АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Остеохондрозом с синдромом сдавления корешка
Константы одиночного раздражения
| Этап исследования
| Пораженная мышца
| Непораженная мышца
| Реобаза (Ь), В Р
| До лечения После лечения
| 36+1,4 36+1,3 >0,05
| 33±1,2 30+1,2 >0,05
| Хронаксия (т), мс Р
| До лечения После лечения
| 0,091+0,006
0,079+0,08
>0,05
| 0,074±0,004
0,058±0,004
<0,005
| Краткосрочный порог (а), В
| До лечения После лечения
| 355±16 320+14
| 294+13 254+13
| Р
|
| >0,05
| <0,05
| Минимум энергии (Wmhh), усл. ед.
| До лечения После лечения
| 255+10 199+10
| 152+9
126±6
| Р
|
| >0,05
| <0,05
| Примечание. Ввиду того, что статистически достоверной разницы между возбудимостью передней болыиеберцовой и икроножной мышц не обнаружено, показатели обеих рассматривались вместе. Некоторым недостатком методики является большая продолжительность времени каждого исследования.
строения, состава и структурных особенностей протоплазмы различных возбудимых систем. Благодаря константе крутизны свойства их клеток строго индивидуальны и стойки при различных воздействиях на ткань. Для характеристики возбудимости ткани в среднем или втором диапазоне кривой (зона адекватных по длительности раздражителей) рассматривается показатель минимальной энергии (Wmhh). Величина, пропорциональная энергии, необходимой для раздражения (W), вычисляется по формуле:
W=Fr.
Установлено, что пороговая энергия при уменьшении времени пропускания тока и увеличении силы проходит через минимум. В точке минимальной энергии раздражение осуществляется при минимальных затратах.
Наши исследования показали, что реобаза удовлетворительно выявляет патологическое состояние мышц, иннер-вируемых пораженным корешком, тогда как для оценки тонкой динамики в процессе лечения она малопригодна. Для этого более адекватны показатели краткосрочного порога и минимума энергии (табл. 3.5).
3.2.6.3. Скорость проведения моторного импульса
Информативный показатель степени поражения мотонейрона. Метод основан на ЭМГ регистрации биоэлектрических ответов мышц при раздражении соответствующего нерва в проксимальном и дистальном отделах. Это позволяет измерить латентный период от момента раздражения нерва до ответа мышцы. Разность латентных периодов при раздражении нерва в проксимальной и дистальной точках соответствует времени прохождения импульса между ними. Измерив путь, пройденный импульсом, т.е. длину исследуемого отрезка нерва между проксимальной и дистальной точками раздражения, и разделив его на время прохождения импульса по этому участку (разность латентных периодов), получают скорость распространения возбуждения, которую выражают в м/с.
Применяется стимуляция прямоугольными импульсами длительностью в 1 мс с постепенным повышением интенсивности тока от пороговой величины до супрамаксималь-ной (100-150 В). Супрамаксимальная интенсивность определяется при визуальном наблюдении по прекращению нарастания амплитуды биоэлектрических ответов. Применяются биполярные стимуляционные электроды, причем катод располагается дистально. Регистрация биоэлектрических ответов соответствующих мышц производится парными поверхностными электродами с межэлектродным расстоянием в 20 мм. Отводящие электроды фиксируются нетугой резинкой, свободные концы которой закрепляются зажимом. Заземляющий электрод диаметром 25 мм располагается на ноге между стимулирующим и отводящим электродами. Регистрация электрического ответа с мышц ведется на неподвижную фотобумагу при поперечной записи с разверткой 0,25 мм/с. Так, например, большеберцовый нерв раздражается в подколенной ямке и за внутренней лодыжкой, биопотенциалы отводятся с короткого сгибателя пальцев. Исследование малоберцового нерва проводится в сегменте, расположенном между головкой малоберцовой кости и передней поверхностью голеностопного сустава по межлодыжечной линии. ЭМГ регистрируется с короткого разгибателя пальцев. Скорость проведения импульса вы-считывается по формуле:
где V — скорость проведения, м/с; S — расстояние между проксимальной и дистальной точками стимуляции, мм; t| — латентное время при раздражении проксимальной точки нерва, мс; t2 — латентное время при раздражении дистальной точки нерва, мс.
Сравнение скорости проведения осуществляется между здоровой и больной конечностями (рис. 3.29).
110 Ортопедическая неврология. Синдромология
| Рис. 3.29. Скорость проведения возбуждения по нервам больной О., 40 лет. Диагноз: компрессия корешка L5 слева, грыжа диска Liv-v: a — раздражение левого малоберцового нерва в подколенной ямке (1) и на передней поверхности голеностопного сустава (2). Tj — 14,2 мс; Т2 — 7,4 мс; S — 33,5 см; V — 49,6 мс; б — раздражение правого малоберцового нерва в подколенной ямке (1) и на передней поверхности голеностопного сустава (2). Т] — 8,4 мс; Тг — 3,0 мс; S — 31,6 см; V — 58,3 мс; в — раздражение левого большеберцового нерва в подколенной ямке (1) и за внутренней лодыжкой (2). Т| — 10,2 мс; Тг — 3,4 мс; S — 38 см; V— 55,9 мс; г — раздражение правого большеберцового нерва в подколенной ямке (1) и за внутренней лодыжкой (2). Т| — 9,8 мс; Т2 — 3,1 мс; S — 38,0 см; V — 56,2 мс. В левом малоберцовом нерве регистрируется удлинение латентного периода ответа при раздражении в проксимальной и дистальной точках, а также резкое снижение амплитуды биоэлектрического ответа мышцы.
У здоровых средняя величина скорости проведения возбуждения по большеберцовому нерву равна 56,8 м/с, по малоберцовому — 60,7 м/с. Разницу объясняют различием диаметров соответствующих корешков. Кроме того, малоберцовый нерв, в сравнении с большеберцовым, состоит из более толстых пучков и содержит больше толстых волокон типа А. В большеберцовом же нерве миелиновая обкладка волокон типа А значительно меньше, а процентное содержание безмякотных волокон типа С больше (Шаргород-ский Л.Я., 1946;Дойников Б.С., 1955). Скорость проведения по дистальным отделам менее информативна, чем по проксимальным (Розмарин В.Ш., 1981). Показатели скорости проведения возбуждения, отражая функциональное состояние нервного ствола, степень его повреждения, распада миелина, не являются достаточно информативными в отношении динамики процесса: по мере выздоровления они отстают от обычных клинических свидетельств улучшения.
3.2.6.4. Н-рвфлекс (рефлекс Гофмана)
Известно, что моносинаптический Н-рефлекс медленных волокон камбаловидной мышцы является аналогом ахиллова рефлекса, но вызывается он раздражением не ахиллова сухожилия, а самого нерва, его 1а афферентов в области подколенной ямки. Используют прямоугольные импульсы тока нарастающей интенсивности частотой 0,1 Гц, длительностью 0,5 мс. Ответ мышцы регистрируется на электромиограмме накожным электродом. F-волна регистрируется при этом с помощью игольчатого коаксиального электрода с отводящей мышцы большого пальца. Волна указывает на ретроградную возбудимость спинальных центров. Ввиду нерегулярности волны ее регистрируют при десятикратной надпороговой, суб- и супрамаксимальной стимуляции моторных аксонов.
М.Х.Старобинец и А.Я.Верник (1972) показали, что отсутствие ахиллова рефлекса, вызываемого обычным путем, механическим раздражением интоафузальных веретен сухожилия и мышцы, еще не означает перерыва дуги 1 крестцового корешка при грыже соответствующего диска. Если раздражать не проприорецепторы, а чувствительные волокна данной рефлекторной дуги — большеберцовый нерв, ре-
флекторный ответ (Н-рефлекс) при этом часто сохраняется. Было выяснено также, что при уменьшении величины Н-потенциала М-ответ сохраняется. Больше страдает чувствительная, а меньше — двигательная часть рефлекторной дуги (Розмарин В.Ш., 1981). Сведения эти интересны не только в чисто физиологическом плане. Они важны и для понимания патогенеза дискогенных корешковых поражений.
