АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стоя на четвереньках 8 страница

При наиболее радикальном — хирургическом — подходе к проблеме предпринимаются попытки непосредственного воздействия на патогенетическую ситуацию в зоне диска. Эта крайняя позиция представлена следующей лечебной тактикой. При остром и гиперальгическом люмбаго — но-вокаиновая дисковая блокада. При рецидивирующем люм-

баго на фоне других проявлений поясничного остеохондро­за — введение папаина в диск. При рецидивирующем люм­баго — пункционная алкоголизация фиброзного кольца. В случае неудовлетворительного эффекта папаинизации при рецидивирующем люмбаго на фоне других проявлений остеохондроза — операция тотальной дискэктомии или фе-нестрация диска (Алимпиев И.Н., 1972). При более умерен­ной тактике, тоже основывающейся на учете лишь патоге­нетической ситуации в области диска, в первой стадии ре­комендуются покой и традиционная терапия, не дающие (якобы — Я.П.) эффекта во второй и третьей стадиях (Barbor R., 1954; Супах J., 1957; Кипе Z., 1964; Дубнов Б.Л., 1967и др.). При наличии клинически значимого ущемления менискоидов быстрее всего оказывает эффект мануальная терапия. Медикаментозные и физиотерапевтические воз­действия рассматриваются как вспомогательные. Такой ак­тивный подход определяется попыткой во что бы то ни ста­ло разрешить патогенетическую ситуацию, которая хирургу представляется относительно четко, т.к. наблюдается во­очию в операционном поле, в условиях пункции диска и др. К тому же подобный подход определяется упорством тече­ния процесса у больных, направляемых к хирургу.

Другая тактика выработалась у врачей поликлиник, глав­ным образом невропатологов, ежедневно наблюдающих большое количество больных с поясничными болями. На­значается абсолютный покой на щите. Больной получает инструкцию об особой нежелательности пребывания, пусть и непродолжительного, в положении сидя. Повороты в по­стели, сгибание ног в коленях и другие необходимые движе­ния больной должен совершать в относительно быстром темпе: плавные движения (синкинетически сказывающиеся на позвоночном сегменте) в данной стадии более мучитель­ны. При крайней необходимости можно стоять или совер­шать несколько шагов, пользуясь палкой или костылем. Большинство больных, у которых боли испытываются лишь в пояснице, получив больничный лист на 5-6 дней, приняв тепловые процедуры, достаточно действенные ультрафио­летовые облучения или диадинамические токи, амплипуль-сотерапию или ограничившись покоем и анальгетиками, благополучно возвращается на работу. У больных с затяж­ным течением приходится прибегать к более продолжитель­ной терапии лекарственными и физическими факторами. О хирургическом лечении приходится задуматься в редчай­ших случаях, но это обычно касается больных, у которых боли распространяются на область ног. Затяжное же лече­ние самой люмбальгии, как показали наши исследования, определяются не одной лишь патологией диска и зоны эпи-дуральной клетчатки, а сложной констелляцией вертеб-ральных и экстравертебральных факторов. К вертебраль-ным факторам, кроме грыжи диска, натяжения задней про­дольной связки, эпидуральных спаек, относятся, во-пер­вых, нейродистрофические процессы в капсулах межпо­звонковых суставов. Сочетаясь часто с артрозом, ущемлени­ем менискоидов, нарушениями тропизма и другими анома­лиями, они требуют иглотерапии и инъекционных воздей­ствий, лучше новокаином и гидрокортизоном, фонофореза гидрокортизона, энергичных физиобальнеофакторов. Из нейродистрофических изменений в мышцах, сухожили­ях и других фиброзных тканях позвоночника в литературе уделялось внимание преимущественно желтой и межостис-той связкам. При дистрофическом поражении («гипертро-

Глава XII. Лечение

фии») желтой связки многократно описывались результаты оперативного лечения — ее иссечения. При лигаментозе же межостистой связки — синдроме Бааструпа — применяется консервативное лечение (Rissanen Я, 1960; Селиванов В.П., 1966). В пораженные межостистые связки вводят 3-5 мл 1% раствора новокаина. Лечебную роль играет и лигаментогра-фия по И.А.Мовшовичу (1963), т.к. кардиотраст вводится после инфильтрации связки 0,5% раствором новокаина. При отсутствии стойкого лечебного эффекта производят иссечение пораженной связки со смещением мышц в меж­остистое пространство и созданием надостистой связки из дупликатуры апоневроза. После операции требуется после­дующая иммобилизация в гипсовой кроватке и корсете в те­чение четырех месяцев.

