АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 13 ПРОФИЛАКТИКА

Корректные суждения о профилактике остеохондроза требуют учета полифакториальности заболевания, преиму­щественной роли наследственного предрасположения и в первую очередь статико-динамических перегрузок. По­этому в системе образования, санитарной пропаганды и профотбора важен дифференцированный подход к лицам из семей с предрасположением к остеохондрозу сравнитель­но с другой частью человечества, относительно свободной от риска заболевания. Это относится также к двум группам людей: 1) с наличием врожденных аномалий позвоночника; 2) без таких аномалий. В отношении лиц с наследственной предрасположенностью или с аномалией развития позво­ночника в большей степени актуальны все рекомендации, которые необходимы при вторичной профилактике, т.е. при предупреждении обострений.

Это в большой степени касается и первичной профилак­тики, сведения о которой читатель почерпнет и в парагра­ лишь, что особенно взвешенная тактика профилактики тре­буется начиная с детского и юношеского возрастало перио­да прочной фиксации фиброзного кольца в лимбусе. С од­ной стороны, не допускаются мощные рывковые нагрузки, злоупотребление штангой и пр., с другой стороны, требует­ся укрепление мышечного корсета, что особенно важно для детей с суставной гипермобильностью (она отмечается у 7% школьников — Carter С, Williams R., 1964). Что касается ре­жима питания, наши сведения весьма скромны. Следует, пожалуй, помнить о роли протеинодефицитного фактора питания в формировании узкого позвоночного канала. У детей размеры позвоночного канала в скелетах древних индейцев, как, впрочем, и у негров Южной Африки, оказа­лись меньше, чем у питающихся богатыми белком продук­тами (Care G.A. etai, 1985).

13.1. Профилактика обострений, противорецидивная терапия

Ремиссия является целью лечебных усилий врача. Одна­ко при изложении лечебных средств, начиная от хирургиче­ских и кончая лекарственными, мы многократно фиксиро­вали внимание на том, какой ценой достигается ремиссия. Это, видимо, небезразлично и для дальнейшего течения за­болевания, т.к. за ремиссией следует новое обострение. По­этому следует добиваться ремиссии.

Остановимся на качестве достигнутой ремиссии и на средствах лечения в период относительной ремиссии, на профилактике обострений (вторичной профилактике). Будет ли ремиссия устойчивой или нет — это зависит от ря­да факторов, среди которых до последнего времени фикси­ровался главным образом один — патогенетическая ситуа­ция в позвоночнике, в пораженном и соседнем сегментах с их нервными образованиями. На них в первую очередь

и направляются мероприятия оперативные, лекарственные и даже курортные (Осна А.И., 1973). Однако качество ремис­сии не в меньшей, а в некоторых отношениях в большей сте­пени зависит и от экстравертебральных факторов: от ряда экстеро-, интеро- и проприоцептивных влияний, состояния центральных аппаратов, иммунологической и гуморальной конъюнктуры во всем организме. А т.к. все эти факторы дей­ствуют в человеческом обществе, речь пойдет и о роли труда и быта, спортивных и других условий в развитии, лечении и профилактике остеохондроза и его синдромов.

С наступлением относительной или полной ремиссии больной остеохондрозом не исчезает из поля зрения врача. На данной стадии возникает новая задача — профилактика нового обострения. В частности, насущной задачей стано­вится дальнейшее укрепление мышечного корсета, мышеч­ного воротника и, что не менее важно, создание такого ре­жима труда и быта, при котором практически исключались бы повторное выпадение диска, дополнительный отек ко­решка травматического генеза, а также повторная деком­пенсация в сфере экстравертебральных факторов. Санитар­ная пропаганда, диспансерные, санаторно-курортные ме­роприятия, организация профилакториев, специальных зон и групп здоровья в зависимости от уровня постановки дела могут в той же мере препятствовать, в какой и способство­вать повторным обострениям. Непоправимо отрицатель­ную роль играют непродуманные, рецензируемые случай­ными «авторитетами» публикации в популярных журналах о различного рода гимнастических комплексах, о «секциях закаливания», о «моржах», которые навсегда распрощались с недугом благодаря какому-либо виду спорта, стандартно­му комплексу упражнений и пр. В этом крайне серьезном вопросе нежелательны попытки самостоятельных публика­ций, популяризации отдельных медикаментов, упражнений и т.д.

Нельзя согласиться с V.Janda и K.Lewit (I973), рекомен­дующими упражнения наклона туловища вперед и сопро­вождающиеся подниманием предметов, расположенных впереди больного. Любые наклоны типа «подъемного кра­на», пусть и при полусогнутой ноге — это наклоны тулови­ща вперед более чем на 15-25°. Это относится и к рывковым движениям шеи. Такие движения, как показали ЭМГ, кли­нические и кинезиологические исследования нашей клини­ки и согласно литературным данным, совершаются при вы­ключенной или недостаточно активной мускулатуре. Свя­зочный аппарат, а также капсулы суставов подвергаются при этом перерастяжению (Henssge J., 1969). Подъем тяжес­тей в этой позе является важнейшим стимулятором деком­пенсации. Для больных же, однажды перенесших приступ болезни, особенно для тех, у которых были поражены сег­мент Ly-Si и корешок S_b наиболее опасны наклоны тулови­ща вперед. Эта опасность больше у пациентов с плохо на­тренированной поясничной мускулатурой: она в момент

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

разгибания туловища остается малоактивной, разгибание совершается больше мышцами тазобедренного сустава. Плохо фиксированный же больной позвоночный сегмент остается во власти травмирующих перегрузок, как бы безна­казанно обрушивающихся на диск и суставы. К началу ре­миссии может идти речь лишь об осторожном приседании на корточки с подниманием предмета, расположенного сбоку и чуть кпереди или кзади от больного. В период устой­чивой ремиссии можно, но не внезапно, не невзначай под­нимать и тяжелые грузы из положения приседания со слег­ка разогнутой спиной. Исследования D.Hart et al. (1987) по­казали, что подъем тяжести в положении поясничного лор­доза уменьшает сгибательный момент в грудном отделе, ак­тивизирует разгибатели спины. В кифотическом же поло­жении поясницы при этом подавляется активность указан­ных мышц. Когда больной в период неполной ремиссии за­нят тяжелым физическим трудом, в целях профилактики обострений рекомендуют ношение пояса штангиста (На-стев Г., Ценов И., 1965).

Особая осторожность требуется при добавочных дина­мических нагрузках в виде ударов и толчков, как, например, во время езды в автомобиле (Lippert А., 1966). Это особенно важно для людей с суставной гипермобильностью (с гипер­мобильностью ПДС). На шейном уровне все это способст­вует травматизации корешка и позвоночной артерии унко-вертебральными разрастаниями, а спинного мозга — задни­ми костными разрастаниями. С другой стороны, физичес­кая активность и специальные упражнения необходимы, т.к. гипокинезия грозит не только остеопорозом позвонков (а потому и усилением костно-хрящевой дистрофической патологии — Матцен П., 1968; Подрушняк Е.П., 1972), но и демобилизацией мышечного корсета, детренированно-стью координации поясничных мышц, их «ловкости» (По-пелянский Я.Ю. с соавт., 1975). Имеются некоторые данные о предрасположенности: гипокинезия способствует возник­новению синдромов остеохондроза чаще всего у обладате­лей группы крови А, особенно у тех из них, у родителей или сибсов которых в анамнезе были синдромы остеохондроза в возрасте до 30 лет (Рицнер М.С., Шехтер И.А., 1977).

