 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ОСТЕОХОНДРОЗА5.1. Рефлекторные синдромы 5.1.1. Вертебральные синдромы 5.1.1.1. Острая и подострая субокципитокраниальгия Обозначение «краниальгия» так же условно, как и ишио-или брахиальгия. Боль — лишь одно из проявлений сложного симптомокомплекса. Впрочем, в области черепа, где выше атланто-затылочного уровня нет суставов, не считая ви-сочно-нижнечелюстного и суставов среднего уха, субъективные проявления, в частности боль, — важнейший симптом. Здесь имеются особые условия области, переходной между мобильной опорно-двигательной структурой — позвоночником и маломобильным черепом. При изложении клинических проявлений патологии данной зоны также условно разделение рефлекторных и компрессионных проявлений в отрыве друг от друга. Такое разделение будет возможно при изложении краниальных синдромов при патологии средне- и нижнешейного отделов (см. ниже). Известно, что источником головных болей могут быть рецепторы сосудов, оболочек и тканей черепа, включая его покровы. Источником таких болей давно уже считали и рецепторы, расположенные на отдалении. Отраженные болевые проявления в области головы при поражениях внутренних органов называли симпатическими невральгиями лица (Лапжский М.Н., 1911), реактивным вегетативным синдромом (Маркелов Г.И., 1939), висцеро-ре-флекторными вегетальгиями головы (Загоровский Е.П., 1965). Их пытаются объяснить распространением импульсов из больного органа и болезненных симпатических узлов, сплетений через большие чревные нервы к боковым рогам Т5-Т9, далее через ретикулярную формацию спинного мозга к задним рогам, затем через восходящие вегетативные пути к ретикулярной формации ствола мозга. Впрочем, при этом речь шла не об органических, а о функциональных кранио-церебральных нарушениях. Что же касается возможности висцеро- и даже цервикогенных рефлекторных нарушений, проявляющихся в области интактного головного мозга, то таких научно доказанных данных в пользу патологических нарушений нет (Попелянский Я.Ю., 1966). Соответствующих «концепций» о возможности органических цервикогенных гипоталамических и других очаговых синдромов мы коснемся позже. Рефлекторные цервикогенные и краниальные синдромы возникают при нарушении состояния рецепторов всех тканей шейной области, но отнюдь не только фиброзных. Характерная для нейродистрофических изменений в области фиброзных тканей болезненность некоторых типичных точек на шее встречается у больных с прострелами не чаще, чем у остальных обследованных (табл. 5.1). Остистые отростки и передняя лестничная мышца болезненны почти одинаково часто в обеих группах (Р>0,05). Точки же позвоночной артерии и капсул межпозвонковых суставов оказываются даже более часто болезненными у больных без прострелов (Р<0,05 и <0,01 соответственно). Это говорит о том, что прострелы — не единственное выражение нейродистрофического процесса в местах прикрепления фиброзных тканей к костным выступам. С другой стороны, нельзя судить о бывшем в анамнезе простреле по болезненности ряда точек в области шеи в момент обследования. В число включенных в таблицу 189 обследованных вошли больные не только с наличием шейных прострелов, но и те, у которых прострелы имелись ранее в течение периода, предшествовавшего заболеванию. С завершением обострения боли проходят. Уменьшается или исчезает и болезненность. Ограничение же движений в шее после этого остается (Brain W. etai, 1952), по нашим данным, в 58%. Итак, шейные прострелы нередко сочетаются и патогенетически связаны с корешковой компрессией. Они нередко усиливаются под влиянием тех же раздражений (кашель, чихание и пр.). Но в течение продолжительного периода они могут существовать независимо от корешковой компрессии или предшествовать ей, будучи проявлением такой стадии патологии диска, которая еще не проявляется сдав-лением корешка. Фиброзные кольца, связки (включая кра-ниовертебральные), суставные капсулы и другие фиброзные ткани позвоночника, дистрофические и тонические нарушения отдельных шейных мышц, в частности нижней косой и передней лестничных, являются источником болей, рефлекторных нейродистрофических и мышечно-тоничес-ких изменений в шее. Источником краниальных рефлекторных синдромов может стать раздражение рецепторов трех цервикальных уровней: верхнего, среднего и нижнего. Причиной цервикогенных краниальных синдромов бывают и нерефлекторные нарушения при патологическом состоянии шейных нервов,
