АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стоя на четвереньках 2 страница

Показанием к мануальной терапии на первых этапах обострения является наличие функционального блока сус­тава, особенно когда имеются боли и неблагоприятные — незащитные — мышечные укорочения, а также опасность компрессии спинного мозга. В последующем же показания определяются необходимостью релаксации, снятия мышеч­ной контрактуры (возникающей по ходу обострения) в смежных сегментах, т.е. в целях превращения распростра­ненной миофиксации в локальную (Попелянский Я.Ю. с со-авт., 1981). Такая релаксация имеет неоценимое значение при мембральных синдромах, сопровождающихся сопутст­вующими блокадами суставов: коленного, больше- и мало­берцовых, таранно-пяточного, голеностопного. Деблокиро­вание мелких суставов стопы сказывается положительно и на сопутствующих или туннельных синдромах. Все это ставит вопрос об особой лечебной роли релаксации. Она иг­рает важную роль и на начальных этапах, когда манипуля­ции еще невозможны. Идеальной в этом плане в настоящее время следует считать методику постизометрической релак­сации (Janda V., Lewit К., 1980; Иваничев Г.А., Попелян­ский А.Я., 1983).

Преимуществом постизометрической релаксации явля­ется полная безопасность и возможность исполнения про­цедуры самим больным. Ему предлагают совершать умерен­ное волевое усилие в пассивно растянутой пораженной мышце против сопротивления врача (или другого лица, или с упором о какой-либо предмет) в течение 7-8 с. Рас­слабленную таким образом мышцу затем пассивно растяги­вают дальше в безболевых пределах. С перерывами в 1-2 ми­нуты такие процедуры повторяются несколько раз подряд, все более удлиняя мышцу. Лечение проводят в течение не­скольких дней. Таким же растяжением J.Travell и D.Simons (1983-1993) рекомендуют завершить процедуру прерывис­того охлаждения или новокаинизации триггерного пункта, причем на фоне растяжения проводится и сама процедура. После ее завершения следует проводить активные движения в антагонистах в целях того же растяжения, но произволь­ного. Это приводит к восстановлению нарушенного двига­тельного стереотипа. Следует признать, что сократительные свойства рефлекторно напряженной мышцы под влиянием этих процедур меняются мало. Изучение этих свойств мышц голени в нашей клинике проводилось Э.И.Богдано-

вым с соавт. (1988, 1991). Сразу после одной процедуры по­стизометрической релаксации, когда болезненность замет­но уменьшалась, изучавшиеся сократительные свойства ос­тавались прежними, а время сокращения даже увеличива­лось и выявлялись скрытые денервационно-реиннерваци-онные нарушения. Т.к. данный показатель отражает функ­цию саркоплазматического ретикулума (Salviati G. et ai, 1982), это означает, что постизометрическая релаксация ма­ло сказывается на его состоянии¹. На него, как установлено авторами, эффективнее воздействует тетанизация.

Лечение данной методикой способствует увеличению силы отдельного сокращения и скоростных показателей (Шакуров А. Р., 2000). Деблокирование предотвращает и ус­коренный дистрофический процесс костной ткани в облас­ти блокированного сустава (Гонгальский В.В., Мороз Н.Ф., 1998), и возможные нарушения гемо- и ликвородинамичес-ких показателей (Гонгальский В.В., Цюрко Б.О., 2000).

Противопоказаниями к мануальной терапии являются неточность диагноза, возможность воспалительного или де­структивного процесса, фиксированные к фиброзному кольцу секвестрированные грыжи диска, краниоцервикаль-ная аномалия в сочетании с шейным остеохондрозом, опу­холи, переломы или вывихи, органические суставные бло­ки, органические поражения сосудов, резкая боль, напри­мер, в первые дни люмбаго (из-за чего невозможно достичь замыкания сустава с помощью различных релаксирующих средств и приемов), компрессия спинного мозга или кон­ского хвоста (Eder M., Tilscher Н., 1985; Patiyn J., 1993 и др.). Относительным противопоказанием является гипермо­бильность, в частности, в связи с высоким асимметричным тазом. При наличии конституциональной гипермобильнос­ти надо хорошо защитить соседние суставы, надежно замк­нув их. Относительные противопоказания — остеопорозы, психологическая настроенность пациента против манипу­ляции (у психопатической личности). Остеохондроз, если он сопровождается блокированием сустава, не считается противопоказанием к процедуре. Следует признать, что вся алгоритмика показаний и огульных противопоказаний к мануальной терапии — следствие ситуации обскурантиз­ма, вторгшегося в данную область. Для грамотного ортопе-доневролога нет вопроса абсолютных противопоказаний к мануальным воздействиям. Знакомый с патогенетической ситуацией, он выбирает адекватную процедуру (скажем, по­стизометрическую релаксацию), отвергая непоказанную. У беременных при обострении проявлений остеохондроза используют мягкие техники. По окончании лечения жен­щины обучаются упражнениям по аутомобилизации копчи­ка и крестцово-подвздошного сочленения (Ромадина Н.Ю., Жигалина И.Е., 2002). Итак, кто недостаточно подготовлен по вертеброневрологии, не должен заниматься мануальной терапией.

