АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Продолжительность периода временной нетрудоспособности у больных с различной продолжительностью догоспитального периода

Таблица 12.5

ваний были значительно выше, чем у лечившихся в поли­клинике. Коэффициент болезни больных стационара и поликлиники соответственно равнялся 29,6+2,4 и 18,2+1,7 отн. ед.

Следует возможно скорее начать лечение в стационаре. Чем короче догоспитальный период, тем короче период временной нетрудоспособности (табл. 12.5). Последний снижается при правильной преемственности лечебных уч­реждений и высоком профессионализме врача-вертеброне-вролога (Попелянский Я.Ю. с соавт., 1988).

Как следует из табл. 12.5, наиболее выраженная зависи­мость продолжительности временной нетрудоспособности догоспитального периода отмечена у больных с люмбоиши-альгическим синдромом. Если госпитализировать эту груп­пу в первую же неделю с момента начала обострения, пери­од нетрудоспособности можно сократить в два с лишним раза сравнительно с группой лиц, госпитализируемых через 4 недели с момента начала обострения.

Если встречающиеся в литературе рекомендации «актив­ного двигательного режима» при дистрофическом процессе в ПДС в период обострения можно считать одиозными, это­го нельзя сказать относительно некоторых воспалительных заболеваний. Одно дело — туберкулезный спондилит, при котором необходимо корсетирование, другое дело — инфекционно-аллергические процессы типа болезни Бех­терева, при которой, наоборот, надо стремиться как можно дольше сохранять подвижность в суставах — до образования анкилозов.

12.5. Ортопедические методы лечения

Т.к. речь идет о лечении позвоночника, т.е. части опорно-двигательного аппарата, наиболее адекватными методами воздействия на позвоночник, по крайней мере на первых этапах, следует считать ортопедические. Среди них важней­шее место занимают традиционно ортопедические лечеб­ные процедуры — корсетирование и растяжение (как при­нято говорить в лечебном быту «вытяжение») позвоночни­ка, тракционная терапия.

12.5.1. Применение корсета

В этих целях отдельные авторы относительно часто (до 26% по SnadZ. et al, 1973) прибегают к корсету — гипсовому, пластмассовому или из других материалов. При остеохонд­розе одни авторы, рекомендуя корсет, указывают не столько на иммобилизацию, сколько на предупреждение неожидан­ных и чрезмерных движений, корсет назначают преимуще­ственно в период нестойкой ремиссии (Putti V., 1927; Bradford F., Spurting R., 1945; Steindler A., 1947; Ban J., 1947; Scholer G., 1951; Bonica J., 1957, 1982; Настев Г., Цонов И., 1965; Arseni С, Stanciu M., 1970). Другие назначают корсет в расчете на строжайшую иммобилизацию при болях и кон­трактурах (Compere E., Cernohan W., 1953; Cyriax J., 1960; Gailleminet Ml, Picaul C, 1962; de Mourques M., 1962; Pearce J., MolU., 1967; Прохорский A.M., 1970; Sternbach R. et al, 1973; Bonica J., 1977; CaillietA., 1977), а также в сочетании с растя-

Глава XII. Лечение

жением или после него (ШенкА.К., Каган М.К., 1938; Crisp Е., СатЬМ., 1945; Armstrong L., 1952; WalcheffL., 1954; Norton P., Brown Т., 1957; Haimovici M., 1959; Шустин В.А., 1966; Keagry R., 1977). Относительно часто пользуются корсетами как средством послеоперационной иммобилизации (Ос­па А.И., 1965; Дубнов Б.Л., 1967; Юмашев Г.С., Фурман М.И., 1973 и др.). Некоторые хирурги (Hensell V., 1958) накладыва­ют корсет на операционном столе. Мы иногда назначаем по­яс штангиста или съемные, облегченного типа корсеты, ко­торые больные одевают на этапе регрессирования шуба, ког­да им предстоят продолжительные статико-динамические нагрузки. Гипсовый корсет или корсет из других застываю­щих масс накладывается только в положении больного стоя. Для корсета, по свидетельству О.В.Пронина (1995), опти­мальными являются фиксирующие изделия из эластичной ткани «трикор» (фирма «Огонек», Москва). Они обеспечи­вают локальный покой, микромассаж без нарушения кож­ного дыхания и потоотделения. Фиксировать поясницу луч­ше в условиях одновременной тяги за голову петлей Глиссо-на. G.Scholer (1951) рекомендует фиксировать им поясницу в положении лордоза. Спереди корсет должен простираться от лобка до средней трети грудины, сзади — от середины крестца до подлопаточной зоны. Если корсет опирается на гребень подвздошной кости, он несет и некоторую тракци-онную нагрузку. Со временем он становится свободным, и каждый месяц его следует менять. В течение периода его ношения (несколько месяцев) больной должен избегать дли­тельной ходьбы и ряда движений, а поднимать предметы следует только за счет сгибания ног в коленях. Q.Arseni, M.Stanciu (1970) рекомендуют после снятия гипсового кор­сета пользоваться днем съемным, включающим сзади две стальные пластинки, соответствующие конфигурации гру-до-поясничного отдела. Б.Г.Петров (1973, личное сообще­ние) рекомендовал надуваемый воздухом баллонный корсет, обеспечивающий и функцию дозированного постоянного растяжения. J.Lehmann и G.Brunner (1958) предлагали по­добного рода гидравлическую систему. По мере исчезнове­ния болей и сопутствующей симптоматики съемный корсет постепенно удаляется, сначала на 1-2 часа в день, в последу­ющем — на более и более продолжительный период, вплоть до полного отказа от него. Съемный корсет или пояс следует расслабить или снять при сколько-нибудь заметном чувстве дискомфорта из-за затруднения диафрагмального дыхания. Противопоказанием к корсету поэтому являются нарушения функции сердца и легких.

