Стоя на четвереньках 3 страница

При люмбальгии те же процедуры проводятся более ин­тенсивно, но в тех же временных пределах. На этапе регрес­сирования зона воздействия суживается до пределов одной лишь поясницы с присоединением точечного массажа в це­лях создания локальной миофиксации (табл. 12.7).

К началу второй недели начинают массировать область таза и ноги с воздействием на очаги миотонусов и миодист-рофии.

Примерно той же методики придерживаются при церви-ко-мембральных синдромах. Н.И.Сперанский и соавт. (1965) предостерегали от сильных механических воздейст­вий при массаже, особенно у больных с вегетативными на­рушениями и с сердечноболевыми проявлениями. У них усиливаются боли в тканях верхнего квадранта тела. Воз­можно обострение с присоединением сердечных болей и гипоталамических кризов. У такого рода больных авторы рекомендовали щадящую технику с поглаживанием и рас­тиранием, иногда с вибрацией лишь в области руки — без воздействий на шею и надплечье. Обычно же вслед за пред­варительным массажем приступают к осязательному давле­нию. Наиболее часто локальные гипертонусы приходится разминать в надостной, большой круглой и большой груд­ной мышцах. Лечебный эффект достигается обычно после 8-10 сеансов такого массажа (Марсова М.С., 1936). Широкое применение приобретает вибрационный массаж. Ему целе­сообразно предпослать упражнения на расслабление мышц плечевого пояса. Перспективной следует считать методику вибрационных ванн и вибрационного массажа (Крей-мер А.Я., 1966, 1994). Применительно к шейному остеохон­дрозу вопрос был детально разработан нашей сотрудницей Л.О.Голосовой (1969, 1974).

Глава XII Лечение

Таблица 12.7 Примерное построение сеанса массажа при пельвиомембральных синдромах в первые дни

Вибрационный аппарат «Волна» устанавливается по средней линии на уровне остистых отростков Cvi-Тц. Меж­ду вибратором и телом больного располагается резиновая подушечка, наполненная водой температуры 37-38°С. Тол­щина слоя воды в подушечке — 1,5-2 см. Продолжитель­ность вибрационного воздействия в течение одной проце­дуры — 3-5 минут, амплитуда колебаний — 0,5 мм. Вибра­ционные воздействия дозируются, кроме того, и по напря­жению (5-10 В), что соответствует звуковому давлению от 1100 до 6000 бар. На курс лечения назначается 15 процедур, которые отпускаются 2 дня подряд с последующим одно­дневным перерывом. Выявились преимущества последней методики с частотой 10 Гц при компрессионных и рефлек­торных синдромах у лиц с нормальным брахиальным и ви­сочным артериальным давлением. При синдроме позвоноч­ной артерии преимущество должно, видимо, быть отдано воздействиям с частотами 50 Гц. Отдаленные результаты ча­ще оказываются благоприятными при лечении вибрацион­ными ваннами, чем вибрационным массажем. Сочетанное применение вибрации и пресноводных ванн увеличивает терапевтические возможности каждого из указанных физи­ческих факторов. В водяной среде вибрация сохраняет ос­новные свои свойства, но оказывает на организм более неж­ное раздражающее действие. При значительном обезболи­вающем воздействии и улучшении ряда вегетативно-сосу­дистых показателей лабилизующий эффект вибрационного массажа был незначительным.

При цервико-краниальных синдромах, сопровождаю­щихся нарушениями венозного тонуса, особенно при за­стойных краниальгиях, с успехом применяют отсасываю­щий массаж головы.

Учитывая связь пораженных позвоночных сегментов с определенными спинальными сегментами, особый инте­рес при остеохондрозе представляет так называемый сегмен­тарный массаж. Основные показания к сегментарному мас­сажу — это рефлекторные сегментарные расстройства (мы-

