Остеохондрозом с синдромом сдавления корешка

3.2.6.3. Скорость проведения моторного импульса

Информативный показатель степени поражения мото­нейрона. Метод основан на ЭМГ регистрации биоэлектри­ческих ответов мышц при раздражении соответствующего нерва в проксимальном и дистальном отделах. Это позволя­ет измерить латентный период от момента раздражения нерва до ответа мышцы. Разность латентных периодов при раздражении нерва в проксимальной и дистальной точках соответствует времени прохождения импульса между ними. Измерив путь, пройденный импульсом, т.е. длину исследуе­мого отрезка нерва между проксимальной и дистальной точками раздражения, и разделив его на время прохождения импульса по этому участку (разность латентных периодов), получают скорость распространения возбуждения, которую выражают в м/с.

Применяется стимуляция прямоугольными импульсами длительностью в 1 мс с постепенным повышением интен­сивности тока от пороговой величины до супрамаксималь-ной (100-150 В). Супрамаксимальная интенсивность опре­деляется при визуальном наблюдении по прекращению на­растания амплитуды биоэлектрических ответов. Применя­ются биполярные стимуляционные электроды, причем ка­тод располагается дистально. Регистрация биоэлектричес­ких ответов соответствующих мышц производится парны­ми поверхностными электродами с межэлектродным рас­стоянием в 20 мм. Отводящие электроды фиксируются не­тугой резинкой, свободные концы которой закрепляются зажимом. Заземляющий электрод диаметром 25 мм распо­лагается на ноге между стимулирующим и отводящим элек­тродами. Регистрация электрического ответа с мышц ведет­ся на неподвижную фотобумагу при поперечной записи с разверткой 0,25 мм/с. Так, например, большеберцовый нерв раздражается в подколенной ямке и за внутренней ло­дыжкой, биопотенциалы отводятся с короткого сгибателя пальцев. Исследование малоберцового нерва проводится в сегменте, расположенном между головкой малоберцовой кости и передней поверхностью голеностопного сустава по межлодыжечной линии. ЭМГ регистрируется с короткого разгибателя пальцев. Скорость проведения импульса вы-считывается по формуле:

где V — скорость проведения, м/с; S — расстояние меж­ду проксимальной и дистальной точками стимуляции, мм; t| — латентное время при раздражении проксимальной точ­ки нерва, мс; t₂ — латентное время при раздражении дис­тальной точки нерва, мс.

Сравнение скорости проведения осуществляется между здоровой и больной конечностями (рис. 3.29).

110 Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.29. Скорость проведения возбуждения по нервам боль­ной О., 40 лет. Диагноз: компрессия корешка L₅ слева, грыжа диска Liv-v: a — раздражение левого малоберцового нерва в подколенной ямке (1) и на передней поверхности голено­стопного сустава (2). Tj — 14,2 мс; Т₂ — 7,4 мс; S — 33,5 см; V — 49,6 мс; б — раздражение правого малоберцового нерва в подколенной ямке (1) и на передней поверхности голено­стопного сустава (2). Т] — 8,4 мс; Тг — 3,0 мс; S — 31,6 см; V — 58,3 мс; в — раздражение левого большеберцового нерва в подколенной ямке (1) и за внутренней лодыжкой (2). Т| — 10,2 мс; Тг — 3,4 мс; S — 38 см; V— 55,9 мс; г — раздражение правого большеберцового нерва в подколенной ямке (1) и за внутренней лодыжкой (2). Т| — 9,8 мс; Т₂ — 3,1 мс; S — 38,0 см; V — 56,2 мс. В левом малоберцовом нерве регистри­руется удлинение латентного периода ответа при раздраже­нии в проксимальной и дистальной точках, а также резкое снижение амплитуды биоэлектрического ответа мышцы.

У здоровых средняя величина скорости проведения воз­буждения по большеберцовому нерву равна 56,8 м/с, по ма­лоберцовому — 60,7 м/с. Разницу объясняют различием ди­аметров соответствующих корешков. Кроме того, малобер­цовый нерв, в сравнении с большеберцовым, состоит из бо­лее толстых пучков и содержит больше толстых волокон ти­па А. В большеберцовом же нерве миелиновая обкладка во­локон типа А значительно меньше, а процентное содержа­ние безмякотных волокон типа С больше (Шаргород-ский Л.Я., 1946;Дойников Б.С., 1955). Скорость проведения по дистальным отделам менее информативна, чем по про­ксимальным (Розмарин В.Ш., 1981). Показатели скорости проведения возбуждения, отражая функциональное состоя­ние нервного ствола, степень его повреждения, распада ми­елина, не являются достаточно информативными в отноше­нии динамики процесса: по мере выздоровления они отста­ют от обычных клинических свидетельств улучшения.

3.2.6.4. Н-рвфлекс (рефлекс Гофмана)

Известно, что моносинаптический Н-рефлекс медлен­ных волокон камбаловидной мышцы является аналогом ахиллова рефлекса, но вызывается он раздражением не ахиллова сухожилия, а самого нерва, его 1а афферентов в области подколенной ямки. Используют прямоугольные импульсы тока нарастающей интенсивности частотой 0,1 Гц, длительностью 0,5 мс. Ответ мышцы регистрируется на электромиограмме накожным электродом. F-волна реги­стрируется при этом с помощью игольчатого коаксиального электрода с отводящей мышцы большого пальца. Волна указывает на ретроградную возбудимость спинальных цент­ров. Ввиду нерегулярности волны ее регистрируют при де­сятикратной надпороговой, суб- и супрамаксимальной сти­муляции моторных аксонов.

М.Х.Старобинец и А.Я.Верник (1972) показали, что от­сутствие ахиллова рефлекса, вызываемого обычным путем, механическим раздражением интоафузальных веретен сухо­жилия и мышцы, еще не означает перерыва дуги 1 крестцо­вого корешка при грыже соответствующего диска. Если раз­дражать не проприорецепторы, а чувствительные волокна данной рефлекторной дуги — большеберцовый нерв, ре-

флекторный ответ (Н-рефлекс) при этом часто сохраняется. Было выяснено также, что при уменьшении величины Н-потенциала М-ответ сохраняется. Больше страдает чувст­вительная, а меньше — двигательная часть рефлекторной ду­ги (Розмарин В.Ш., 1981). Сведения эти интересны не только в чисто физиологическом плане. Они важны и для понима­ния патогенеза дискогенных корешковых поражений.

Методика обладает резервами диагностики не только ко­решковых нарушений, но и локальной мышечной патоло­гии. Так, в нашей клинике М.В.Моисеевым (1990) был предложен вариант исследования возбудимости мотоней­ронов: взамен рефлекторного Н-ответа и прямого нере­флекторного М-ответа — отношение Тн/Тм. Соответствую­щая кривая пороговых отношений делает анализ возбуди­мости мотонейронов особенно наглядным. Удалось, в част­ности, установить тормозящее влияние импульсации из бо­лезненного мышечного уплотнения на ахиллов и Н-ре-флексы, удельное участие камбаловидной и икроножной мышц и пр.

Несмотря на достаточную информативность, методика вызывания Н-рефлекса в практической работе невропато­лога вряд ли найдет широкое применение. Она обладает не­достатками, указанными в отношении других электрости-муляционных методик. Кроме того, клинициста больше ин­тересуют методики, которые могут быть применены для ис­следования не одного, а различных уровней поражения.

