АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Некоторых клинических синдромах шейного остеохондроза

Как следует из приведенных данных, болезненность точки позвоночной артерии чаще отмечается при вегетативных синдромах: болевом синдроме в области сердца и синдроме позвоночной артерии и, реже, при компрессии корешков. Подобные данные были получены и в последующем (Шмидт И.Р., 1956). То же подтвердилось в нашей клинике при изучении больных холециститом (Петров Б.Г., 1966): точка позвоночной артерии выявляется справа раньше дру­гих точек, а при лечении холецистита становится безболез­ненной в числе последних. Болезненность данной точки об­наруживала значительно большую зависимость от висце­ральной патологии, чем от корешковой компрессии, выявля­ясь и в случаях незначительно выраженного остеохондроза.

: триггерная точка ременной мышцы.

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Отраженная боль чаще появляется не при давлении на точку позвоночной артерии, а при ее вибрационном раздра­жении (Попелянский А.Я., 1975). При этом кроме отражения в голову регистрируются отдача боли в область сердца и, не­редко, в обе ноги. Отмечаются сдвиги кровенаполнения в области рук, чаще у здоровых, и в вертебробазилярной си­стеме, чаще у больных с синдромом позвоночной артерии.

Верхняя точка Эрба (Erb W., 1876-1886). Названа автором надключичной. Она прощупывается на 2-3 см выше ключи­цы у наружного края грудино-ключично-сосковой мышцы. Автор объяснял болезненность в этом месте воздействием nervi nervorum плечевого сплетения соответственно кореш­кам Cs-Сб. При электрическом раздражении этой точки со­кращаются дельтовидная, двуглавая, плечевая и плечелуче-вая мышцы. Поражение сплетения в этом месте приводит к атрофии и слабости перечисленных мышц — параличу Дюшена-Эрба. В мирное время этот паралич встречается сравнительно редко.

Если бы точка Эрба действительно была связана с про­цессом в верхнем первичном стволе плечевого сплетения, вслед за явлениями раздражения наступали бы симптомы выпадения, чего, как правило, не наблюдается. Следова­тельно, верхняя точка Эрба, хотя и проецируется на место расположения сплетения, в большинстве случаев болезнен­на не из-за его раздражения. Палец врача, надавливая на точку Эрба, деформирует кожу, переднюю лестничную мышцу, в зависимости от индивидуальных особенностей расположения ее, с проходящим впереди диафрагмальным нервом, глубокую фасцию и длинные мышцы шеи. Кпере­ди от этой мышцы и позади глубокой фасции расположена симпатическая цепочка. Сдавливаются также сосуды с их преваскулярными симпатическими волокнами. И, нако­нец, при глубоком давлении палец ощущает плотное обра­зование — поперечный отросток Су или Cvi позвонков. Вы­ходящий на этом уровне корешок защищен от давящего пальца передним бугорком отростка. Таким образом, пере­численные выше образования и ткани, а не сами корешки болезненны при прощупывании данной точки. Связанные с этими корешками стволы сплетения, расположенные в зо­не пальпации, — лишь одна из многих ощупываемых здесь структур.

В единичных случаях отмечается отдача болей в подмы­шечную область или в верхний внутренний угол лопатки. Мы считаем, что точка Эрба — это практически «точка» бо­лезненных лестничных мышц.

Надэрбовские точки. Название это нами дано потому, что зона прощупывания располагается выше той, которая была известна как точка Эрба. Исходя из изложенного выше ана­лиза возникновения болей при давлении в точке Эрба, мы пришли к заключению, что подобные точки могут быть об­наружены при исследовании больных шейным остеохонд­розом и в области поперечных отростков других шейных позвонков (1959). Болезненность надэрбовских точек отме­чается не только при шейном остеохондрозе, но и при дру­гих видах патологии в шейном отделе спинного мозга и по­звоночника. Так, В.А.Федоровой (1959) обнаружена болез­ненность надэрбовских точек в острой стадии клещевого энцефалита. Среди наших 300 больных шейным остеохонд­розом болезненность точек Эрба отмечена у 72% больных, надэрбовских — у 69%. У 185 наблюдалась одновременно болезненность как эрбовских, так и надэрбовских точек на

стороне болевого синдрома, как правило, на уровне не од­ного, а нескольких поперечных отростков.

Ощупывание надэрбовских точек не представляет за­труднений. Врач, стоя лицом к исследуемому, кладет палец руки на передне-боковую поверхность шеи больного лате-ральнее грудино-ключично-сосковой мышцы. Затем ради­альный край пальца продвигается в медиальном направле­нии. Палец все глубже проникает между грудино-ключич­но-сосковой мышцей и передними бугорками поперечных отростков шейных позвонков, пока последние не начинают ощущаться подушечкой большого пальца.

Тотчас ниже сосцевидного отростка палец исследующего при продвижении к надэрбовской точке встречает на своем пути ременную мышцу и анастомозы добавочного нерва с ветвями шейного сплетения. При оценке болевых ощуще­ний в момент ощупывания краниовертебральных зон, воз­можно, следует учесть и роль вторично формирующихся оболочечных спаек в связи с патологией шейных дисков — кольцо дуральной удавки по W.Haynes (1942). Кроме ауто­иммунного асептико-воспалительного генеза имеет значе­ние и описанный выше компрессионный механизм в связи с натяжением зубовидных связок (Иргер ИМ., 1972). При­ближаясь к поперечным отросткам, палец деформирует ме­ста прикрепления передней лестничной мышцы, а также длинные мышцы шеи и головы. На уровне Сц-Cni позвон­ков медиальнее прощупываемых точек на передне-боковой поверхности тел расположен верхний шейный симпатичес­кий узел. До него, как и до сосудистого пучка, палец не до­ходит. По мере того, как ощупывают указанные точки на бо­лее низких уровнях, палец оказывается все ближе к симпа­тической цепочке.

Боли, появляющиеся при давлении на верхнюю точку Эрба и надэрбовские точки, по характеру своему не являют­ся невральгическими и обычно не иррадиируют по ходу оп­ределенного нерва.