На шейном уровне применяют гипсовый ошейник, мяг­кий воротник Шанца или стеганый воротник-ошейник (RydenA., 1934;ГольдбергД.Г., 1938; Horwitz Т., 1940; Kelly M., 1942; Nachlas /., 1944; Elliof F., Cremer M., 1944; Lund M., 1945; Lyon К, 1945; James К, 1946; Amyof К., 1951; Юма­шев Т.К., Фурман М.Е., 1973; Lewit К., 1973). Л.И.Мажейко (1996) с успехом применяет воротник Шанца при кранио-вертебральной патологии у детей. Ортопеды склонны на­значать такое лечение на сроки до нескольких месяцев. P.Duus (1948) считал даже целесообразным фиксацию во­ротником в течение года. Все же предпочтение отдают съем­ным воротникам, которые надевают на ночь или днем, при ситуациях, чреватых травматизацией дисковых и сус­тавных структур шеи, — при некоторых видах работы, в тря­ском транспорте, при занятиях лечебной физкультурой (Ка-сванде З.В., 1976).

Мы назначаем воротник Шанца на короткие сроки в ост­рейшем периоде, учитывая нецелесообразность гипокинезии шейных мышц и предпочитая развитие мышечного воротни­ка путем соответствующих упражнений. Указывают на их неч удобство (Митков В., Константинов Д., 1969), их демобили­зующее влияние на естественный мышечный корсет (Crisp E., Camb М., 1945; Sell L., 1952; Norton P., Brown Т., 1957), на «ка­питуляцию» в форме искусственной иммобилизации (Lewit К, 1973); утверждают, что такие корсеты не только не разгружают позвоночник больного остеохондрозом, но, как показывает рентгенологическое исследование, способствуют большей расшатанности пораженных сегментов.

12.5.2. Тракционное лечение

О тракционной терапии упоминал Гиппократ (см. «Фа­кел» Пенфилда; больных подвешивали головой вниз). В 1826 г. J.K.Mitchel сообщил о лечении «спондилита» рас­тяжением. К этой методике при неврологических заболева­ниях вернулись в конце XIX в. в Петербурге и Казани О.О.Мочутковский (1883), Б.И.Воротынский (1892), А.Г.Багров (1890). В своих лекциях популяризировал растя­жение при ишиасе J.Charcot (1889). В 1900 г. растяжению позвоночника при нервных болезнях посвятил докторскую диссертацию П.А.Останков. В 30-е годы растяжение при ишиасе применяли единичные авторы (ШенкА.К., 1935; Ко­ган М. И., 1937).

Когда к тому же методу в третий раз вернулись в 40-50-е годы XX века (Bartschi W., 1945; De Seze S., 1949; Francillon M., 1950; Rothenberg S. et al, 1953; Wulf A., 1954; Фридланд М.О., 1954; Gartland G., 1957; Cyriax J., 1958; Бо-нев Л., Тодоров Л., 1960; Третьяков В.П., 1987, 1991; Пет­ров В.Е., 1988 и др.), врачи уже опирались на продолжитель­ный опыт лечения растяжением травматических и ортопе­дических заболеваний позвоночника. Больных укладывали на наклонной плоскости. Растяжения добивались за счет веса тела больного, которого фиксировали за подмышечные впадины мягкими кольцами при приподнятом головном конце кровати. При фиксации петлями за область голено­стопных суставов приподнимали ножной конец кровати (Холоденко М.И., 1959). В.В.Петрова (1976) относила растя­жение на наклонной плоскости с подбором безболевых поз к лечению положением. Пользовались также и различными грузами для сочетания тракции с пассивной или активной гимнастикой (Дубнов Б.Л. с соавт., 1971) или с мануальной терапией (Breck L., 1945; Henderson В., 1952; Dixon Z., KirnanderB., 1953; VranesicZ., 1956; Lewit К, 1973 и др.). До­бивались растяжения и за счет груза, подвешиваемого к но­гам (WalcheffL., 1954; Hutchinson E., 1956).

Временное уменьшение болей или длительная ремиссия наступают иногда под влиянием деблокирования сустава (восстановление нормального положения менискоида — Yung D., Bavermeister H, 1984) или под влиянием «вталкива­ния» грыжи диска натягиваемой задней продольной связкой. Принято считать, что растяжение способствует «вправле­нию», «втягиванию» выпяченной части диска. Перепад дав­ления по периметру диска приводит к смещению грыжи впе­ред (Adams M.A., Hutton W.C., 1982). О вправлении студенис­того ядра при деблокировании суставов при растяжении пи­сали J.Mathews (1972), J.Kos, J.Wolff (1972), R.Gupta, S.Ramarad (1978) на основании результатов диско- и эпиду-

