АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
С.Н.Рерих
Руководства по клиническим дисциплинам с годами устаревают. В силу сложности предмета накапливаются новые факты, меняются многие представления о патогенезе, о принципах терапии, в другом ракурсе видятся сами признаки болезни, меняется даже терминология. Такая судьба, естественно, ждет и настоящую книгу. Однако вертебронев-рология как ветвь медицины формировалась в последнее полстолетия не столько в научных лабораториях, сколько 'у постели больного. Учитывая консерватизм этой сферы, мы надеемся на относительное долгожительство книги, надеемся, что она приговорена к долгожительству. Предлагая читателю этот тяжелый том, мы надеемся на внимание к нему по следующим соображениям.
Описанные в этом руководстве синдромы и их трактовка в такой форме и объеме не отражены в других изданиях в России и тем более за рубежом.
Основные синдромы, описанные в книге, — рефлекторные. Они представлены практически в «первозданном» виде. Автору посчастливилось участвовать в формировании вертеброневрологии как медицинской дисциплины. Читатель, возможно, проявит интерес к рождению некоторых синдромов, к их картине in statu nascendi, тогда как в современных публикациях по «мануальной медицине», по «мы-шечно-скелетной патологии» зачастую встречаются или «вновь открытые» элементы, или интересное развитие уже известной синдромологии.
Автор не пренебрегал «устаревшими» материалами и стремился осмыслить (и переосмыслить) клинические проявления и их патогенез в их историческом становлении. Отсюда и соответственно ориентированная библиография.
Что составляет содержание вертеброневрологии? Это меньше всего корешковые и спинальные компрессии: их клиническая картина — чистейшей воды неврология плюс вертебральный синдром. Так же, как менингорадикулит — чистейшей воды неврология плюс симптомы воспаления, а опухоль мозга — неврология плюс симптомы онкологические и т.д. Поэтому в данной книге главы о корешковых и спинальных компрессиях занимают скромное место. Верте-броневрология — это преимущественно наука о рефлекторных синдромах остеохондроза.
Отдельные монографии, преимущественно ортопедического и нейрохирургического уклона, за рубежом публиковались и до 60-х годов — до бума остеохондроза. На русской почве, в силу ряда обстоятельств, особое место занял орто-педо-неврологический аспект проблемы. В десятках монографий, а нынче уже и учебников многие клинические феномены вертеброневрологии разложены «по полочкам» диагностики, патогенеза и лечения — справочники в распоряжении читателей уже имеются. Автор, стремясь сделать руководство более информативным, одновременно надеется помочь рассеять иллюзии о том, что в век КТ и ЯМР клиническое мышление якобы отступает на задний план.
К тому же в последние годы, в связи с известными достижениями в изучении миофасциальных блоков и легких ки-незиологических расстройств, наметилась тенденция рассматривать эти модные течения как развивающиеся якобы самостоятельно, как бы независимо от классической неврологии и ортопедии. Многое в настоящей книге созревало как ответ на подобные необоснованные претензии, обусловленные, как нам представляется, двумя обстоятельствами.
1. Успехи фундаментальных наук. Клинические науки, относительно консервативные, редко вспыхивают такими яркими революционными открытиями, как науки фундаментальные. Эти открытия в области химии, радиоэлектроники, лучевой диагностики значительно обогатили клиническую ортопедию и неврологию, особенно последнюю. Однако успехи современных поколений неврологов весьма скромны не только на фоне фундаментальных наук, но и в сравнении с достижениями самой неврологии времен Джексона, Шарко, Бехтерева, Мейнерта, Флексига, Говер-са, Оппенгейма, Пенфильда и Лурия. Возникла диссоциация между реальным положением современной клиники и претенциозными самооценками. Об этом свидетельствует и пренебрежение литературными ссылками на авторов-первооткрывателей (по высмеянному поэтом принципу: что книжка последняя скажет, то сверху на душу ляжет).
2. Бурные социальные потрясения, порою хаос, царство амбиций, особенно энергично распространившие подобные тенденции и на наш клинический цех. Так, разработанные классиками учения о координации, реципрокной иннервации, торможении, парабиозе, стереотипе Павлова порою обрастают новой терминологией, неологизмами и выдаются за оригинальные концепции, даже за самостоятельные медицинские дисциплины.
