АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСТЕОХОНДРОЗА

Прочитайте:
  1. Группы проявления (симптомов) шейного остеохондроза.
  2. Дифференциальная диагностика рефлекторных и корешковых синдромов остеохондроза позвоночника.
  3. Какие условия труда (факторы риска) играют роль в возникновении остеохондроза?
  4. Клинические фазы течения остеохондроза позвоночника.
  5. Комплекс физических упражнений для самостоятельных занятий по профилактике остеохондроза позвоночника
  6. Лечение и профилактика неврологических проявлений остеохондроза позвоночника.
  7. Лечение поясничного остеохондроза
  8. Лечение шейного остеохондроза
  9. Механизмы развития остеохондроза.
  10. Морфологические стадии остеохондроза

5.1. Рефлекторные синдромы

5.1.1. Вертебральные синдромы

5.1.1.1. Острая и подострая субокципитокраниальгия

Обозначение «краниальгия» так же условно, как и ишио-или брахиальгия. Боль — лишь одно из проявлений сложно­го симптомокомплекса. Впрочем, в области черепа, где вы­ше атланто-затылочного уровня нет суставов, не считая ви-сочно-нижнечелюстного и суставов среднего уха, субъек­тивные проявления, в частности боль, — важнейший симп­том. Здесь имеются особые условия области, переходной между мобильной опорно-двигательной структурой — по­звоночником и маломобильным черепом. При изложении клинических проявлений патологии данной зоны также ус­ловно разделение рефлекторных и компрессионных прояв­лений в отрыве друг от друга. Такое разделение будет воз­можно при изложении краниальных синдромов при пато­логии средне- и нижнешейного отделов (см. ниже).

Известно, что источником головных болей могут быть рецепторы сосудов, оболочек и тканей черепа, включая его покровы. Источником таких болей давно уже считали и ре­цепторы, расположенные на отдалении.

Отраженные болевые проявления в области головы при поражениях внутренних органов называли симпатическими невральгиями лица (Лапжский М.Н., 1911), реактивным ве­гетативным синдромом (Маркелов Г.И., 1939), висцеро-ре-флекторными вегетальгиями головы (Загоровский Е.П., 1965). Их пытаются объяснить распространением импульсов из больного органа и болезненных симпатических узлов, сплетений через большие чревные нервы к боковым рогам Т5-Т9, далее через ретикулярную формацию спинного мозга к задним рогам, затем через восходящие вегетативные пути к ретикулярной формации ствола мозга. Впрочем, при этом речь шла не об органических, а о функциональных кранио-церебральных нарушениях. Что же касается возможности висцеро- и даже цервикогенных рефлекторных нарушений, проявляющихся в области интактного головного мозга, то таких научно доказанных данных в пользу патологичес­ких нарушений нет (Попелянский Я.Ю., 1966). Соответствую­щих «концепций» о возможности органических цервикоген­ных гипоталамических и других очаговых синдромов мы


коснемся позже. Рефлекторные цервикогенные и краниаль­ные синдромы возникают при нарушении состояния рецеп­торов всех тканей шейной области, но отнюдь не только фи­брозных. Характерная для нейродистрофических изменений в области фиброзных тканей болезненность некоторых ти­пичных точек на шее встречается у больных с прострелами не чаще, чем у остальных обследованных (табл. 5.1).

Остистые отростки и передняя лестничная мышца бо­лезненны почти одинаково часто в обеих группах (Р>0,05). Точки же позвоночной артерии и капсул межпозвонковых суставов оказываются даже более часто болезненными у больных без прострелов (Р<0,05 и <0,01 соответственно). Это говорит о том, что прострелы — не единственное выра­жение нейродистрофического процесса в местах прикреп­ления фиброзных тканей к костным выступам. С другой стороны, нельзя судить о бывшем в анамнезе простреле по болезненности ряда точек в области шеи в момент обследо­вания. В число включенных в таблицу 189 обследованных вошли больные не только с наличием шейных прострелов, но и те, у которых прострелы имелись ранее в течение пери­ода, предшествовавшего заболеванию. С завершением обо­стрения боли проходят. Уменьшается или исчезает и болез­ненность. Ограничение же движений в шее после этого ос­тается (Brain W. etai, 1952), по нашим данным, в 58%.

Итак, шейные прострелы нередко сочетаются и патоге­нетически связаны с корешковой компрессией. Они неред­ко усиливаются под влиянием тех же раздражений (кашель, чихание и пр.). Но в течение продолжительного периода они могут существовать независимо от корешковой ком­прессии или предшествовать ей, будучи проявлением такой стадии патологии диска, которая еще не проявляется сдав-лением корешка. Фиброзные кольца, связки (включая кра-ниовертебральные), суставные капсулы и другие фиброзные ткани позвоночника, дистрофические и тонические нару­шения отдельных шейных мышц, в частности нижней ко­сой и передней лестничных, являются источником болей, рефлекторных нейродистрофических и мышечно-тоничес-ких изменений в шее.