Точка передней лестничной мышцы. Надэрбовские точки имеют отношение к местам начала верхних концов перед­ней лестничной мышцы — к поперечным отросткам Сщ-Civ позвонков. Нижним своим концом короткое сухо­жилие мышцы прикрепляется к бугорку Лисфранка I ребра. При глубоком вдохе, когда I ребро поднимается, ощупыва­ние нижнего края мышцы облегчается. Его нащупывают над ключицей латеральнее и позади грудино-ключично-со­сковой мышцы (рис. 3.24). Для этого врач отодвигает краем среднего или указательного пальца левой руки ключичную порцию грудино-ключично-сосковой мышцы внутрь. В це­лях ее расслабления голову предварительно наклоняют в больную сторону. Затем предлагают больному сделать глу­бокий вдох и, не выдыхая, повернуть голову в здоровую сто­рону. В этот момент средний и указательный пальцы углуб­ляют вниз и медиально, как бы охватывая мышцу. У некото­рых субъектов ее выпуклость видна при этом и на глаз. В тех случаях, когда обе ножки грудино-ключично-сосковой мышцы расставлены очень широко, нижний конец перед­ней лестничной мышцы может быть прощупан и между ни­ми. При пальпации следует учитывать болезненность, а так­же толщину и консистенцию мышцы.

Верхне-внутренняя лопаточная точка (Рудницкий Н.М., 1922; Michele A. etai, 1950, 1968; Заславский Е.С., 1976; Мар­ков О.Н., 1999). Прощупывается в месте прикрепления мышцы, поднимающей лопатку, к ее верхне-внутреннему

4-886

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.24. Прощупывание и инфильтрация раствором новокаина передней лестничной мышцы.

углу. Данная зона характеризуется значительной автоном­ностью. Здесь верхняя порция мышцы от средней порции отделена мощным фиброзным листком. Эта порция крово-снабжается здесь, в месте кустиковидного ветвления попе­речной артерии шеи самой крупной ветвью для верхней порции мышцы. Кровоснабжение почти автономное — час­то нет ветвей для коллатерального кровообращения (Попе-лянский Я.Ю., Марков О.Н., 2000). Эта болевая зона защище­на со стороны спины углом лопатки, сверху — мышцами, поднимающими лопатку. Спереди при напряжении трапе­циевидной мышцы ее волокна закрывают место кустико­видного ветвления. Для пальпации данной точки врач про­сит поместить кисть больной стороны на противоположное надплечье (лопатка поднимается). Врач давит на локоть со­гнутой руки больного снизу вверх, он большим пальцем другой руки давит на верхний угол лопатки. Другой рукой можно обхватить лопатку сзади. Так прощупывается и зад­няя лестничная мышца. Отраженные боли при пальпации точки отмечаются в лопаточно-плечевой зоне. В целях про­воцирования этих болей пациенту предлагают заложить кисть больной стороны в позе напряженной пронации за поясницу.

Точка клювовидного отростка. Болезненность в области углубления под латеральным краем ключицы в нижней точ­ке Эрба связывали с раздражением плечевого сплетения. Однако мы обратили внимание на то, что опытные невропа­тологи поликлиник ощупывают эту точку не в названной ямке, а латеральнее, ближе к плечевому суставу и клюво-ключично-реберной фасции, представляющей собою реду­цированную мышцу. При проверке расположения болез­ненной точки у больных и при определении соответствую­щих ориентиров на трупах пришли к заключению, что она соответствует области клювовидного отростка лопатки. Бо­лезненность этой точки особенно часто отмечается у боль­ных с плече-лопаточным периартрозом.

Для прощупывания точки клювовидного отростка следу­ет встать лицом к больному и положить свою ладонь на об­ласть его плечевого сустава, охватываемого снаружи че­тырьмя последними пальцами. Далее мякоть первого паль­ца врача скользит вверх и кнаружи по области головки пле­ча исследуемого, пока не натолкнется на костное сопротив­ление клювовидного отростка.

К клювовидному отростку прикрепляются сухожилия короткой головки двуглавой, малой грудной и клювовидно-плечевой мышц. Для прощупывания последней в передне-медиальных отделах верхней трети плеча больной должен согнуть руку в локте, чтобы выключить напряжение двугла­вой мышцы, слегка супинировать кисть, чтобы ротировать плечо кнаружи. В этих условиях мышца напрягается при по­пытке сопротивления подниманию плеча. Болезненность точки клювовидного отростка обнаружена нами у 46% боль­ных шейным остеохондрозом.

Область гребня лопатки. При интенсивном давлении на гребень лопатки или при поколачивании по ней мы у 12% больных шейным остеохондрозом обнаруживали болезнен­ность. Этот симптом чаще отмечался у лиц с синдромами передней лестничной мышцы, лопаточно-реберного и пле-че-лопаточного периартроза.

Реберно-лестничная точка (Wartenberg R., 1954, 1961). Прощупывается тотчас ниже ключицы в месте прикрепле­ния передней лестничной мышцы к I ребру. Мы полагаем, что в реализации боли, иррадиирующей иногда отсюда вниз по передней грудной стенке, может участвовать и симпати­ческое сплетение a. thoracicae internae.

Точка прикрепления грудино-ключично-сосковой мышцы к грудине и ключице («френикус-феномен» Мюсси). Болез­ненность определяется между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы, особенно при пальпации этой области, когда врач совершает пальцем боковые движения. Известно, что болезненность данной точки связывали с раздражением чувствительных элементов диафрагмального нерва, прини­мающего участие в иннервации легких, плевры, желчного пу­зыря и некоторых других внутренних органов. Интересно, что к раздражению диафрагмального нерва относят и другие болевые точки: край грудины в первом-втором межреберьях; точки, соответствующие месту прикрепления диафрагмы к грудной клетке; остистые отростки шейных позвонков; точку между мечевидным отростком и реберной дугой; пара-вертебральные точки на уровне Тхь место пересечения XI ре­бра и парастернальной линии (Меерович Ф.И., 1927). Естест­венно, что в этих областях мы не можем пальпировать диа-фрагмальный нерв. Френикус-феномен обнаруживается при поражении желчного пузыря и других органов брюшной и грудной полости (Шершевский М.М., 1890; Neuman А., 1920; Георгиевский К.Н., 1926; Березкин O.K., 1927, 1929 и др.), осо­бенно расположенных справа. Соответствующие связи с сол­нечным сплетением детально изучены Е.А.Дыскиным (1953). Но при этом их вьшвление, как показали наши наблюдения (1961) и исследования наших сотрудников Е.С.Заславского и Р.Л.Зайцевой (1969), происходит чаще и легче при сочета­нии висцерального заболевания с шейным остеохондрозом.

