АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение цервикальгий, цервикобрахи-и краниальгий

При шейном остеохондрозе в первые дни назначается покой. Больному рекомендуют лежать, положив голову на

Глава XII. Лечение

мягкую небольшую подушку. Под шею подкладывают плос­кую небольшую грелку. Ложась на бок, следует оставить плечо на матраце, а голову положить на подушку так, чтобы не создавалась сколиотическая поза. Недопустимо длитель­ное пребывание в позе с согнутой или разогнутой шеей. Больным с явлениями остеофиброза в области руки необхо­дим покой соответствующего сустава от нескольких дней до одного месяца. Следует надолго исключить рывковые дви­жения. При плечелопаточном периартрозе рекомендуется иммобилизация плеча в позе легкого отведения, при эпи-кондилезе плеча — в позе сгибания в локтевом суставе под прямым углом при легкой пронации кисти. Эти лечебные позы не универсальны.

Отвлекаясь от лечения цервикальгий, заметим, что при кубитальной туннельной невропатии Осборна, наоборот, следует избегать длительного (например, во время сна) по­ложения сгибания в локтевом суставе, а также упора локтя­ми в письменный стол или матрац. Все эти положения спо­собствуют усилению компрессии в надмыщелко-локтевом желобе. При разгибании расслабляется надмыщелко-локте-вая связка, при сгибании же она уплотняется, натягивая спайки, а в случае «вывиха» нервного ствола усиливает его смещение. Необходимо остерегаться охлаждения и других факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на нерв­ные структуры по рефлекторным (возможно, аутоаллерги-ческим) механизмам и усиливающих болевые и рефлектор-но-контрактурные явления. Непродолжительное примене­ние анальгетиков поэтому допустимо в плане патогенетиче­ской терапии. Хирургическая декомпрессия нервных обра­зований применяется на шейном уровне, как уже упомина­лось, лишь в сравнительно редких случаях.

С другой стороны, локальное и кратковременное охлаж­дение- хлорэтилом является одним из самых мощных средств лечения брахиальгий (Толстоногова В.И., 1956; TravellJ., Simons D., 1983).

Более щадящими являются методы ортопедические: им­мобилизация воротником и растяжение, гипсовый ошей­ник или мягкий воротник Шанца, или стеганый воротник-ошейник (Ryden А., 1934; Гольдберг Д. Г., 1938; Horvitz Т., 1940; Kelly M., 1942; NachlasJ., 1944; Elliot E.CremerM., 1944; Lund M., 1945; Lyon E., 1945; James E., 1946; Amyot K., 1957; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973; Lewit К., 1973 и др.). Пред­почтение отдают съемным воротникам, которые надевают на ночь или днем, при ситуациях, чреватых травматизацией дисковых и суставных структур шеи: при некоторых видах работы, в тряском транспорте, при проведении курса ЛФК (Касванде З.В., 1971, 1972; Мажейко Л.И., 1996) и пр. Орто­педы склонны назначать такое иммобилизационное лече­ние на продолжительные — до нескольких месяцев — сро­ки. P.Duus (1948) считал даже целесообразной фиксацию воротником в течение года. Мы пользуемся им редко и лишь на короткие сроки в острейшем периоде, учитывая нецелесообразность гипокинезии шейных мышц и предпо­читая развитие мышечного воротника путем соответствую­щих упражнений.

Растяжение при шейных «радикулитах» применялось ря­дом авторов начиная с 1921 г. (Williams). Позже об этом ме­тоде, но уже лечения корешковых и других синдромов шей­ного остеохондроза, сообщали J.W.Nachias (1934), S.Hanfling (1936), J.Spillane, G.Lloyd (1952), B.Judovich, W.Bates (1954), E.Weber (1951), Wolder Vanek (1958),

И.З.Марченко (1966) и др., причем улучшение отмечалось у 40-70%. R.Frykholm (1951) считал, что этот метод эффек­тивен лишь у больных с недавно возникшей и небольшой грыжей диска. S.Hanflig и O.Steinbrocker (1948) сочетали растяжение с последующим накладыванием иммобилизи-рующего воротника. Наши предварительные данные о ре­зультатах лечения были представлены на Новокузнецком симпозиуме в 1961 г., а затем обобщены в 1967 г.

Из физиотерапевтических средств при шейном остео­хондрозе наиболее часто применяют диадинамические и синусоидальные модулированные токи (Свидлер СМ. с со-авт., 1973; Ясногородский B.C., 1966, 1973, 1974). С целью усиления анальгезирующего действия диадинамических то­ков предложен одновременный новокаинэлектрофорез (Бо­рисова Н.А., 1970). Раствор новокаина вводится с анода, рас­полагаемого на шейном отделе позвоночника, катод поме­щается на верхнюю часть плеча. Сила тока подбирается ин­дивидуально в пределах 10-16 мА. Процедура проводится 14 минут, причем 10 минут — двухфазным модулированным током, а последние 4 минуты — током, модулированным короткими периодами. Обычно же, вне комбинации с диа-динамическими токами, мы пользуемся электрофорезом 4% раствора новокаина (шея — больное плечо или шея — оба плеча). Заметным обезболивающим действием обладает электрофорез смесью: 5% раствор новокаина — 500 мл, ди­медрол — 0,5, пахикарпин — 0,8 и платифиллин — 0,06, пи-рабутола (одна ампула — 5 мл, салфетки под обоими полю­сами) (Филиппова Г.Н., Булдакова Г.Е., 1973). Пользуются раствором новокаина и никотиновой кислоты (Биля-лов М.Ш., Подольская Д.В., 1977). Применяют также гиста-мин-электрофорез (Гзелишвили М.С, Маневич Э.И., 1972), электрофорез экстракта грязи (Голосова Л.О., Смокоти-на М.Ф., 1972). В случаях с грубыми вегетативными наруше­ниями назначают электрофорез эуфиллина или, лучше, те-офиллина с катода (Бойцов Л.Н., 1975). В целях непосредст­венного воздействия на дистрофически пораженный шей­ный отдел позвоночника Э.Д.Тыкочинская (1935) предлага­ла электрофорез хлористого натрия или лития. При синдро­ме позвоночной артерии успешно применяют фонофорез 0,25% мази ганглерона интенсивностью 0,05 Вт/см² в им­пульсном режиме, 10 мс, стабильно. Используют излучатель диаметром 1 см по 1 минуте на субокципитальные и под­ключичные точки. Ганглерон-СМТ электрофорез применя­ют в выпрямленном режиме при III-IV роде работы, 80 Гц, глубина модуляции 50%, по 3 минуты на точку. Иногда по­сле первых 3-4 процедур усиливаются головокружения, чего можно избежать урежением процедур — через день (Щепи-на Т.П. с соавт., 1983). Электрофорез 5-10% ганглерона (1-3 мА, 15-20 минут) применяют и в целях блокады симпа­тических ганглиев. При плечелопаточном периартрозе предпочтителен другой ганглиоблокатор — нанофин.

