АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОРАЖЕННОГО ПОЗВОНОЧНИКА

2.1. Морфология нормального позвоночника

Анатомическое определение позвоночника: опорная рессора, состоящая из костных сегментов, прочно связан­ных между собой межпозвонковыми дисками и мощным связочным аппаратом (Тагер И.Л., Дьяченко В.А., 1971). Это определение позвоночного скелета. Если же рассматривать позвоночник как анатомо-физиологический комплекс, та­кое определение должно включать в себя и его мышечный аппарат и может быть сформулировано следующим обра­зом: позвоночник — это орган опоры, движения и защиты, состоящий из сегментарно организованных костных и со­единительнотканных структур, стато-динамическая функ­ция которых обеспечивается рессорным и нервно-мышеч­ным аппаратом.

2.1.1. Поясничный отдел

Строение позвонков поясничного уровня представлено на рис. 2.1.

Тело каждого нижележащего позвонка шире и выше вы­шележащего (за исключением высоты тела IV поясничного позвонка). По направлению вниз нарастает также высота межпозвонковых дисков. Исключение составляет V пояс­ничный диск, как бы сплющенный в задних отделах. Также и тело V поясничного позвонка наиболее изменчиво: сзади оно ниже, чем спереди. Губчатое вещество его построено сложнее, чем в других позвонках: пластинки массивнее, а ячейки крупнее (Фортушнов Д.И., 1955). Верхние и ни­жние покрытия тел позвонков — плотный кортикальный слой, слегка вогнуты.

Фиброзное кольцо эмбриогенетически связано с сосуда­ми надкостницы (Бут Н.И., 1959). Оно состоит у детей и юношей из внутреннего и наружного слоев крестообразно пересекающихся волокон, которые своими концами — так называемыми шарпеевскими волокнами — проникают в ве­щество краевой каемки тела позвонка. К отроческо-юноше-скому возрасту студенистое ядро как остаток хорды исчеза­ет, и его начинает продуцировать третий, внутренний слой фиброзного кольца, а мукополисахариды синтезируются хондробластами (Сак Н.Н., 1991). С годами волокна фиб­розного кольца теряют эластичность, и к 60 годам оно пред­ставлено фиброзно-хрящевой тканью.

Гиалиновые пластинки прикрывают замыкающие плас­тинки тел позвонков и как бы вправлены (как часовые стек­ла) в краевые каемки («лимбусы») прилегающих тел позвон­ков. За счет гиалиновых пластинок, по энхондральному ти­пу, до юношеского возраста осуществляется рост позвонков в высоту. Через эти пластинки путем диффузии происходит

питание студенистого ядра (Ubermuth Н., 1930; Виноградо­ва Г.П., 1959). Быстрота обмена жидкости в бессосудистом диске значительна: контрастное вещество, введенное в нор­мальный диск, исчезает из него через 20 минут (Cloward L., BuzaidR., 1958; Осна A.M., 1979).

Студенистое ядро¹ образуется из остатка хорды и остается таковым до юношеского возраста, затем продуцируется вну­тренним слоем фиброзного кольца. Оно представляет собой эллипсоидное бессосудистое (а в первые два года также и бесклеточное) образование эластической консистенции. Благодаря тургору диска давление его равномерно передает­ся на фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки. Пульпоз-ное ядро (пульпозный комплекс) диска преобразует верти­кально действующие силы в радиальные. Это определяет ди­намику коллагеновых структур в течение онтогенеза: плас­тинчатые структуры с эллиптическими подушкообразными пластинками, которые и обеспечивают амортизационные функции (Franceschini М., 1960). В положении человека лежа внутридисковое давление составляет 2-3,5 кг/см² (Цивь-янЯ.Л., Райхинштейн В.Х., 1981). Оно максимально повыша­ется в положении сидя — 6-10 кг/см² и относительно умень­шается в положении стоя (на 25%) и лежа (на 50%). При ди­намических пробах (натуживание и пр.) внутридисковое давление несколько повышается, а при наличии пояснич­ных болей обнаруживает большую вариабельность.

Бесцветное в первое десятилетие жизни, с преобладани­ем несульфатированных форм гликозаминогликанов и же-латинообразное по консистенции пульпозное ядро с годами становится белым и менее эластичным, фиброзно-желати-нозным. Оно состоит из отдельных хрящевых и соедини­тельнотканных клеток, слабо дифференцированных колла­геновых волокон и межклеточного вещества. Оно содержит протеины и мукополисахариды, в том числе гиалуроновую кислоту (Silven В., 1947; Silven В., Paulson S., 1951; Hirsch С, Snellman О., 1951). Высокая способность связывать воду объясняется наличием полярных гидроксильных групп по­лисахаридов. Обладая высокими имбибиционной и гидро­фильной способностями (Раудам Э.М. и соавт., 1952), студе­нистое ядро у новорожденного содержит 88% воды. У пожи­лых людей количество воды в ядре уменьшается до 70%, как и влагосвязывающая способность (Паймре P.M., 1973). С го­дами гиалуроновая кислота и другие кислые мукополисаха­риды под влиянием гиалуронидазы деполимеризуются, сту­денистая ткань теряет свои окисляющие свойства и вяз­кость, диск высыхает и лишается тургора (Bercovici S., Parechivesco E., 1958).

Для понимания этих процессов важны сведения о биохи­мии пульпозного ядра. Его полисахаридный комплекс представлен кислыми мукополисахаридами (гликозаминог-ликаны по новой терминологии) двух видов: хондроитин-

1 Эту терминологию следует уточнить: у детей — студенистое ядро, у взрослых — пульпозный комплекс. Такая замена нотохорды — ти­пичный пример программированной в эмбриогенезе клеточной гибели (Weinstein S.L., 1994). См. также 10.2.4.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 2.1.а. Варианты строения межпозвонковых дисков взрослого человека (горизонтальные срезы): а — вариант, напоминающий меж­позвонковый симфиз; б — вариант, напоминающий межпозвонковый диартроз; 1 — наружный слой фиброзного кольца; 2 — средний (второй) слой фиброзного кольца; 3 — «внутренний слой» (т.е. пульпозный комплекс) межпозвонкового диска; 4 — выросты «внутренне­го слоя»; 5 — полость диска; в, г — схема основной амортизирующей системы межпозвонкового диска в виде волокнистого каркаса гиа­линовых пластинок среднего слоя стенки диска вокруг «внутреннего слоя» пульпозного комплекса в условиях компрессии (в) и дистрак-ции (г). Толстые стрелки — силы сжатия и растяжения, тонкие — пути диффузии метаболитов в этих условиях. Полость диска различной формы (здесь — кресто- и таврообразная) — из Сак Н.Н., 1991.

Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

сульфатом и кератинсульфатом. Хондроитинсульфат про­дуцируется хондроцитами и разрушается в щелочной среде при коллагенозах, артритах и других процессах в хряще. Это разрушение происходит под влиянием протеолитических ферментов хондроцитов, фибробластов и других клеток (Patridge S., 1948). В распаде мукополисахаридов участвуют гидролитические ферменты: гликозидаза, сульфатаза, пен-тиугидролаза. Дезинтеграции молекул белково-углеводного комплекса с истощением хондроитинсульфата придают большое значение в возникновении дистрофического про­цесса в дисках. Признавая важную роль гиалуронидазы, под чьим влиянием происходит деполимеризация мукопо­лисахаридов, Н.А.Чудновский (1966) считает, что более гру­бые и более специфические изменения в пульпозном ядре вызывает другой фермент — папаин.

