АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

С.Н.Рерих

Руководства по клиническим дисциплинам с годами ус­таревают. В силу сложности предмета накапливаются новые факты, меняются многие представления о патогенезе, о принципах терапии, в другом ракурсе видятся сами при­знаки болезни, меняется даже терминология. Такая судьба, естественно, ждет и настоящую книгу. Однако вертебронев-рология как ветвь медицины формировалась в последнее полстолетия не столько в научных лабораториях, сколько 'у постели больного. Учитывая консерватизм этой сферы, мы надеемся на относительное долгожительство книги, на­деемся, что она приговорена к долгожительству. Предлагая читателю этот тяжелый том, мы надеемся на внимание к нему по следующим соображениям.

Описанные в этом руководстве синдромы и их трактовка в такой форме и объеме не отражены в других изданиях в России и тем более за рубежом.

Основные синдромы, описанные в книге, — рефлектор­ные. Они представлены практически в «первозданном» ви­де. Автору посчастливилось участвовать в формировании вертеброневрологии как медицинской дисциплины. Чита­тель, возможно, проявит интерес к рождению некоторых синдромов, к их картине in statu nascendi, тогда как в совре­менных публикациях по «мануальной медицине», по «мы-шечно-скелетной патологии» зачастую встречаются или «вновь открытые» элементы, или интересное развитие уже известной синдромологии.

Автор не пренебрегал «устаревшими» материалами и стремился осмыслить (и переосмыслить) клинические проявления и их патогенез в их историческом становлении. Отсюда и соответственно ориентированная библиография.

Что составляет содержание вертеброневрологии? Это меньше всего корешковые и спинальные компрессии: их клиническая картина — чистейшей воды неврология плюс вертебральный синдром. Так же, как менингорадикулит — чистейшей воды неврология плюс симптомы воспаления, а опухоль мозга — неврология плюс симптомы онкологичес­кие и т.д. Поэтому в данной книге главы о корешковых и спинальных компрессиях занимают скромное место. Верте-броневрология — это преимущественно наука о рефлектор­ных синдромах остеохондроза.

Отдельные монографии, преимущественно ортопедиче­ского и нейрохирургического уклона, за рубежом публико­вались и до 60-х годов — до бума остеохондроза. На русской почве, в силу ряда обстоятельств, особое место занял орто-педо-неврологический аспект проблемы. В десятках моно­графий, а нынче уже и учебников многие клинические фе­номены вертеброневрологии разложены «по полочкам» ди­агностики, патогенеза и лечения — справочники в распоря­жении читателей уже имеются. Автор, стремясь сделать ру­ководство более информативным, одновременно надеется помочь рассеять иллюзии о том, что в век КТ и ЯМР клини­ческое мышление якобы отступает на задний план.

К тому же в последние годы, в связи с известными дости­жениями в изучении миофасциальных блоков и легких ки-незиологических расстройств, наметилась тенденция рас­сматривать эти модные течения как развивающиеся якобы самостоятельно, как бы независимо от классической невро­логии и ортопедии. Многое в настоящей книге созревало как ответ на подобные необоснованные претензии, обусловлен­ные, как нам представляется, двумя обстоятельствами.

1. Успехи фундаментальных наук. Клинические науки, от­носительно консервативные, редко вспыхивают такими яр­кими революционными открытиями, как науки фундамен­тальные. Эти открытия в области химии, радиоэлектрони­ки, лучевой диагностики значительно обогатили клиничес­кую ортопедию и неврологию, особенно последнюю. Одна­ко успехи современных поколений неврологов весьма скромны не только на фоне фундаментальных наук, но и в сравнении с достижениями самой неврологии времен Джексона, Шарко, Бехтерева, Мейнерта, Флексига, Говер-са, Оппенгейма, Пенфильда и Лурия. Возникла диссоциа­ция между реальным положением современной клиники и претенциозными самооценками. Об этом свидетельствует и пренебрежение литературными ссылками на авторов-пер­вооткрывателей (по высмеянному поэтом принципу: что книжка последняя скажет, то сверху на душу ляжет).

2. Бурные социальные потрясения, порою хаос, царство амбиций, особенно энергично распространившие подоб­ные тенденции и на наш клинический цех. Так, разработан­ные классиками учения о координации, реципрокной ин­нервации, торможении, парабиозе, стереотипе Павлова по­рою обрастают новой терминологией, неологизмами и вы­даются за оригинальные концепции, даже за самостоятель­ные медицинские дисциплины.