Альгические точки у больных с прострелами и без них (в абсолютных числах и %) Таблица 5.1
Ортопедическая неврология. Синдромология
Рис. 5.1. Некоторые топографо-ана-томические отношения краниоцерви-кального перехода (изнутри, сзади): I — верхняя ножка крестообразной связки; 2 — крыловидная связка; 3 — поперечный отросток атланта; 4 — добавочная атланто-аксиальная связка; 5 — позвоночная артерия и ее участки (Vi, V2, V3 и V4); 6 — покровная перепонка; 7 — нижняя ножка крестообразной связки; 8 — аксис; 9 — зуб аксиса (рельеф), покрытый сзади связкой; 10 — капсула сустава Q_ri; II — поперечная связка атланта; 12 — основная артерия. артерий и вен, идущих к голове. Эти вторичные компресси-онно-ишемические синдромы могут возникнуть под влиянием мышечно-тонических и дистрофических нарушений в шейной области. Анатомия краниовертебральной области Верхний шейный уровень включает бездисковые соединения: атланто-затылочные и атланто-аксиальные. Атланто-затылочный сустав образуется суставными поверхностями мыщелков затылочной кости и суставными ямками атланта. Продольные оси этих эллипсовидных суставных поверхностей несколько сходятся кпереди. Объединенные комбинированные суставы обеспечивают киватель-ные движения головы вокруг фронтальной оси, проходящей через основание мыщелков затылочной кости, и незначительные боковые движения. Передняя атланто-затылочная перепончатая связка натягивается между передним краем большого затылочного отверстия и верхним краем передней дуги атланта, задняя — между задним краем большого затылочного отверстия и верхним краем задней дуги атланта. В переднем отделе она имеет отверстие, через которое проходят сосуды и нервы. При сочленении атланта и аксиса образуются суставы: 1) атланто-аксиальные, соединяющие плоские верхние суставные поверхности аксиса и нижние атланта; в них происходит ограниченное скольжение; 2) атланто-зубовидный, соединяющий заднюю поверхность передней дуги атланта и зубовидный отросток аксиса, сустав Крювелье1; 3) задняя суставная поверхность зубовидного отростка образует цилиндрический сустав с поперечной связкой атланта (рис. 5.1; см. также рис. 5.3). К связочному аппарату описанных двух суставов относят и покровную перепонку, натянутую на внутренней поверхности тела затылочной кости к телу аксиса (часть задней продольной связки); крестообразную связку атланта, состоящую из поперечного пучка, прилежащего к задней суставной поверхности зубовидного отростка (поперечная связка атланта) и продольного пучка с его верхней и нижней ножками; связку верхушки зубовидного отростка, направляющуюся к переднему краю затылочного отверстия и, наконец, крыловидные связки, натянутые между боковыми поверхностями зубовидного отростка аксиса и внутренними поверхностями затылочной кости. Комбинированный атланто-аксиальный сустав обеспечивает главным образом вращательные движения вокруг зубовидного отростка, поскольку сочленяющиеся хрящевые поверхности атланта и аксиса слегка выпуклы навстречу друг другу на протяжении половины диаметра суставного хряща. При смещении боковой массы на одной стороне вперед, а на противоположной — кзади, т.е. при вращении атланта, эти суставные поверхности соскальзывают с возвышенных участков хрящей: атлант опускается по зубовидному отростку вниз винтообразно в пределах от 24° до 30° в каждую сторону (Сирский К., 1883; lngelmark В., 1947; Селиванов В.П., Никитин М.