В этом отношении представляет интерес изучение поли-синаптического спинально-стволового рефлекса. Такая ме­тодика разработана в нашей клинике Г.А.Иваничевым (1983, 1990). Известно, что моносинаптический Н-рефлекс с его кратким (<30 мс) латентным периодом легко регистрируется любым электромиографом. При использовании же широкой развертки на пленке электромиографа могут регистриро­ваться ответы со значительным латентным периодом — до 500 мс, т.е. полисинаптические. Этой возможностью мы вос­пользовались, чтобы зарегистрировать рефлекторные отве­ты мышц плечевого пояса при раздражении срединного или локтевого нерва: полисинаптические разряды продолжи­тельностью 40-60 мс с латентным временем 60-150 мс. Это время значительно укорачивалось, когда раздражение нерва сопровождалось выраженной болезненностью. При умень-

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования 111

шении болезненности увеличивалось латентное время ре­флекса и уменьшался разброс в продолжительности самого ответа, он становился более компактным. Вслед за генерали­зованным сильным ответом наступает период торможения биоэлектрической активности. С помощью этой методики удается определить нарушения прохождения импульсов на пути от спинного мозга до ствола мозга в условиях различия локализации патологического процесса.

Мы остановились лишь на некоторых, наиболее приня­тых в настоящее время методиках исследования вертебро-генных больных. Наряду с ними для решения задач вертеб-роневрологии привлекают методики биохимические, имму­нологические и др. Набор любых из них в дальнейшем будет определяться направлениями развития данной области ме­дицины.

3.2.6.5. Методы лучевой диагностики

Они в вертеброневрологии в большей мере содружест­венны с диагностикой визуальной и пальпаторной в отно­шении позвоночника. Поэтому целесообразно касаться этих вопросов при изложении конкретных вертебральных синдромов.

Говоря о лучевой диагностике опорно-двигательных структур, в первую очередь позвоночника, отметим следую­щее.

В атмосфере успехов современной лучевой диагностики может показаться, что метод великого Рентгена имеет лишь историческое значение в работе невролога и вертеброневро-лога. Так, в руководстве по диагностическим тестам в не­врологии J.D.Perkin из Лондона (1994), ничтоже сумняшеся, поучает читателя: роль шейной и поясничной спондилогра-фии де сомнительна. Мы считаем, что подобные суждения будут менее спорными, когда аппаратура по ядерно-магнит­ной и позитронно-эмиссионной томографии сменит рент­геновские аппараты во всех стационарах и поликлиниках. Но и тогда опыт статической и функциональной спондило-графии будет способствовать углубленному пониманию вертеброневрологической симптоматики. Ценность каких рентгенологических данных и в отношении каких рентгено-

логических картин сомнительна? Автор ссылается на лорда W.Brain, который на заре развития вертеброневрологии за­нимался относительно редкими грубыми поражениями спинного мозга пожилых. Сам факт частых спондилографи-ческих изменений в подобной ситуации недостаточно ин­формативен. Но даже в подобных случаях учет не «спонди-леза» вообще (термина, неадекватно оцениваемого в анг­лийской литературе), а конкретных изменений в позвоноч­ном сегменте, их отношения к нервным структурам на оп­ределенном этапе болезни оказывает неоценимую помощь в диагностике (см. рис. 4.38). Мы попытаемся отразить эту помощь в дальнейшем изложении.

Среди методов лучевой диагностики неоценимую роль сыграла неконтрастная спондилография. Рентгенография с применением веществ, контрастирующих околопозвоноч­ные мягкие ткани и среды, нашла широкое применение в нейрохирургии и ортопедии. Эти последние задачи стали решаться на высоком уровне с внедрением компьютерной томографии (КТ) и ядерно-магнитной томографии.

ЯМР-томография или MP-томография. КТ была введена в вертеброневрологию G.Digiro et al. (1975), ЯМР — не­сколько позже. Кроме дискорадикулярных отношений ме­тод позволяет судить о роли гипертрофированной желтой и других связок, о капсулах суставов (Carera G.F. et al., 1980), о распространении секвестра диска. Представляется воз­можным судить о диффузном — от позвонка к позвонку или локальном пролапсе, его величине, о плотности грыжи и участков эпидуральной ткани, о вакуум-феномене, о кон­турах дурального мешка (Hayngton V.M., Williams А., 1982; Ох-рименко Н.Н. и coaem., 1983; Бокарев B.C. и соавт., 1989; Дми­триев Е.А. и соавт., 1990; Прокопенко О.П., 1990; Яхно Н.Н. и соавт., 1992). КТ дает представление только о горизонталь­ном (аксиальном) срезе позвонка, диска или спинного моз­га. MP-томография предоставляет также и фронтальные (ко­ронарные), сагиттальные и другие срезы (рис. 3.30).

Метод, как и ультрасонография, при его неинвазивнос-ти, позволяет судить не только о костных, но и о мягких тка­нях, включая грыжевой «фокус», реактивный эпидуральный отек и рубцовый эпидурит (Hagen A. et al., 1989; Медве­дев Д. В. и соавт., 2001).

Глава 4

СИНДРОМЫ ПОЯСНИЧНОГО

ОСТЕОХОНДРОЗА

4.1. Рефлекторные синдромы

Врачебное мышление при оценке патологии нервной си­стемы настроено на явления выпадения, часто отсутствую­щие у большинства больных с болями в пояснице и ноге. Отмечают чаще лишь явления раздражения, которые и ны­не еще зачастую почему-то называют «радикулярными». Клиническая конкретизация некорешковых синдромов по­ясничного остеохондроза еще недостаточна. Оценка по ана­томическим или функциональным критериям, подобно критериям других неврологических синдромов (пирамид­ных, экстрапирамидных, чувствительных и пр.), не удается. Возможное же классифицирование по ортопедическим критериям (суставные, дисковые и пр.) крайне обедняет спектр вертеброневрологических картин. Поэтому те синд­ромы остеохондроза, которые проявляются в области спи­ны, мы обозначаем как вертебральные; проявляющиеся в зоне таза (pelvis) и нижней конечности (membrum) — как пельвиомембральные.

Пользуясь этим топическим критерием обозначения, мы их будем классифицировать по патогенетическому принци­пу: формирующиеся вследствие механического выключе­ния корешков, спинного мозга или сосудов вследствие ком­прессии (чаще всего грыжей диска) будем обозначать как компрессионные. При них чаще выступают явления выпаде­ния со стороны моторики и чувствительности. Более часто импульсация из больного позвоночника, переключаясь, че­рез центральные аппараты вызывает рефлекторные мышеч-но-тонические, вазомоторные и дистрофические наруше­ния. Преобладают синдромы не выпадения, а раздражения. Такие синдромы будем обозначать как рефлекторные. Схе­ма классификации представлена в главе 7.

4.1.1. Вертебральные синдромы

4.1.1.1. Люмбальгия острая (люмбаго, прострел), подострая или хроническая

Термин lumbago — вульгаризм (от латинского lumbus — ляжка), но привычно принимаемый как острая боль в пояс­нице. Термин «люмбальгия» тоже не идеален (смешение ла­тыни и греческого), но общепринят. В целях формализации медицинской информации удобно рассматривать пояснич­ные боли (люмбальгии) как острые, подострые и хроничес­кие.

Старые авторы, в частности A. Schmidt (1910), полагая, что поясничные боли обусловлены «невральгией» задних корешков, иннервирующих поясничные мышцы, основы­вались на отрицательных находках при их биопсии. В по­следующем, в связи с увлечением клиницистов туннельны­ми синдромами, отдельные авторы вновь стали утверждать, что существует вариант люмбальгии и торакальгии, обус-

ловленный компрессией задних ветвей спинальных нервов костными разрастаниями дугоотростчатых суставов (Maigne R., 1988), капсулами (Vanderlinden R., 1984) или фи­брозными элементами паравертебральных мышц (PleetA.B., 1978; Huguenin F., 1987). Говорят даже о «синдроме Maigne» (Man. Med. - 1990. - 28. - 6, XXXIII). При этом якобы оп­ределяются и участки гипоальгезии соответственно кож­ным полям чувствительной иннервации данными задними ветвями. В нашей практике не удавалось подтвердить обос­нованность такой интерпретации. Легкие чувствительные нарушения в форме пятен гипо- или гиперестезии иногда выявляются, но они изменчивы как по своим границам, так и по выраженности — явно вегетативно-ирритативные на­рушения. Они обусловлены, видимо, очагами ирритации в поясничной области при наличии грыжи диска, периарт-розов или болезненных дисков.