Урон, наносимый подобными претензиями, оборачивается аварийным состоянием дела диагностики и терапии. В результате вместо старого доброго этиологического и синд-ромологического диагноза — обозначение такого-то двигательного стереотипа или такого-то миофасциального очага, суставного блока. И впрямь, зачем исправителю двигательного стереотипа поиск источника и других звеньев этих видимых нарушений?
Настоящее руководство — вовсе не альтернатива ряду современных диагностических и лечебных новшеств. Они здесь излагаются. Им должно быть воздано должное. Однако в этом руководстве мы стремились по возможности сохранить, оградить традиции классических клинических дисциплин при изложении основ ортопедоневрологии.
Мышление у постели больного при всем коллективизме жизни врача совершается в конечном итоге «наедине с собою». Как бы моделируя такую работу читателя, автор данного руководства и сам работал у письменного стола в одиночку, не привлекал коллег, которые сделали бы отдельные главы точнее и глубже. И все же соавторы присутствуют в книге. Это
Ортопедическая неврология. Синдромология
учителя Николай Васильевич Коновалов, Лев Григорьевич Членов и другие старшие товарищи в alma mater — Институте неврологии АМН России. Это и соавторы, и ученики: сотрудники поликлиник №15 и №70 Железнодорожного района Москвы, Новокузнецкой и Казанской неврологических клиник. Автор приносит глубокую благодарность им, а также сотрудникам медицинских библиотек названных городов, Центральной медицинской и Государственной библиотек России.
В первых главах руководства изложена синдромология остеохондроза. Далее — вопросы течения, диагноза, этиологии, патогенеза, лечения, профилактики и экспертизы. Текст существенно дополнен и переработан сравнительно с четырьмя книгами первого варианта (1974, 1981, 1983, 1986), издававшимися к тому же ничтожным тиражом. В конце книги представлены и список всей приведенной литературы, и предметный указатель.
Глава 1
СТАНОВЛЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ВЗГЛЯДОВ
НА ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Развитию современных взглядов на вертеброгенные поражения нервной системы предшествовал многовековой период, в течение которого эти поражения рассматривались вне связи с позвоночником. Это касается синдромов корешков (пояснично-крестцовые и шейно-грудные радикулиты), сплетений и нервных стволов, в частности седалищного нерва (ишиас).
В пользу множественного, в первую очередь инфекционного, генеза долго пытались представить не только клинические, но и морфологические материалы. Мы их проанализировали в первом издании I тома руководства по вертеброгенным заболеваниям нервной системы (1974 г.) и пришли к заключению, что все материалы о якобы инфекционном характере процесса недостоверны. Причиной заблуждений на этот счет, по крайней мере в течение последних 20 лет XIX столетия, было отсутствие достаточно адекватных методов, в частности рентгенологического. Затем оказали свое дезориентирующее психологическое воздействие успехи в области бактериальной и вирусной инфекционной патологии: воспалительный характер представлялся само собою разумеющимся. Между тем накапливались и материалы, подготовившие почву для вертеброген-ной концепции.
Вертеброневрология — наука о клинических проявлениях функциональных и органических поражений периферических и центральных отделов нервной системы при заболеваниях позвоночника или других структур опорно-двигательного аппарата. Относительная специфика вертеб-роневрологических синдромов определяется шириной и распространенностью дистрофических поражений позвоночника — наиболее часто встречающегося хронического страдания человека. Это связано с филогенетически обусловленным относительным несовершенством позвоночника, обеспечивающего сложную функцию поддержания ор-тоградного положения тела.
Представление о синдромах (Кроль М.Б., 1936) включает в себя не только совокупность признаков, но и их динамику. С динамикой патологического процесса в позвоночнике и связано во многом течение вертеброневрологичес-ких заболеваний.
Специфика вертеброневрологии не является абсолютной. Неврологические синдромы, подобные вертеброгенным, возникают и при травме, воспалении, опухоли, дегенеративном или сосудистом процессе любого органа. В этом относительность границ вертеброневрологии и висце-роневрологии (большей части терапии). С другой стороны,
объектами данной дисциплины являются не только неврологические синдромы при патологии позвоночника, но и вторичные нарушения всего опорно-двигательного аппарата и процессов управления им (в пато- и саногенезе) со стороны нервной системы. Отсюда некоторая смытость границ между «классической» неврологией и вертебронев-рологией.