480 Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

рографических исследований. «Вправление» происходит вследствие образующегося градиента давления между прола-бированной и непролабированной частями межпозвонково­го диска. При постепенном увеличении веса тянущего груза пропорционально снижается и внутридисковое давление, ес­ли еще не наступил фиброз диска или мышц позвоночника. Пропорциональное снижение величины внутридискового давления происходит, пока вес груза не превышает 17-20 кг. При большей нагрузке возникает рефлекторное генерализо­ванное мышечное напряжение позвоночной мускулатуры. Сама возможность растяжения позвоночного сегмента, т.е. увеличения межпозвонковой емкости для диска, не вызыва­ет сомнения (Stoddart A., 1951; de Seze S., Levemieux I., 1952; BrunnerK., 1958; Лиховин И.О., 1890;Лисунов В.А., 1970). Ком­пьютерно-томографический контроль показал, что у полови­ны подвергшихся тракциям (и электронейростимуляциям) грыжевое выпячивание уменьшалось в 2-2,5 раза, уменьшал­ся отек корешка (Акимов Г.А., Коваленко П.А., 1985). Меха­низм уменьшения внутридискового давления, разгрузки дис­ка, наблюдавшийся в отдельных случаях и на операционном столе или при миелографии, казался особенно многообеща­ющим при тракциях (Scholer J., 1951; Coplans С, 1953; Barbor R., 1954; Супах J., 1957; Ироут Д., 1964; Frieden R.A., 1991, 1994). Метод быстро завоевал широкую популярность.

Той же цели разгрузки диска некоторые авторы пытались добиться фиксированием поясничного отдела в положении кифоза в расчете на уменьшение нагрузки на заднее полу­кольцо позвоночника и заднюю продольную связку (Breck L., 1945; Kegel В., 1956; Viernstein К. et al, 1959; Кисе­лев В.Б., 1968; Салганик Б.Л., Башкина Т.М., 1971); оспари­вали этот механизм R.Hafrher (1952), Б.Л.Дубнов (1967). Степень растяжения больше при прерывистом, чем при по­стоянном воздействии (Valtonen E. et al., 1968). При растяже­нии уровень сохранившейся ирритации становится меньше болевого порога, и процедура сохраняет стимул для процес­сов регенерации.

В нашей клинике было показано рентгенографически, что в условиях динамического аксиального растяжения вы­сота межпозвонкового пространства в гипермобильном сег­менте увеличивается больше, чем в здоровых сегментах, на 2-6 мм. В такого рода нестабильном сегменте в условиях тракции верхний позвонок скользит назад. У некоторых больных с хроническими поясничными болями неясной этиологии тракция сопровождается сдвигом кзади всего по­раженного сегмента — факт, не выявлявшийся другими ме­тодиками (Лисунов В.А., 1970); это через 17 лет подтвердил HO.Friberg(1987).

Так или иначе, растяжение позвоночного сегмента, по всей логике, может вести не только к иммобилизации его, к покою, но, в связи с уменьшением или полным вправлени­ем выпячивания, и к декомпрессии корешка, пусть и вре­менной. Так или иначе, корешковые боли исчезают у многих больных сразу же с началом тракции и нередко возобновля­ются при прекращении процедуры. Если радикулоишемия продолжается менее 7-10 дней, то полное восстановление функций возможно. Для двигательных волокон этот срок еще больше. Под влиянием тракции часто исчезают пояс­ничные и шейные боли, что связано, видимо, с уменьшени­ем давления грыжи на заднюю продольную связку.

Значение механического фактора вытекает из самой практики тракционного лечения. Так, в случаях выпячива-

ния, когда грыжа подвижная, эффект лечения лучше, чем в случаях фиксированной или же секвестрированной гры­жи (Дубнов Б.Л., 1967; Швец БД. с соавт., 1970; Цивьян Я.Л., 1975). Однако во многих случаях тракционное лечение не­эффективно при некорешковой патологии в области ко­нечности. Поэтому, взвесив указанные механические фак­торы тракции, опираясь на методику МсКее, представлен­ную нами по экспресс-информации (1956), и начав тракци­онное лечение, мы с 1957 г. приступили к рассмотрению другого (рефлекторного) механизма данного лечебного фактора. Основанием для такой интерпретации служила сама практика тракционной терапии. Ее эффект выражает­ся отнюдь не в одной лишь динамике корешковых проявле­ний. Об этом говорят как клинические наблюдения, так и данные электромиографии (рис. 12.1). К такой интерпре­тации побуждала нас и исходная концепция о роли про-приоцептивных импульсов в патогенезе синдромов остео­хондроза: тракция — это не только изменение механичес­кой ситуации в позвоночном сегменте. B.D.Wyke (1975) пи­сал, что эффект тракции определяется ее влиянием на ме-ханорецепторы диска, связок и суставов. Особое же значе­ние имеет воздействие тракции на проприоцепторы мышц позвоночника.

Напомним в этой связи некоторые данные по физиоло­гическим механизмам растяжения мышечных рецепторов.

В целостном организме при растяжении рецепторов включаются не только сегментарные аппараты.

В реализации миотатического рефлекса участвуют и у-системы нейронов, и надсегментарные пирамидные, и другие аппараты (Granit J., 1957; Беритов И.С., 1966 и др.).

Если на обычных препаратах отвечает сокращением лишь та мышца, чьи рецепторы растянуты, то на тонизиро­ванных препаратах отвечают и другие мышцы (Самой­лов А.Ф., Киселев М.А., 1924, 1925). Миотатический рефлекс вызывается уже при небольшом растяжении мышцы — все­го на 0,8% нормальной длины. Т.к. при сильных растяжени­ях мышцы различные нервные волокна возбуждаются не одновременно, ритм возбуждения весьма высок. Все это важно учесть при растяжении позвоночных мышц. Важно учесть также, что при растяжении одной мышцы одновре­менно с миотатическим рефлексом происходит торможение рефлексов, замыкаемых через соседние сегменты (Sherrington C.S., 1905; Сливко Э.И., 1961; Беритов И.С., 1966).