Другим фиброзным структурам поясничного уровня в последние годы уделяется мало внимания. Между тем ста­рые работы о «миозите» позвоночных мышц, о надрывах мышц и фиброзных тканей, хотя они и проводились до пе­риода господства вертеброгенной концепции и без учета дисков, основывались на определенных клинических, а так­же и морфологических наблюдениях. В настоящее время при лечении люмбо- и цервикальгии следует по возможно­сти разграничивать, с одной стороны, патогенетическую си­туацию в зоне диска и его ближайшего окружения, а с дру­гой — нейродистрофические изменения в фиброзных тка­нях, мышцах, а также миотонические реакции на поврежде­ние в зоне пораженного диска, суставе или указанных фиб­розных тканях. При люмбаго в связи с остро развившейся неблагоприятной ситуацией в области диска требуются ме­роприятия, направленные на пораженный позвоночный сегмент: кроме положения на щите — растяжения (если оно вызывает усиление болей, ему следует предпослать блоки­рующие средства), диадинамические токи или электрофо­рез 4% новокаина на зону пораженного диска; если требует­ся ранний выход на работу — пользование съемным легким корсетом; ЛФК должна быть направлена на формирование хорошего мышечного корсета. При люмбальгии с признака­ми «мышечного» варианта поясничных болей следует ока­зывать воздействие не только на диск и его окружение, но и на паравертебральные мышцы: аппликации 33% ДМСО с 1% раствором АТФ, димедролом, глюконатом кальция, аскорбиновой кислотой. Учитывая частую повто­ряемость приступов, применяют и такие средства физичес­кого воздействия, как грязи.

Исследованиями в нашей клинике (Веселовский В. П. с соавт., 1974) установлено, что у здоровых людей тонус по­ясничных мышц снижается тем быстрее и значительнее, чем выше температура грязи (в пределах 38-42°С). У боль­ных же на стороне поражения при температуре грязи в 42°С тонус мышц не только не снижается, но даже повышается. Благоприятный сдвиг в сторону уменьшения мышечного напряжения происходит лишь при температуре грязи ниже 40°С. Грязь с температурой 42°С может быть использована при явлениях нестабильности позвоночника в целях укреп­ления мышечного корсета. Грязь невысокой температуры способствует также снижению болезненности в зонах ней-роостеофиброза.

В затяжных случаях, когда вертебральный синдром про­текает с выраженным сколиозом, требуется специальная тактика. После полного или почти полного исчезновения поясничных болей сколиоз остается стойким. При этом не

Рис. 12.11. Положение инъекционной иглы в межпоперечных мышцах: 1 — поперечный отросток; 2 — суставной отросток; 3 — остистый отросток; 4 — выпрямитель туловища; 5 — квадратная мышца поясницы; 6 — вращающая мышца; 7 — многораздельная мышца.

следует форсировать физические нагрузки: мы наблюдали обострения, если больной с четким сколиозом выходил на работу в течение месяца после исчезновения выраженных болей. При фиксированном поясничном сколиозе мы вво­дим в область межпоперечных мышц пораженного сегмен­та на выпуклой стороне сколиоза 10 мл 0,5% раствора ново­каина с 25 мг гидрокортизонацетата. В ту же мышцу на во­гнутой стороне вводится 20 мл 0,5% раствора новокаина. Методика определения зоны инъекции описана в главе 4. Положение иглы в тканях представлено нарис. 12.11. В по­следующем в упорных случаях, как и при других фиксиро­ванных деформациях поясничного отдела позвоночника, проводится интенсивное лечение физическими факторами, особенно грязями и ЛФК. Если и после этого боли не исче­зают полностью, больной при указанных синдромах должен вести по возможности активный образ жизни. Иногда пери­од полного исчезновения деформации затягивается на год и более (о механизме возникающих при этом мышечных контрактур — см.11.2).