При выраженных болевых проявлениях, особенно при симпатальгическом характере болей, целесообразны сину­соидальные модулированные токи от аппарата «Ампли-пульс», которые лучше переносятся больными (Ясногород­ский В.Г., 1966, 1973, 1974). Синусоидальные модулирован­ные токи могут быть использованы для одновременного введения путем электрофореза различных лекарственных растворов. В тех же целях назначают ультразвук небольшой интенсивности (0,3-0,7 Вт/см²), фонофорез гидрокортизо­на, анестезина, анальгина (Buchtala V., 1948; Gross D., 1952;

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Гуревич М.М. с соавт., 1957; Werner О., 1958; Сперан­ский А.П., 1960; Гольдельман М.Г., Лаврецкий И.Г., 1965; Фом-берштейн КБ., 1965; Гордон И.Б., Савельев А.А., 1966; Браги-на В.А., Мазурина Т.Н., 1967; Сафиуллина С.Н., Пушкаре-ва А.А., 1967; Аверкин Н.Г., 1971). Подчеркивается лучший эффект данной процедуры у больных без выраженных веге­тативных нарушений. Эффективность фонофореза может быть повышена предварительной обработкой кожи димек-сидом, гиалуронидазой и др. веществами (Глущенко Л.Д. с соавт., 1975). Лицам, страдающим коронаросклерозом с наклонностью к коронароспазмам, ультразвуковая тера­пия не показана.

Боли в области моторно инактивных приводящих мышц плеча при плечелопаточном периартрозе у больных постин­сультной гемиплегией поддаются лечебному воздействию при длительной электростимуляции (Попелянский Я.Ю., ЛернерЛ.С, 1982).

Из курортных факторов при неврологических проявле­ниях дистрофической патологии шейного отдела позвоноч­ника широко применяют сегментарные грязевые апплика­ции температуры 35-37°С на шейно-воротниковую зону и руку (Рифман Я.А., 1936; Четвериков Н.С., 1956; Смольчен-ко И.П., Сиголаев И.З., 1961; Гольдельман М.Г., Креймер А.Я., 1974), радоновые ванны (Третьяков А.Ф., 1955; Брот-манМ.К., 1956; Амирагова Р.Е., 1959;Сацкова В.Я., 1973; Ма-лынова А.А., 1976), сероводородные ванны с концентрацией 75-100 мг/л температуры 36°С (Бротман М.К., 1956; Соко­ловская М.З., 1963; Меркульев В.Н., 1973).

При выраженном нейрососудистом и нейродистрофиче-ском компоненте одним из наиболее эффективных воздей­ствий является введение лекарственных веществ в звездча­тый узел или в весь шейный отдел симпатического ствола.

Блокаду звездчатого узла давно считают эффективным средством воздействия на висцеро-рефлекторные вегеталь-гии головы (Лапинский М.Н., 1911; Маркелов Г.И., 1939; Маньковский Б.Н., Слонимская В.М., 1956; Вальшонок О.С., Шиндельман К.Н., 1962; Ulrich Y., 1975 и др.). При синдроме плечо-кисть рассматривали такое лечение чуть ли не как операцию выбора (Steinbrocker О., 1948 и др.). При местном воздействии на нейроостеофиброз в некоторых зонах инъ­екционный метод оказывается более эффективным, чем аппликационный. Так, например, было установлено, что аппликационный метод уступает по своей эффективности инъекциям новокаина при скаленус-синдроме, бурсите или тендинозе в области плечевого сустава.

При тендинозе, тендовагините сухожилия двуглавой мышцы раствор вводят в межбугорковую борозду, при тен­динозе сухожилия трехглавой мышцы — через подмышеч­ную зону (см. выше методику прощупывания этой головки), при тендинозе надостной — в область большого бугорка плечевой кости, при субакромиальном бурсите — в полость сумки, при «замороженном плече» ортопеды рекомендуют вводить раствор в полость сустава и точки наивысшей бо­лезненности.

Блокаду надлопаточного нерва производят по методике O.Steinbrocker (1942), J.Goldner (1953), Rossing (1959). От уг­ла лопатки до середины ее ости проводится линия, откуда ее продолжают в сторону клювовидного отростка. Чуть кнару­жи от этой линии в проекции надлопаточного нерва ткани инфильтрируются 20-30 мл 1% раствора новокаина с 25-50 мг гидрокортизона.

При синдроме запястного канала в поперечную связку запястья вводят 1 мл гидрокортизона (25 мг) вместе с 5 мл 0,5% раствора новокаина и 10 000 ЕД пенициллина. Инъек­цию делают между тенаром и гипотенаром ближе к ульнар-ному краю ладони на уровне дистальной складки кожи предплечья. Игла образует с предплечьем угол в 45° (Пе-хан И., Кршиж К, 1960).

Больным с вторичными туннельными синдромами на первых этапах при преходящих ангионевропатиях и на ста­дии стойких явлений в соответствующие фиброзные обра­зования вводят 0,5-2,0 мл гидрокортизона. В упорных слу­чаях применяют микрохирургические декомпрессивные операции (Элькин М.А., ЛиА.Д., 1968; ТиккА.А., Вирро Т.З., 1985).

Наиболее четкий эффект, зачастую яркий, дает инфиль­трация новокаином мышц: малой и большой грудной, под­нимающей лопатку и, в особенности, передней лестничной (Gage M., 1939; Judovich В., Bates Щ 1954; Попелянский Я.Ю., 1959; Кипервас И.П., 1975; Заславский Е.С., 1976).

