АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стоя на четвереньках 7 страница

Тиоловые препараты. Выше упоминалось о «ювенильных препаратах». Дальнейшие поиски в этом направлении мог­ли бы идти по линии подбора средств замедления возраст­ных изменений, возрастной деструкции костно-хрящевой

17-886

522 Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

ткани (Подрушняк Е.М., 1972). Известно, что тиоловые пре­параты — 5% унитиол, 30% тиосульфат натрия — способны защищать геном клетки от различных повреждений (Бак 3., 1968). По всей вероятности, активное влияние SH-групп на процессы метаболизма связано с тем, что эти группы входят в состав многих ферментов обмена веществ. Поддержание SH-групп в восстановленном состоянии обеспечивается НАДФ • Н₂.

Способностью защищать геном клетки от повреждений, кроме тиоловых препаратов, обладают катехоламины (Weis J., 1968), гистидин и 5-метокситрептамин, а также ан-тиоксиданты — коэнзим (Mellors A. et al., 1966; Селен В.Д. с соавт., 1968), рутин (Charman R., 1968), тироксин (Wynn J., 1968) и, возможно, ацетилхолин. Согласно Х.С.Коштоянцу (1951), ацетилхолин действует в комбинации SH-групп про­теинов (активность ацетилхолина восстанавливается носи­телями SH-групп, а блокаторы этой группы, ее окислители, например тяжелые металлы, тормозят действие ацетилхоли­на). С другой стороны, как уже упоминалось при рассмотре­нии действия минеральных ванн, они стимулируют дея­тельность хондрокатепсинов, способствующих расщепле­нию хрящевых молекул (Чудновский Н.А., 1966). По содер­жанию сульфгидрильных групп в сыворотке крови при ос­теохондрозе пытаются судить о степени деструкции соеди­нительной ткани (Соколова Н.Ф., 1974). Вопрос требует дальнейшего изучения.

Исходя из сказанного, на нашей кафедре была предпри­нята попытка лечения унитиолом больных поясничным ос­теохондрозом в период обострения (Веселовский В.П., Стро­ков Е.С., 1971). Ежедневно в течение 10 дней вводилось вну­тримышечно по 5 мл 5% раствора унитиола. Общий эффект оказался убедительным при люмбоишиальгии и недоста­точным при люмбаго. Н.Ф.Хмара и соавт. (1991) было уста­новлено лечебное действие водорастворимого антиокси-данта унитиола в сочетании с гипербарической гипоксией.

При остеохондрозе лечебный эффект многих средств, а лекарственных в особенности, зачастую определяется боль­ше воздействием их на экстравертебральные, чем на вертеб-ральные очаги, в том числе на экстравертебральные зоны нейроостеофиброза, на мышцы. В этой связи представляет интерес аденозинтрифосфорная кислота (АТФ). Она участвует во многих процессах обмена, включая синтез белка. При рас­паде, превращаясь в АДФ и неорганический фосфат, высво­бождает энергию, которая используется мышцами.

Экспериментально-морфологические исследования С.С.Трача и А.Д.Радзиевского (1970) позволили предполо­жить, что АТФ действует не заместительно, т.к. она эффек­тивна в ничтожно малых дозах, а путем стимуляции трофи­ческой функции нервных аппаратов. Т.к. эта стимуляция особенно значительна в условиях ишемии, брадитрофии, применение препарата оправдано при наличии нейроостео­фиброза (Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., 1976). Ниже пойдет речь об аппликациях димексида в сочетании с дан­ным препаратом. Обычно же его вводят внутримышечно один-два раза в день по 1 мл 1% раствора или 2 мл один раз в день, всего 30-40 инъекций. Внутримышечное введение особенно оправдано локально в приводящие мышцы плеча при гемиплегии с синдромом пассивной контрактуры, учи­тывая роль препарата в улучшении упругих свойств мышц при «трупном окоченении». Препарат не следует назначать при наличии выраженной сосудистой гипотонии.