При этом у больных обнаруживают и другие описанные выше болевые точки нейроостеофиброза. Не следует поэто­му связывать верхнюю точку Мюсси исключительно с диа-фрагмальным нервом, как было принято в прошлом (Ка­минский Я., 1928; Брусиловский Е.С., 1958).

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Стернальный триггерный пункт (рис. 3.25) описан J.Travell (1952) как образец «миофасциальной боли». Пальпаторную констатацию дистрофических изменений грудино-ключич-но-сосковой мышцы при заболеваниях легких и плевры приводят О.Глезер и В.Далихо (1965). Что болезненность от­носится, видимо, к мышце, а не к диафрагмальному нерву, было показано Е.С.Заславским (1969) путем послойного препарирования на 10 трупах. Оказалось, что в нижних отде­лах шеи нерв реконструируется позади ключичной части грудино-ключично-сосковой мышцы или, значительно ре­же, по ее внутреннему краю. Он покидает шею между под­ключичной артерией и веной, не прилегает к какому-либо плотному образованию и недоступен пальпации. Гистологи­ческие исследования мест прикрепления грудино-ключич­но-сосковой мышцы у 10 трупов показали, что после 30 лет здесь выявляются очаговые дистрофические изменения. На­блюдается менее компактное расположение волокон, в сухо­жильных пучках появляются участки неравномерного окра­шивания волокон, гомогенизации. После 40 лет дистрофи­ческие изменения волокон нарастают. Рыхлое расположение последних придает некоторым пучкам вид «расчесанных». Отложения липидов, будучи вначале очаговыми, с возрастом увеличиваются. Становятся все более выраженными обызве­ствления сухожилий грудино-ключично-сосковой мышцы в местах прикрепления их к кости.

Таким образом, верхняя точка Мюсси не является «точ­кой диафрагмального нерва». Она обнаруживается у боль­ных с патологией органов грудной и брюшной полости, яв­ляясь одним из симптомов френикус-феномена или, чаще, неврологических нарушений в более широкой зоне — верх­неквадрантного отраженного синдрома. Особенно часто она обнаруживается при сочетании висцеральной и церви-кальной патологии.

Точка прикрепления дельтовидной мышцы к плечу (Попе-лянский Я.Ю., I960). Прощупывается на границе верхней и средней третей плеча, по наружной его поверхности, где между двуглавой и трехглавой мышцами расположена об­ласть прикрепления дельтовидной мышцы. Эта область оказалась болезненной у 21% больных с синдромами шей­ного остеохондроза.

Область наружного надмыщелка плеча. Проксимальнее наружного надмыщелка плеча начинается плечелучевая мышца, или длинный супинатор. Массивное брюшко этой мышцы хорошо выделяется на наружной стороне предпле­чья. Боль в этой области у некоторых больных возникает при прощупывании, а также в случае, если врач оказывает сопротивление супинации или сгибанию предплечья боль­ного. Область прикрепления плечелучевой мышцы к на­ружному надмыщелку плеча у наблюдавшихся нами боль­ных шейным остеохондрозом оказалась болезненной в 39%, нередко у тех же пациентов, у которых было болезненно ме­сто прикрепления дельтовидной мышцы.

Сухожильно-апоневротическое растяжение двуглавой мышцы плеча (Котенка Б.В., Ланшаков В.А., 1987).

Болезненность и припухлость находили чаще всего у больных с переломом луча в типичном месте и связывали с перенапряжением двуглавой мышцы.

У некоторых больных отмечается болезненность мест прикрепления мышц к внутреннему надмыщелку плеча, шиловидному отростку луча. Значимость и частота выявле­ния указанных болевых точек подтверждается тем обстоя-

Рис. 3.25. Стернальный триггерный пункт (обозначен крестиком) и болевые зоны (по J. Travel/, 1952).

тельством, что болезненность области сосудисто-нервного пучка на плече была обнаружена только в 18% случаев.

Болевые точки грудной клетки: остистые отростки, кап­сулы суставов бугорков ребер, реберного края и др. будут описаны ниже при изложении соответствующих синдро­мов.

Особую ценность представляют сдвиги различных объ­ективных показателей, возникающие в момент провоциро­вания болевых ощущений: при давлении на типичные боле­вые точки, при вызывании симптомов растяжения и пр.

В последние годы пальпаторное исследование обогати­лось приемами, позволяющими оценивать «игру» покров­ных и миофасциальных тканей: кожи, жировой клетчатки, фасций, мышц, сухожилий, связок, суставных сумок, сус­тавных площадок, включая и позвонково-дисковый кон­такт локального биомеханического региона. Это приемы продольного растяжения упомянутых слоев тканей (trac­tion), поперечного перемещения — скручивания кожи, «протяжения» («twist»). Определяется барьер, интенсив­ность преднапряжения, возникающего при разнонаправ­ленных смещениях указанных слоев. При патологических состояниях ткань ощущается пальцами как более жесткая и барьер (препятствие) ощущается раньше, чем в норме.

3.2.4. Кожная гиперестезия и гипоальгезия

Кожная гиперестезия встречается у больных остеохонд­розом сравнительно редко. Определение ее границ и общая оценка затруднительны без специального инструменталь­ного исследования. Практическая значимость этого симп­тома невелика.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.26 а. Карты дерматомов.

Рис. 3.26 б. Карты склеротомов.

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Основное внимание следует сосредоточить на снижении кожной болевой чувствительности. По мнению J.Keegan (1947), лучшей методикой определения уровня поражения у больных остеохондрозом является исследование болевой чувствительности легким царапанием по коже наклоненной иголкой, чтобы пациент не испытывал неприятной боли. Исследование тактильной чувствительности менее ценно из-за вариабельности результатов, получаемых у разных больных. Исследование холодовой чувствительности дает более точные результаты, но оно менее удобно. По мнению автора, чувствительность к уколам булавкой также нена­дежный метод ввиду того, что уколы могут быть различной интенсивности. Пользуясь методикой царапания наклонен­ной иголкой при обследовании 51 больного с картиной гры­жи шейных межпозвонковых дисков (у 13 — с хирургичес­кой верификацией), J.Keegan (1947) создал карту дермато-мов (см. рис. 3.26 а). Она, как и схемы дерматомов других авторов (Tilney F., Riley Н., 1921; Semmes R., Murphey F., 1943; Ulmer J., Meredith J., 1944; Browder J., Watson R., 1945; Murphey F., Mead W., 1946), внесла определенные поправки в старые картины S.Sherrington (1894) и O.Foerster'a (1933). F.Drooglever (1949) подчеркивает практическую значимость карт Кигена при установлении уровня пораженного диска. Это было подтверждено J.Tarsy (1953). Пересмотру подвер­гается и оценка гиперестезии в зонах Захарьина-Геда.

