АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБСЛЕДОВАНИЯ 1 страница

Вертеброгенные, компрессионные, рефлекторные и ми-оадаптивные синдромы встречаются при любых заболева­ниях позвоночника, отнюдь не при одних лишь дистрофи­ческих. Изложение же ведется на основании материалов, главным образом по остеохондрозу. Это обусловлено, во-первых, практической значимостью данного заболевания. Во-вторых, «модель» остеохондроза удобна для анализа клинической картины в силу относительной четкости гра­ниц очага и его относительной устойчивости.

Методики исследования определяются клинической ап­перцепцией. Врач пытается установить наличие и развитие а) признаков раздражения рецепторов ПДС; б) компресси­онного или другого поражения нервных и сосудистых структур; в) рефлекторных и миоадаптивных миотоничес-ких реакций; г) компенсаторных саногенетических процес­сов.

3.1. Особенности сбора анамнеза

Факторы, которые могут способствовать развитию забо­левания, это, во-первых, неблагоприятные статико-дина-мические нагрузки профессионального, бытового и спор­тивного характера. Пагубными для дисков являются не только подъемы больших тяжестей на вытянутых руках, сложное балансирование тела, внезапные развороты при вставании с постели, резкие повороты головы и пр. Небла­гоприятным фактором является и продолжительное пребы­вание в положении сидя в условиях наклона туловища и го­ловы вперед или в другую сторону (например, у бухгалтеров, шоферов). Продолжительное пребывание в согнутом поло­жении тела, равно как и частые наклоны вперед (столь же излюбленно, сколь и необоснованно рекомендуемые мно­гими специалистами ЛФК), влекут за собой непомерные нагрузки на диски. При этом тяжесть туловища и головы удерживается главным образом стягиваемыми связками.

При опросе особое внимание уделяется неблагоприят­ным нагрузкам, предшествовавшим обострению. По воз­можности следует выразить в цифровых величинах анамнес­тические сведения об интервале между возможной причи­ной (или провоцирующим моментом) и началом болезни. Если после определенного периода пребывания больного в положении сидя или стоя, или после ходьбы появляется чувство дискомфорта в пояснице, шее, в грудном отделе или острая боль, необходимо указать время, после которого наступает данное состояние. Точно так же фиксируется вре­мя (или величина пути), после которого появляются боли в пояснице, шее, груди или в конечности. Такие сведения иногда больные предоставляют сами («боли появляются по­сле того, как пройду два квартала»). Особенно ценными ста­новятся эти показатели из дневников истории болезни при

их сопоставлении в динамике. О последней можно судить и при сопоставлении схематических рисунков — «человеч­ков», на которых сами пациенты на разных этапах заболева­ния отмечают болевые зоны (болевые аутопроекцшл по J.Pfeifer, 1982). В отношении шейной и торакальной облас­тей многие ощущения, предшествующие развернутой ста­дии болезни, в такой мере банальны и так отличаются от симптомов манифестной стадии заболевания, что пациен­ты, как правило, о них не сообщают врачу. Речь идет о посто­янных болях или о прострелах — о приступах скованности и болях. Другой симптом, который может предшествовать появлению ишиальгии или брахиальгии, — это парестезии в пальцах: ощущения, которые многими больными прини­маются как безобидное «отлеживание». О перенесенных в прошлом болях в пояснице или ноге больные с шейной па­тологией, как правило, не сообщают и, наоборот, больные с поясничной патологией забывают о перенесенной церви-ко-брахиальгии. Следствием недооценки роли патологии позвоночника является невнимание к церебральным или висцеральным симптомам остеохондроза. Здесь мы подхо­дим к особенностям анамнеза, которые для больных с шей­ной и грудной локализацией особенно значимы, — к жало­бам висцерального и кранио-церебрального характера. С точки зрения психологии больного легко объяснить тот факт, что, жалуясь на боли в руке, он не сообщает о шуме в ухе или кардиальгии. Основная жалоба наиболее часто свя­зана с болью в области позвоночника и конечности¹. Реже имеет место ее цервико-краниальная или висцеральная ло­кализация — симптом, на котором фиксируют внимание как больной, так и опрашивающий врач. Этот симптом может быть правильно оценен только при достаточно продуман­ном опросе. Важно установить связь ишио- или брахиальги-ческого синдрома с заболеванием поясничной или шейно-позвоночной области. Поэтому следует установить началь­ную локализацию болей (например, поясничные или шей­ные прострелы в прошлом) и исходный «пункт» их: напри­мер, отдача из области шеи или лопатки в плечо и в указа­тельный палец, в область сердца, в висок. Необходимо также выяснить условия появления и усиления болей, зависимость от нагрузок на поясничный, шейный или грудной отдел по­звоночника, от чихания, кашля, натуживания.