Специфическое воздействие папаина на пульпозное яд­ро впервые показал L.Smith (1964). Под влиянием гидроли­за белкового компонента мукополисахаридно-белкового комплекса высвобождается хондроитинсульфат. Подобное действие оказывают и другие протеолитические ферменты, экстрагируемые из тканей животного (катепсины); их общ­ность показали А.Барто, В.Грасман (1938), А.В.Благовещен­ский (1940). В условиях разрушения клеток при макро-и микротравматизации, при определенных гуморальных сдвигах хондрокатепсины разрушают белки хряща и вымы­вают хондроитинсульфат, при этом увеличивается и количе­ство хондрокатепсинов. Этот механизм особенно важен в период протеолиза, некробиотических процессов, сменя­ющихся процессами репаративными. На первых же порах в стадии отека основного вещества большую роль играет, видимо, гиалуронидаза. В последующем положение о роли лизосомальных ферментов в патогенезе дистрофического процесса в диске было подтверждено результатами биохи­мических исследований А.И.Верес и соавт. (1981). Оказа­лось также, что уменьшению устойчивости диска к дейст­вию лизосомальных ферментов способствует исчезновение из него гепарина. E.Budecke et al. (1964) дали количествен­ную характеристику возрастной динамики содержания му­кополисахаридов в диске, что точнее гистохимических ис­следований B.Silven (1947, 1948), И.Г.Фалька и В.П.Модяе-ва (1963), Н.А.Чудновского (1965, 1966), А.В.Мельниченко и соавт. (1965) и др. Было установлено не только возникаю­щее с возрастом общее снижение концентрации хондрои-тинсульфатов, т.е. уменьшение способности диска связы­вать воду, но оказалось, что с возрастом в нем доминирует хондроитин-6-сульфат, тогда как у детей преобладает хонд-роитин-4-сульфат. С возрастом снижается и содержание гексозаминов в студенистом ядре (Слуцкий Л.Н., Осна А.И., 1966). Н.И.Хвисюк и соавт. (1976) показали, что некоторые биохимические сдвиги в диске (обеднение гиалуроновой кислотой, неколлагеновыми белками, гексозаминами) осо­бенно выражены у лиц, заболевших до 20 лет. Мы полагаем, что в этих процессах крайне важную роль, наряду с микро-травматизацией (чрезмерные статико-динамические на­грузки на диск), играют патологические импульсы из вне-позвоночных тканей.

В заключительной главе приведены новые материалы, согласно которым остеохондроз развивается не в пульпоз­ном ядре детей, а в пульпозном комплексе взрослого. Он сменяет пульпозное ядро, подвергшееся редукции к перио­ду пубертата (Сак Н.Н., 1991). Если эта редукция задержива-

ется, позвоночный сегмент оказывается гипермобильным (Кадырова Л.А., личное сообщение).

Пружинящие свойства позвоночника определяются главным образом относительной высотой дисков. Чем тол­ще эти амортизирующие прокладки, тем сильнее эффект га­шения силы давления. Гибкость позвоночника в каждом на­правлении прямо пропорциональна квадрату высоты диска и обратно пропорциональна 4-й степени его диаметра (Иск R., 1911). У взрослого высота диска составляет в сред­нем 1/3 высоты примыкающего тела позвонка (в шейном — 1/4, в грудном — 1/5). Эластометрические исследования Ф.Ф.Огиенко (1970) показали, что сжимаемость всех пояс­ничных дисков под влиянием груза, подвешенного к поясу, в среднем составляет около 4 мм. Согласно результатам ис­следований А.И.Саблина и Л.К.Семеновой (1973), у жен­щин диски более упруги и выдерживают большую нагрузку, чем у мужчин. В 20-30 лет диски выдерживают нагрузку до 2500 кг, а в 70 лет — до 110 кг (см. рис. 2.1. а).

С годами и в патологии фиброзные кольца лишаются способности растягиваться и передавать упругие воздейст­вия студенистого комплекса, они только выпячиваются. Исчезает передача и трансформация нагрузок. Величина касательных напряжений в неизмененных дисках в 1,5-2,5 раза больше, чем в дистрофически измененных дисках (Фищенко В.Д. и соавт., 1989). Дело к тому же не только в механических дефектах, студенистое ядро не мерт­вое неорганическое образование, не резиновая шайба, а сложный орган (см. «Заключительные суждения»).

Каждая пара смежных позвонков соприкасается в трех точках. Эти точки лежат в вершинах треугольника, стороны которого соединяют между собой пульпозное ядро и два межпозвонковых дугоотростчатых сустава. При такой связи звеньев кинематической пары подвижность в ней определя­ется не только формой и ориентацией суставных фасеток (рис. 2.2 ирис. 2.7), но и степенью эластичности диска и су­ставных капсул. На спондилограммах в боковой и прямой проекциях удается определить прямоугольные контуры тел позвонков (рис. 2.3). При слегка косом ходе луча краниаль­ная и каудальная замыкающие пластинки двухконтурны. Вогнутые контуры более плотные — это суммарное изобра­жение замыкающих пластинок, истинные контуры их во­гнутостей. По выпуклому же, более тонкому, нельзя судить о вогнутости всей пластинки — это тень отдаленной от кас­сеты краевой каемки тела позвонка, лимбуса (рис. 2.4).

Два смежных позвонка вместе с соединяющими их дис­ком, фиброзными образованиями (капсула суставов, связ­ки) и межпозвонковыми мышцами составляют один двига­тельный сегмент позвоночника (Schmorl G., Junghans H., 1932) — позвоночно-двигательный сегмент (ПДС). Для грудного отдела сюда входят два смежных ребра (Sagebiel L., 1984). В течение жизни это звено, по существу межпозвонковый симфиз, трансформируется в синдесмоз.

Из фиброзных образований важное значение придают связкам, в первую очередь передней продольной, покрыва­ющей передние и боковые поверхности тел позвонков и дисков, задней продольной, покрывающей соответствую­щие задние поверхности, межостистым и надостной. Пе­редняя продольная связка, весьма плоская в поясничном и грудном отделах, тонка на шейном уровне.

Задняя продольная связка не играет существенной роли в фиксации позвонков при кифозировании. Эта функция —

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 2.3, Варианты межпозвонковых отверстий (заштрихованы) в нижнепоясничном отделе позвоночника при нормальном (а, б) и при уплощенном диске Lv-Si (в, г, д, е). 1 — нижний суставной отросток Lv; 2 — суставной отросток крестца. При варианте д рецессус обли-терирован; 3 — foramen intervertebralis. См. также рис. 2.7. На основании собственных наблюдений и литературных данных: V.Putti (1910), Т. Horwitz, M. Smith (1940), С. Badgley (1955), P. Sehlesinger (1957).

Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

Рис. 2.4. Схема спондилограмм поясничного отдела позвоночника: а — в косой; б — в боковой; в — в прямой проекциях. 1 — fissura artic-ularis Liv-v; 2 — foramen intervertebrale Ly-Si; 3 — discus intervertebralis; 4 — proc. spinosus; 5 — foramen intervertebrale; 6 — proc. articularis infe­rior; 7 ~- proc. transversus; 8 — proc. articularis superior; 9 — fissura articularis; 10 — limbus; 11 — planum obturatorium. Горизонтальные линии на уровне V позвонка — сагиттальный и фронтальный размеры канала, см. рис. 2.19.

прерогатива задних отделов: связок, мышц и суставов. Зад­няя связка, в отличие от передней, плотно прикреплена не к позвонкам, а к дискам. Согласно исследованиям Л.Г.Пле­ханова (личное сообщение), это не очень мощное образова­ние является по существу стенкой надхрящницы и надкост­ницы — наружной стенки твердой мозговой оболочки.

В пределах одного двигательного сегмента промежутки между дужками и суставными отростками позвонков (см. выше) заполнены желтыми связками. В отличие от других связок позвоночника они состоят не из коллагеновых, а из эластических волокон. Связки эти весьма толсты, особенно между V поясничным позвонком и крестцом (от 2 до 7 мм: Friberg S., 1941; Саруханян В.О., 1955). Сближая позвонки, они противодействуют обратно направленной силе упруго­сти студенистого ядра, стремящегося увеличить расстояние между позвонками. По мнению P.Hanraets (1959), они также препятствуют «раздуванию» дурального мешка в вертикаль­ном положении тела и травматизации нервных элементов позвоночного канала. Желтая связка отсутствует в проме­жутке между дугами атланта и аксиса. Аналогичные образо­вания между этими дугами называются атланто-аксиальной мембраной. Между этой мембраной и задней поверхностью суставного отростка остается отверстие, пропускающее вто­рой шейный нерв. Существует группа связок между заты­лочной костью и 1-П шейными позвонками, которая, вмес­те со специальными суставами этой области, способствует подвижности головы.

Между поперечными отростками натянута довольно раз­витая на поясничном уровне межпоперечная связка.

Остистые отростки соединяются межостистыми связка­ми, на которые падает особенно большая нагрузка, особен­но значительная в области между V поясничным позвонком и крестцом, т.к. длинная связка, соединяющая вершины ос­тистых отростков (надостистая), на этом уровне часто обры­вается (Risanen P., 1960).

Для патологии пояснично-крестцового отдела имеет значение проходящая здесь особая связка. Мы считаем це­лесообразным назвать ее люмбосакральной трансфорами-

нальной связкой. Выделенная А.И.Борисевич и А.И.Фор-тушновым (1955) более чем у половины обследованных тру­пов, она делит указанное отверстие пополам, причем под ней проходит Si поясничный корешок, а над ней — вена. Через 14 лет B.Golub и B.Silkerman (1969), не будучи тогда знакомы с русской публикацией, вновь описали эту связку. Начинаясь от переднебоковой поверхности тела и нижнего края основания поперечного отростка V поясничного по­звонка и пересекая упомянутое межпозвонковое отверстие, связка прикрепляется к боковой массе крестца.

Подвздошно-поясничная связка развивается лишь к 10 годам как часть квадратной мышцы поясницы, а позже метаплазирует в коллагеновые волокна. К старости проис­ходит ее гиалинизация. Она тянется от поперечного отрост­ка IV и V поясничных позвонков до гребня подвздошной кости то к средней линии, то к внутренней губе (Кадыро­ва Л.А., Изосимова Ш.С., 1977) сантиметров на 6-7 кнаружи от верхней задней ости. Группа крестцово-подвздошных связок укрепляет крестцово-подвздошное сочленение. Т.к. упомянутые связки или некоторые места их прикрепления к костным выступам могут быть прощупаны, их болезнен­ность и соответствующие отраженные явления весьма важ­ны как в диагностике, так и в выборе мест терапевтических воздействий. При первом типе таза по Гутману, при котором высоко поставленный крестец располагается почти верти­кально, а поперечные отростки каудального поясничного позвонка относительно тонкие, подвздошно-поясничная связка развита слабо и направляется от подвздошной кости по направлению вверх к указанному поперечному отростку. При втором же типе таза, при котором крестец расположен ниже и горизонтальнее, связка и поперечные отростки кау­дального позвонка гораздо более мощные.

Крестцово-поясничный синхондроз укрепляется связка­ми, которые в филогенезе были мышцами и которые будут представлены детальнее при описании связанных с ними патологических проявлений. Это передняя и задняя крест-цово-подвздошные, крестцово-остистая и крестцово-бу-горная связки.

IS

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 2.5. Фото суставных отростков шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Менискоидные структуры хорошо определя­ются благодаря деревянным распоркам, обеспечивающим зияние суставных щелей (по L.Penning, G. Tondury, 1963; см.рис. 2.19).

Суставные капсулы (сумки) являются продолжением надкостницы эпифизов или метафизов смежных костей. Наружный слой — внесуставные плотные связки с их про­дольными, круговыми и косыми связками. Внутренний слой — синовиальная оболочка. Она выпячивается в форме синовиальных сумок из-под наружного слоя и окутывает близлежащие сухожилия, мышцы. Транссудатом синови­альной оболочки является синовиальная жидкость, включа­ющая и продукты десквамации ее поверхностных слоев, а также суставных хрящей.

Та часть синовиальной оболочки, которая по периферии суставной щели вдается в форме кольца, содержит хрящевые клетки (Dorr W.M., 1962) и называется менискоидом (FickR., 1904; Santo К, 1935; Veraguth О., 1940; Tondury G., 1940, 1958; Zuckschwerdt L. et al, 1955; Brocher J., 1958; Penning L., 1964; Emminger K, 1957, 1967; Kos J., 1968; Wolf J., 1968; Med M., 1973; Чудновский НА., Зайцева Р.Л., 1988; Wolff H.-D., 1989). В основании своем он представлен рыхлой альвеолярной со­единительной тканью и сосудистым слоем, а клиновидный край его — крепким волокнистым хрящом. В составе мени-скоида имеются и эластические волокна. Все это обеспечи­вает менискоиду амортизирующую функцию, подобную функции межпозвонкового диска (рис. 2.5). Имеются неко­торые данные об иннервации синовиальной оболочки и ме-нискоидов (Erwin W.M. etal., 2000).

Эти анатомические особенности, свойственные и мел­ким суставам, изучались особенно детально в области шей­ного отдела позвоночника.

Область диска со смежными телами позвонков является как бы полусуставом. «Шарнирные» движения в позвоноч­ном сегменте осуществляются вокруг диска, в особенности вокруг студенистого ядра как вокруг точки опоры. Сустав­ные отростки при сгибании-разгибании позвоночника со­вершают скользящие движения по отношению друг к другу, а дуги с остистыми отростками либо раздвигаются, либо сближаются. Даже при сильнейших сгибаниях и разгибани­ях позвоночника рентгенологически не определяют ника­ких соприкосновений костных частей позвонков (Гальпе­рин М.Д., Терпугов Е.А., 1963). По наблюдениям L.Hadley (1951), межпозвонковые отверстия при сгибании позвоноч­ника увеличиваются, а при разгибании — уменьшаются на треть своего исходного размера (см. рис. 4.3). Также и сагит­тальный диаметр позвоночного канала при сгибании туло­вища увеличивается, а при разгибании — уменьшается.