Новокаинизация передней лестничной мышцы (техника описана выше) не только снимает на определенный период раздражение ее рецепторов, но и благодаря расслаблению мышцы способствует декомпрессии плечевого сплетения и подключичной артерии. Сразу же после процедуры наблю­дается уменьшение болей и вегетативных нарушений в руке, уменьшаются и симптомы плечелопаточного периартроза. В нашей практике работы врача-невропатолога мы не знаем средства, которое так быстро и отчетливо сказывалось бы на болевых контрактурных нарушениях в области руки, как процедура инфильтрации передней лестничной мышцы 2 мл 2% раствора новокаина. После инъекции исчезают проявле­ния синдрома передней лестничной мышцы, но остаются корешковые симптомы. Однако расслабление лестничной мышцы сказывается и на них, т.к. оно ведет к улучшению позы шеи и к уменьшению компрессии корешка. Мы на­блюдали также уменьшение черепно-мозговых и кардиаль-гических явлений непосредственно после новокаинизации мышцы. Процедура оказывает некоторое действие и при синдроме плечо-кисть, но более высокий эффект получался при сочетании с блокадой шейного симпатикуса.

Специального описания требует техника инфильтрации новокаином нижней косой мышцы головы (Попелян­ский Я.Ю. с соавт., 1973; Чудновский Н.А., Зайцева Р.Л., 1975; Токтомушев Ч.Т., 1980). Прокол производится на линии, со­единяющей вершину сосцевидного отростка и остистый от­росток Си, отступя на 2,5 см латеральнее от него. Игла на­правляется под углом 45° к сагиттальной плоскости и 20° — к горизонтальной (рис. 12.12). На глубине 5 см игла упира­ется в дужку Си у основания остистого отростка либо в со­ответствующую половину остистого отростка. Кончик иглы оттягивается на 1-2 см и затем вводится 2 мл 1-2% новокаи­на. Т.к. проведение иглы сопровождается болью (эта область богато иннервирована), игла предпосылается 1-1,5мл 0,5% раствора новокаина. Рекомендуют повторять эти блокады до 5-6 раз (Токтомушев Ч. Т. с соавт., 1980).

Блокада позвоночной артерии в подзатылочной области производится следующим образом. На той же линии, соеди­няющей остистый отросток второго шейного позвонка с со­сцевидным, определяется точка позвоночной артерии у на­ружной трети этой линии, тотчас за сосцевидным отрост­ком. Инъекция делается 2% новокаином в этой точке, игла

Глава XII. Лечение

направляется под углом 45° к сагиттальной плоскости и проводится на глубину 5 см до упора в капсулу сустава Ci_n, игле предпосылается новокаин так, чтобы общий объ­ем его не был более 4 см³. В целях стимуляционной рефлек­сотерапии иглу вводят не глубже 4 см с обеих сторон; дли­тельность стимуляции смешанными частотами — 15 минут, 12-15 процедур (Есина Н.Ю., 1989).

АА.Луцик (1975) предложил блокады симпатического сплетения позвоночной артерии на уровне Суь Больной ле­жит в положении на спине. Под лопатки подложена неболь­шая подушка. Шея слегка разогнута, а голова повернута в противоположную блокаде сторону. Пальпируется перед­ний («сонный») бугорок поперечного отростка позвонка Cyi. На этом уровне указательный палец врача проникает между сосудисто-нервным пучком шеи и гортанью с пище­водом. Игла продвигается у кончика пальца до упора в по­перечный отросток, чья надежная пальпация гарантирует от повреждения иглой прилежащих сосудисто-нервных обра­зований и пищевода. Мелкими поступательными движени­ями кончик иглы перемещается до верхнего края попереч­ного отростка, прокалывает межлоперечную мышцу, про­никая в замкнутый канал позвоночной артерии. Протягива­нием шприца проверяют, не попала ли игла в просвет сосу­да, и при отрицательном результате вводят 3 мл 2% раствора новокаина. Указывают на высокий эффект и периартери-альной алкоголизации артерии (Старшинова Е.О., 1981).

После нашей совместной с А.И.Осна (1966) работы по лечению плечелопаточного периартроза введением новока­ина в пораженный шейный диск широкое применение на­шли диспункционные методики: введение в пораженный диск веществ, обезболивающих и разрушающих рецепторы (Осна А.И., 1975; Чудновский Н.А., 1975; Горбатовский Я.А. с соавт., 1975).

Эффективность лечебных воздействий на шейную об­ласть, в частности лечения аппликациями грязи или димек-сида с новокаином, повышается при учете уровня пораже­ния (верхне-, средне- или нижнешейного — Попелян-ский А.Я., 1979). Безынъекционное введение обезболиваю­щих, трофотропных и других средств, как и на поясничном уровне, успешно проводится с помощью аппликации ди-мексида.

Практика хирургов накопила известный опыт вмеша­тельств при вертеброгенных синдромах верхних квадрантов тела. Некоторые из этих вмешательств разрабатывались до «эры остеохондроза» и продолжают совершенствоваться в настоящее время. Это касается, например, операции на шейном ребре и лестничных мышцах — скаленотомии (Adson A.W., Coffey Y., 1927; Алексеева B.C., 1957; Покров­ский А.В. с соавт., 1976; Мепоп С, Dincek J., 1981 и др.). Ино­гда прибегают к оперативному лечению некоторых вариан­тов плечелопаточного периартроза, разрыва надостной мыш­цы при ее вертеброгенной дистрофии (Зулкарнеев Р.А., 1979; Орловский Н.Б., 1984 и др.). Хирургическая декомпрессия нервных элементов в краниоцервикальной области обычно не очень успешна. При компрессии 1-2 шейных корешков («невральгия затылочных нервов») освобождение их от спаек обеспечивает лишь временный эффект. По данным E.Bues (1959), через год возникали новые рубцы, и боли возобновля­лись. Впрочем, при тех же подзатылочных болях O.Jones и H.Brown (1944) наблюдали хороший эффект и после хирур­гического вмешательства, и после новокаинизации.