12.7.1. Методики мануальной терапии при блокировании суставов

Задачей манипуляционной терапии считается восста­новление суставной подвижности, «суставной игры». В этих целях совершают дистракцию суставных поверхностей, до-

¹ Э.И.Богданов (1989) даже считает, что в порядке компенсации сниженных сократительных свойств образуются мышечные гиперто-нусы, а релаксация мышцы лишает ее этой компенсации.

Глава XII. Лечение 499

биваясь зияния сустава или взаимного смещения (сдвига) суставных поверхностей. При этом более щадящим при­емом является чистая дистракция. Процедура начинается при среднем положении сустава, когда капсула расслаблена. В качестве подготовки к манипуляции рекомендуют прове­сти массаж, легкие расслабляющие пассивные движения или новокаиновую инфильтрацию в места наибольшей бо­лезненности. Это особенно целесообразно тогда, когда при восстановлении движения еще продолжаются боли, или в тех случаях, когда мышечные спазмы так сильны, что нельзя провести манипуляцию.

Согласно описаниям K.Lewit (1966, 1973), основные тех­нические правила сводятся к следующему. Принцип мани­пуляции тот же, что и при вправлениях больших суставов при их сублюксации: на очень короткий промежуток време­ни оттягивают сочленяющиеся кости («открывают» сустав) или их несколько перемещают коротким быстрым движе­нием. При успешной манипуляции можно услышать звук, напоминающий хруст пальцев при их растяжении.

Мобилизация — это многократные пружинящие ритмиче­ские воздействия в направлении оси (осей) сустава на фоне предварительного усилия в целях безболезненного устране­ния мышечного напряжения и функционального блока.

Направление, в котором надо провести манипуляцию, определяется положением суставных поверхностей. Далее необходимо «запирание» (фиксирование) остальных отде­лов позвоночника, исключая сустав, который подвергается манипуляции. Затем медленно делают максимально пас­сивное движение в пораженном суставе в нужном направле­нии, ждут, пока больной расслабит мышцы, и, наконец, производят быстро, но без большой силы основное вправ­ляющее движение. Также и при манипуляциях на позвоноч­нике первая фаза — это фиксирование («замыкание») со­седних, чаще проксимальных отделов с целью последующей мобилизации блокированного позвоночного сегмента. Фиксируемую часть прижимают или к себе, или в направле­нии кушетки. Так достигается замыкание всех суставов, за исключением блокированного, чтобы их защитить от ма-нипуляционного толчка. Этому толчку — основному эле­менту манипуляции — и предшествует мобилизация блоки­рованного сустава. Совершается 10-20 ритмических пружи­нящих, до крайних положений сустава, движений.

Нередко уже этого одного достаточно для деблокирова­ния. Мобилизация, таким образом, может оказаться не только подготовкой, но и завершением процедуры, ее аль­тернативой, особенно у пожилых пациентов с тугоподвиж-ным позвоночником, например, при выраженном спонди-лезе. Вторая фаза — собственно манипуляция. Из достигну­того при мобилизации крайнего положения сустава послед­ний в момент расслабления больного, лучше во время выдо­ха, своеобразным толчком внезапно выводится из блокиро­ванного положения. Толчок малой амплитуды совершается молниеносно из обязательно сохраняемого положения мо­билизации в направлении, из которого сустав был выведен в первой фазе. При этом часто слышится щелчок, сразу на­ступает гипотония соответствующей мускулатуры и увели­чение подвижности сустава. Если при этом деблокирования сустава не состоялось, щелчок нередко возникает вновь при повторной манипуляции.