В двигательном сегменте возможны движения вдоль вер­тикальной оси в результате сдавливания и растяжения дис­ков, вращение вокруг фронтальной оси при сгибании и раз­гибании, вокруг сагиттальной оси — при наклонах. Ротация в поясничном отделе, как уже упоминалось, возможна в ог­раниченных пределах. Ей препятствуют суставы, где верх­невнутренняя сочленовая поверхность вогнутая, а нижне­наружная — выпуклая.

Задняя поверхность тела позвонка соответствует перед­ней границе позвоночного канала. Задняя же его граница, соответствующая тени передней поверхности остистого от­ростка, на поясничном уровне не просматривается из-за на­кладывающейся тени суставных отростков. Она определяет­ся на середине линии, соединяющей верхний полюс выше­лежащего и нижний нижележащего суставного отростка. Сагиттальный диаметр позвоночного канала в норме дол­жен быть не меньше 2 мм (Sortland О., 1977).

Корни дуг отходят в верхнепоясничных позвонках от задней поверхности тела, в нижнепоясничных — от задне-боковых поверхностей тела позвонка. К обсуждению значе­ния этих особенностей нижнепоясничных позвонков мы вернемся при анализе функции подвздошно-поясничных мышц, а также при анализе роли боковых карманов (рецес-сусов) позвонков.

Межпозвонковое отверстие, как видно на рис. 2.2 и 2.3, ограничено сверху и снизу корнями дуг. Спереди оно огра­ничено задним краем диска и тел противолежащих позвон­ков, покрытых задней продольной связкой. Пресакральное межпозвонковое отверстие сравнительно с вышележащими имеет наименьший вертикальный и наиболее длинный го­ризонтальный размеры (Борисевич A.M., Фортушнов Д.И., 1955). Сзади расположены суставные отростки смежных по­звонков и покрывающие их капсулы.

Если рассматривать межпозвонковое отверстие как ка­нал, ось которого расположена в поясничном и грудном от­делах фронтально, а в шейном косо, то задняя стенка его об­разована также и латеральными — суставными (капсуляр-ными) отделами желтой связки, которые J.Keegan (1947) на­зывает межсуставными связками. В отличие от ламинарно­го отдела, т.е. от собственно желтой связки, межсуставная связка состоит из легко разделяемых продольных пучков и распространяется под края суставных отростков.

Межпозвонковые суставные щели на поясничном и ни­жнегрудном уровнях расположены почти в сагиттальной плоскости, на шейном и верхнегрудном — в косо-фронталь-

Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

Рис. 2.6. Схема рентгенограммы шейного отдела позвоночника. Проекции: а — косая; б — прямая; в — боковая; 1 — tuberculum anterius; 2 — tuberculum posterius; 3 — proc. articularis superior; 4 — fissura articularis; 5 — dens; 6 — arcus anterior; 7 — axis; 8 — arteria vertebralis; 9 — corpus vertebrae; 10 — proc. uncinatus; 11 — foramen intervertebrale; 12 — тень противолежащей дужки, проецируемая в межпозвонковое от­верстие; 13 — anomalia Kimmerle; 14 — сагиттальный диаметр позвоночного канала (сравнить с величиной вышерасположенного диаме­тра тела позвоночника).

ной. Хотя суставы эти относятся к малоподвижным, указан­ное направление их плоскостей обеспечивает относительно свободные движения сгибания и разгибания туловища (в каждом суставе — до 5° и более; самая свободная капсу­ла — С\.и). Поясничные суставы, в отличие от вышележа­щих, относятся не к плоским, а к цилиндрическим. Щели суставов Ly-Si стоят под некоторым углом, суживающимся кпереди, а расстояние между ними больше, чем в вышеле­жащих суставах.

Крестцово-подвздошное соединение рассматривают и как синхондроз, и как единственный синовиальный сус­тав таза. Крестец суживается кзади лишь в верхнем (S|_n) сегменте. Чем вертикальнее поставлен крестец (I тип таза по Гутман-Эрдману), тем менее выражено это сужение кзади. На рентгенограмме в прямой проекции указанное сужение (конвергирование) оценивается по расстоянию между дву­мя, передним и задним, плотными краями суставной по­верхности. Суставные поверхности недостаточно конгру­энтны: на подвздошных костях они длиннее и уже, на крестце — короче и шире. Сустав содержит и суставные хрящи, и синовиальную жидкость, и капсулу — имеются все признаки истинного сустава. Только объем движений в нем ограничен как упомянутой неконгруэнтностью, так и очень мощным связочным аппаратом. Мышц же, специально предназначенных для движений в данном суставе, у челове­ка нет. Движения до нескольких миллиметров в крестцово-подвздошном суставе возможны вокруг фронтальной оси, приблизительно на уровне второго крестцового сегмента. При наклоне вперед суставные поверхности отделяются друг от друга. При наклоне назад происходит взаимное сближение лобковых костей. Эти качательные движения сопровождают, амортизируя, также наклоны позвоночника вперед и назад. Возможны и асимметричные движения:

на стороне опорной ноги крестец под тяжестью позвоноч­ника опускается вниз и вперед, а подвздошная кость сдвига­ется кзади. И все же возможны движения не только в одной плоскости, но и в других: здесь происходят и некоторые спиралевидные перемещения (Раубер А.С., 1903). Движения крестца и лобкового симфиза сопряжены с другими движе­ниями тела и с краниосакральным ликворным ритмом.

2.1.2. Шейный отдел

Важные для клиники специфические особенности шей­ного отдела позвоночника определяются рядом особеннос­тей и, в первую очередь, наличием переходных краниоцер-викального и цервикоторакального отделов. Отсюда не только своеобразное строение двух верхних шейных по­звонков и соответствующих фиброзных и мышечных струк­тур, но и наличие сосудистых стволов, кровоснабжающих мозг и руку. То же касается и околопозвоночных вегетатив­ных нервных образований. Наличие внутрипозвоночной артерии связано с особенностью костного кольца, образо­ванного вокруг нее задним бугорком — собственно попе­речным отростком и передним бугорком — дериватом реб­ра. В какой мере особенности статокинетики и других функций каждого отдела позвоночника сказываются на его морфологии, станет яснее после изложения соответствую­щих анатомических деталей. Известные читателю анатоми­ческие картины здесь представлены с учетом интересов клинициста. Мы опускаем данные по анатомии краниоцер-викального перехода, превосходно описанные в статье J.Dvorak в книге H.-D.Wolff (Hrsg., 1988). Многие детали ко­стных структур шейного отдела позвоночника, в особенно­сти те из них, которые окружают спинной мозг и корешок, могут быть определены на рентгенограммах почти так же точно, как на препарате (рис. 2.6).

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 2.7. Форма и направление суставных плоскостей в различных отделах позвоночника (по M.Med, 1975).