шечно-тонические, нейродистрофические). О. Глезер и В.Далихо (1965) рекомендуют следующую методику сег­ментарного массажа при пельвиомембральных синдромах (при «ишиасе-ишиальгии»). Вот описание процедур; не будь здесь термина «сегментарный», читатель не отличил бы эти приемы от общепринятых относительно массажа вообще. Отличия несущественные. При острых болях ограничивают­ся массажем области крестца в положении больного на жи­воте. В остальных случаях с такого массажа лишь начинают. Затем продолжают процедуры в положении больного сидя, воздействуя на мышцы таза, особенно на участки гипертону­са выше крестцово-подвздошной зоны латеральнее позво­ночника. Только после этого переходят к массажу конечнос­ти, вначале бедра, затем голени и всегда по направлению от периферии к центру. Рекомендуются поглаживания, разми­нания, валяния и легкая вибрация. Авторы рекомендуют и так называемое сотрясение таза. Массирующий, сидя по­зади больного, кладет ладони на его туловище так, чтобы края указательных пальцев находились глубоко между ни­жними краями ребер и гребешками подвздошных костей. Путем коротких боковых колебательных движений кистями, при этом скользящими кзади к позвоночнику, совершается сотрясение таза. Указывают, что эффект достаточен лишь при воздействии на соответствующие точки всех изменен­ных тканей: соединительной ткани, надкостницы, мышцы. Наиболее эффективным вариантом соответствующего воздействия на мышечные узелки оказалось разминание (Hoffa, 1990) — осязательное давление по В.С.Марсовой (1935). Подушечкой большого пальца нащупываемая в мышце зона гипертонуса вначале как бы обводится вокруг негрубыми разминающими движениями. Затем, все больше приближаясь к эпицентру узелка, массирующий наращивает разминающие усилия. В первую очередь следует устранять поверхностное напряжение, а потом и более глубоко распо­ложенное. В течение первой минуты резкие боли начинают притупляться, а затем и вовсе стихают к четвертой-пятой

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

минуте процедуры. За 8-10 ежедневных сеансов уплотнение обычно исчезает (ЭМГ коррелят мышечных подергиваний в зоне триггерных пунктов проявляется все меньше и мень­ше по мере повторной пальпации — Simons D., 1976).

Так называемый соединительнотканный массаж рассчи­тан на поверхностные ткани, кожу с целью вызвать висце-рокутанные рефлексы.

Из специальных приемов «воздействия на соединитель­ную ткань» заслуживают внимания приемы пилы и воздей­ствия на межостистые зоны.

Прием пилы. Раздвинутые большие и указательные паль­цы обеих рук помещают по сторонам позвоночника так, чтобы между ними появился кожный валик. Обеими рука­ми производят пилящие движения в противоположных на­правлениях, причем пальцы при этом должны смещать за­хваченную кожу, а не скользить по ней. Так массируют по­верхность от сегмента к сегменту, снизу вверх.

Воздействие на межостистые зоны. Массирующий нахо­дится слева или справа от стола для массажа. Подушечки II и III пальцев обеих рук он помещает на позвоночник так, чтобы один остистый отросток приходился между указан­ными пальцами. Каждая рука производит мелкие круговые движения, направленные в противоположные стороны, проходя в глубину возле, ниже и выше остистого отростка — между остистыми отростками соседних позвонков.

При панникулезе наиболее эффективен вакуум-массаж (Ченских Н.Л., 1994), воздействия на надкостницу, круговые растирания, воздействие на гребешок подвздошной кости и на крестец.

В целях уменьшения контрактуры паравертебральных мышц применяют так называемую мягкотканную технику (Weilteiltechnik). Ее обычно описывают следующим обра­зом. Кончики пальцев обеих рук прижимаются вдоль мышц у самых остистых отростков, сдвигая мышцы в латеральном направлении, применяя возрастающее усилие, время от времени давая возможность коже сдвинуться в обратном направлении. Когда поверхностные слои становятся более мягкими, нащупывают более поперечно расположенные волокна глубоких слоев и массируют их мякотью указатель­ных пальцев в краниокаудальном направлении.

Локальным воздействиям (так называемым сегментар­ному массажу О.Глезера-А.Далихо, 1965, точечно-сегмен­тарному массажу по Е.С.Заславскому и Е.Г.Гутману, 1975) следует предпослать трехдневный общий массаж квадрант­ной зоны тела. Начиная с четвертой процедуры, приступают к обработке свободных (дистальных и проксимальных) кра­ев избранных мышц с выявлением точек максимальной бо­лезненности. Требуются воздействия как на активные зоны, так и на системы «канальных» («меридианных») связей этих зон. Затем приступают к обработке точек: нежная вибрация, сверление, а при более распространенном гипертонусе — и более глубокая вибрация, растирание, разминание. Сила воздействия увеличивается от занятия к занятию в течение 30-120 с на каждую точку. Вся процедура занимает не боль­ше 15-20 минут, всего 10-15 процедур. Этот метод рефлек­торной терапии показан в альгической стадии, он более це­лесообразен в миотопической стадии в сочетании с инфиль-трационными и другими методами. Следует предварительно обрабатывать отдаленные от наиболее болезненных триг­герных зон области, все приближаясь к триггерным пунк­там с различных сторон.