Эти участки кожи устанавливают при исследовании иглой, лучше головкой булавки. Считалось, согласно результатам ис­следований А.К.Подшибякина (1960), В.Г.Адаменко (1969), Е.С.Вельховера и Г.В.Кушнира (1986), S.Becker-Hartmann (1990), что активные кожные зоны динамичны как по площа­ди, так и по порогу их возбудимости. Впрочем, по мнению H.Jarricot (1975), обладавшего продолжительным опытом в данной сфере, зоны максимальной гиперестезии постоян­ны, они точно локализуют висцеральный очаг. Выявление указанных зон по методике Jarricot представлено в главе «Диагноз» (9.1.5). Однако обосновывается такая жесткая вис-церо-кутанная связь нахождением не только органического, но и «функционального» висцерального очага. Большинство авторов отмечает изменения указанных кожных зон под вли­янием общего состояния организма, включая степень его бодрствования, от остроты поражения висцеральных источ­ников импульсации и от выраженности вертебрального очага поражения. Импульсация из сегментарно построенного по­звоночника вмешивается в нейродинамику метамерно пост­роенного организма, что сказывается на коже, которая явля­ется частью этих метамеров. A.Abrams (1907-1913), постулиро­вавший эту связь активных точек с позвоночником, их пара-вертебральную территорию, локализовал следующие висце-ро-кутанные проекции: Тш-vi слева — сердце; T|v-vn — малая кривизна желудка; Ту — пилорус; Тх — дно желудка; Тх-хн — большая кривизна желудка; Tx-xi справа — желчный пузырь; Тх хп — почки; Туш-гх или Ln справа — аппендикс; Lm — яич­ник; Lpv — матка. К.Б.Петров, как уже упоминалось, связыва­ет эти зоны с местами прикрепления фиброзных элементов внутренних органов и мышц. Следует признать, что зоны За­харьина-Геда широко представлены в учебниках, но почти не используются врачами в диагностической работе. Впрочем, по мнению S.Becker-Hertmann (1990), если проводить это ис­следование количественно путем определения интенсивнос­ти пороговых электрических стимулов от 0 до 200 В при час­тоте 100 Гц, оно, возможно, и обладает перспективой внедре-

ния в практику. По данным автора, в вертеброгенно поражен­ных дерматомах сближение сниженного порога болевой чув­ствительности с тактильными порогами более выражено, чем на интактных участках. Фаза генерализации гальванического рефлекса, измеряемого на ладонях, тоже начинается в зонах Захарьина-Геда.

Наиболее четко гипоальгезия выступает в дистальных частях дерматома, т.к. длинные чувствительные волокна легче подвергаются компрессии, чем короткие (Lewis F. et al., 1931; Kugelberg E., Peterson, 1950). Если же выявленная в области отдельных пальцев руки гипоальгезия не прости­рается проксимальнее запястья, следует заподозрить тун­нельную компрессию нервов.

Нередко у больных остеохондрозом встречаются расст­ройства чувствительности, не имеющие ничего общего с зо­нами корешкового или нервно-стволового типа. R.Frykholm (1951) у больных с явно монорадикулярной компрессией обнаруживал гипоальгезию кожи всей конеч­ности. Среди больных U.Metza (1955) в 28% случаев расст­ройства чувствительности были некорешкового характера. F.Reischauer (1949), R.Janzen (1958), W.Brain et al. (1952), H.Lehman-Facius (1954), W.Laux (1958) подчеркивают, что нередко при поражении одного корешка встречаются расст­ройства чувствительности в широких квадрантных зонах.

Во многих случаях отмечаются расстройства поверхност­ной чувствительности явно вегетативного характера. Они не сопровождаются явлениями выпадения в зоне иннервации анимальных нервов, изменчивы по интенсивности и по зо­не распространения (рис. 3.26).

Зоны гипоестезии при поражении симпатических образо­ваний описывали А.М.Гринштейн (1944, 1945, 1947), Н.И.Стрелкова (1959) и др. Иногда, наряду с гипоальгезией, выявляются черты гиперпатии. Целесообразно установление времени адаптации к уколу. Г.Х.Быховская и М.Б.Эйдинова (1935) обнаружили значительную асимметрию этого показа­теля в зоне полукуртки и полукапюшона. Эти нарушения чувствительности, сгущаясь пятнами в области лица, иногда имитировали расстройства чувствительности по ветвям трой­ничного нерва или по сегментарному типу (рис. 3.27).

Рис. 3.27. Зоны гипоальгезии больной П. Диагноз: компрессия ко­решка С₇, скаленус-синдром справа. Остеохондроз C_Vi-vii- Динами­ка распространения гипоальгезии: с участка кожи лица (а, б) на зо­ну полукапюшона-полукуртки (в). На этом фоне более интенсив­ная гипоальгезия кожи указательного пальца (С₇) и в зоне иннерва­ции нижнего ствола плечевого сплетения.

Ортопедическая неврология. Синдромология

При наличии церебральной патологии или значительной дисфункции периферических вегетативных аппаратов ги-поальгезия распространяется иногда на всю половину тела. На территории кожной гипоальгезии обнаруживается одно­временно болезненность типичных вегетативных точек — диссоциация, отмеченная Г.И.Маркеловым (1939) при ре­активном вегетативном синдроме.

Оценивая боль и болезненность, следует проявлять осто­рожность в их не только количественной, но и качествен­ной (патогенетической) оценке. Статистические определе­ния, алгоритмирование этих субъективных данных могут привести к возведению ряда икс'ов в N-ю степень — см. ко­нец главы 11.