Плоскость, в которой должна проводиться мануальная терапия, французской школой определяется как «свободное

направление», направление нормальной подвижности (Maigne R., 1961). Чешская школа, наоборот, исходит из то­го, что в блокированном суставе может оставаться гипермо­бильность (Jirout J., 1970; Lewit К., 1973) на фоне предвари­тельно приложенного незначительного усилия в целях без­болезненного устранения мышечного напряжения и функ­ционального блока в одном направлении. Деблокирование следует проводить в направлении имеющейся блокировки, но не наиболее грубой, не в том движении, которое вызыва­ет наиболее резкую боль, а в направлении самого легкого блокирования; не всегда место наибольшей боли является зоной блокирования. Так, при тех корешковых синдромах, когда сегмент ротирован и наклонен в сторону компрессии, блокирование часто происходит на противоположной сто­роне. Лишь в таких случаях приходится иногда пренебречь при деблокировании болевыми ощущениями или, как упо­миналось, предпослать ему тепловые и другие противоболе­вые процедуры.

При наличии блокированных суставов на разных уров­нях следует начать с одного, лучше в области ключевого по-яснично-крестцового сегмента. При этом нередко деблоки­рование других происходит уже спонтанно. Можно сочетать манипуляции на одном уровне с иммобилизацией на дру­гом. Первый контроль — через две недели. Если не требует­ся повторного деблокирования, второй контроль может быть осуществлен через следующие три-четыре недели. Ес­ли на этот раз нет рецидива, можно отсрочить очередной контрольный осмотр на полгода. В случае неуспеха манипу­ляции она может быть повторена через несколько недель. После двух-трех безуспешных манипуляций от них следует отказаться. Манипуляции, особенно повторные, не должны быть слишком энергичными, насильственными. При мани­пулировании на позвоночнике следует учесть, что кистевая хватка (hand griffe), обеспечивающая чистую тракцию по длинной оси, должна быть направлена перпендикулярно к суставным поверхностям. Уже это само по себе ведет к зи­янию сустава. Для поясничного сустава эта хватка ротирую­щая. Непосредственно контактирующие с позвоночными структурами части рук — это подушечки пальцев, область гороховидных косточек, головки и основания II и V пяст­ных костей и точка между ними — так называемый корень кисти.

В целях замыкания соседних межпозвонковых суставов с блокированным их следует максимально, но без насилия сместить (с элементом ротации) в противоположных на­правлениях. В этих условиях последующий толчок в направ­лении ротации скажется на расположенном между ними блокированном сегменте. Изгиб или ротация при этом про­изойдет в указанном сегменте по принципу стальной плас­тины (Maigne R., 1961): если такую пластину, держа за про­тивоположные концы, ротировать в противоположных на­правлениях, посередине возникает излом. Если же далее со­гнуть ее, то вершина изгиба окажется на уровне этого изло­ма. Манипуляционная техника ныне излагается в десятках монографий, учебников, методических письмах. Мы изла­гаем лишь наиболее часто употребляемые приемы.

В области поясничного отдела позвоночника применя­ются следующие нацеленные кистевые хватки. Простая дорзальная контактная хватка при вентральном провиса­нии. Этот гиперлордирующий прием применяется редко. Под грудь и пах подкладываются подушки. Точка горохо-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Рис. 12.7. Универсальный прием мобилизующего замыкания и деблокирования в свободном — нейтральном (без гиперфлексии или ги­перэкстензии) — положении поясничного ПДС (из K.Lewit, 1973).

Рис. 12.8. Гиперлордотическая (лордосколиотическая) модификация универсального приема мобилизующего замыкания и деблокирова­ния ПДС (из K.Lewit, 1973).

видной косточки или корня кисти врача контактирует с оп­ределенным остистым отростком пациента. На корень кис­ти кладется кисть другой руки. Мобилизирующее напряже­ние («замыкание») достигается пружинящим давлением и толчком за счет усилия плеч по направлению подушек. Врач стоит, чуть повернувшись к головному концу кушетки, пальцы его контактирующей руки направлены краниально. Сустав прижимается к нижнему позвонку блокированного сегмента. Мобилизующее «замыкание» обеспечивается лор-дозированием между подложенными подушками.