В настоящее время неопровержимо доказано, что верте-брогенные люмбальгия и люмбаго обусловлены раздраже­нием рецепторов синувертебрального нерва Люшка, распо­ложенных в фиброзных тканях пораженного ПДС: в фиб­розном кольце, задней продольной и других связках, сустав­ных сумках, мышечно-сухожильных, надкостничных, обо-лочечных тканях соответствующего уровня.

Имеются солидные морфологические материалы по ин­нервации задней продольной связки, фиброзного кольца диска, других фиброзных образований и надкостницы по­ясничного отдела позвоночника. Накоплено достаточное количество хирургически верифицированных случаев люм­баго за счет раздражающего влияния грыжи диска на рецеп­торы задней продольной связки, частично фиброзного кольца, желтой связки (Wiberg G., 1949; Simons M\, Right V., 1958; Hanraets P., 1959; Cloward R., 1960 u dp.). C.Arnold (1972) обратил внимание на повышение внутрикостного давления в позвонке при поясничных болях в среднем до 28 мм Hg вместо 8 в норме. У одного из оперированных M.Smith и V.Right (1958) провели нейлоновую нить через фиброзное кольцо. В последующем потягивание за эту нить вызывало поясничную боль. При потягивании за нить, про­пущенную через твердую мозговую оболочку, боль была глу­хой, не столь резкой. Также и желтая связка сама по себе при натяжении малоболезненна. Особенно показательны факты воспроизведения поясничных болей при введении жидкости в диск, пораженный остеохондрозом (Hirsch С, 1948; De Sez.e S., 1949). Боль, воспроизводимая искусствен­но, обычно более интенсивна и распространяется шире, чем спонтанная боль. Инъекцией пораженного диска в период острых поясничных болей И.И.Алимпиев (1972) воспроиз­водил напряжение поясничных мышц, обездвиженность нижнепоясничного отдела или сколиоз. При этом чаще все­го «виновным» в появлении поясничных болей и соответст­вующих рефлекторных реакций оказывался IV поясничный диск. На шейном уровне это был Симу, при отдаче в над-

Глава ГУ. Синдромы поясничного остеохондроза

плечье — Cy-vi (Попелянский А.Я., Чудновский Н.А., 1978). Значение этих исследований, помимо всего, крайне важно потому, что они подтверждают специфическую особенность люмбальгии и цервикальгии при остеохондрозе сравнитель­но с другими поясничными и шейными болями, включая и вертебральные, но не дискогенные. Бруцеллезные, ревма­тоидные и другие вертебральные боли связаны не с первич­но-дисковым и, обычно, не с моносегментарным позвоноч­ным дистрофическим процессом.

Острые поясничные боли возникают в момент ущемле­ния студенистого ядра в трещине фиброзного кольца, осо­бенно в его более иннервированных наружных слоях или в момент отдавливания задней продольной связки. Диско­графия с компьютерно-томографическим контролем пока­зала, что «родные» боли воспроизводятся легче при раздра­жении внутренних слоев фиброзного кольца (Vanharandta H. et al, 1987). Если неизмененные диски работают как слож­ные гидравлические амортизаторы, дистрофически пора­женные диски теряют свои гидростатические свойства, пре­вращаясь в полуэластические прокладки между телами по­звонков. При малых статико-динамических нагрузках на позвоночник (25-50 кг) давление в пульпозном ядре почти в два раза превышает внешнее (Цивьян Я.Л., Райхин-штейн В.Х., 1971). Прирост давления в дистрофически по­раженном диске при увеличении компрессионной нагрузки в момент перехода в вертикальное положение, поднимания грузов и пр. невысок сравнительно с таким приростом в нормальном диске. Как показали дискотензографические исследования И.И.Алимпиева (1972), давление в диске, «виновном» в поясничных болях, не повышено, как полага­ли, а понижено: 2,8-3,1 атм. сравнительно с более высоким (3,2 атм.) в нормальном диске. Это не противоречит факту клинико-экспериментального воспроизведения люмбаго при искусственном повышении давления в отечном диске путем введения в него жидкости любого химического соста­ва. По мнению D.Keyes, E.Compere (1932), W.Dencher, L.Love (1939), L.O'Connel (1946), K.Lindblom (1984, 1951), боль в большей степени вызывается асептической воспали­тельной реакцией на разрыв фиброзного кольца, чем меха­ническим воздействием на диск. Характерно, что в послед­нем случае боль незначительна. Однако на роль механичес­кого фактора указывает большинство исследователей. Кро­ме всего сказанного выше, боль появляется и в момент про­хождения иглы через заднюю продольную связку, при вы­скабливании диска (Undeman К., Kuhlendal H., 1953; Femstrbm U., 1960). Воспроизведение поясничной боли воз­можно, наконец, пальпацией диска на операционном столе (Hirsch С, 1948; Spurting R., Grantham R., 1949; Осна А. И., 1965; Асе Я.К., 1971) или через брюшную стенку (Школьни­ков Л.Г., Осна А.И., 1962). Если прибавить к вводимой жид­кости новокаин и анестезировать нервные окончания в об­ласти пораженного диска, боль не возникает.

В случаях, когда студенистое ядро сохраняет известную степень эластичности и раздражение рецепторов фиброзно­го кольца происходит за счет выпячивания, а не выпадения диска, боли появляются постепенно. Видимо, играет роль разбухание диска. Учитывая генез недискогенных посте­пенно развивающихся поясничных болей при болезни Бех­терева, сакроилеите и пр., следует считать, что и другие по­ражаемые при остеохондрозе ткани позвоночника, в част­ности фиброзные, могут стать источником люмбальгии

(Leriche R., 1930; Gardner E., 1953; Risaner P., 1963; Мовшо-вич И.А., 1963; Селиванов В.П., 1966 и др.). A.Steindler (1929, 1959) при поясничных болях в 59% выявлял изменения со стороны подвздошно-крестцовых фиброзных образований, а в 37% — пояснично-крестцовых суставных связок. K.Zulch (1953) вызывал боли в шее химическим раздражителем ос­тистых отростков. СМ.Блинков (1938), В.К.Хорошко (1938), О.Н.Вильчур (1938) наблюдали и поражения фиб­розной ткани в подкожной клетчатке при люмбальгии. G.Hackett (1956), много лет изучавший клинические прояв­ления крестцово-подвздошного периартроза при пояснич­ных болях, сформулировал свою позицию так: «Боль в пояс­нице — это боль связочная».

При перенапряжении поясничных мышц описывали травматическое люмбаго вследствие МР-томографически подтвержденного отека паравертебральных мышц и пере­растяжения их торако-люмбального фасциального мешка. Это вариант compartment syndrome (Matsen Т., 1980). По-русски можно было бы его обозначить как синдром распи-рания в закрытом отсеке. У такого больного, описанного D.Carr et al. (1985), кроме невыносимых болей в пояснице была воспалительная реакция со стороны крови. Автор оп­ределил состояние пораженных мышц как рабмиолиз.

О роли суставов и периартикулярных тканей поясничной области уже писали V.Putti (1927), P.Williams, L.Yglesias (1938), W.Magnusson (1944), И.Л.Тагер (1949), O.Skaglietti (1954), P.Schlesinger (1955), C.Hirsch (1957), K.Fried (1968) и другие. По данным R.Jackson et al. (1988), T.Hebig, C.Lee (1988), при артрогенной люмбальгии боли усиливаются при ротации в поясничном отделе позвоночника, но особенно при экстензии после флексии. Это наблюдение было под­тверждено артрографически.

