АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Стоя на четвереньках 2 страница
Показанием к мануальной терапии на первых этапах обострения является наличие функционального блока сустава, особенно когда имеются боли и неблагоприятные — незащитные — мышечные укорочения, а также опасность компрессии спинного мозга. В последующем же показания определяются необходимостью релаксации, снятия мышечной контрактуры (возникающей по ходу обострения) в смежных сегментах, т.е. в целях превращения распространенной миофиксации в локальную (Попелянский Я.Ю. с со-авт., 1981). Такая релаксация имеет неоценимое значение при мембральных синдромах, сопровождающихся сопутствующими блокадами суставов: коленного, больше- и малоберцовых, таранно-пяточного, голеностопного. Деблокирование мелких суставов стопы сказывается положительно и на сопутствующих или туннельных синдромах. Все это ставит вопрос об особой лечебной роли релаксации. Она играет важную роль и на начальных этапах, когда манипуляции еще невозможны. Идеальной в этом плане в настоящее время следует считать методику постизометрической релаксации (Janda V., Lewit К., 1980; Иваничев Г.А., Попелянский А.Я., 1983).
Преимуществом постизометрической релаксации является полная безопасность и возможность исполнения процедуры самим больным. Ему предлагают совершать умеренное волевое усилие в пассивно растянутой пораженной мышце против сопротивления врача (или другого лица, или с упором о какой-либо предмет) в течение 7-8 с. Расслабленную таким образом мышцу затем пассивно растягивают дальше в безболевых пределах. С перерывами в 1-2 минуты такие процедуры повторяются несколько раз подряд, все более удлиняя мышцу. Лечение проводят в течение нескольких дней. Таким же растяжением J.Travell и D.Simons (1983-1993) рекомендуют завершить процедуру прерывистого охлаждения или новокаинизации триггерного пункта, причем на фоне растяжения проводится и сама процедура. После ее завершения следует проводить активные движения в антагонистах в целях того же растяжения, но произвольного. Это приводит к восстановлению нарушенного двигательного стереотипа. Следует признать, что сократительные свойства рефлекторно напряженной мышцы под влиянием этих процедур меняются мало. Изучение этих свойств мышц голени в нашей клинике проводилось Э.И.Богдано-
вым с соавт. (1988, 1991). Сразу после одной процедуры постизометрической релаксации, когда болезненность заметно уменьшалась, изучавшиеся сократительные свойства оставались прежними, а время сокращения даже увеличивалось и выявлялись скрытые денервационно-реиннерваци-онные нарушения. Т.к. данный показатель отражает функцию саркоплазматического ретикулума (Salviati G. et ai, 1982), это означает, что постизометрическая релаксация мало сказывается на его состоянии1. На него, как установлено авторами, эффективнее воздействует тетанизация.
Лечение данной методикой способствует увеличению силы отдельного сокращения и скоростных показателей (Шакуров А. Р., 2000). Деблокирование предотвращает и ускоренный дистрофический процесс костной ткани в области блокированного сустава (Гонгальский В.В., Мороз Н.Ф., 1998), и возможные нарушения гемо- и ликвородинамичес-ких показателей (Гонгальский В.В., Цюрко Б.О., 2000).
Противопоказаниями к мануальной терапии являются неточность диагноза, возможность воспалительного или деструктивного процесса, фиксированные к фиброзному кольцу секвестрированные грыжи диска, краниоцервикаль-ная аномалия в сочетании с шейным остеохондрозом, опухоли, переломы или вывихи, органические суставные блоки, органические поражения сосудов, резкая боль, например, в первые дни люмбаго (из-за чего невозможно достичь замыкания сустава с помощью различных релаксирующих средств и приемов), компрессия спинного мозга или конского хвоста (Eder M., Tilscher Н., 1985; Patiyn J., 1993 и др.). Относительным противопоказанием является гипермобильность, в частности, в связи с высоким асимметричным тазом. При наличии конституциональной гипермобильности надо хорошо защитить соседние суставы, надежно замкнув их. Относительные противопоказания — остеопорозы, психологическая настроенность пациента против манипуляции (у психопатической личности). Остеохондроз, если он сопровождается блокированием сустава, не считается противопоказанием к процедуре. Следует признать, что вся алгоритмика показаний и огульных противопоказаний к мануальной терапии — следствие ситуации обскурантизма, вторгшегося в данную область. Для грамотного ортопе-доневролога нет вопроса абсолютных противопоказаний к мануальным воздействиям. Знакомый с патогенетической ситуацией, он выбирает адекватную процедуру (скажем, постизометрическую релаксацию), отвергая непоказанную. У беременных при обострении проявлений остеохондроза используют мягкие техники. По окончании лечения женщины обучаются упражнениям по аутомобилизации копчика и крестцово-подвздошного сочленения (Ромадина Н.Ю., Жигалина И.Е., 2002). Итак, кто недостаточно подготовлен по вертеброневрологии, не должен заниматься мануальной терапией.