Методика обладает резервами диагностики не только корешковых нарушений, но и локальной мышечной патологии. Так, в нашей клинике М.В.Моисеевым (1990) был предложен вариант исследования возбудимости мотонейронов: взамен рефлекторного Н-ответа и прямого нерефлекторного М-ответа — отношение Тн/Тм. Соответствующая кривая пороговых отношений делает анализ возбудимости мотонейронов особенно наглядным. Удалось, в частности, установить тормозящее влияние импульсации из болезненного мышечного уплотнения на ахиллов и Н-ре-флексы, удельное участие камбаловидной и икроножной мышц и пр.
Несмотря на достаточную информативность, методика вызывания Н-рефлекса в практической работе невропатолога вряд ли найдет широкое применение. Она обладает недостатками, указанными в отношении других электрости-муляционных методик. Кроме того, клинициста больше интересуют методики, которые могут быть применены для исследования не одного, а различных уровней поражения.
В этом отношении представляет интерес изучение поли-синаптического спинально-стволового рефлекса. Такая методика разработана в нашей клинике Г.А.Иваничевым (1983, 1990). Известно, что моносинаптический Н-рефлекс с его кратким (<30 мс) латентным периодом легко регистрируется любым электромиографом. При использовании же широкой развертки на пленке электромиографа могут регистрироваться ответы со значительным латентным периодом — до 500 мс, т.е. полисинаптические. Этой возможностью мы воспользовались, чтобы зарегистрировать рефлекторные ответы мышц плечевого пояса при раздражении срединного или локтевого нерва: полисинаптические разряды продолжительностью 40-60 мс с латентным временем 60-150 мс. Это время значительно укорачивалось, когда раздражение нерва сопровождалось выраженной болезненностью. При умень-
Глава III. Методики вертеброневрологического обследования 111
шении болезненности увеличивалось латентное время рефлекса и уменьшался разброс в продолжительности самого ответа, он становился более компактным. Вслед за генерализованным сильным ответом наступает период торможения биоэлектрической активности. С помощью этой методики удается определить нарушения прохождения импульсов на пути от спинного мозга до ствола мозга в условиях различия локализации патологического процесса.
Мы остановились лишь на некоторых, наиболее принятых в настоящее время методиках исследования вертебро-генных больных. Наряду с ними для решения задач вертеб-роневрологии привлекают методики биохимические, иммунологические и др. Набор любых из них в дальнейшем будет определяться направлениями развития данной области медицины.
3.2.6.5. Методы лучевой диагностики
Они в вертеброневрологии в большей мере содружественны с диагностикой визуальной и пальпаторной в отношении позвоночника. Поэтому целесообразно касаться этих вопросов при изложении конкретных вертебральных синдромов.
Говоря о лучевой диагностике опорно-двигательных структур, в первую очередь позвоночника, отметим следующее.
В атмосфере успехов современной лучевой диагностики может показаться, что метод великого Рентгена имеет лишь историческое значение в работе невролога и вертеброневро-лога. Так, в руководстве по диагностическим тестам в неврологии J.D.Perkin из Лондона (1994), ничтоже сумняшеся, поучает читателя: роль шейной и поясничной спондилогра-фии де сомнительна. Мы считаем, что подобные суждения будут менее спорными, когда аппаратура по ядерно-магнитной и позитронно-эмиссионной томографии сменит рентгеновские аппараты во всех стационарах и поликлиниках. Но и тогда опыт статической и функциональной спондило-графии будет способствовать углубленному пониманию вертеброневрологической симптоматики. Ценность каких рентгенологических данных и в отношении каких рентгено-
логических картин сомнительна? Автор ссылается на лорда W.Brain, который на заре развития вертеброневрологии занимался относительно редкими грубыми поражениями спинного мозга пожилых. Сам факт частых спондилографи-ческих изменений в подобной ситуации недостаточно информативен. Но даже в подобных случаях учет не «спонди-леза» вообще (термина, неадекватно оцениваемого в английской литературе), а конкретных изменений в позвоночном сегменте, их отношения к нервным структурам на определенном этапе болезни оказывает неоценимую помощь в диагностике (см. рис. 4.38). Мы попытаемся отразить эту помощь в дальнейшем изложении.
Среди методов лучевой диагностики неоценимую роль сыграла неконтрастная спондилография. Рентгенография с применением веществ, контрастирующих околопозвоночные мягкие ткани и среды, нашла широкое применение в нейрохирургии и ортопедии. Эти последние задачи стали решаться на высоком уровне с внедрением компьютерной томографии (КТ) и ядерно-магнитной томографии.
ЯМР-томография или MP-томография. КТ была введена в вертеброневрологию G.Digiro et al. (1975), ЯМР — несколько позже. Кроме дискорадикулярных отношений метод позволяет судить о роли гипертрофированной желтой и других связок, о капсулах суставов (Carera G.F. et al., 1980), о распространении секвестра диска. Представляется возможным судить о диффузном — от позвонка к позвонку или локальном пролапсе, его величине, о плотности грыжи и участков эпидуральной ткани, о вакуум-феномене, о контурах дурального мешка (Hayngton V.M., Williams А., 1982; Ох-рименко Н.Н. и coaem., 1983; Бокарев B.C. и соавт., 1989; Дмитриев Е.А. и соавт., 1990; Прокопенко О.П., 1990; Яхно Н.Н. и соавт., 1992). КТ дает представление только о горизонтальном (аксиальном) срезе позвонка, диска или спинного мозга. MP-томография предоставляет также и фронтальные (коронарные), сагиттальные и другие срезы (рис. 3.30).
Метод, как и ультрасонография, при его неинвазивнос-ти, позволяет судить не только о костных, но и о мягких тканях, включая грыжевой «фокус», реактивный эпидуральный отек и рубцовый эпидурит (Hagen A. et al., 1989; Медведев Д. В. и соавт., 2001).
Глава 4
СИНДРОМЫ ПОЯСНИЧНОГО
ОСТЕОХОНДРОЗА
4.1. Рефлекторные синдромы
Врачебное мышление при оценке патологии нервной системы настроено на явления выпадения, часто отсутствующие у большинства больных с болями в пояснице и ноге. Отмечают чаще лишь явления раздражения, которые и ныне еще зачастую почему-то называют «радикулярными». Клиническая конкретизация некорешковых синдромов поясничного остеохондроза еще недостаточна. Оценка по анатомическим или функциональным критериям, подобно критериям других неврологических синдромов (пирамидных, экстрапирамидных, чувствительных и пр.), не удается. Возможное же классифицирование по ортопедическим критериям (суставные, дисковые и пр.) крайне обедняет спектр вертеброневрологических картин. Поэтому те синдромы остеохондроза, которые проявляются в области спины, мы обозначаем как вертебральные; проявляющиеся в зоне таза (pelvis) и нижней конечности (membrum) — как пельвиомембральные.
Пользуясь этим топическим критерием обозначения, мы их будем классифицировать по патогенетическому принципу: формирующиеся вследствие механического выключения корешков, спинного мозга или сосудов вследствие компрессии (чаще всего грыжей диска) будем обозначать как компрессионные. При них чаще выступают явления выпадения со стороны моторики и чувствительности. Более часто импульсация из больного позвоночника, переключаясь, через центральные аппараты вызывает рефлекторные мышеч-но-тонические, вазомоторные и дистрофические нарушения. Преобладают синдромы не выпадения, а раздражения. Такие синдромы будем обозначать как рефлекторные. Схема классификации представлена в главе 7.