Глава П. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

Тела шейных позвонков, в отличие от того, что наблюда­ется в поясничном и грудном отделах, отделены друг от дру­га диском не на всем протяжении. В боковых частях тела по­звонков вытянуты вверх, обхватывая тело вышележащего позвонка. Поэтому на прямой рентгенограмме тело каждо­го позвонка как бы сидит в седле, образуемом телом ниже­лежащего позвонка. Вытянутые края тел позвонков называ­ются полулунными или крючковидными (когтистыми) (рте. uncinatus), или, по J.Fraser(1958), нейроцентральными отростками. Место соединения крючковидного отростка с нижнебоковым углом тела вышележащего позвонка — су­став (Luschka Н., 1858) — было названо Trolard (1898) унко-вертебральным сочленением. Вертикальный размер межпо­звонковых дисков вблизи унковертебральных сочленений уменьшается. Поверхности унковертебральных сочленений покрыты суставным хрящом. Снаружи сустав покрыт капсу­лой. Некоторые авторы (Rathcke F., Tondury J., 1944; Bartschi-Rochaix W., 1949; Frykholm R., 1951) не считают это образование суставом и называют его унковертебральной щелью. W.Wassilew (1965) проследил его развитие как в он­тогенезе (оно почти не встречается до 20-летнего возраста), так и в эксперименте, заключив, что оно образуется вслед­ствие воздействия определенных статико-динамических нагрузок. Мы исследовали позвоночники некоторых жи­вотных: крючковидных отростков не оказалось у собаки, тигра, медведя, они слабо развиты на позвонках обезьяны из группы наземных четвероногих — у лемура; недостаточ­но развиты у обезьян типа бурого капуцина. Вместе с тем они хорошо выражены у животных, для которых характерно вертикальное положение туловища и шеи и большая ее по­движность: у мартышки Шмидта, орангутанга, гориллы. Интересно, что, будучи слабо выраженными у некоторых обезьян из группы наземных четвероногих, крючковидные отростки у кенгуру мало чем отличаются от подобных обра­зований у высших обезьян и человека.

Другой важной особенностью шейных позвонков явля­ется наличие широкого и изогнутого поперечного отростка. Кроме задней части отростка (заднего бугорка), соответст­вующего поперечным отросткам других уровней, здесь име­ется и передний бугорок отростка — рудимент ребра. Меж­ду передним и задним бугорками отростка расположено по­перечное отверстие, foramen processus transversi, через кото­рое проходит позвоночная артерия. Артерия окутана симпа­тическим нервом, берущим начало от нижнего шейного симпатического узла. Через поперечные отверстия проходят также позвоночные вены.

На снимке шейного отдела позвоночника в боковой про­екции хорошо определяются тела позвонков. Рентгенопро-зрачные пространства между ними соответствуют дискам. На заднюю часть тела накладывается тень поперечного от­ростка в форме подковы, открытой кверху. Передняя часть этой полудуги соответствует переднему бугорку отростка, задняя часть дуги — заднему бугорку. При условии правиль­ной укладки линия заднего бугорка отростка сливается с задним краем тела. Счет позвонков на рентгенограммах принято производить сверху вниз, пользуясь ориентиром — телом и зубом аксиса (Си), а также остистым отростком его, являющимся наиболее крупным. На 2 мм кпереди от перед­ней поверхности его зуба расположена задняя поверхность передней дуги атланта. Вместе с ее бугорком передняя дуга атланта расположена позади ветвей нижней челюсти. Зад-

няя дуга атланта видна под чешуей затылочной кости. Верх­ний шейный уровень, начиная от шейно-затылочных суста­вов и кончая нижней замыкающей пластинкой аксиса, — особая часть позвоночника. Она характеризуется отсутстви­ем межпозвонкового диска, наличием срединного атланто-аксиального сустава Крювелье, особым положением дугоот-ростчатых суставов Cmi впереди, а не позади позвоночной артерии, своеобразным мышечным воротником и пр. Все это объясняет и особые клинические проявления при пато­логии этого отдела (Попелянский А.Я., 1978; Wolff H.-D., 1988). Тела остальных шейных позвонков по форме прибли­жаются к кубикам, размер которых равномерно увеличива­ется в каудальном направлении.

О наличии физиологического лордоза судят по дугооб­разной линии задних краев тел. Она не должна быть уступо­образной. Позади этой дугообразной линии и до линии ос­нований остистых отростков — проекция позвоночного ка­нала. В этой области на снимке видны как дужки позвон­ков, так и суставные отростки. Последние по форме напо­минают ромбы, причем передний верхний угол ромба ни­когда в норме не заходит за линию заднего края тела (KovacsA., 1956). Между тенями суставных отростков видны направленные несколько косо суставные щели. При точной укладке проекции симметричных суставных отростков и су­ставных щелей совпадают.

Суставные поверхности различны по своей форме (рис. 2.7). В среднешейном отделе они более плоские, в ни­жне- и верхнешейном выглядят секторами цилиндра (Med M., 1975).

Остистые отростки в основании своем граничат в форме вогнутой кзади линии с тенью дужек. По размерам самым мощным является отросток Си, самым длинным — отрос­ток Суп.

При анализе снимков в боковой проекции для невропа­толога особо важны следующие отношения рентгеновиди-мых костных образований с рентгеноневидимыми нервны­ми и другими мягкими структурами. На шейном уровне представляется возможным довольно точно определить са­гиттальный размер позвоночного канала (см. рис. 2.6). Для измерения его проводится линия между задне-нижним углом тела позвонка и самой передней частью линии, огра­ничивающей дужку и остистый отросток. Этот диаметр на уровне Cy-Cvi в норме не должен быть меньше 12 мм (Lindgren Е., 1937; Boijsen Е., 1954; Wolf В. etai, 1956). Следу­ет, естественно, учитывать стандартное фокусное расстоя­ние и расстояние объекта от пленки во время рентгеногра­фии. Отношение сагиттальных размеров канала и тела по­звонка оценивают с помощью цервикального коэффициен­та М.Н.Чайковского (1967). В норме он не превышает 1-1,2.

Об отношении костных образований с корешками по профильной рентгенограмме судить трудно, т.к. ось отвер­стия, через которое проходит корешок, имеет косое направ­ление. Все же следует помнить, что задней границей его яв­ляется межпозвонковый сустав, главным образом верхний суставной отросток, т.е. передний угол того ромба, каким на снимке представляется суставной отросток. На рентгено­грамме в задней прямой проекции два верхних шейных по­звонка прикрыты проекцией тела нижней челюсти (для по­лучения соответствующего изображения снимки делаются в положении лежа с раскрытым ртом). Остальные пять по­звонков изолированно прослеживаются лишь соответствен-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 2.8. Варианты proc. uncinatus по форме и расположению относительно тела позвонка: а-д — вид сверху. Варианты направления отро­стков в сторону по отношению к телу позвонка, когда они угрожают расположенным латеральнее позвоночным артериям (а, г, частично д), в стороны и кзади, когда они угрожают корешкам (в); е, ж — вид сзади: е — вариант «крыши» — отросток, заостренный кверху, при появлении разрастаний, располагаясь далеко от артерии, долго не угрожает ей; ж — вариант «стенки», угрожает артерии уже при незна­чительных разрастаниях.