12.7.1. Методики мануальной терапии при блокировании суставов
Задачей манипуляционной терапии считается восстановление суставной подвижности, «суставной игры». В этих целях совершают дистракцию суставных поверхностей, до-
1 Э.И.Богданов (1989) даже считает, что в порядке компенсации сниженных сократительных свойств образуются мышечные гиперто-нусы, а релаксация мышцы лишает ее этой компенсации.
Глава XII. Лечение 499
биваясь зияния сустава или взаимного смещения (сдвига) суставных поверхностей. При этом более щадящим приемом является чистая дистракция. Процедура начинается при среднем положении сустава, когда капсула расслаблена. В качестве подготовки к манипуляции рекомендуют провести массаж, легкие расслабляющие пассивные движения или новокаиновую инфильтрацию в места наибольшей болезненности. Это особенно целесообразно тогда, когда при восстановлении движения еще продолжаются боли, или в тех случаях, когда мышечные спазмы так сильны, что нельзя провести манипуляцию.
Согласно описаниям K.Lewit (1966, 1973), основные технические правила сводятся к следующему. Принцип манипуляции тот же, что и при вправлениях больших суставов при их сублюксации: на очень короткий промежуток времени оттягивают сочленяющиеся кости («открывают» сустав) или их несколько перемещают коротким быстрым движением. При успешной манипуляции можно услышать звук, напоминающий хруст пальцев при их растяжении.
Мобилизация — это многократные пружинящие ритмические воздействия в направлении оси (осей) сустава на фоне предварительного усилия в целях безболезненного устранения мышечного напряжения и функционального блока.
Направление, в котором надо провести манипуляцию, определяется положением суставных поверхностей. Далее необходимо «запирание» (фиксирование) остальных отделов позвоночника, исключая сустав, который подвергается манипуляции. Затем медленно делают максимально пассивное движение в пораженном суставе в нужном направлении, ждут, пока больной расслабит мышцы, и, наконец, производят быстро, но без большой силы основное вправляющее движение. Также и при манипуляциях на позвоночнике первая фаза — это фиксирование («замыкание») соседних, чаще проксимальных отделов с целью последующей мобилизации блокированного позвоночного сегмента. Фиксируемую часть прижимают или к себе, или в направлении кушетки. Так достигается замыкание всех суставов, за исключением блокированного, чтобы их защитить от ма-нипуляционного толчка. Этому толчку — основному элементу манипуляции — и предшествует мобилизация блокированного сустава. Совершается 10-20 ритмических пружинящих, до крайних положений сустава, движений.
Нередко уже этого одного достаточно для деблокирования. Мобилизация, таким образом, может оказаться не только подготовкой, но и завершением процедуры, ее альтернативой, особенно у пожилых пациентов с тугоподвиж-ным позвоночником, например, при выраженном спонди-лезе. Вторая фаза — собственно манипуляция. Из достигнутого при мобилизации крайнего положения сустава последний в момент расслабления больного, лучше во время выдоха, своеобразным толчком внезапно выводится из блокированного положения. Толчок малой амплитуды совершается молниеносно из обязательно сохраняемого положения мобилизации в направлении, из которого сустав был выведен в первой фазе. При этом часто слышится щелчок, сразу наступает гипотония соответствующей мускулатуры и увеличение подвижности сустава. Если при этом деблокирования сустава не состоялось, щелчок нередко возникает вновь при повторной манипуляции.