Н., 1971). Возможны также движения сгибания атланта вокруг фронтальной оси, проходящей через поперечную связку атланта. В момент разгибания передняя дуга атланта скользит по зубовидному отростку аксиса вверх, а при сгибании — вниз, всего в пределах от 7,5° до 14° (lngelmark В., 1947). Суставы между I и II шейными позвонками допускают возможность бокового колебания атланта вокруг сагиттальной оси, проходящей через один из боковых атланто-аксиальных суставов, в объеме до 4° (Яс- 1 При гипермобильности этого сустава из-за слабости или разрыва поперечной связки, фиксирующей зуб сзади, увеличивается расстояние между зубом и передней дугой атланта. Это расстояние на рисунке 5.3 обозначено стрелкой 2. Оно не должно превышать 2 мм, у детей — 2,5 мм. Следует опасаться гипердиагностики: псевдолюксация у детей до пубертата встречается в 20-40%. Затылочно-атланто-вая ротация не должна превышать 4-7°, атланто-аксиальная — 42-52° (Makuske Я., 1981; Grob D. etoi, 1991; Можейко Л. И.,1998). Глава V. Синдромы шейного остеохондроза
требова Т.А., 1954). Кроме того, атлант может смещаться при аксисе вправо или влево на несколько миллиметров за счет смещения зубовидного отростка в бок, в пространство между передней связкой атланта, которое занято жировой клетчаткой (Ingelmark В., 1947). Из приведенных анатомических данных следует, что на субокципитальном уровне осуществляются, легко нарушаясь в условиях патологии, ротационные движения. При патологии этого уровня легко возникают цервикальгии и кра-ниальгии, но не при ограниченных в своей свободе поворотах, а чаще при наклонах головы (Попелянский А.Я., 1978, 1979). Взаимоотношения костных образований, фиброзных тканей, мышц, сосудов и нервов на уровне атланто-заты-лочного сустава на нашей кафедре изучались на серийных кристеллевских срезах (рис. 5.2). В настоящее время представилось возможным сопоставить данные Р.А.Зайцевой (1966-1989) с результатами MP-томографии субокципиталь-ной области (Hyguenin F., HopfA., 1993). Аномалии краниовертебральной области В краниовертебральных, как и в других переходных областях, в процессе внутриутробного развития нередко формируются различные аномалии с дефектом или избыточным развитием отдельных элементов соответствующей зоны — по существу проявления дизрафического статуса. Некоторые из них, сказываясь на статокинетике, гемо- и лик-вородинамике данной зоны, обнаруживают клиническую значимость на определенном этапе жизни. Различают в основном манифестацию затылочного позвонка, ассимиляцию атланта, аномалии положения аксиса в отношении атланта или оси большого затылочного отверстия, деформа-
Рис. 5.2. Топографо-анатомические отношения в области атланто-затылочного сустава: 1 — боковая масса Су, 2 — аксис; 3 — поперечная связка атланта; 4 — задняя дуга атланта; 5 — твердая оболочка спинного мозга; 6 — позвоночная артерия; 7 — малая задняя прямая мышца головы; 8 — большая задняя прямая мышца головы; 9 — полуостистая мышца головы; 10 — задняя атланто-затылочная мембрана; 11 — верхняя косая мышца головы; 12 — выросты общего фасциального влагалища позвоночных суставов; 13 — латеральная масса атланта. Окраска по ван Гизону. Ув. 1,6. цию A.Arnold (1874) — J.Chiari (1896), базилярную импрессию, платибазию (Давиденков С.Н., Кулькова Е.Ф., Гольд-бергД.Г., 1949; Garcin R., Oeconomos D., 1953; Spillane J. et at, 1957; Bergerhoff W., 1958; Dietrich H., 1959; Рубашева А.Е., 1967; Klaus E., 1969; Diecmann #., 1970; Salomon A., Mark В., 1976и dp.) (рис. 5.3). Отдельно рассматривают аномалию костного ложа позвоночной артерии, включая аномалию Киммерле (см. рис. 3.13).
Рис. 5.3. Топографо-анатомические отношения костных элементов к краниовертебральной области в норме (а, в) и при высоком стоянии зуба аксиса при базилярной импрессии (б, г); а, б — в боковой проекции; в, г — в прямой проекции; 1 — линия Чемберлена; 2 — соотношения в срединном атланто-ак-сиальном суставе Крювелье между передней дугой атланта и зубом аксиса; 3 — угол входа в затылочное отверстие (между задним краем аксиса и линией, соединяющей его задне-нижний участок с передним краем затылочного отверстия); 4 — соотношение переднего края большого затылочного отверстия (верхушки ската) и вершины зуба; 5 — линия де ля Пити; 6 — линия Мак Ри; если этот размер меньше 19 мм, неизбежны признаки неврологического дефицита. Ортопедическая неврология. Синдромология
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 915 | Нарушение авторских прав |