Нередко усиление болей имеет место не при движениях, а в покое, что, возможно, связано с условиями венозного кровообращения в области диска или с условиями изменив­шейся проприоцепции. Далее необходимо выяснить про­должительность и частоту периодов и время, когда боли ста­ли отдавать в ягодицу, руку, ногу. Важно по возможности де­тально уточнить характер болевых ощущений. Глубокие мозжащие или жгучие боли говорят о некорешковом харак­тере, об отдаче не по дерматому, а по склеротому. В этих слу-

¹ МгтЬгит —- конечность. Поэтому мы далее будем пользоваться терминами: цервико-, люмбо- м пельвиомембральные боли.

Ортопедическая неврология. Синдромология

чаях боли нередко усиливаются при перемене погоды, при волнении, в тряском транспорте, при сотрясении кро­вати, при прыжке на одной ноге и других механических воз­действиях, передающихся через плотные ткани тела.

Не всегда больной сообщает о судорожном или «бью­щем» характере болей (по данным Шухова B.C., Шаро­ва Н.А., 1993, лишь в единичных случаях). Это происходит тогда, когда больной обращается после первоначальных проявлений дебюта или обострения. В первые же дни от су­дорожных, крампиподобных, схваткообразных сжимающих болей пациенты страдают нередко. Следует уточнять их ха­рактер и локализацию, особенно если они испытываются в области икры или средней ягодичной мышцы без уплот­нения ее или при стеносолии, другое дело — при истинной судороге типа крампи. Выясняя характер боли, следует учесть, что зона боли или болезненности — не только пер­вичный источник (на который мозг проецирует болевое чувство). Это и зона вторично возникшей боли из-за возни­кающих вторично мышечно-тонических, нейрососудистых и нейродистрофических нарушений. Это мышечные и дру­гие тканевые боли с нейрососудистыми или нейродистро-фическими компонентами. У больных остеохондрозом как первичные (главным образом из-за повреждения задней продольной связки), так и вторично возникающие боли и болезненность испытывают на себе контролирующее вли­яние со стороны различных систем.

В отношении грудной клетки важно выяснить, как меня­ются неприятные ощущения при статико-динамических и дыхательных нагрузках (а также при задержке дыхания, кашле и пр.): в какое время суток, при каких положениях тела, в какой момент перемены этого положения и при ка­ких движениях рук; как переносится длительное пребыва­ние в положении сидя или стоя. Вопросы следует конкрети­зировать. Так, у водителя автомобиля вместо вопроса о ре­акции на поворот туловища лучше справляться: «У вас в ма­шине два зеркала?» — и, повернувшись, показать пациенту нерекомендуемый поворот туловища и шеи на 180° и т.д. Важно выяснить, что облегчает неприятные ощущения, ка­кие позы, какие воздействия (например, продолжительное давление на болезненные участки, растирания, тепло или холод).

Итак, опрос касается в первую очередь статико-динами­ческих нагрузок. С другой стороны, требуется учет воспали­тельных процессов, в частности, в органах грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Переохлаждение должно быть принято во внимание как возможный дополнитель­ный источник рефлекторных вертеброгенных синдромов остеохондроза и возможных аллергических компонентов заболевания. Следует учитывать и противоположную воз­можность — висцеральные синдромы, возникающие в ре­зультате поражения позвоночника или корешков (Писма-рев М.М., 1933; Fernstrom U., 1960; Попелянский Я.Ю., 1960, 1961; Петров Б.Г., 1962, 1969; Бротман М.К., 1963; Алексан­дров П.Д., 1966; Заславский Е.С., Петров Б.Г., 1969; Lewit К., 1972; Ильин В.П., 1987).