Плоскость, в которой должна проводиться мануальная терапия, французской школой определяется как «свободное
направление», направление нормальной подвижности (Maigne R., 1961). Чешская школа, наоборот, исходит из того, что в блокированном суставе может оставаться гипермобильность (Jirout J., 1970; Lewit К., 1973) на фоне предварительно приложенного незначительного усилия в целях безболезненного устранения мышечного напряжения и функционального блока в одном направлении. Деблокирование следует проводить в направлении имеющейся блокировки, но не наиболее грубой, не в том движении, которое вызывает наиболее резкую боль, а в направлении самого легкого блокирования; не всегда место наибольшей боли является зоной блокирования. Так, при тех корешковых синдромах, когда сегмент ротирован и наклонен в сторону компрессии, блокирование часто происходит на противоположной стороне. Лишь в таких случаях приходится иногда пренебречь при деблокировании болевыми ощущениями или, как упоминалось, предпослать ему тепловые и другие противоболевые процедуры.
При наличии блокированных суставов на разных уровнях следует начать с одного, лучше в области ключевого по-яснично-крестцового сегмента. При этом нередко деблокирование других происходит уже спонтанно. Можно сочетать манипуляции на одном уровне с иммобилизацией на другом. Первый контроль — через две недели. Если не требуется повторного деблокирования, второй контроль может быть осуществлен через следующие три-четыре недели. Если на этот раз нет рецидива, можно отсрочить очередной контрольный осмотр на полгода. В случае неуспеха манипуляции она может быть повторена через несколько недель. После двух-трех безуспешных манипуляций от них следует отказаться. Манипуляции, особенно повторные, не должны быть слишком энергичными, насильственными. При манипулировании на позвоночнике следует учесть, что кистевая хватка (hand griffe), обеспечивающая чистую тракцию по длинной оси, должна быть направлена перпендикулярно к суставным поверхностям. Уже это само по себе ведет к зиянию сустава. Для поясничного сустава эта хватка ротирующая. Непосредственно контактирующие с позвоночными структурами части рук — это подушечки пальцев, область гороховидных косточек, головки и основания II и V пястных костей и точка между ними — так называемый корень кисти.
В целях замыкания соседних межпозвонковых суставов с блокированным их следует максимально, но без насилия сместить (с элементом ротации) в противоположных направлениях. В этих условиях последующий толчок в направлении ротации скажется на расположенном между ними блокированном сегменте. Изгиб или ротация при этом произойдет в указанном сегменте по принципу стальной пластины (Maigne R., 1961): если такую пластину, держа за противоположные концы, ротировать в противоположных направлениях, посередине возникает излом. Если же далее согнуть ее, то вершина изгиба окажется на уровне этого излома. Манипуляционная техника ныне излагается в десятках монографий, учебников, методических письмах. Мы излагаем лишь наиболее часто употребляемые приемы.
В области поясничного отдела позвоночника применяются следующие нацеленные кистевые хватки. Простая дорзальная контактная хватка при вентральном провисании. Этот гиперлордирующий прием применяется редко. Под грудь и пах подкладываются подушки. Точка горохо-
Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение
Рис. 12.7. Универсальный прием мобилизующего замыкания и деблокирования в свободном — нейтральном (без гиперфлексии или гиперэкстензии) — положении поясничного ПДС (из K.Lewit, 1973).
Рис. 12.8. Гиперлордотическая (лордосколиотическая) модификация универсального приема мобилизующего замыкания и деблокирования ПДС (из K.Lewit, 1973).
видной косточки или корня кисти врача контактирует с определенным остистым отростком пациента. На корень кисти кладется кисть другой руки. Мобилизирующее напряжение («замыкание») достигается пружинящим давлением и толчком за счет усилия плеч по направлению подушек. Врач стоит, чуть повернувшись к головному концу кушетки, пальцы его контактирующей руки направлены краниально. Сустав прижимается к нижнему позвонку блокированного сегмента. Мобилизующее «замыкание» обеспечивается лор-дозированием между подложенными подушками.