Естественно, что при тракционном лечении мы заинте­ресованы не в ответном миотатическом рефлекторном со­кращении поясничных мышц, а, наоборот, в их расслабле­нии. Оно происходит при плавном растяжении. При этом следует учесть особенности растяжения как экстра-, так и интрафузальных мышечных волокон. Веретена очень эла­стичны. Достаточно напомнить, что они укорачиваются в промежутках между двумя удлинениями при вибрации. Растяжимость их ограничена. S.Cooper и O.Daniell (1956) считают, что чрезмерному растяжению интрафузальных мышечных волокон могла бы препятствовать многослойная капсула ядерной сумки. Она содержит около 100 ядер. Ее длина — 100-250 мкм и может при растяжении увеличивать­ся до 0,5 мм, тогда как экстрафузальные волокна удлиняют­ся на 10-15 мм. Еще важнее роль эластичной ткани обоих концов ядерной сумки. Подвешивая груз к проксимальному концу икроножной мышцы животного (выше перерезанно-

Глава XII. Лечение

Рис. 12.1. Запись с помощью накожных элек­тродов электрической активности мышц больного И-ва. Остеохондроз Ljv-v, компрес­сия корешка Ls, явления нейроостеофиброза в грушевидной, двуглавой, полуостистой и полуперепончатой мышцах слева: I — до, II — после тракционного лечения (вслед за новокаинизацией грушевидной мышцы); верхние кривые — электроактивность мышц правой стороны, нижние — левой; а — длин­ные разгибатели большого пальца в покое; б — длинные разгибатели большого пальца при максимальном по силе активном сокра­щении; в — полусухожильные мышцы —- си-нергическое напряжение левой при активном сокращении правой; г — двуглавые мышцы бедер при работе отдаленных мышечных групп; д — двуглавые мышцы бедер при глубо­ком вдохе.

В левом длинном разгибателе большого паль­ца после относительно успешного курса лече­ния сохранилась патологическая активность и сниженная амплитуда колебаний биопотен­циалов при максимальном по силе сокраще­нии. Исчезла спонтанная активность в мыш­цах бедра (обнаруживающих явления нейро­остеофиброза), а также в длинном разгибателе большого пальца здоровой ноги.

го ахиллова сухожилия), М.Ф.Стома (1961) проследил дина­мику электромиографической активности. При длительном растяжении электрическая активность, возникающая в мышце в момент подвешивания груза, постепенно умень­шается и в течение некоторого времени доходит до величин, определяемых в начале опыта.

Чем больше степень растяжения мышцы, тем больше и продолжительнее потенциалы действия. Следует учесть в особенности состояние рецепторов эндо-, пери- и эпими-зия и других соединительнотканных элементов растягивае­мой мышцы (Вайн А.А., 1990). Для растяжения связочных структур позвоночника достаточно усилия около 9 кг.

Рецепторы мышц относят к медленно адаптирующимся системам (Самойлов А.Ф., 1926; Adrian E.D., Zotterman Y, 1926; Mattews A.C., 1933). В первые секунды раздражения ре­цепторов наступает урежение их импульсов, но вслед за этим импульсация сохраняется почти неизменной в течение многих часов. Столь малая адаптация проприоцепторов позволяет коре головного мозга непрерывно получать ин­формацию о положении различных частей тела в простран­стве. Однако, как показал М.Ф.Стома (1961), при увеличе­нии степени растяжения электрическая активность мышцы исчезает скорее — происходит адаптация в двигательном анализаторе, в нервных центрах и проприоцепторах. При большей силе растяжения в адаптацию включаются процессы торможения в центральной нервной системе. При растяжении мышц спины подобную электромиогра­фическую динамику наблюдали О.Стары с соавт. (1955), а в нашей клинике — А.И.Усманова (1971) и В.П.Третьяков (1975). По ходу тракционного лечения исходная повышен­ная биоэлектрическая активность покоя многораздельных мышц (25-30 мкВ) снижается. Если в этот период проводить пальпаторное или вибрационное раздражение триггерных зон мышцы, активность вновь повышается. У 5 из 30 боль-

ных люмбоишиальгией через 1-2 часа после тракционного лечения раздражение триггерных зон провоцировало иной тип мышечного напряжения, притом на расстоянии — крампи. Эти мышечные стягивания появлялись при паль-паторном или вибрационном раздражении триггерных зон мышцы.

Напряжение (ригидность) отдельных участков мышц спины имеется иногда и у здоровых людей в условиях неко­торых изменений статики. Записывая электромиограммы с этих участков, J.Denslow, G.Clough (1941), J.Denslow, C.Hassett (1942) выявили в них спонтанную активность в покое и объяснили ее наличием очага возбужденного со­стояния в центральной нервной системе. Применительно к задачам тракционного лечения сказанное обосновывает необходимость расслабления мышц, но с учетом желаемого изменения упомянутого состояния центральных аппаратов. О.Стары с соавт. (1955) отметили затухание патологической электрической активности мышц спины при растяжении позвоночника у больных в тех случаях, когда растяжение приносило больному облегчение.

В условиях продолжающейся ирритации, например, во время операции на диске, такого снижения биоэлектри­ческой активности не отмечено (Rottenberg S.F. et al., 1953). При разминании же мышечных узелков в первые секунды боли усиливаются, а затем притупляются (Марсова B.C., 1935). Таков же эффект вибрационной отдачи (Попелян-скийЯ.Ю., 1965, 1966; Попелянский А.Я., 1978).

Итак, растяжение позвоночника — это не только меха­ническое воздействие на него с целью уменьшения патоло­гического влияния грыжи диска, но и определенное воздей­ствие на рецепторы позвоночного сегмента, его мышц и связок. Это отражается на рецепторах и центральных ап­паратах, неизбежно меняя рефлекторные отношения при расслабленных мышцах.