Трудно поддается лечению разгибательная тазобедрен­ная ригидность. Т.к. она обычно не сопровождается грубой корешковой компрессией, то не требует длительного режи­ма покоя, можно смело устранять поясничную гиперэкс­тензию. Рекомендуются повторные, через 1-2 дня, периду-ральные блокады, т.к. асептический перидурит является спутником данного синдрома.

Среди экстравертебральных факторов при люмбальгии первое место занимают патологические процессы в области малого таза. Остающиеся без лечебных воздействий не только острые и хронические процессы в этой области, но и резидуальные явления неизменно усугубляют тяжесть люмбальгии, ухудшают ее течение. H.Billig (1943), связывая поясничные боли в первые дни менструации с усилением эстрогенной функции, что сказывается на состоянии связок пояснично-крестцовой области, считает, что эстрогенная терапия при этом показана редко. Предлагаемую альтерна­тиву — физические упражнения по H.Billig см. в разделе «Ле-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

чебная физкультура». Более целесообразными он считает упражнения, являющиеся редрессационными для связок. Мы рекомендуем упражнения с приближением колена со­гнутой ноги к противоположному соску: по образцу описан­ной выше пробы на растяжение крестцово-остистой связки. Г.Г.Гентер (1927) предлагал свечи, которыми следовало пользоваться в течение недели, а затем, после недели отды­ха, столько же дней принимать пилюли: йодистый калий — 0,06, экстракт белладонны — 0,015, какао масло для одной свечи. И.Ф.Жордания (1936) предлагал применять в течение трех дней внутривлагалищные ихтиоловые тампоны, а при стихании острых явлений — массаж. Составляющие компо­ненты ихтиолового или грязевого раствора могут достичь очага поражения в гениталиях при нагреве самих компо­нентов или при использовании электрофореза с грязевым раствором. Поэтому в нашей клинике проводят предвари­тельную «протравку» димексидом перед введением грязе­вых тампонов. Т.М.Кухниной была предложена смесь, кото­рая готовится ex tempore, стерилизуется. После спринцева­ния влагалища тампон с лекарственной смесью вводят на 6-8 часов ежедневно, 10-12 дней. Состав смеси: 30-40% ди-мексид и 70-60% грязевый раствор, приготовленный по А.Г.Кану (1952) или по современной методике Н.М.Стари­кова и соавт. (1989). Процедуру можно применять в остром и подостром периодах. Противопоказаний практически нет. Больным с остаточными явлениями воспалительных заболеваний гениталий авторы предлагают такого же рода тампоны, но со смесью, включающей вещества, воздейству­ющие одновременно на тонически напряженные мышцы тазового дна. Две части смеси составляет 4% раствор ново­каина, 100 000 ЕД пенициллина, 1 мл гидрокортизона, одну часть составляет димексид с небольшим количеством касто­рового масла. Смесь наливается в блюдечко, смачиваются тампоны, которые вводятся во влагалище на 6-8 часов, все­го 5-12 дней подряд. Хорошим обезболивающим эффектом при «невральгии тазовых нервов», по данным В.М.Стругац­кого и Н.М.Ткаченко (1966), обладают диадинамические и синусоидальные модулированные токи. Электроды рас­полагаются в надлонной и пояснично-крестцовой областях. Воздействуют тремя видами токов с изменением полярнос­ти электродов. Повторяется три курса по 15 процедур с двухмесячными перерывами.

Кроме общепринятых методик лечения заболеваний ор­ганов малого таза, рекомендовались и инъекционные меро­приятия: паравертебральное блокирование соединительных ветвей Ьз и L-4, пресакральные блокады соединительных ветвей по Pendle (Cyriax J., 1958), внутритазовые блокады по Школьникову (Мамаджанов М., Мамаджанов Я., 1970). У беременных с поясничными болями и при других состоя­ниях с участием мышц малого таза, когда лекарственная те­рапия противопоказана и требуется деблокирование крест-цово-подвздошного сочленения, рекомендуются расслаб­ляющий массаж и постизометрическая релаксация мышц тазового дна (Романова В.М. с соавт., 1990).

