АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

Единственным способом лечения первичного гиперпарати-реоза является оперативный метод. Операция показана при всех клинических формах заболевания, при условии, что пациент в состоянии ее перенести. Современные диагностические методы позволяют распознавать доклинические формы первичного ги-перпаратиреоза, когда единственным проявлением заболевания является стойкая гиперкальциемия. В зарубежной литерату­ре широко обсуждается вопрос о рациональной лечебной тактике по отношению к этой группе больных. Большинство клини­цистов склоняются к активным действиям и рекомендуют опе­ративные вмешательства во всех случаях бессимптомной ги-перкальциемии, когда доказано, что она вызвана гиперфунк­цией околощитовидных желез [85,154]. D. Scholz,D. Purnell [154] приводят результаты наблюдения 147 больных с бессим­птомным первичным гиперпаратиреозом в течение 10 лет. За этот период времени убедительные клинические показания для оперативного вмешательства появились в 26% пациентов (боль­шинство из них были оперированы в течение первых пяти лет). Эти наблюдения показывают, что значительное число больных с первичных бессимптомным гиперпаратиреозом не испыты­вают никаких признаков заболевания в течение столь длитель­ного времени. Казалось бы, есть основания для благоприят­ного прогноза. Однако авторы не делают столь оптимистич­ного вывода и обращают внимание на несколько важных обстоятельств:

346 __________________________________________________ Глава 20

— течение бессимптомного первичного гиперпаратиреоза труд­но прогнозировать;

— приблизительно 13% пациентов выпадают из-под наблюде­ния (часть из них погибает от разных причин, другие перестают обращаться к врачу);

— экономически очень дорого проводить регулярное подроб­ное обследование больного в течение столь длительного време­ни; длительное наблюдение и необходимость повторных диагно­стических процедур морально тяжело переносятся больными.

Следует помнить также, что по мере старения пациентов в про­цессе длительного диспансерного наблюдения опасность опера­тивного вмешательства только возрастает. Все это является ос­нованием рекомендовать оперативные вмешательства при бессим­птомном первичном гиперпаратиреозе, но при непременном условии — возможности обеспечить высококвалифицированную хирургическую помощь.

По данным D. Scholz,D. Purnell [154],у 88% больных,опе­рированных по поводу бессимптомного гиперпаратиреоза, были обнаружены аденомы или очаговая гиперплазия околощитовид­ных телец. Столь активная хирургическая тактика по отношению к этой группе больных свидетельствует об очень высоком тех­ническом уровне хирургии паратиреопатий. Надо признать, что сегодня мы не готовы к такой постановке вопроса.

Операции на паратиреоидных железах являются трудным раз­делом хирургии эндокринных органов. Эти трудности объясня­ются рядом объективных причин.

Прежде всего, положение паратиреоидных желез очень непо­стоянно. По данным G. Akerstrum и соавт. [93], верхние около­щитовидные железы в 80% случаев располагаются на участке диаметром приблизительно 2 см, расположенном на 1 см выше места пересечения нижней щитовидной артерии и нижнегортан­ного нерва. Ориентиром для обнаружения нижних околощито­видных желез служит нижний полюс щитовидной железы.

По данным литературы, частота аномального расположения околощитовидных желез колеблется от 13 до 43%. Такая разни­ца в частоте дистопии объясняется в значительной степени тем обстоятельством, что отсутствуют четкие критерии аномального расположения околощитовидных желез. Этот вопрос решается субъективно.

Гиперпаратиреоз 347

Большинство клиницистов считают дистопией всякое откло­нение от типичного положения околощитовидных желез. Ди­стопия особенно характерна для нижних околощитовидных желез. Это находит объяснение в эмбриогенезе околощитовид­ных желез. Околощитовидные тельца развиваются из жабер­ных карманов: верхние околощитовидные железы из IV пары, нижние — из III пары. В процессе развития зачатки смеща­ются, и III пара оказывается ниже IV пары. Вилочковая же­леза также развивается из III жаберного кармана. Нижние околощитовидные тельца мигрируют вместе с вилочковой железой и поэтому могут располагаться на всем пути мигра­ции тимуса, в толще последнего и даже дистальнее — в пере­днем средостении, вплоть до перикарда.

Другая важная анатомическая особенность околощитовидных желез заключается в том, что число их непостоянно. Исследова­ния G. Akerstrum и соавт. [93], проведенные на большом секци­онном материале, показали, что у 84% пациентов имелось 4 око­лощитовидных железы, в 3% наблюдений — три железы и в 13% — больше четырех околощитовидных желез. Дополнительные око­лощитовидные тельца в ²/₃ наблюдений располагались ниже нижнего полюса щитовидной железы и были связаны с тимусом, а в 1/₃ наблюдений — располагались в области щитовидной желе­зы (между долями).

