АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стоя на четвереньках 6 страница

Инъекционные блокады мышечных уплотнений почти не имеют противопоказаний. Все же приходится учитывать непереносимость новокаина, а также факт травматизации зон нейроостеофиброза инъекционной иглой. В какой мере нежелательна такая частая травматизация участков нейроос­теофиброза, можно судить по методике выявления латент­ных «триггерных пунктов». Если они не проявляются спон­танными болями при пальпации этих уплотнений, достаточ­но ввести иглу, как они заявляют о себе местной отраженной болью (Travel! J., 1955; BruggerA., 1967; Simons В., 1976). Час­тые инъекции в одни и те же участки мышц чреваты возмож­ностью инфильтратов, инъекционных дистрофий (Талан­тов В.В., 1974). Эксперименты, проведенные в нашей кли­нике, показали, что в участках частого воздействия иглы усу­губляются дистрофические процессы. Здесь преобладают волокна с высокой сукцинатдегидрогеназной активностью. У контрольных животных с тем же экспериментальным ос­теохондрозом, которым для лечебного воздействия на такие же дистрофические очаги были использованы вместо инъек­ций аппликации лекарственных препаратов с димексидом, площадь дистрофических нарушений оказалась значительно меньше. Кроме того, инъекционная методика не всегда сво­бодна от опасности возникновения инфекционного гепати­та, СПИДа. Отсюда поиски безынъекционных методик вве­дения лекарств. М.М.Гунер (1976) в целях предотвращения инъекционных микротравм вводил в болевые зоны новока­ин с помощью безыгольного инъектора — от 10 до 40 инъек­ций за сеанс, т.е. по 0,1 мл, суммарно до 4 мл.

В целях воздействия на те же рефлекторные механизмы через кожные рецепторы пользуются и раздражающими средствами — йодопастой (Розенталъ С.К., 1945; Понизов-ская A.M., 1957), пчелиным и змеиным ядами (Бирбра-ир Л.Б., 1940; Зиньков М.Л., Тользина А.С., 1957; Анто­нов И.П., Болдина Н.А., 1958; Владимирова К.Ф., 1959; Соко­лов ИМ., 1959; Перцуленко В.А., 1961; Приходько В.И., 1967; Крупник Б.Ю., 1970; Лубянский Э.А., 1994). Лечебный эф­фект пчелиного и змеиного ядов, включая и препарат випра-токс, определяется не одним лишь раздражающим действи­ем. В малых дозах яд действует ганглиоблокирующе на сим­патические узлы и стимулирует гипофизонадпочечниковую систему. Это касается и методики пчелиных ужалений. Судя по высокому проценту улучшений и особенно по значению методики как противорецидивной (Приходько Б.И., 1967), показания к ее применению с учетом различных форм и стадий заболевания должны быть изучены специально. Ужаления рекомендуются в зоны болезненности (см. инст­рукцию МЗ СССР от 15.03.1953 г. по апитерапии), первые се­ансы (после биологической пробы переносимости яда) — 3 ужаления, последующие — по 7-10, лучше по активным или «точкам воздействия» (Подшибякин А. К, 1955). На курс противорецидивного лечения рекомендуется 6 сеансов че­рез 2-3 дня, всего 30-40 ужалений. Побочные явления, на­блюдающиеся иногда, ограничиваются тошнотой, повыше­нием температуры (явления эти преходящи). Назначают и высушенные корни имбиря, содержащие эфирные и жир­ные масла. Их применяли лишь внутрь в качестве пряности. В последнее время И.П.Антонов и Г.Г.Шанько (1981) стали пользоваться при умеренных поясничных болях корнем им­биря в виде компрессов из сухого порошка, смоченного теп­лой водой или спиртовой настойкой. По мнению авторов, такие компрессы могут иногда заменить физиотерапию.