Универсальный прием мобилизирующего «замыкания» по­ясничного отдела позвоночника, или так называемая основ­ная поясничная манипуляция (рис. 12. 7), применяется наи­более часто. Пациент лежит свободно на боку, нога, распо­ложенная сверху, согнута. Тыл ее стопы упирается в область подколенной ямки другой (нижележащей) ноги.

Чем краниальнее расположен пораженный сустав, тем в большей степени сгибается расположенная ниже нога и соответственно выше, над коленной ямкой ее, упирается тыл стопы другой, согнутой ноги.

Врач, стоящий лицом к больному, наклоняется и упира­ется спереди в плечо больного своим локтем, а в согнутое его колено — своим бедром. Рука, упирающаяся в плечо больного, обеспечивает вращение отдельных позвонков,

мобилизацию позвоночного сегмента. Когда один сегмент при этом замыкается, соседний позвонок вовлекается в упомянутое вращение. Так, чтобы вовлечь сегмент h_m._w, плечо ротируется до тех пор, пока не станет ощущаться вра­щение позвонка Ln, а вместе с ним и Ьщ. Плечо больного фиксируется, и врач приступает к вращению таза в обрат­ном направлении: своим коленом он толкает колено боль­ного. Когда при пальпации остистого отростка Ly определя­ется его вращение, то в момент вовлечения в это движение позвонка Ln следует считать сегмент Lumv замкнутым.

Как только обеспечена такая мобилизация, можно, во-первых, осуществить замыкание до позвонка Lm, фиксируя это положение плеча. Затем дополнительным давлением на колено больного вызывается повторное напряжение тканей в сегменте Lm-iv- Во-вторых, снизу осуществляется замыка­ние до Ln. Фиксируется данное положение таза, а затем сверху нужно вызвать пружинящее напряжение («замыка­ние») тканей до Lm. При фиксированном плече произво­дится вращение таза с помощью руки, толкающей колено больного. Можно, наоборот, при фиксированном тазе боль­ного вращать рукой его плечо. Можно также во время моби­лизации обрабатывать обеими руками паравертебральные мышцы по методике мягкотканевой техники. Начинают за-

Глава XII. Лечение

Рис. 12.9. Кифотическая модификация основной поясничной манипуляции (из K.Lewit, 1973).

мыкание сверху, оценивая начальное напряжение пальцами краниально расположенной руки.

У высоких пациентов пальцы руки врача, упирающейся локтем в плечо больного, не достают до нижних позвонков. В таких случаях можно контролировать замыкание двумя пальцами пальпирующей руки.

Также замыкают суставы до расположенного снизу по­звонка пораженного сегмента. Затем фиксируют плечо с по­звоночником, включая верхний позвонок сегмента, и про­изводят толчок коленом, контролируя пальцами состояние сегмента. При этом пальцы, лежащие на каудальном по­звонке, вместе с предплечьем могут помочь одновременным легким толчком. Кистевая хватка имеет целью зияние суста­ва, расположенного сверху.

Следует учесть ряд трудностей выполнения основной по­ясничной манипуляции. Нередко трудно определить мо­мент и факт замыкания за счет возникающего напряжения тканей. На гипермобильном позвоночнике не всегда удает­ся достичь необходимого напряжения тканей, а для гипомо-бильного позвоночника развиваемые при этом приеме уси­лия недостаточны. В этих не столь частых случаях требуется более сильная хватка кисти, которой пользуются при лордо-сколиотической модификации данного приема. Известно, что при наличии поясничного лордоза наклон туловища в сторону сопровождается ротацией в противоположном направлении. Данная модификация основана на замыка­нии при пассивном лордозировании с наклоном в сторону, но с ротацией в своем, а не противоположном направлении.