Так называемый сегментарный массаж иногда оказывает побочное действие: непораженные ткани или органы, кото­рые, казалось бы, не связаны с патологическим очагом, мо­гут поражаться во время самой процедуры или после нее. Массаж может служить дополнительным раздражением и без того «раздраженного» образования. Появление прежде отсутствовавшего напряжения и болей обозначают как «смещение рефлекса» или напряжения. Важно знать, как предотвратить или устранить уже появившееся «смещение рефлекса». Известно, в частности, что при правосторонней ишиальгии вблизи III и IV поясничных позвонков слева мо­жет привести к появлению тянущих болей и онемения в больной ноге. Они сопровождаются зудом или ощущени­ем покалывания в области лодыжек и подошвы. Мы полага­ем, что виной тому — напряжение грушевидной мышцы. Если после этого промассировать ткани между большим вертелом правого бедра и седалищным бугром, боли исчеза­ют. При воздействии на поясничные и нижнегрудные сег­менты на спине и в области таза у женщин могут появиться жалобы на тупое чувство давления или боли в области моче­вого пузыря, что особенно часто бывает перед началом мен­струаций. Для устранения этих ощущений необходимо воз­действовать на ткани, расположенные внизу живота, на пе­реднем крае таза и в области лонного сочленения. Если по­сле устранения всех рефлекторных изменений не прекраща­ют курс массажа и проводят более 5 процедур, то можно вновь вызвать напряжение тканей.

Требуется дальнейшее уточнение методики: не только «виртуозы», но и широкие массы массажистов должны знать критерии, определяющие зоны, время, интенсивность воздействия.

Осторожно следует дозировать сегментарный массаж при вазомоторных нарушениях в связи с остеохондрозом. Н.И.Сперанский и соавт. (1965) отмечали неблагоприятное влияние массажа на сердечно-сосудистую систему при сим-патальгиях (по крайней мере, в период острых болей). При вазомоторных синдромах предпочтительнее водо-и электролечение. Под влиянием массажа усиливаются и корешковые симптомы раздражения. Не следует массажи­ровать мышцы, подверженные крампи.

Классический массаж более показан в подострой стадии и в период ремиссии, рефлекторный же предпочтительнее назначать в период обострения. Эффект одного и другого вида может быть усилен воздействием гидропроцедур и, в частности, подводным массажем.

Противопоказаниями к массажу являются острые внут­ренние болезни, опухоли позвоночника, острые гнойно-воспалительные заболевания.

12.9. Бальнеофизиотерапия

В ответных реакциях организма на физические факто­ры различают неспецифическое и специфическое дейст­вия (Обросов А.И., 1965; Царфис П.Г., Данилов Ю.Е., 1975; Улащик B.C., 1976), которые не могут осуществляться вне кожных барьеров и глубже расположенных тканей. Поэто­му целесообразно начать рассмотрение физиобальнеофак-торов с их воздействия на нервные рецепторы кожи и рас­положенные глубже ткани. Рефлекторные ответные реак­ции реализуются в сегментарных и супрасегментарных ап­паратах. K.Lewit (1985) считает, что результат зависит не от

Глава XII. Лечение 507

того, чем мы действуем на ткани сегмента: банками, ульт­рафиолетовыми лучами, массажем или токами Д'Арсонва-ля, а от того, рационально ли вообще в этот период у дан­ного больного воздействовать на кожные рецепторы. Это в некоторой степени справедливо в отношении неспеци­фических влияний. Специфические же могут дать прямо противоположные эффекты при воздействии как на кож­ные, так и на более глубоко расположенные рецепторы. Например, дарсонвализация раздражает рецепторы по­верхностных слоев кожи, стимулирует гладкие и попереч­но-полосатые мышцы при искровом разряде и расслабля­ет их при тихом. Ультрафиолетовая эритема в момент «за­цветания» повышает чувствительность рецепторов в зоне эритемы, а в период «отцветания» вызывает стойкую ана­льгезию вследствие парабиоза тех же окончаний и всего чувствительного нерва. При передозировке облучения ме­няется общая нейрогуморальная реакция с вовлечением эндокринных желез, различных звеньев иммунитета. Раз­личные виды массажа могут дать противоположные ре­зультаты воздействия на ткани. Качество реакции, «мас­сивность» ее реализации (малыми средствами или задейст­вовав крупные системы) зависят от множества особеннос­тей воздействия: выбора факторов, их сочетания с другими методами, последовательности, методики их применения, дозы.