Формы бытовой, трудовой деятельности, а также спор­тивные упражнения должны быть специально продуманы. Так, под влиянием упражнений метания диска люмбоса-кральные структуры подвергаются динамическим напряже­ниям и деформациям на скручивание (Дортгеймер А. и со­авт., 1959 и мн. др.). Эти напряжения особенно значительны при подготовительных движениях. Для повреждения диска при скручивании препарата позвоночника достаточен стати­ческий момент силы в 4,5 кг при угле поворота в промежут­ке Liv-v ДО 20°. Поэтому вращательный момент может пре­восходить деформирующую силу во много раз. Деформация возможна при неумелом выполнении метания снаряда вследствие слабой техники, отсутствия тренировки. Опасна внезапная остановка во время подготовительных вращатель­ных движений, когда снаряд еще не пущен. Та же деформа­ция на скручивание возможна при нанесении ударов тен­нисной ракеткой, при метании камней. Мышцы-антагонис­ты туловища действуют противоположно направлению вра­щения тела. Они могут вовремя не сработать в момент холо­стого удара, например, когда удар ракеткой по мячу с отско­ком в неожиданном направлении не достигает цели. В этом случае туловище совершит поворот вокруг своей оси на угол,

больший физиологически допустимого: не было своевре­менного сигнала в виде реакции соударения для тормозящей работы мышц-антагонистов. Ф.Ф.Огиенко (1971), описывая механизм развития люмбоишиальгии у косца, установил, что боль в пояснице возникла в момент, когда больной не встретил подсказанного ему зрением и личным опытом со­противления (не оказалось ожидаемого плотного сорняка). Туловище по инерции совершило несоразмерно большой разворот влево, соответствующие мышцы вовремя не вы­ключились, а их антагонисты вовремя не сократились: нейт­рализация крутящегося момента выпала на долю суставно-связочного аппарата позвоночника.

Координация деятельности различных мышечных групп и темп усилий совершенствуются в процессе «врабатывае-мости». В процессе производственного обучения постепен­но уменьшаются интервалы времени, в течение которых ус­певают развиться волны ускорений, скоростей и завершить­ся мышечные тетанусы (Косилов С.А., 1960). Известно, что врабатывание и процессы утомления стимулируют восста­новительные процессы в организме (Фольборт Г.В., 1958) и способствуют нейрогуморальной перестройке (Фроль-кис В.В., 1969). Эргометрические исследования в условиях выполнения легкой работы установили уменьшающееся с возрастом утомление при удлинении периода врабатыва-ния (Муравов И.В., 1966). Таким образом, физическая дея­тельность, притом деятельность активная, приводящая к утомлению, особенно у пожилых, стимулирует восстано­вительные процессы и улучшает координацию мышечных групп. Однако выбор упражнений, их интенсивность и темп должны обеспечить полную безопасность для пораженного диска, межпозвонкового сустава, равно как и для экстравер-тебральных мышц. Поэтому целесообразно пользоваться в первую очередь безусловно безвредными формами физи­ческих упражнений, например, плаванием, т.к. оно сочетает физическую активность поясничных мышц с растяжением. При плавании в бассейне целесообразно поддерживать тем­пературу воды в пределах 27-28°С. При этом артериальное давление и пульс восстанавливаются в течение 5 минут по­сле плавания. Плавание особенно ярко иллюстрирует прин­цип, пропагандируемый M.Feldenkrais (1973): достигать ус­пехов не столько за счет физического напряжения, сколько путем вовлечения в действие максимального числа мышц — оптимальное построение движений (Бернштейн Н.А., 1947). При более низких температурах перегружаются системы терморегуляции (Тихонова А.А., 1990). У пловцов, занимаю­щихся этим видом спорта с детства, остеохондроз развива­ется редко. Вряд ли можно считать обоснованным предо­стережение CArseni и M.Stanciu (1970), считающих недопу­стимым плавание в стиле брасс из-за требующейся при этом поясничной гиперэкстензии.

Недостаточно разработан вопрос о целесообразных ре­комендациях по бытовой и рабочей позе сидя и стоя у боль­ных остеохондрозом (рис. 13.1). Напомним, что внутридис-ковое давление минимально в положении лежа, оно возрас­тает в положении стоя и особенно в положении сидя. В этой позе максимальным оказывается и внутримышечное давле­ние в паравертебральной области поясницы. Обычно при сидении с сохранением физиологического лордоза нагрузка на диски меньше и распределяется равномернее, чем при кифозе. Однако дело не в одних лишь дисках. Еще со вре­мен H.Meyer (1867) продолжается спор о преимуществах

Глава XIII. Профилактика

Рис. 13.1. Правильное (а) и неправильные (б, в) положения сидя; правильная (г) и неправильная (д) стойка.

лордотической (Эрисман Ф.Ф., 1959; Корсунская М.И., 1928; Флеров Д.В., 1953) или кифотической позы сидя (Akerblom В., 1948; Lunderwold A., 1951; Сидоров О.А., 1962; Vanessova M., 1964; Повилейко Р.П., 1965; Williams Р., 1965; Arseni С, Stanciu M., 1970). При лордотической позе («перед­ний вид посадки») таз наклонен вперед, а падение тела пре­дотвращается напряжением поясничных мышц. При кифо­тической позе, наоборот, напрягаются брюшные мышцы. В первом случае требуется опора для туловища спереди, во втором — сзади. В тех случаях, когда лордотическая поза несомненно предпочтительна сравнительно с кифотичес­кой, она может быть достигнута не только благодаря опре­деленной форме спинки стула, но и наклоненному вперед на 14° сиденью (Огиенко Ф.Ф., 1980). Для решения вопроса о предпочтительной позе сидя или стоя следует учесть сте­пень статического напряжения, требуемого при этом на раз­ных этапах пребывания в этих позах. H.Habestreit (I930) по­казал, что в положении сидя энергозатраты вначале незна­чительны, а при продолжительном пребывании в этом по­ложении они превосходят энергозатраты, требуемые в поло­жении стоя. Особенно вредно сидение в наклонном поло­жении. При этом, поданным О.А.Сидорова (1962), выпол­няется мышечная работа, большая почти в два раза сравни­тельно с сидением прямо. В наклонном же положении стоя эта работа больше в 5 раз. Статическое напряжение — самая утомительная форма мышечной деятельности. Длительное физическое напряжение ведет к острому нарушению об­менных процессов — исчерпанию запасов АТФ в мышцах (Добровольский В.К., 1967). Не удивительно, что у гребца ощущение усталости появляется не столько в мышцах пле­чевого пояса, выполняющих динамическую работу, сколько в икроножных мышцах (Скрябин В.В., Розенблат В.В., 1958). Да и в спокойном положении сидя, если оно продолжитель­но, обменные процессы в мышцах нарушаются, в частнос­ти, выключается венозный насос камбаловидной мышцы. Особенно значительны все эти изменения при врожденном или приобретенном недоразвитии мускулатуры позвоноч-

ника и брюшного пресса, что ведет к перегрузке его сустав-но-связочного аппарата (Hadley L., 1951; House F., O'ConnorS., 1958; DarrisC, 1960; Koworth M., 1963). По мне­нию В.3.Колтуна (1971), посадка не должна быть фиксиро­ванной в каком-либо, даже наиболее выгодном со всех то­чек зрения одном положении. Лишь чередование видов по­садки (переднего, заднего и промежуточного положений) способно обеспечить периодическую смену работающих мышц и изменение величины статических усилий. Все это касается и положения головы — не рекомендуется длитель­ное пребывание в положении с наклоненной головой. Тре­буются дальнейшие исследования, в какой мере целесооб­разны различные посадки в зависимости от характера и на­правления пролапса, от степени нейроостеофиброза пояс­ничных и других мышц и т.д. На этапе регрессирования и в начале ремиссии мы рекомендуем сидение на стуле, мак­симально придвинутом к столу: так, чтобы туловище было иммобилизовано между столом и спинкой стула. Также и сидение оператора на производстве или в автомобиле и кабине летчика должно обеспечить опору на спинку (Гон­чаров З.Н., 1964; Берновский К.Б., Сипухин Я.М., 1965; Williams P., 1965; Eisner R., 1969). Больным с болями в обла­сти копчика лучше избегать продолжительной езды в авто­мобиле (Thiele G., 1950).