Как ни важны воздействия на соединительную ткань, следует избегать полипрагмазии и назначений по умозри­тельным соображениям таких «рассасывающих» препара­тов, какплазмол, препаратов пиразолонового ряда (пирабу-тал, бутадион, реопирин). Помимо их ульцерогенного воз­действия, влияния на паренхиматозные органы, они вызы­вают отек тканей и дегенеративные изменения нервных стволов. С другой стороны, особую осмотрительность в от­ношении побочно, кумулятивно и синергически действую­щих лекарств следует проявлять при лечении пожилых па­циентов. Аллергические, кардиоваскулярные и гипотензив­ные реакции возможны и при допустимых дозировках, со­кращенных на 30-50%.

Патология соединительной ткани сопровождается нару­шениями соотношений мукоидных веществ в крови — соот­ношением их поступления и использования в крови и тка­нях (Андреев Н.А, 1968). На эти процессы можно воздейст­вовать гормонами (Соболева А.Д., 1968 и др.) и рядом других препаратов.

Глюкокортикоиды. Включение АКТГ и глюкокортикои-дов в комплекс лечебных мероприятий при остеохондрозе некоторые авторы обосновывают тем, что при длительном течении заболевания, особенно после пяти лет болезни, возникает вторичная гипофизарная недостаточность коры надпочечника (Билялов М.Ш., 1971). Учитывая противо-отечное, противовоспалительное, антиаллергическое и ан-тиоксидантное действие кортикостероидов, их стали вклю­чать в смеси, вводимые при остеохондрозе эпидурально (Lucherini Т., 1954, 1955; Lievre J., 1955; Feffer H., 1955; GerestM., 1958; Skinhoy K, Buns О., 1959; Nay lor A., Turner R., 1961; Segal A., Gardner W., 1962; Синегубко М.Б., 1963; Рома­нов В.К., 1964; Краснянский Ю.И., 1965; Сахаров Л.И. с со­авт., 1967; Трошин В.Д., Искандерова А.А., 1970, 1971; Dilke Т. etal., 1973; Марголин Г.А., 1990). Эффективным ока­залось и внутримышечное введение дексаметазона, кенало-га, что весьма важно в связи с данными о побочных реакци­ях эпидурального лечения кортикостероидами.

L.Green (1975) 100 больным вводил внутримышечно в первый день 64 мг, во второй день — 32 мг, третий — 24 мг, четвертый — 12 мг, пятый-седьмой — 8 мг. При этом умень­шение болей наступало в течение первых двух суток. Б.М.Гехт и соавт. (1985) при корешковых болях с успехом сочетали местное введение гормональных препаратов с их пероральным введением через день до 80 мг. О хорошем эф­фекте гормональной терапии остеохондроза сообщает H.Horn (1985). Из других гормональных препаратов приме­нялись эстрогены (Mourgues M., 1962). При местном воздей­ствии ухудшение биомеханических свойств связок наступа­ет лишь к 15-й неделе (Noyes F. etal., 1977). Учитывая, одна­ко, что кортикостероиды и другие гормональные препараты небезразличны для организма, а с их эффектом могут кон­курировать более безвредные препараты, их применение парентерально и внутрь некоторыми клиницистами счита­ется при остеохондрозе нецелесообразным (Saker G., Gaida A., 1957; Дубнов Л.Б., 1966; Фарбер М.А., 1975). При гормональной спондилопатии добиваются уменьше­ния анаболической недостаточности, назначая половые гормоны, ретаболил или нерабол (одна внутримышечная инъекция в неделю), витамин D, рациональное питание и инсоляцию (Рейнберг С.А., 1964; Алтухова А. И., 1977; Иоф­фе А.З. с соавт., 1981). В целях воздействия на гипоталамо-