Мы обратили внимание на крестцово-ягодичную лока­лизацию болей при аномалии тропизма пресакральных сус­тавов (1969). Некоторые авторы, особенно в последние го­ды, в связи с расцветом мануальной медицины склонны преувеличивать самостоятельную роль суставов при люм­бальгии. Так, K.Anderson и L.Longhlen (1953) сочли даже возможным заявить, что люмбальгия — это просто сустав­ная боль. Имеются и попытки разграничивать различные клинические проявления с учетом различных видов сустав­ной патологии. H.Wexberg (1957) допускает, что поясничные боли, обусловленные патологией дугоотростчатых суставов, развиваются медленно при артрозе и внезапно при подвы­вихе или ущемлении внутрисуставного мениска или жиро­вой дольки. Эти взгляды получили известное подтвержде­ние после упомянутых выше морфологических работ по блокированию суставов. Хорошо установленный механизм подвывиха суставов С[_ц с контрактурой нижней косой мышцы головы (Никитин М.Н., 1965) был установлен и от­носительно грудного уровня. K.Lewit (1973) недооценивал роль компрессионного и рефлекторного факторов при ло­кальной гипермобильности. Он писал, что механизм под­вывиха характерен лишь для суставов краниовертебрально-го перехода и что он выявляется лишь в редких случаях смертельной травмы с кровоизлияниями в обильно крово-снабжаемые капсулы суставов. Чаще имеет место отторже­ние внутрисуставных менискоидов.

Самостоятельно следует рассматривать хирургические и гистологические данные. R.Ditrich (1956) писал о травма­тических и других повреждениях торако-люмбальной фас-

Ортопедическая неврология. Синдромология

ции как источниках поясничной боли. Эти материалы, а также клинические наблюдения И.Л.Голяницкого, ИЛ.Березова (1925), В.М.Мыша (1934), А.М.Прохорского (1963, 1971) и др. касаются местных травматических по­вреждений мягких тканей поясницы. Исторический инте­рес представляет работа хирурга Ф.Трескина (1884), связы­вавшего люмбаго с разрывом повздошно-поясничной мышцы. Однако такая травма лишь в одном из 2000 случаев является причиной острых поясничных болей (Фирер С, 1929).

Наиболее часто мышечный компонент участвует в синд­роме люмбальгии и люмбаго в той степени, в какой вертеб-ральные мышцы реагируют рефлекторным ответом на по­ражение тканей позвоночного сегмента и в какой мере мышцы входят в этот позвоночный сегмент. Некоторые ав­торы склонны даже рассматривать сегментарное напряже­ние паравертебральных мышц как топико-диагностический признак уровня пораженного диска (Denslow J., Clough G., 1941; Matiash П., 1956). При электромиографическом иссле­довании здоровых людей с местным уплотнением паравер­тебральных мышц авторы выявили повышенную рефлек­торную активность, которая по ряду признаков соответст­вовала рефлексу на растяжение, а по другим чертам — шей-но-тоническим рефлексам.

В целях уточнения мышечного компонента люмбальгии нашим сотрудником Ф.А.Хабировым были проведены спондилографические исследования 150 белых крыс, кото­рым наносилось повреждающее воздействие или на вертеб-ральные мышцы, или на диск, или на мышцы и диск. У крыс с поврежденным диском уже в течение первых двух недель наступало сужение межпозвонковой щели. У живот­ных, которым повреждались одни лишь паравертебральные мышцы, хотя и позже (через месяц), также возникало неко­торое уплощение диска. Также и утолщение замыкающих пластинок, которое отмечалось раньше всего в группах с по­врежденным диском, затем, с 3-4-го месяца, развивалось и у крыс с повреждением одних лишь паравертебральных мышц. При сочетанном повреждении диска и паравертеб­ральных мышц обнаружена та же последовательность изме­нений, но выраженных более интенсивно. Таким образом, паравертебральный мышечный компонент проявляется в рентгенологической картине, а потому и в клинической. Один из рентгенологических признаков повреждения вер-тебральных мышц — смещение смежных позвонков, спон-дилолистез у некоторых крыс регистрировался уже с перво­го месяца, хотя у 40% крыс данной группы этот признак по­являлся позже — на шестом месяце. Таким образом, нельзя отрицать значение мышечного компонента как в патогене­зе, так и в клинических проявлениях дисковой патологии, проявляющейся у человека люмбальгией. Изложенное поз­воляет рассматривать вертеброгенные боли с преобладани­ем дискогенного или мышечного компонентов. Соответст­вующие два варианта позвоночных болей при этом пред­ставлены следующим образом.

Преимущественно дискогенные поясничные боли, быстро возникающие, колющие или стреляющие. Иногда первона­чальное появление их сопровождается ощущением треска или хруста. Они локализуются в широкой пояснично-крест-цовой зоне при вынужденном положении больного, сгла­женности лордоза и изменении походки. Чаще начинаются в возрасте больного моложе 30 лет.

Преимущественно мышечные поясничные боли, развиваю­щиеся подостро и нарастающие в течение 4-5 дней, ною­щие, сопровождаются ощущением тяжести, тугоподвижно-сти, локализуются в левой или правой половине поясницы. Чаще начинаются в возрасте старше 30 лет. В вертебральных мышцах почти у каждого второго прощупываются болез­ненные узелки. Тоническое напряжение поясничных мышц часто не исчезает при наклоне туловища на 15-20°. Также и биоэлектрическая активность этих мышц повышена как в состоянии «покоя», но не релаксации, так и в момент си­нергии. На стороне большего напряжения кожная темпера­тура поясницы повышена, разность температур возрастает после физической нагрузки.

Описанное деление более чем условно: дискогенный про­цесс всегда сопровождается реакцией вертебральных мышц, но преобладание одного или другого фактора — реальность. Так, асимметрия температуры тканей поясницы при «мы­шечном» варианте обусловлена тем, что при мышечно-тони-ческих синдромах остеохондроза мышца использует в качест­ве источников покрытия энергозатрат не углеводы, а липи-ды, в ней преобладает мышечный спектр ЛДГ. Наше самона­блюдение указывает на возможность самодифференцирова­ния болей дискогенных и мышечных. Последние нередко ис-пытываются на этапе регресса обострения. Эти относительно легкие боли могут продолжаться несколько дней. Локальные, исходящие, судя по ощущениям мышечного напряжения, из зоны одного межпозвонкового сустава, они устраняются приемами растяжения и релаксации. Если это почему-либо не удается и боли сохраняются дольше минут и часов, они становятся глухими, оставаясь локальными, видимо, в силу раздражения рецепторов капсулы сустава.

Факторы, преимущественно воздействующие на диск (подъем тяжести в нефизиологическом положении, резкие повороты и другие рывковые движения), провоцируют пер­вый приступ «дискогенных» болей в 74%. Они не предваря­ют начало «мышечных» поясничных болей. Последним ча­ще предшествуют продолжительные статические напряже­ния (в 37%), но особенно часто — факторы, предпочтитель­но воздействующие на сосудистую систему. Первый при­ступ болезни начинается после охлаждения или перепадов температуры у 63% больных «мышечной» и лишь у 18% больных «дискогенной» группы. Рецидивы же заболевания одинаково часто провоцировались сосудистыми факторами в обеих группах (в 38% и 36%). Интересно, что продолжи­тельное статическое напряжение для «мышечной» группы с годами становится все более значимо: рецидивы под его влиянием возникают у 51 % больных. Ниже мы детально ос­тановимся на клинической картине люмбаго и люмбальгии. Здесь же заметим, что «дискогенный» вариант во многом близок к острой люмбальгии, люмбаго, а «мышечный» — к подострой люмбальгии.