Универсальный прием мобилизирующего «замыкания» поясничного отдела позвоночника, или так называемая основная поясничная манипуляция (рис. 12. 7), применяется наиболее часто. Пациент лежит свободно на боку, нога, расположенная сверху, согнута. Тыл ее стопы упирается в область подколенной ямки другой (нижележащей) ноги.
Чем краниальнее расположен пораженный сустав, тем в большей степени сгибается расположенная ниже нога и соответственно выше, над коленной ямкой ее, упирается тыл стопы другой, согнутой ноги.
Врач, стоящий лицом к больному, наклоняется и упирается спереди в плечо больного своим локтем, а в согнутое его колено — своим бедром. Рука, упирающаяся в плечо больного, обеспечивает вращение отдельных позвонков,
мобилизацию позвоночного сегмента. Когда один сегмент при этом замыкается, соседний позвонок вовлекается в упомянутое вращение. Так, чтобы вовлечь сегмент hm.w, плечо ротируется до тех пор, пока не станет ощущаться вращение позвонка Ln, а вместе с ним и Ьщ. Плечо больного фиксируется, и врач приступает к вращению таза в обратном направлении: своим коленом он толкает колено больного. Когда при пальпации остистого отростка Ly определяется его вращение, то в момент вовлечения в это движение позвонка Ln следует считать сегмент Lumv замкнутым.
Как только обеспечена такая мобилизация, можно, во-первых, осуществить замыкание до позвонка Lm, фиксируя это положение плеча. Затем дополнительным давлением на колено больного вызывается повторное напряжение тканей в сегменте Lm-iv- Во-вторых, снизу осуществляется замыкание до Ln. Фиксируется данное положение таза, а затем сверху нужно вызвать пружинящее напряжение («замыкание») тканей до Lm. При фиксированном плече производится вращение таза с помощью руки, толкающей колено больного. Можно, наоборот, при фиксированном тазе больного вращать рукой его плечо. Можно также во время мобилизации обрабатывать обеими руками паравертебральные мышцы по методике мягкотканевой техники. Начинают за-
Глава XII. Лечение
Рис. 12.9. Кифотическая модификация основной поясничной манипуляции (из K.Lewit, 1973).
мыкание сверху, оценивая начальное напряжение пальцами краниально расположенной руки.
У высоких пациентов пальцы руки врача, упирающейся локтем в плечо больного, не достают до нижних позвонков. В таких случаях можно контролировать замыкание двумя пальцами пальпирующей руки.
Также замыкают суставы до расположенного снизу позвонка пораженного сегмента. Затем фиксируют плечо с позвоночником, включая верхний позвонок сегмента, и производят толчок коленом, контролируя пальцами состояние сегмента. При этом пальцы, лежащие на каудальном позвонке, вместе с предплечьем могут помочь одновременным легким толчком. Кистевая хватка имеет целью зияние сустава, расположенного сверху.
Следует учесть ряд трудностей выполнения основной поясничной манипуляции. Нередко трудно определить момент и факт замыкания за счет возникающего напряжения тканей. На гипермобильном позвоночнике не всегда удается достичь необходимого напряжения тканей, а для гипомо-бильного позвоночника развиваемые при этом приеме усилия недостаточны. В этих не столь частых случаях требуется более сильная хватка кисти, которой пользуются при лордо-сколиотической модификации данного приема. Известно, что при наличии поясничного лордоза наклон туловища в сторону сопровождается ротацией в противоположном направлении. Данная модификация основана на замыкании при пассивном лордозировании с наклоном в сторону, но с ротацией в своем, а не противоположном направлении.