4.1.1. Вертебральные синдромы
4.1.1.1. Люмбальгия острая (люмбаго, прострел), подострая или хроническая
Термин lumbago — вульгаризм (от латинского lumbus — ляжка), но привычно принимаемый как острая боль в пояснице. Термин «люмбальгия» тоже не идеален (смешение латыни и греческого), но общепринят. В целях формализации медицинской информации удобно рассматривать поясничные боли (люмбальгии) как острые, подострые и хронические.
Старые авторы, в частности A. Schmidt (1910), полагая, что поясничные боли обусловлены «невральгией» задних корешков, иннервирующих поясничные мышцы, основывались на отрицательных находках при их биопсии. В последующем, в связи с увлечением клиницистов туннельными синдромами, отдельные авторы вновь стали утверждать, что существует вариант люмбальгии и торакальгии, обус-
ловленный компрессией задних ветвей спинальных нервов костными разрастаниями дугоотростчатых суставов (Maigne R., 1988), капсулами (Vanderlinden R., 1984) или фиброзными элементами паравертебральных мышц (PleetA.B., 1978; Huguenin F., 1987). Говорят даже о «синдроме Maigne» (Man. Med. - 1990. - 28. - 6, XXXIII). При этом якобы определяются и участки гипоальгезии соответственно кожным полям чувствительной иннервации данными задними ветвями. В нашей практике не удавалось подтвердить обоснованность такой интерпретации. Легкие чувствительные нарушения в форме пятен гипо- или гиперестезии иногда выявляются, но они изменчивы как по своим границам, так и по выраженности — явно вегетативно-ирритативные нарушения. Они обусловлены, видимо, очагами ирритации в поясничной области при наличии грыжи диска, периарт-розов или болезненных дисков.
В настоящее время неопровержимо доказано, что верте-брогенные люмбальгия и люмбаго обусловлены раздражением рецепторов синувертебрального нерва Люшка, расположенных в фиброзных тканях пораженного ПДС: в фиброзном кольце, задней продольной и других связках, суставных сумках, мышечно-сухожильных, надкостничных, обо-лочечных тканях соответствующего уровня.
Имеются солидные морфологические материалы по иннервации задней продольной связки, фиброзного кольца диска, других фиброзных образований и надкостницы поясничного отдела позвоночника. Накоплено достаточное количество хирургически верифицированных случаев люмбаго за счет раздражающего влияния грыжи диска на рецепторы задней продольной связки, частично фиброзного кольца, желтой связки (Wiberg G., 1949; Simons M\, Right V., 1958; Hanraets P., 1959; Cloward R., 1960 u dp.). C.Arnold (1972) обратил внимание на повышение внутрикостного давления в позвонке при поясничных болях в среднем до 28 мм Hg вместо 8 в норме. У одного из оперированных M.Smith и V.Right (1958) провели нейлоновую нить через фиброзное кольцо. В последующем потягивание за эту нить вызывало поясничную боль. При потягивании за нить, пропущенную через твердую мозговую оболочку, боль была глухой, не столь резкой. Также и желтая связка сама по себе при натяжении малоболезненна. Особенно показательны факты воспроизведения поясничных болей при введении жидкости в диск, пораженный остеохондрозом (Hirsch С, 1948; De Sez.e S., 1949). Боль, воспроизводимая искусственно, обычно более интенсивна и распространяется шире, чем спонтанная боль. Инъекцией пораженного диска в период острых поясничных болей И.И.Алимпиев (1972) воспроизводил напряжение поясничных мышц, обездвиженность нижнепоясничного отдела или сколиоз. При этом чаще всего «виновным» в появлении поясничных болей и соответствующих рефлекторных реакций оказывался IV поясничный диск. На шейном уровне это был Симу, при отдаче в над-
Глава ГУ. Синдромы поясничного остеохондроза
плечье — Cy-vi (Попелянский А.Я., Чудновский Н.А., 1978). Значение этих исследований, помимо всего, крайне важно потому, что они подтверждают специфическую особенность люмбальгии и цервикальгии при остеохондрозе сравнительно с другими поясничными и шейными болями, включая и вертебральные, но не дискогенные. Бруцеллезные, ревматоидные и другие вертебральные боли связаны не с первично-дисковым и, обычно, не с моносегментарным позвоночным дистрофическим процессом.
Острые поясничные боли возникают в момент ущемления студенистого ядра в трещине фиброзного кольца, особенно в его более иннервированных наружных слоях или в момент отдавливания задней продольной связки. Дискография с компьютерно-томографическим контролем показала, что «родные» боли воспроизводятся легче при раздражении внутренних слоев фиброзного кольца (Vanharandta H. et al, 1987). Если неизмененные диски работают как сложные гидравлические амортизаторы, дистрофически пораженные диски теряют свои гидростатические свойства, превращаясь в полуэластические прокладки между телами позвонков. При малых статико-динамических нагрузках на позвоночник (25-50 кг) давление в пульпозном ядре почти в два раза превышает внешнее (Цивьян Я.Л., Райхин-штейн В.Х., 1971). Прирост давления в дистрофически пораженном диске при увеличении компрессионной нагрузки в момент перехода в вертикальное положение, поднимания грузов и пр. невысок сравнительно с таким приростом в нормальном диске. Как показали дискотензографические исследования И.И.Алимпиева (1972), давление в диске, «виновном» в поясничных болях, не повышено, как полагали, а понижено: 2,8-3,1 атм. сравнительно с более высоким (3,2 атм.) в нормальном диске. Это не противоречит факту клинико-экспериментального воспроизведения люмбаго при искусственном повышении давления в отечном диске путем введения в него жидкости любого химического состава. По мнению D.Keyes, E.Compere (1932), W.Dencher, L.Love (1939), L.O'Connel (1946), K.Lindblom (1984, 1951), боль в большей степени вызывается асептической воспалительной реакцией на разрыв фиброзного кольца, чем механическим воздействием на диск. Характерно, что в последнем случае боль незначительна. Однако на роль механического фактора указывает большинство исследователей. Кроме всего сказанного выше, боль появляется и в момент прохождения иглы через заднюю продольную связку, при выскабливании диска (Undeman К., Kuhlendal H., 1953; Femstrbm U., 1960). Воспроизведение поясничной боли возможно, наконец, пальпацией диска на операционном столе (Hirsch С, 1948; Spurting R., Grantham R., 1949; Осна А. И., 1965; Асе Я.К., 1971) или через брюшную стенку (Школьников Л.Г., Осна А.И., 1962). Если прибавить к вводимой жидкости новокаин и анестезировать нервные окончания в области пораженного диска, боль не возникает.
В случаях, когда студенистое ядро сохраняет известную степень эластичности и раздражение рецепторов фиброзного кольца происходит за счет выпячивания, а не выпадения диска, боли появляются постепенно. Видимо, играет роль разбухание диска. Учитывая генез недискогенных постепенно развивающихся поясничных болей при болезни Бехтерева, сакроилеите и пр., следует считать, что и другие поражаемые при остеохондрозе ткани позвоночника, в частности фиброзные, могут стать источником люмбальгии
(Leriche R., 1930; Gardner E., 1953; Risaner P., 1963; Мовшо-вич И.А., 1963; Селиванов В.П., 1966 и др.). A.Steindler (1929, 1959) при поясничных болях в 59% выявлял изменения со стороны подвздошно-крестцовых фиброзных образований, а в 37% — пояснично-крестцовых суставных связок. K.Zulch (1953) вызывал боли в шее химическим раздражителем остистых отростков. СМ.Блинков (1938), В.К.Хорошко (1938), О.Н.Вильчур (1938) наблюдали и поражения фиброзной ткани в подкожной клетчатке при люмбальгии. G.Hackett (1956), много лет изучавший клинические проявления крестцово-подвздошного периартроза при поясничных болях, сформулировал свою позицию так: «Боль в пояснице — это боль связочная».