А.Е.Щербаком (1929, 1936) разработано направление в физиотерапии с учетом вегетативно-сегментарных ре­флексов. Важную роль в развитии этого направления сыг­рал и опыт киевлян. Еще М.Н.Лапинский в своих лекциях и публикациях в 1908-1916 гг., по свидетельству А.Р.Кири-чинского (1949), указывал на возможность рефлекторного возникновения «невральгии» седалищного и других нервов. Соответственно он объяснял и действие горчичников и прижиганий позвоночника, а также поражений отдален­ных нервов при заболеваниях органов малого таза. Н.Н.Руд­ницкий (1926) предложил схему висцерально-сосудистого рефлекса для объяснения действия физиотерапевтических факторов. В последующем А.Р.Киричинский (1949) распро­странил понятие сегментарно-вегетативного рефлекса на все трофические функции, которыми распоряжается нерв­ная система. Вслед за этим А.Е.Щербак (1936), различав­ший сегментарный, универсальный, региональный и об­щий рефлексы, ввел понятие о генерализованном рефлексе. Последний осуществляется через центральные вегетатив­ные аппараты при раздражении больших кожных поверхно­стей или при ограниченном, но очень сильном раздражении (холодной водой, хлорэтилом и т.д.). С этой точки зрения стали рассматривать действие лечения гидротерапевтичес­кого, бальнеологического, климатологического и др. Что касается неспецифических реакций, то они неизбежны при любом виде лечения, включая рассмотренное ортопедичес­кое и тем более инъекционное. Эти реакции на действие физических факторов, применяемых в терапевтических, адекватных для данного организма дозировках, направлены на сохранение и поддерживание на определенном уровне деятельности важнейших регуляторных систем. Данный тип реакции обеспечивает стимуляцию защитных рефлек­торных механизмов, что приводит к восстановлению нару­шенного постоянства внутренней среды. При этом создают­ся оптимальные условия для протекания процессов репара­ции поврежденных тканей. Реализация неспецифических

реакций осуществляется нервно-гуморальным путем с уча­стием всех уровней регуляции, начиная от высших корко­вых и кончая спинальными и периферическими аппарата­ми. Важная роль в этой регуляции принадлежит нервно-эн­докринным механизмам, особенно в системе гипофиз — ко­ра надпочечника. Применительно к поясничному остеохон­дрозу имеются немногочисленные данные по соответствую­щим сдвигам в этой системе. Наблюдалось как преимущест­венное понижение экскреции 17-оксикортикостероидов (Бротман М.К., 1966), так и повышение (Ищенко М.К. с со-авт., 1972 и др.). Впрочем, если Б.В.Дривотинов и Г.В.Аб-рамчик (1958) отмечали такое повышение на высоте болево­го приступа и чаще при продолжительности заболевания менее 5 лет, то А.Я.Креймер (1973, 1988) считает, что оно встречается в начале ремиссии, а снижение экскреции бо­лее характерно для острого периода. На поздних стадиях и, в частности, при включении в процесс спинального компо­нента, функция коры надпочечника, несомненно, снижает­ся, причем эта недостаточность является вторичной, обус­ловленной слабой выработкой АКТГ гипофизом (Биля-лов М.Ш., 1971). Физические факторы, например вибраци­онное воздействие на область надпочечника, способны по­высить его функцию. Это проявляется и в повышении экс­креции кортикостероидов с мочой, и в гипергликемии, и в уменьшении содержания аскорбиновой кислоты в кро­ви и моче (КреймерА.Я., 1966, 1973). Эффект такого воздей­ствия тем более стойкий, чем позже начато его применение после обострения. Другими словами, если говорить о воз­действии на компенсаторные механизмы, практическом из­лечении, указанные факторы целесообразны больше в пе­риод ремиссии. В этот период и возникновение умеренной бальнеореакции не наносит вреда, она скорее является сви­детельством благоприятного саногенеза.

В острой стадии заболевания, как справедливо указы­вают G.Arseni и M.Stanciu (1970), тепло и другие факторы могут усилить нежелательную на данном этапе гиперемию тканей эпидурального пространства. При подборе средств физиобальнеотерапии следует учесть состояние перифе­рических тканей и центральных аппаратов и, в особенно­сти, стадию процесса. Важна и специфика физического фактора.

Существует мнение (Раудам Э.И., 1962; Осна А.И., 1973; ЦарфисП.Г., 1973; Арыппаева Т.Т., 1974; Шухов B.C., 1983), согласно которому курортные факторы способны оказывать влияние на дистрофический процесс в самом позвоночни­ке. Мнение это оспаривается М.К.Бротманом (1974).

Прогнозирование результатов физиотерапевтического (как и другого) воздействия требует специальной подготов­ки врача. Целесообразно использование экспертных сис­тем, ориентированных на персональные компьютеры (По­дольская М.А., Глова В.И., 1991).

Проследим относительную роль специфики лечебного физического фактора, интенсивности его применения и времени его воздействия на примере ультразвуковой тера­пии вертеброневрологических заболеваний.