12.13.2.Лечение люмбоишиальгий

Терапия при данной форме должна быть направлена на вертебральный очаг и на паравертебральные ткани, как и при люмбальгии, а также на мышечно-тонические, ней-родистрофические и сосудистые нарушения в области таза

и ноги. Кроме того, требуются воздействия на дополнитель­ные очаги ирритации (зоны рубцов, бывших переломов и пр.) в нижнеквадрантной зоне на пораженной стороне те­ла. В целях воздействия на висцеральные очаги, кроме обычного лечения, рекомендуется также электрофорез I % раствора двухлористоводородного хинина на область сол­нечного сплетения.

С учетом трех основных форм люмбоишиальгий мы ре­комендуем схему лечения (Попелянский Я.Ю., Веселов-ский В.П., 1976).

В случае преобладания мышечно-тонических наруше­ний можно назначить препараты, уменьшающие мышеч­ное напряжение (скутамил-С, мелликтин). При этом на по­раженный отдел позвоночника и зоны мышечных контрак­тур на конечности назначаются аппликации 33% раствора димексида с 0,2 новокаина, 1,0 амидопирина, 1,0 аскорби­новой кислоты и 0,02 мелликтина. При преобладании ней-родистрофических проявлений на периферический очаг назначаются аппликации 33% раствора димексида с 0,2 но­вокаина, 1,0 амидопирина, 2,0 аскорбиновой кислоты, 0,01 АТФ. Целесообразно испытание и других упоминав­шихся выше средств, улучшающих трофику. При грубых явлениях нейроостеофиброза показаны грязи низкой тем­пературы (38°С) или СМТ-форез «сухого» экстракта грязи (Стариков Н.М. с соавт., 1990), или электрофорез экстрак­та грязей 15-30 минут при силе тока 5-25 мА (на поясницу и ногу электроды площадью 300-400 см²). Рекомендуют также вакуум-электрофорез экстракта грязей (Дроздов-скийЛ.С, 1973), электроторфяные процедуры: торф темпе­ратуры 38-42°С накладывают в мешочек, а поверх него — электроды от гальванического аппарата, сила тока 15 мА в течение 20-30 минут (Никагосян И.А., 1973). Диадинами­ческие токи, столь эффективные при болевых проявлени­ях, не вызывают положительных сдвигов при преоблада­нии вегетативно-сосудистых расстройств. В этих случаях В.Г.Ясногородский (1965) считает более целесообразным применение синусоидальных модулированных токов, а в острый период — интерференционных. При преоблада­нии нейроваскулярных нарушений следует учесть их харак­тер. При вазоспастическом варианте назначают ангиотро-фин, никошпан, никотиновую кислоту и другие вазодила-таторы. В аппликации 33% раствора димексида включают 0,02 никотиновой кислоты или 0,24 эуфиллина. При вазо-дилататорных проявлениях в раствор включают эфедрин.

Выявились и некоторые дифференцированные показа­ния к применению грязей различных температур. Грязь с температурой 42°С у больных с поясничным остеохондро­зом целесообразна при явлениях вазоконстрикции. При ва-зодилатации же целесообразнее грязь не теплее 38°С. Все же нормализация сосудистых показателей и при этом виде ле­чения отстает сравнительно с темпом ликвидации мышеч­но-тонических расстройств. О характере сосудистых нару­шений следует помнить и при назначении сероводородных ванн. У больных с вазоспастическими нарушениями послед­ние могут усилиться под влиянием высоких концентраций сероводорода. При наличии же истинного облитерирующе-го эндартериита такие высокие концентрации дают положи­тельный эффект (ШахновскаяЕ.И., 1974). Когда на поражен­ной ноге имеются рубцы, следует проводить их ежедневную новокаинизацию в течение нескольких дней (Gross В., 1972; АвербухЭ.М., 1974). Это ведет к уменьшению интенсивности