Наконец, распознавание околощитовидных телец, особенно не гиперплазированных, даже при типичном их расположении, бы­вает очень трудным и требует опыта от хирурга.

Ключевым вопросом в хирургии гиперпаратиреоза являет­ся вопрос о рациональном объеме оперативного вмешательства. Причиной гиперфункции паратиреоидных желез могут быть доб­рокачественные процессы (аденома или диффузная гиперпла­зия) и рак паратиреоидных желез. Естественно, что характер процесса существенно влияет на выбор объема оперативного вмешательства.

В подавляющем большинстве случаев (80-90%) причиной пер­вичного гиперпаратиреоза являются аденомы эпителиальных те­лец [50, 143, 146]. Приблизительно у 15-18% пациентов заболева­ние обусловлено гиперплазией околощитовидных желез и толь­ко в 1% всех случаев первичного гиперпаратиреоза причиной его является злокачественная опухоль околощитовидной железы.

348 __________________________________________________ Глава 20

Приблизительно у 85% пациентов, страдающих гиперпаратирео-зом, имеется одна аденома, а в 4-5% возможны множественные аденомы околощитовидных желез. Гиперплазия околощитовид­ных желез носит диффузный характер и, как правило, включает поражение всех четырех околощитовидных телец. Такого рода изменения паратиреоидных желез характерны для случаев семей­ного гиперпаратиреоза, а также наблюдаются при синдромах МЭН-I и МЭН-Па (см. главу 14).

Таким образом, основные особенности, присущие заболева­ниям околощитовидных желез, сопровождающимся их гипер­функцией, — это возможность дистопии околощитовидных телец, непостоянство их числа и возможность множественного пора­жения. В этом, собственно, и заключается коварство гиперпа­ратиреоза и, в значительной степени, кроются причины неудач хирургического лечения.

Оперативное лечение паратиреопатий — это очень трудный раздел хирургии, который, однако, сегодня испытывает несом­ненный подъем. Оперативные вмешательства на околощитовид­ных железах требует определенного опыта хирурга именно в этом разделе хирургии. Без такого опыта невозможно сориентиро­ваться в сложной анатомической области, в которой распола­гаются околощитовидные тельца, и, прежде всего, научиться их распознавать.

В последние годы для интраоперационного распознавания око­лощитовидных телец широко используют различные органичес­кие красители. Наибольшее применение нашел обладающий вы­раженным тропизмом к паратиреоидной ткани метиленовый си­ний (органический краситель группы тиазиновых красителей). Препарат в дозе 5 мг/кг разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора и вводят в/в капельно. Введе­ние красителя начинают за 15-20 мин до начала операции или тотчас после интубации больного. Измененные околощитовидные тельца (аденомы или гиперплазия) интенсивно окрашиваются в синий цвет, неизменные не окрашиваются или окрашиваются сла­бо. Побочных явлений от применения этого красителя не отмече­но [8].

Операции по поводу гиперпаратиреоза требуют высокой тех­ники, четких, методичных манипуляций с тщательным гемостазом, так как даже небольшие кровоизлияния резко затрудняют ори-

Гиперпаратиреоз 349

ентировку. В имбибированной кровью клетчатке выделить ма­ленькие околощитовидные тельца невозможно. Наконец, обя­зательным условием успешной операции должна быть возмож­ность выполнения срочного морфологического исследования в процессе операции. Даже опытные хирурги вынуждены при­бегать к повторной биопсии в поисках аденомы околощитовидной железы [49].

Учитывая, что множественность поражения паратиреоидных желез наблюдается не столь уж редко, большинство клиницис­тов считают непреложным правилом обязательную ревизию всех четырех околощитовидных телец во время операции по поводу первичного гиперпаратиреоза [146, 143]. Такая ревизия может быть успешной только при условии очень четкого методичного выполнения строго определенных последовательных этапов вме­шательства с учетом наиболее частых вариантов расположения околощитовидных телец. R. Rossi и соавт. [146] выделяют сле­дующие основные этапы операции:

I этап. Рассечение заднего листка капсулы щитовидной же­
лезы. Выделение возвратного нерва и нижней щитовидной ар­
терии и ревизия всей области позади доли щитовидной же­
лезы.