16-886

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Почти все авторы, изучавшие эффект тракций, подчер­кивают, что уменьшаются или исчезают поясничные и шей­ные боли, а затем и сколиозы, фиксированные кифозы, обусловленные контрактурой мышц позвоночника (Бобров-никова Т.Н., 1967; Потягайло С.Л., 1969; Лисунов В.А., 1970; Усманова А.И., 1971 и др.). Как будет показано ниже, и при других (внепозвоночных) миофасциальных синдромах лю­бые лечебные воздействия, будь то холодовое орошение (TravellJ., Simons D., 1983) или постизометрическая релакса­ция (Петров В.Е., 1988), все эти пререлаксационные меро­приятия рекомендуют проводить на фоне растянутой мыш­цы. Известно, что расслабление поясничных мышц миоре-лаксантами также оказывает лечебный эффект (Schlesinger E.B., Stinefleld F., 1951; Попова Л.М. с соавт., 1962; Фельдман Э.А., 1970; MennetP. etai, 1971). Существуют ли подобные рефлекторные влияния тракций и на другие ткани поясничной и шейной области, например, на вазомо­торы отечного корешка и на ткани конечности? Что касает­ся непосредственного влияния процедуры на вазомоторы корешка, то этот вопрос может быть решен лишь специаль­ными исследованиями. Наличие же рефлекторных влияний на вазомоторы и мышцы конечности ног при растяжении позвоночника подтверждается рядом доказательств, глав­ным образом косвенных.

Во-первых, само по себе рефлекторное влияние со стороны позвоночных сегментов и, в частности, со стороны дисков на вазомоторы конечности следует считать доказанным (Марго-лин Г.А., 1972). Также хорошо доказано изменение состояния диска при растяжении позвоночника. Следовательно, растя­жение позвоночника и изменение состояния диска не могут не проявиться рефлекторными вазомоторными сдвигами.

Во-вторых, осцилло- и реовазографические, а также тер­мометрические исследования кожи при тракционном лече­нии выявили вазомоторные сдвиги не только на больной, но и на «здоровой» конечности (Бобровникова Т.П., 1967; Лисунов В.А., 1970; Усманова А.И., 1971). Сходство динами­ки показателей вазомоторики при раздражении позвоноч­ных рецепторов растяжением с подобной динамикой при других раздражителях указывает на несомненное значение рефлекторного компонента.

В-третьих, теми же сотрудниками установлено, что эф­фект растяжения при корешковой компрессии резко отли­чается от эффекта при рефлекторных синдромах грушевид­ной и ишиокруральных мышц. Следовательно, существуют взаимовлияния растяжения позвоночника не только с вазо-моторикой, но и с мышечно-тоническими рефлекторными реакциями той же конечности.

В-четвертых, если бы результат тракционной терапии определялся лишь механическим фактором декомпрессии корешка, наиболее эффективным было бы постоянное рас­тяжение, т.е. максимальная и длительная декомпрессия ко­решка.

В процессе лечения тракциями у больных с синдромом грушевидной мышцы ухудшалось и субъективное состоя­ние — усиливались боли. Подобного ухудшения мы не на­блюдали тогда, когда до тракций грушевидная мышца ин­фильтрировалась новокаином. Введение последнего при­водит не только к расслаблению напряженной мышцы, но и к уменьшению патологической импульсации из ее рецепторного поля. Такая временная дерецепция приво­дит к уменьшению мышечно-тонических и других ре-

флекторных явлений нейроостеофиброза (Попелян-ский Я.Ю., 1961). К этим явлениям относятся изменения в соединительнотканных образованиях позвоночника, столь богато снабженных рецепторами. Есть все основа­ния считать, что ухудшающееся после тракций состояние больных с синдромом грушевидной мышцы обусловлено растяжением тканей позвоночника, усилением патологи­ческой импульсации из этих тканей. Предварительная же новокаинизация «на расстоянии» и уменьшение рефлек­торных изменений в области позвоночника приводят к уменьшению или полному снятию этого отрицательного эффекта растяжения. У больных с синдромом грушевид­ной мышцы неблагоприятными оказались миотонометри-ческие показатели икроножной мышцы, возникало ее ре­флекторное напряжение. По мере тракционного лечения становилось все более выраженным ухудшение и осцил-лографических показателей. Максимальное АД, повы­шенное на ноге до лечения, по ходу сеанса и курса тракци­онного лечения не только не снижалось, как это имело место при корешковых синдромах, но еще больше повы­шалось, снижался и осцилляторный индекс по ходу сеан­са тракционного лечения. Таким образом, эффект тракци­онного лечения должен рассматриваться с точки зрения не только декомпрессии корешка, но и рефлекторных воз­действий. При этом они могут быть с лечебными знаками «плюс» и «минус».