Лордосколиотическая модификация основной пояснич­ной манипуляции (рис. 12.8). Больной укладывается на бок с подушкой под плечом и тазом. Положение ног — как и при предыдущей манипуляции, но нижняя нога выпрям­лена резко, что обеспечивает лордозирование. Врач оттал­кивает плечо больного своим локтем и кистью, обеспечивая ротацию верхнего отдела туловища (вплоть до поясницы) в сторону бокового наклона этого отдела позвоночника. Ногой также упирается, но больше сверху, в согнутое коле­но больного, фиксируя таким образом таз. Затем толкает в дорзовентральном направлении каудальный позвонок блокированного сегмента корнем кисти свободной руки. Предплечье стоит вертикально к оси позвоночника. Теперь толкают плечо больного вниз до тех пор, пока краниальный позвонок сегмента замкнется. Тогда-то и производят толчок корнем кисти. При этом происходит дорзовентральный

сдвиг, обеспечивающий зияние обоих межпозвонковых сус­тавов, больше верхнего.

Кифотическая модификация основной поясничной мани­пуляции (рис. 12.9) обеспечивает замыкание при ротации поясничного отдела во взаимно противоположных направ­лениях. Положение больного — как и при предыдущей мо­дификации, но нижерасположенное бедро слегка согнуто, а таз уже при укладывании ротируется вышерасположенной половиной в направлении вниз — к столу. Это облегчает давление кистью сверху и облегчает кифозирование. Затем оттягивают снизу лежащую руку больного вперед и каудаль-но к краю стола, что усугубляет кифоз и ротацию. После этого врач толкает локтем одной руки вышележащее плечо больного, другим — таз пациента, а своим бедром — его сви­сающее бедро. Пальцы руки, фиксирующей таз, лежат на остистом отростке каудальнее блокированного позвонка. Плечо больного фиксируется локтем краниально располо­женной руки, а остистый отросток краниального позвон­ка — большим пальцем этой руки. Толчок осуществляется предплечьем и локтем другой руки, лежащими на тазе боль­ного. Толчок усиливает как ротацию, так и растяжение. Эта модификация обеспечивает не только зияние в суставе, но и растяжение, что ведет к восстановлению ограниченно­го до этого флексирования в поясничном отделе. При лока­лизации блокированного сустава в люмбосакральном сег­менте манипуляция упрощается: каудально расположенная кисть лежит на ягодице, контактируя с седалищным бугром.

При ограничении боковых наклонов можно пользоваться универсальной методикой (в нейтральном положении пояс­ничного отдела позвоночника). Однако, когда надо манипу­лировать на стороне ограничения наклона туловища, лучше пользоваться модификацией лордотической. При необходи­мости же манипулировать на противоположной стороне предпочтительнее модификация кифотическая. Другими словами, практика мануальной терапии установила необхо­димость пользоваться такими приемами, которые разруша­ют установившиеся в процессе деформации сегмента иннер-вационные стереотипы. Искусственное — за счет мануаль­ной терапии — лордозирование создают тогда, когда сустав блокирован на выпуклой стороне сколиозированного сег­мента. Кифозирование же создают, наоборот, когда сустав блокирован на вогнутой стороне сегмента. Так, если налицо фиксированный наклон влево при одновременном фикси­рованном лордозе (затруднении сгибания), блокированным

502 Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Рис. 12.10. Манипуляция деблокирования крестцово-подвздошного сочленения (из E.Kubis, 1969).

является сустав слева. Больного кладут на правую сторону, воздействуя на левый сустав с помощью кифозирования.

Все изложенные правила имеют отношение к случаям первичного поражения суставов. Если же блокирование лишь сопутствует актуальной грыже диска, корешковой компрессии, мануальную терапию следует проводить в на­правлении, в котором процедура наименее болезненна. У больных такого рода эффективнее тракции или — луч­ше — сочетание с тракционной терапией.

12.7.2. Приемы кистевой хватки при поражении крестцово-подвздошной и копчиковой областей

Напомним, что мануальная терапия обычно направлена на деблокирование. Для пояснично-крестцовой области бо­лее адекватны манипуляции типа репозиции. При этом воз­действие неизбежно сказывается на люмбосакральной зоне. Если смещение таза вторично по отношению к нарушению в вышележащих отделах позвоночника, надо воздейство­вать вначале на эти первичные очаги, что нередко исключа­ет необходимость манипулировать в области таза.

Мобилизующими могут быть любые приемы, проводи­мые пружиняще и ритмично, например, прием Stoddard (1961). Больной лежит на животе. Точка гороховидной кос­ти одной руки контактирует с верхней задней остью, соот­ветствующая точка другой руки — с вершиной крестца. Вы­прямленные руки оказывают пружинящее давление на обе зоны одновременно, как бы раздвигая их и ощущая их лег­кое взаимное смещение.