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Более широкое распространение нашли безынъекцион­ные методы введения новокаина с помощью аппликаций ди-мексида (диметилсульфоксида, СгНбБО). Это вещество впервые синтезировано А.М.Зайцевым в Казани в 1867 г. Почти через 100 лет появились первые сообщения о его ис­пользовании в медицине, главным образом при травматиче­ских и других заболеваниях опорно-двигательного аппарата и частично при вертеброгенных заболеваниях нервной сис­темы (Rosenbaum E., Jacob S., 1964; Rivadeneyra F., 1965; Villarino E., 1965). Впервые примененный в нашей стране дерматологами, препарат обнаруживает противовоспали­тельное и противоотечное свойства, довольно быстро про­никает через кожу и слизистые, усиливая действие других лекарственных веществ (Рахманов В.А. с соавт., 1968).

По данным Л.С.Митриковского (1971), длительность аппликации димексида с другими лекарственными препа­ратами свыше 4 часов способствует 100% проникновению в кровь и равномерному распределению между всеми орга­нами лекарственных препаратов. Но и экспозиция от 1 до 2 часов способствует проникновению от 1/3 до 2/3 всего ле­карства. Д.И.Пронив и О.С.Сиротина (1972) применили его для лечения «пояснично-крестцового радикулита» у боль­ных с изменениями в позвоночнике «типа деформирующе­го спондилеза, остеохондроза, дискоза». Хотя дифференци­рованная оценка эффективности при подобной нозографи­ческой неопределенности затруднена, болеутоляющее дей­ствие препарата при поражениях периферической нервной системы было установлено.

Мы в нашей клинике воспользовались димексидом в ка­честве «проводника» новокаина через кожу. Учитывая воз­можность дерматитов при продолжительных аппликациях (Rivadeneyra F., 1965), мы сочли целесообразным ограничи­ваться 60-90-минутной аппликацией-экспозицией, доста­точной для блокирующего эффекта. Смесь состоит из 2-4% раствора новокаина (2/3) и димексида (1/3). Сюда же, в за­висимости от особенностей синдрома, добавляются и дру­гие вещества. Вместо новокаина могут быть использованы тримекаин, пиромекаин и другие анестезирующие вещест­ва. Некоторое количество приготовленной смеси наливает­ся в блюдечко, в которое опускаются марлевые салфетки. Смоченная салфетка пинцетом накладывается на соответ­ствующую область и покрывается сверху целлофаном, а за­тем туго забинтовывается.

Была установлена высокая эффективность данной мето­дики при различных синдромах остеохондроза (Веселов­ский В.П., 1975; Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., 1976; Хабиров Ф.Ю., 1977; Кухнина Т.М., 1977; Ибрагимова М.Ю., 1978). Однако при длительном применении препарата у лиц с явлениями раздражения кожных покровов иногда возни­кают негрубые явления дерматита (вследствие разрушения тучных клеток и освобождения гистамина). Поэтому мы предпочитаем линимент или анестезирующую мазь с ди­мексидом. Она в некоторой степени позволяет сочетать ме­ханическое действие (массаж при втирании) с обезболиваю­щим. Экспериментально доказано, что имеет место неспе­цифическое влияние на рецепторы, которое ликвидирует артериальный спазм, тканевой ацидоз, лимфо- и веностаз, оно активирует противосвертывающую систему (Толстоно-гова В.Н., 1956; Бородулин Ю.Д., 1989).

Хлорэтиловые блокады относят к средствам того же ряда. Это относится и к орошению другими быстро испаряющи-