3.2.5. Исследование сосудистых

и нейрососудистых расстройств

Цветовые оттенки зависят от ширины просвета капил­лярного ложа, от степени насыщения крови кислородом, от состояния венозного и лимфообращения, а также коли­чества пигмента. Если при кратковременном пребывании в поднятом состоянии стопы или кисти бледнеют, а при их опускании восстановление нормальной окраски задержива­ется, то это указывает на недостаточность периферического артериального кровообращения. У больных облитерирую-щим эндартериитом к артериальной недостаточности не­редко присоединяется недостаточность венозного кровооб­ращения, в результате чего кожа стоп принимает в положе­нии больного стоя багрово-синюшную окраску. Наличие одновременного спадения кожных вен на тыле стопы или кисти (артерио-венозный рефлекс) указывает на недоста­точный приток артериальной крови и затруднение венозно­го оттока.

Появление синюшной окраски кожи стоп при длитель­ном пребывании в вертикальном положении возможно и у здоровых людей в пожилом возрасте вследствие ослабле­ния венозного тонуса и связанной с этим функциональной недостаточности клапанного аппарата.

Мраморная окраска кожи характерна для холодового эритроцианоза, который локализуется симметрично, чаще всего на голенях. Мраморность усиливается от холода, а также при длительном стоянии; уменьшается или исчеза­ет в тепле и в горизонтальном положении.

Остро развивающееся симметричное или несимметрич­ное покраснение стоп или кистей, сопровождающееся ощу­щением сильного жжения и отечностью, наблюдается при эритромелальгии (болезнь Вейр-Митчела). Отмечается рез-чайший гипергидроз. Больные испытывают потребность прислонить стопу к холодному предмету, держать ногу в возвышенном положении.

Ощупывание артерий следует проводить без значитель­ного давления во избежание спазма сосуда или перемежаю­щейся пульсации. Артериальный спазм могут вызвать также низкая температура помещения (ниже 20°С), холодные руки исследующего, в особенности же холодные стопы или кис­ти больного. В 14,5% у практически здоровых людей пульса­ция тыльной артерии стопы может быть или ослаблена, или на обычном месте не определена. Передняя большебер-цовая артерия пальпируется над голеностопным суставом, где она прикрыта только фасцией и кожей. Задняя больше-берцовая артерия пальпируется между задне-нижним краем

медиальной лодыжки и ахилловым сухожилием. Ослабле­ние и даже отсутствие пульсации тыльных артерий стопы и задней болыиеберцовой артерии не всегда может служить достоверным признаком нарушения кровоснабжения ко­нечностей. При ненахождении пульса исследование его должно повторяться не меньше трех раз с интервалом в 2-3 минуты с тем, чтобы исключить спазм сосудов психо­генного характера. Выпадение пульсации не всегда означа­ет прекращение кровотока. Осциллографически в такой си­туации нередко удается не только записать пульсацию, но и уточнить по форме пульсовой кривой, отражает ли она состояние магистрального или коллатерального кровообра­щения.

В клинике наиболее часто применяют следующие функ­циональные сосудистые и кожные пробы.

1. Позная проба ишемии в стопе Оппеля-Вербова. Боль­ной лежит на животе, согнув ноги в коленных суставах, и удерживает их в таком положении в течение одной мину­ты. При недостаточности периферического артериального кровообращения в области подошвы на стороне поражения наступает побледнение, которое в норме отсутствует.

2. Позная проба нейрососудистых нарушений в кистях Н.К.Боголепова (1957). Определяется различие в окраске вытянутых вперед рук, из которых одна была до того опу­щенной, а другая — поднятой кверху. В норме окраска кис­тей обеих рук выравнивается через 30 с. Е.З.Неймарк (1956) предложил пробу с вытянутыми и поднятыми на 60° руками. При этом на стороне поражения симпатических образова­ний при условии отсутствия атрофии и пареза быстрее на­ступает утомление.

3. Проба на гипоксию стоп при физической нагрузке Гольдфламма-Самуэльса. При той же позе больного ему предлагают проделать в среднем темпе 20-30 сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суставах. В норме окраска кожи подошв не меняется или же она ста­новится слегка розовой. Появление побледнения указывает на недостаточность артериального кровообращения. Время начала появления побледнения в области подошв, а также утомляемости мышц определяется по секундомеру.

4. Проба на коллатеральное кровообращение стоп по реак­тивной гиперемии (видоизмененная проба Мошковича). Ра­зогнутую ногу больного, лежащего на спине, поднимают и держат некоторое время. Затем бедро перетягивают рези­новым жгутом или пневматической манжеткой аппарата Рива-Роччи до давления, превышающего систолическое. Ногу укладывают на подставку под углом 45°. Через 3 мину­ты воздух из манжетки выпускается и отмечают время появ­ления гиперемии в области стоп. Проба характеризует со­стояние коллатерального кровообращения.

5. Проба на капиллярную циркуляцию в пальцах конечнос­ти Ланьел-Левастина, или проба белого пятна. Исследую­щий надавливает на подушечку ногтевой фаланги. На месте давления возникает белое пятно, которое в норме удержи­вается 2-4 с. Скорость исчезновения белого пятна зависит от высоты артериального давления, быстроты притока кро­ви, ее вязкости, состояния сосудодвигателей. Удлинение времени побледнения больше 4 с оценивается как замедле­ние капиллярной циркуляции.

6. Проба на тонус и реактивность артериол и капилляров — проба конечного кровообращения Отто. Электротермомет­ром определяется исходная температура кожи третьих паль-

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

цев конечности. Затем пальцы на 5 минут погружаются в во­ду температуры +15°С. Эта температура представляет собой нижнюю границу, при которой достигает максимума ре­флекторное сужение сосудов. После ванны пальцы обсуши­вают с помощью ватного тампона без растирания. Вслед за этим производится повторное измерение кожной темпера­туры через каждые 5 минут до момента восстановления ис­ходной (примерно 20-25 минут). Это время, преимущест­венно определяющееся эндогенными влияниями, зависит главным образом от состояния сокращения артериол (Крог А., 1927). Результат оценивается с учетом трех типов кровенаполнения.

Тип 1 — дилататорный, с расширением артериол. Сред­нее время восстановления — от ноля до девяти минут, при этом ноль означает, что, несмотря на охлаждение, тем­пература не опускалась ниже исходной.

Тип 2 — нормальный. Среднее время восстановления со­ставляет 10-20 минут. Этот тип свидетельствует о хорошей адаптационной способности сосудов, об их нормальной ве­гетативной иннервации.

Тип 3 — с сужением артериол. Среднее время восстанов­ления — больше 21 минуты.