Источником краниальных рефлекторных синдромов мо­жет стать раздражение рецепторов трех цервикальных уров­ней: верхнего, среднего и нижнего. Причиной цервикоген­ных краниальных синдромов бывают и нерефлекторные на­рушения при патологическом состоянии шейных нервов,


 


Альгические точки у больных с прострелами и без них (в абсолютных числах и %)


Таблица 5.1


 

 

Больные Точки
Остистых отростков Капсул суставов Передней лестничной мышцы Позвоночной артерии
С прострелами (189 человек) 105 (55,5%) 53(41,8%) 97(51,3%) 79(28,1%)
Без прострелов (111 человек) 73 (65,8%) 83 (75%) 56 (50,5%) 49 (44%)


Ортопедическая неврология. Синдромология


 


Рис. 5.1. Некоторые топографо-ана-томические отношения краниоцерви-кального перехода (изнутри, сзади):

I — верхняя ножка крестообразной связки; 2 — крыловидная связка; 3 — поперечный отросток атланта; 4 — добавочная атланто-аксиальная связ­ка; 5 — позвоночная артерия и ее уча­стки (Vi, V2, V3 и V4); 6 — покровная перепонка; 7 — нижняя ножка крес­тообразной связки; 8 — аксис; 9 — зуб аксиса (рельеф), покрытый сзади связкой; 10 — капсула сустава Q_ri;

II — поперечная связка атланта; 12 — основная артерия.


артерий и вен, идущих к голове. Эти вторичные компресси-онно-ишемические синдромы могут возникнуть под влия­нием мышечно-тонических и дистрофических нарушений в шейной области.

Анатомия краниовертебральной области

Верхний шейный уровень включает бездисковые соеди­нения: атланто-затылочные и атланто-аксиальные.

Атланто-затылочный сустав образуется суставными по­верхностями мыщелков затылочной кости и суставными ямками атланта. Продольные оси этих эллипсовидных сус­тавных поверхностей несколько сходятся кпереди. Объеди­ненные комбинированные суставы обеспечивают киватель-ные движения головы вокруг фронтальной оси, проходя­щей через основание мыщелков затылочной кости, и незна­чительные боковые движения.

Передняя атланто-затылочная перепончатая связка на­тягивается между передним краем большого затылочного отверстия и верхним краем передней дуги атланта, задняя — между задним краем большого затылочного отверстия и верхним краем задней дуги атланта. В переднем отделе она имеет отверстие, через которое проходят сосуды и нервы.

При сочленении атланта и аксиса образуются суставы: 1) атланто-аксиальные, соединяющие плоские верхние сус­тавные поверхности аксиса и нижние атланта; в них проис­ходит ограниченное скольжение; 2) атланто-зубовидный, соединяющий заднюю поверхность передней дуги атланта и зубовидный отросток аксиса, сустав Крювелье1; 3) задняя суставная поверхность зубовидного отростка образует ци­линдрический сустав с поперечной связкой атланта (рис. 5.1; см. также рис. 5.3).


К связочному аппарату описанных двух суставов относят и покровную перепонку, натянутую на внутренней поверх­ности тела затылочной кости к телу аксиса (часть задней продольной связки); крестообразную связку атланта, состо­ящую из поперечного пучка, прилежащего к задней сустав­ной поверхности зубовидного отростка (поперечная связка атланта) и продольного пучка с его верхней и нижней нож­ками; связку верхушки зубовидного отростка, направляю­щуюся к переднему краю затылочного отверстия и, нако­нец, крыловидные связки, натянутые между боковыми по­верхностями зубовидного отростка аксиса и внутренними поверхностями затылочной кости.

Комбинированный атланто-аксиальный сустав обеспе­чивает главным образом вращательные движения вокруг зу­бовидного отростка, поскольку сочленяющиеся хрящевые поверхности атланта и аксиса слегка выпуклы навстречу друг другу на протяжении половины диаметра суставного хряща. При смещении боковой массы на одной стороне вперед, а на противоположной — кзади, т.е. при вращении атланта, эти суставные поверхности соскальзывают с возвы­шенных участков хрящей: атлант опускается по зубовидно­му отростку вниз винтообразно в пределах от 24° до 30° в каждую сторону (Сирский К., 1883; lngelmark В., 1947; Сели­ванов В.П., Никитин М.Н., 1971). Возможны также движе­ния сгибания атланта вокруг фронтальной оси, проходящей через поперечную связку атланта. В момент разгибания пе­редняя дуга атланта скользит по зубовидному отростку ак­сиса вверх, а при сгибании — вниз, всего в пределах от 7,5° до 14° (lngelmark В., 1947). Суставы между I и II шейными позвонками допускают возможность бокового колебания атланта вокруг сагиттальной оси, проходящей через один из боковых атланто-аксиальных суставов, в объеме до 4° (Яс-