мися хладоагентами, например, флюорометаном. Метод обеспечивает, благодаря резкому охлаждению кожи, пол­ную блокаду всех рецепторов. Некоторые авторы, как уже упоминалось, даже считают такое лечение методом выбора при миофасциальных болях (Travell J., Simons D., 1983) на фоне растяжения мышцы. Изучение действия хладоагентов, в частности, хлорэтиловой блокады (Фукс Т.А., Калина Т.П., 1941; ШпаковскийД.Ф., 1950; ЛауцевичусЛ.З., 1967), показа­ло, что уже в первые 10 секунд кожа охлаждается до -10°С. Для анестезии достаточно +11-12°С, а для восстановления чувствительности кожных рецепторов требуется температу­ра +21-23°С. Известно, что при охлаждении тканей до +4° прекращается венозный, а при 0°С — и артериальный кро­воток (Тихомиров Н.А., 1961). Оледенелая кожа — прекрас­ный теплоизолятор; нижележащая подкожная клетчатка и кожа на расстоянии 1 см от корочки сохраняют нормаль­ную температуру, и только в период согревания замерзшей кожи, когда охлажденная венозная кровь устремляется в ок­ружающие ткани, температура подкожной клетчатки в тече­ние 5 минут слегка понижается (на 2-3°). Мышцы же сохра­няют свою нормальную температуру, и лишь в случаях появ­ления фасцикуляций они слегка согреваются. Таким обра­зом, в первый период блокады в течение одной минуты и более создается очаг анестезии в лишенном кровообраще­ния участке (а вокруг него — зона гиперемии; также и до по-беления кожи наблюдается ее покраснение, т.е. расширяют­ся капилляры, а артериолы, наоборот, сужены, поэтому тем­пература гиперемированной кожи низкая). Рефлекторно, как и при других видах сегментарного воздействия, форми­руются сосудистые и мышечные дистонии в зонах локаль­ных мышечных гипертонусов. В свою очередь, эти саниро­ванные мышечные зоны перестают быть источником пато­логических моторно-висцеральных рефлексов. С другой стороны, сдвиги в кровообращении в коже, клетчатке и мышцах (рефлекторная гиперемия в последних, гипере­мия в коже вслед за редуцированным кровообращением в ней) приводят к усилению тканевого обмена. В момент блокады, как следует из экспериментальных данных Л. З.Ла-уцевичуса (1967), уменьшается проницаемость сосудов под­кожной клетчатки, но она увеличивается в сосудах печени, почек, миокарда, селезенки, а также (хотя и в меньшей сте­пени) в мышцах. Увеличению проницаемости гистогемати-ческого барьера способствует, видимо, и то, что после пре­кращения орошения хлорэтилом быстро расширяются по­верхностные капилляры кожи за счет образования активно­го гистамина. Вряд ли остаются безответными подкожные тучные клетки, выделяющие серотонин.

Согласно наблюдениям J.Travell (1952), Л.З.Лауцевичуса (1967), хлорэтиловые блокады дают такой же эффект, как и воздействие новокаина на перевозбужденные участки в мышцах при введении его непосредственно в болезненные узелки. Исходя из этого, можно было бы полагать, что дан­ный вид лечения более всего показан при хронических — нейродистрофических — синдромах. Между тем Л.З.Лауце-вичус (1967), как и С.М.Шершевер (1953), В.В.Копкина (1959), наблюдали положительный эффект лишь при ост­рых поражениях, главным образом при люмбаго. Еще Л.О.Даркшевич (1907), H.Kraus (1953), а затем С.А.Щеглов (1941), Ю.Д.Бородулин (1958), В.П.Котельников (1989) ста­вили более широкие показания. Отношение к методу во многом определяется способом его применения, а послед-

Глава XII. Лечение

ний определяется и пониманием сущности воздействия. Если рассматривать его как временную анестезию кожи, оно может быть поставлено в один ряд с внутрикожной но­вокаиновой блокадой (Аносов Н.Н., Писарева Н.А., 1951).