Ограничение движений в поясничной области в связи с тоническими реакциями в мышцах позвоночника в нашей клинике наблюдалось почти у всех больных поясничным остеохондрозом: в 95% — по Т.И.Бобровниковой (1967) и 92% — по В.А.Лисунову (1970), включая резкое ограниче­ние более чем в половине наблюдений. Остановимся на бо­левых и мышечно-тонических проявлениях люмбальгии, отвлекаясь от многих деталей измененной конфигурации поясничных сегментов. Для полной тонической активности мышц характерны следующие черты: 1) постоянная смена

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза 115

сокращающихся и покоящихся волокон, что обусловливает относительную неутомляемость мышц; 2) возбуждается и сокращается лишь небольшая часть мышечных волокон, что определяет незначительную интенсивность развиваемо­го напряжения; 3) деятельность мотонейронов происходит асинхронно, а частота их импульсов не превосходит 5-15 Гц (при тетанусе до 50 Гц). Согласно всем этим признакам, де­ятельность вертебральных мышц в положении больного стоя и сидя хотя и является позной, но не столько позно-то-нической, сколько фазной, тетанической. Подобное состо­яние описано Л.Н.Зефировым и В.Н.Алатыревым (1971) от­носительно брюшных мышц. Их дефанс в ответ на раздра­жение рецепторов органов брюшной полости авторами оп­ределяется как контрактура с чертами фазного непроиз­вольного сокращения. От типичных фазных произвольных движений рефлекс этот отличается длительностью и стой­костью сокращения, относительно небольшой величиной тетануса. Величина развиваемого напряжения больше, чем при тонической деятельности, но меньше, чем при фазном произвольном движении. Согласно представлениям А.Г.Ги-нецинского (1945), при активной мышечной контрактуре сократительная деятельность обнаруживает градации от усиленного тонуса до субмаксимального тетануса. С тони­ческим рефлексом эту контрактурную деятельность роднит асинхронная активность моторных единиц, дающая асин-хронность, слитность сокращения. Эта неутомляемость обеспечивается и периодической активностью двигатель­ных единиц. По своему электрофизиологическому выраже­нию данная форма мышечного напряжения близка, как уже упоминалось, к децеребрационной ригидности. Нам пред­ставляется, что сходство выступает и в моторном эффекте: заметно перемещение сегмента тела в пространстве как при фазной произвольной активности, но при относительно медленном характере этого перемещения как при тоничес­кой активности. Все это выявлялось при электромиографи­ческих исследованиях (Fulton J., Liddel E., 1925; Самой­лов А.Ф., Киселев М., 1927; Юсевич Ю.С., 1958и др.). Сказан­ное имеет прямое отношение к поясничным мышцам, обес­печивающим как разгибательные усилия, так и фиксацию поясницы в определенной позе. По данным J.D.Cassidy et al. (1988), вынужденная бипедия крыс с ампутированными пе­редними конечностями приводит к сдвигу в составе мышеч­ных волокон: в подвздошно-поясничной — в сторону пре­обладания II типа, в многораздельной — в сторону I типа. Предстоит дальнейшее изучение своеобразия реакций тех мышц, которые особенно легко реагируют патологическим напряжением с формированием соответствующих синдро­мов (передняя лестничная, грушевидная и др.). В плане ус­тановления участия позвоночных мышц в формировании фиксированных деформаций позвоночника и поясничных болей важную роль играют особенности поясничных верте­бральных мышечных контрактур. Walmsley (цитирую по Ни­колаеву Л.И., 1947) установил, что поверхностная часть раз­гибателя спины состоит из волокон фазического, а глубо­кая — из волокон позиционного действия, т.е. более мощ­ных (Семенов Л.К., 1961). По мнению Т.С.Виноградовой (1958), роль глубоких паравертебральных мышц лишь вспо­могательная. Наклоны туловища, по ее мнению, осуществ­ляются преимущественно поверхностными мышцами: ве­личина, сила и плечо действия их больше, чем у глубоких.

На основании наших клинических наблюдений, а также общебиологических соображений и анатомо-физиологичес-ких данных мы полагаем, что выпрямитель спины обеспечи­вает преимущественно разгибание и наклоны в стороны всей спины, т.е. усилия длиннорычагового механизма. Сле­довательно, эти мышцы в большей степени являются фаз­ными, чем мышцы короткие, глубокие. Последние связыва­ют смежные позвонки и обеспечивают более короткие рыча-говые механизмы фиксации позы. Они, по-видимому, ближе по своей функции к медленным мышцам. С этим согласуют­ся и наблюдения над мышцами других отделов, где поверх­ностные слои состоят из более быстрых волокон, а глубокие — из более медленных (Gordon G., Holbourn A., 1949).

Люмбаго (поясничный прострел, острая люмбальгия)

Острая поясничная боль как первое проявление диско-генного заболевания имеет место весьма часто: в 43% — по И.А.Шехтеру (1966) и в 41% — по А.М.Прохорскому (1971). Реже в форме люмбаго протекает очередное обострение. Интересно, что в юношеском и молодом возрасте почти не встречаются приступы люмбаго (Исмагилов М.Ф., Мугер-ман В.И., 1981; Шанько Г.Г., Окунева СИ., 1983). В зрелом возрасте они встречаются более или менее одинаково часто в различные десятилетия жизни. На крупных производст­вах, поданным J.Kaplan (1961, Мексика), среди лице пояс­ничными или шейными болями в анамнезе больные с син­дромом люмбаго в период этого обследования составляли 1,7%. В стационары такого рода больные, если приступ не становится затяжным, обычно помещаются редко. Среди больных поясничным остеохондрозом в нашей клинике синдром люмбаго составляет лишь 2,4%. Наиболее часто первый приступ возникает в возрасте 21-40 лет. Последую­щие приступы иногда появляются на фоне хронической люмбальгии, но чаще после ремиссии. Клиническая карти­на приступа сводится к следующему.

Внезапно во время неловкого движения, подъема тяжес­ти, при незначительной травме, а иногда и спонтанно боль­ного пронизывает резчайшая боль — Hexenschuss (выстрел ведьмы — у немецких авторов). В некоторых случаях при­ступ возникает при охлаждении, чаще — во время работы или отдыха на сквозняке. Обычно это происходит тогда, когда тело было разгоряченным. У таких больных начало является не столь острым, и боль нарастает в течение не­скольких часов. В последующем она приобретает те же чер­ты, что и возникшая пароксизмально. Начало приступа описывают как толчок, «разрыв», как пронизывающую ко­лющую боль, как удар электрического тока, молнии, как сжимающую («как будто клещами схватили») или распира­ющую, сверлящую, мозжащую, иногда со жгучим оттенком или с ощущением холода, распространяющегося по пояс­нице. Нередко больного при этом «прошибает пот» — реак­ция, которую наблюдают и при искусственном воспроизве­дении синдрома инъекций диска (Алимпиев И.И., 1972). Бо­ли испытываются в глубоких тканях, по словам больных, в мышцах и позвонках, в отдельных случаях сопровождаясь ощущением хруста. Распространяются они по всей поясни­це или в нижних ее отделах, чаще симметрично. В дальней­шем, когда острота болей стихает, локализация их становит­ся более четкой, ограничиваясь преимущественно нижне­поясничной и крестцовой областями. В отдельных случаях

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 4.1. Щадящие приемы при подъеме с пола у больного с синдромом люмбаго (по Л.С.Минору).

они отдают в стороны, в подвздошную область, больные указывают на затруднение акта дыхания.

Наиболее интенсивные боли сразу же после «удара» ос­таются до 30 минут, иногда до нескольких часов. Они резко усиливаются при движениях. Больной зачастую застывает в позе, в которой его застал приступ. Он не в состоянии ра­зогнуться, если, наклонившись, поднимал тяжесть, встать, если был в положении сидя, сделать следующий шаг, если боль возникла во время ходьбы, и т.д. В положении больно­го лежа боль уменьшается, но иногда в постели, в ночное время она вдруг становится интенсивной. Когда самые ост­рые болевые ощущения проходят, усиление их отмечается при попытке повернуться в постели, при кашле, чихании, а порою и при душевных волнениях. Местное тепло или хо­лод в этот период быстро приводят к облегчению состояния. Защитные позы весьма разнообразны. Больные обычно ле­жат с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, предпо­читают положение на спине, а при сглаженности лордоза или при наличии кифоза — на животе с подкладной подуш­кой. Садятся осторожно, опираясь сначала на локоть одной руки, а затем на обе кисти. В положении сидя они принима­ют разгрузочные позы, в частности, позу треноги (Шамбу-ров ДА., 1928; Дубнов Б.Л., 1967), а в положении стоя резко выпрямляются и передвигаются мелкими шажками или стоят, слегка наклонившись вперед. Сгибание в пояснице почти невозможно — симптом «доски» или «струны». Симптом Ласега положительный, боли при его вызывании возникают в пояснице. Отсутствие боли при вызывании симптома отмечено в ряде случаев. Это происходит тогда, когда имеет место резкая мышечная фиксация пораженных поясничных сегментов: доскообразно напряженный кон­гломерат мышц поясницы не отвечает на дополнительное раздражение при вызывании данного симптома.