Урон, наносимый подобными претензиями, оборачива­ется аварийным состоянием дела диагностики и терапии. В результате вместо старого доброго этиологического и синд-ромологического диагноза — обозначение такого-то двига­тельного стереотипа или такого-то миофасциального очага, суставного блока. И впрямь, зачем исправителю двигатель­ного стереотипа поиск источника и других звеньев этих ви­димых нарушений?

Настоящее руководство — вовсе не альтернатива ряду со­временных диагностических и лечебных новшеств. Они здесь излагаются. Им должно быть воздано должное. Одна­ко в этом руководстве мы стремились по возможности со­хранить, оградить традиции классических клинических дисциплин при изложении основ ортопедоневрологии.

Мышление у постели больного при всем коллективизме жизни врача совершается в конечном итоге «наедине с со­бою». Как бы моделируя такую работу читателя, автор данно­го руководства и сам работал у письменного стола в одиночку, не привлекал коллег, которые сделали бы отдельные главы точнее и глубже. И все же соавторы присутствуют в книге. Это

Ортопедическая неврология. Синдромология

учителя Николай Васильевич Коновалов, Лев Григорьевич Членов и другие старшие товарищи в alma mater — Институте неврологии АМН России. Это и соавторы, и ученики: сотруд­ники поликлиник №15 и №70 Железнодорожного района Москвы, Новокузнецкой и Казанской неврологических кли­ник. Автор приносит глубокую благодарность им, а также со­трудникам медицинских библиотек названных городов, Цен­тральной медицинской и Государственной библиотек России.

В первых главах руководства изложена синдромология остеохондроза. Далее — вопросы течения, диагноза, этиоло­гии, патогенеза, лечения, профилактики и экспертизы. Текст существенно дополнен и переработан сравнительно с четырьмя книгами первого варианта (1974, 1981, 1983, 1986), издававшимися к тому же ничтожным тиражом. В конце книги представлены и список всей приведенной ли­тературы, и предметный указатель.

Глава 1

СТАНОВЛЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ВЗГЛЯДОВ

НА ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Развитию современных взглядов на вертеброгенные по­ражения нервной системы предшествовал многовековой период, в течение которого эти поражения рассматрива­лись вне связи с позвоночником. Это касается синдромов корешков (пояснично-крестцовые и шейно-грудные ради­кулиты), сплетений и нервных стволов, в частности седа­лищного нерва (ишиас).

В пользу множественного, в первую очередь инфекци­онного, генеза долго пытались представить не только кли­нические, но и морфологические материалы. Мы их про­анализировали в первом издании I тома руководства по вертеброгенным заболеваниям нервной системы (1974 г.) и пришли к заключению, что все материалы о якобы инфек­ционном характере процесса недостоверны. Причиной за­блуждений на этот счет, по крайней мере в течение послед­них 20 лет XIX столетия, было отсутствие достаточно адек­ватных методов, в частности рентгенологического. Затем оказали свое дезориентирующее психологическое воздей­ствие успехи в области бактериальной и вирусной инфек­ционной патологии: воспалительный характер представ­лялся само собою разумеющимся. Между тем накаплива­лись и материалы, подготовившие почву для вертеброген-ной концепции.

Вертеброневрология — наука о клинических проявле­ниях функциональных и органических поражений перифе­рических и центральных отделов нервной системы при за­болеваниях позвоночника или других структур опорно-двигательного аппарата. Относительная специфика вертеб-роневрологических синдромов определяется шириной и распространенностью дистрофических поражений позво­ночника — наиболее часто встречающегося хронического страдания человека. Это связано с филогенетически обус­ловленным относительным несовершенством позвоночни­ка, обеспечивающего сложную функцию поддержания ор-тоградного положения тела.

Представление о синдромах (Кроль М.Б., 1936) включа­ет в себя не только совокупность признаков, но и их дина­мику. С динамикой патологического процесса в позвоноч­нике и связано во многом течение вертеброневрологичес-ких заболеваний.

Специфика вертеброневрологии не является абсолют­ной. Неврологические синдромы, подобные вертеброген­ным, возникают и при травме, воспалении, опухоли, деге­неративном или сосудистом процессе любого органа. В этом относительность границ вертеброневрологии и висце-роневрологии (большей части терапии). С другой стороны,

объектами данной дисциплины являются не только невро­логические синдромы при патологии позвоночника, но и вторичные нарушения всего опорно-двигательного аппа­рата и процессов управления им (в пато- и саногенезе) со стороны нервной системы. Отсюда некоторая смытость границ между «классической» неврологией и вертебронев-рологией.