Сравнительное ЭМГ исследование поясничных много­раздельных мышц при хлорэтиловой блокаде и при новока-инизации ближайших мышечных уплотнений показало, что хлорэтиловая блокада в первые 5-6 минут часто обостряет боль и увеличивает на 15-30 мкВ амплитуду биоэлектричес­ких колебаний многораздельных мышц. В последующем же, как и от локального тепла, наступает уменьшение болей и снижение биоэлектрической активности в течение 1-1,5 часов. Блокирующий эффект новокаина наступает бы­стро и остается в течение 2-3 часов (Третьяков В.П., 1975). Между тем можно было полагать, что замораживание долж­но оцениваться как-то по-другому. Процедура изменяет со­стояние ацидоза и других гуморальных показателей тканей, сказывается на вазомоторах и т.д. Верно, что холод вначале не блокирующий, а раздражающий фактор. Эффект, одна­ко, зависит от методики замораживания. G.Gammon и I.Starr (1941) показали, что интермиттирующее воздейст­вие холода приводит к устранению глубинной боли по меха­низму контрирритации, а не выключения. Методика хлор-этилового орошения сводится к следующему: струю хладо-агента направляют прерывисто, ритмично (несколько се­кунд — пассы, несколько секунд — перерывы) под углом примерно 30° к поверхности кожи. Распыление проводят не более чем в три слоя. Орошать следует до состояния «инея», а не до ледяной корочки. Сразу же после процедуры следует согреть кожу, лучше всего горячими тампонами. Можно, как уже упоминалось (см. «Массаж»), завершить эту проце­дуру все усиливающимися поглаживаниями с последующим разминанием мышечных уплотнений и контрольными уп­ражнениями. Эффект обезболивания и расслабления мыш­цы наступает часто после одной или нескольких процедур. Применяют также локальную дозированную гипотермию с помощью гипотермических термоэлектрических аппара­тов типа «Ятрань» (Немчинова Т. Г., 1992); проводят 5-10 се­ансов в режиме +2-4° с экспозицией 15-20 минут. К проце­дуре холодового воздействия больной должен быть психо­логически подготовлен, мышцы следует максимально рас­слабить. По мнению С.М.Шершевера (1953), во время про­цедуры следует совершать активные движения. Близкий эф­фект может быть достигнут, если заменить холодовое оро­шение струей горячей воды. В последние годы стали пользо­ваться камерой сухого жара, применяют местную — на по­ясницу — финскую баню (Дун А.Е., 1984) в течение 25-30 минут при температуре 80-90°С.

12.11. Акупунктура (иглоукалывание)

Этот метод стоит несколько особняком среди средств ре­флекторной терапии синдромов остеохондроза. Следует иметь в виду, что практика отечественных «иглотерапевтов» (выделена даже такая специальность) — в большинстве слу­чаев не истинная китайская народная медицина. Послед­няя — особая философия, даже язык ее нельзя формально переводить на язык наших представлений о человеческом теле и его месте в Космосе. С этой оговоркой можно гово­рить о широком диапазоне оценок метода: от одиозных вы­сказываний авторов об одном лишь психотерапевтическом

воздействии процедуры до утверждении о высокой терапев­тической активности при вертеброгенных синдромах (Чжу Лян, 1959; Касаткина А.П., Брянцева Э.М., 1958; Русец-кий И.И., 1959; Гращенков Н.И. с соавт., 1959; Усова М.А. с соавт., 1959; Раздолъсшй И.Я., 1959; Вогралик В.Г., 1961; Kvicala V. et al, 1965; Тыкочшская Э.Д., 1965, 1972; Konig E., Wancura J., 1975; Фаттахова Ф.Т., Алимов И.Ю., 1976; Rathle Я., 1979; Гойденко B.C., 1981; Барвинченко А.А., 1982; Иваничев Г.Л., 1994 и др.). Значение метода не ограничива­ется обезболивающим эффектом (Warren Е, 1981). Указыва­ют, в частности, на влияние акупунктуры через различные отделы нервной системы как непосредственно рефлектор­ное, так и рефлекторно-гуморальное (особенно через эндо-морфины, через другие межклеточные связи) на тонус кро­веносных сосудов и поперечно-полосатых мышц (Русец-кий И. И., 1959;Дуринян Р.А., 1981; TravellJ., Simons D., 1983; Ахметов Н.У., 1991; Иваничев Г.А., 1994 и др.). Трудность оценки результатов заключается не только в сложности ог­раничения психологического компонента, но и в сложнос­ти выбора и оценки тормозных и возбуждающих воздейст­вий и точек иглотерапии (Табеева Д.М., Семенова Н.А., 1978). Особенно важен выбор точек в хронической стадии заболевания (Вельховер Е.С., Кушнир Г.В., 1986).