Методики лечения растяжением должны рассматривать­ся с учетом всего изложенного относительно различных сторон лечебного действия процедуры. Что касается посто­янного растяжения на наклонной плоскости, то оно не­удобно для пациента. Грузы, прикрепленные к ногам, фик­сация тела за подмышечные области или за область голено­стопных суставов (Walcheff L., 1954; Ungar F., 1956; Hutchinson E.C., 1956; Speler, 1967 и др.) — все это нарушает местное кровообращение в фиксируемых отделах конечно­стей. При этой методике тракционные силы нейтрализуют­ся сопротивлением суставов конечности. При пассивном растяжении на наклонной плоскости сила тяги в пояснич­ном отделе составляет 7,5-31,5 кг (Козлов В.И., 1971). Меж­ду тем в относительно физиологичной «гамачной» позе — при провисании больного в ванне, по расчетам В.Б.Киселе­ва (1977), тяга, приходящаяся на поясничный отдел позво­ночника, составляет всего 5 кг. Этого достаточно для вполне удовлетворительного лечебного эффекта. Методики посто­янного растяжения не дозированы, неудобны и не нацеле­ны на область пораженного отдела позвоночника. Они не согласуются с требованиями рефлекторного принципа ле­чебного воздействия. В связи с теми же теоретическими предпосылками и с учетом механических воздействий на грыжу диска нам представляются недостаточно оправдан­ными и насильственное кифозирование или лордозирова-ние в наркозе (Francillon M., 1950).

После продолжительного тракционного лечения остает­ся зияние задних отделов фиброзного кольца, длительно не заживающее, не рубцующееся в течение нескольких меся­цев (Бродская З.Л., 1973). О травматизации связочных кап­сул и задних отделов фиброзного кольца при растяжении писали E.Neuwirth, N.Malverne (1951), J.Henssge (1957), А.А.Саблин и Л.К.Семенов (1973). Указывают также на не­желательность перерастяжения, особенно при гиперфлек­сии задней продольной связки (Cyriax J., 1957; Hanraets P.,

Глава XII. Лечение

Рис. 12.2. Прерывистое дозированное растяжение поясничного отдела позвоночника на горизонтальной плоскости.

1959; Бонев Л., ТодоровЛ, 1960; Дубнов Б.Л., 1967). При пе­реразгибании позвоночника создаются условия для дор-зального выпячивания грыжи диска. Поэтому недостаточно оправданы рекомендации проводить тракции в положении разгибания позвоночника (McKee G.K., 1956; Типа N., 1968) или мануальные процедуры по лордозированию вслед за растяжением (Idelberger K.N., 1949; Guillain G., 1951; Weiss J., Brussatis F., 1954; Wiernstein K., 1959). Большинство авторов указывают на целесообразность растяжения в обычной позе больного или в позе очень легкого кифозирования пояснич­ного отдела (Gaili H., Scharl М., 1954; Cyriax J., 1957; de Mourques M.G., 1962; Потягайло С.Л., 1966; Welckert П., 1966; Краснянский Ю.И., 1967; Каптелин А.Ф., 1972; Булдако-ва Г.Е., Тихонова-Гапон А.Я., 1973 и др.). Такая поза достига­ется сгибанием ног в тазобедренном суставе и коленях. При этом, как показали Th.Wyss и S.Ulrich (1953), слегка уп­лощаются передние отделы поясничных дисков, а при раз­гибании — задние отделы.

Таким образом, наиболее целесообразны нацеленные на определенный отдел позвоночника относительно локаль­ные, дозированные и непродолжительные тракции, кото­рые, наряду с временной декомпрессией корешка, обеспе­чили бы и щажение надорванного диска, и рефлекторный эффект процедуры. Особенно оправданы в этой связи упо­мянутые попытки кратковременных циклических, как бы пульсирующих тракционных воздействий. Это наше поже­лание в последующем нашло свою реализацию в вибраци­онных тракциях (см. ниже). Имеющийся опыт прерывисто­го (т.е. непостоянного), от нескольких минут до часа, дози­рованного растяжения на горизонтальных столах представ­ляет возможность контроля тракционных сил, их плавного наращивания и уменьшения во избежание рефлекторных мышечных спазмов (de Seze S., 1955; McKee G.K., 1956, 1957; Stary О., 1959; Judovich В., Nobel G., 1957; Попелянский Я.Ю., 1961, 1962, 1966; Бобровникова Т.Н., 1962; Волков М.В., 1965; Дубнов БД., 1965; Потягайло С.Л., 1966; Пятницкий Б.П., 1967; Абрамов Ю.И., 1967; Назаров A.M., 1967; Табаков А.П., 1968; Короткое Л.А., 1969; Wilbrandt D., Seyffert W., 1969; Фарбер М.А., 1970; Булдакова Т.Е., 1970; Третьяков В.П., 1984). Приложение сил растяжения непосредственно к оп-

ределенному отделу позвоночника достигается при помощи лифа и тазового корсета, петли Глиссона и других приспособлений.

12.5.2.1. Дозированное прерывистое растяжение поясничного отдела позвоночника на горизонтальной плоскости

Растяжение проводится на тракционном столе (или ку­шетке) различных современных конструкций. Наиболее простой вариант представлен на рис. 12.2. К ножному и головному концам стола приделываются металлические скобы. На скобе ножного конца имеется ролик, через ко­торый перебрасывается трос с дозируемым грузом на его конце. Другой конец троса крепится к середине коромыс­ла, к обоим концам которого крепятся тесемчатые ремни. Они идут от полукорсета, накладываемого на поясницу больного. Скоба головного конца также соединяется с ко­ромыслом, к которому крепятся матерчатые ремни лифа, накладываемого на грудную клетку больного. Полукорсет и лиф также разнообразны, но могут быть изготовлены в любых условиях, лучше всего из материала «коломянок суровый».

Лиф высотой в 15-20 см состоит из двух половинок, со­единяющихся сзади при помощи мягкого шва, а спереди — с помощью шнурков, по три с каждой стороны. Окружность (длина) лифа — 70 см.

От верхней части каждой половины его отходят продоль­ные тесемчатые ремни (помочи): задние и передние. Полу­корсет высотой в 25-30 см и длиной в 70 см изготовлен по типу дамского пояса. Как и лиф, он скрепляется спереди шнурками — по четыре с каждой стороны. От нижней части каждой половины полукорсета отходят продольные тесем­чатые ремни (помочи): задние и передние или только зад­ние.