Тем не менее критические суждения в адрес теории и практики вертеброневрологии проходили мимо ее цитадели — синдромологии и не смогли ее «зацепить». Справедливо указывают на имевший место недоучет сложности оценок этиологии, пато- и саногенеза, течения, верификаций (ныне уже не только секционных, хирургических, но и компьютерно-томографических). Однако большинство из этих критических суждений не содержит достойной альтернативы. «Альтернативы» во многом нигилистичны, т.к. они опускают уже накопленный багаж синдромологии остеохондроза (Thiebaut F., 1947; Pette И., 1953; Brailsford J., 1955; Vartenberg R., 1958; Kelly M., 1962; Lloyd D., Troup J., 1983; Weber H., Burton K, 1983 и мн. др.).
Предлагаемая читателям книга повествует о неврологической синдромологии остеохондроза и других поражений позвоночника.
Вертеброневрологию называют еще нейроортопедией, точнее ортопедоневрологией, нейроревматологией — дело не в условном термине1. Оформившись преимущественно в последние десятилетия на стыке медицинских дисциплин, вертеброневрология уже представлена необъятной литературой. Конференции и симпозиумы на эту тему созываются чуть ли не ежегодно, а то и несколько раз в году. Отдельные стороны проблемы освещаются в неврологическом, ортопедическом, нейрохирургическом, ревматологическом, рентгенологическом или терапевтическом ракурсах в соответствующих монографиях или статьях. И все же дисциплина эта, несмотря на обилие фактов, находится в стадии формирования.
Общая характеристика вертеброневрологии сводится к следующему.
1. Объект данной медицинской дисциплины представлен выше.
2. Контингент больных. В общей структуре заболеваемости наиболее обширную группу составляют страдания периферической нервной системы, которые по удельному весу, исключая группу «прочих», занимают третье место (5,8%) после гриппа и бытового травматизма. Среди них синдромы позвоночного остеохондроза составляют в сред-
1 Заметим все же, что термин «нейроортопедия» неадекватен, т.к. его завершение (как бы ударение) на второй половине слова. Это не соответствует действительности: само рождение вертеброневрологии явилось своеобразным рывком из рамок морфологии опорно-двигательного аппарата и его механики в сферу его нервных механизмов. Необоснованной критике подвергался сам термин «ортопедия», возникший якобы из интересов лишь педиатрии (ортопедия). В действительности же он весьма удачен (orthos — прямой, paideau — воспитывать, тренировать — греч.). Поэтому можно не возражать против термина «ортопедоневрология». Однако вряд ли целесообразно менять широко привившийся и во многом адекватный термин «вертеброневрология».
12 Ортопедическая неврология. Синдромология
нем 77%. Статистические сведения изложены в главе об этиологии.
3. Методы исследования. Основной метод, клинический, хотя и использует приемы классической невропатологии и ортопедии, не является простой суммой методик обеих дисциплин. Наряду с этими методиками стали выкристаллизовываться более или менее специфические приемы. Они призваны определять нервные воздействия на опорно-двигательный аппарат и провоцировать его мышечно-то-нические, нейродистрофические и нейроваскулярные реакции. С клиническим методом тесно связаны методы лучевой диагностики, включая в первую очередь контрастные и компьютерные методы, ЯМР. Как и другие разделы практической медицины, эта новая область широко опирается на данные патологической анатомии, патологической физиологии, биохимии и других дисциплин.
4. Методы лечения. Воздействие на опорно-двигательный аппарат, особенно на зоны мышечно-тонических, ней-родистрофических и нейроваскулярных реакций. Отсюда и сходство с ортопедией (например, растяжение, иммобилизация), и применение многих механических (например, декомпрессия), мануальных и физиотерапевтических приемов, а также лекарственных воздействий на нервную систему, особенно на корешки и рецепторы в области позвоночника и на периферии. Этим же задачам подчинены и хирургические воздействия.
Специфика объекта, методы исследования, семиотика, принципы лечения — все это определяет и особенности экспертизы, и профилактики.