Глава XII. Лечение

гипофизарную область и другие железы внутренней секре­ции рекомендуют тканевую терапию экстрактом амниона (Герман Д.Г., Кетрарь Е.Г., 1985). Предпринимались попыт­ки применения нестероидных противовоспалительных пре­паратов при остеохондрозе. Индометацин (метиндол), вольтарен оказывают и анальгезирующее действие, норма­лизуют капиллярную проницаемость, являются сильными ингибиторами процесса соединения антигена и антитела. При лечении индометацином улучшаются не только клини­ческие, но и иммунологические показатели: улучшение по­сле курса перорального приема отмечают у 70% (от 25 до 100 мг в сутки в возрастающих дозах). Противопоказания: язва желудка или других слизистых, бронхиальная астма, беременность. Побочных явлений меньше при приеме близкого по действию препарата — вольтарена. При кореш­ковых синдромах отмечают высокий обезболивающий эф­фект от комбинации вольтарена ампульного с В-вольтаре-ном (вольтарен + витамины Вь Вб, В^), суммарно по три капсулы в день в течение 14 дней (Sies R., Bach G., 1982; Hautschel G., 1982). К сожалению, обезболивающий эффект нестероидных гормонов непродолжителен. Нестероидные гормоны, уменьшающие энергетическое обеспечение вос­паления и нормализующие капиллярную проницаемость, назначают при болезни Бехтерева. Назначают три группы препаратов. Первая группа — нестероидные противовоспа­лительные. Ввиду гастроинтестинальной токсичности их назначают только при обострении. Вторая группа — аналь­гетики и миорелаксанты (как уже упоминалось, сохранять подвижность позвоночных сегментов как можно дольше!). Третья группа — болезнь-модифицирующие, глубоко влия­ющие на патологический процесс (уменьшение боли и при­пухлости, снижение системной активности — СОЭ, LgA, уровень гемоглобина) — сульфасалазин, метотрексат, Д-пе-ницилламин, метилпреднизолон (Hepburn В., 1988; Чепеле-ва С.Н., 1999). Авторы рекомендуют моноклональные анти­тела СДф

Все эти препараты, возможно, воздействуют на аутоим­мунный компонент заболевания, стимулируют восстанови­тельные процессы. Мы их не применяем при остеохондрозе из-за нежелательных побочных явлений (головокружения, тошноты) и потому, что они отвлекают внимание и усилия врача от более целенаправленных средств лечения. Реко­мендуют имеющие более прямое отношение к иммунологи­ческим процессам пеницилламин, некоторые аминокисло­ты и катехоламины (Nimni M., Bavetta L., 1968; Вилен-чик И.Л., 1968; Подрушняк Е.А., 1972). Влияние такого рода препаратов на дистрофические процессы при остеохондро­зе требует специального изучения. В теоретическом и прак­тическом отношении их испытание значительно более оп­равдано, чем применение упомянутых выше стимулирую­щих средств. Здесь уместно указать на инъекционное лекар­ственное лечение неблокирующего характера.

Кроме введения в мышечные узелки и другие зоны ней-роостеофиброза обезболивающих веществ и гидрокортизо­на, в указанные очаги пытались вводить средства, препятст­вующие «расшатыванию» суставных капсул, т.е. средства, уплотняющие соединительную ткань, усиливающие проли­ферацию. Такую «пролотерапию» G.Hackett (1956) проводил путем введения раствора: глюкоза — 25,0; глицерин — 25,0; фенол — 2,5; дистиллированная вода — 100,0. Вводится та­кой стерильный раствор в ампулах (модификация Barbor R.,

1964) в количестве 4 мл, смешивается с 6 мл 1% раствора прокаина. Он, по мысли автора, способствует фиксации крестцово-подвздошного сочленения, но основной эффект определяется обезболивающим действием. R.G.Klein et al. (1993) наблюдал благоприятное действие такого раствора и в межостистые связки, в суставные капсулы (еженедельно, всего 6 раз). Известно, что определенный эффект при «иши­асе» получали от введения карбол-антипирина периневраль-но (Гусман Ф.О., 1931; Четвериков КС., 1938).