На больного одевают полукорсет и лиф, натягивая и за­вязывая спереди шнурки. Больного укладывают на тракци-онный стол на спину. Ноги могут находиться в полусогну­том положении, можно больного положить на живот (если имеет место фиксированный поясничный кифоз) с под-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Рис. 12.3. Ручная тракция поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника.

кладной подушкой. При фиксированном гиперлордозе больной лежит на спине со сложенной простыней под пояс­ницей. Матерчатые ремни лифа привязывают к краям коро­мысла головного конца стола, ремни полукорсета — к коро­мыслу дуги ножного конца стола. К концу троса, прикреп­ленного к коромыслу ножного конца стола, привешивают груз в 5,0 кг, который в течение 3 минут наращивают до 20,0-40,0 кг. Завершение процедуры также осуществляется исподволь: в течение последних 3 минут груз сбавляют до 10,0-5,0 кг. Продолжительность процедуры — 40-60 минут, всего 10-15 сеансов.

При тракции в условиях релаксации мышц позвоночни­ка достаточно тяги в 6,0 кг, максимум — в 15,0-17,0 кг (с на-ращиваниемпо 1,5-1,7кгвминуту)(77е/п/>о<?5., 1988; Треть­яков В.П., 1991). Уменьшение тяги, кроме всего прочего, уменьшает растяжение капсул суставов и других структур. На автоматизированных столах различных конструкций прирост груза может быть и более дробным. В целях указан­ной релаксации предлагают после обычного вдоха задер­жать дыхание на 5-7 с, слегка напрягая мышцы поясницы, а затем произвести выдох и расслабить все мышцы тела. С каждым новым выдохом и вдохом — та же процедура, все­го 3-5 раз. Такие серии повторяются в течение всего сеанса с одно-, двухминутными перерывами после каждой серии.

Развязав полукорсет и лиф, перекладывают больного на каталку. Восстановление тонуса расслабленных пояснич­ных мышц происходит через 1,5-2 часа, больной в течение этого срока должен оставаться в горизонтальном положе­нии. При отсутствии возможности перекладывать пациента на каталку и на постель он сам должен добраться до нее с помощью костылей. Существуют различные приемы пере­мещения больного, равно как и различные технические мо­дификации самого тракционного оборудования (Mason E. et al., 1957; Фельдман Э.А., ЗебериныиА.Г.; 1965, Терегулов Э.А., 1970 и др.). однако принципы проведения процедуры оста­ются в основном такими, как они описаны выше. Предло­жены и некоторые приемы безаппаратного ручного растя­жения. K.Lewit (1973) рекомендует охватить лодыжки боль­ного, лежащего на спине, упираясь коленями о торец ку­шетки, и ритмически потягивать пациента с нарастающим усилием. Это и вариант мобилизации заблокированных су-

ставов. При выраженном поясничном кифозе больной луч­ше переносит тракцию на спине. Потягивают полусогнутые ноги, охватывая их ладонями и фиксируя область голено­стопных суставов под мышками врача (рис. 12.3). А.Я.Попе-лянский рекомендует, наоборот, «позу бурлака» — врач со­вершает ту же тракцию, повернувшись спиной к больному и зафиксировав под мышками его голени в области лоды­жек. Усиление должно быть таким, чтобы больной оставал­ся на месте, не двигаясь всем телом в направлении тяги (личное сообщение).

Самый простой способ — саморастяжение. Больной в положении на спине с согнутыми в коленях ногами жмет ладонями вытянутых рук на бедра. Т.к. при этом поясничные мышцы синергически напрягаются (что препятствует растя­жению), следует совершать продолжительные выдохи. Во время выдохов поясничные мышцы расслабляются, и рас­тяжение совершается беспрепятственно.

Чтобы добиться увеличения межпозвонковых отверстий и уменьшения выпячивания диска у больных с корешковой компрессией, при хорошей переносимости флексии реко­мендуется прижимание согнутых колен больного к животу (пассивно или скрещенными кистями самого больного).

Оценка терапевтической эффективности описанных ви­дов растяжения дана в ряде работ. За исключением курьез­ных высказываний (Smith B.H., 1965; McLayghlin, 1982) о якобы одном лишь психотерапевтическом значении трак­ции, все авторы сообщают о высоком проценте улучше­ния — от 67 до 98%. Такие результаты, если последователь­но перечислять авторов по возрастающей степени положи­тельного эффекта, отмечали Б.Л.Дубнов (1957), O.Troisier (1962), S. de Seze и J.Leverniex (1952), P.Ravault и E.Maitrepierre (1960), M.Mason и соавт. (1957), K.Weiss и F.Brussatis (1954), Л.Л.Лутс (1963), O.Stary (1959), М.А.Фарбер (1970), M.E.Фурман и соавт. (1969), K.Viernstein et al. (1969), Л.Бонев и Л.Тодоров (1960), Ю.ИАбрамов (1967), А.Г.Панов и соавт. (1973). Лучшие ре­зультаты — у лиц пожилого возраста, у больных с картиной выпячивания диска при незначительной продолжительнос­ти процесса, худшие и отрицательные результаты — при длительно текущих процессах в связи с выпадением диска, при секвестрировании и наличии эпидуральных сращений. В среднем в 4% отмечалось при этом и ухудшение (Henderson R., 1952; Mayson E. et al., 1957; Stary О., 1964; Дуб­нов Б.Л., 1967; Фурман M.E. с соавт., 1969).