В последнее время солидными физиологами и клиници­стами разрабатывается концепция акупунктуры, опирающа­яся на традиционно научные представления H.Head (1893), М.И.Аствацатурова (1932), Л.Г.Членова (1932). Это учение о взаимоотношении эволюционно-ступенчатых механизмов эпи- и протопатической чувствительности и о соответствен­но первичной и вторичной боли было электрофизиологиче-ски детализировано R.Melzack, P.Wall (1965) и названо во­ротным контролем различных уровней (см. главу 11.2.3).

С учетом этих и собственных экспериментальных и кли­нических данных Р.А.Дуринян (1981) и Г.А.Иваничев (1994) разработали концепцию точек акупунктуры как генерато­ров афферентного потока. Эти регулируемые потоки при­званы снять активность не только детерминанты, но и всех релейных станций определенных систем. Создаваемый про­цедурой обратный афферентный поток обеспечивает пре-синаптическое торможение, активно распространяющееся из дорзальных 1-3 полей Рекседа заднего рога (поливалент­ных клеток так называемого широкого ряда) на вентраль­ные, более специфические 4-6 поля с включением всех уровней антиноцицептивной системы. Полагают, что кроме эффекта торможения под воздействием проприоцептивной афферентации (воротный контроль) существует и аффе­рентный ноцицептивный контроль. Он обеспечивает быст­ро наступающую (без гуморального опосредования) аналь­гезию, например, сухой иглой, болевым электрическим раз­дражителем (Иваничев Г.А., 1994).

Наиболее охотно применяют акупунктуру при гипераль-гических формах заболевания, проявляющихся выраженны­ми симптомами симпатической ирритации при наличии бо­лезненных зон нейроостеофиброза (Фомберштейн К. Б., 1972). При этом рекомендуют тормозной метод, II вариант (Смирнов Ю.Д., Ушаков О.В., 1978). Иглы вводят на 25-40 ми­нут в 5-8 точек, повторяя процедуры ежедневно в течение 9-15 дней. Г.А.Акимов и соавт. (1980), А.М.Свергузов, В.М.Носов (1982) указывают на аналыезирующее действие акупунктуры ушной раковины при острых проявлениях по­ясничного остеохондроза. Мощное аналыезирующее и мио-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

релаксирующее воздействие оказывает электропунктура. Эффект связывают с нормализацией гемодинамики в тканях и с созданием доминанты в коре за счет блокирования пато­логических импульсов с периферии (Черных Н.М., 1979; ПортновФ.Г., 1980; Веснина В.А., ЖуравлевВ.Ф., 1980; Попов-ченко Н.В., с соавт., 1978). Электрический ток подается через акупунктурную иглу (Горбулев Ю.Л., 1968). Особенно эффек­тивна электростимуляционная рефлексотерапия при голо­вных болях в связи с синдромом позвоночной артерии (Еси-на И.Ю., 1989). Лечение можно проводить с помощью прибо­ра для электроиглотерапии и анальгезии «Элита-4». Ток дву-полярный (отрицательная полярность — 45 с, положитель­ная — 15 с), импульсный, частота — 100 Гц, сила тока — до 50 мкА, время воздействия — 20 минут. Не менее эффектив­но лечение по методике сухой иглы. Т.к. в так называемом триггерном пункте прочность на разрыв не превышает давле­ния в 100 мм рт. ст., целесообразно при уколе в него ввести воздух под давлением 120 мм рт. ст. Это целесообразнее, чем пользование иглой с заостренно-многогранным концом, с помощью которого совершают вращение или «подсекание» фиброзно измененных участков (слышен хруст, это подтвер­дилось и проверкой на трупе). Методика, продемонстриро­ванная в нашей клинике доктором В.В.Ульзибат (1969), стоит в ряду и некоторых хирургических вмешательств. Так, при эпикондилезе наблюдали положительный эффект после сер­пообразной надсечки сухожилий, расположенных впереди надмыщелка плеча (Hohmann G., 1949; Жевахова Т.С., 1959). Акупунктурная игла, проходя по тканям, одновременно ак­тивирует нейроны нескольких сегментов (принцип сенсор­ной дивергенции, мультипликации). Так, от латеральной точ­ки локтевого сгиба (цюй-чи) афферентные потоки следуют из дерматомов Q.7, миотомов С5-6, склеротома (фасция) Cg и из «симпатической» территории Тз_8-