В последние годы наметилась тенденция выбора, наобо­рот, средств размягчения рубцово-соединительной ткани. Она содержит в избыточном количестве гиалуроновую кис­лоту. Т.к. ее деполимеризует гиалуронидаза, производное этого фермента — лидазу — стали вводить в «триггерные зо­ны». Лечение рассчитано на размягчение коллагеновых структур благодаря повышению проницаемости тканевых мембран. Таким образом тормозится образование коллаге­новых структур и одновременно стимулируется трофика, регенерация.

Вводят по 32-64 ЕД лидазы 5-6 раз. Однако уже образо­вавшаяся в результате дистрофического процесса соедини­тельная ткань оказывается устойчивой к ферменту. Было предложено введение в болевые зоны и протеолитических ферментов.

А.Н.Геллер (1973) вводил химопсин или химотрипсин. Применялась смесь: 20 мг фермента в 100 мл 0,25% раство­ра новокаина, по 4 мл в болевую зону. Если первая блокада не давала эффекта, она через 3-4 дня повторялась. Т.к. ре­зультат был лучше в стадии острых болей, можно полагать, что определялся он в большей степени новокаином.

Е.С.Заславский и Е.Г.Гутман (1973) для лечения болевых нейродистрофических синдромов предложили протеолити-ческий фермент папаин (ныне — югославский лекозим — см. 12.3). Назначаемый в терапевтических дозировках папа­ин воздействует преимущественно на дистрофически изме­ненные ткани и практически не оказывает влияния на нор­мальные. Они защищены от действия ферментов специфи­ческими ингибиторами — антиферментами. Денатуриро­ванные же белки имеют почти в 100 раз большую способ­ность к образованию фермент-субстратных комплексов с протеиназами, чем те же белки в нативном состоянии.

Помимо протеолитических свойств, подобные фермен­ты обладают противовоспалительным и дегидратирующим действием. Имеются данные и о прямом болеутоляющем свойстве протеиназ. Напомним, что папаин, кроме того, яв­ляется ингибитором свертывающей системы крови, облада­ет отчетливым фибринолитическим действием. Он увели­чивает время свертывания крови, протромбиновое время, повышает антитромбиновую активность, мобилизует эндо­генный гепарин.

Очищенный и стерильный папаин или лекозим из фла­кона, разведенный непосредственно перед употреблением 0,5% раствором новокаина или тримекаина, или физиоло­гическим раствором, вводится в болезненно измененные участки мышечно-сухожильных и периартикулярных тка­ней. Количество фермента, используемого для разового ле­чения, составляет 1-4 мг. Курс лечения состоит из 4-6 ин­фильтраций папаина с интервалом в 2-3 дня. При необходи­мости проводятся повторные курсы с двухнедельными и бо­лее промежутками. Т.к. папаин является белковым препара­том, то при наличии у больных отчетливо аллергического

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

фона целесообразно перед папаинотерапией, особенно при назначении повторных курсов, проводить внутрикожную пробу с микродозой фермента (0,1 мг папаина в 0,3 мл 0,8% раствора хлорида натрия). Иногда на месте инъекции на 3-24 часа появляются легкий отек, гиперемия, зуд, что объ­ясняют гистаминоподобным эффектом и пруритогенными свойствами. Эти симптомы выражены нерезко и не служат поводом для прекращения лечения. Назначением анальги­на и димедрола на период папаинотерапии удается в значи­тельной мере избежать побочных явлений. Противопоказа­ниями к папаинотерапии являются кровотечения, геморра­гические диатезы, декомпенсированные пороки сердца, тя­желые поражения печени и почек, старческий возраст, вы­раженная склонность к аллергическим состояниям.