При сканировании Рубцовых участков кожи у опериро­ванных на внутренних органах в этих зонах отсутствуют или снижены ответы звуковых резонаторов высокой частоты (Ли А.Г., 1993). В момент исследования этих полей у испы­туемых появились ощущения пустоты или холода в устанав­ливаемых границах тела.

Что касается информации о перенесенных заболеваниях органов грудной клетки, то, хотя больной обычно сам сооб­щает о диагнозе обследовавшего его терапевта, следует де­тально выяснить, не было ли в прошлом недиагностирован-ного сердечно-легочного заболевания (продолжительный кашель и пр.). В связи с возможным участием диафрагмы и брюшной стенки в патологическом процессе представля­ют интерес и заболевания желчного пузыря, и другие забо­левания и травмы не только грудной клетки, но и брюшной стенки и полости. По возможности фиксируются предшест­вующие и предположительные провоцирующие факторы.

В развитии заболеваний могут играть роль патологичес­кие импульсы не только интероцептивные, но и из рубцов и других очагов кожи (Попелянский Я.Ю., 1962; Рапо­порт Г. М., 1971; Митрофанов A.M., 1971; АвербухЭ.М., 1971).

В целях оценки последовательно развертывающихся эта­пов вертеброгенного заболевания следует активно выявлять факторы, провоцирующие появления парестезии и стреля­ющих болей в зоне одного дерматома: определенные накло­ны туловища или головы, чихание, кашель — факты, кото­рые больные сами обычно не сообщают.

То же зачастую относится и к жалобам вегетативно-сосу­дистого характера: о наличии зябкости больной ноги или руки, об измененном потоотделении. Не всегда больные связывают с основным заболеванием и сфинктерные нару­шения. Часто лишь активный опрос выявляет этот важный признак поражения конского хвоста, спинного мозга у больных поясничным остеохондрозом. О нередких не­больших задержках мочеиспускания при пудендонейропа-тиях больные сами не сообщают почти никогда. Так же ред­ко больные сообщают о судорожных стягиваниях икронож­ных мышц или болях в области этой мышцы, возникающих без судорог. В таких случаях детальный опрос позволяет ус­тановить их сосудистый и дискогенный характер. Сосудис­тые боли в икре появляются, как известно, при ходьбе и прекращаются в покое.

По мере сбора анамнеза врач получает представление о психической сфере опрашиваемого, о его отношении к болезни. Но тот же опрос должен установить возможные психогенные факторы провокации заболевания, его обост­рений или ухудшений в период обострения.

При изложении анамнестических данных больной (осо­бенно в условиях поликлинического приема) зачастую опу­скает сведения о перенесенных в прошлом травмах, в част­ности о падении на поясницу, затылок, т.к. он не склонен связывать эти сведения с ишио- или брахиальгией, карди-альгией или кефальгией. Еще в большей степени это отно­сится к заболеваниям внутренних органов: холециститу, плевриту и пр.

В тех случаях, когда больные сообщают о сочетании симптомов брахиальгии, кардиальгии, а также о нарушени­ях церебральных, у врача может возникнуть ошибочная мысль об ипохондрической настроенности. В повседневной практике встречаются больные с выраженными проявлени­ями грыжи диска (зачастую и оперированные по этому по­воду), у которых в прошлом возникали конфликты с невро­патологами, терапевтами или другими специалистами, диа­гностировавшими истерию, ипохондрию, а то и подозре­вавших аггравацию.