При перенапряжении поясничных мышц описывали травматическое люмбаго вследствие МР-томографически подтвержденного отека паравертебральных мышц и перерастяжения их торако-люмбального фасциального мешка. Это вариант compartment syndrome (Matsen Т., 1980). По-русски можно было бы его обозначить как синдром распи-рания в закрытом отсеке. У такого больного, описанного D.Carr et al. (1985), кроме невыносимых болей в пояснице была воспалительная реакция со стороны крови. Автор определил состояние пораженных мышц как рабмиолиз.
О роли суставов и периартикулярных тканей поясничной области уже писали V.Putti (1927), P.Williams, L.Yglesias (1938), W.Magnusson (1944), И.Л.Тагер (1949), O.Skaglietti (1954), P.Schlesinger (1955), C.Hirsch (1957), K.Fried (1968) и другие. По данным R.Jackson et al. (1988), T.Hebig, C.Lee (1988), при артрогенной люмбальгии боли усиливаются при ротации в поясничном отделе позвоночника, но особенно при экстензии после флексии. Это наблюдение было подтверждено артрографически.
Мы обратили внимание на крестцово-ягодичную локализацию болей при аномалии тропизма пресакральных суставов (1969). Некоторые авторы, особенно в последние годы, в связи с расцветом мануальной медицины склонны преувеличивать самостоятельную роль суставов при люмбальгии. Так, K.Anderson и L.Longhlen (1953) сочли даже возможным заявить, что люмбальгия — это просто суставная боль. Имеются и попытки разграничивать различные клинические проявления с учетом различных видов суставной патологии. H.Wexberg (1957) допускает, что поясничные боли, обусловленные патологией дугоотростчатых суставов, развиваются медленно при артрозе и внезапно при подвывихе или ущемлении внутрисуставного мениска или жировой дольки. Эти взгляды получили известное подтверждение после упомянутых выше морфологических работ по блокированию суставов. Хорошо установленный механизм подвывиха суставов С[_ц с контрактурой нижней косой мышцы головы (Никитин М.Н., 1965) был установлен и относительно грудного уровня. K.Lewit (1973) недооценивал роль компрессионного и рефлекторного факторов при локальной гипермобильности. Он писал, что механизм подвывиха характерен лишь для суставов краниовертебрально-го перехода и что он выявляется лишь в редких случаях смертельной травмы с кровоизлияниями в обильно крово-снабжаемые капсулы суставов. Чаще имеет место отторжение внутрисуставных менискоидов.
Самостоятельно следует рассматривать хирургические и гистологические данные. R.Ditrich (1956) писал о травматических и других повреждениях торако-люмбальной фас-
Ортопедическая неврология. Синдромология
ции как источниках поясничной боли. Эти материалы, а также клинические наблюдения И.Л.Голяницкого, ИЛ.Березова (1925), В.М.Мыша (1934), А.М.Прохорского (1963, 1971) и др. касаются местных травматических повреждений мягких тканей поясницы. Исторический интерес представляет работа хирурга Ф.Трескина (1884), связывавшего люмбаго с разрывом повздошно-поясничной мышцы. Однако такая травма лишь в одном из 2000 случаев является причиной острых поясничных болей (Фирер С, 1929).
Наиболее часто мышечный компонент участвует в синдроме люмбальгии и люмбаго в той степени, в какой вертеб-ральные мышцы реагируют рефлекторным ответом на поражение тканей позвоночного сегмента и в какой мере мышцы входят в этот позвоночный сегмент. Некоторые авторы склонны даже рассматривать сегментарное напряжение паравертебральных мышц как топико-диагностический признак уровня пораженного диска (Denslow J., Clough G., 1941; Matiash П., 1956). При электромиографическом исследовании здоровых людей с местным уплотнением паравертебральных мышц авторы выявили повышенную рефлекторную активность, которая по ряду признаков соответствовала рефлексу на растяжение, а по другим чертам — шей-но-тоническим рефлексам.
В целях уточнения мышечного компонента люмбальгии нашим сотрудником Ф.А.Хабировым были проведены спондилографические исследования 150 белых крыс, которым наносилось повреждающее воздействие или на вертеб-ральные мышцы, или на диск, или на мышцы и диск. У крыс с поврежденным диском уже в течение первых двух недель наступало сужение межпозвонковой щели. У животных, которым повреждались одни лишь паравертебральные мышцы, хотя и позже (через месяц), также возникало некоторое уплощение диска. Также и утолщение замыкающих пластинок, которое отмечалось раньше всего в группах с поврежденным диском, затем, с 3-4-го месяца, развивалось и у крыс с повреждением одних лишь паравертебральных мышц. При сочетанном повреждении диска и паравертебральных мышц обнаружена та же последовательность изменений, но выраженных более интенсивно. Таким образом, паравертебральный мышечный компонент проявляется в рентгенологической картине, а потому и в клинической. Один из рентгенологических признаков повреждения вер-тебральных мышц — смещение смежных позвонков, спон-дилолистез у некоторых крыс регистрировался уже с первого месяца, хотя у 40% крыс данной группы этот признак появлялся позже — на шестом месяце. Таким образом, нельзя отрицать значение мышечного компонента как в патогенезе, так и в клинических проявлениях дисковой патологии, проявляющейся у человека люмбальгией. Изложенное позволяет рассматривать вертеброгенные боли с преобладанием дискогенного или мышечного компонентов. Соответствующие два варианта позвоночных болей при этом представлены следующим образом.
Преимущественно дискогенные поясничные боли, быстро возникающие, колющие или стреляющие. Иногда первоначальное появление их сопровождается ощущением треска или хруста. Они локализуются в широкой пояснично-крест-цовой зоне при вынужденном положении больного, сглаженности лордоза и изменении походки. Чаще начинаются в возрасте больного моложе 30 лет.
Преимущественно мышечные поясничные боли, развивающиеся подостро и нарастающие в течение 4-5 дней, ноющие, сопровождаются ощущением тяжести, тугоподвижно-сти, локализуются в левой или правой половине поясницы. Чаще начинаются в возрасте старше 30 лет. В вертебральных мышцах почти у каждого второго прощупываются болезненные узелки. Тоническое напряжение поясничных мышц часто не исчезает при наклоне туловища на 15-20°. Также и биоэлектрическая активность этих мышц повышена как в состоянии «покоя», но не релаксации, так и в момент синергии. На стороне большего напряжения кожная температура поясницы повышена, разность температур возрастает после физической нагрузки.
Описанное деление более чем условно: дискогенный процесс всегда сопровождается реакцией вертебральных мышц, но преобладание одного или другого фактора — реальность. Так, асимметрия температуры тканей поясницы при «мышечном» варианте обусловлена тем, что при мышечно-тони-ческих синдромах остеохондроза мышца использует в качестве источников покрытия энергозатрат не углеводы, а липи-ды, в ней преобладает мышечный спектр ЛДГ. Наше самонаблюдение указывает на возможность самодифференцирования болей дискогенных и мышечных. Последние нередко ис-пытываются на этапе регресса обострения. Эти относительно легкие боли могут продолжаться несколько дней. Локальные, исходящие, судя по ощущениям мышечного напряжения, из зоны одного межпозвонкового сустава, они устраняются приемами растяжения и релаксации. Если это почему-либо не удается и боли сохраняются дольше минут и часов, они становятся глухими, оставаясь локальными, видимо, в силу раздражения рецепторов капсулы сустава.
Факторы, преимущественно воздействующие на диск (подъем тяжести в нефизиологическом положении, резкие повороты и другие рывковые движения), провоцируют первый приступ «дискогенных» болей в 74%. Они не предваряют начало «мышечных» поясничных болей. Последним чаще предшествуют продолжительные статические напряжения (в 37%), но особенно часто — факторы, предпочтительно воздействующие на сосудистую систему. Первый приступ болезни начинается после охлаждения или перепадов температуры у 63% больных «мышечной» и лишь у 18% больных «дискогенной» группы. Рецидивы же заболевания одинаково часто провоцировались сосудистыми факторами в обеих группах (в 38% и 36%). Интересно, что продолжительное статическое напряжение для «мышечной» группы с годами становится все более значимо: рецидивы под его влиянием возникают у 51 % больных. Ниже мы детально остановимся на клинической картине люмбаго и люмбальгии. Здесь же заметим, что «дискогенный» вариант во многом близок к острой люмбальгии, люмбаго, а «мышечный» — к подострой люмбальгии.