Существуют данные о роли витамина С в синтезе колла­гена, о дистрофических нарушениях в диске при дефиците этого витамина. Он расходуется при приеме ряда лекарств, бальнеофизиотерапевтических процедур. В связи с этим не­которые авторы, учитывая роль дефицита аскорбиновой кислоты в пораженных периферических нервах, рекоменду­ют его применение при остеохондрозе (Greenwood J., 1959; Киселев В.Б., 1965,1971). Еще более широко пользуются при остеохондрозе назначениями витамина Bi (Шамбуров Д.А., 1954; Ежевская В.В., 1956; Губер-ГрицД.С, 1960) и особенно витамина Вп, указывая на его участие в основных биохими­ческих процессах в организме и на его анальгезирующее действие (Натр Н., 1955; Sakei G., Gaida A., 1956; Фар-бер М.А., 1957, 1975; Колосова М.С., Листицкая Ф.М., 1959; Поемный Ф.А., Ройзен Ф.А., 1961; Стрельцова А.А., 1958; GrabnerH., 1958; Ravault P., Maitrepierre J., 1960; Бабич MM., 1961; Давыдова Ф.Б., 1961 и др.). При дистрофических про­цессах рекомендуют и никотиновую кислоту — витамин РР, которая повышает концентрацию никотиннуклеотидов, сниженную в стареющих клетках (BertolliniA., 1966; Подруш-няк А.Е., 1972). При дегенеративных процессах рекоменду­ют и витамин Е (Burkard W. et al., 1968), особенно в сочета­нии с глютатионпероксидазой (Christophersen В., 1968) в це­лях защиты генома клетки от повреждений и от накопления в ней балластных веществ. Целесообразны витаминные комплексы «Вигерин», «Декамевит», «Лонгивит», «Геро-вит». Д.Р.Штульман (1972) считает, что значение витамино­терапии при остеохондрозе переоценивается¹. Иллюзия па­тогенетического эффекта витаминотерапии при дискоген-ных радикулитах относительно невинна, если при этом только не пренебрегают назначением и других, более эф­фективно действующих средств.

Таковы существующие средства медикаментозного воз­действия при нейроостеофиброзе, мышечно-дистрофичес-ких поражениях.

Другая группа медикаментозных воздействий направле­на на мышечно-тонические нарушения при остеохондрозе. Т.к. мышечное напряжение реализуется не только как сег­ментарный рефлекторный ответ, но и как результат измене­ния стволовых, ретикулярных, а также лимбических и дру­гих церебральных структур, требующиеся при этом медика­менты могут адресоваться указанным различным уровням нервной системы.

Миорелаксанты применялись рядом авторов (Schlesinger E. et al, 1951; Voile M., 1962; Аминев Г.Л., 1966;

Шандор Р.В., 1967; Чоботас М.А., Гайгалене Б.С., 1971; Весе-ловский В.П., 1978; Eaton E.J., 1989; VonAlbert H., 1990). Это прежде всего изопротан (скутамил-С, каризопродоль), близкий к мепротану, но действующий преимущественно на мышечный тонус. Он препятствует децеребрационной ри­гидности, предотвращает стрихнинные судороги. При ос­теохондрозе, особенно в острой стадии, но не при корешко­вой компрессии, его назначают в таблетках по 0,25 по 3-4 раза в день после еды. Согласно наблюдениям O.C.Kesteer (1960), при приеме 0,4 препарата после еды че­тыре раза в день значительное и достоверное улучшение на­ступало с третьего-четвертого дня. Иногда отмечают побоч­ные явления — негрубые аллергические и диспептические явления, исчезающие через 1-2 дня. После приема изопро-тана, как и других транквилизаторов, не допускается вожде­ние машины или выполнение других работ, требующих бы­строй реакции. Эффект имеет место в тех случаях, когда мы­шечное напряжение в области поясницы и ноги составляет существенный компонент заболевания. Не следует приме­нять препарат больше двух недель.