Это особенно важно для грудной клетки. Следует уточ­нить особенности болей, о которых пациент сообщает общо,

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

без учета характера (в таких случаях можно назвать ряд опре­делений, из которых больной выберет адекватные: острые, режущие, колющие, тупые, жгучие, распирающие, сжимаю­щие), их интенсивность. Больной часто за болями упускает не менее важные ощущения, например, чувство усталости, дискомфорта и пр. Т.к. торакальные вертеброневрологичес-кие заболевания еще больше, чем заболевания шейные или поясничные, подвержены психогенным воздействиям, этот раздел анамнеза требует особого внимания и деликатности: вопросы не должны создавать ощущения, что очередной врач остановится на банальной позиции «нервной почвы». Это, как правило, вызывает уныние и неверие пациента.

Опрос включает получение материалов о течении забо­левания. Выясняется, во-первых, темп развития дебюта — стремительный, если он развертывается до первого пика в течение двух дней, или плавный, если пик его наступает позже. Устанавливается, во-вторых, характер дальнейшего течения: хронически-стационарное, прогредиентное, рег-редиентное, ремиттирующее. Обязательно фиксируется ча­стота обострений, их длительность, равно как и полнота, длительность ремиссии, степень компенсации, трудоспо­собность, включая продолжительность периода пользова­ния больничным листом.

Собранный таким образом анамнез зачастую позволяет построить апперцепцию в отношении синдрома и этиоло­гии самого процесса в ПДС. Так, по данным А.Я.Попелян-ского (1989), для компрессионного поражения (грыжа дис­ка, гипертрофия желтой связки, ущемление капсулы суста­ва) характерно появление болей при первой же попытке движения и прекращение их в покое. При дисфиксацион-ном механизме (гипермобильная «немощная спина») испы-тываются тупые боли в неудобной позе или после длитель­ной двигательной активности — трудно начать действие. При дисгемическом механизме (венозный стаз, отек) тупые боли и сенестопатии появляются в покое и уменьшаются после разминки, как и при воспалительном поражении ПДС. Однако и в последнем случае сенестопатии редки, температурные раздражители (холод) хуже переносятся осе­нью и зимой, и их влияние сказывается не столько непо­средственно, сколько на второй-третий день, преобладают жалобы на скованность, обычно утреннюю. Для дисгемиче-ского процесса в ПДС не характерны летние ремиссии.

3.2. Объективное обследование

Обследование вертеброневрологического больного включает в себя известные приемы, применяемые ортопе­дами и неврологами. И все же, как уже упоминалось, они частично дополняются и существенно изменены в связи с задачами новой дисциплины (см. гл. 1). M.A.Nelson (1990) и H.Biederman подчеркивают: стандартные ортопедические приемы визуального и ортопедического обследования были бы явно не в состоянии вскрыть клиническую сущность описанного ими цервико-люмбальгического синдрома. Также и приемы классического неврологического обследо­вания, выявляющие преимущественно объективные при­знаки выпадения, в течение почти полутора столетий ока­зывались недостаточными для вскрытия сущности дефек-торных вертеброгенных синдромов.

Обследование начинается с общего осмотра, оценки со­стояния кожи и внутренних органов. Выявление дизрафи-

ческих черт и других особенностей конституции особенно важно в тех случаях, когда подозревается костная аномалия в переходных зонах позвоночника. Затем приступают к «по­этапному» обследованию, которое мы будем излагать в по­рядке частоты синдромов: поясничная область, шейная об­ласть, грудная область.

3.2.1. Поза в покое и при движениях

Оценку позы больного в положении сидя производят еще до специального осмотра, во время сбора анамнеза: прижи­мается ли пациент всей спиной к стулу («проглотив аршин»; некоторые сохраняют гиперэкстензионную позу и в положе­нии сидя) или, наоборот, испытывая потребность в кифози-ровании, садится на переднюю часть сидения, прижимаясь к спинке стула лишь грудным отделом торса. Если сидит на боковом краю стула, опираясь на руку и отводя в сторону противоположную ногу (т.е. опираясь на две ноги и одну ру­ку), такая поза определяется как «симптом треноги». Затем производят обследование в положении больного стоя. При этом визуально оценивают и состояние ягодичной об­ласти (атрофии мышц, уровень ягодичной складки). Важ­нейшим моментом обследования в положении больного стоя является оценка конфигурации позвоночника.