Глава XII Лечение

Таблица 12.8 Требуемая продолжительность лечения различных форм люмбоишиальгии в зависимости от вида режима (количество больных, у которых обострение купировано, представлено в %)

и сокращению зоны гиперпатии. В нашей клинике было по­казано, что в соответствующих дерматомах увеличенная до­толе сенсорная хронаксия нередко нормализуется (Раппо­порт Г.М., 1973). Независимо от формы люмбоишиальгии, важнейшим фактором лечения является своевременно на­значенный покой. Особенно важен этот фактор при преоб­ладании мышечно-тонических проявлений (табл. 12.8). Как следует из таблицы, наиболее эффективно лечение при со­блюдении вовремя начатого и строгого постельного режима.

У всех больных с мышечно-тоническими проявлениями отмечено выздоровление в течение 20 дней, в то время как в группе больных, соблюдавших лишь полупостельный ре­жим, даже после 30 дней лечения у 10% боли полностью не исчезли. У 54% больных с амбулаторным режимом боли не купировались и после 30 дней. При соблюдении постельно­го режима больными с сосудистыми проявлениями выздо­ровление отмечено у 100%, а при полупостельном режиме — лишь у 80%.

Если какое-либо из рефлекторных мышечно-тоничес­ких, нейродистрофических или же сосудистых проявлений становится ведущим, оно требует, естественно, и специально направленных лечебных воздействий. Весьма эффективна новокаинизация грушевидной мышцы (Бобровникова Т.И., 1962; Крупник Б.Ю., Попелянский Я.Ю., 1971; Усманова А.И., 1971; Авербух Э.М., 1973). Йодом помечаются и соединяются три точки: задняя верхняя ость подвздошной кости, седа­лищный бугор и большой вертел бедра. Из вершины угла от задней верхней ости опускается биссектриса, которая делит­ся на три части. Игла длиною в 12 см вводится в нижнюю треть биссектрисы на глубину 5-6 см до ощущения сопро­тивления, оказываемого крестцово-остистой связкой. После этого иглу извлекают на 0,5-1 см и направляют вверх под уг­лом в 30°. Вводится 10 мл 0,25% раствора новокаина. При эффективности, выявляющейся уже в первые 5-6 ми­нут, блокаду можно повторять несколько дней подряд. Как правило, устойчивое улучшение наступает после 3-4 проце­дур. При резких болях и выраженных вегетативных проявле­ниях эффект процедуры возрастает, если к раствору новока­ина добавляют 25 ЕД эмульсии гидрокортизонацетата.

При синдроме грушевидной мышцы R.Skillern (1944, 1947), полагая, что причиной спазма мышцы является рас-

шатанность крестцово-подвздошного сочленения, вводил в его капсулу новокаин.

J.Travell и W.Travell (1942) отметили улучшение от ману­ального воздействия на указанный сустав в сочетании с но-вокаинизацией отводящих мышц бедра.

Для блокады полового нерва рекомендуют перректально или первагинально нащупать пальцем одной руки седалищ­ную ость, которую и охватывает этот нерв. Другой рукой врач вводит 6-8-сантиметровую иглу на глубину 2,5-4 см и обкалывает зону ости 8-10 мл анестетика (Yenker F., 1980). Мы пользуемся более простой методикой, ощупывая ость через кожу (см. 3.2.3.6). При данных и близких синдромах (тазового дна) можно вводить лекарственные вещества и в суппозиториях или в форме ректосигмоидальных оро­шений (Неймарк Е.З. с соавт., 1978, 1984). При лечении подгрушевидного синдрома перемежающейся хромоты, ес­ли имеются реовазографические признаки венозного за­стоя, назначают венотоники.

Предпринимались попытки хирургического воздействия на мышцу и на сдавливаемый седалищный нерв. В области ягодицы вскрывался седалищный нерв, освобождался от спаек и растягивался (Billroth Т., 1969; Топровер Г.С., 1931; Берлинер Б.И., 1959; Mizuguchi Т., 1976 и др.). Операции эти, в силу их брутальности, оставлены. F.Ober (1936) полагал, что положительный эффект при «ишиасе» возможен при крестцово-подвздошном артродезе. При этом перерезалась фасциальная цепь. Автор считал, что операция обеспечива­ет уменьшение компрессии седалищного нерва между боль­шой ягодичной и грушевидной мышцами. C.Heyman (1934), A.Freiberg (1937), И.П.Кипервас и соавт. (1978) предпочита­ют пересечение грушевидной мышцы или ее сухожилия (HelfetA., 1978).