Ограничение движений в поясничной области в связи с тоническими реакциями в мышцах позвоночника в нашей клинике наблюдалось почти у всех больных поясничным остеохондрозом: в 95% — по Т.И.Бобровниковой (1967) и 92% — по В.А.Лисунову (1970), включая резкое ограничение более чем в половине наблюдений. Остановимся на болевых и мышечно-тонических проявлениях люмбальгии, отвлекаясь от многих деталей измененной конфигурации поясничных сегментов. Для полной тонической активности мышц характерны следующие черты: 1) постоянная смена
Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза 115
сокращающихся и покоящихся волокон, что обусловливает относительную неутомляемость мышц; 2) возбуждается и сокращается лишь небольшая часть мышечных волокон, что определяет незначительную интенсивность развиваемого напряжения; 3) деятельность мотонейронов происходит асинхронно, а частота их импульсов не превосходит 5-15 Гц (при тетанусе до 50 Гц). Согласно всем этим признакам, деятельность вертебральных мышц в положении больного стоя и сидя хотя и является позной, но не столько позно-то-нической, сколько фазной, тетанической. Подобное состояние описано Л.Н.Зефировым и В.Н.Алатыревым (1971) относительно брюшных мышц. Их дефанс в ответ на раздражение рецепторов органов брюшной полости авторами определяется как контрактура с чертами фазного непроизвольного сокращения. От типичных фазных произвольных движений рефлекс этот отличается длительностью и стойкостью сокращения, относительно небольшой величиной тетануса. Величина развиваемого напряжения больше, чем при тонической деятельности, но меньше, чем при фазном произвольном движении. Согласно представлениям А.Г.Ги-нецинского (1945), при активной мышечной контрактуре сократительная деятельность обнаруживает градации от усиленного тонуса до субмаксимального тетануса. С тоническим рефлексом эту контрактурную деятельность роднит асинхронная активность моторных единиц, дающая асин-хронность, слитность сокращения. Эта неутомляемость обеспечивается и периодической активностью двигательных единиц. По своему электрофизиологическому выражению данная форма мышечного напряжения близка, как уже упоминалось, к децеребрационной ригидности. Нам представляется, что сходство выступает и в моторном эффекте: заметно перемещение сегмента тела в пространстве как при фазной произвольной активности, но при относительно медленном характере этого перемещения как при тонической активности. Все это выявлялось при электромиографических исследованиях (Fulton J., Liddel E., 1925; Самойлов А.Ф., Киселев М., 1927; Юсевич Ю.С., 1958и др.). Сказанное имеет прямое отношение к поясничным мышцам, обеспечивающим как разгибательные усилия, так и фиксацию поясницы в определенной позе. По данным J.D.Cassidy et al. (1988), вынужденная бипедия крыс с ампутированными передними конечностями приводит к сдвигу в составе мышечных волокон: в подвздошно-поясничной — в сторону преобладания II типа, в многораздельной — в сторону I типа. Предстоит дальнейшее изучение своеобразия реакций тех мышц, которые особенно легко реагируют патологическим напряжением с формированием соответствующих синдромов (передняя лестничная, грушевидная и др.). В плане установления участия позвоночных мышц в формировании фиксированных деформаций позвоночника и поясничных болей важную роль играют особенности поясничных вертебральных мышечных контрактур. Walmsley (цитирую по Николаеву Л.И., 1947) установил, что поверхностная часть разгибателя спины состоит из волокон фазического, а глубокая — из волокон позиционного действия, т.е. более мощных (Семенов Л.К., 1961). По мнению Т.С.Виноградовой (1958), роль глубоких паравертебральных мышц лишь вспомогательная. Наклоны туловища, по ее мнению, осуществляются преимущественно поверхностными мышцами: величина, сила и плечо действия их больше, чем у глубоких.
На основании наших клинических наблюдений, а также общебиологических соображений и анатомо-физиологичес-ких данных мы полагаем, что выпрямитель спины обеспечивает преимущественно разгибание и наклоны в стороны всей спины, т.е. усилия длиннорычагового механизма. Следовательно, эти мышцы в большей степени являются фазными, чем мышцы короткие, глубокие. Последние связывают смежные позвонки и обеспечивают более короткие рыча-говые механизмы фиксации позы. Они, по-видимому, ближе по своей функции к медленным мышцам. С этим согласуются и наблюдения над мышцами других отделов, где поверхностные слои состоят из более быстрых волокон, а глубокие — из более медленных (Gordon G., Holbourn A., 1949).
Люмбаго (поясничный прострел, острая люмбальгия)
Острая поясничная боль как первое проявление диско-генного заболевания имеет место весьма часто: в 43% — по И.А.Шехтеру (1966) и в 41% — по А.М.Прохорскому (1971). Реже в форме люмбаго протекает очередное обострение. Интересно, что в юношеском и молодом возрасте почти не встречаются приступы люмбаго (Исмагилов М.Ф., Мугер-ман В.И., 1981; Шанько Г.Г., Окунева СИ., 1983). В зрелом возрасте они встречаются более или менее одинаково часто в различные десятилетия жизни. На крупных производствах, поданным J.Kaplan (1961, Мексика), среди лице поясничными или шейными болями в анамнезе больные с синдромом люмбаго в период этого обследования составляли 1,7%. В стационары такого рода больные, если приступ не становится затяжным, обычно помещаются редко. Среди больных поясничным остеохондрозом в нашей клинике синдром люмбаго составляет лишь 2,4%. Наиболее часто первый приступ возникает в возрасте 21-40 лет. Последующие приступы иногда появляются на фоне хронической люмбальгии, но чаще после ремиссии. Клиническая картина приступа сводится к следующему.
Внезапно во время неловкого движения, подъема тяжести, при незначительной травме, а иногда и спонтанно больного пронизывает резчайшая боль — Hexenschuss (выстрел ведьмы — у немецких авторов). В некоторых случаях приступ возникает при охлаждении, чаще — во время работы или отдыха на сквозняке. Обычно это происходит тогда, когда тело было разгоряченным. У таких больных начало является не столь острым, и боль нарастает в течение нескольких часов. В последующем она приобретает те же черты, что и возникшая пароксизмально. Начало приступа описывают как толчок, «разрыв», как пронизывающую колющую боль, как удар электрического тока, молнии, как сжимающую («как будто клещами схватили») или распирающую, сверлящую, мозжащую, иногда со жгучим оттенком или с ощущением холода, распространяющегося по пояснице. Нередко больного при этом «прошибает пот» — реакция, которую наблюдают и при искусственном воспроизведении синдрома инъекций диска (Алимпиев И.И., 1972). Боли испытываются в глубоких тканях, по словам больных, в мышцах и позвонках, в отдельных случаях сопровождаясь ощущением хруста. Распространяются они по всей пояснице или в нижних ее отделах, чаще симметрично. В дальнейшем, когда острота болей стихает, локализация их становится более четкой, ограничиваясь преимущественно нижнепоясничной и крестцовой областями. В отдельных случаях
Ортопедическая неврология. Синдромология
Рис. 4.1. Щадящие приемы при подъеме с пола у больного с синдромом люмбаго (по Л.С.Минору).
они отдают в стороны, в подвздошную область, больные указывают на затруднение акта дыхания.