Нередко, особенно у субъекта с выраженным подкожно-жировым слоем, визуально не выявляется гиперэкстензия, может скрадываться и значительный сколиоз. При его нали­чии образуется кожная складка талии соответственно вогну­той стороне верхней части поясничного сколиоза. Следует учитывать, что этот, верхнепоясничный, сколиоз бывает ча­сто компенсаторным. Он возникает над нижнепоясничным сколиозом (на уровне пораженного диска) с вершиной, на­правленной в противоположную сторону (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Иллюстрация возможной ошибочной оценки основного направления сколиоза. Наклон вправо на «актуальном» уровне пора­жения — в области пресакрального диска. Бросается же в глаза на­клон всего туловища влево. Только тщательная пальпация и спонди-лография в подобных случаях установят отклонение остистого отро­стка V поясничного позвонка не влево, а вправо, после чего наклон влево уже адекватно будет оценен как компенсаторный.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.2. Определение осанки с помощью пружинных весов и отвеса.

K.Lewit (1973) рекомендует при первоначальной оценке осанки поставить больного на двух пружинных весах. Точно между обеими пятками обследуемого должен располагаться отвес на длинной нити. Таким образом удается определить асимметричное положение ног, ягодичной щели, лопаток, различных отделов позвоночника (рис. 3.2). Автор у 80% лиц с блокированными межпозвонковыми суставами выяв­лял асимметрию нагрузок в 5 кг и более¹ (у 70% из них после мануальной терапии эта разница исчезла).

Правильное (горизонтальное) положение линии, соеди­няющей обе верхние задние ости подвздошных костей, можно определить с помощью ватерпаса, расположенного на гнущемся стержне, концы которого прикладываются к указанным остям. Задние ости подвздошных костей про­щупываются подушечками согнутых I и II пальцев обеих рук. Асимметричное положение задних верхних остей по го­ризонтали может говорить о «тазовом выжимании», т.е. об асимметричном смещении крестца по отношению к под­вздошным костям (Cramer А., 1965). Когда при этом в поло­жении обследуемого стоя опущенная книзу задняя верхняя ость подвздошной кости в момент наклона туловища вперед окажется, наоборот, краниальнее симметричной точки, го­ворят о феномене опережения или «выкатывания». Поло­жительный тест свидетельствует о наличии «тазового выжи­мания» и в случае исходно симметричных задних остей. Т.к. это смещение обусловлено натяжением эластичных связок сустава, оно сохраняется не дольше 20 с, в течение которых и следует его зафиксировать визуально или пальпаторно.

Изменение конфигурации при наклонах туловища впе­ред и в стороны также определяется вначале визуально. Следует учесть, что наклон вперед осуществляется не толь­ко за счет сгибания в тазобедренном суставе, но и за счет ки-фозирования в поясничном отделе: необходимо выяснить,

происходит ли при этом смена лордоза кифозом или же лор­доз не преодолевается.

О наличии негрубого сколиоза можно судить по несим­метричным расстояниям между фланком (талией) и руками, опущенными вдоль туловища. Чтобы оценить боковой на­клон туловища, мысленно опускают перпендикуляр из вер­шины остистого отростка Т]. Если он отклоняется в сторону от ягодичной щели, то по углу этого отклонения судят о сте­пени наклона туловища. Отклонение может быть замаски­ровано компенсирующими кривыми. Компенсация сколи­оза или боковых искривлений будет полной, если центр Т| лежит на отвесной линии, проходящей через середину крестца, независимо от искривлений позвоночника в этом промежутке. Сколиоз определяется по направлению выпук­лости кривизны. Так, при левостороннем сколиозе выпук­лая часть кривизны направлена влево.

При ротационном вывихе в одном ПДС пальпацией оп­ределяется поворот одного остистого отростка (Horn Я., 1985).

В зоне поражения можно нередко определить локальное уплощение кифоза, а при наклонах корпуса — блокирован­ные сегменты.