Манипуляционная деблокирующая методика для крест­цово-подвздошной области по E.Kubis (1969) (рис. 12.10) сводится к следующему. Больной ложится на больной бок — на сторону блокированного сустава. Положение ног — как и при универсальном приеме мобилизующего замыкания поясничного отдела позвоночника. Замыкание достигается легким лордозированием, включая позвонок L_v. Затем кисть прижимается к нижнему отделу крестца и произво­дится толчок в вентрокраниальном направлении. Манипу­ляция обеспечивает зияние снизу расположенного крестцо­во-подвздошного сочленения. Сразу обычно исчезает ги-

перабдукционный феномен, нормализуется пружинящий тест, т.е. возможность легкого дополнительного смещения и в крайнем положении нормального сустава. Иногда исче­зает неправильное положение (искривление) таза.

В области копчика имеется не истинный сустав, а син­хондроз, но мобилизация здесь в лечебном отношении крайне важна.

Пациент укладывается на живот с разведенными пятка­ми и расслабляет ягодичную мускулатуру. Врач подушечкой кверху вводит указательный палец в прямую кишку и ощу­пывает мышцу, поднимающую анус, расположенную по бо­кам от копчика. Она обычно больше напряжена с одной стороны, где и проводится ее массаж. Копчик охватывается указательным и большим пальцем и сдвигается поочередно в вентродорзальном и дорзовентральном направлениях. При этом врач убеждается, что между пальцами находится подвижный копчик, а не крестец. Он устанавливает, при ка­ких движениях болезненность сильнее. Затем приступает к «замыканию» (чаще дорзально). Каудальный конец крест­ца фиксируют сверху большим пальцем другой руки и про­изводят заметный толчок в направлении «замыкаемого» су­става. Щелчка не получается, т.к. здесь нет синовиального сустава. Направление манипуляции почти всегда дорзаль-ное. Исключение составляют случаи дорзального отклоне­ния копчика. В этих случаях он болезнен при дорзальном его отклонении, и толчок производят в вентральном на­правлении, добиваясь иногда и дистракции. После манипу­ляции обычно исчезают боли, делается возможным сидение на твердом до следующего обострения.

Таковы основные манипуляционные приемы при пояс­нично-крестцовой дистрофической патологии.

Сразу же после любой манипуляции с помощью опреде­ленных тестов решается вопрос о том, удалось ли деблоки­рование. Затем пациент в течение 20-30 минут сохраняет покой. После этого ему, в зависимости от показаний, назна­чают свободный режим или покой и предупреждают, что два дня еще могут оставаться или несколько усиливаться боле­вые ощущения.

По А.Я.Попелянскому и Г.А.Иваничеву (1983), последо­вательность всей лечебной процедуры следующая: пози­ция — фиксация — релаксация — мобилизация — манипу­ляция — нормализация — демонстрация — экзаменация.

Глава XII. Лечение

Это означает, что следует начать с определения позиции врача и больного, фиксации рук врача на теле больного. За­тем добиться релаксации соответствующих мышц больного, мобилизации соответствующих сегментов, далее приступа­ют к манипуляции. Она обеспечивает нормализацию мы­шечного стереотипа. Вслед за этим проводится демонстра­ция (путем показа и объяснения) рекомендуемых самостоя­тельных упражнений. Завершение — контролем.

Если определяется ригидность поверхностных и мио-фасциальных тканей, весьма эффективной оказывается мягкая техника (см. ниже, а также «Методика исследова­ния»). Врач последовательно и ступенчато чередует динами­ческие (до ощущения пружинящего барьера) и изометриче­ские ручные воздействия на различные слои. Каждый из них захватывается щипком пальцев или прижимается тена-ром и гипотенаром или локтями, или же совершается дози­рованное давление (tension) с взаимным смещением слоев относительно друг друга.