Л.С.Минор (1898) дал классическое описание щадящих приемов больного с синдромом люмбаго в момент вставания с пола (рис. 4.1). Если больной «ишиасом» встает, опираясь на кисти разогнутых рук, не разгибая до конца больную ногу, которую он щадит, то пациент с синдромом люмбаго щадит больше поясницу. Поэтому он вначале зачастую становится на четвереньки на кисти и колени, а затем на одну кисть, опираясь другой ладонью о разгибаемое колено, и, наконец, «взбираясь» ладонями по передним поверхностям бедра, на­чинает разгибаться в тазобедренном суставе. Напомним, что при острых болях в крестце у больных с поражением крестцо-во-подвздошного сочленения А.А.Опокин и А.А.Ласкарев (1935) описывали вынужденное согнутое вперед положение туловища с «отпячиванием» зада. Больные охотно опираются на палку, ставя ее перед собою. Им трудно лежать на спине, и они нередко принимают коленно-локтевое положение. При этом они, согнувшись и ложась на живот поперек крова­ти, вначале встают на вытянутую «здоровую» ногу, а затем сгибают отведенную в сторону ногу больной стороны.

Второе после боли клиническое проявление люмбаго — тонические реакции поясничных мышц, их дефанс. Этим напряжением мышц частично определяются защитные по­зы, а в основном фиксированные изменения конфигурации поясничного отдела позвоночника — кифоз, гиперлордоз и сколиоз. Значительную обездвиженность нижнепояснич­ного отдела позвоночника, возникающую при мышечно-тонических реакциях, встречают чаще при вовлечении IV поясничного диска и реже — при поражении V диска (Бо-бровникова Т.И., 1967). Паравертебральные мышцы высту­пают в форме симметричных тяжей. При прощупывании на фоне этих тяжей определяются поперечно расположенные еще более плотные валики, иногда в форме узлов (Грин-штейн A.M., 1928).

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза

Указанные образования, а также крепитация при их пальпации нами у больных с синдромом люмбаго встреча­лись редко. При асимметричной контрактуре паравертеб-ральных мышц четко вьювляется симптом их ипсилатераль-ного напряжения. На той же стороне отмечается иногда пи-ломоторная реакция, постоянная или легко возникающая при раздражении кожи. Проведенное в нашей клинике эле­ктромиографическое исследование многораздельных мышц поясницы при люмбаго выявило усиление болей в момент погружения игольчатого электрода. Регистрировалась спон­танная, 40-85 мкВ, асинхронная активность III, реже — II типа по Бухталу. При раздражении ближайших болевых точек в области межпозвонковых суставов или межостистых связок надавливанием, вибрацией биоэлектрическая актив­ность усиливалась на 20-35 мкВ. С появлением люмбоиши-альгического синдрома и формированием триггерных зон на отдалении — в области камбаловидной, трехглавой и дру­гих мышц ноги раздражение этих зон вызывало увеличение амплитуды асинхронной биоэлектрической активности многораздельных мышц на 10-20 мкВ. Такова откликае-мость данной мышцы при вертеброгенном люмбаго (Треть­яков Б.П., 1975).

По мнению авторов, придающих большое значение от­раженным болям от миофасциальных триггерных пунктов (например, Dejung В., 1987), такие боли в пояснице могут быть при наличии болезненных уплотнений в мышцах: longissimus thoracis, iliocostalis, semispinalis, multifidus, rotatores, serratus inferior posterior, quadratus limborum, gluteus maximus, medius, minimus, piriformis, psoas, iliacus, глубоких мышцах та­за и брюшной стенки.

В 1941 г. W.Liwingston описал вариант острых пояснич­ных болей, локализующихся преимущественно в области многораздельной мышцы, — мультифидус-синдром, или синдром треугольника многораздельной мышцы. Детальное описание клиники и этиологии на основании изучения 51 больного представлено A.Schmitt и G.Kienie (1966). Авто­ры рассматривают процесс как рефлекторный тендомиоз мышцы в ответ на раздражение в области поясничных меж­позвонковых суставов, крестцово-подвздошного перехода и, особенно часто, вследствие аномалий люмбосакральной области, ведущих к нефизиологическому одностороннему напряжению мышцы. Часто процессу способствуют торси­онные перенапряжения тканей поясницы. Остро развивает­ся боль в области многораздельной мышцы между остистым отростком и задней верхней остью подвздошной кости. Они усиливаются в момент вставания из положения сидя, при ротационных движениях и при наклонах вперед и в противоположную сторону. При этом пальцы не достают пола более чем на 20 см. Весьма часто отмечаются иррадиа­ции в область почки, в бедро и пах. Мышца уплотнена, бо­лезненна, а подвижность позвоночника, по данным авто­ров, бывает якобы нормальной. Течение рецидивирующее.

Нам представляется спорной целесообразность выделе­ния синдромов отдельных мышц в тех случаях, когда речь идет лишь о преимущественном участии какой-либо из них в мышечно-тонической реакции определенной области. Когда выделяется синдром передней лестничной или гру­шевидной мышц, синдром псоита или ночной бицепсоди-нии, стеносолии, то это оправдано в силу закономерного сочетания симптомов за счет поражения или своеобразия функции и патологии определенной мышцы. Многораз-

дельная же мышца при люмбаго или люмбальгии вовлекает­ся наряду с другими. Это, естественно, не касается упомяну­того выше травматического отека мышцы — рабдомиолиза. Патологические реакции многораздельной мышцы при пальпаторном и визуальном обследовании регистрируются легче, чем реакции других мышц. Это не означает, что в кли­нической картине, описанной A.Schmit и G.Kienie (1966), межпоперечные или вращающие мышцы участвуют мень­ше, чем многораздельная.

В заключение приводим пример внезапно развившегося синдрома люмбаго.

В терапевтическое отделение 2.12.71 поступила боль­ная 33 лет по поводу гипертонической болезни ПА ст. В 24 года, находясь в грузовой машине, подскочившей на кочке, получила ушиб таза справа. После этого в течение недели испытывала боли в ягодице, а еще через 1,5 меся­ца уже в период пребывания в больнице, когда поднима­лась с койки, вдруг почувствовала острейшую боль «в од­ной точке» поясницы. Вынуждена была сидеть несколько минут неподвижно. В последующем боли стали чуть мень­ше, но они резко усиливались при любой попытке изме­нить положение тела. К вечеру, когда поднялась, чтобы пойти в туалет, боли были уже незначительными, но заме­тила, что ходит, наклонившись влево. Кашель и натужива-ние не приводили к усилению боли. При осмотре на сле­дующий день оказалось, что лордоз сохранен, а наклоны вперед возможны до 40-45°. Резко ограничены наклоны в стороны в нижнепоясничном отделе, определяется угло­вой сколиоз выпуклостью влево, не исчезающий в положе­нии лежа на животе. Длинные мышцы резко напряжены справа, а слева лишь в нижних отделах напряжена много-раздельная мышца при расслабленном выпрямителе спи­ны. При наклоне вперед правая многораздельная мышца долго (до 35-40° наклона) не выключается, тогда как ле­вые паравертебральные мышцы выключаются рано. Справа положительный симптом ипсилатерального напря­жения многораздельной мышцы. Болезненны межостис­тая связка между IV и V поясничными позвонками и про­щупываемый в наружном крае левого выпрямителя спины узел Мюллера. Симптом Ласега отрицательный. На рент­генограмме определяется шесть поясничных позвонков. Щели пресакральных межпозвонковых суставов располо­жены параллельно в сагиттальной плоскости. На уровне V-VI поясничных позвонков сглажен лордоз и значительно сближены поперечные отростки слева (подобные отно­шения см. на рис. 3.11, 4.4, 9.1). Сколиоз образован пре­имущественно за счет этого сегмента. В отделении соблю­дала покой, и через несколько дней боли прошли. Сколи­оз же оставался по-прежнему.