Наиболее простой числовой методикой определения вы­раженности лордоза и кифоза, а также подвижности позво­ночника в сагиттальной плоскости является курвиметрия по Ф.Ф.Огиенко (1966). Для этой цели автор предложил простой прибор — курвиметр, который в нашей клинике широко применяется и для определения степени выражен­ности поясничного лордоза (рис. 3.3). Этот прибор пред­ставляет собой соединенные под острым углом две опорные ножки. Свободные концы отстоят друг от друга на 20 см (среднее расстояние от XII грудного позвонка до I крестцо­вого). Между опорными ножками (1) в направляющей обойме (2) как биссектриса проходит с трением линейка (3) с миллиметровыми делениями. К концу прикреплена гиб­кая планка (4). Курвиметр ставится вдоль позвоночника так, чтобы конец одной ножки оказался на уровне I крест­цового позвонка, а конец другой — ориентировочно на уровне остистого отростка XII грудного. При этом конец масштабной линейки сдвигается в сторону прогиба позво­ночника. Так определяется в миллиметрах степень выра­женности лордоза. Сдвиг линейки по отношению к нулевой линии в миллиметрах в противоположном направлении за­фиксирует имеющийся кифоз. Если предложить больному максимально наклониться вперед в положении на ногах или, как предлагает Ф.Ф.Огиенко, в положении сидя, мож­но определить степень подвижности поясничного отдела вперед. Степень подвижности в положении назад определя­ется тем же прибором. В норме лордоз, по данным нашей клиники, достигает в среднем 18 мм, кифоз при максималь­ном наклоне вперед в положении стоя — 13 мм, лордоз при максимальном прогибе назад — 30 мм.

Определение подвижности позвоночника можно произ­водить и по методике И.С.Седина (1954). Для измерения объема движений сгибания и разгибания верхний конец сантиметровой ленты фиксируется на уровне остистого от­ростка С_Уц. Измеряется «исходная осанка» — расстояние от позвонка Суп до крестца. При наклоне вперед это расстоя­ние между двумя указанными точками увеличивается, при наклоне назад — уменьшается. Прием Шобера: рассто-

У детей учитывается разница уже в 3 кг.

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Рис. 3.3. Измерение кривизны поясничного отдела позвоночника. Курвиметрия: а — нулевое положение прибора; б — сдвиг стержня (ли­нейки), который потребуется при измерении выраженности кифоза; в — измерение лордоза в положении покоя; г — измерение пределов максимального поясничного кифозирования; д — измерение пределов максимального лордозирования.

яние между остистыми отростками Ly и точкой на 10 см вы­ше при наклоне туловища увеличивается в норме не менее чем на 4-6 см.

Широко применяемые приемы определения подвижнос­ти позвоночника по Л.С.Минору (1898) — оценка расстоя­ния от пальцев опущенных рук до пола при наклоне вперед или пальцев, скользящих вдоль туловища (Петелин СМ., 1961), не дают представления о подвижности нижнепояс­ничного отдела. При данной пробе наклон возможен за счет тазобедренных суставов и позвоночных сегментов выше по­раженного уровня. То же касается и объема наклона тулови­ща в стороны: прежде он оценивался нами (1966) уровнем, которого достигают пальцы рук, прижатых к бедрам при бо­ковых наклонах туловища. Однако объем наклонов может оказаться максимальным в силу компенсаторной гипермо­бильности здоровых верхнепоясничного и грудного отделов при полном функциональном блоке (неподвижности) боль­ного нижнепоясничного позвоночного сегмента. Чтобы по­лучить представление о сколиозе в клинически значимом нижнепоясничном отделе, мы кладем подушечку большого пальца на гребень крестца, а подушечку указательного паль­ца с силой прижимаем к остистому отростку V или IV пояс­ничного позвонка. При этом можно получить представле­ние не только о наклоне нижнепоясничного позвонка в ка­кую-либо сторону. Предложив больному активно накло­ниться влево и вправо и плотно прижав указательный палец к остистому отростку, можно определить объем наклона в одну и другую стороны. Особое внимание, естественно, следует уделить нижнепоясничному отделу. Здесь компен­саторный наклон в одну сторону, как упоминалось выше (см. рис. 3.1), может ошибочно оцениваться как основной наклон. Обнаружив незначительное отклонение остистого отростка V или IV позвонка в сторону от вертикали (являю­щейся продолжением вверх линии ягодичной щели или