В 1935 г. F.R.Ober предложил способ оперативного лече­ния «слабости спины», которую объяснял контрактурой или-отибиального тракта: надрез фасциального слоя от под­вздошной ости до коленного сустава. Он полагал, что тем са­мым снимается давление на седалищный нерв и на мышцы ноги. Туже операцию применял A.H.Freiberg (1937), такой же результат получал он и при перевязке грушевидной мышцы.

В нашей клинике накоплен опыт лечебного воздействия при люмбоишиальгических синдромах путем иссечения ло­кального мышечного уплотнения, взятого для биопсии (По-пелянский Я.Ю. с соавт., 1985-1989).

Относительно широко стала внедряться и периостальная акупунктура (Vogler P., Kraus И., 1975; Lawrence R.M., 1976). Г.А.Янковский (1982) предложил эффективный, по его данным, метод лечения поясничного остеохондроза внутрикостной электростимуляцией. В заднюю ость под­вздошной кости или в остистый отросток вводят на 2-3 мм иглу с мандреном. Затем мандрен удаляют и вместо него вводят внутрикостный электрод, покрытый (кроме кончи­ка) изолирующим лаком. Его вводят на расстоянии 1-2 мм. Внутрикостный электрод — активный. Он подключается к отрицательному полюсу генератора импульсов. Другой электрод — индифферентный. Он располагается сегментар-но на коже. Соотношение площадей электродов — 1:104. Длительность раздражающего импульса колеблется от 0,1 до 0,35 мс, частота — 5-1000 Гц. Электростимуляцию прово­дят по сеансам, в каждом сеансе меняют место введения ак­тивного электрода в кость.

Дальнейшее развитие эта методика нашла в форме пери-остальной вакуум-стимуляции (Глизнуца А.А. с соавт., 1989). Одну-пять инъекционных игл вводят до соприкосновения с периостом, вынимают мандрены. К иглам посредством канюль, полиэстерных трубок и многоканального распреде­лителя присоединяют источник вакуума. В постоянном ре­жиме создают разрежение 0,6-0,9 кгс/см². Общая продол­жительность сеанса — 3-10 минут. Один-четыре сеанса про­водят с различными интервалами, избегая повторного вве­дения игл в одни и те же точки ранее чем через 10 дней.

Расслабление натянутых фасций, туннельно сжимающих нервы и сосуды, достигается и введением игл в соответству­ющие точки. Так, точка акупунктуры 31 ниже пупартовой связки расслабляет широкую фасцию бедра; воздействие на точки 41 и 42 в проксимальном отделе тыла голеностопного сустава сказывается на состоянии поперечной и крестооб­разной связок и т.д. (Ахмеров Н.У., 1992). Акупунктура и аку-пунктуроподобная накожная электростимуляция (раздра­жение редкими короткими сериями импульсов) активирует эндорфинергическую антиноцицептивную систему. Эта си­стема блокирует болевую импульсацию на различных уров­нях центральной нервной системы.

При накожной же высокочастотной электростимуляции в постоянном ее режиме контроль болевой чувствительнос­ти осуществляется вне связи с выделением опиатоподобных веществ.

К тем же рефлекторным методам стоит близко методика осязательного давления по B.C.Марсовой (1935): это не только разминание мышечного уплотнения, но и рефлек­торное воздействие. Такова и «японская терапия надавлива­ния пальцем» на биологически активные точки — Шиацу (Токуиро Намикоши, 1986).

