АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАК ИЗ ОСТАТКОВ ЩИТОВИДНО-ЯЗЫЧНОГО ПРОТОКА

Злокачественные опухоли могут развиться в дистопированной и эктопированной тиреоидной ткани (см. главу 4).

Наиболее часто аберрантная тиреоидная ткань наблюдается в остатках щитовидно-язычного протока. Хорошо известны сре­динные свищи и кисты шеи, в стенках которых в 62% наблюдений

Дифференцированный рак щитовидной железы 199

обнаруживается ткань щитовидной железы. Она-то и может быть источником развития злокачественной опухоли.

Злокачественные опухоли из остатков щитовидно-язычно­го протока наблюдаются сравнительно редко. В зарубежной ли­тературе первое такое клиническое наблюдение опубликовали Н. Owen и Н. Ingebly (1927). Большинство клиницистов имеют единичные собственные наблюдения опухолей из остатков щи­товидно-язычного протока [7, 14, б, 121].

Клиническая картина рака из остатков щитовидно-язычного протока скудна. На передней поверхности верхнего отдела шеи, по средней линии или несколько кнаружи от средней линии, со­ответственно проекции подъязычной кости, имеется плотная глад­кая опухоль, которая медленно увеличивается и редко достигает больших размеров, так как рано обращает на себя внимание. Сме-щаемость опухоли резко ограничена.

Диагностика опухолей из остатков щитовидно-язычного про­тока вызывает затруднения, которые чаще всего объясняются нео­сведомленностью врачей об этой достаточно редкой форме тире-оидных карцином. В большинстве случаев ставится диагноз сре­динной или боковой кисты шеи или опухоль расценивается как метастаз рака щитовидной железы. Из клинических признаков, позволяющих дифференцировать срединную кисту от рака из остатков щитовидно-язычного протока, можно отметить только большую по сравнению с кистой плотность опухоли. Кроме того, кисты чаще выявляются у детей и молодых людей, нередко на­гнаиваются. Диагностические трудности особенно велики, когда опухоль развивается в уже существующей кисте. Что касается метастазированная рака щитовидной железы в верхние паратра-хеальные лимфатические узлы, то поражение их наблюдается вообще редко, а изолированное поражение только этой группы регионарных лимфатических узлов маловероятно. Кроме того, опухоль из остатков щитовидно-язычного протока располагает­ся заметно выше возможных метастазов в паратрахеальных лим­фатических узлах.

Карциномы из остатков щитовидно-язычного протока метаста-зируют в лимфатические узлы шеи. В таких случаях диагности­ческие трудности заметно возрастают, так как необходимо исклю­чить другие источники метастазирования, прежде всего опухоль щитовидной железы. Из дополнительных диагностических мето-

200 __________________________________________________ Глава 13

дов, позволяющих распознать карциному из щитовидно-язычно­го протока, наибольшее значение имеет пункционная биопсия.

Наиболее сложным и спорным является вопрос об объеме опе­ративного вмешательства по поводу рака из остатков щитовид­но-язычного протока. Большинство хирургов считают, что необ­ходимо иссекать опухоль с обязательной резекцией среднего от­дела подъязычной кости и ревизией щитовидной железы и зон регионарного метастазирования [66. 121]. Ревизия щитовидной железы в таких случаях рекомендуется для того, чтобы убедиться в том, что имеющийся опухолевый узел не является метастазом небольшой карциномы щитовидной железы. Нам представляется такой радикализм не всегда оправданным. Несомненно, что реви­зия щитовидной железы необходима при наличии регионарных метастазов. В тех же случаях, когда имеется типичная опухоль из остатков щитовидно-язычного протока без регионарных мета­стазов, в ревизии щитовидной железы нет необходимости. Такти­ческая установка очень важна для построения плана операции, выбора оперативного доступа.

Противоречивы мнения и в отношении объема операции при регионарных метастазах рака из остатков щитовидно-язычного протока. Большинство хирургов рекомендуют в таких случаях радикальную шейную лимфаденэктомию. Некоторые авторы пред­почитают выполнять и тотальную тиреоидэктомию, чтобы в даль­нейшем при возникновении рецидивов можно было провести лечение радиоактивным йодом. Такая тактика находит справед­ливые возражения, тем более что рецидивы и метастазы рака из остатков щитовидно-язычного протока из-за своей локализации рано распознаются и обычно доступны для повторного вмеша­тельства. Существует и другая крайняя точка зрения, согласно которой при одиночных регионарных метастазах рака из остат­ков щитовидно-язычного протока можно ограничиться их иссе­чением и не делать радикальную шейную лимфаденэктомию.

Такую противоречивость суждений относительно объема опе­рации при опухолях из остатков щитовидно-язычного протока можно объяснить прежде всего отсутствием сколько-нибудь зна­чительного опыта лечения этих опухолей даже в крупных специ­ализированных клиниках.

Мы наблюдали 8 больных, которые страдали раком из остат­ков щитовидно-язычного протока. Среди них было 4 женщины и

Дифференцированный рак щитовидной железы 201

------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------ —--------------------

Таблица 5 Характеристика больных раком из остатков щитовидно-язычного протока

4 мужчин в возрасте от 23 до 52 лет. Краткие сведения об этих больных представлены в табл. 5.

Надо заметить, что у 5 последних больных правильный диаг­ноз был поставлен до операции. Это связано с накоплением соб­ственного клинического опыта.

Мы придерживаемся сберегательной хирургической тактики и при отсутствии регионарных метастазов рака из остатков щито­видно-язычного протока считаем возможным ограничиться уда­лением опухоли с резекцией тела подъязычной кости.

Наш многолетний опыт лечения больных раком щитовидной железы убеждает, что дифференциальный диагноз между карци­номой из остатков щитовидно-язычного протока и регионарны­ми метастазами опухоли щитовидной железы, как правило, не вызывает трудностей. Поэтому частичная или полная тиреоидэк-томия при опухолях из остатков щитовидно-язычного протока является излишним радикализмом. При наличии регионарных метастазов, когда нельзя исключить возможность карциномы щитовидной железы, показана ее ревизия.

Опухоли, развивающиеся из остатков щитовидно-язычного про­тока, обычно носят дифференцированный характер. У всех на­блюдавшихся нами больных были сосочковые карциномы. Про­гноз при этих опухолях благоприятный. В анализируемой труп-

202 ___________________________________________ _______ Глава 13

пе больных 7 живы в сроки от года до 12 лет; 1 больной погиб через 12 лет после операции от сердечной недостаточности, без признаков рецидива карциномы.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 902 | Нарушение авторских прав