Рис. 12.12. Ориентиры для инфильтрации нижней косой мышцы головы новокаином: 1 — поперечный отросток атланта; 2 — ни­жняя косая мышца головы; 3 — остистый отросток аксиса.

D.Campbell и C.Parsons (1944), K.Lewit (1973) и др. отме­чали исчезновение отраженных болей в голове и сопутству­ющих вегетативных и других стволовых расстройств (тош­ноты, бледности, изменений пульса, пота, головокружения, нарушения равновесия) после введения новокаина в «триг-герные» подзатылочные зоны. Таким образом, эффектив­ность воздействия на подзатылочные зоны определяется не только фактом, но и качеством воздействия на них и состо­янием организма.

Общие подходы к лечению цервикобрахиальгий должны быть такими же, как и при люмбоишиальгии: требуются воздействия как на вертебральные, так и на экстравертеб-ральные патологические процессы. Это ярко иллюстрирует­ся на примере плечелопаточного периартроза. Его лечение, как хирургическое, так и консервативное, пока им занима­лись хирурги-ортопеды, было направлено только на область больного сустава. Когда же была установлена частая связь синдрома с шейным остеохондрозом, лечебный арсенал обогатился воздействием на шейный отдел позвоночника, на его мышцы, особенно переднюю лестничную, на мыш­цы, приводящие плечо. Расслабление последних стали осо­бенно эффективно осуществлять средствами мануальной терапии. Стали более перспективными и пути совершенст­вования лечения. Так, с установлением сущности ишемиче-ской стеноскапулии стала ясной необходимость поиска ме­стных вазодилатирующих средств для улучшения кровооб­ращения передней зубчатой мышцы и ее расслабления. В последующем, когда требуется увеличение объема отведе­ния и флексии плеча, целесообразны физические и медика­ментозные средства стимуляции: активное приведение ни­жнего угла лопатки указанной мышцей обеспечивает дви­жение суставной впадины лопатки вверх. Улучшению этой функции будут способствовать и все физиотерапевтические средства, обеспечивающие стимуляцию С-афферентных волокон — выделение субстанции Р. Это способствует вазо-дилатации в сосудах мышцы. Избыток кислорода в мышце повышает и порог ее боли и болезненности (см. 11.2.3.).

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

12.13.4.Лечение торакальгий

В картине торакальных вертеброгенных синдромов боль­шое место занимает вегетативная патология в связи с богат­ством связей симпатической нервной системы, расположе­нием симпатического центра Якобсона на данном уровне. Этим, видимо, в большей степени определяется часто воз­никающий особый депрессивный фон настроения больных, их ипохондричность, плохая удовлетворенность лечебным процессом и пр. Отсюда необходимость особой деонтологи-ческой настороженности, психотерапевтической активнос­ти, назначений транквилизаторов, а при необходимости — антидепрессантов. И.В.Суриков (1978) с успехом применял гипносуггестию с направленным воздействием с помощью массажа на пораженные сегменты (массаж в гипнозе).

При выраженных вегетативных проявлениях весьма эф­фективны новокаиновые блокады грудных симпатических ганглиев. Иглу длиной 7-10 см вводят на расстоянии 4 см от остистого отростка во второй межреберный промежуток. После соприкосновения с верхним краем II ребра конец иг­лы поворачивают на 25° и чуть вниз, продвигая ее на перед­нюю поверхность головки ребра к месту сочленения с попе­речным отростком, т.е. до нового соприкосновения с кос­тью. Затем игла чуть извлекается и через нее вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. Иглу не следует вводить глубже 5 см. Чтобы инфильтрировать несколько узлов, достаточно ввести новокаин в два промежутка. Тем же путем можно вво­дить и ганглиоблокирующие смеси, например: растворы платифиллина 0,2% — 2,0, пахикарпина 3% — 0,2, 0,5% — 40,0, всего до 20 мл; или же по 10 мл смеси Кузнецова (1973): платифиляин — 0,02; пахикарпин — 0,35; димедрол — 0,15; раствор новокаина 0,5% — 200,0. На блокаду 2-3 узлов Ю.Д.Смирнов (1973) рекомендует вводить до 50-60 мл.

В тех случаях, когда проявления грудных трунцитов и трункопатий пароксизмальны, следует учесть их ритмику: клинические и биохимические сдвиги максимальны по ут­рам и вечерам (Перцев Г.Д., 1981). Лечебные мероприятия следует проводить за 1-1,5 часа до пароксизма и сочетать их с воздействием на церебральные механизмы приступов (ВейнА.М., 1991).

На тех стадиях, когда патология позвоночника отходит на второй план, в лечебной тактике отдают предпочтение местным средствам, воздействующим на саму грудную стенку (Гордон И.Б. с соавт., 1973). На начальных стадиях поражения грудной стенки эффективна рефлексотерапия: точечный массаж, иглоукалывание. При этом одной из важ­ных зон для лечения уколом иглы K.Lewit (1979) считает ре­берный периост, особенно у реберного угла, на подмышеч­ной линии и в области грудино-реберного сочленения. Ре­комендуют введение «сухой иглы» в «триггерный» пункт (Lehman J., 1969; Niclson A.S., 1981) или ишемическую ком­прессию (Leeverlin, 1915; Lange M., 1931; Марсова СВ., 1935; KraffG., 1968; Macdonald A., 1980; Prudon В., 1980). В том же направлении действует новокаинизация болезненных пунк­тов, которая наиболее эффективна при отраженных синд­ромах у больных с заболеваниями внутренних органов (см. рис. 9.3). Так, местная и отраженная боль в области желудка снимается блокадой на уровне Тх-хн слева, двенадцатипер­стной кишки — там же справа, при заболеваниях поджелу­дочной железы — на уровне Туп с обеих сторон, иногда только справа, при колитах — на уровне Т_Хц-Ьу- Уточнение