При оценке влияния акупунктуры ссылаются на тот факт, что каждая рефлекторная дуга имеет свой «ключ», «код» сиг­налов при раздражении специфических рецепторов перифе­рии. При этом в центральной нервной системе происходит настройка на комбинационно-временные сочетания им­пульсов, которые «узнаются» контактирующими дендрита-ми (Аладжанова Н.А., 1965, 1966). Перестройка порядка про­хождения импульсов под влиянием акупунктуры может по­давить эту рефлекторную активность (Воронцов Д.С., 1953).

Среди различных концепций механизма действия аку­пунктуры заслуживает внимания альтернативное представ­ление — о других «кодах», о гуморальных межклеточных взаимоотношениях, складывающихся в онтогенезе по пу­тям эмбриогенетического следа.

Согласно гипотезе R.Foye (1956), в эмбриогенезе при смещении кожи по отношению к внутренним органам со­храняются каким-то образом зашифрованные «линии взаи­мосвязи» (меридианы) за счет нервных сплетений крове­носных и лимфатических сосудов.

Н.У.Ахмеров (1985, 1992) отрицает морфологически «трубчатый» характер меридианов. Он сравнивает путь, по которому идет перемещение клеток в ходе органогенеза, с движением по «тоннелю», стены которого вырабатывают вещества, заставляющие клетки изменять свои функцио­нально-морфологические параметры и перемещаться впе­ред. В начале такого «тоннеля» клетки будущего органа кон­тактируют с клетками, индуцирующими начальные этапы его дифференциации. Затем они встречаются уже с другими клетками, которые своими индуцирующими воздействиями,

Глава XII. Лечение

в свою очередь, продвигают их на следующий уровень. Нако­нец, в конце своего пути клетки будущего органа получают индуцирующие стимулы от клеток, расположенных в непо­средственной близости от этого органа. Механизм действия местных проекционных точек органа, активизирующих его функцию, — повышение метаболической активности (через вегетативную нервную систему), повышение продукции ин­дукторов клеток конечной части «тоннеля». А эти последние действуют на клетки дифференцированные или находящие­ся в последней стадии дифференцировки. Трофический же эффект уколов незначителен: ведь действие направлено на уже сложившиеся клетки. Другое дело — влияние на отдален­ные от органов точки. Их, согласно правилам восточной ме­дицины, раздражают длительно с прогреванием окружающих тканей, они предназначены для трофической активации ор­ганов. Количество метаболитов, вырабатываемых клетками в ответ на раздражение иглы, больше, чем при коротком уко­ле. При этом в тканях точки вызываются изменения, сходные с травматическими и воспалительными: протеолиз, секре­ция, экссудация и др. Действие подобных продуктов на вну­триутробный морфогенез подобно энзимным влияниям. Си­стема биологически активных точек оказывает дистантные гуморальные воздействия и топически более нацеленные.

Конкурирующим является представление о точках аку­пунктуры (особенно внемеридианных — ухо, ладонь) как о нервных рецепторных полях. Они являются не первичны­ми во взаимоотношениях «кожа-внутренние органы», а вто­ричными, зависимыми от изменений в тканях, от межкле­точного взаимодействия. С другой стороны, нервная систе­ма играет роль в выработке симметричных эффектов. При всей противоречивости приведенных и ряда других те­оретических обоснований сложившаяся веками практика акупунктуры богата приемами стимуляции и подавления, а также психического воздействия на пациента.

Совершенно иным — безоговорочно отрицательным — должно быть отношение к другому методу воздействия на рецепторы — к рентгенотерапии. Обезболивающий эффект этого мощного фактора не вызывает сомнения. Если бы рентгеновские лучи были известны в средние века, мы к ним при лечении остеохондроза в настоящее время долж­ны были бы относиться так же, как и к прижиганиям кале­ным железом, отсечению больной конечности и подобным приемам борьбы с болью. В настоящее время компетентный врач обладает менее опасными и вовсе безопасными средст­вами достижения тех же лечебных целей. Это, естественно, не относится к рентгенотерапии гемангиомы позвонка, осо­бенно при ее литическом или ячеистом характере и при от­сутствии признаков патологического перелома.