Лордосколиотическая модификация основной поясничной манипуляции (рис. 12.8). Больной укладывается на бок с подушкой под плечом и тазом. Положение ног — как и при предыдущей манипуляции, но нижняя нога выпрямлена резко, что обеспечивает лордозирование. Врач отталкивает плечо больного своим локтем и кистью, обеспечивая ротацию верхнего отдела туловища (вплоть до поясницы) в сторону бокового наклона этого отдела позвоночника. Ногой также упирается, но больше сверху, в согнутое колено больного, фиксируя таким образом таз. Затем толкает в дорзовентральном направлении каудальный позвонок блокированного сегмента корнем кисти свободной руки. Предплечье стоит вертикально к оси позвоночника. Теперь толкают плечо больного вниз до тех пор, пока краниальный позвонок сегмента замкнется. Тогда-то и производят толчок корнем кисти. При этом происходит дорзовентральный
сдвиг, обеспечивающий зияние обоих межпозвонковых суставов, больше верхнего.
Кифотическая модификация основной поясничной манипуляции (рис. 12.9) обеспечивает замыкание при ротации поясничного отдела во взаимно противоположных направлениях. Положение больного — как и при предыдущей модификации, но нижерасположенное бедро слегка согнуто, а таз уже при укладывании ротируется вышерасположенной половиной в направлении вниз — к столу. Это облегчает давление кистью сверху и облегчает кифозирование. Затем оттягивают снизу лежащую руку больного вперед и каудаль-но к краю стола, что усугубляет кифоз и ротацию. После этого врач толкает локтем одной руки вышележащее плечо больного, другим — таз пациента, а своим бедром — его свисающее бедро. Пальцы руки, фиксирующей таз, лежат на остистом отростке каудальнее блокированного позвонка. Плечо больного фиксируется локтем краниально расположенной руки, а остистый отросток краниального позвонка — большим пальцем этой руки. Толчок осуществляется предплечьем и локтем другой руки, лежащими на тазе больного. Толчок усиливает как ротацию, так и растяжение. Эта модификация обеспечивает не только зияние в суставе, но и растяжение, что ведет к восстановлению ограниченного до этого флексирования в поясничном отделе. При локализации блокированного сустава в люмбосакральном сегменте манипуляция упрощается: каудально расположенная кисть лежит на ягодице, контактируя с седалищным бугром.
При ограничении боковых наклонов можно пользоваться универсальной методикой (в нейтральном положении поясничного отдела позвоночника). Однако, когда надо манипулировать на стороне ограничения наклона туловища, лучше пользоваться модификацией лордотической. При необходимости же манипулировать на противоположной стороне предпочтительнее модификация кифотическая. Другими словами, практика мануальной терапии установила необходимость пользоваться такими приемами, которые разрушают установившиеся в процессе деформации сегмента иннер-вационные стереотипы. Искусственное — за счет мануальной терапии — лордозирование создают тогда, когда сустав блокирован на выпуклой стороне сколиозированного сегмента. Кифозирование же создают, наоборот, когда сустав блокирован на вогнутой стороне сегмента. Так, если налицо фиксированный наклон влево при одновременном фиксированном лордозе (затруднении сгибания), блокированным
502 Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение
Рис. 12.10. Манипуляция деблокирования крестцово-подвздошного сочленения (из E.Kubis, 1969).
является сустав слева. Больного кладут на правую сторону, воздействуя на левый сустав с помощью кифозирования.
Все изложенные правила имеют отношение к случаям первичного поражения суставов. Если же блокирование лишь сопутствует актуальной грыже диска, корешковой компрессии, мануальную терапию следует проводить в направлении, в котором процедура наименее болезненна. У больных такого рода эффективнее тракции или — лучше — сочетание с тракционной терапией.
12.7.2. Приемы кистевой хватки при поражении крестцово-подвздошной и копчиковой областей
Напомним, что мануальная терапия обычно направлена на деблокирование. Для пояснично-крестцовой области более адекватны манипуляции типа репозиции. При этом воздействие неизбежно сказывается на люмбосакральной зоне. Если смещение таза вторично по отношению к нарушению в вышележащих отделах позвоночника, надо воздействовать вначале на эти первичные очаги, что нередко исключает необходимость манипулировать в области таза.
Мобилизующими могут быть любые приемы, проводимые пружиняще и ритмично, например, прием Stoddard (1961). Больной лежит на животе. Точка гороховидной кости одной руки контактирует с верхней задней остью, соответствующая точка другой руки — с вершиной крестца. Выпрямленные руки оказывают пружинящее давление на обе зоны одновременно, как бы раздвигая их и ощущая их легкое взаимное смещение.