Эффективными миорелаксантами являются, во-вторых, лиорезал или баклофен, который, по мнению P.Mennet et al. (1972), снижает спазм мышц не только при спинальных, но и при периферических процессах. М. de Mourgues (1962) рекомендовал в тех же целях флаксидил в свечах или внутри­венно. Назначают также антагонисты кальция, в частности верапамил (изоптин), с целью снизить активность миофиб-риллярной АТФ-азы вследствие торможения проникнове­ния ионов Са²⁺ в миофибриллы. Положительный эффект описывался и от антидепрессантов (Бейдер СИ., 1971). На­значались мелипрамин 0,025 три раза в день после еды или в инъекциях 0,05 внутримышечно в течение 8 дней. Такой кратковременный курс мелипрамина или нуредала не со­провождается существенными побочными явлениями. Ино­гда отмечаются легкая сухость во рту, незначительные неси­стемные головокружения. Баклофен и антидепрессанты противопоказаны при ночных миоклониях (Gnilleminault С, Flagg W., 1984). В отдельные дни при гиперальгических явле­ниях назначали и нейролептические средства, особенно у больных, которые плохо спали из-за болей. Л.М.Остро­вская (1963), Г.А.Аминев (1966) наблюдали хороший обезбо­ливающий эффект от внутримышечного введения аминази­на по 1 мл 2,5% раствора с 0,5% раствором новокаина или от приема внутрь по 0,025. Мы, как уже упоминалось, допуска­ем подобный путь обезболивания лишь по жизненным пока­заниям, предпочитая патогенетическое воздействие на боле­вой очаг. Что касается возможных лекарственных (внутрь или парентеральных) воздействий на нейроостеофиброз, то в отношении мышечно-дистрофических изменений мог бы быть использован опыт лечения прогрессирующих мы­шечных дистрофий. В связи с распадом мышечных белков рекомендуют прием аминокислот (глутаминовой, метиони-на) и белковых препаратов, в особенности ретаболила и не-рабола (Ситников В.Ф., Дунаевская Г.Н., 1976). Однако поис­ки на этом пути должны проводиться с учетом принципи­ально иной сущности процесса нейроостеофиброза. Хотя нами и отмечена при этом наклонность к распаду мышечных белков в мышечно-тоническую и мышечно-дистрофичес-кую фазу (Веселовский В.П., 1975), он связан больше с мест-

¹ М.К.Бротман и В.И.Цимбалюк, опираясь на опыт и установки нейрохирургов, считают, что лечение дискогенных острых радикули­тов витаминами можно уподобить тушению пожара с помощью пульверизатора.

Глава XII. Лечение

ными, чем с общими сдвигами в обмене веществ. Возможно, если будет установлена преимущественная наклонность к нейроостеофиброзу у лиц с определенными нарушениями обмена общего характера, на повестку дня станет вопрос о соответствующих терапевтических корреляциях.

При изложении вопроса о медикаментозной терапии бо­левых синдромов мы не привели данных о лечении анальге­тиками и седативными средствами. Точка зрения автора: пока при аппендиците не знали о причине болей, врачи и пациенты искали пути противоболевого лечения. Во всех работах, в которых вертеброгенные синдромы рассматрива­ются как преимущественно болевые, содержится та же ошибка, что и во взгляде на аппендицит как синдром боле­вой. Не возвращаясь к этому вопросу, отметим лишь: в той мере, в какой приходится пользоваться этими средствами в вертеброневрологии, о них будет речь в следующей под-главе о комплексном лечении при конкретных синдромах. Это касается также медикаментозных средств воздействия на отечный корешок, на вегето-сосудистые и другие нару­шения в периферическом нерве.