но телам позвонков, корням дуг и остистым отросткам. Проекции суставных и поперечных отростков сливаются. Поэтому пользуются термином «боковые массы шейного отдела позвоночника» условно, как рентгеноанатомичес-ким понятием (Майкова-Строганова B.C., 1952). На рентге­нограмме в задней прямой проекции тело позвонка прибли­жается по форме к прямоугольнику. Хорошо контурируется вогнутость верхней поверхности тела — по бокам поднима­ются кверху крючковидные отростки. Контуры замыкаю­щих пластинок весьма четки как на вогнутой краниальной, так и на слегка выпуклой каудальной поверхностях тела. Между телами определяются рентгенологически прозрач­ные области дисков, высота которых по направлению к крючковидным отросткам уменьшается. При сохранности нормального лордоза нет резкого различия в высоте дисков, а при отсутствии сколиоза высота дисков справа и слева одинакова. Все же о высоте дисков лучше судить по про­фильной, а не по прямой рентгенограмме. На фоне тел по­звонков видны остистые отростки. При правильной уклад­ке у здоровых людей все остистые отростки расположены в средней плоскости на фоне воздушного столба трахеи. Расстояние между всеми остистыми отростками одинаково. Корень дужки с каждой стороны проецируется ниже крюч-ковидных отростков и чуть в сторону от них. Он представля­ется в виде кружка. Чаще хорошо виден лишь внутренний край корня дужки в форме четкого полуовала.

Расположенные латерально от корней дужек попереч­ный и суставной отростки проецируются в виде сплошной

неоднородной массы с волнистыми контурами (упомяну­тые выше боковые массы). Верхушки поперечных отрост­ков все же нередко выходят за эту волнистую линию. Осо­бенно это относится к отросткам Суц, которые всегда боль­ше, а часто значительно больше вышележащих поперечных отростков. Поэтому от данного позвонка удобно вести счет шейных позвонков снизу вверх. Определению VII шейного позвонка помогает также то, что под ним расположен I грудной позвонок с его огромными поперечными отрост­ками и ребрами. Суставные щели межпозвонковых суставов при правильной укладке и среднем физиологическом поло­жении шеи на прямой рентгенограмме не видны и выявля­ются лишь при гиперлордозе.

Позвоночный канал на задней прямой рентгенограмме легко реконструируется на фоне тел и межпозвонковых дис­ков и ограничен внутренними краями корней дужек. Изме­рение ширины канала, по C.Elsberg и С.Dyke (1934), не представляет трудности (см. толстую линию в области тела L/унарис. 2.4).

Позвоночная артерия проходит через отверстия попе­речных отростков, которые не определяются на заднем пря­мом снимке. Артерия реконструируется вдоль боковых масс от Cvi и выше. Проведенное нами изучение костных препа­ратов 62 позвоночников показало, что внутренний край по­перечного отверстия соответствует линии наружной по­верхности тела позвонка. Иными словами, позвоночная ар­терия почти вплотную примыкает к телу позвонка, здесь ее ориентировочно и следует реконструировать.

Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника 23

Для клинициста имеет значение также тот факт, что сте­пень наклона крючковидного отростка внутрь бывает раз­личной. Наиболее часто наружный скос отростка покатый (форма «крыши», рис. 2.8е). Но мы видели препараты, на ко­торых при отсутствии дистрофических изменений позвонка наружная поверхность отростка стоит отвесно (форма «стен­ки», рис. 2.8 ж). В этом случае уже небольшое направленное кнаружи разрастание вершины отростка, т.е. верхнего края «стенки», вызывает деформацию позвоночной артерии.

Для рентгенологической оценки состояния межпозвон­ковых отверстий шейного отдела позвоночника важно учи­тывать их особенности на данном уровне. В поясничном и грудном отделах оси этих отверстий расположены фрон­тально, отверстие хорошо определяется на боковой рентге­нограмме. Сверху и снизу отверстие ограничено вырезками корней дужек смежных позвонков, сзади — передней час­тью межпозвонкового сустава, спереди — задним краем диска и прилегающими частями позвонков. На шейном уровне впереди отверстия вместо диска расположено унко-вертебральное сочленение. За счет патологических разрас­таний составных частей унковертебральных сочленений ча­ще всего происходят сужение отверстия и компрессия ко­решка. Ось отверстия на шейном уровне проходит не во фронтальной, а в косой плоскости. Поэтому для выявления отверстий необходимы снимки в косой проекции (в 3/4) от­дельно для правой и левой сторон (см. рис. 2.6а). При этом следует учесть, что межпозвонковые отверстия Cvi-vn и Cy-vi открыты вперед и в сторону больше, чем на 45° (Hadley J., 1951). Т.к. вертеброневролога чаще всего интере­суют нижнешейные межпозвонковые отверстия, мы пред­почитаем такую укладку, выявляющую отверстия, открытые почти в сторону, т.е. укладку, близкую к применяемой для бокового снимка. Больной лежит на исследуемом боку. Го­лова остается в том же положении, как и при укладке для боковой рентгенограммы. Верхнее при данном положении плечо наклоняется вперед на 25-30°. При вертикальном по­ложении кассеты можно производить снимки в положении больного сидя. Центрировать луч следует на область нижне­шейных позвонков или на угол нижней челюсти соответст­венно позвонку C_IV. Рекомендуется слегка наклонить тубус с учетом, что отверстия направлены вниз на 10°.

На снимке в косой проекции состояние тел позвонков и дисков хуже поддается анализу в силу особенностей хода лучей. На тела и диски накладываются тени суставных отро­стков другой стороны с их рентгенологическими щелями и корнями дуг. Зато суставные отростки исследуемой сторо­ны видны хорошо. Изображение их дает представление не только о частях, направленных в сторону межпозвонкового отверстия, но и о латеральной части сустава. Эти данные могут оказаться полезным дополнением к боковым и пря­мым снимкам при оценке состояния суставных отростков и межпозвонковых суставов.

Наиболее значимыми деталями снимка, однако, являют­ся межпозвонковые отверстия, которые приближаются по форме к овалу с более длинным вертикальным размером (Spurting G., Scowille W., 1944; БурдейГ.Д., 1966), иногда к тра­пеции с закругленными краями. Это разнообразие не пре­пятствует основному звену рентгеноанатомического анали­за, т.е. выяснению возможного сужения горизонтального ди­аметра отверстия за счет внедрения в него разрастаний со стороны унковертебрального или, реже, межпозвонкового

суставов. Следует помнить, что с годами площадь межпо­звонкового отверстия уменьшается и у практически здоро­вых людей, больше всего на уровне Cv-vi (Бурдей Т.Д., 1966).

На рентгенограмме позвоночника здорового человека у той части отверстия, которая ограничена телами позвон­ков, прослеживается щель унковертебрального сустава.