Манипуляционная деблокирующая методика для крестцово-подвздошной области по E.Kubis (1969) (рис. 12.10) сводится к следующему. Больной ложится на больной бок — на сторону блокированного сустава. Положение ног — как и при универсальном приеме мобилизующего замыкания поясничного отдела позвоночника. Замыкание достигается легким лордозированием, включая позвонок Lv. Затем кисть прижимается к нижнему отделу крестца и производится толчок в вентрокраниальном направлении. Манипуляция обеспечивает зияние снизу расположенного крестцово-подвздошного сочленения. Сразу обычно исчезает ги-
перабдукционный феномен, нормализуется пружинящий тест, т.е. возможность легкого дополнительного смещения и в крайнем положении нормального сустава. Иногда исчезает неправильное положение (искривление) таза.
В области копчика имеется не истинный сустав, а синхондроз, но мобилизация здесь в лечебном отношении крайне важна.
Пациент укладывается на живот с разведенными пятками и расслабляет ягодичную мускулатуру. Врач подушечкой кверху вводит указательный палец в прямую кишку и ощупывает мышцу, поднимающую анус, расположенную по бокам от копчика. Она обычно больше напряжена с одной стороны, где и проводится ее массаж. Копчик охватывается указательным и большим пальцем и сдвигается поочередно в вентродорзальном и дорзовентральном направлениях. При этом врач убеждается, что между пальцами находится подвижный копчик, а не крестец. Он устанавливает, при каких движениях болезненность сильнее. Затем приступает к «замыканию» (чаще дорзально). Каудальный конец крестца фиксируют сверху большим пальцем другой руки и производят заметный толчок в направлении «замыкаемого» сустава. Щелчка не получается, т.к. здесь нет синовиального сустава. Направление манипуляции почти всегда дорзаль-ное. Исключение составляют случаи дорзального отклонения копчика. В этих случаях он болезнен при дорзальном его отклонении, и толчок производят в вентральном направлении, добиваясь иногда и дистракции. После манипуляции обычно исчезают боли, делается возможным сидение на твердом до следующего обострения.
Таковы основные манипуляционные приемы при пояснично-крестцовой дистрофической патологии.
Сразу же после любой манипуляции с помощью определенных тестов решается вопрос о том, удалось ли деблокирование. Затем пациент в течение 20-30 минут сохраняет покой. После этого ему, в зависимости от показаний, назначают свободный режим или покой и предупреждают, что два дня еще могут оставаться или несколько усиливаться болевые ощущения.
По А.Я.Попелянскому и Г.А.Иваничеву (1983), последовательность всей лечебной процедуры следующая: позиция — фиксация — релаксация — мобилизация — манипуляция — нормализация — демонстрация — экзаменация.
Глава XII. Лечение
Это означает, что следует начать с определения позиции врача и больного, фиксации рук врача на теле больного. Затем добиться релаксации соответствующих мышц больного, мобилизации соответствующих сегментов, далее приступают к манипуляции. Она обеспечивает нормализацию мышечного стереотипа. Вслед за этим проводится демонстрация (путем показа и объяснения) рекомендуемых самостоятельных упражнений. Завершение — контролем.
Если определяется ригидность поверхностных и мио-фасциальных тканей, весьма эффективной оказывается мягкая техника (см. ниже, а также «Методика исследования»). Врач последовательно и ступенчато чередует динамические (до ощущения пружинящего барьера) и изометрические ручные воздействия на различные слои. Каждый из них захватывается щипком пальцев или прижимается тена-ром и гипотенаром или локтями, или же совершается дозированное давление (tension) с взаимным смещением слоев относительно друг друга.