Представление о состоянии артериоло-капиллярного кровообращения можно получить путем сопоставления температуры кожи с интенсивностью ее окраски. При суже­нии артерий и капилляров кожа холодная и бледная; при су­жении артериол и расширении капилляров, а также венул субкапиллярного сплетения кожа холодная и цианотичная; при расширении артериол и капилляров кожа теплая и по­красневшая; при расширении артериол и сужении капилля­ров кожа теплая и бледная (Ipsen J., 1936).

Состояние местной трофики тканей оценивают по четы­рем степеням ее недостаточности (Вишняков Е.А., Боб­ков В.Л., 1973).

Первая — легкая степень недостаточности трофики. Вы­является лишь при нагрузках, превышающих повседнев­ные. Зябкость, периодическая утомляемость, ощущение онемения или стягивания при ходьбе после 60 активных движений стопами, через 1,5-2 минуты после статической нагрузки.

Вторая — умеренная степень. Выявляется при повсед­невных нагрузках.

Третья — выраженная степень. Выявляется при любой нагрузке.

Четвертая — резко выраженная или декомпенсация. Выявляется и в покое.

7. Тканевую микроциркуляцию, тканевой обмен можно изучать, определяя тканевой клиренс по S.Kety (1960) с по­мощью индикатора. Внутримышечно вводится 2 мкКи ра­диоактивного йода, растворенного в 0,2 мл физиологичес­кого раствора, и задерживают иглу в мышце в течение! 5-30 с, чтобы воспрепятствовать обратному току индикато­ра. Уровень радиоактивности можно регистрировать на че-тырехканальном венгерском радиоциркулографе «Гамма» (датчик ND-191 с кристаллом йодистого натрия, активизи­рованного таллием).

Сцинтилляционный датчик устанавливается в каллима-торе под местом инъекции изотопа на высоте 1-2 см от по­верхности кожи. Запись экспоненциальной кривой, соот­ветствующей снижению концентрации радиоактивного йо­да во внутримышечном депо, производится на ленте само-

пишущего прибора Н-320-3 со скоростью движения бумаги 6 мм/мин. Одновременно определяется время резорбции изотопа из одноименных мышц правой и левой сторон. По­лученные кривые переносятся в полулогарифмический масштаб (экстраполяция радиограмм). По наклонению по­лулогарифмической кривой определяется время полувыве­дения изотопа (Ti/г). Кроме того, определяется время выве­дения 80% изотопа (Т4/5), а также высчитывается тканевой клиренс (CL), выраженный в процентах усредненного сни­жения радиоактивности в минуту (или скорость выведения изотопа — V), по формуле:

У больных с односторонним синдромом определяется отношение клиренса пораженной области (CLe) к анало­гичному показателю симметричной, так называемой «здо­ровой» области (СЬз). В норме этот индекс равен 1,0. Вы-считываются также индексы

В норме они равны 1,0+0,04; норма Tj/2=6,5±1,6 мин, Т_4/5=13,3±1,2 мин, CL(V)=10,7+0,8% в мин.

Исследование тканевого клиренса позволяет не только установить факт нарушений микроциркуляции, но и доста­точно точно оценить их выраженность и локализацию, а при повторных исследованиях оценить динамику процес­са, определив срок наступления и полноту ремиссии.

Об интенсивности кровотока можно судить и по кожной температуре.

8. Исследование кожной температуры может произво­диться пальпаторно. Тыльной стороной пальцев врач при­касается к исследуемой зоне кожи сначала на здоровой сто­роне, а после паузы в 2-3 с — на больной. Ладонной поверх­ностью пальцев врача, движущихся на расстоянии 1 см от кожи пациента, лучше определяется собственная темпера­тура, отраженная от исследуемой кожи. В плотных участках кожи больного это отражение больше. Ничего «экстрасен­сорного» в этом феномене нет. Исследуется температура ко­жи и с помощью кожных термометров, устроенных по принципу термопары и тепловидения, регистрации тепло­вого ИК-излучения — электромагнитных волн инфракрас­ной области спектра 2-20 мкм. Это излучение отражает ве­личину радиационной температуры кожи.

Весьма информативной, с показателями, колеблющими­ся между 0,1 кОм и 1000 МОм, оказалась методика электро-эпидермометрии. Электрокожное сопротивление наиболее выражено в поверхностном слое кожи — эпидермисе. Когда его соскабливают, сопротивление резко снижается. Авторы методики Б.М.Ворошилов, В.С.Лобзин (1982), полагаю­щие, что она объективизирует выраженность боли, назвали ее электроэпидермометрической изоальгографией. Коакси­альным электродом электронного омметра исследователь определяет электрокожное сопротивление различных точек кожи больного. В зонах «воспаления» оно снижено в 10-100 раз.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Тепловидение. Теплограмма на электрохимической бума­ге или магнитной ленте представлена гаммой переходных уровней света — колебаний температуры. Метод целесооб­разен в вертеброневрологии (Heinz E. et al., 1967; Бо-гин Ю.И., Стулин И.Д., Глариозова Т.Д., 1975; Chavetz M., 1988), но не для локализации пораженного корешка (So Y. Т. etal, 1989)¹.

С помощью регистрации собственного теплового элект­ромагнитного излучения тканей в разночастотном диапазо­не можно получить разнотермометрические данные в слое 3-5 см (Густое А.В. и соавт., 1987). А.Н.Бекова и А.В.Нови­ков (1989) критикуют мнение Н.И.Стрельниковой и А.Е.Ашералиевой (1986) о параллелизме температурных и болевых показателей. Это касается и данных о якобы пря­мой связи замедленности рассасывания внутрикожно вве­денного физиологического раствора или местного лейкоци­тоза с выраженностью боли (Бадевич И.А., 1969).

9. Исследование потоотделения. О потоотделении можно
судить по результатам теста липкости М.Н.Лапинского
(1913)-Киблера (Kibler М., 1952). Подушечками П-Ш паль­
цев врач проводит по коже, например паравертебрально.
В зоне повышения потоотделения пальцы как бы прилипа­
ют к исследуемой коже. Теми же авторами описано и уплот­
нение кожи, взятой в складку. Эти феномены, равно как
и дискретное поле эритемы при раздражении отрицатель­
ным гальваническим током, которым многие склонны при­
дать статус топических признаков, по нашим наблюдениям,
не являются облигатными для зоны пораженного ПДС.