12.13. Дифференцированное и комплексное лечение остеохондроза и его синдромов

Обеспечила ли вертеброгенная концепция синдромов остеохондроза существенное повышение результатов соот­ветствующего дифференцированного лечения сравнитель­но с приемами, применявшимися прежде, до появления данной концепции? У некоторых клиницистов складывает­ся впечатление, что такого существенного сдвига не про­изошло (Штулъман Д.Р., 1972). Большинство исследовате­лей, равно как и невропатологов поликлиник и медико-са­нитарных частей, придерживается противоположного мне­ния (при этом не может быть и речи о «моде» на новые диа­гностические и лечебные критерии — они уже испытаны временем). Так, комплексное лечение люмбоишиальгии с учетом ее различных форм обеспечивает значительное со­кращение времени нетрудоспособности: 19,3±1,6 дня вмес­то 30,6+2,7 дня в контрольной группе. Эти наши данные со­гласуются с наблюдениями многих других авторов. Приве­дем для примера сообщения A.White (1966, Канада): у полу­чающих страховку больных остеохондрозом, лечившихся в реабилитационном центре, улучшение было отмечено в 42%, у лечившихся дома — в 16%. При проведенном в на­шей клинике катамнестическом наблюдении лиц, получав­ших комплексное и дифференцированное патогенетичес­кое лечение, выявлено значительное уменьшение числа ре­цидивов сравнительно с больными, получавшими обычное лечение (соответственно 0,7±0,2 и 1,8±0,3 раза в год). При арбитраже следует учесть трудности сравнительной оценки результатов лечения вертеброгенных заболеваний. Важное проявление заболевания — боль, оценка выражен­ности которой крайне субъективна. Так, по анкетным дан­ным, из 836 больных, лечившихся по поводу остеохондроза позвоночника в Лейпцигской ортопедической клинике, хо­рошие результаты отметили 74%. По данным же объектив­ного обследования, о таком лечебном эффекте можно было говорить не более чем в 62% (Натарр О., 1966). Оценка ре­зультатов лечения и в первую очередь отношение к болевым

ощущениям зависят от личности не только больного, но и врача, а также от психологической и другой обстанов­ки, в которой проводится лечение. Важность индивидуаль­ной психотерапевтической работы с больными данного профиля подчеркнута в ряде работ (Хорошко В. К., 1938; Pette НУ, 1953; Шамбуров Д.А., 1954; Губер-Гриц Д.С., 1960; Касатский В.В., 1964; Шустин В.А., 1966; Pearce J., Moll К., 1967; Сосюра Б.Я., 1954; Миненков В.А., 1971, 1973; Попелян-ский Я.Ю., 1995). Эффективность лечения при корешковых поражениях предстает в разном свете в зависимости от ме­тодов ее объективизации. Выше мы приводили наши мате­риалы: на определенном этапе лечения показатели кривой силы-длительности уже радуют несомненным положитель­ным сдвигом (Гачев И.В. с соавт., 1966; Добрынин Н.А., 1967; Усманова А.И., 1971), когда электромиография доказа­тельств еще не приводит (Усманова А.И., 1971). А когда ин­терференционная кривая представит, наконец, эти доказа­тельства, исследование тем же методом, но с помощью вы­званных потенциалов Н- и М-ответов еще будет огорчать отсутствием положительных сдвигов (Малахов И.С., 1975).

Боли при вертеброгенных заболеваниях уменьшаются, «притупляются» как от средств, патогенетически нацелен­ных на основной местный источник, так и от наркотиков и других средств более общего действия. При анкетирова­нии в упомянутой выше Лейпцигской клинике сами боль­ные считали наиболее эффективными средствами массаж, особенно подводный (85% опрошенных), что, видимо, во многом определяется рядом субъективных факторов. 29% пациентов предпочтение отдавали инъекционным про­цедурам. Субъективизм оценок эффективности лечения от­мечается и со стороны врачей. Остеохондроз — заболевание ремиттирующее. Поэтому спонтанное улучшение, наступа­ющее в течение определенного периода, может быть припи­сано действию лечебных средств. Большинство их при иных равных условиях оказывается более эффективным, как по­казали наблюдения нашей клиники, у больных до третьего-четвертого обострения. После данного «критического» пе­риода те же средства обычно не столь эффективны (Авер-бух Э.М., 1974). М.К.Бротман (1967) считал, что указанная закономерность прослеживается при грязелечении: оно эф­фективно при первых (люмбальгических) проявлениях и менее эффективно в последующем при развитии кореш­ковых поражений. Об этом же говорят и данные ВА.Лису-нова (1970): по мере течения заболевания обострения стано­вятся все продолжительнее, особенно при грыжах диска III стадии по Армстронгу. Эффективность даже такого мето­да, как хирургический оказывается высокой в большом про­центе случаев, если ее оценивать на одном этапе (в первые месяцы после вмешательства и через 5 лет после него), и ме­нее радостной, если оценивать в другие периоды, особенно через 3-12 месяцев после операции (Зайцев Е.П., 1971).