В этом месте линия окружности межпозвонкового отвер­стия прерывается: щель унковертебрального сустава выгля­дит перемычкой между межпозвонковой щелью и межпо­звонковым отверстием. Снизу эта перемычка ограничена направленным вверх заострением крючковидного отростка, сверху — противолежащей фасеткой унковертебрального сустава, т.е. нижним краем тела противолежащего позвонка. Эти образования в норме не выдаются в область отверстия, как и верхние суставные отростки или какие-либо разраста­ния межлозвонкового сустава. Негустые тени дужек, накла­дывающиеся на область межпозвонковых отверстий, не принимаются во внимание при рентгеноанатомическом анализе снимка шейного отдела позвоночника в косой про­екции. Желтая связка, как уже упоминалось, отсутствует в промежутке между дугами атланта и аксиса. Аналогичные образования между этими дугами называются атланто-ак-сиальной мембраной. Между мембраной и задней поверх­ностью суставного отростка остается отверстие, пропускаю­щее второй шейный нерв. Существует группа связок между затьшочной костью и 1-Й шейными позвонками, которая вместе со специальными суставами этой области способст­вует подвижности головы.

При выключении разгибателей шеи в детском возрасте шейный лордоз в последующем не образуется. У новорож­денного позвоночный столб почти прямой. Шейный лордоз формируется под влиянием сокращения затылочных и лест­ничных мышц и тяжести головы (Сеченов И.М., 1906; Нико­лаев Л.Н., 1960 и др.). Шейное утолщение спинного мозга максимально выражено на уровне позвонка Civ. На этом уровне канал плотно охватывает спинной мозг (Ястребо­ва П.А., 1954). Поперечное же сечение канала максимально на уровне Си, что определяется мышечной тягой. Она дейст­вует на дужки в области остистых отростков (самый крупный отросток — Си). При этом процессе образования лордоза те­ла позвонков смещаются вперед, а дужки отклоняются кра-ниально, что увеличивает передне-задний отдел позвоноч­ного канала (Малиновский К.Н, 1911; Сперанский А.Ф., 1926). В момент сильного наклона головы вперед задние мышцы шеи больше не удерживают позвоночник (Matiash H., 1956). При этом вся сила направляется на задние продольные и желтые связки, а передние части нижних шейных дисков подвергаются резкому сдавливанию. Указанные диски — точки опоры рычага первого рода, длинное плечо которого еще более удлиняется при наклоне головы вперед. Это плечо включает шею и голову, вес которых не представляет боль­ших абсолютных цифр. Поэтому некоторые авторы считают, что нагрузки на шейный отдел позвоночника меньше, чем на поясничный. Однако в этих расчетах не учитывались от­носительно меньшая площадь шейных дисков и давящий на них вес плечевого пояса, поскольку верхняя порция трапе­циевидной мышцы прикреплена к шейным позвонкам. При соответствующих расчетах на см² площади диска, при­веденных в работе Н.Matiash, нагрузка на диск Ly-S| состав­ляет 9,5 кг/см², а нагрузка на диск СугСуп — И,5 кг/см². Та­ким образом, в наиболее подвижном нижнешейном отделе

Ортопедическая неврология. Синдромология

позвоночника развивается самое значительное давление на диски. Для компенсации создающихся напряжений на этом уровне, в отличие от поясничного отдела, губчатое вещество позвонков состоит не из вертикальных пластинок, а из гори­зонтальных, что обеспечивает лучшее сопротивление не только статическим, но и динамическим нагрузкам.

2.1.3. Грудной отдел позвоночника, грудная клетка

Скелет грудной клетки, как известно, образуют грудной отдел позвоночника, ребра и грудина. В последней различа­ют рукоятку, тело и мечевидный отросток. Ключичные вы­резки рукоятки (место сочленения с ключицами) находятся в ее верхне-наружной части. В нижне-наружной же части рукоятки, в месте соединения ее с телом грудины, подобные вырезки меньших размеров служат для сращения с хрящом I ребра (здесь сустава нет). Ниже располагаются такие же вырезки для II-VII ребер, причем VII пара ребер прикрепля­ется в месте соединения тела грудины с мечевидным отрост-

ком. Суставные сумки грудино-реберных суставов укрепля­ются передними и задними лучистыми грудино-реберными связками. Они соединяются со связками противоположной стороны, образуя фиброзную оболочку грудины. Фиброз­ной тканью соединяются между собою и реберные хрящи на уровне Ту-Тк, а также хрящи IX и X ребер. Таким образом с грудиной соединяются хрящи 7 истинных ребер (6 из них — в виде суставов), остальные 5 называются ложными. Их хрящи не подходят к грудине, каждый из них прикреп­ляется к хрящу вышележащего ребра. Хрящи XI и XII ребер совсем не достигают подреберья и лежат свободно в мыш­цах брюшной стенки. Эти ребра называются колеблющи­мися. Их головки сочленяются с телами одноименных по­звонков. Каждая из головок остальных ребер сочленяется не с одним, а с двумя смежными позвонками — позвоночно-реберный сустав (по новой терминологии — сустав головки ребра). Узкое место перехода тела ребра в его головку назы­вается шейкой. На границе шейки с телом ребра у 10 верх­них ребер имеется бугорок ребра с суставной поверхностью. Последняя сочленяется с суставной ямкой поперечного от-

Рис. 2.9. а — скелет грудного сегмента: 1 — суставная ямка поперечного отростка; 2 — суставная поверхность бугорка ребра; 3 — шейка ребра; 4 — тело позвонка; 5 — головка ребра; 6 — вырезка ребра в грудине; 7 — тело грудины; 8 — реберный хрящ; 9 — передний конец ребра; 10 — угол ребра; 11 — бугорок ребра; 12 — поперечный отросток; б — схема рентгенограммы грудного отдела позвоночника: I — верхнегрудной отдел в прямой проекции: косая стрелка — артроз сустава бугорка ребра; горизонтальная стрелка — артроз сустава головки ребра; II — шейно-грудной отдел в боковой проекции; III — нижнегрудной отдел в боковой проекции.

Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

ростка соответствующего позвонка — это поперечно-ребер­ный сустав (сустав бугорка ребра). Щель сустава бугорка ре­бра расположена почти сагиттально, т.е. в благоприятных проекционных условиях. Эти и другие соединения истин­ных ребер показаны нарис. 2.9 (см. также рис. 2.7). Толщи­на ребер и расстояние между ними в зародышевом периоде определяются толщиной межреберных нервов. Согласно механизму H.Holtzer (1952), «межреберные нервы держат ребра на расстоянии» (см. ниже механизм стеноза позвоноч­ного канала). Ребра и нервы при этом составляют «решетча­тую сеть» (Blach-Schmidt Е., 1960;Леонтюк А.С., 1969; см. ни­же концепцию M.Roth, 1985). Грудные позвонки обнаружи­вают некоторые особенности сравнительно с шейными и поясничными. Тела их выше шейных и высота увеличива­ется по направлению к шейным позвонкам. Они относи­тельно более вытянуты в сагиттальном направлении срав­нительно с позвонками соседних отделов. Во фронтальной же плоскости тела позвонков нешироки, соответственно ближе расположены и корни (ножки) дуг позвонков: фрон­тальный диаметр позвоночного канала здесь меньше, чем в шейном и поясничном отделах. Согласно данным С.Г.Юмашева (1969), производившего измерения позвоноч­ного канала на трупах, и Н.М.Маджидова и М.Д.Дусмурато-ва (1982), пользовавшихся для тех же целей эпидурографи-ей, фронтальный диаметр от Ту расширяется по направле­нию книзу с 14,2 до 14,7 мм.