Потоотделение определяется пробой Минора, описыва­емой в учебниках нервных болезней, или пробой скорости испарения пота. Эта методика F.Adams (1983) внедрена в вертеброневрологию его соавтором P.Greenman (1989). В норме кожа посегментно по бокам от позвоночника со­держит равные объемы запасов воды, в среднем 19,3 мкг/см² (+0,60 SE). С обеих сторон в норме скорость испарения в течение 2 минут в зоне 6x6 см равна 19,1 мкг/мин х см² (+66 SE). У больных «хронической мио-фасциальной болью» запас воды был на 80% больше, а кон­станта высыхания кожи — на 13% больше, чем в норме. При висцеральных заболеваниях подобные сдвиги регист­рировались асимметрично в различных зонах. О потоотде­лении можно судить и по электрокожному сопротивлению.

10. Электрокожное сопротивление. К кровообращению
кожи имеет отношение и электрокожное сопротивление,
которое рассматривается в связи с учением об активных
точках (Подшибякин А.К., 1957), с зонами Захарьина-Геда
и с точками акупунктуры. Поэтому промышленность выпу­
скает в последнее время множество приборов, измеряющих
электропроводность кожи. Что касается болевой, тактиль­
ной и проприоцептивной чувствительностей кожи в этих
зонах, то в их определении много субъективизма со стороны
исследующего и исследуемого. В практической работе ни­
кто, пожалуй, этой методикой не пользуется. Согласно всем
описаниям, чувствительность следует исследовать тупым
концом иглы или легким пощипыванием. Для врача важнее
различение первоначального ощущения прикосновения
и давления — перцепционного (проприоцептивного) ощу­
щения и болевого (ноцицептивного) ощущения. Такое ко­
личественное исследование в зонах Захарьина-Геда можно
проводить с помощью электростимуляционной методики

S.Becker-Hartmann (1990). Дается электрическое раздраже­ние, пока больной не ощутит ток («порог перцепционной волны»). Далее раздражение усиливается до болевого ощу­щения — до «ноцицептивной волны», когда возбуждаются А5 и С-волокна.

0 поражении постганглионарных симпатических холи-
нэргических волокон, иннервирующих потовые железы,
можно судить по амплитуде и латентности вызванных кож­
ных симпатических потенциалов (Гехт Б.М., Игнато­
ва Е.Ф., Меркулова Д.М., Самойлова М.И., 1989).

3.2.6. Некоторые специальные

электрофизиологические методики

3.2.6.1. Электромиография (ЭМГ)

Оценку результатов исследования с помощью поверхно­стных электродов наиболее целесообразно проводить по классификации Ю.С.Юсевич (1958).

1 тип электромиограмм: частые, выше 50 Гц, колебания
потенциала, изменение по амплитудам и группировкам.
Имеет место в норме при активном сокращении мышцы.

Па тип: редкие, 6-20 Гц, колебания потенциала.

Пб тип: менее уреженные, до 30-35 Гц, и не столь посто­янные по частоте и амплитуде колебания потенциала. Ре­гистрируются в покое и при синергической активности. Колебания II типа указывают на патологическое состояние мотонейрона, особенно если их амплитуда достигает 80-100 мкВ.

III тип: залпы осцилляции, повторяющиеся с частотой 4-10 Гц, — тремор.

ЭМГ исследование, судя по результатам хирургической верификации, позволяет уточнить уровень поражения в среднем у 2/3 обследуемых — в 1,5 раза чаще, чем при обычном неврологическом обследовании (Weddell G. et al, 1943; Hoeffer P., Guttman S, 1944; Brazier M. et al., 1946; Shea P.A. et al., 1950; Hoffer P., Cohen S., 1950; Marguth E., 1954; Marguth E. etal., 1955; Mendelson R., 1958; MarinacciA., 1959, 1965; Попелянскш Я.Ю., 1961, 1966; Персон PC, 1962, 1969; Бротман М.К., 1965; Бобровникова Т.Н., 1967; Розмарин B.C. и соавт., 1969; Лису нов В.А., 1970; Асе Я.К., 1971).

Согласно нашим данным, в группе из 19 больных с кли­ническими симптомами поражения определенного уровня несовпадение с локализацией, установленной электромио-графически, имелось у 4 человек. Несовпадение с рентгено­логическим уровнем было у 7, что лишний раз подчеркива­ет: спондилограммы часто не дают прямого ответа на во­прос об уровне компрессии. В большинстве же случаев уста­навливается вовлечение в процесс двух, а иногда и больше­го числа корешков. Эти результаты отличаются от приве­денных литературных данных о точной электромиографи­ческой локализации пораженного корешка. Такое отличие определяется в первую очередь тем, что до сих пор многие авторы, разрабатывая методику локальной диагностики ко­решковой компрессии с помощью поверхностных электро­дов, подбирали больных, у которых клинически четко опре­делялись явления сдавления конкретного корешка или сег­мента спинного мозга. Электромиографическое исследова­ние должно было только уточнить уже намеченный другими методами уровень.

По мнению Л.Б.Лихтермана (1983), как уже упоминалось, в пределах пораженного дерматома определяется холодная «полоса».

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

При использовании поверхностных электродов клини­цист стремится обнаружить ЭМГ-корреляты феноменов мышечных подергиваний. В электрофизиологии разработа­ны критерии дифференциации фасцикуляций и фибрилля­ций, являющихся признаком денервации и обнаруживаю­щихся на 15-20 день после перерыва нерва. Это быстрые, 0,5-3 мс, потенциалы, возникающие с частотой 2-10 Гц. Вольтаж их низок — 20-50 мкВ. Согласно F.Buchtal (1957), он может быть и несколько выше. Низкий вольтаж потен­циалов фибрилляций определяется приуроченностью их к активности отдельных мионевральных окончаний мы­шечных волокон, видимо, в связи с действием на них на­капливающегося ацетилхолина. Потенциалы же фасцику­ляций более высокого вольтажа — 80-100 мкВ и выше с час­тотой 5-20 колебаний в секунду. Они связаны с раздражени­ем тела двигательной клетки и последующим возбуждением всех иннервируемых ею мышечных волокон.