Основная же трудность массового изучения эффектив­ности лечения больших групп больных остеохондрозом и его синдромов заключается в дефекте подбора контроль­ных групп обследуемых. При оценке десятков новых средств и приемов авторы часто обнаруживают преимуще­ство испытываемого средства сравнительно с теми, которые применялись в контрольной группе. Однако для суждения об эффективности какого-либо средства, применяемого в основной и контрольной группах, требуется соответству­ющее сопоставление клинических признаков, а также ста-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

дий и этапов при каждой данной конкретной констелляции синдромов. Поэтому в подавляющем большинстве публи­каций проценты улучшения, представленные авторами, требуют крайне осторожной оценки (мы не пользовались этими «процентами» при изложении эффективности раз­личных методов лечения). Столь же осторожно поэтому следует подходить к сравнительной характеристике эффек­тивности различных лечебных факторов, например, бальне-офизиопроцедур и их комплексов. Так, Э.Д.Тыкочинская (1965), опираясь на многочисленные наблюдения, рекомен­довала в хронической стадии ультразвуковую терапию и электрофорез, В.Г.Ясногородский (1965) советовал диади-намические токи, синусоидальные модулированные токи, а М.Ф.Малкин (1965) — грязевые аппликации и сероводо­родные ванны. В подострую же стадию автор применял при «радикулоальгиях» и «ишиальгиях» диадинамические токи или новокаин-электрофорез с сероводородными или радо­новыми ваннами, а при «радикулитах», «плекситах» и «не­вритах» — тот же комплекс, но с диатермией вместо диади-намических токов. Все авторы докладывали о высокой тера­певтической активности применявшихся комплексов.

При всей трудности оценки эффективности лечения ос­теохондроза в настоящее время существуют несомненные доказательства успехов вертеброгенной концепции, позво­лившей по-новому подойти к вопросам диагностики, про­филактики и лечения. Эти успехи проявились в снижении заболеваемости по стране: 3-4 случая на 100 работающих после 70-х годов против 10 случаев на 100 работающих в 50-е годы. Индивидуальный анализ наблюдений также доказы­вает непосредственный эффект мероприятий, направлен­ных на вертебральную или связанную с ней экстравертеб-ральную патологию: больной сплошь и рядом заявляет сра­зу же об уменьшении или исчезновении болей на тракцион-ном столе, при введении новокаина в капсулу межпозвон­кового сустава пораженного сегмента, при введении ново­каина в грушевидную мышцу и др. Впечатление же о недо­статочном уменьшении количества койко-дней складыва­ется из-за больных, концентрирующихся в крупных клини­ках и отделениях.

Переходим к вопросу о подборе и сочетании этих средств применительно к некоторым синдромам.

12.13.1. Лечение люмбальгии

При назначении лечения больным с поясничными боля­ми в зависимости от понимания сущности процесса реко­мендуют мероприятия различного диапазона: от одного лишь покоя до хирургического вмешательства. Большинст­во клиницистов, особенно хирургов, оценивают процесс с учетом лишь состояния позвоночного сегмента по схеме J.Armstrong (1952): 1) выпячивание диска (нерезкие боли, исчезающие в условиях покоя); 2) выпадение, сублигамен-тарное ущемление; 3) спаечный эпидуральный процесс во­круг выпавшего дискового фрагмента (продолжительное те­чение, стойкая контрактура поясничных мышц).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 649 | Нарушение авторских прав