Наиболее интенсивные боли сразу же после «удара» остаются до 30 минут, иногда до нескольких часов. Они резко усиливаются при движениях. Больной зачастую застывает в позе, в которой его застал приступ. Он не в состоянии разогнуться, если, наклонившись, поднимал тяжесть, встать, если был в положении сидя, сделать следующий шаг, если боль возникла во время ходьбы, и т.д. В положении больного лежа боль уменьшается, но иногда в постели, в ночное время она вдруг становится интенсивной. Когда самые острые болевые ощущения проходят, усиление их отмечается при попытке повернуться в постели, при кашле, чихании, а порою и при душевных волнениях. Местное тепло или холод в этот период быстро приводят к облегчению состояния. Защитные позы весьма разнообразны. Больные обычно лежат с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, предпочитают положение на спине, а при сглаженности лордоза или при наличии кифоза — на животе с подкладной подушкой. Садятся осторожно, опираясь сначала на локоть одной руки, а затем на обе кисти. В положении сидя они принимают разгрузочные позы, в частности, позу треноги (Шамбу-ров ДА., 1928; Дубнов Б.Л., 1967), а в положении стоя резко выпрямляются и передвигаются мелкими шажками или стоят, слегка наклонившись вперед. Сгибание в пояснице почти невозможно — симптом «доски» или «струны». Симптом Ласега положительный, боли при его вызывании возникают в пояснице. Отсутствие боли при вызывании симптома отмечено в ряде случаев. Это происходит тогда, когда имеет место резкая мышечная фиксация пораженных поясничных сегментов: доскообразно напряженный конгломерат мышц поясницы не отвечает на дополнительное раздражение при вызывании данного симптома.
Л.С.Минор (1898) дал классическое описание щадящих приемов больного с синдромом люмбаго в момент вставания с пола (рис. 4.1). Если больной «ишиасом» встает, опираясь на кисти разогнутых рук, не разгибая до конца больную ногу, которую он щадит, то пациент с синдромом люмбаго щадит больше поясницу. Поэтому он вначале зачастую становится на четвереньки на кисти и колени, а затем на одну кисть, опираясь другой ладонью о разгибаемое колено, и, наконец, «взбираясь» ладонями по передним поверхностям бедра, начинает разгибаться в тазобедренном суставе. Напомним, что при острых болях в крестце у больных с поражением крестцо-во-подвздошного сочленения А.А.Опокин и А.А.Ласкарев (1935) описывали вынужденное согнутое вперед положение туловища с «отпячиванием» зада. Больные охотно опираются на палку, ставя ее перед собою. Им трудно лежать на спине, и они нередко принимают коленно-локтевое положение. При этом они, согнувшись и ложась на живот поперек кровати, вначале встают на вытянутую «здоровую» ногу, а затем сгибают отведенную в сторону ногу больной стороны.
Второе после боли клиническое проявление люмбаго — тонические реакции поясничных мышц, их дефанс. Этим напряжением мышц частично определяются защитные позы, а в основном фиксированные изменения конфигурации поясничного отдела позвоночника — кифоз, гиперлордоз и сколиоз. Значительную обездвиженность нижнепоясничного отдела позвоночника, возникающую при мышечно-тонических реакциях, встречают чаще при вовлечении IV поясничного диска и реже — при поражении V диска (Бо-бровникова Т.И., 1967). Паравертебральные мышцы выступают в форме симметричных тяжей. При прощупывании на фоне этих тяжей определяются поперечно расположенные еще более плотные валики, иногда в форме узлов (Грин-штейн A.M., 1928).
Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза
Указанные образования, а также крепитация при их пальпации нами у больных с синдромом люмбаго встречались редко. При асимметричной контрактуре паравертеб-ральных мышц четко вьювляется симптом их ипсилатераль-ного напряжения. На той же стороне отмечается иногда пи-ломоторная реакция, постоянная или легко возникающая при раздражении кожи. Проведенное в нашей клинике электромиографическое исследование многораздельных мышц поясницы при люмбаго выявило усиление болей в момент погружения игольчатого электрода. Регистрировалась спонтанная, 40-85 мкВ, асинхронная активность III, реже — II типа по Бухталу. При раздражении ближайших болевых точек в области межпозвонковых суставов или межостистых связок надавливанием, вибрацией биоэлектрическая активность усиливалась на 20-35 мкВ. С появлением люмбоиши-альгического синдрома и формированием триггерных зон на отдалении — в области камбаловидной, трехглавой и других мышц ноги раздражение этих зон вызывало увеличение амплитуды асинхронной биоэлектрической активности многораздельных мышц на 10-20 мкВ. Такова откликае-мость данной мышцы при вертеброгенном люмбаго (Третьяков Б.П., 1975).
По мнению авторов, придающих большое значение отраженным болям от миофасциальных триггерных пунктов (например, Dejung В., 1987), такие боли в пояснице могут быть при наличии болезненных уплотнений в мышцах: longissimus thoracis, iliocostalis, semispinalis, multifidus, rotatores, serratus inferior posterior, quadratus limborum, gluteus maximus, medius, minimus, piriformis, psoas, iliacus, глубоких мышцах таза и брюшной стенки.
В 1941 г. W.Liwingston описал вариант острых поясничных болей, локализующихся преимущественно в области многораздельной мышцы, — мультифидус-синдром, или синдром треугольника многораздельной мышцы. Детальное описание клиники и этиологии на основании изучения 51 больного представлено A.Schmitt и G.Kienie (1966). Авторы рассматривают процесс как рефлекторный тендомиоз мышцы в ответ на раздражение в области поясничных межпозвонковых суставов, крестцово-подвздошного перехода и, особенно часто, вследствие аномалий люмбосакральной области, ведущих к нефизиологическому одностороннему напряжению мышцы. Часто процессу способствуют торсионные перенапряжения тканей поясницы. Остро развивается боль в области многораздельной мышцы между остистым отростком и задней верхней остью подвздошной кости. Они усиливаются в момент вставания из положения сидя, при ротационных движениях и при наклонах вперед и в противоположную сторону. При этом пальцы не достают пола более чем на 20 см. Весьма часто отмечаются иррадиации в область почки, в бедро и пах. Мышца уплотнена, болезненна, а подвижность позвоночника, по данным авторов, бывает якобы нормальной. Течение рецидивирующее.
Нам представляется спорной целесообразность выделения синдромов отдельных мышц в тех случаях, когда речь идет лишь о преимущественном участии какой-либо из них в мышечно-тонической реакции определенной области. Когда выделяется синдром передней лестничной или грушевидной мышц, синдром псоита или ночной бицепсоди-нии, стеносолии, то это оправдано в силу закономерного сочетания симптомов за счет поражения или своеобразия функции и патологии определенной мышцы. Многораз-
дельная же мышца при люмбаго или люмбальгии вовлекается наряду с другими. Это, естественно, не касается упомянутого выше травматического отека мышцы — рабдомиолиза. Патологические реакции многораздельной мышцы при пальпаторном и визуальном обследовании регистрируются легче, чем реакции других мышц. Это не означает, что в клинической картине, описанной A.Schmit и G.Kienie (1966), межпоперечные или вращающие мышцы участвуют меньше, чем многораздельная.
В заключение приводим пример внезапно развившегося синдрома люмбаго.