II этап. Ревизия верхнего отдела переднего средостения, тот­
час дистальнее нижнего полюса щитовидной железы. Выделение
тимуса и рассечение его ткани на протяжении 2-3 см.

III этап. Ревизия параэзофагеалыюй, парафарингеальной, рет-рофарингеальной и ретроэзофагеальной зон.

IV этап. Вскрытие влагалища сосудисто-нервного пучка шеи и ревизия его по ходу общей сонной артерии вплоть до ее бифуркации.

V этап. Удаление доли щитовидной железы на стороне, где не
обнаружено околощитовидное тельце.

VI этап. Широкая медиастиномия; при необходимости даже
стернотомия.

Разумеется, каждый последующий этап необходим только в тех случаях, когда предыдущих было недостаточно, чтобы увидеть все четыре околощитовидные железы. Ж. Майер [56] считает, что если в результате тщательной ревизии области шеи (обследова­ние щитовидной железы, задней поверхности ее долей, области сосудисто-нервных пучков) аденому околощитовидной железы найти не удается, то не следует спешить с медиастинотомиеи, а

350 __________________________________________________ Глава 20

закончить вмешательство субтотальной тиреоидэктомией. По мнению автора, медиастинотомию следует выполнять только пос­ле специального обследования больного, подтверждающего воз­можность локализации аденомы в средостении (сцинтиграфия, компьютерная томография).

Успех лечения первичного гиперпаратиреоза определяется, в первую очередь, выбором оптимального объема оперативного вмешательства. Это ключевой вопрос в хирургии паратиреопа-тий. Объем операции зависит от характера патологического про­цесса, который явился причиной гиперфункции околощитовидной железы (аденома, гиперплазия или рак).

Объем оперативного вмешательства при аденоме околощитовидной железы

Аденома является причиной гиперпаратиреоза у большинства больных. Операция заключается в ревизии всех околощитовид­ных желез, чтобы исключить множественность поражения (мно­жественные аденомы или сочетание аденомы и гиперплазии), и удалении увеличенных желез. Зарубежные хирурги считают обя­зательным после удаления аденомы производить биопсию осталь­ных желез, чтобы доказать — остающиеся околощитовидные тель­ца представлены нормальной тканью [143].

Биопсия остающихся околощитовидных телец, разумеется, по­вышает радикальность вмешательства. Однако такая тактика предполагает высокую оперативную технику. Для выполнения биопсии необходима четкая топическая диагностика околощито­видных телец. Дозировать количество ткани для биопсии очень трудно. Наконец, травма железы, кровоизлияние в ткань железы, повреждение сосудистой ножки при выполнении биопсии могут быть причиной ее гипофункции.

Н. Bruining и соавт. [100] считают, что хотя при биопсии уда­ляется всего 1/10 часть ткани околощитовидного тельца, это не исключает теоретическую возможность гипопаратиреоза в даль­нейшем. R. Rossi и соавт. [146], обобщив большой литературный материал, пришли к выводу, что при аденоме околощитовидной железы можно ограничиться удалением ее и биопсией одной из остающихся желез.

Гиперпаратиреоз 351

Объем оперативного вмешательства

при диффузной гиперплазии

околощитовидных желез

Диффузная гиперплазия паратиреоидных желез наблюдается в случаях спорадического и семейного гиперпаратиреоза, а так­же при синдромах МЭН-I и МЭН-Па (см. главу 14). Эта группа больных особенно трудна для хирургического лечения. Гипер­плазии часто подвергаются все имеющиеся околощитовидные тельца, и необходимо удалить такое количество ткани, чтобы, с од­ной стороны, предупредить возможность рецидива, а с другой — не получить гипопаратиреоза. Вопрос об оптимальном объеме опе­рации при диффузной гиперплазии околощитовидных желез ос­тается спорным.

Многие хирурги придерживаются очень активной тактики и рекомендуют субтотальную или даже тотальную паратиреоидэк-томию с криоконсервацией удаленной нормальной ткани (это ус­танавливается путем биопсии во время операции) и последую­щей ее аутотрансплантации [36, 143]. Аутотрансплантация может быть немедленной или отсроченной, когда удаленная ткань под­вергается криоконсервации. Такая активная тактика разделяет­ся не всеми. Есть сторонники более консервативных мер, пред­лагающие удалять только явно гипертрофированные эпителиаль­ные тельца, весом более 50 мг [100]/

Субтотальная паратиреоидэктомия предполагает удаление 3 паратиреоидных желез. Но, по данным Н, Bruining и соавт. [100], субтотальная резекция в 1/3 наблюдений приводит к тя­желой гипокальциемии. Избежать гипофункции после такой опе­рации можно только при условии, что оставшаяся паратирео-идная ткань жизнеспособна и функционально полноценна. Это требует, в первую очередь, большого опыта и безупречной опе­ративной техники.