необходимой зоны инъекции проводится с помощью толч­кообразной пальпации на указанных уровнях (Петров Б. Г., 1969,1970). При печеночной колике на почве цирроза и ге-патохолангита возможная область воздействия на отражен­ную боль находится в правом подреберье (Алимов 3.3., 1973). Все эти зоны требуют дальнейшего уточнения и индивидуа­лизации. Так, A.Abrams (1913) указывал на зоны гиперальге-зии на уровне Тцму слева при поражениях сердца, Tiv-vn — при поражении малой кривизны желудка, Ту — пилоруса, Тх — его дна, Т_Х-хп — его большой кривизны. Автор нахо­дил гиперальгезию в зоне Tvn-ix при аппендиците, Тх-хп — при поражениях почек. С холециститом он связывал зону Tx-xi (Rychlikova E., 1975 — зону Txi-Ьц). Согласно нашим наблюдениям, периартрозы суставов ребра и его бугорка, а также локальные гиперальгезии особенно характерны для поражения органов грудной клетки. Показана мануальная терапия при функциональной блокаде диафрагмы: восста­новление функции этого насоса способствует устранению застойных явлений в грудной и брюшной полости. Так или иначе, перечисленные зоны гиперальгезии нуждаются в ле­чебных воздействиях, в первую очередь мануальных и инъ­екционных. K.Lewit (1973) рекомендует новокаинизацию межостистых связок и суставов на соответствующих уров­нях как завершающую процедуру после деблокирования этих суставов.

Деблокирующие манипуляции на суставах грудной клет­ки, равно как и миорелаксирующие воздействия на эту об­ласть — излюбленная сфера приложения усилий начинаю­щих «мануальных терапевтов». Это определяется, кроме всего прочего, психологическим воздействием процедуры (экспрессия манипулирующего, звуковые эффекты), осо­бенно у ипохондричных пациентов. Благо на грудном уров­не блокированные суставы — весьма распространенный вид легкой патологии. Среди жалующихся на псевдоангиноз­ные боли, по наблюдениям H.Steinrucken (1984), лишь в 1,7% не было блокады в сегментах Суц-Туц и особенно Тцму и Ty-vi- Соответствующие новокаинизации и дебло­кирующие мануальные воздействия приносили значитель­ное улучшение в 55%. При пектальгиях и брахиальгиях по­сле мамэктомии блокады чаще выявляются в верхнегруд­ных ПДС, и мануальная терапия на этих суставах значитель­но облегчает состояние пациенток. Все это определяет ши­рокие показания к мануальным воздействиям на грудной клетке. Важно лишь не забывать опасности этих воздейст­вий, если имеют место не функциональные лишь блоки, а деструктивные процессы, требующие иной лечебной так­тики. Торакальгий часто хорошо поддаются Холодовым оро­шениям (Бородулин Ю.Д., 1958).

При юношеском кифозе наиболее эффективны лечебная гимнастика, плавание, массаж и разгрузка позвоночника (положение на спине). При постклимактерической спонди-лопатии противопоказаны рентгенотерапия, кортикостеро-иды и иммобилизация в корсете, способствующие остеопо-розу. Требуется возмещение половых и других гормонов, не­обходимых в целях нормализации обмена в костных тканях. Назначают андро- и эстрогены: метилтестостерон — 0,005 и синестрол — 0,001 два раза в день по 15 дней с перерыва­ми в 15 дней, всего в течение 3-4 месяцев. Рекомендуется и синтетический кальцитонин лосося — миокальцик по 2 мл внутримышечно 10 дней, затем по 1 мл интраназально 2 недели по 2 раза в день. Хороший эффект оказывают дру-

Глава XII. Лечение

гие анаболические гормоны (неробол, ретаболил). Кроме того, требуется введение в организм гормонов щитовидной железы, витаминов С, Е, В, кокарбоксилазы (Рейнберг С.А., 1963; Герман Д.Г., 1972; Алпухова А.И., Смирнов Ю.Д., 1978; Гилязутдинов И.А., 1996). На более поздних стадиях назна­чаются блокады с использованием лидазы. Мы проводим их обычно 5-граммовым шприцем с иглой для подкожных инъекций. Интенсивным ощупыванием определяем ребро на расстоянии 2,5-3 см от остистого отростка и, доводя иглу до плотной ткани капсулы сустава, вводим 1 мл лидазы + 1 мл 0,5% раствора новокаина. Больным рекомендуют каль-цийсодержащую диету: грецкие орехи, творог.

При синдроме Титце местное введение гидрокортизо­на — самое пока действенное лечебное средство, впрочем, по E.Deane (1951), для получения удовлетворительного эф­фекта достаточно лечения теплом и покоем.

Если боли локализуются в шейно-грудной области, соче­таясь со слабостью и парестезиями в руке, следует исклю­чить синдром верхнего выхода грудной клетки. В том слу­чае, когда болезненна пальпация I ребра, требуется его мо­билизация давлением над ключицей одновременно с интен­сивным растиранием области малой грудной мышцы: воз­можно внезапное разблокирование I позвоночно-реберного сустава и выздоровление.

При инфекционных, в том числе туберкулезных пораже­ниях грудного отдела позвоночника хирургическая и кон­сервативная терапии проводятся по правилам, изложенным в соответствующих руководствах.

При наиболее тяжелых торакальгиях, если нет противо­показаний (кровотечения, геморрагические диатезы), при­меняют местное введение папаина. 1-2 мг кристаллическо­го очищенного фермента или 1 -4 мг ликозина разводят в не­скольких миллилитрах 0,5% раствора новокаина для введе­ния в пораженные зоны. При наличии аллергического фона целесообразно начать курс (3-6 инъекций 0,5-1 мг папаина) на фоне перорального приема анальгина и димедрола (За­славский Е.С., Гутман Е.Г., 1973). Хорошим обезболиваю­щим действием обладает раствор, предложенный Ю.Д.Смирновым (1973): пантопон — 0,004; антипирин — 0,4; новокаин — 0,08; 0,25% раствор карболовой кислоты — 8,0 (на одну блокаду).

При невозможности проводить инъекционную терапию (плохой настрой больного на уколы, распространенность процесса и пр.) можно назначить те же лекарственные сред­ства для их введения в аппликациях в смеси пополам с ди-мексидом и с добавлением ампулы АТФ.