В положении стоя, на производстве, при умывании или на кухне больному остеохондрозом следует полностью ис­ключить позу полунаклона или наклона. Поднимать пред­мет следует, согнув ноги в коленях и сохраняя вертикальное положение туловища. В случае же наклона в тазобедренном суставе следует сгибать ноги и в коленях (рис. 13.2). Подни­мание тяжелого груза без крайней надобности — не для че­ловека, склонного к обострениям остеохондроза. Как уже упоминалось выше, этот вид работы сказывается неблаго­приятно в условиях несостоятельности кинематической це­пи «позвоночник-ноги» и при отсутствии остеохондроза у лиц с плоскостопием. У больных остеохондрозом при на­личии функциональной недостаточности стоп пребывание

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

в положении стоя вызывает утомление на 8-10-й минуте. При выполнении той же задачи, но с дополнительным гру­зом, утомление регистрировалось уже на 5-8-й минуте и при отсутствии функциональной недостаточности стоп.

При длительной ходьбе, особенно по лестнице с высоки­ми ступенями, возникают толчкообразные статико-дина-мические нагрузки на диски и на зоны нейроостеофиброза на ногах. Особенно нежелательна при этом поза гиперлор­доза. У человека в положении легкого гиперлордоза при спуске по лестнице с высокими ступенями нагрузка при­мерно удваивается сравнительно с нагрузкой при низких ступенях и нормальных физиологических искривлениях по­звоночника (Munchinger R., 1964).

Профилактика обострений — это профилактика пораже­ний не только диска, но и экстравертебральных структур. При длительном существовании пареза "отдельных мышц в викарно перегружаемых соседних мышцах формируется нейроостеофиброз. Поэтому массаж паретичных мышц, их стимуляция — это профилактика нейроостеофиброза сосед­них мышц. Сказанное касается и позных перегрузок, на­пример при послеоперационном фиксированном кифозе (еще одно отрицательное последствие оперативного лече­ния остеохондроза). После перенесенного поражения гру­шевидной мышцы дистрофические нарушения развивают­ся в различных мышцах голени неравномерно — больше других страдает длинная малоберцовая мышца. Воздейст­вия на нее и на викарно перегружаемую икроножную мыш-

цу, особенно ее внутреннюю головку, требуют дифференци­рованного подхода: первую следует стимулировать, во вто­рой необходимо устранять явления нейроостеофиброза. Ос­тается неразрешенным вопрос о регуляции нагрузок на про­дольные мышцы и аддукторы бедра (о соотносительной ин­тенсивности упражнений и процедур и об их характере). Индивидуальная оценка профилактических мероприятий требуется и при других синдромах.

Вторичная профилактика в период ремиссии включает укрепление мышечного корсета и мышечного воротника. Упражнения для укрепления мышечного корсета не долж­ны сопровождаться фазической активностью поясничных мышц, т.е. возможностью смещения неполноценного дис­ка. Они не должны перегружать и диск статико-динамичес-кими нагрузками в положении больного стоя или сидя. Но и при этом выбор упражнений должен вестись с учетом безопасности для пораженных дисков и складывающихся на данном этапе двигательных стереотипов. Так, рывковый подъем руки сказывается механически и синергически (че­рез мышечный корсет) на состоянии поясничных ПДС и крестцово-подвздошных сочленений (брахиокруральный симптом А.А.Опокина, 1935). Мы предлагаем в этих целях безопасную интенсивную синергическую активность мы­шечного корсета. В положении на спине при согнутых в ко­ленях ногах больной совершает 6-8 активных движений против сопротивления: ладонями вытянутых рук он пооче­редно сопротивляется сгибанию бедер (ладонями отталки-

Глава XIII. Профилактика

вает сопротивляющиеся колени), их разгибанию (ладонями пытается прижимать сопротивляющиеся колени к животу), их приведению и отведению; следующие два движения — прижимание локтей (и одновременно таза) к постели и при­жимание ладони к ладони. В любой последовательности эти упражнения выполняются по 3-4 минуты несколько раз в день (см. «Лечебная физкультура»).

Для шейной мускулатуры рекомендуется изометричес­кое произвольное напряжение самих шейных мышц (Касва-надзе З.В., 1971, 1990).

При разработке профилактических мероприятий следу­ет, наконец, учитывать роль психогенно вызванного мы­шечного напряжения при наличии определенной возбуди­мости центральных аппаратов. Т.к. через эти аппараты за­мыкаются и патологические рефлексы, следует считать, что профилактика рефлекторных синдромов — это и снижение такой возбудимости. В.А.Миненков (1978), выявивший у больных остеохондрозом ряд психопатологических синд­ромов, главным образом неврозоподобных, считает, что ле­чение психотропными средствами требуется и в порядке профилактики обострений.

По наблюдениям Л.Р.Хаббарда (1996), устранение кле­точной «записи» (инграммы) о давней психогенной или другой травме в системе психосоматики — важнейший путь профилактики «артрита». «Исчезает инграмма — уходит боль, пропадает артрит» (с. 73). При всех диагностических и других трактовках сама мысль более чем интересна.

Важное значение в профилактике обострений имеет и предотвращение неблагоприятных температурных влия­ний. Согласно нашим наблюдениям над рабочими ремонт-но-инструментального завода, в цехах, где не устранены сквозняки, люмбальгии и люмбаго обострялись в три раза чаще, чем в цехах без сквозняков. На роль данного фактора указывали все авторы, занимавшиеся заболеваемостью «ра­дикулитами» в условиях производства. Необходимо остере­гаться не только сквозняков, но и влажного холода, пота, поэтому не следует кутаться (Лихтенштейн В.А., 1967). Зна­чение охлаждения было подчеркнуто в главах о патогенезе и течении. Особенно велико значение охлаждения как раз­дражителя, вызывающего неблагоприятные рефлекторные реакции. Кроме того, холод является разрушающим факто­ром в иммунобиологическом компоненте патогенеза. Пре­дотвращение обострений — это, в частности, исключение охлаждения, макро- и микротравм. Такова система воздей­ствия режима и физических факторов.

Что касается травм, например, в условиях трудовых и спортивных перегрузок у лиц, перенесших одно или не­сколько обострений, то это не только перегрузки, воздейст­вующие на диск механически. Травма сказывается неблаго­приятно на мышце, поврежденные элементы которой ста­новятся аутоантигенами. В плане профилактики следует учесть, что повреждения дистрофично-мышечных тканей происходят, во-первых, как уже упоминалось, при резких маховых движениях, превышающих по амплитуде пределы подвижности в соответствующих суставах. Это возможно в условиях спортивной деятельности при соскоке с гимнас­тического снаряда с чрезмерно резким прогибом, в момент замаха или задержанного выпуска снаряда при метании (До­бровольский В. К., 1967). Повреждения происходят, во-вто­рых, при внезапном противодействии сильному сокраще­нию или растяжению сокращающейся мышцы. Это воз-

можно при закрепощенном некоординированном движе­нии, особенно при поднятии тяжестей, срыве намеченного движения. Повреждение, в-третьих, происходит при ударе по мышце или сухожилию в момент их сокращения.