Спорным остается вопрос об оптимальных сроках аутотранс­плантации паратиреоидных желез после тотальной паратиреодэк-томии.

Некоторые авторы рекомендуют одновременную аутотранс-плантацию после экстирпации всех желез и морфологической ве­рификации нормальной ткани. Такая тактика представляется оп­равданной, если учесть, что свежая ткань околощитовидных же-

352 Глава 20

лез при аутотрансплантации оказывается жизнеспособной в 92% случаев, а подвергнутая криоконсервации сохраняет функциональ­ную активность только в 67%.

С другой стороны, никогда нельзя быть уверенным, что удале­на вся функционирующая паратиреоидная ткань. Поэтому неко­торые хирурги рекомендуют подождать после операции не менее 6 мес, провести курс лечения препаратами кальция и витамина D и только после этого решать вопрос о необходимости аутотранс-платнтации паратиреоидной ткани, которая в течение этого вре­мени подвергается криоконсервации [36, 100].

Следует заметить, что идея криоконсервации и аутотрансплан-тация ткани околощитовидных желез представляется в высшей степени перспективной не только в лечении паратиреопатий. Эта методика может решить проблему лечения гипопаратиреоза — наиболее тяжкого осложнения после операций на щитовидной железе.

Неоднозначным остается решение вопроса об объеме операции на околощитовидных железах при синдромах МЭН-I и МЭН-Па.

Явления гиперфункции околощитовидных желез наблюдают­ся практически у всех больных с синдромом МЭН-I и только у 30% пациентов с синдромом МЭН-Па. Кроме того, при синдро­ме МЭН-I наблюдается преимущественно диффузная гиперпла­зия, а при синдроме МЭН-Иа — чаще аденомы околощитовид­ных телец. Поэтому при синдроме МЭН-Па хирургическая так­тика в отношении околощитовидных желез должна быть более консервативной и заключаться в ревизии и удалении только уве­личенных эпителиальных телец.

Рецидивы гиперпаратиреоза

Оценивая частоту рецидивов гиперпаратиреоза после хирур­гического лечения, необходимо, прежде всего, уточнить, что имен­но следует считать рецидивом заболевания. Дело в том, что в боль­шинстве случаев речь идет не об истинном рецидиве, а о продол­жающейся (персистирующей) гиперкальциемии, обусловленной нерадикальной, неэффективной операцией. Залогом успеха хи­рургического вмешательства при гиперпаратиреозе является обя­зательная идентификация всех четырех околощитовидных телец.

Гиперпаратиреоз 353

О рецидиве заболевания можно говорить только в тех случаях, когда при первом оперативном вмешательстве была произведена ревизия всех околощитовидных желез, удалена аденома (или ги-перплазированная железа), оставшиеся тельца были макроскопи­чески не изменены и после операции был период нормокальцие-мии на протяжении 6 мес и более [100, 143].

В связи с этим, приобретает особое значение вопрос о досто­верности и информативности медицинской документации отно­сительно объема выполненного оперативного вмешательства. Это значительно облегчает тактику врача при необходимости повтор­ной операции. Повторные оперативные вмешательства по пово­ду гиперпаратиреоза технически очень трудны, поскольку руб-цовые изменения меняют топографию и без того сложной анато­мической области. Поэтому важно знать результаты ревизии при первом вмешательстве. Если были идентифицированы все 4 око­лощитовидных тельца, то следует думать о добавочной эктопиро-ванной железе и соответствующим образом планировать повтор­ное вмешательство. При повторных вмешательств чаще возника­ет необходимость стернотомии.

Повторные операции по поводу гиперпаратиреоза менее ре­зультативны и чаще сопряжены с послеоперационными ослож­нениями, чем первые оперативные вмешательства. Частота стой­кого гипопаратиреоза после повторных оперативных вмеша­тельств достигает 30%, заметно возрастает опасность повреждения возвратных нервов [143].

Оценивая в целом прогноз при гиперпаратиреозе, надо сказать, что он зависит от двух обстоятельств:

— адекватности оперативного вмешательства;

— степени изменений в почках к моменту операции.

При длительном нефролитиазе, уролитиазе и особенно нефро-кальцинозе, частых обострениях присоединившегося пиелонеф­рита после операции отмечается определенное улучшение, но по­чечная недостаточность прогрессирует.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1162 | Нарушение авторских прав