В данном наблюдении у больной с переходным люмбо-сакральным позвонком, с параллельным стоянием щелей поясничных V-VI межпозвонковых суставов внезапно раз­вился поясничный прострел с фиксацией этого сегмента в позе наклона влево. Фиксация, в которой участвовали ле­вая многораздельная мышца и, видимо, межпоперечные мышцы слева, оказалась весьма устойчивой, чем частично объясняется сравнительно быстрое исчезновение болей, от­сутствие «симптомов натяжения», болей при кашле и нату-живании. Возникновению заболевания способствовали как аномальное строение пояснично-крестцового перехода, так и, судя по анамнестическим данным, перенесенная травма подвздошной области.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Люмбальгия

Подострая или хроническая поясничная боль — люм­бальгия как первое проявление поясничного остеохондроза встречается еще чаще, чем люмбаго: по И.А.Шехтеру (1966) - в 57%, по А.М.Прохорскому (1971) — в 59%. Ней­рохирурги, как правило, анализирующие группы больных с тяжелым и длительным течением, указывают на более ча­стое начало заболевания в форме люмбаго и более редкое — в форме люмбальгии (Дубнов Б.Л., 1967). Очередное обост­рение также нередко начинается с люмбальгии. Если про­цесс локализуется в области Ly-vi и выше, т.е. на уровнях, где отдавливаемая выпяченным диском задняя продольная связка достаточно широка, обострения могут проявляться лишь люмбальгией в течение ряда лет, долго не переходя в радикулярную стадию. В таких случаях больные обычно лечатся в поликлинике. В неврологических стационарах они тоже встречаются чаще, чем пациенты с люмбаго. В на­шей клинике за 1967-1970 гг. больные люмбальгией состав­ляли 14% по отношению ко всем больным поясничным ос­теохондрозом. Среди них были и лица моложе 25 лет, при этом больных с люмбаго такого возраста в стационаре не было. Преобладали мужчины в возрасте от 30 до 50 лет.

Началу болей чаще всего предшествуют неловкие, но не­резкие движения, длительное пребывание в неудобной по­зе, физические перегрузки и охлаждение. Согласно наблю­дениям нашей клиники, а также при специальной пробе со статической нагрузкой, боли в пояснице легко провоциру­ются у тех пациентов с остеохондрозом, у которых имеется статическая недостаточность стопы — плоскостопие (Ива-ничев Г.А., 1974), мы наблюдали больных, у которых приступ начинался после ушибов ноги, при разнашивании тесной обуви. Боли могут начаться, в отличие от того, что обычно наблюдается при люмбаго, не сразу, а через день-два и даже через 1-2 недели (HackettG., 1956).

Исподволь или подостро в течение одного-двух дней по­являются и постепенно усиливаются ноющие боли в пояс­нице, чаще в нижних ее отделах. Нередко они испытывают-ся преимущественно в области крестца. Некоторые пациен­ты, склонные к сенестопатическим переживаниям, описы­вают их как давящие («в пояснице мышцы вдавливаются, сжимаются, укорачиваются»), мозжащие, как чувство утом­ления, неустойчивости. Боли эти, чаще возникая в утренние часы, могут исчезать или уменьшаться после ходьбы, раз­минки. Играют роль, видимо, факторы застоя и отека. Они усиливаются при продолжительном пребывании в положе­нии сидя, стоя, после работы внаклон. В постели больные принимают позу, облегчающую боль. При поражении пре-сакрального диска больные лежат преимущественно на здо­ровом боку, при поражении IV поясничного диска — на больном. Складывается впечатление, что они предпочитают положение на стороне выпуклой части нижнепоясничного сколиоза. Находясь в согнутом положении, больные с тру­дом разгибаются. Разгибание, сопровождаясь уменьшением сагиттального размера позвоночного канала, видимо, уси­ливает компрессионные явления, особенно у лиц с врож­денным стенозом канала. E.Morcher (1981) считает, что о та­ком стенозе следует думать, когда люмбальгия протекает с потребностью садиться после 100 метров ходьбы и когда больному трудно кифозировать поясничный отдел. Чтобы разогнуться, больные иногда пользуются вспомогательным

приемом: кладут руку на поясницу и давят на нее. Из-за си-нергического напряжения поясничных мышц им трудно умываться, чистить зубы, гладить. Усилению болей при на­клоне вперед особенно способствуют явления нейроостео-фиброза в межостистых, надостной, крестцово-остистой связках, а также в капсуле крестцово-подвздошного сочле­нения. Больные вынуждены часто менять позу, опираться на ладони вытянутых рук, продвигаться на переднюю часть сидения или, наоборот, прижиматься к спинке стула всем туловищем. Раньше обычного в положении стоя или сидя появляется ощущение усталости в пояснице.

Нередко такие длительно протекающие обострения, не отягощенные жестокими симптомами, определялись ор­топедами как недостаточность позвоночника, неустойчи­вость, «нестабильность». Эти понятия формировались в связи с особенностями не столько симптоматики, сколько течения патологических процессов в позвоночнике в связи с клиническими признаками патологической подвижности ПДС. Первое сообщение на эту тему сделал невропатолог A. Hildebrandt (1933). S.Friberg и C.Hirsch (1949) связали не­устойчивость ПДС с нарушением фиксационной способно­сти дистрофически пораженного фиброзного кольца. Когда неустойчивость эта имеет отношение к пояснично-крестцо-вому сегменту, ее определяют как преспондилолистез или акцентуированный уклон крестца (Walgner К., 1929). При всех этих процессах речь идет о подвывихах, о горизон­тальных смещениях в сагиттальном направлении, в отличие от стабильных повреждений типа переломов и разрывов (Цивьян Я.Л., 1971). Усилия ортопедов по определению по­нятия нестабильности в клиническом плане успехом не за­вершились. Ко времени специального Кембриджского сим­позиума опрос 30 специалистов выявил 30 различных опре­делений нестабильности (Nachemson A., 1985). На том же симпозиуме S.V.Paris рассматривал несколько степеней рас­тяжимости связок и фиброзного кольца (анкилоз, легкая и выраженная гипомобильность, норма, легкая и выражен­ная гипермобильность). Следующая степень — нарушение фиксирующей функции связок и фиброзного кольца — не­стабильность: локальная подвижность выше нормы со сдвигом или качаниями смежных позвонков при их пальпа­ции в положении лежа и стоя — спондилолистез.

Л.Н.Анацкая и В.К.Забаровский (1993) различают три варианта дисфиксации ПДС: гипермобильную, моносег­ментарную и патологическую гипермобильность одного ПДС на фоне генерализованной гипермобильности суста­вов. Многолетние исследования харьковских ортопедов Н.И.Хвисюка, Н.А.Коржа, С.Д.Шевченко и др. (1988) обос­новали определение нестабильности как снижения прочно­сти анатомических структур двигательного сегмента и их жесткости, т.е. уменьшения их способности препятствовать нефизиологическим перемещениям, избыточным деформа­циям. Выделены степени функциональной недостаточнос­ти:

1 — утомляемость и боли корригируются средствами раз­грузки позвоночника;

2 — эти проявления исчезают лишь в положении лежа или при вынужденных позах;

3 — больные не могут сохранять вертикальное положе­ние без внешней опоры.