Тем не менее критические суждения в адрес теории и практики вертеброневрологии проходили мимо ее цитаде­ли — синдромологии и не смогли ее «зацепить». Справед­ливо указывают на имевший место недоучет сложности оценок этиологии, пато- и саногенеза, течения, верифика­ций (ныне уже не только секционных, хирургических, но и компьютерно-томографических). Однако большинство из этих критических суждений не содержит достойной альтер­нативы. «Альтернативы» во многом нигилистичны, т.к. они опускают уже накопленный багаж синдромологии остео­хондроза (Thiebaut F., 1947; Pette И., 1953; Brailsford J., 1955; Vartenberg R., 1958; Kelly M., 1962; Lloyd D., Troup J., 1983; Weber H., Burton K, 1983 и мн. др.).

Предлагаемая читателям книга повествует о неврологи­ческой синдромологии остеохондроза и других поражений позвоночника.

Вертеброневрологию называют еще нейроортопедией, точнее ортопедоневрологией, нейроревматологией — дело не в условном термине¹. Оформившись преимущественно в последние десятилетия на стыке медицинских дисциплин, вертеброневрология уже представлена необъятной литера­турой. Конференции и симпозиумы на эту тему созывают­ся чуть ли не ежегодно, а то и несколько раз в году. Отдель­ные стороны проблемы освещаются в неврологическом, ортопедическом, нейрохирургическом, ревматологичес­ком, рентгенологическом или терапевтическом ракурсах в соответствующих монографиях или статьях. И все же дис­циплина эта, несмотря на обилие фактов, находится в ста­дии формирования.

Общая характеристика вертеброневрологии сводится к следующему.

1. Объект данной медицинской дисциплины представ­лен выше.

2. Контингент больных. В общей структуре заболеваемо­сти наиболее обширную группу составляют страдания пе­риферической нервной системы, которые по удельному ве­су, исключая группу «прочих», занимают третье место (5,8%) после гриппа и бытового травматизма. Среди них синдромы позвоночного остеохондроза составляют в сред-

¹ Заметим все же, что термин «нейроортопедия» неадекватен, т.к. его завершение (как бы ударение) на второй половине слова. Это не соответствует действительности: само рождение вертеброневрологии явилось своеобразным рывком из рамок морфологии опорно-дви­гательного аппарата и его механики в сферу его нервных механизмов. Необоснованной критике подвергался сам термин «ортопедия», возникший якобы из интересов лишь педиатрии (ортопедия). В действительности же он весьма удачен (orthos — прямой, paideau — вос­питывать, тренировать — греч.). Поэтому можно не возражать против термина «ортопедоневрология». Однако вряд ли целесообразно ме­нять широко привившийся и во многом адекватный термин «вертеброневрология».

12 Ортопедическая неврология. Синдромология

нем 77%. Статистические сведения изложены в главе об этиологии.

3. Методы исследования. Основной метод, клиничес­кий, хотя и использует приемы классической невропатоло­гии и ортопедии, не является простой суммой методик обе­их дисциплин. Наряду с этими методиками стали выкрис­таллизовываться более или менее специфические приемы. Они призваны определять нервные воздействия на опорно-двигательный аппарат и провоцировать его мышечно-то-нические, нейродистрофические и нейроваскулярные ре­акции. С клиническим методом тесно связаны методы лу­чевой диагностики, включая в первую очередь контрастные и компьютерные методы, ЯМР. Как и другие разделы прак­тической медицины, эта новая область широко опирается на данные патологической анатомии, патологической фи­зиологии, биохимии и других дисциплин.

4. Методы лечения. Воздействие на опорно-двигатель­ный аппарат, особенно на зоны мышечно-тонических, ней-родистрофических и нейроваскулярных реакций. Отсюда и сходство с ортопедией (например, растяжение, иммобили­зация), и применение многих механических (например, де­компрессия), мануальных и физиотерапевтических при­емов, а также лекарственных воздействий на нервную сис­тему, особенно на корешки и рецепторы в области позво­ночника и на периферии. Этим же задачам подчинены и хирургические воздействия.

Специфика объекта, методы исследования, семиотика, принципы лечения — все это определяет и особенности экспертизы, и профилактики.