При отсутствии остеохондроза и явлений нейроостеофи-броза умеренные боли в мышцах в начальном периоде ин­тенсивной тренировки быстро проходя щи. Однако у неко­торых тренирующихся, особенно при нагрузках большой интенсивности, развивается острая миальгия. Боли беспо­коят не только при движениях и ощупывании, но и в покое. Появляется общее чувство разбитости, иногда повышается температура тела из-за общей интоксикации. Объем движе­ний ограничивается, а наиболее нагруженные мышцы при­обретают почти хрящеподобную плотность. Если при ощу­пывании расслабленных мышц в них определяются уплот­ненные участки, говорят об остром миогелозе и объясняют его исчерпанием запасов АТФ в «окоченевших» участках.

Требуются специальные исследования для выяснения взаимосвязи аутоиммунных процессов мышц и дисков, ди­агностической и прогностической значимости описанных клинических, биохимических и иммунологических сдви­гов — в какой мере они имеют и не имеют отношение к ос­теохондрозу. Однако, и это ясно уже в настоящее время, ли­цам, перенесшим обострение остеохондроза, противопока­заны не только перепады температур, не только известные неблагоприятные позы, особенно при подъеме тяжести, но и упомянутые маховые движения, резкие прогибы в мо­мент замаха, внезапные противодействия сильному сокра­щению или растяжению мышцы и др.

Возникает вопрос о сроках, в течение которых недопус­тимы или относительно нежелательны мышечные перегруз­ки. Этот вопрос связан и с продолжительностью необходи­мого предупредительного лечения в стадии ремиссии. По этому поводу имеются разрозненные данные. Л.О.Голо-сова (1969), наблюдавшая эффективность вибрационных ванн при шейном остеохондрозе, обратила внимание, что повторный курс требуется через 6-8 месяцев, без чего часто наступает рецидив. Относительно поясничного остеохонд­роза имеются наблюдения В.И.Приходько (1968), согласно которым в тяжелых случаях требуется противорецидивное лечение через 3 месяца, а в более легких — через 6 месяцев. Ранние сроки противорецидивного лечения (через 2-3 ме­сяца), по данным автора, требуются у лиц, у которых был недостаточным эффект лечения в остром периоде. Так, в на­шей клинике ТИ.Бобровникова и И.З.Марченко (1963) по­казали, что обострения легче возникают у тех, у кого при выписке из стационара остаются мышечно-тонические на­рушения и локальные вегетативно-сосудистые нарушения. В.И.Приходько (1968) придает особое значение стойкому спастическому состоянию сосудов ног. Естественно, что од­ного этого показателя недостаточно для решения вопроса о времени проведения противорецидивного лечения. Кроме того, не только устойчивое вазоспастическое, но и вазопа-ретическое состояние, притом еще в большей степени, тре­бует лечебных мероприятий. Как показано нами, вазодила-тация наблюдается часто при наличии дополнительного экстравертебрального очага ирритации, особенно со сторо­ны гениталий или других внутренних органов. В этой связи сроки противорецидивного лечения должны определяться и наличием экстравертебральных заболеваний. Лечение указанных заболеваний требуется и тогда, когда с обычной

544 Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Таблица 13.1 Схема «профилактического лечения» больных с различными синдромами поясничного остеохондроза в стадии ремиссии

точки зрения гинеколога или интерниста «процесс закон­чен». Рубцовые изменения в малом тазу или брюшной поло­сти и при отсутствии воспаления являются источником па­тологической импульсации, зачастую субсенсорной. Поэто­му невропатолог и в подобного рода случаях должен наста­ивать на соответствующем лечении.

Итак, сроки противорецидивного лечения находятся в пределах между 3 и 6 месяцами после завершения обостре­ния. Что же касается характера требуемых мероприятий, то он определяется как особенностями патогенеза резиду-альных явлений, так и условиями проведения этих меро­приятий.

В период ремиссии одни авторы ограничивают объем ле­чебных мероприятий массажем и ЛФК, другие — комплек­сом самых разнообразных нейроортопедических, физиоте­рапевтических, инъекционных и других лекарственных средств.

Выбор средств профилактического лечения во многом определяется, как упоминалось выше, патогенезом резиду-альных явлений, которые в любое время могут стать акту­альными, процессуальными. В этой связи необходимы, во-первых, мероприятия по укреплению мышечного корсета

и воротника в целях стабилизации пораженного сегмента. Во-вторых, требуются мероприятия по размягчению и рас­сасыванию эпидуральных и арахноидальных Рубцовых об­разований, по улучшению кровообращения в корешках. Сказанное относится и к необходимым воздействиям на экстравертебральные очаги поражения. Как было показано в нашей клинике, в период ремиссии требуется детальный учет зон нейроостеофиброза в районах викарных и позных перегрузок. Учет зон нейроостеофиброза необходим с це­лью локального воздействия аппликациями димексида с другими лекарственными веществами, воздействия фоно-форезом гидрокортизона, сегментарным массажем и пр. Если нейроостеофиброз локализован в подколенной ямке и сопровождается приступами крампи, требуется назначе­ние препаратов атропина и воздействие на церебральную патологию, проведение курса инъекций, например, раство­ров глюкозы и сернокислой магнезии.

Т.к. функциональная недостаточность стоп является в некоторой степени и следствием остеохондроза, и факто­ром его усугубления, потребовалась разработка специально­го комплекса ее лечения. В целях «воспитания» нормальных реципрокных отношений в деятельности мышц голени

Глава XIП. Профилактика

и стопы после активного расслабления мы предлагаем про­водить специальные упражнения (Иваничев Г.Л., 1975). Больной медленно, но ритмично в течение трех секунд со­вершает сгибание стоп с одновременным сгибанием паль­цев. Следующие три секунды выделяются для расслабления до исходного уровня. Отдых — 10-15 с. Затем в таком же темпе проводится разгибание стоп, далее опять сгибание стоп и в том же порядке движения пронации и супинации и т.д. Больному рекомендуется дальнейшее применение уп­ражнений на расслабление и тренировку координации в до­машних условиях. Установлено, что лучшие результаты на­блюдаются при сочетании тренировки координации и ЛФК. Критерием компенсации функциональной недоста­точности стоп является исчезновение утомляемости мышц голени и стоп при статической работе по удержанию веса тела в течение 15 минут, сокращение времени упомянутой динамической пробы и нормализация биоэлектрических показателей реципрокных отношений.

В нашей клинике разработана схема «профилактического лечения» остеохондроза позвоночника в стадии ремиссии с учетом синдромов предшествовавшего острого периода, а также с учетом выраженности резидуальных явлений — ед­ва выявляемых, скрытых (1 группа), слабо выраженных, явно не препятствующих трудовой деятельности (2 группа) и вы­раженных резидуальных явлений (3 группа). Данные для па­тологии поясничного отдела представлены в табл. 13.1.

Способствует урежению и укорочению обострений рабо­та по «профилактическому лечению» в специальных амбу­латориях и стационарах. По инициативе новокузнечан в на­чале 60-х годов (Гутман Е.Г., Заславский Е.С., 1974) такие учреждения диспансерного типа были созданы в Ставропо­ле, Киеве, Донецке, Биробиджане, Запорожье, Иваново и других городах. И.А.Шехтер и М.С.Рицнер (1978) сообща­ют о дополнении специализированного стационара соот­ветствующим поликлиническим звеном. Специальный ка­бинет был создан при областной поликлинике без увеличе­ния штатного расписания за счет перераспределения пото­ка неврологических больных. Врач и фельдшер занимаются приемом и консультацией больных остеохондрозом, реаби­литацией, диспансеризацией и методической работой. Ка­бинет оснащен тракционным оборудованием с комнатой для инъекционного лечения. Рядом располагаются физио­терапевтический кабинет, комнаты для массажа и ЛФК. Благодаря организации кабинета удалось снизить почти на­половину количество выдаваемых больничных листов, про­должительность пребывания на больничном листе при ре­флекторных синдромах, в меньшей степени (с 22 до 18 дней) — при корешковых синдромах. Б.Ф.Зимовский еще в 1966 г. рекомендовал организацию специализирован­ных 90-коечных отделений при всех областных больницах. Это уже осуществлено во многих регионах.

