РАК ИЗ ОСТАТКОВ ЩИТОВИДНО-ЯЗЫЧНОГО ПРОТОКА
Злокачественные опухоли могут развиться в дистопированной и эктопированной тиреоидной ткани (см. главу 4).
Наиболее часто аберрантная тиреоидная ткань наблюдается в остатках щитовидно-язычного протока. Хорошо известны срединные свищи и кисты шеи, в стенках которых в 62% наблюдений
Дифференцированный рак щитовидной железы 199
обнаруживается ткань щитовидной железы. Она-то и может быть источником развития злокачественной опухоли.
Злокачественные опухоли из остатков щитовидно-язычного протока наблюдаются сравнительно редко. В зарубежной литературе первое такое клиническое наблюдение опубликовали Н. Owen и Н. Ingebly (1927). Большинство клиницистов имеют единичные собственные наблюдения опухолей из остатков щитовидно-язычного протока [7, 14, б, 121].
Клиническая картина рака из остатков щитовидно-язычного протока скудна. На передней поверхности верхнего отдела шеи, по средней линии или несколько кнаружи от средней линии, соответственно проекции подъязычной кости, имеется плотная гладкая опухоль, которая медленно увеличивается и редко достигает больших размеров, так как рано обращает на себя внимание. Сме-щаемость опухоли резко ограничена.
Диагностика опухолей из остатков щитовидно-язычного протока вызывает затруднения, которые чаще всего объясняются неосведомленностью врачей об этой достаточно редкой форме тире-оидных карцином. В большинстве случаев ставится диагноз срединной или боковой кисты шеи или опухоль расценивается как метастаз рака щитовидной железы. Из клинических признаков, позволяющих дифференцировать срединную кисту от рака из остатков щитовидно-язычного протока, можно отметить только большую по сравнению с кистой плотность опухоли. Кроме того, кисты чаще выявляются у детей и молодых людей, нередко нагнаиваются. Диагностические трудности особенно велики, когда опухоль развивается в уже существующей кисте. Что касается метастазированная рака щитовидной железы в верхние паратра-хеальные лимфатические узлы, то поражение их наблюдается вообще редко, а изолированное поражение только этой группы регионарных лимфатических узлов маловероятно. Кроме того, опухоль из остатков щитовидно-язычного протока располагается заметно выше возможных метастазов в паратрахеальных лимфатических узлах.
Карциномы из остатков щитовидно-язычного протока метаста-зируют в лимфатические узлы шеи. В таких случаях диагностические трудности заметно возрастают, так как необходимо исключить другие источники метастазирования, прежде всего опухоль щитовидной железы. Из дополнительных диагностических мето-
200 __________________________________________________ Глава 13
дов, позволяющих распознать карциному из щитовидно-язычного протока, наибольшее значение имеет пункционная биопсия.
Наиболее сложным и спорным является вопрос об объеме оперативного вмешательства по поводу рака из остатков щитовидно-язычного протока. Большинство хирургов считают, что необходимо иссекать опухоль с обязательной резекцией среднего отдела подъязычной кости и ревизией щитовидной железы и зон регионарного метастазирования [66. 121]. Ревизия щитовидной железы в таких случаях рекомендуется для того, чтобы убедиться в том, что имеющийся опухолевый узел не является метастазом небольшой карциномы щитовидной железы. Нам представляется такой радикализм не всегда оправданным. Несомненно, что ревизия щитовидной железы необходима при наличии регионарных метастазов. В тех же случаях, когда имеется типичная опухоль из остатков щитовидно-язычного протока без регионарных метастазов, в ревизии щитовидной железы нет необходимости. Тактическая установка очень важна для построения плана операции, выбора оперативного доступа.
Противоречивы мнения и в отношении объема операции при регионарных метастазах рака из остатков щитовидно-язычного протока. Большинство хирургов рекомендуют в таких случаях радикальную шейную лимфаденэктомию. Некоторые авторы предпочитают выполнять и тотальную тиреоидэктомию, чтобы в дальнейшем при возникновении рецидивов можно было провести лечение радиоактивным йодом. Такая тактика находит справедливые возражения, тем более что рецидивы и метастазы рака из остатков щитовидно-язычного протока из-за своей локализации рано распознаются и обычно доступны для повторного вмешательства. Существует и другая крайняя точка зрения, согласно которой при одиночных регионарных метастазах рака из остатков щитовидно-язычного протока можно ограничиться их иссечением и не делать радикальную шейную лимфаденэктомию.
Такую противоречивость суждений относительно объема операции при опухолях из остатков щитовидно-язычного протока можно объяснить прежде всего отсутствием сколько-нибудь значительного опыта лечения этих опухолей даже в крупных специализированных клиниках.
Мы наблюдали 8 больных, которые страдали раком из остатков щитовидно-язычного протока. Среди них было 4 женщины и
Дифференцированный рак щитовидной железы 201
------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------ —--------------------
Таблица 5 Характеристика больных раком из остатков щитовидно-язычного протока
Пол
| Возраст (годы)
| Объем операции
| Морфологическое заключение
| м
|
| Иссечение опухоли и операция Крайла
| Папиллярный рак с метастазами
| м
|
| Иссечение опухоли и операции Крайла
| Папиллярный рак с метастазами
| ж
|
| Иссечение опухоли
| Папиллярный рак
| м
|
| Иссечение опухоли
| Папиллярный рак
| ж
|
| Иссечение опухоли
| Папиллярный рак
| ж
|
| Иссечение опухоли
| Папиллярный рак
| ж
|
| Иссечение опухоли
| Папиллярный рак
| м
|
| Иссечение опухоли
| Папиллярный рак
| 4 мужчин в возрасте от 23 до 52 лет. Краткие сведения об этих больных представлены в табл. 5.
Надо заметить, что у 5 последних больных правильный диагноз был поставлен до операции. Это связано с накоплением собственного клинического опыта.
Мы придерживаемся сберегательной хирургической тактики и при отсутствии регионарных метастазов рака из остатков щитовидно-язычного протока считаем возможным ограничиться удалением опухоли с резекцией тела подъязычной кости.
Наш многолетний опыт лечения больных раком щитовидной железы убеждает, что дифференциальный диагноз между карциномой из остатков щитовидно-язычного протока и регионарными метастазами опухоли щитовидной железы, как правило, не вызывает трудностей. Поэтому частичная или полная тиреоидэк-томия при опухолях из остатков щитовидно-язычного протока является излишним радикализмом. При наличии регионарных метастазов, когда нельзя исключить возможность карциномы щитовидной железы, показана ее ревизия.
Опухоли, развивающиеся из остатков щитовидно-язычного протока, обычно носят дифференцированный характер. У всех наблюдавшихся нами больных были сосочковые карциномы. Прогноз при этих опухолях благоприятный. В анализируемой труп-
202 ___________________________________________ _______ Глава 13
пе больных 7 живы в сроки от года до 12 лет; 1 больной погиб через 12 лет после операции от сердечной недостаточности, без признаков рецидива карциномы.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 888 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|