Принципиально новым направлением является развитие метода в саногенетическом и синтетическом направлениях. Вместо учета единичного заблокированного сустава — по­следовательные воздействия на все измененные звенья дви­гательной системы, восстановление нормального или создание нового благоприятного двигательного стереотипа (Janda V. et ah, 1991). Так, при гиперлордотическом дисбалансе напря­женной поясничной и атоничной брюшной мускулатуры надо сочетать активное подтягивание лона к грудине со све­дением ягодиц и сближением лопаток. При синергическом же дорзо-абдоминальном дисбалансе требуется пассивное разгибание пояснично-грудного отдела с активным пояс-нично-крестцовым лордозированием (Попелянский А.Я., 1993). Новый «стереотип» — это сплошь и рядом новый па­тогенетический источник миоадаптивных нарушений.

Весьма актуальным стало обсуждение вопроса об ослож­нениях при манипуляциях. Не говоря о главных «произво­дителях» осложнений — чаще хироптатах, реже остеопатах, физиотерапевтах, поставщиками являются так называемые мануальные терапевты, не получившие солидной вертебро-неврологической подготовки, «активисты», производящие манипуляции чаще двух раз в неделю, и вообще любители манипуляций. Параличи ног и другие осложнения, особен­но при наличии медианной грыжи по соседству с конским хвостом, отмечались при данном виде лечения уже H.Pratt-Thomas, K.Berger (1947), CJ.Geile, H.Puff (1964), P.Matzen (1968). На шейном уровне описаны ротационные вывихи CLi_[[ (Kehr P. et al, 1989), разрывы интимы или всей арте­рии, интрамуральные геморрагии (Patijn J., 1993), острые компрессии корешков (Wolff H. -D., 1989), тромбозы сосудов (Frakk R. et al., 1956; Schwarz E., 1956; Bondin J., Barbizet J., 1958) и многие другие осложнения (Fossgreen J., 1991; Dvorak J. et al., 1991 и др.). Не может быть и речи об универ­сальности данного вида лечения. Остеохондроз проявляется клинически отнюдь не одним лишь блокированием позво­ночного сегмента или сустава. На различных этапах заболе­вания складывается множество патогенетических комплек­сов, требующих и разнообразных терапевтических воздей­ствий. Так называемая мануальная терапия — лишь одно из них.

В заключение следует согласиться с M.J.V.Jayson et al. (1981), P.Fabio (1986), что оценка терапевтической эффек­тивности на основании непосредственного впечатления

больного после процедуры без учета психотерапевтического воздействия, динамики тяжести и продолжительности симптомов и признаков, учета дальнейшего течения, срав­нительной оценки при использовании других методик не­корректна.

12.8. Массаж

Массаж оказывает влияние на продвижение лимфы и крови, на сердечную деятельность и тонус сосудистой стенки, на газообмен и другие виды обмена. С точки зрения воздействия на патологические процессы в позвоночнике и вторичные патогенетические звенья остеохондроза, осо­бый интерес представляют рефлекторные механизмы мас­сажа за счет раздражения экстеро- и проприоцепторов. Это воздействия через всю центральную нервную систему (Воз­движенская B.C., 1957; Андреева В.М. с соает., 1967) и в осо­бенности через сегментарные аппараты, что обосновывает целесообразность сегментарного массажа. Следует учесть, что в подкожной клетчатке, особенно вдоль мелких сосудов, располагаются тучные клетки. Т.к. они синтезируют гиста-мин, серотонин и гепарин, клетки эти суммарно представ­ляют как бы эндокринный орган, интимно связанный с симпатической нервной системой. Будучи ее эффектором, этот орган подобен мозговому слою надпочечника, иннер-вируемому симпатикусом. Поэтому воздействие на кожу и подкожные ткани при массаже сказывается не только ме­ханическими, рефлекторными, но и нейроэндокринными, нейрогуморальными эффектами, влияниями биологически активных веществ, он устраняет один из признаков нейро-миофиброза — гипермиоглобулинемию (Danneskiold-Samsor В., 1986). Во всех отношениях массаж — своеобраз­ная адаптотерапия при разумной активности в условиях фи­зически пассивного положения пациента. Авторы, ставя­щие во главу угла лечебных воздействий мануальную тера­пию, рассматривают массаж как «хорошую подготовку к ма­нипуляциям» (Lewit К., 1993) — необоснованное выделение скромного места классическому методу лечения. Массаж в отличие от постизометрической релаксации на время уменьшает силу одиночного мышечного сокращения. Од­новременно он (как и постизометрическая релаксация) улучшает временные параметры сокращения (Шакуров А.Р., 2000).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 856 | Нарушение авторских прав