Судить о размерах позвоночного канала и межпозвонко­вых отверстий целесообразнее по результатам спондило-, томо-, контрастно-рентгенологических и ЯМР исследова­ний (см. ниже).

Суставные щели в шейном отделе расположены во фрон­тальной, наклоненной вперед плоскости, приближаясь к горизонтальной, в поясничном — в сагиттальной. В груд­ном отделе по направлению сверху вниз имеет место неко­торое смещение суставной щели из фронтальной плоскости с приближением к сагиттальной. Суставные отростки рас­полагаются почти вертикально, суставные поверхности верхних суставных отростков обращены кзади, нижних — кпереди. Как и в шейном отделе, суставы здесь относятся к разряду плоских малоподвижных — амфиартрозов. Легкая вогнутость щели обращена вперед, что вообще характерно для суставов в зоне кифоза (Med M., 1975). Межпозвонко­вые отверстия имеют форму овала. Рентгенограммы верх­них грудных позвонков в боковой проекции производятся с подкладыванием под голову руки, согнутой в локтевом су­ставе. Центральный пучок лучей направляется на надклю­чичную ямку. Для выполнения той же рентгенограммы средних и нижних грудных позвонков лучевой пучок на­правляется на VII-VIII позвонки, руки исследуемого подня­ты кверху.

Рентгенограммы в прямой задней проекции, во избежа­ние проекционных наложений элементов плечевого пояса, следует делать отдельно для верхних и отдельно для нижних грудных позвонков. Для выявления суставов головок ребер поворачивают больного на 7-10° в снимаемую сторону — приподнимают здоровый бок. D.Hohman (1969) рекоменду­ет снимки под углами от 10 до 45°. Рентгеноанатомический анализ рентгенограммы в боковой проекции затруднен из-за проекционных наложений элементов ребер. Тень позво­ночника очерчивается резче при глубоких дыхательных дви­жениях — из-за неясного изображения движущихся ребер.

Для выявления суставных щелей можно дополнительно сделать томограммы с глубиной срезов на 3-4 см выше пло­скости остистых отростков.

Корни (ножки) дуг, отходящие от задних поверхностей тел, ограничены верхними и нижними вырезками, располо­женными по вертикали границами межпозвонкового отвер­стия. За ними находятся верхние и нижние суставные отро­стки. Щели между ними почти отвесные, должны бы хорошо просматриваться в данной проекции. Но этому, как упомя­нуто, препятствуют проекционные наложения теней ребер. Суставные отростки сзади ограничивают межпозвонковое отверстие. В условиях тех же проекционных наложений пло­хо дифференцируются остистые отростки, из-за чего с тру­дом просматривается и задняя граница позвоночного кана­ла. В грудном отделе позвоночника суставные поверхности, покрытые гиалиновым хрящом, укреплены тонкими сумка­ми: связкой бугорка ребра (идет от бугорка ребра к верхушке поперечного отростка) и тремя реберно-поперечными связ­ками, в том числе верхней и латеральной. В капсулах суста­вов описывают небольшие карманы и менискоидные выпя­чивания в суставную полость (Hohman D., 1968). Вывих в су­ставах, в силу их прочного укрепления связками, по мнению R.Fick (1911), невозможен. Зато капсулы межпозвонковых суставов претерпевают деформацию, растягиваются при сдвиге смежных позвонков. В.В.Гонгальский (1990) показал на экспериментальных моделях и на спондилограммах лю­дей, что при вращательном смещении смежных позвонков (при подвывихе) суставная межпозвонковая щель расширя­ется, зияет. Распределение щелей дугоотростчатых (межпо­звонковых) суставов в верхнегрудном отделе ближе к косо-фронтальным плоскостям шейных суставных поверхностей. Чем ниже уровень грудного ПДС, тем ближе плоскости сус­тавных щелей к сагиттальным поверхностям поясничных су­ставных отростков. За счет грудного отдела осуществляется преимущественно сгибание позвоночника, т.к. траектория движения шейного и поясничного отделов при этом меняет­ся в направлении их выпрямления. В нижнегрудном отделе позвоночника достигается наибольший размах его боковых движений. Верхнегрудные же отделы с их реберными креп­лениями — относительно фиксированный штатив для по­движного шейного отдела.

Что касается функции позвоночного столба как целого, то некоторые данные биомеханики и физиологии будут из­ложены после описания его мышц и при обсуждении верте-брального синдрома. Изгибы позвоночника, включая пояс­ничный и шейный лордозы, развиваются к 5-6 годам, и по ме­ре их закрепления меняется форма дисков. У новорожден­ных высота дисков одинакова спереди и сзади, у взрослых они приобретают клиновидную форму (Иваницкий М.Ф., 1940). На поясничном уровне клиновидность больше выра­жена в нижних сегментах, а большая высота клина обраще­на кпереди. По данным R.Fick (1911). средняя высота тел поясничных позвонков почти одинакова (25-28 мм), высота же дисков нарастает в каудальном направлении. В пятом диске передняя высота больше, чем задняя, в среднем на 9 мм. Такая форма является не причиной изгибов, а их след­ствием: изгибы развиваются в онтогенезе под влиянием раз­личных факторов, в первую очередь мышечной тяги. По мнению M.Roth (1985), кифоз — остаток зародышевой позы, лордоз — следствие диссоциации в темпе роста нерв­ных и костных позвоночных структур.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Таблица 2.1 Средний объем движений поясничного и шейного отделов позвоночника

Таблица 2.2 Объем движений в поясничных НДС

В литературе приводится много обобщенных данных об объеме возможных движений в позвоночнике с учетом воз­раста. Так, к 70 годам подвижность поясничного отдела на 25% ниже, чем в возрасте до 30 лет. В верхнепоясничном же отделе объем движений после 40 лет компенсаторно увели­чивается (Hilton R.C., 1979). Поданным нашей клиники, эти изменения в поясничном отделе следующие (табл. 2.1).

В каждом отдельном поясничном сегменте экстензия возможна в пределах Г, в этой позе флексия удается до 10° (стереорентгенографические исследования Plamandon A. et al, 1988).

S.Rolander (1966), объединив данные различных авторов, представляет возможный объем движений поясничных сег­ментов следующим образом (табл. 2.2).

Таблица 2.3 Объем движений в шейно-затылочной области (в °)

Суставные щели в шейном отделе при всей подвижности этого отдела представляют собою часть не круга, а цилинд­ра с общей осью для симметричных суставов или для одно­го цилиндра (MedМ., 1973, см. рис. 2.7). Наиболее лордози-рованы ПДС Civ-v, Cy-vi и C_Vi-vn- Если в поясничном отде­ле позвоночника преобладают движения вокруг фронталь­ной оси, в шейном отделе весьма значительны и ротацион­ные в суставе Крювелье и межпозвонковых суставах. Накло-

ны головы в атланто-окципитальном суставе вокруг фрон­тальной оси возможны в пределах 8-13° (Wolff H.-D., 1988), а всего по отношению к фронтальной оси Cvn аксис накло­няется на 45°. Объем движений в шейно-затылочном отделе М.Ф.Иваницкий (1965) представляет следующим образом (табл. 2.3).