Невротичным больным назначают и транквилизаторы, при необходимости — антидепрессанты (Миненков В.А., 1971,1973). Их эффективность не приходится считать высо­кой при «хронических болях» (Zitman F. etal, 1990). Отмеча­ют эффект от применения ганглиоблокирующих, нейро­лептических и десенсибилизирующих средств: тегретол или финлепсин — от полтаблетки до 2-3 в сутки, аминазин и пи-польфен — в виде инъекций или в таблетках. Мы пользуем­ся ими в редких случаях, лишь при гиперальгических фор­мах. Назначают, во-вторых, спазмолитики (гидергин, пахи-карпин, платифилин, спазмофилии, но-шпа и др.) при на­личии вазоспастических и других проявлений ирритации со стороны симпатической нервной системы (Reischauer F., 1949;SakerG., 1952; Bente D., SchmidE., 1952; Арутюнов A.M., Бротман М.К., 1960). Показано, в-третьих, применение ви-

таминов группы В и С. Витамин Bi — 5% раствор по 1 мл и витамин Вп по 200-500 мкг вводят внутримышечно 1 -2 ра­за в день. Внутрь назначают витамин С (0,5-0,3 три раза в день), Вб (пиридоксин) — по 0,02 три раза в день, В₂ (ри­бофлавин) — по 0,01 три-четыре раза в день, никотиновую кислоту — по 0,025 три раза в день. H.Schmit (1968) двой­ным слепым методом установил относительно слабую эф­фективность витамина Вп при несомненной действенности нейробиона — комплекса 100 мг витамина В|, 100 мг вита­мина Вб и 1000 мкг витамина Bi2- Всего делается 3 инъекции через день. Назначают, в-четвертых, антихолинэстеразные препараты в целях воздействия на двигательную систему у больных с парезами и при отсутствии резких болей. С пер­вых же дней заболевания можно применять препараты, об­легчающие проведение возбуждения в нервномышечных синапсах (прозерин, галантамин, нивалин), а также диба­зол, стимулирующий в малых дозах мотонейроны спинного мозга. Прозерин назначается в виде подкожных инъекций (0,05% раствор по 1 мл) в сочетании с приемом дибазола (по 0,005 два раза в день за 2 часа до еды или через 2 часа после еды). Более продолжительное действие оказывает антихо-линэнтеразный препарат нибуфин (Третьяков В.П., 1971).

Внутримышечно вводят по 3 мл 0,033% раствора, еже­дневно, всего 9-10 инъекций. Для улучшения трофики тка­ней назначают, в-пятых, АТФ (Платонова Е.П., 1970; Весе-ловский В.П., 1978): 30 внутримышечных инъекций 1% рас­твора натриевой соли через день, по 1 мл. Курсы эти можно повторять. Рекомендуют инъекции по 2 мл, в которых со­держится: 100 мкг витамина В^, 100 мг витамина Bi, 100 мг витамина Вб и 10 мг аденозин-5-монофосфорной кислоты. Всего 10-15 инъекций внутримышечно (Meissner H., 1963). Назначают также инъекции плазмола ежедневно или через день по 1 мл, всего 10-12 раз или биогенные стимуляторы: пелоидодистиллят или ФИБС также в виде подкожных инъ­екций по 1 мл ежедневно в течение месяца, или гумизоль — препарат из морской лечебной грязи. На курс лечения на­значается 20-30 инъекций, ежедневно по 1-2 мл внутримы­шечно (первые два дня — по 0,5 мл для определения инди­видуальной переносимости). Указанные препараты не раз­решается применять при выраженном атеросклерозе, тубер­кулезе, заболеваниях почек и печени, заболеваниях сердца с явлениями недостаточности.

При грудных синдромах с помощью инъекций, апплика­ций димексида, фоно- и электрофореза различных веществ стремятся воздействовать в первую очередь на зоны позво­ночных и поперечно-реберных суставов.

Н.М.Маджидов и М.Д.Дусмуратов (1982) при торакаль­ных вертеброгенных синдромах с успехом применяют элек­трофорез лидазы и мумие. Учитывая наличие в последнем микроэлементов, имеющих положительные и отрицатель­ные заряды, его рекомендуют вводить из двух полюсов — на область наибольшего поражения с анода, на область наи­меньшего поражения с катода. Всего 15-20 сеансов. Авторы основывают свои рекомендации на противорубцовом эф­фекте лидазы и на стимуляции регенеративных процессов под влиянием мумие. Сообщают об эффективности и Холо­довых орошений (Travell J., Simons D., 1983; Котельни­ков В.П., 1989). Следует избегать полипрагмазии (перечис­ленные средства приведены лишь в порядке информации и возможности выбора), отдавая предпочтение локальным и физическим воздействиям.

12.13.5.Лечение корешковых синдромов

Терапия корешковых поражений должна быть направле­на на вертебральный очаг, паравертебральные ткани, на дис-циркуляторные явления в сдавленном корешке. Чем раньше будет устранен отек корешка, тем вернее будут устранены необратимые явления дегенерации аксонов, тем меньше ос­тается спаечных изменений. Ранний, с первых минут покой, положение на щите — conditio sine qua поп при острой или подострой корешковой компрессии грыжей диска.

Корешковая компрессия — прямое показание к тракци-онной терапии как поясничного, так и шейного отделов по­звоночника. Напомним, что широко распространенное мнение о противопоказанности тракции при «сильных бо­лях», «напряжении мышц» не основано ни на осмысленном опыте, ни на прочных патогенетических позициях. Подоб­но тому, как боль при вывихе не является противопоказани­ем к растяжению, т.е. к устранению мышечно-тонической реакции в целях вправления, так и при грыже диска с ком­прессией корешка требуется устранение рефлекторно-то-нической реакции позвоночных мышц. Для этого в услови­ях полного покоя хороши и блокады. При резких болях предпочтительнее тракция подводная или с предваритель­ными инъекционными и другими физическими процедура­ми, способствующими расслаблению мышц. Применение тепловых процедур на поясничную или шейную область вне тракционного лечения нежелательно в остром периоде. Вы­зывая гиперемию глубоких тканей, в том числе эпидураль-ных, они нередко провоцируют усиление боли (Arseni С, Stanciu M., 1972; Богородинский Д.К. с соавт., 1975).

Усиление болей в первые минуты медленно усиливаемой тракции не должно служить поводом для ее прекращения.