1 При гипермобильности этого сустава из-за слабости или разрыва поперечной связки, фиксирующей зуб сзади, увеличивается рас­стояние между зубом и передней дугой атланта. Это расстояние на рисунке 5.3 обозначено стрелкой 2. Оно не должно превышать 2 мм, у детей — 2,5 мм. Следует опасаться гипердиагностики: псевдолюксация у детей до пубертата встречается в 20-40%. Затылочно-атланто-вая ротация не должна превышать 4-7°, атланто-аксиальная — 42-52° (Makuske Я., 1981; Grob D. etoi, 1991; Можейко Л. И.,1998).


Глава V. Синдромы шейного остеохондроза



 


требова Т.А., 1954). Кроме того, атлант может смещаться при аксисе вправо или влево на несколько миллиметров за счет смещения зубовидного отростка в бок, в пространство между передней связкой атланта, которое занято жировой клетчаткой (Ingelmark В., 1947).

Из приведенных анатомических данных следует, что на субокципитальном уровне осуществляются, легко наруша­ясь в условиях патологии, ротационные движения. При па­тологии этого уровня легко возникают цервикальгии и кра-ниальгии, но не при ограниченных в своей свободе поворо­тах, а чаще при наклонах головы (Попелянский А.Я., 1978, 1979).

Взаимоотношения костных образований, фиброзных тканей, мышц, сосудов и нервов на уровне атланто-заты-лочного сустава на нашей кафедре изучались на серийных кристеллевских срезах (рис. 5.2). В настоящее время пред­ставилось возможным сопоставить данные Р.А.Зайцевой (1966-1989) с результатами MP-томографии субокципиталь-ной области (Hyguenin F., HopfA., 1993).

Аномалии краниовертебральной области

В краниовертебральных, как и в других переходных об­ластях, в процессе внутриутробного развития нередко фор­мируются различные аномалии с дефектом или избыточ­ным развитием отдельных элементов соответствующей зо­ны — по существу проявления дизрафического статуса. Не­которые из них, сказываясь на статокинетике, гемо- и лик-вородинамике данной зоны, обнаруживают клиническую значимость на определенном этапе жизни. Различают в ос­новном манифестацию затылочного позвонка, ассимиля­цию атланта, аномалии положения аксиса в отношении ат­ланта или оси большого затылочного отверстия, деформа-


Рис. 5.2. Топографо-анатомические отношения в области атланто-затылочного сустава: 1 — боковая масса Су, 2 — аксис; 3 — попереч­ная связка атланта; 4 — задняя дуга атланта; 5 — твердая оболочка спинного мозга; 6 — позвоночная артерия; 7 — малая задняя пря­мая мышца головы; 8 — большая задняя прямая мышца головы; 9 — полуостистая мышца головы; 10 — задняя атланто-затылочная мембрана; 11 — верхняя косая мышца головы; 12 — выросты обще­го фасциального влагалища позвоночных суставов; 13 — латераль­ная масса атланта. Окраска по ван Гизону. Ув. 1,6.

цию A.Arnold (1874) — J.Chiari (1896), базилярную импрес­сию, платибазию (Давиденков С.Н., Кулькова Е.Ф., Гольд-бергД.Г., 1949; Garcin R., Oeconomos D., 1953; Spillane J. et at, 1957; Bergerhoff W., 1958; Dietrich H., 1959; Рубашева А.Е., 1967; Klaus E., 1969; Diecmann #., 1970; Salomon A., Mark В., 1976и dp.) (рис. 5.3). Отдельно рассматривают аномалию ко­стного ложа позвоночной артерии, включая аномалию Киммерле (см. рис. 3.13).



clivus

Рис. 5.3. Топографо-анато­мические отношения кост­ных элементов к краниовер­тебральной области в норме (а, в) и при высоком стоянии зуба аксиса при базилярной импрессии (б, г); а, б — в бо­ковой проекции; в, г — в пря­мой проекции; 1 — линия Чемберлена; 2 — соотноше­ния в срединном атланто-ак-сиальном суставе Крювелье между передней дугой атлан­та и зубом аксиса; 3 — угол входа в затылочное отверстие (между задним краем аксиса и линией, соединяющей его задне-нижний участок с пе­редним краем затылочного отверстия); 4 — соотношение переднего края большого за­тылочного отверстия (вер­хушки ската) и вершины зу­ба; 5 — линия де ля Пити; 6 — линия Мак Ри; если этот раз­мер меньше 19 мм, неизбеж­ны признаки неврологичес­кого дефицита.



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 901 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)