Для установления пораженного корешка или сегмента поверхностными или игольчатыми электродами исследуют­ся определенные мышцы. При этом учитывается, что каж­дая из них получает иннервацию из нескольких корешков, а каждый корешок иннервирует несколько мышц. Так, в от­ношении поясничных сегментов известно (Thage Q., 1965), что при воздействии электрическим током в 300 мВ и выше почти в 100% отвечают:

• четырехглавая мышца — на раздражение корешков Ьг, L3, L4;

• длинная малоберцовая — на L5, Si;

• передняя большеберцовая — на L4 и в половине на­блюдений — на L5.

Такой обязательности в ответах не обнаруживают двугла­вая мышца бедра, отвечающая в половине наблюдений на Si, L4 и в 1/3 — на L5, короткий разгибатель пальцев — в 2/3 наблюдений — на L5 и Si. Таким образом, наиболее посто­янную откликаемость на раздражение «своих» корешков обнаруживают передние мышцы бедра и голени, а в тех слу­чаях, когда раздражают корешок S2, — икроножная и дву­главая мышцы. При записи спонтанных электрических раз­рядов патологическая активность регистрируется лишь с мышц, иннервируемых пораженным корешком. Таким об­разом устанавливается, какой из корешков подвергается компрессии. Переднероговый характер этих потенциалов не препятствует использованию данного показателя как признака радикулярного: существует ответ переднего рога на патологическую афферентацию от пораженного нерва, не говоря уже о ретроградной структурной дегенерации (Юсевич Ю.С., 1958).

Для оценки пораженного уровня по данным электроми­ографии в зависимости от вовлечения различных мышц пользуются схемой, в основу которой можно положить таб­лицу Родриджса и Остера (1956) (табл. 3.3).

Для локализации пораженного корешка можно ограни­читься записью биоэлектрической активности четырех-пя-ти мышц.

Оценивая патологические разряды, обнаруживаемые в отдельных мышцах как признак компрессии соответству­ющего корешка, устанавливают пораженный уровень сле­дующим образом. Учитываются все мышцы, в которых об­наружена патологическая активность. Их может оказаться несколько, т.к. корешок иннервирует не одну, а много мышц. В иннервации каждой из них принимают участие

и другие корешки, но их, не подвергавшихся сдавлению, обычно удается отдифференцировать от сдавленного ко­решка: в отношении последнего происходит поражение всех иннервируемых им мышц, что нехарактерно для сосед­них интактных корешков. На ЭМГ оценке динамики денер-вационных процессов при корешковой патологии мы оста­новимся в главе о течении. О диагностических возможнос­тях метода можно судить по табл. 3.4.

ЭМГ запись отдельных двигательных единиц (ДЕ) лучше проводить с помощью игольчатых электродов. Для игольча­той миографии обычно используют концентрические элек­троды. Электрические потенциалы регистрируют во время слабого или умеренного напряжения мышцы. При альтера­ции переднего рога или периферических нервов денервиру-ются соответствующие мозаично расположенные мышеч­ные волокна. В процессе компенсаторной реиннервации соседние неповрежденные аксоны дают ветвления, образу­ющие нервно-мышечный контакт на денервированных во­локнах. При этом ДЕ укрупняются одновременно, если имеются резервы восстановления, например, декомпрессия при туннельных синдромах. Возможна реиннервация мы­шечных волокон собственным регенерирующим аксоном, что заменяет аналогичный компенсаторный процесс. Эта­пы реиннервации имеют эквиваленты на ЭМГ и отражают­ся в признаках деиннервационно-реиннервационного про­цесса (Гехт Б.М. и соавт., 1980).

Электромиографически сначала исследуется спонтанная двигательная активность. Денервированное мышечное во­локно характеризуется спонтанной ЭМГ-активностью: при введении электрода короткий в норме потенциал введе­ния удлиняется и иногда переходит в залп, в покоящейся денервированной мышце регистрируют преходящие изме­нения мембранного потенциала с амплитудой 50-200 мкВ и весьма малой длительности. Это потенциалы фибрилля­ции. Когда они монофазны и имеют большую длитель­ность, их называют положительными острыми волнами. Спонтанные потенциалы целой двигательной единицы на­зываются фасцикуляциями, они не всегда считаются пато­логическими.

Следующий этап — исследование в условиях слабого произвольного напряжения мышцы и регистрация потен­циалов действия (ПДЕ). Нормальная двигательная единица продуцирует двух- или трехфазный потенциал амплитудой 0,5-1,0 мВ в проксимальных мышцах и до 3,0 мВ — в дис-тальных.

Основным показателем состояния двигательной едини­цы является длительность ПДЕ. Необходимо исследовать не менее 20 ПДЕ в мышце (Buchtal F., 1957), перемещая элект­род в мышце по схеме «квадрантов» (Коуэн X., БрумликДж., 1975) для определения средней длительности и построения гистограммы распределения. При укрупнении ДЕ в процес­се компенсаторной реиннервации регистрируются «гигант­ские ПДЕ», имеющие большую амплитуду и значительно превышающие среднюю длительность, которые определе­ны для различных мышц в соответствующих возрастных группах (таблицы приводятся в монографиях Buchtal F., 1957; Персон Р.С., 1969 и др.).

На следующем этапе регистрируется ЭМГ при макси­мальном произвольном напряжении мышцы — интерфе­ренционная ЭМГ. При значительной денервации интерфе­ренция уменьшается.

4-886

Ортопедическая неврология. Синдромология

*По данным хирургических верификаций — только L₅.

Характеристики ПДЕ, регистрируемых концентричес­ким игольчатым электродом, позволяют дифференцировать мио- и невропатии (Buchtal F., 1957) и определять стадию денервационно-реиннервационного процесса при различ­ных нервно-мышечных синдромах. Поскольку регистрация отдельных ПДЕ возможна при слабом произвольном напря­жении, известная часть спектра ДЕ, вовлекаемых в актив­ность при умеренных и сильных произвольных напряжени-

ях мышцы, не может быть изучена данным методом. В свя­зи с этим все большее внимание исследователей привлекает количественный анализ интерференционной ЭМГ по мето­ду R.Willison (Fuglsang-Frederiksen A., 1981) при помощи спе­циального анализатора (Fitch P., 1967). Метод основан на подсчете «шагов» приращения (обычно по 100 мкВ) ампли­туды колебаний интерференционной ЭМГ, отводимой кон­центрическим игольчатым электродом. Высчитываются по-

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 886 | Нарушение авторских прав