Лишь наличие грыжевых секвестров, потерявших непо­средственную связь с дефектом фиброзного кольца или со­хранивших такую связь, но не меняющих своего положения при растяжении сегмента, может вести к травматизации нервных структур. В этих случаях подсобные мероприя­тия — эпидуральные блокады, блокады других тканей по­звоночника, физиотерапевтические процедуры, прием ана­льгетиков и ганглиоблокирующих средств — становятся на время ведущими в лечебном процессе. По мнению H.Tilscher и М.Наппа (1990), наличие секвестра — «идеаль­ное показание к операции». На шейном уровне травмирую­щей структурой при тракции может оказаться направленное кзади (к корешку) унковертебральное разрастание.

Если мышцы шеи напряжены, их в течение 2-3 дней предварительно расслабляют теплыми грелками или ново-каинизацией мышц (поднимающей лопатку и передней ле­стничной). Попытки предпослать шейной тракции расслаб­ление мышц с помощью лекарственных релаксантов успе­хом не увенчались: лечебный эффект оставался таким же, как и без релаксантов (Valtonen E. etai, 1968). Целесообраз­нее осторожная постизометрическая релаксация. Мы соче­таем традиционный метод с другими терапевтическими средствами, в частности с физиотерапевтическими. Резуль­таты тракции представляются особенно четкими в случаях, в которых другие методы долго не приносили облегчения, а также у которых болевой синдром уменьшается сразу же после процедуры растяжения. У одних пациентов улучше­ние сохраняется в течение нескольких лет, у других — лишь в течение нескольких месяцев.

Благоприятные изменения под влиянием растяжения шейного отдела позвоночника наблюдаются в первую оче­редь при брахиальгии корешковой и некорешковой, вклю­чая плечелопаточный периартроз, синдром плечо-кисть, а также при острых, подострых и хронических шейных бо­лях. Больные с корешковыми поражениями при лечении без растяжения выписываются без улучшения в 14,5%, тог­да как среди лечившихся растяжением отсутствие лечебно­го эффекта установлено лишь в 2%. Полная ремиссия среди лечившихся растяжением наступила у 29%, тогда как в кон­трольной группе — лишь у 7,2%.

При растяжении, как уже упоминалось, мы добиваемся декомпрессии корешка за счет расслабления тонически на­пряженных мышц. Такого расслабления плечевого пояса можно достичь за счет систематических плавных поворотов головы и движений типа «японского поклона» или «молит­вы Магомету» или приемов постизометрической релакса­ции. Расслабление сопровождается изменением состояния рецепторов этих мышц, их патологической импульсацией (в том числе и болевой), а также соответствующих рефлек­торных сдвигов в зоне шеи, надплечья и руки. В клинике ЛОР Казанского медицинского университета мы наблюда­ли благоприятное воздействие ПИР на мышцы шеи, рото­вого дна при цервикогенных кохлеарных и гортанно-гло­точных нарушениях (Соболь И.Л., 1988; Алиметов Х.А., 1994).

Независимо от тракционного лечения, с первого же дня при наличии признаков отека корешка и перидуральной клетчатки, компрессии конского хвоста и каудогенной пе­ремежающейся хромоты назначают салуретики, производ­ные бензотиазидина, гипотиазид, фуросемид, лазикс, деги­дратирующие средства (Бротман М.К., 1971; Штуль-ман Д.Р., 1972; Благодатский Д.М., Мейерович СИ., 1978; Верник А.Я., Рывкин Я.Р., 1982) и одновременно соли калия. Целесообразно применение маннитола, если учесть дли­тельность его действия (Будашевский Б. Г., 1960), отсутствие симптома отдачи (Чеботарева Н.М., Выборов М.П., 1967) и благоприятное влияние на мозговой кровоток (Лебе­дев В.В. с соавт., 1979). Уменьшение болей наступает через несколько часов — разумная альтернатива наркотическим средствам. Внутривенно медленно струйно или быстро ка-пельно вводят препарат в дозе 1,0 на 1 кг веса больного.

В тяжелых случаях, особенно при сопутствующей гипер­тонии, показано введение эуфиллина внутривенно (или в суппозиториях) или актовегина, сермиона. Широко при­меняют трентал, троксевазин (Авраменко А.И. с соавт., 1986). Лекарственную блокаду вегетативных ганглиев во всех их звеньях пытаются создать комплексом ганглерона — периферического холинолитика-ганглиоблокатора, влияю­щего на преганглионарный уровень; допегита, препятству­ющего выработке медиатора на уровне ганглия и участвую­щего в формировании боли; дигидроэрготоксина — пери­ферического адренолитика, влияющего на постганглионар-ные механизмы, подавляя медиатор (Орехова М.Г. с соавт., 1986). Из холинолитических средств применяется спазмо­литик в облатках по 0,02-0,1 с добавлением белой глины, 2 раза в день после еды или в 1% растворе по 1,0 один раз вдень. Лечение проводится 2-3 недели. При наличии веноз­ного застойного компонента корешковой компрессии на­значаются легкие слабительные, свечи с анальгетиками, эс-кузан (с учетом свертываемости крови). Из десенсибилизи-

Глава XII. Лечение 537

Рис. 12.13. Принципы лечения вертеброневрологических заболеваний нервной системы.

рующих противогистаминных средств назначают димедрол или супрастин, пипольфен. Дозировки для внутреннего приема — в пределах 25-75% разовых доз, применяемых в готовых формах — 1-2 раза в сутки, для инъекций — 1 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2% раствора супрастина.