В терапевтическое отделение 2.12.71 поступила больная 33 лет по поводу гипертонической болезни ПА ст. В 24 года, находясь в грузовой машине, подскочившей на кочке, получила ушиб таза справа. После этого в течение недели испытывала боли в ягодице, а еще через 1,5 месяца уже в период пребывания в больнице, когда поднималась с койки, вдруг почувствовала острейшую боль «в одной точке» поясницы. Вынуждена была сидеть несколько минут неподвижно. В последующем боли стали чуть меньше, но они резко усиливались при любой попытке изменить положение тела. К вечеру, когда поднялась, чтобы пойти в туалет, боли были уже незначительными, но заметила, что ходит, наклонившись влево. Кашель и натужива-ние не приводили к усилению боли. При осмотре на следующий день оказалось, что лордоз сохранен, а наклоны вперед возможны до 40-45°. Резко ограничены наклоны в стороны в нижнепоясничном отделе, определяется угловой сколиоз выпуклостью влево, не исчезающий в положении лежа на животе. Длинные мышцы резко напряжены справа, а слева лишь в нижних отделах напряжена много-раздельная мышца при расслабленном выпрямителе спины. При наклоне вперед правая многораздельная мышца долго (до 35-40° наклона) не выключается, тогда как левые паравертебральные мышцы выключаются рано. Справа положительный симптом ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы. Болезненны межостистая связка между IV и V поясничными позвонками и прощупываемый в наружном крае левого выпрямителя спины узел Мюллера. Симптом Ласега отрицательный. На рентгенограмме определяется шесть поясничных позвонков. Щели пресакральных межпозвонковых суставов расположены параллельно в сагиттальной плоскости. На уровне V-VI поясничных позвонков сглажен лордоз и значительно сближены поперечные отростки слева (подобные отношения см. на рис. 3.11, 4.4, 9.1). Сколиоз образован преимущественно за счет этого сегмента. В отделении соблюдала покой, и через несколько дней боли прошли. Сколиоз же оставался по-прежнему.
В данном наблюдении у больной с переходным люмбо-сакральным позвонком, с параллельным стоянием щелей поясничных V-VI межпозвонковых суставов внезапно развился поясничный прострел с фиксацией этого сегмента в позе наклона влево. Фиксация, в которой участвовали левая многораздельная мышца и, видимо, межпоперечные мышцы слева, оказалась весьма устойчивой, чем частично объясняется сравнительно быстрое исчезновение болей, отсутствие «симптомов натяжения», болей при кашле и нату-живании. Возникновению заболевания способствовали как аномальное строение пояснично-крестцового перехода, так и, судя по анамнестическим данным, перенесенная травма подвздошной области.
Ортопедическая неврология. Синдромология
Люмбальгия
Подострая или хроническая поясничная боль — люмбальгия как первое проявление поясничного остеохондроза встречается еще чаще, чем люмбаго: по И.А.Шехтеру (1966) - в 57%, по А.М.Прохорскому (1971) — в 59%. Нейрохирурги, как правило, анализирующие группы больных с тяжелым и длительным течением, указывают на более частое начало заболевания в форме люмбаго и более редкое — в форме люмбальгии (Дубнов Б.Л., 1967). Очередное обострение также нередко начинается с люмбальгии. Если процесс локализуется в области Ly-vi и выше, т.е. на уровнях, где отдавливаемая выпяченным диском задняя продольная связка достаточно широка, обострения могут проявляться лишь люмбальгией в течение ряда лет, долго не переходя в радикулярную стадию. В таких случаях больные обычно лечатся в поликлинике. В неврологических стационарах они тоже встречаются чаще, чем пациенты с люмбаго. В нашей клинике за 1967-1970 гг. больные люмбальгией составляли 14% по отношению ко всем больным поясничным остеохондрозом. Среди них были и лица моложе 25 лет, при этом больных с люмбаго такого возраста в стационаре не было. Преобладали мужчины в возрасте от 30 до 50 лет.
Началу болей чаще всего предшествуют неловкие, но нерезкие движения, длительное пребывание в неудобной позе, физические перегрузки и охлаждение. Согласно наблюдениям нашей клиники, а также при специальной пробе со статической нагрузкой, боли в пояснице легко провоцируются у тех пациентов с остеохондрозом, у которых имеется статическая недостаточность стопы — плоскостопие (Ива-ничев Г.А., 1974), мы наблюдали больных, у которых приступ начинался после ушибов ноги, при разнашивании тесной обуви. Боли могут начаться, в отличие от того, что обычно наблюдается при люмбаго, не сразу, а через день-два и даже через 1-2 недели (HackettG., 1956).
Исподволь или подостро в течение одного-двух дней появляются и постепенно усиливаются ноющие боли в пояснице, чаще в нижних ее отделах. Нередко они испытывают-ся преимущественно в области крестца. Некоторые пациенты, склонные к сенестопатическим переживаниям, описывают их как давящие («в пояснице мышцы вдавливаются, сжимаются, укорачиваются»), мозжащие, как чувство утомления, неустойчивости. Боли эти, чаще возникая в утренние часы, могут исчезать или уменьшаться после ходьбы, разминки. Играют роль, видимо, факторы застоя и отека. Они усиливаются при продолжительном пребывании в положении сидя, стоя, после работы внаклон. В постели больные принимают позу, облегчающую боль. При поражении пре-сакрального диска больные лежат преимущественно на здоровом боку, при поражении IV поясничного диска — на больном. Складывается впечатление, что они предпочитают положение на стороне выпуклой части нижнепоясничного сколиоза. Находясь в согнутом положении, больные с трудом разгибаются. Разгибание, сопровождаясь уменьшением сагиттального размера позвоночного канала, видимо, усиливает компрессионные явления, особенно у лиц с врожденным стенозом канала. E.Morcher (1981) считает, что о таком стенозе следует думать, когда люмбальгия протекает с потребностью садиться после 100 метров ходьбы и когда больному трудно кифозировать поясничный отдел. Чтобы разогнуться, больные иногда пользуются вспомогательным
приемом: кладут руку на поясницу и давят на нее. Из-за си-нергического напряжения поясничных мышц им трудно умываться, чистить зубы, гладить. Усилению болей при наклоне вперед особенно способствуют явления нейроостео-фиброза в межостистых, надостной, крестцово-остистой связках, а также в капсуле крестцово-подвздошного сочленения. Больные вынуждены часто менять позу, опираться на ладони вытянутых рук, продвигаться на переднюю часть сидения или, наоборот, прижиматься к спинке стула всем туловищем. Раньше обычного в положении стоя или сидя появляется ощущение усталости в пояснице.
Нередко такие длительно протекающие обострения, не отягощенные жестокими симптомами, определялись ортопедами как недостаточность позвоночника, неустойчивость, «нестабильность». Эти понятия формировались в связи с особенностями не столько симптоматики, сколько течения патологических процессов в позвоночнике в связи с клиническими признаками патологической подвижности ПДС. Первое сообщение на эту тему сделал невропатолог A. Hildebrandt (1933). S.Friberg и C.Hirsch (1949) связали неустойчивость ПДС с нарушением фиксационной способности дистрофически пораженного фиброзного кольца. Когда неустойчивость эта имеет отношение к пояснично-крестцо-вому сегменту, ее определяют как преспондилолистез или акцентуированный уклон крестца (Walgner К., 1929). При всех этих процессах речь идет о подвывихах, о горизонтальных смещениях в сагиттальном направлении, в отличие от стабильных повреждений типа переломов и разрывов (Цивьян Я.Л., 1971). Усилия ортопедов по определению понятия нестабильности в клиническом плане успехом не завершились. Ко времени специального Кембриджского симпозиума опрос 30 специалистов выявил 30 различных определений нестабильности (Nachemson A., 1985). На том же симпозиуме S.V.Paris рассматривал несколько степеней растяжимости связок и фиброзного кольца (анкилоз, легкая и выраженная гипомобильность, норма, легкая и выраженная гипермобильность). Следующая степень — нарушение фиксирующей функции связок и фиброзного кольца — нестабильность: локальная подвижность выше нормы со сдвигом или качаниями смежных позвонков при их пальпации в положении лежа и стоя — спондилолистез.
Л.Н.Анацкая и В.К.Забаровский (1993) различают три варианта дисфиксации ПДС: гипермобильную, моносегментарную и патологическую гипермобильность одного ПДС на фоне генерализованной гипермобильности суставов. Многолетние исследования харьковских ортопедов Н.И.Хвисюка, Н.А.Коржа, С.Д.Шевченко и др. (1988) обосновали определение нестабильности как снижения прочности анатомических структур двигательного сегмента и их жесткости, т.е. уменьшения их способности препятствовать нефизиологическим перемещениям, избыточным деформациям. Выделены степени функциональной недостаточности:
1 — утомляемость и боли корригируются средствами разгрузки позвоночника;
2 — эти проявления исчезают лишь в положении лежа или при вынужденных позах;
3 — больные не могут сохранять вертикальное положение без внешней опоры.