Ультразвук (УЗ) — механические колебания высокой час­тоты (0,8-1 МГц). Воздействует на ткани как своеобразный микромассаж, используется в клинической практике в не­больших дозировках (десятые доли Вт/см²), при коротких локальных экспозициях (3-5 минут на поле). Для таких ма­лых интенсивностей УЗ характерны длительное последейст-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

вие и кратковременность или отсутствие негативного эф­фекта. Большие дозы влияют на клетку и органоиды разру­шающе, малые же — биостимулирующе. На ультразвуковую энергию реагируют больше всего нервные элементы, в свя­зи с чем возникают аксонрефлекторные и сегментарные от­веты. Параллельно этому меняются и сорбционные свойст­ва тканей, особенно мышечных. При высокой интенсивно­сти данного физического фактора изменения нервных эле­ментов становятся необратимыми (Кабахидзе З.В., 1969). Под влиянием УЗ стимулируются различные виды обмена, в особенности нуклеиновых кислот, протеосинтез. Накап­ливаются РНК и ДНК в клетках рыхлой соединительной ткани, представляющей собой внутреннюю трофическую систему организма (Елисеев В.Г., 1961). Имеет место дейст­вие противовоспалительное, обезболивающее, дефибрино-лизирующее, десенсибилизирующее (Сперанский А. П., 1964; Фомберштейн К.Б., 1965; Рокитянский В.И., 1970; Мар-мур Р.К., 1973; Фридман Ф.Е., 1973). УЗ воздействует на ле­жащий в основе регуляции трофического гомеостаза транс-эндотелиальный обмен и связанную с ним клеточно-гумо-ральную регуляцию благодаря изменению, в частности, не­специфической резистентности организма и иммунологи­ческой реактивности с участием биологически активных ве­ществ (Подольская Д.В., 1974 и др.). Параллельно повыше­нию проницаемости механико-термический фактор вызы­вает расширение макро- и микрососудов, образование кол-латералей, исчезновение спазмов и улучшение кровенапол­нения. Отсюда и гипотензивное действие УЗ. Повышению проницаемости способствует изменение гемокоагуляции: снижается уровень протромбина и фибриногена крови (Ми­хайлова Н.В., 1970; Цитладзе В.Г., 1971). Не без основания R.Pohlman (1951) назвал УЗ физическим катализатором, нормализующим обмен веществ через изменение сосудис­той проницаемости. Все это объясняет противовоспали­тельный, рассасывающий и разволокняющий эффекты.

Для нейроостеофибрологии важен факт распростране­ния импульсов от УЗ-раздражений не только по соматичес­ким, но и по вегетативным путям (Файтельберг-Бланк В.Р., 1968), что играет важную роль в формировании обезболива­ющего эффекта процедуры. Вегетативная нервная система вовлекается через симпато-адреналовые и другие гумораль­ные механизмы. Под влиянием УЗ вначале стимулируются симпато-адреналовая система и глюкокортикоидная функ­ция коры надпочечника. Затем же, по мере длительного воз­действия УЗ на позвоночник, как показали эксперимен­тально В.С.Невструева (1970) и А.И.Зольникова (1970), эти функции снижаются: впоследствии истощаются энергети­ческие и пластические ресурсы и приобретает значение вто­рая функция — трофотропная. Она проявляется гипотен­зивным и седативным эффектами, снятием сосудистых спазмов, повышением фибринолитической активности и др. Защитно-трофические механизмы переводятся на оп­тимальный уровень (Сперанский А.П., 1964). Таким образом, качественные особенности данного фактора обеспечивают возможность тонкой количественной градуации воздейст­вия и соответствующих различных реакций организма. Так, по данным Д.В.Подольской (1974), интенсивность в 0,2 Вт/см² стимулирует, а в 0,6 — угнетает плазмоцитарную реакцию. Т.к. плазмоциты — продуценты антител, с помо­щью УЗ различной интенсивности можно влиять на иммун­ные процессы.

Ультразвуковую терапию при синдромах остеохондроза отдельные авторы рекомендуют в острой стадии заболева­ния (Vidoau Е., 1963; Власова В.Я. с соавт., 1965). Однако данный физический фактор обладает кумулятивным дейст­вием. После его применения в течение месяца нежелатель­но назначение других физиотерапевтических процедур. По­этому на высоте болевых проявлений (когда впереди пред­стоят другие воздействия) данная методика нецелесообраз­на (Sonnenschein A., 1953; Сперанский А.П., 1964;Фарбер Н.А., 1975).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 716 | Нарушение авторских прав