При вертеброгенных корешковых синдромах, ослож­ненных компрессией радикуломедуллярных артерий и ишемическими спинальными расстройствами, требуются дополнительные мероприятия (Михеев В.В. с соавт., 1972; Герман Д.Г., 1972). При выраженном склерозе сосудов ком­пенсация за счет измененных коллатералей недостаточна, что отражается на результатах лечения (Коломейцева И.П. с соавт., 1969). В этих случаях требуется применение анти­коагулянтов непрямого действия как внутрь, так и с помо­щью электрофореза гепарина на пораженный отдел спин­ного мозга. Как и при «чистой» вертеброгенной форме ми-елопатии, в препаралитической стадии и особенно в пери-

од развития стойких спинальных расстройств большое зна­чение следует придавать сосудорасширяющей терапии. Спинальную и периферическую гемодинамику заметно улучшают нимотоп, эуфиллин, трентал, троксевазин, ху­же — депопадутин, дибазол, папаверин. Хорошо себя заре­комендовали препараты вертизин и вертизин форте (сино­нимы: стугерон, цинарезин) 0,025 по две-три таблетки три раза в день, винканор (синонимы: винкалин, винкапан, винкатон) 0,02 один-два раза в день (Скоромец А.А., 1965, 1975; Порхун Н.Ф., 1976). С успехом применяют пирроксан, обладающий регулирующим влиянием на симпатоадрена-ловую систему и поэтому оказывающий не кратковремен­ное, а стойкое нормализующее действие на сосудистую си­стему, включая сосуды корешков и спинного мозга (Евдо­кимов СИ., 1977). Еще более эффективно недавно синтези­рованное в Казани вазоактивное средство из группы фос-форорганических веществ — димефосфон, по 0,5 столовой

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

ложки три раза в день в течение двух-трех недель (Дани­лов В.И., Горожанин А.В., 1995). В постинсультный период назначают средства, способствующие рассасыванию не­кротического очага, биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело), лидазу, витамины группы В, препараты, тонизирую­щие и улучшающие проводимость в нервах, антихолинэс-теразные препараты типа прозерина, секуринина, галанта-мина, дибазола. Препарат дезоксипеганин гидрохлорид ре­комендуют вводить непосредственно в пораженную мыш­цу — по 2 мл в моторную точку (Тарасюк В.К. с соавт., 1989), в последующем — массаж, ЛФК. У больных миело-патией (включая парализующий ишиас) эффект отмечает­ся при сочетании указанной терапии с электростимуляци­ей мышц паретичных конечностей. Назрела необходимость внедрения стимуляции с программным биоэлектрическим управлением. Особенно благоприятный эффект отмечали при слабости перонеальных мышц Л.С.Алексеев (1970), И.З.Самосюк и В.И.Зборовский (1973). Р.М.Шагурина (1966) предложила ритмическую электростимуляцию пря­моугольными экспоненциальными импульсными токами низкой частоты. Один электрод устанавливается на двига­тельную точку, а второй, размером 100-200 см², — на пояс-нично-крестцовую область. 20-25 таких процедур стимуля­ции нервов и мышц с обязательным воздействием им­пульсным током и на спинально-корешковую зону обеспе­чивают улучшение двигательных и трофических функций, эффект обезболивания.

Когда при компрессиях корешка или корешково-спи-нальной артерии наступают спаечные процессы, лечение должно быть направлено как на эти процессы, так и на сформировавшиеся фиксированные деформации позво­ночника. «Созревают» и связанные с этим постуральные и викарные миоадаптивные изменения в мышцах. Соответ­ствующие компоненты патогенеза и должны быть объектом дополнительных лечебных коррекций. Из рассасывающих средств назначают лидазу, причем курсы инъекций сочета­ются в дальнейшем, 2-3 раза в год с определенными интер­валами, с курсами различных биогенных стимуляторов и тканевых препаратов: стекловидное тело или фибс, пело-идодистиллят, аутогемотерапия (Никитин К.Ф., Рома­нов В.И., 1967; Бротман М.К., 1967, 1975; Гольдельман М.Г., 1969; Овечкин Р. В., 1969; Тыкочинская Э.Д., 1969; Крей-мер А.Я., 1973; Проходский A.M., Якимов В.П., 1973). В этой стадии тепловые процедуры оказывают многостороннее влияние не только на сегментарные, но и на более высокие

этажи нервной системы. Обобщая наблюдения по действию температурных факторов, М.Р.Могендович (1969) указывал, что прохладная вода и мышечная активность — синергисты. Тепло же угнетает рефлекторную деятельность и ослабляет межсистемные связи. Вне условий курортов, в стационарах, профилакториях и поликлиниках назначаются электрофо­рез и фонофорез нестероидных и стероидных противовос­палительных и рассасывающих лекарственных средств, УВЧ, ультразвук и микроволновое лечение.

Неоднозначно решается вопрос о применении глюко-кортикоидов, которые рекомендуются иногда при спаечных корешковых процессах (Hausmanowa-Petrusewicz J-, Herman Е., 1959; Бротман М.К., 1975).

Остеохондроз — заболевание, протекающее обычно без грубых висцеральных и эндокринных расстройств. Деонто-логическая ситуация во многом сходна с той, которая суще­ствует в роддоме: поступает практически здоровая мать. Ка­кой она выпишется? К нам поступают больные, у которых в конце концов наступает ремиссия. Какой ценой? Мы по­лагаем, что оправданным является применение кортикосте-роидов лишь в расчете на их местное действие, т.е. только 0,25-0,5-1,0 мл гидрокортизона или эквивалентные дозы аналогов. Та же тактика, как уже упоминалось, должна со­блюдаться в отношении оперативных вмешательств (только по крайним показаниям!), рентгенотерапии (она нежела­тельна вообще), антипиретиков. При постламинэктомичес-ком синдроме из-за наличия эпидурита и лептоменингита, когда подозревается инфекционный компонент, иногда приходится назначать антибиотики (Массалитин Н.П., Мар-тыненкоА.А., 1969; Овечкин Р.В., 1969; Бротман М.К., 1975). При корешковых и других компрессионных синдромах врач решает вопрос о показаниях ко всем воздействиям, которые описаны выше. При некорешковых синдромах вопрос стоит о назначении медикаментозных, физиотерапевтических и др. воздействий, включая психотерапевтические.

На этапе регрессирования обострения и в стадии ремис­сии основные реабилитационные мероприятия, как и при некорешковых синдромах, — это режим, массаж, ЛФК. Ес­ли при корешковых и невральных поражениях возникают парезы и контрактуры мышц, следует своевременно начать и ортопедическое пособие (Коваленок Л.П., Зражев-ский СВ., 1993), иначе деформации неизбежны. На любой стадии и на любом этапе подбор методов лечения должен проводиться с учетом его направленности и нацеленности по схеме А.Я.Попелянского (рис. 12.13).