Г.С.Юмашев и соавт. (1972) указали на приуроченность синдрома к возрасту 18-26 лет. Заболевают лица, занятые

Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза

активной физической деятельностью, нередко спортивной. После длительного периода дискомфорта в пояснице у них нередко развиваются более тяжелые синдромы остеохонд­роза. В последующем интенсивность болей нарастает, они становятся постоянными, сохраняясь и в покое, усиливают­ся при кашле, чихании, перемене положения тела, при суб­максимальном напряжении. Точнее, нестабильность — ва­риант люмбальгии с дисфиксацией пораженного ПДС. С.Ф.Секач и соавт. (1982) описывают грубые корешковые нарушения и перемежающуюся хромоту спинного мозга — возможные сочетания с облигатными люмбальгическими проявлениями нестабильности. При этом, однако, если в одном из ПДС имеет место дисфиксация, естественная ду­га поясничного отдела по ходу сгибания-разгибания дефор­мируется. Вершина дуги во время наклонов определяется между блокированными сегментами, а в нестабильном ПДС нередко появляется хруст. Вслед за тем больной совершает дополнительные движения, иногда с альтернированием сколиоза, происходит деблокирование. Эти проявления на­зывают болезненной дугой (Супах J., 1984), блок-моментом (Анацкая Л.Н., Забаровский В.К., 1984) или симптомом за­мыкания-размыкания. Если при этом возникает неудержа­ние корпуса и даже падение, говорят о giving away syndrome (Machaby, 1971). При пальпации остистых отростков пора­женного ПДС определяется болезненность и «разработан­ность» нормального пружинирования, иногда наличие «сту­пеньки».

Введенное P.Hanraets (1959) понятие немощной спины (weak back) объединяет по формальному признаку, в частно­сти по слабости мышц спины, различные состояния и забо­левания: атрофии, аплазии, аномалии, нейро- и миелоген-ные нарушения иннервации мышц, заболевания мышц, включая миопатии и миальгии. Объем движений в пояс­ничном отделе, особенно наклон вперед при люмбальгии, ограничен. Если в норме наклон туловища по отношению к вертикали в среднем составляет 70°, этот угол при люм­бальгии составляет в среднем 38°; при попытке увеличить наклон резко усиливаются боли в пояснице. Эти движения менее ограничены при разгибании: соответственно в нор­ме — 29°, при люмбальгии — в среднем 21°. Еще менее огра­ничены наклоны в стороны.

Электромиографические признаки изменения функцио­нальных свойств поясничной мускулатуры при люмбальгии соответствуют во многом признакам, выявляемым визуаль­но и пальпаторно (исследования клиники 1967 г. — Т.И.Бо-бровникова; 1970 — В.А.Лисунов; 1971 — А.И.Усманова; 1972 — И.З.Марченко, 1972 — Э.М.Авербух). В положении лежа на животе, когда удается расслабить поясничные мышцы, в норме, как известно, электрическая активность поясничных мышц почти не регистрируется. Лишь изредка у некоторых лиц с изменениями статики J.Denslow и C.Hassett (1942) выявляли спонтанную активность покоя в ригидных участках паравертебральных мышц. Они связы­вали это с участками возбуждения в спинальных аппаратах. У наших больных в трети наблюдений на суммарной элект-ромиограмме в покое и при синергических изменениях то­нуса регистрировалась активность I типа по Юсевич. Это соответствует и клинически выявляемому дефансу в данных мышцах. В 1972 г. ГС.Юмашев и соавт. регистрировали та­кие же изменения при люмбальгии в связи с нестабильнос­тью, особенно к концу дня, при утомлении. В описанном

положении на животе редкая активность покоя выявлялась лишь в единичных наблюдениях, если только у больных не было корешковой компрессии. В положении же стоя с по­мощью накожных электродов активность типа Па или Пб регистрировалась чаще. Исчезновение активности I типа в положении больных стоя наступало в разные сроки на од­ной и другой сторонах. Результаты некоторых исследований с помощью игольчатых электродов будут представлены при описании ишиальгических сколиозов.

Изменения функциональных свойств поясничной мус­кулатуры, как и поперечно-полосатых мышц вообще, тре­буют учета таких качеств, как способность к развитию мак­симального усилия и максимальной скорости сокращения (Персон Р., 1956). Эти свойства меняются при устойчивом укорочении или удлинении мышцы. Между тем они работа­ют наиболее эффективно в условиях оптимальной длины, неодинаковой для различных групп мышц (Pohl R., Kenny Е., 1949; Гурфинель B.C., Левик Ю.С., 1985). При изменении ука­занных свойств глубоких и поверхностных мышц позвоноч­ника меняются их координаторные отношения, возникают ощущения локального дискомфорта.

Симптомы «натяжения» при люмбальгии выражены чет­ко, хотя сопровождающие их поясничные боли слабее, чем при люмбаго. Зато зона распространения болей шире: часто они испытываются и в ягодице, и в надколенной ямке, обычно больше на одной ноге — предвестник будущей люм-боишиальгии. Симптом Ласе га при люмбальгии и некореш­ковой люмбоишиальгии встречается также часто, в среднем в 90%. Г.С.Демьянов (1925, 1933), сделавший ряд тонких на­блюдений при поясничных болях, не без основания заме­тил, что при них боль в момент вызывания симптома Ласе-га даже резче, чем при «ишиасе».

Если при люмбаго болезненна вся поясничная область и интенсивная пальпация типичных болевых точек затруд­нительна, то больным люмбальгией удается расслабить по­ясничные мышцы. Это позволяет определить болезненные точки нижних поясничных межпозвонковых суставов, крестцово-подвздошных сочленений, межостистых и илио-люмбальных связок, остистых отростков, а в некоторых слу­чаях — и точки Школьникова-Осна. Как показывает дина­мическое наблюдение, а также сопоставление зоны болевых точек с результатами рентгенологического исследования, болевые точки в большинстве случаев соответствуют акту­альному уровню, т.е. локализации сегмента, ответственного за данное обострение. Довольно четкое представление об источнике болей дают точки, связанные с поверхностно расположенными связками: с наружными листками капсу­лы крестцово-подвздошного сочленения. Они, как крест-цово-остистая и крестцово-бугорная, в филогенезе были мышцами. Растяжения и дистрофические изменения этих связок как причина пояснично-крестцовых болей и некото­рой нестабильности соответствующего сустава давно при­влекали внимание врачей, особенно ортопедов (Baer W., 1917; Катан Д.А., 1941; Magnuson Р., 1944; Travell J. et al, 1946). Одновременно с задними крестцово-подвздошными связками в процесс вовлекаются обычно подвздошно-пояс-ничные (Hackett G., 1956), фиксирующие, как ванты, попе­речные отростки V поясничного позвонка к подвздошным костям. При пальпации места их прикрепления к под­вздошной кости боль нередко отдает в верхнюю половину передне-внутренней поверхности бедра, реже — в яичко,

Ортопедическая неврология. Синдромология

половые губы и ткани над лобком. Из верхних и средних от­делов крестцово-подвздошной связки она может иррадии-ровать в ягодицу и задне-латеральные отделы бедра, ред­ко—в область позади наружной лодыжки. От нижней час­ти той же связки боль может распространяться в переднюю верхнюю ость подвздошной кости. На отдаче боли в голень и стопу мы остановимся при изложении рефлекторных син­дромов ног. Болезненность фиброзных тканей крестцово-подвздошного сочленения вызывают их растяжением. Оно возможно как в силу местных причин, так и по механизму признаков на расстоянии. Так, например, иногда боли в крестце обусловлены поражением межпозвонковых суста­вов грудопоясничного перехода. Иногда они возникают од­новременно с пубальгией.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 820 | Нарушение авторских прав