Принципиально новым направлением является развитие метода в саногенетическом и синтетическом направлениях. Вместо учета единичного заблокированного сустава — последовательные воздействия на все измененные звенья двигательной системы, восстановление нормального или создание нового благоприятного двигательного стереотипа (Janda V. et ah, 1991). Так, при гиперлордотическом дисбалансе напряженной поясничной и атоничной брюшной мускулатуры надо сочетать активное подтягивание лона к грудине со сведением ягодиц и сближением лопаток. При синергическом же дорзо-абдоминальном дисбалансе требуется пассивное разгибание пояснично-грудного отдела с активным пояс-нично-крестцовым лордозированием (Попелянский А.Я., 1993). Новый «стереотип» — это сплошь и рядом новый патогенетический источник миоадаптивных нарушений.
Весьма актуальным стало обсуждение вопроса об осложнениях при манипуляциях. Не говоря о главных «производителях» осложнений — чаще хироптатах, реже остеопатах, физиотерапевтах, поставщиками являются так называемые мануальные терапевты, не получившие солидной вертебро-неврологической подготовки, «активисты», производящие манипуляции чаще двух раз в неделю, и вообще любители манипуляций. Параличи ног и другие осложнения, особенно при наличии медианной грыжи по соседству с конским хвостом, отмечались при данном виде лечения уже H.Pratt-Thomas, K.Berger (1947), CJ.Geile, H.Puff (1964), P.Matzen (1968). На шейном уровне описаны ротационные вывихи CLi_[[ (Kehr P. et al, 1989), разрывы интимы или всей артерии, интрамуральные геморрагии (Patijn J., 1993), острые компрессии корешков (Wolff H. -D., 1989), тромбозы сосудов (Frakk R. et al., 1956; Schwarz E., 1956; Bondin J., Barbizet J., 1958) и многие другие осложнения (Fossgreen J., 1991; Dvorak J. et al., 1991 и др.). Не может быть и речи об универсальности данного вида лечения. Остеохондроз проявляется клинически отнюдь не одним лишь блокированием позвоночного сегмента или сустава. На различных этапах заболевания складывается множество патогенетических комплексов, требующих и разнообразных терапевтических воздействий. Так называемая мануальная терапия — лишь одно из них.
В заключение следует согласиться с M.J.V.Jayson et al. (1981), P.Fabio (1986), что оценка терапевтической эффективности на основании непосредственного впечатления
больного после процедуры без учета психотерапевтического воздействия, динамики тяжести и продолжительности симптомов и признаков, учета дальнейшего течения, сравнительной оценки при использовании других методик некорректна.
12.8. Массаж
Массаж оказывает влияние на продвижение лимфы и крови, на сердечную деятельность и тонус сосудистой стенки, на газообмен и другие виды обмена. С точки зрения воздействия на патологические процессы в позвоночнике и вторичные патогенетические звенья остеохондроза, особый интерес представляют рефлекторные механизмы массажа за счет раздражения экстеро- и проприоцепторов. Это воздействия через всю центральную нервную систему (Воздвиженская B.C., 1957; Андреева В.М. с соает., 1967) и в особенности через сегментарные аппараты, что обосновывает целесообразность сегментарного массажа. Следует учесть, что в подкожной клетчатке, особенно вдоль мелких сосудов, располагаются тучные клетки. Т.к. они синтезируют гиста-мин, серотонин и гепарин, клетки эти суммарно представляют как бы эндокринный орган, интимно связанный с симпатической нервной системой. Будучи ее эффектором, этот орган подобен мозговому слою надпочечника, иннер-вируемому симпатикусом. Поэтому воздействие на кожу и подкожные ткани при массаже сказывается не только механическими, рефлекторными, но и нейроэндокринными, нейрогуморальными эффектами, влияниями биологически активных веществ, он устраняет один из признаков нейро-миофиброза — гипермиоглобулинемию (Danneskiold-Samsor В., 1986). Во всех отношениях массаж — своеобразная адаптотерапия при разумной активности в условиях физически пассивного положения пациента. Авторы, ставящие во главу угла лечебных воздействий мануальную терапию, рассматривают массаж как «хорошую подготовку к манипуляциям» (Lewit К., 1993) — необоснованное выделение скромного места классическому методу лечения. Массаж в отличие от постизометрической релаксации на время уменьшает силу одиночного мышечного сокращения. Одновременно он (как и постизометрическая релаксация) улучшает временные параметры сокращения (Шакуров А.Р., 2000).
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 861 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 |
|