гребня крестца), не следует торопиться с оценкой этого от­клонения. Такой сдвиг остистого отростка возможен и без наклона тела позвонка, а лишь из-за легкой его ротации. Поэтому окончательное представление о конфигурации ни­жнепоясничного отдела может быть получено лишь после сопоставления результатов осмотра и пальпации с картиной спондилографической. Если сколиотический наклон (обычно компенсаторный) выражен слабо, о его наличии можно судить по конфигурации фланка (талии) — боковой поверхности живота. Поверхность эта менее вогнута на сто­роне выпуклой части сколиоза.

Степень укорочения «паравертебральных» мышц опре­деляется так. Больной сидит на краю кушетки и активно сгибает туловище. При этом в норме расстояние между го­ловой и коленями составляет больше 10 см (Janda V., 1979). (Следует учесть, что при наклонах туловища часть мышц выключена и движения осуществляются за счет упругих сил связок и мышц — Clemesen, 1951).

Для оценки состояния напряжения (ригидности, кон­трактуры) многораздельной мышцы какой-либо стороны A.Schmitt и G.Kienie (1966) предложили пробу: наклон впе­ред и в противоположную сторону. Измеряется расстояние от пола до пальцев опущенной руки при данном наклоне. Для измерения боковых движений позвоночника использу­ется большой транспортир со стрелой в 55 см. Основание его помещают на ягодице, конец стрелы фиксируют на ос­тистом отростке VI шейного позвонка. Центр транспортира должен лежать на остистом отростке I крестцового позвон­ка. Боковые движения отсчитываются по транспортиру в градусах. И.С.Седин (1954) приводит нормальные исход­ные данные объема движений в поясничном отделе. При наклоне вперед расстояние между измеряемыми точка­ми увеличивается на 5-7 см, при наклоне назад оно умень­шается на 5-6 см. При боковых движениях угол наклона

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.4. а — определение объема движения верхнешейного отдела во фронтальной плоскости; б — пальпация поперечных отростков атланта.

равняется 25-30°. Движение сагиттального направления (вперед-назад) в объеме свыше 4 см и во фронтальном — свыше 20° считается нормальным.

И.З.Марченко (1972) предложил прибор, сочетающий в себе курвиметр и угломер, — «курвиметругломер». Е.З.Неймарк и А.С.Стегний (1987) рекомендуют все изме­рения кривизны в поясничном отделе позвоночника прово­дить с помощью бытового угломера УБ-Хи4.

Для определения подвижности крестцово-подвздошного сочленения K.Lewit (1973) предлагает следующий прием. Пальцами одной руки врач давит на переднюю верхнюю ость подвздошной кости больного, лежащего на животе. Пальцами другой руки он пальпирует верхнюю часть крест­ца (у верхней задней ости), оказывая давление в вентрокра-ниальном направлении. В норме при этом ощущается лишь очень легкая подвижность, а при блокировании подвиж­ность не определяется вовсе. Подобный сдвиг в крестцово-подвздошном сочленении можно вызвать и гиперабдукци-онным приемом (Downing С, 1935). В положении лежа на спине пациент сгибает одну ногу, прикасаясь тылом ее сто­пы к колену другой против сопротивления внутренних ро­таторов и аддукторов бедра. Эта первая фаза ведет к относи­тельному «удлинению» ноги, выявленному тут же в положе­нии лежа. На стороне «удлиненной» ноги задняя ость под­вздошной кости стоит выше, чем на противоположной сто­роне. Чтобы «укоротить» ноги, выполняется вторая фаза данного приема: сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах на 90°, затем отводят голень кнаружи, чтобы совер­шить абдукцию и внутреннюю ротацию бедра. Обычно, как мы убедились, обследуемые при пробе Даунинга субъектив­но определяют как «укорочение», так и «удлинение» конеч­ности за счет смещения в крестцово-подвздошном сочлене­нии.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 839 | Нарушение авторских прав