13.2. Профилактика обострений в условиях производства

В условиях промышленного и сельскохозяйственного производства профилактика и заболеваемость обнаружива­ют зависимость от следующих четырех факторов: система разработок, степень освоения проектных мощностей, сте­пень механизации работ и качество медицинского обслужи­вания. Кроме неблагоприятных рабочих поз, способствую-

щих развитию дистрофических процессов в опорно-двига­тельном аппарате, в условиях производства следует избегать стереотипизма движений и локальных статических напря­жений, которые относят к III типу производственной вред­ности (Тарасова Л.А., 1991). Соответствующие сенсомотор-ные нарушения и по устранении этих вредностей регресси­руют медленно. Т.к. неблагоприятные статико-динамичес-кие нагрузки, особенно в условиях тяжелого физического труда, способствуют обострению, важнейшее профилакти­ческое значение приобретает автоматизация производства и механизация всех трудоемких работ. Однако на пути дан­ных оценок имеются существенные подводные камни. Как показали исследования наших сотрудников в условиях гор­ного и металлургического (Прохорский A.M., 1971), а также автомобильного производства (Веселовский В.П., 1976), час­тичной механизации недостаточно для снижения заболева­емости остеохондрозом. Многие подсобные операции, свя­занные с работой угольного комбайна или современного станка, требуют самых неблагоприятных рабочих поз, ло­кальных нагрузок (Астапенко М.Т., Эрялис П.С., 1975), пре­вышения оптимальных амплитуд рабочих движений. Так, на ремонтно-инструментальном заводе мы наблюдали, как токари при удалении стружки из-под станины станка вы­нуждены совершать рывковые движения, находясь в позе «подъемного крана». Эти операции у 65% токарей, страдав­ших поясничным остеохондрозом, были непосредственным фактором обострения заболевания. То же касается отдель­ных профессий. На том же заводе, где поясничным остео­хондрозом болеет в среднем 3 на 100 работающих, среди слесарей заболеваемость составляет 9 на 100, а среди элект­ромонтеров — 35 на 100. Подобные наблюдения неодно­кратно приводились в литературе (Хоцянов Л.К., 1961; Wilson P., 1962; Максимчук З.М., Момот М.И., 1965; Сил-лам А.Л., 1967; Чернявский А.А., 1968, 1959; Delank H., 1973; MusiollA. etal., 1975; Горник В.М., 1976 и др.). Максимальная механизация подсобных работ, «малая механизация» — важ­ное средство профилактики обострений остеохондроза. Важным социально-производственным фактором профи­лактики обострения остеохондроза является устойчивость штата работающих, отсутствие текучести кадров, что обес­печивает возможность хорошего производственного обуче­ния, тренировки, выработки оптимальных рабочих ритмов, совершенной координации движений. Этой же цели служит профилактика производственного травматизма, раннее вы­явление висцеральных и других заболеваний как экстравер-тебральных факторов. Отсюда необходимость предвари­тельных и периодических медицинских осмотров. Важное значение для профилактики обострений остеохондроза имеют санитарно-бытовые сооружения: производственные бани, душевые с их отделениями, фотариями. Периодичес­кое посещение последних способствует установлению хоро­шей ремиссии и урежению обострений (Матошин В.М., 1960;СвидлерС.М., 1960; Прохорский A.M., 1971 и др.). Нема­ловажно наличие нормально действующих гардеробных, су­шилок, хорошо продуманной спецодежды и др.

Наблюдение за условиями труда и быта на промышлен­ных предприятиях осуществляется врачами медико-сани­тарных частей совместно с районным профпатологом, про-мышленно-санитарным врачом санитарно-эпидемиологи­ческой станции в содружестве с отделом техники безопас­ности и профсоюзной организацией. Соответствующий

18-886

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

опыт по профилактике обострений остеохондроза имеется и в нашей стране, и за рубежом (Japichino A., Bray E., 1962; Wilson P., 1962; Devlin H., Goldman M., 1966 и др.). Все боль­ные с синдромами остеохондроза должны быть взяты на диспансерное наблюдение, что вполне осуществимо в усло­виях производства (Кокарев А. Ф., 1961; Журавлев Е.В., 1970; Веселовский В.П., 1976; Хабриев Р.У., 1983). Для этого требу­ются автоматизированные или полуавтоматизированные системы для проведения профилактических осмотров и со­ответствующей обработки материалов диспансеризации лиц с факторами риска. В процессе их осмотра невропато­лог или ортопед устанавливает группу диспансерного на­блюдения. Однако не везде имеются условия для этого. По­этому некоторые авторы предлагают брать на учет в среднем 25% лиц, болеющих длительно и часто (Богатырева И.Д., 1962; Весенша В.А., 1966; Лудянский Э.А., 1977). Мнение о том, что на учет должны быть взяты лишь лица, выполня­ющие тяжелый физический труд, недостаточно обосновано: данная категория лишь в большей степени, чем лица других профессий, нуждается в больничном листе, тогда как угроза обострения для всех одинакова. В главе о диагнозе описана больная С, у которой диагностированный синдром позво­ночной артерии отвлек внимание от опухоли мозга. При своевременной диспансеризации врач, оценивая кар­тину в динамике, мог своевременно выявить нетипичные для вертеброгении признаки. Дополнительное обследова­ние и своевременная диагностика опухоли позволили бы спасти жизнь больной. По мнению Т.Г.Морозовой (1974), периодические осмотры находящихся на диспансерном учете и противорецидивное лечение следует проводить два раза в год. Более дифференцированный подход предложен ИАШехтером и М.С.Рицнером (1975).

В зависимости от качественной характеристики невроло­гического синдрома, частоты экзацербации и полноты ре­миссий все пациенты распределяются на четыре учетные группы: 1) больные со стойкой компенсацией процесса — полная ремиссия в течение 2 лет (осмотры один раз в год; ре­комендуется ЛФК и санаторно-курортное лечение); 2) боль­ные с неустойчивой компенсацией — полная или хорошая неполная ремиссия, экзацербация 1-2 раза в год, длительно­стью не более 10 дней (осматриваются два раза в год в «опас­ные» для обострения периоды и проводится противореци­дивное лечение — ЛФК, физиотерапия, тракция; трудоуст­ройство через ВКК); 3) больные с субкомпенсацией процес­са — трудоспособность, как правило, ограничивается, экза­цербации по два-пять раз в год, длительностью 3-4 недели, ремиссии неполные, синдромы компрессионные (ком­плексная противорецидивная терапия три-четыре раза в год, госпитализация, трудоустройство, курортное лечение); 4) больные с декомпенсацией процесса — длительные и час­тые экзацербации, нестойкие и неполные ремиссии, повтор­ные случаи лечения в стационаре до 4-8 недель, смена про­фессии, оперативное лечение, инвалидизация (осматрива­ются ежеквартально, комплексная консервативная терапия, рациональное трудоустройство, курортное лечение). Р.У.Ха-бриев (1983), предлагая в основном ту же практику, кладет в основу выбора определенного комплекса противорецидив-ного лечения коэффициент выраженности болезни (КВБ). При этом рекомендуется проводить все лечебные мероприя­тия амбулаторно или в профилактории, а при высоком зна­чении КВБ (выше 2,0) — в стационаре.