Хирургическое вмешательство оправдано лишь при нео­братимых рубцовых изменениях мышцы, сопровождающих­ся стойкими болями и нарушениями проводимости седа­лищного нерва. Это касается также декомпрессии и малобер­цового нерва путем рассечения внутренней кольцеобразной и др. связок (Belts L., 1940; Koppel Н., Thompson W., 1960; Keck С, 1962; Lam S., 1962; Mumenthaler M., 1964; Walk C, 1977), при малоберцовом синдроме и при компрессии IV плантарного пальцевого нерва, при метатарзальгии Мор-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

тона. Что касается такого рода операций при синдроме тар-зального канала (McElvenny R., 1943; Koppel H., Thompson W., 1962; Lam Si, 1962; McGill D., 1964; Babbage N., 1965), то они в настоящее время применяются редко, т.к. вполне достато­чен эффект инфильтрации фиброзного ретинакулума 1 мл новокаина + 1 мл эмульсии гидрокортизонацетата через 5-6 дней, всего 4-6 раз (Sidey J., 1963; Serve H. et ai, 1965; Mumenthaler M., 1964; Ирецкая М.Б. с соавт., 1970; Lloyd К., Agarval A., 1970). При синдроме запирательной мышцы или ночной бицепсодинии покой на щите с первого же дня сле­дует чередовать с ходьбой и стоянием. В последующем реко­мендуются движения опускания на корточки и подъемы с по­мощью рук, опирающихся ладонями о стол или спинку кро­вати. Но это лишь после 5-7 дней покоя. Следует помнить, что растяжение связок тазового дна (в первую очередь крест-цово-бугорной) происходит при поясничном кифозирова-нии в сочетании со сгибанием бедра. Такое растяжение пора­женных «пассивных» тканей — это не только мгновенная боль, но и причина ухудшения не менее чем на сутки. Для та­ких больных инструкция о режиме и поведении важнее лю­бого другого лечебного средства. При необратимой контрак­туре запирательной и приводящих мышц бедра возможно ле­чение невротомией запирательного нерва по Selig или по Logenz. При коксоартрозо-периартрозах, если в их возник­новении допускается участие поясничного остеохондроза, рекомендуется, кроме общепринятого в ортопедии лечения, новокаиновая блокада поясничного отдела симпатической цепочки (Гиммелъфарб А.Л., Попелянский Я.Ю., 1972). Из ме­стных воздействий, особенно при так называемой глютеаль-ной форме периартроза (Belart W., 1952), весьма эффективна блокада малой ягодичной мышцы. Игла проходит через точ­ку на середине между большим вертелом и задней верхней остью подвздошной кости. При этом игла вначале протыкает большую ягодичную мышцу, затем медиальный край средней и, наконец, малую ягодичную мышцу — ее верхне-медиаль-ную часть, место ее начала.

Когда, наряду с грушевидной, вовлекаются другие мыш­цы тазового дна и развивается картина кокцигодинии, сле­дует, во-первых, исключить подвывих или другое травмати­ческое повреждение, или грубый крестцово-копчиковый остеохондроз. Переломы лечатся оперативно. В случае под­вывиха целесообразно применить мануальный прием, опи­санный выше в данной главе. После этого больной некото­рое время должен избегать микротравматизации копчика, особенно в положении сидя, при вставании со стула. При наличии простатита и его остаточных явлений призна­ки люмбоишиальгии значительно быстрее уменьшаются, если наряду с другими методами лечения проводят массаж железы (Макаров Ю.И., 1955). Наиболее эффективен пер-ректальный массаж мышц тазового дна. Каждое массажиру­ющее движение, адресованное к леватору ануса, к копчико­вой (а кончиком пальца — и к нижнему краю грушевидной) мышце, повторяют 10-15 раз. Курс — 4-5 дней, затем по 2-3 раза в неделю — до выздоровления, которое наступает, как правило, через 10 дней. Одновременно назначают рек­тальные тепловые процедуры по 2 раза в неделю и обезболи­вающие и антиспазматические свечи, в отдельных случа­ях — пресакральные и прекокцигеальные инъекции (Thiele G., 1936; Drueck С, 1941; Schapiro S., 1950; Granet S., 1946; Wilkinson W., 1947; Шарапов В.Я., 1978). Вопросы хи­рургического удаления анальных язв, крипт, фистул и лече-