В силу столь сложной структуры предмета, его органи­зационной молодости изложение указанных разделов стал­кивается с определенными трудностями. Хотя вертеброген-ные поражения и в первую очередь «ишиас» описаны в XVIII веке (а первое упоминание об ишиасе относится к XV веку), по-настоящему научное исследование его начато лишь в последние десятилетия после установления вертеб-рогенного характера заболевания. До этого многие работы о вертеброгенных заболеваниях представляли известную описательную ценность, позволяли условно классифици­ровать симптомы, определять их экспертное значение и в какой-то степени направлять лечебный процесс. В русской литературе этот этап завершился изданием второго вариан­та книги Д.А.Шамбурова «Ишиас» (1950 г.). В последую­щем у любого сколько-нибудь ориентированного в данной проблеме невропатолога, нейрохирурга, ортопеда вертеб-рогенная природа заболевания уже не вызывала сомнения.

Невозможно перечислить монографии, посвященные данной проблеме (Bradford F., Spurting R., 1947; Reishauer F.,

1949; Bartschi-Rochaix W., 1949; Тагер И.Л., 1949; Jaeger F., 1951; Armstrong J., 1952; Hult J., 1954; Spurting R., 1956; BrocherJ., 1958; Stary O., 1959; LeikonenO., 1959; Hanraets P., 1959; Crisp E., 1960; Zuckschwerd et at, 1964; Косинская H.C., 1961; Jochheim K, Loew F, Walk L., 1962; Осна А.И., 1965; Китов Д., 1965, 1982;JatesH., 1965; ПопелянскийЯ.Ю., 1966; ШустинВА., 1966,1985; Дубнов Б.Л., 1967;ДтабургА.Д,Ру-башева А.Е., 1967; Brain L., Wilkinson, 1967; Митков В., Кон­стантинов Д., 1969; De Palma A., Rotman R., 1970; Прохор-ский A.M., 1971; Асе Я.К., 1971; Spangfor E., 1972; Юма­шев Г.С., Фурман М.Е., 1973; Lev/it К, 1973-1985; Попелян­скийЯ.Ю., 1974-1984; Бротман М.К, 1975, 1978; Богородин-ский Д.К. и соавт., 1975; Кипервас И.П., 1975, 1985; Фар-берМА., 1975;JaysonM., 1976; Mac Nab J., 1977; Wolff H.-D., 1978, 1983; Helfet A. et al, 1978; Kramer J., 1978; Дривоти-нов Б.В., 1979; Bhigger A., 1980; Петров П., 1980; Загород­ный П.И., Загородный А.П., 1980; Wood P.H.N., 1980; Анто­нов И.П., Шанько Г.Г., 1981; Dunsker S., 1981; Богоявлен­ский В.Ф. и соавт., 1982; Cailtiet R, 1977, 1981; Finneson В., 1981; Маджидов Н.М., Дусмуратов М.Д., 1982; Dvorak J., Dvorak F, 1982; Jenker F.L., 1982; Gutmann G., Biederman G., 1984; Герман Д.Г., Кетрарь Е.Г., 1984; Герман Д.Г., Скоро-мец А.А., 1985; Лукачер Г.Я., 1985; Шанько Т.Г., Окуне-ва СИ., 1985; Попелянский А.Я., Попелянский Я.Ю., 1985; Шустин В.А., Панюшкин А.И., 1985; Мусин М.Ф. и соавт., 1985; Коган О.Г и соавт., 1988; Kirkaldy-Willis W.H., 1988; Anderson G.B.J., Meneill T.W., 1988; Фищенко В.Я. и соавт., 1989; Веселовский В.П., 1991; Шмидт И.Р., 1992; Жулев Н.М. и соавт., 1992 и мн. др.).

На первых порах (40-50-е годы) наиболее полно в рабо­тах по остеохондрозу освещался тот аспект проблемы, ко­торый особенно занимает нейрохирургов: детально описы­валась диагностика корешковых и других компрессионных синдромов. В последующем, с установлением доминирую­щего места рефлекторных синдромов, в первую очередь мышечно-тонических, особый интерес к проблеме прояви­ли специалисты по мануальной терапии: появилась надоб­ность в средствах устранения мышечного дефанса, ведуще­го к заклиниванию суставов. Нейродистрофическими и ре­флекторными синдромами, реализующимися в мышечных и фиброзных тканях, чаще занимаются ревматологи. Отда­вая дань всем этим аспектам проблемы, особенно ортопе­дическому, мы должны признаться читателю: на изложении материала не может не сказаться своеобразие мышления автора-невролога. Представленные в книге концепции формировались сначала в неврологических клиниках само­стоятельно, затем совместно с учениками, в последующем параллельно с ними.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 647 | Нарушение авторских прав