Важную роль в профилактике остеохондроза играют предварительные медицинские осмотры. Их задача — не до­пустить на работу, требующую рывковых движений, подъе­ма тяжестей и пребывания в неудобных позах, лиц с остео­хондрозом или склонных к его развитию. Задачей этих ос­мотров и выделения указанных больных является также по­мощь в выборе ими профессий, проведение соответствую­щей санитарно-просветительской работы. В условиях про­изводства в целях прогнозирования и профилактики жела­тельно вьщелять не только заболевших или перенесших обострение в прошлом, но и тех, у кого обострения возмож­ны в будущем, т.е. лиц, подверженных действию факторов риска. Эту группу можно дифференцировать от группы лиц, которые не заболеют. Р.У.Хабриевым (1988) был предложен метод выявления ранних признаков синдромов остеохонд­роза с использованием ЭВМ на этапе доврачебного осмот­ра. 1-й этап — средний медработник анкетирует всех рабо­чих и на основании результатов обработки данных в ВЦ вы­деляются группы: а) не нуждающиеся в диспансеризации; б) подвергающиеся неблагоприятным экзо- и эндогенным факторам; в) перенесшие в прошлом обострение; 2-й этап — цеховой (участковый) терапевт по унифицирован­ной схеме обследует подвергающихся неблагоприятным факторам и из них выделяет группу, нуждающуюся в осмот­ре невропатолога; 3-й этап — невропатолог выделяет группу нуждающихся в диспансерном наблюдении, учитывая дан­ные общего осмотра лиц, направленных терапевтом, и лиц, имеющих в анамнезе обострение заболевания. Этот метод, кроме сплошного охвата трудящихся, позволяет экономить время, на которое отрываются от работы обследуемые. Ра­бота может быть облегчена при использовании ЭВМ для ди­агностики и прогнозирования синдромов остеохондроза пу­тем линейно-дискриминантного, последовательного стати­стического и кластерного анализов, применяющихся в ки­бернетике и статистике для распознавания образов.

По данным Б.ВДривотинова с соавт. (1979), воспользо­вавшихся этими методами для прогнозирования и диагнос­тики компрессионных синдромов, факторами риска явля­ются некоторые производственные условия (статические и динамические нагрузки, метеорологические факторы, стаж указанных условий); поясничные боли как спонтан­ные, так и после физической работы; травмы; заболевания желудочно-кишечного тракта; высокий рост и наследствен­ная предрасположенность. С учетом этих и указанных ниже факторов целесообразно единомоментное анкетирование. Полученная информация кодируется, вводится в ЭВМ, ко­торая сравнивает факторы риска каждого рабочего с обуча­ющим массивом и вычисляет вероятность принадлежности его к группе «заболевших». Затем печатающее устройство выдает список лиц, у которых вероятность заболевания пре­вышает некоторый порог (в данном случае — 0,8). Особое внимание обращается на группу риска, с которой и прово­дится профилактическая работа. Как подчеркивалось в гла­вах по этиологии и патогенезу, остеохондроз особенно рано и часто развивается у лиц с дизрафическим статусом, с ано­малиями пояснично-крестцового перехода; неблагоприят­ному течению способствуют и другие аномалии и заболева­ния опорно-двигательного аппарата. Поэтому при предва­рительных осмотрах следует фиксировать внимание и на функциональной недостаточности стоп, деформациях по­звоночника и конечностей, варикозном расширении вен

Глава XIII. Профилактика

конечностей, остаточных явлениях травм позвоночника и конечностей.

В перспективе можно предположить широкую организа­цию работы по медико-генетическим консультациям с уче­том наследственной предрасположенности к остеохондрозу. Важность такой работы определяется тем, что выборочная диспансеризация длительно и часто болеющих способству­ет снижению временной и стойкой нетрудоспособности, но не предупреждает роста первичной заболеваемости, вне поля зрения выборочной диспансеризации остаются лица с доклиническими проявлениями заболевания. С целью вы­явления лиц с наследственной предрасположенностью в Но­вокузнецке И.Р.Шмидт и соавт. (1977) провели популяцион-но-генетическое обследование 8513 человек популяции старше 17 лет. Авторы использовали пятигрупповую систе­му при переходе на всеобщую диспансеризацию (Цин-кер М.Н. с соавт., 1973). Первая группа — все клинически здоровые (старше и моложе 30 лет), у которых при флюоро­графии выявлены аномалии позвоночника и признаки дис­трофии в дисках или имеются данные о семейной отяго­щенное™ остеохондрозом. Вторая группа — больные в пе­риоде стойкой ремиссии с наличием в анамнезе слабых про­явлений заболевания, не сказывающихся формально на трудоспособности. Третья группа — больные в период ре­миссии с наличием в анамнезе приступов заболевания с на­рушением трудоспособности. Четвертая группа — больные в период неполной ремиссии с частичным ограничением трудоспособности, с прогрессирующим рецидивирующим течением. Пятая группа — больные в период обострения, требующие стационарного лечения.

Наконец, важным элементом профилактики остеохонд­роза и его обострений является санитарная пропаганда. Она должна быть серьезно продуманной, с минимумом рекомен­даций общего характера, т.к. мероприятия, полезные для од­ного пациента, могут оказаться губительными для другого. Образцом профессионализма и хорошей деонтологии в во­просах санитарной пропаганды является «Памятка больному остеохондрозом позвоночника» (НИИ комплексных проблем гигиены АМН; Шмидт И.Р., Заславский Е.С., 1978). Эффектив­ность нацеленных организационных мероприятий, проводи­мых в последние годы с учетом вертеброгенного характера за­болевания, не вызывает сомнения. Так, профилактическая и противорецидивная лечебная работа в ночном профилак­тории Невинномысского химкомбината обеспечила сниже­ние заболеваемости остеохондрозом в два раза сравнительно с другими промышленными предприятиями города (Кульба-ков И.Н. с соавт., 1973). Подобная работа в условиях Нижего­родского автозавода позволила снизить частоту обострений и добиться ремиссии более трех лет у половины диспансер­ных больных, а в контрольной группе — лишь немногим бо­лее чем у одной трети. По данным А.М.Прохорского (1987), обследованные до пребывания в профилактории болели в среднем 2,8 раза, после же — лишь 0,5 раза: снижается по­казатель повторности (отношение числа случаев заболевания к числу заболевших в течение года). Поданным В.М.Горника (1976), профилактическая работа, проведенная совместно с врачами Московского металлургического завода «Серп и молот», позволила снизить заболеваемость пояснично-крестцовыми «радикулитами» и сократить продолжитель­ность временной нетрудоспособности в 2-2,5 раза.

Глава 14 ЭКСПЕРТИЗА

14.1. Трудности экспертизы при

вертеброгенных заболеваниях

Экспертиза при вертеброгенных заболеваниях — это практически оценка того, в какой мере больной способен передвигаться, трудиться. В какой мере вопросы трудоспо­собности при поясничных, шейных или грудных болях не могут быть решены однозначно за счет одной какой-либо группы признаков, в какой степени они определяются мно­жеством факторов, включая и социально-исторические, можно судить по следующим данным.

Отношение к поясничным болям как к серьезной причи­не нетрудоспособности было различным в различные исто­рические периоды. Так, в Казанской неврологической кли­нике в 1898 г. находился 41 человек, в том числе лишь 4 с за­болеваниями периферической нервной системы. Среди 867 амбулаторных больных в 1898 г. по поводу болей в пояснице и ноге обратилось лишь 36, т.е. более 4% (Первушин В.П., 1899). В 1977 г. в той же клинике указанная группа (больные остеохондрозом позвоночника) составляет в базовом рес­публиканском стационаре 22-25%, в городских стационарах (не принимающих ургентных больных) — 50-57%, в поли­клиниках — около половины всех обращающихся.