12.12. Медикаментозное лечение (кроме блокирующего)

Как и при рефлекторном болевом дефансе мышц боль­ного аппендицитом, обезболивание рефлекторных (да и компрессионных) вертеброгенных синдромов оправдано лишь частично. Недавно высказанное мнение J.G.Di Palma (1991) об анальгетиках (и даже опиатах!) как «главном» средстве лечения поясничных болей спорно.

Оно оправдано при инфекционно-аллергических анки-лозирующих процессах, при которых требуется возможно дольше сохранить подвижность в позвоночных сегментах.

Анальгетики общего воздействия целесообразны в случа­ях возможной патологической реакции организма на боль. Продолжительная рецидивирующая боль вызывает функ­циональное истощение минералокортикоидного слоя над­почечников, нарушения в юкстагломерулярном аппарате почек. Это ведет к снижению чувствительности аллостери-ческого рецепторного центра и периферических сосудистых рецепторов, способствует развитию синдрома артериальной гипертонии (Гавршшна Т.В. с соавт., 1978, 1984, 1991). В по­добного рода случаях рекомендуют а- (сермион, пирроксан, эрготамин) и особенно р-блокаторы (анаприлин, обзидан, пропраналол, корданум) при высоком артериальном давле­нии. Вводят обзидан и посредством фонофореза (Филиппо­вич Н.Ф. с соавт., 1991). Однако основные лечебные усилия врач стремится направить на основной источник болезни. Попытки медикаментозного непункционного воздействия на пораженный диск в теоретическом плане представляют­ся, казалось бы, наиболее оправданными. Это поиски этио-тропных механически нетравматичных средств. Однако они пока не привели к существенным успехам. Выше упомина­лось о возможном воздействии радоновых или сероводо­родных ванн на интимные процессы пораженного пульпоз-ного ядра. Несколько активнее действуют в этом направле­нии лекарственные вещества.

Румалон — швейцарский препарат из хряща крупного рогатого скота. Ортопедами применяется для восстановле­ния амортизирующих свойств при различных поражениях гиалиновых суставных хрящей. Он подавляет катаболичес-кие процессы в них и повышает синтез хондроитинсульфа-та, способствуя созреванию хондроцитов и задержке воды в хряще. Имеются сообщения о благоприятном эффекте ле­чения вертеброгенных пояснично-крестцовых синдромов (Wagenhauser К, 1968; Чоботас М., Гайгалене Б., 1971; Латы­шева В.Я., 1985; Изаксон Х.А., 1974). Однако связан ли этот эффект со сдвигами в пульпозном ядре, в межпозвонковых суставах или в других тканях, пока не ясно. Румалон вводит­ся внутримышечно, первый день — 0,3 мл, второй — 0,5 мл, а затем 3 раза каждую неделю по 1 мл, всего 5-6 недель. При необходимости повторять курсы вновь начинают с 0,3 мл. Эффективность румалона при остеохондрозе по­звоночника убедительных доказательств не имеет.

Остеохондрин — немецкий препарат (фирма Miiller, Goppingen). Выпускается в ампулах по 5 мл, содержащих 6 мг органоспецифических рибонуклеиновых кислот из межпозвонкового диска, хряща, синовиальной оболочки, плаценты, а также неспецифические рибонуклеиновые кислоты из дрожжей, 50 мг прокаина. Половину содержи­мого шприца смешивают с содержимым ампулы гиалурони-дазы (150 ME), после этого набирается остаток ампулы ос-теохондрина. Гиалуронидаза в этой смеси способствует луч­шему проникновению различных компонентов остеохонд-рина, усиливая пермеабилитет. После многократного взбал­тывания в шприце его содержимое вводится внутримышеч­но по 1 разу в 2-3 дня. В период лечения нельзя применять антибиотики. Препарат противопоказан при острых воспа­лительных заболеваниях. Лечебная эффективность при ос­теохондрозе недостаточно доказана.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 692 | Нарушение авторских прав