ния геморроя решаются проктологом или хирургом. Опера­ции удаления копчика дают эффект лишь в редких случаях.

При синдроме крампи лечение проводится с учетом трех компонентов патогенеза — церебрального, гуморального и рефлекторного. При этом исходят из того, что рефлектор­ные реакции возникают в ответ на явления нейроостеофиб-роза в подколенной ямке. Воздействуют на церебральные, обычно резидуальные, явления, назначая электрофорез но­вокаина на шейную зону, внутривенно глюкозу (особо жела­тельно в сочетании с 25% раствором сернокислой магнезии), витаминотерапию, каризопродол, а на ночь — верапамил (изоптин), регулируя по возможности сон. С учетом гумо­ральных сдвигов назначают препараты атропина, а в целях воздействия на зоны нейроостеофиброза вводят в участки уплотнений в подколенной ямке в область начала трехглавой мышцы голени 1% раствор новокаина с 25 ЕД эмульсии ги­дрокортизонацетата. Смесь вводится три раза с интервалами в три дня. С учетом роли ночного ослабления «мышечной помпы» и возможной мышечной ишемии (Simmons V.P., 1982) целесообразны соответствующие препараты.

Рекомендуется избегать в постели и в положении сидя подошвенно-сгибательного положения стоп. Перед сном — грелка на подколенную область.

При синдроме беспокойных ног получали удовлетвори­тельный лечебный эффект от карбаминохолина — 0,002 на ночь, ацетиламина (Ekbom К., 1950), антихолинэстеразного препарата флокадила, от антиаритмических средств, особен­но отдизопирамида (Blatter W., MuhlerM., 1982) по 1 капсуле (0,1) на ночь. Рекомендуют и опиоидные препараты типа про-поксифена (Kavey N. et ai, 1985), анальгетики, стимулирую­щие ^.-рецепторы. Но наиболее высокий и продолжительный эффект (Schelle С, Kempi V., 1990) получен отдофаминергиче-ских средств: на ночь назначают от 100 до 600 мглеводопа или бензеразида. Положительное влияние антидепрессантов объ­ясняют не только изменением отношения больного к болез­ни, но и воздействием некоторых из них на цервикальные симпатические структуры (Arcangeli P., 1962). Это касается всех синдромов, протекающих с вегетальгиями. Рекомендуют различные вегетотропные средства, например резохин или делагил (первый день — по 0,5 три раза в день, второй и тре­тий — по 0,25, вечером, в течение 1-3 недель). Из противосу-дорожных средств при синдроме беспокойных ног с удовле­творительным эффектом применяли клоназепам (Telstad W. et ai, 1984). Мы считаем целесообразным испытать действие ди-фенина, финлепсина. Оправданными и эффективными, т.к. синдромы беспокойных ног и ночных миоклоний имеют от­ношение к предсонному периоду, оказались элениум, клона­зепам, флюнитрозепам, а также 5-гидрокситриптофан (Ме-поп М., KlingA., 1985;Boghen D. etai, 1986). При синдроме бес­покойных ног противопоказаны нейролептики: они способ­ствуют развитию акатизии — тревожного ощущения невоз­можности спокойно сидеть и лежать (Shenn W., 1981). На бо­лезненные висцеральные зоны — индуктотерапия, УВЧ, им­пульсные токи и другие физиотерапевтические воздействия. Временное облегчение некоторые больные отмечают от теп­лых или холодных ванн для ног, от массажа.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 797 | Нарушение авторских прав