Среди стационарных больных в неврологическом отде­лении больницы горняков в Австрии вертеброгенные забо­левания составляют 42% + 5% радикулярных синдромов не­ясного генеза (Turnher С, Barolin G., 1987). Экспертная зна­чимость проблемы станет ясной при сравнении с составом остальных больных стационара: полинейропатии — 9%, по-лирадикулоневриты — 7%, неврозы — 4%, опухоли нервной системы — 3%, опоясывающий лишай — 3% (итак, 66% за­болеваний периферической нервной системы), энцефало-миелиты — 1%, арахноидиты — 1%, прочие — 8%.

По-видимому, в наш век уменьшения доли физического труда в быту и производстве (при непривычных перегрузках на уборке картофеля и пр.) создались более благоприятные, чем в прошлом, условия для вертеброгенной патологии и сузились возможности спонтанной компенсации. Об этом говорит и тот факт, что в настоящее время заболеваемость поясничным остеохондрозом с временной утратой трудо­способности у городского населения в 1,5-2 раза выше, чем у сельского (Кульбеков И.Н., Прохорский A.M., 1973; Батя-сов Ю.И., 1973). Изменились представления о значимости заболевания, о его, так сказать, сигнальном значении в со­знании не только врача, но и больного.

F.Thomson и R.Gordon (1928) сообщали: с тех пор, как в английских страховых кассах начали выдавать пособия больным «фиброзитом», т.е. главным образом страдающим остеохондрозом, врачи стали значительно чаще диагности­ровать это заболевание, причем не только при тяжелых, но и при легких его вариантах. В настоящее время в Англии в связи с вертеброгенными поясничными болями фиксиру-

ют ежегодно потерю 30 млн. рабочих дней, в Швеции — 2 млн., в США, в одном лишь штате Вашингтон, — до 0,5 млн. (Chaffln D., 1974). Центральная страховая касса Ли­она (более 1 млн. населения) регистрирует ежегодно более 85 000 случаев люмбаго. Во Франции (Plenier R., 1974) и в Швеции (Banur E., Reiclin J., 1958) этот процент выше, притом от 10 до 50% застрахованных, получающих ссуды по болезни, составляют больные остеохондрозом, в том числе 25% оперированных по поводу грыжи диска. В перерасчете на затрачиваемые средства по выплате пособий, если учи­тывать продолжительность обострений, удельный вес стра­ховых затрат, эти цифры окажутся еще выше. В США от 30 до 60% всех расходов по пособиям тратится на больных, страдающих поясничными болями (McDonald U., 1958). По данным J.Bonica (1981), поясничная боль стоит народу Калифорнии в среднем 200 млн. долларов в год: это около 4 млн. болеющих, 45 млн. дней ограниченной трудоспособ­ности, 30 млн. койко-дней. Поясничными болями, соглас­но данным Национального центра здоровья, страдает до 80% населения США: они занимают первое место среди за­болеваний у людей в возрасте до 45 лет, а в возрасте 45-64 го­да — третье место после сердечно-сосудистых и суставных заболеваний (серия 10:92, 1969/1970/1974).

В нашей стране по количеству дней нетрудоспособности эти заболевания, как уже упоминалось, занимают первое место. Так, только по Кемеровской области из-за позвоноч­ного остеохондроза за 1971 г. был потерян 308 131 рабочий день и недодано промышленной продукции на сумму свы­ше 16 млн. рублей (ХроленкоД.Е., 1973). Среди лиц, получа­ющих у невропатолога поликлиники больничный лист, приблизительно каждый четвертый получает его в связи с поясничным остеохондрозом. Ориентировочно 1/3 дней нетрудоспособности по неврологическим заболеваниям приходится на поясничный остеохондроз. При этом лица, получающие больничный лист, в 10% нетрудоспособны дольше недели (таковы данные и по Канаде — Whited A., 1966).

Обращаемость городского населения по поводу «пояс-нично-крестцового радикулита» составляет 26,4 заболева­ния на 1000 населения (Ерохина Л.Г. с соавт., 1981). На 100 работающих уровень утраты трудоспособности в 60-е годы — 5-6 случаев, в более поздние годы уровень этот коле­бался в больших пределах, снижаясь до 3,4-3,5 случаев при средней продолжительности одного случая 12 дней (Заводно-ва З.И., 1981); &о 3-6 случаев (при поясничном остеохондро­зе) и 34-69 дней временной нетрудоспособности на 100 рабо­тающих (Хабриев Р.У., 1988). Среди всех причин нетрудоспо­собности «пояснично-крестцовые радикулиты» составляют 4% (3-5% всех потерь рабочих дней), а среди нервных боль­ных — 70% (Гарина М.Г., 1970). У 6%, получающих по этому поводу больничный лист, последний приходится после 4 ме­сяцев продлевать решением ВТЭК. 40% больных пояснич-

Глава XIV. Экспертиза

ным остеохондрозом получают больничный лист ежегодно (Лупьян Я.А., 1987). Среди больных с первичной инвалидно­стью в связи с заболеванием нервной системы лица с заболе­ваниями периферической нервной системы составляют 18-19%, а среди инвалидов III группы — 62% (Зимов-скийБ.Ф., 1966). Больные поясничным остеохондрозом сре­ди неврологических больных-инвалидов составляют 12% (Денисевич U.K., 1970). Это сравнительно небольшая часть всех болеющих остеохондрозом — 1,8% по М.А.Фарберу (1973). Процент этот, по данным автора, высок лишь среди оперированных (среди 34 человек после вмешательства на диске у 18 определялась инвалидность в течение 1,5-5 лет). По отношению ко всем инвалидам лица с болевыми прояв­лениями в области поясницы и ноги с давних пор составля­ют среди мужчин 2%, среди женщин — 1% (Вигдорчик Н.А., 1940). Средний возраст их — 42 года, т.е. более молодой, чем среди инвалидов по многим другим заболеваниям.

На производстве лица с временной или стойкой нетрудо­способностью по остеохондрозу — это наиболее часто рабо­чие, выполняющие квалифицированный физический труд (слесари, станочники, электросварщики). В 4-8 раз реже не­трудоспособны инженерно-технические и административ­ные работники (Magora A., Taustein J., 1969; Денисевич Н.К., 1970; Rowe R., 1971; Chaffln D., 1974).

Таким образом, наблюдается рост количества людей, считающих себя нетрудоспособными из-за синдромов по­ясничного остеохондроза и признаваемых таковыми офи­циально. Поражают при этом не только различия числа не­трудоспособных по данному заболеванию в разные эпохи. Мы отмечали уже колебания соответствующей заболевае­мости по стране в течение одного десятилетия (от 8-10 до 3-4 на 100 работающих) и резкие колебания заболеваемости среди лиц различных профессий на отдельных производст­вах. За счет каких же признаков остеохондроза и его синд­ромов определяется эта заболеваемость с утратой трудоспо­собности? Выше подчеркивалось, что это не рентгенологи­ческие и не неврологические признаки выпадения сами по себе. Эти признаки могут быть грубыми у вполне трудоспо­собного и отсутствующими у глубоко страдающего и нера­ботоспособного пациента. Степень выраженности этих страданий, болевых ощущений как показатель возможности или невозможности приспособления пациента, как крите­рий необходимости покоя, освобождения от труда или об­легчения его условий и учитывается в первую очередь при вертеброгенных синдромах.