В силу столь сложной структуры предмета, его организационной молодости изложение указанных разделов сталкивается с определенными трудностями. Хотя вертеброген-ные поражения и в первую очередь «ишиас» описаны в XVIII веке (а первое упоминание об ишиасе относится к XV веку), по-настоящему научное исследование его начато лишь в последние десятилетия после установления вертеб-рогенного характера заболевания. До этого многие работы о вертеброгенных заболеваниях представляли известную описательную ценность, позволяли условно классифицировать симптомы, определять их экспертное значение и в какой-то степени направлять лечебный процесс. В русской литературе этот этап завершился изданием второго варианта книги Д.А.Шамбурова «Ишиас» (1950 г.). В последующем у любого сколько-нибудь ориентированного в данной проблеме невропатолога, нейрохирурга, ортопеда вертеб-рогенная природа заболевания уже не вызывала сомнения.
Невозможно перечислить монографии, посвященные данной проблеме (Bradford F., Spurting R., 1947; Reishauer F.,
1949; Bartschi-Rochaix W., 1949; Тагер И.Л., 1949; Jaeger F., 1951; Armstrong J., 1952; Hult J., 1954; Spurting R., 1956; BrocherJ., 1958; Stary O., 1959; LeikonenO., 1959; Hanraets P., 1959; Crisp E., 1960; Zuckschwerd et at, 1964; Косинская H.C., 1961; Jochheim K, Loew F, Walk L., 1962; Осна А.И., 1965; Китов Д., 1965, 1982;JatesH., 1965; ПопелянскийЯ.Ю., 1966; ШустинВА., 1966,1985; Дубнов Б.Л., 1967;ДтабургА.Д,Ру-башева А.Е., 1967; Brain L., Wilkinson, 1967; Митков В., Константинов Д., 1969; De Palma A., Rotman R., 1970; Прохор-ский A.M., 1971; Асе Я.К., 1971; Spangfor E., 1972; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973; Lev/it К, 1973-1985; ПопелянскийЯ.Ю., 1974-1984; Бротман М.К, 1975, 1978; Богородин-ский Д.К. и соавт., 1975; Кипервас И.П., 1975, 1985; Фар-берМА., 1975;JaysonM., 1976; Mac Nab J., 1977; Wolff H.-D., 1978, 1983; Helfet A. et al, 1978; Kramer J., 1978; Дривоти-нов Б.В., 1979; Bhigger A., 1980; Петров П., 1980; Загородный П.И., Загородный А.П., 1980; Wood P.H.N., 1980; Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1981; Dunsker S., 1981; Богоявленский В.Ф. и соавт., 1982; Cailtiet R, 1977, 1981; Finneson В., 1981; Маджидов Н.М., Дусмуратов М.Д., 1982; Dvorak J., Dvorak F, 1982; Jenker F.L., 1982; Gutmann G., Biederman G., 1984; Герман Д.Г., Кетрарь Е.Г., 1984; Герман Д.Г., Скоро-мец А.А., 1985; Лукачер Г.Я., 1985; Шанько Т.Г., Окуне-ва СИ., 1985; Попелянский А.Я., Попелянский Я.Ю., 1985; Шустин В.А., Панюшкин А.И., 1985; Мусин М.Ф. и соавт., 1985; Коган О.Г и соавт., 1988; Kirkaldy-Willis W.H., 1988; Anderson G.B.J., Meneill T.W., 1988; Фищенко В.Я. и соавт., 1989; Веселовский В.П., 1991; Шмидт И.Р., 1992; Жулев Н.М. и соавт., 1992 и мн. др.).
На первых порах (40-50-е годы) наиболее полно в работах по остеохондрозу освещался тот аспект проблемы, который особенно занимает нейрохирургов: детально описывалась диагностика корешковых и других компрессионных синдромов. В последующем, с установлением доминирующего места рефлекторных синдромов, в первую очередь мышечно-тонических, особый интерес к проблеме проявили специалисты по мануальной терапии: появилась надобность в средствах устранения мышечного дефанса, ведущего к заклиниванию суставов. Нейродистрофическими и рефлекторными синдромами, реализующимися в мышечных и фиброзных тканях, чаще занимаются ревматологи. Отдавая дань всем этим аспектам проблемы, особенно ортопедическому, мы должны признаться читателю: на изложении материала не может не сказаться своеобразие мышления автора-невролога. Представленные в книге концепции формировались сначала в неврологических клиниках самостоятельно, затем совместно с учениками, в последующем параллельно с ними.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 699 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 |
|