Г.С.Юмашев и соавт. (1972) указали на приуроченность синдрома к возрасту 18-26 лет. Заболевают лица, занятые
Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза
активной физической деятельностью, нередко спортивной. После длительного периода дискомфорта в пояснице у них нередко развиваются более тяжелые синдромы остеохондроза. В последующем интенсивность болей нарастает, они становятся постоянными, сохраняясь и в покое, усиливаются при кашле, чихании, перемене положения тела, при субмаксимальном напряжении. Точнее, нестабильность — вариант люмбальгии с дисфиксацией пораженного ПДС. С.Ф.Секач и соавт. (1982) описывают грубые корешковые нарушения и перемежающуюся хромоту спинного мозга — возможные сочетания с облигатными люмбальгическими проявлениями нестабильности. При этом, однако, если в одном из ПДС имеет место дисфиксация, естественная дуга поясничного отдела по ходу сгибания-разгибания деформируется. Вершина дуги во время наклонов определяется между блокированными сегментами, а в нестабильном ПДС нередко появляется хруст. Вслед за тем больной совершает дополнительные движения, иногда с альтернированием сколиоза, происходит деблокирование. Эти проявления называют болезненной дугой (Супах J., 1984), блок-моментом (Анацкая Л.Н., Забаровский В.К., 1984) или симптомом замыкания-размыкания. Если при этом возникает неудержание корпуса и даже падение, говорят о giving away syndrome (Machaby, 1971). При пальпации остистых отростков пораженного ПДС определяется болезненность и «разработанность» нормального пружинирования, иногда наличие «ступеньки».
Введенное P.Hanraets (1959) понятие немощной спины (weak back) объединяет по формальному признаку, в частности по слабости мышц спины, различные состояния и заболевания: атрофии, аплазии, аномалии, нейро- и миелоген-ные нарушения иннервации мышц, заболевания мышц, включая миопатии и миальгии. Объем движений в поясничном отделе, особенно наклон вперед при люмбальгии, ограничен. Если в норме наклон туловища по отношению к вертикали в среднем составляет 70°, этот угол при люмбальгии составляет в среднем 38°; при попытке увеличить наклон резко усиливаются боли в пояснице. Эти движения менее ограничены при разгибании: соответственно в норме — 29°, при люмбальгии — в среднем 21°. Еще менее ограничены наклоны в стороны.
Электромиографические признаки изменения функциональных свойств поясничной мускулатуры при люмбальгии соответствуют во многом признакам, выявляемым визуально и пальпаторно (исследования клиники 1967 г. — Т.И.Бо-бровникова; 1970 — В.А.Лисунов; 1971 — А.И.Усманова; 1972 — И.З.Марченко, 1972 — Э.М.Авербух). В положении лежа на животе, когда удается расслабить поясничные мышцы, в норме, как известно, электрическая активность поясничных мышц почти не регистрируется. Лишь изредка у некоторых лиц с изменениями статики J.Denslow и C.Hassett (1942) выявляли спонтанную активность покоя в ригидных участках паравертебральных мышц. Они связывали это с участками возбуждения в спинальных аппаратах. У наших больных в трети наблюдений на суммарной элект-ромиограмме в покое и при синергических изменениях тонуса регистрировалась активность I типа по Юсевич. Это соответствует и клинически выявляемому дефансу в данных мышцах. В 1972 г. ГС.Юмашев и соавт. регистрировали такие же изменения при люмбальгии в связи с нестабильностью, особенно к концу дня, при утомлении. В описанном
положении на животе редкая активность покоя выявлялась лишь в единичных наблюдениях, если только у больных не было корешковой компрессии. В положении же стоя с помощью накожных электродов активность типа Па или Пб регистрировалась чаще. Исчезновение активности I типа в положении больных стоя наступало в разные сроки на одной и другой сторонах. Результаты некоторых исследований с помощью игольчатых электродов будут представлены при описании ишиальгических сколиозов.
Изменения функциональных свойств поясничной мускулатуры, как и поперечно-полосатых мышц вообще, требуют учета таких качеств, как способность к развитию максимального усилия и максимальной скорости сокращения (Персон Р., 1956). Эти свойства меняются при устойчивом укорочении или удлинении мышцы. Между тем они работают наиболее эффективно в условиях оптимальной длины, неодинаковой для различных групп мышц (Pohl R., Kenny Е., 1949; Гурфинель B.C., Левик Ю.С., 1985). При изменении указанных свойств глубоких и поверхностных мышц позвоночника меняются их координаторные отношения, возникают ощущения локального дискомфорта.
Симптомы «натяжения» при люмбальгии выражены четко, хотя сопровождающие их поясничные боли слабее, чем при люмбаго. Зато зона распространения болей шире: часто они испытываются и в ягодице, и в надколенной ямке, обычно больше на одной ноге — предвестник будущей люм-боишиальгии. Симптом Ласе га при люмбальгии и некорешковой люмбоишиальгии встречается также часто, в среднем в 90%. Г.С.Демьянов (1925, 1933), сделавший ряд тонких наблюдений при поясничных болях, не без основания заметил, что при них боль в момент вызывания симптома Ласе-га даже резче, чем при «ишиасе».
Если при люмбаго болезненна вся поясничная область и интенсивная пальпация типичных болевых точек затруднительна, то больным люмбальгией удается расслабить поясничные мышцы. Это позволяет определить болезненные точки нижних поясничных межпозвонковых суставов, крестцово-подвздошных сочленений, межостистых и илио-люмбальных связок, остистых отростков, а в некоторых случаях — и точки Школьникова-Осна. Как показывает динамическое наблюдение, а также сопоставление зоны болевых точек с результатами рентгенологического исследования, болевые точки в большинстве случаев соответствуют актуальному уровню, т.е. локализации сегмента, ответственного за данное обострение. Довольно четкое представление об источнике болей дают точки, связанные с поверхностно расположенными связками: с наружными листками капсулы крестцово-подвздошного сочленения. Они, как крест-цово-остистая и крестцово-бугорная, в филогенезе были мышцами. Растяжения и дистрофические изменения этих связок как причина пояснично-крестцовых болей и некоторой нестабильности соответствующего сустава давно привлекали внимание врачей, особенно ортопедов (Baer W., 1917; Катан Д.А., 1941; Magnuson Р., 1944; Travell J. et al, 1946). Одновременно с задними крестцово-подвздошными связками в процесс вовлекаются обычно подвздошно-пояс-ничные (Hackett G., 1956), фиксирующие, как ванты, поперечные отростки V поясничного позвонка к подвздошным костям. При пальпации места их прикрепления к подвздошной кости боль нередко отдает в верхнюю половину передне-внутренней поверхности бедра, реже — в яичко,
Ортопедическая неврология. Синдромология
половые губы и ткани над лобком. Из верхних и средних отделов крестцово-подвздошной связки она может иррадии-ровать в ягодицу и задне-латеральные отделы бедра, редко—в область позади наружной лодыжки. От нижней части той же связки боль может распространяться в переднюю верхнюю ость подвздошной кости. На отдаче боли в голень и стопу мы остановимся при изложении рефлекторных синдромов ног. Болезненность фиброзных тканей крестцово-подвздошного сочленения вызывают их растяжением. Оно возможно как в силу местных причин, так и по механизму признаков на расстоянии. Так, например, иногда боли в крестце обусловлены поражением межпозвонковых суставов грудопоясничного перехода. Иногда они возникают одновременно с пубальгией.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 810 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 |
|