Когда истинная сущность заболевания была неизвестна, основной подход к вопросам экспертизы заключался в по­исках средств объективизации боли. В связи с этим предла­гались десятки специальных симптомов, которые позволя­ют объективно (обычно визуально или пальпаторно) оце­нить корреляты болевых ощущений и раскрыть симуляцию или агравацию. Особенно большое значение придавалось различным неизвестным больному вариантам прямых и пе­рекрестных симптомов растяжения (Членов Л.Г., 1940; Соко-лянский Г.Г., Холоденко М.И., 1959; Wartenberg R., 1961; AriefF. et al., 1961; Фельдман Э.А., 1962 и др.). Степенью вы­раженности болевых ощущений и их объективных призна­ков, длительностью и частотой обострений и оценивалась трудоспособность.

При градуации боли приходится пользоваться комплек­сом субъективных и объективных показателей. О них шла

речь при изложении предложенной в нашей клинике пяти­балльной системы оценки болевых ощущений. Напомним о требованиях Центрального института экспертизы трудо­способности определять три степени болевых ощущений: умеренные, выраженные и резко выраженные. Согласно нашим наблюдениям, в условиях поликлиники на резко вы­раженные боли жалуется примерно 12%, на выраженные — 25% и на умеренные — 63% больных. Подходя с разных сто­рон к экспертной оценке выраженности болевых проявле­ний в области поясницы и ноги, большинство авторов обра­щается к показателям вегетативно-сосудистых сдвигов как к коррелятам боли (Членов Л.Г., 1940; Кислое В.А., 1940; Бей-линсонА.Б., 1940; Жоров СМ., 1940; Ирхо Р.Х., 1957; Добро-мыслова СИ., 1966; Зайцева Е.П., 1971 и др.), пневмографии (Бобин В.А., 1974). В последние годы изучается ранговое значение диагностических дескрипторов. Количественную оценку боли пытаются дать по ее визуальным аналогам и по ее соматическим проявлениям (Stewart M.L., 1977; MelzackR., 1985; Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; WaddellG., 1987; Шухов B.C., 1991). Однако еще Д.А.Шамбуров (1954), а затем О.Нагпарр (1966), В.С.Шухов (1991) указывали, что сам по себе критерий выраженности (особенно слабой вы­раженности) боли ненадежен: весьма нередки случаи, когда больной, признанный на основании этого критерия трудо­способным и выписанный на работу, через короткое время становится нетрудоспособным. Нередко наоборот, больной, освобожденный от профессионального труда только на ос­новании этого критерия, выполняет даже тяжелые физиче­ские работы и действия в быту (Plenier R., 1974). Необходи­мость уложить в постель больного, у которого начался ост­рый приступ вертеброгенных болей, не вызывает сомнения. Труднее решить вопрос о продолжительности периода вре­менной нетрудоспособности. А.С.Вольф (1948), Д.А.Шам­буров (1954), В.Г.Воробьева (1957), Н.К.Боголепов и Ю.Д.Арбатская (1960) предлагали определять момент окончания временной нетрудоспособности по исчезнове­нию: а) спонтанных болей; б) болей при движениях и в) объективных проявлений боли. Исключение составля­ют больные, не занятые тяжелым физическим трудом, — они могут быть выписаны на работу при наличии незначи­тельно выраженных болевых ощущений.

При всей серьезности попыток дать таким образом объ­ективную оценку трудоспособности (соблюдая также пра­вило безупречного изучения условий труда) изложенные критерии страдали приблизительностью. Это определялось неточностью представлений о сущности заболевания. По­этому в настоящее время предстоит пересмотр экспертных оценок, и эта работа лишь начинается. С учетом сущности данного заболевания задача экспертизы вовсе не ограничи­вается определением искренности заявлений пациента о болевых ощущениях или установлением степени их выра­женности. Впрочем, имеется одна группа объективных при­знаков, которая отражает не только выраженность боли, но и выраженность всего вертебрального синдрома.

При военной и трудовой экспертной оценке состояния больного «ишиасом» Р.В.Волевич (1945) фиксировал основ­ное внимание на антальгических позах больного и функци­ональных пробах, выявляющих скрытые антальгические позы. Приемы эти автором приравнивались к функцио­нальным пробам, выявляющим состояние сердечной недо­статочности. К таким признакам причисляют, в частности,

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

симптомы Ласега, Бехтерева (что весьма спорно — см. ни­же) и ограничение подвижности поясничного отдела позво­ночника.

В положении стоя больной чуть наклонен вперед, неред­ко и в сторону (если не имеет место гиперлордоз). Пояснич­ные мышцы, в особенности многораздельная, резко напря­жены, чаще на больной стороне. Когда центр тяжести пере­носится на больную ногу, это напряжение на противопо­ложной стороне выражено резко, но оно остается (исчезает не полностью), и на больной стороне наблюдается симптом ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы (По-пелянский Я.Ю. с соавт., 1973). Не выключается ипсилате-ральная многораздельная мышца и тогда, когда на больной стороне протягивается вперед рука с грузом (Кадырова Л.А., 1971). Эти симптомы невозможно симулировать, т.к. паль­пируемая и визуально определяемая врачом мышца нахо­дится вне поля зрения больного. С помощью этого симпто­ма мы попытались дать и количественную оценку болевых ощущений (см. главу 3). Такая же оценка возможна и при использовании другого симптома, связанного с напряжени­ем тех же мышц, — симптома выключения многораздельной мышцы при определенной степени наклона туловища вперед.

Пациент стоит преимущественно на здоровой ноге, больная полусогнута, слегка отставлена в сторону и вперед. Из-за контрактуры аддукторов таз приподнят, и больная но­га слегка опирается на носок (Волевич Р.В., 1945; Konek L., Aranoyosi M., 1964). При ходьбе больной хромает на пора­женную ногу, старается меньше наступать на нее, стремясь перенести тяжесть тела на здоровую. Часто пользуется пал­кой, сгибая корпус вперед и в сторону. Походка осторожная, мелкими шагами. Все же многие предпочитают стояние или даже ходьбу сидению, либо же они сидят в позе «треноги» (при синдроме грушевидной мышцы). Сидение в постели с вытянутыми ногами невозможно: туловище отклоняется назад, а больная нога (иногда и здоровая) сгибается в колен­ном суставе. В постели наиболее характерна вынужденная поза, более чем в половине наблюдений по C.Arseni (1957). Больной лежит обычно на здоровом боку. Туловище и боль­ная нога согнуты. При наличии фиксированного кифоза больной может лежать на животе, если живот большой. В противном случае он пользуется нередко подкладной по­душкой. При резких болях пациент иногда принимает поло­жение a la vache, на четвереньках (в 3,7%). Особенно часто (в 30%) мы наблюдали положение на животе у больных с синдромом люмбаго. У лиц с корешковыми синдромами положение на животе принимали 8-11% (несколько чаще лица с одновременным поражением корешков L5 и Si). В положении на спине больной, наоборот, старается подло­жить подушку под грудной отдел и согнуть ноги, чтобы со­хранить кифотическую позу в поясничной области. В ост­рой стадии при наличии фиксированного лордоза больные предпочитают положение на боку или на животе с подуш­кой под грудью, или, наконец, на спине с маленькой по­душкой под поясницей. Положение на спине предпочти­тельнее принимают больные с компрессией корешка L5 (в 26-28%). Если при лежании на спине или на животе боль­ные пытаются укладываться так, чтобы сохранить имеющу­юся вынужденную установку, то в отношении сколиоза мы наблюдали нередко и обратную тенденцию: при укладыва­нии в постель больные принимали такие положения, при которых сколиоз уменьшался или даже исчезал. По-

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 728 | Нарушение авторских прав