Все методики «сухого» растяжения не исключают трения между телом больного и плоскостью тракционного устрой­ства, что препятствует расширению межпозвонковых про­странств и щелей (Judovich В., Bates W., 1953). К тому же больному с выраженным болевым синдромом, находящему успокоение только в одной какой-то вынужденной позе, при этих методиках предлагается новое неудобное для него положение. Предлагались различного рода растягивающие устройства, которые накладываются на поясничную об­ласть больного, сохраняющего вертикальное положение и способность к активному передвижению (Петров Б.Г., 1973; Леваничев Б.А., 1985).

В условиях «сухого» растяжения преодоление контракту­ры поясничных мышц, особенно глубоких, участи больных сопровождается усилением болей. Поэтому некоторые ав­торы сомневаются в целесообразности данного метода при наличии острых болей и рекомендуют предварять растяже-

Глава XII. Лечение

Рис. 12.4. Подводное растяжение поясничного отдела позвоночника при провисании в ванне за счет его кифозирования и веса тела (по В.Б.Киселеву, 1968, 1969).

ние обезболивающими медикаментами и физиотерапевти­ческими средствами. Они предлагают пользоваться парафи­ном, грязями (Вот-А., 1960;ЛутсЛ.Л., 1963; SandorR., 1966; Фарбер МЛ, 1969; Казьмин А.И. с соавт., 1974; Мошаро-ва Я.А. с соавт., 1984), предварительным согреванием в ван­не (Петров Б.Г., Логачева Т.С., 1969; Шепелев И.И., 1971), предварительным воздействием ультразвука или высокоча­стотных токов (Лутс Л.Л., 1963), миорелаксантами (WulfA., 1954; Sandor R., Gabris G., 1966; Фельдман Э.А., 1970). Отме­чали хороший эффект при сочетании тракции с вибрацион­ным воздействием (Вельховер Е.С. и соавт., 1985; Крей-мерА.Я., 1985; Миротова Н.Ф., 1993; ЗайцевА.А., 1993). Низ­кочастотная вибрация (100 Гц), как продольная, так и попе­речная (Недзведь Г.К., 1991), стимулирует обменные процес­сы, регенерацию нервов. Вибротракции в непрерывном ре­жиме (присоединяются к тракции в первые 5-10 минут) при рефлекторных и компрессионных синдромах в остром пе­риоде повышают болевой порог чувствительных центров и уменьшают возбуждение двигательных центров, снижают мышечный тонус. Вибрация в 25 Гц соответствует резонан­су мышц, что особенно благоприятно для целей снижения тонуса. Вибрации же в импульсном режиме (2 с — импуль­сы, 2 с — пауза) обладают стимулирующим воздействием и показаны при явлениях выпадения.

12.5.2.2. Растяжение в теплой воде

Наиболее простым способом при данной процедуре яви­лось растяжение весом тела и легким кифозированием при горизонтальном положении больного и фиксировании стоп и плечевого пояса к ванне (Киселев В.Б., 1968) (рис. 12.4).

В силу ряда обстоятельств большее распространение по­лучило растяжение вертикальное (Moll К, 1953,1966; Pap К., 1961; ChatelA., 1962; Волков М.В., 1966; Tuna N., 1968; Им-ре К., Имре М., 1969). Больной подвешивается в воде с помо­щью петли Глиссона (Гавриленко Б.С., 1967; Швец Б.Д. с со­авт., 1970) или специальным устройством, охватывающим шею (Moll К, 1965). Груз подвешивается к поясу, и растяже­нию подвергаются все отделы позвоночника. Вертикальное растяжение обеспечивает возможность одновременного ле­чения в бассейне многих больных, а также сочетания трак-

ции с кинезиотерапией (de Mourgus M., 1962; Динейка К.В., Римдейка Г.С., 1967; Дубнов Б.Л. с соавт., 1971).

Данная методика, однако, имеет ряд существенных не­достатков. Во-первых, вертикальное растяжение чрезвы­чайно сложно провести больному с резко выраженными бо­левыми проявлениями, когда он наиболее всего нуждается в этом виде лечения. Такой больной просто не в состоянии войти в бассейн. Во-вторых, при данной методике не всегда можно применить недостаточно большой груз, необходи­мый для растяжения поясничного отдела, не опасаясь вы­звать перерастяжение более нежного шейного отдела. По­пытки ослабить воздействие растяжения на шейный отдел с помощью подлокотников или параллельных брусьев, на которые больные опираются во время растяжения, тоже не оправданы, т.к. при этом напрягаются мышцы плечевого пояса. Рефлекторно возникающее напряжение длинных мышц спины препятствует достижению эффекта растяже­ния. В-третьих, в бассейне невозможно дозирование груза во время процедуры, его плавное наращивание в начале и постепенное уменьшение в конце.

Приведенные выше данные по рефлекторным реакциям растягиваемой мышцы, а также специальные исследования показали, что быстрое растяжение покоящейся мышцы гру­зом вызывает резкое усиление ее напряжения. После быст­рого снятия груза напряжение мышцы в первый момент резко уменьшается. В последующем наблюдается усиление напряжения и укорочение мышцы. Аналогичные, но еще более резкие и более длительные явления наблюдаются при растяжении мышцы в состоянии контрактуры. Кроме того, быстрое растяжение мышцы и быстрое его прекращение со­провождаются болью. Поэтому мы, пытаясь усовершенст­вовать методику, стремились к соблюдению следующих принципов: а) возможность растяжения в воде в стадии ос­трых болей; б) возможность приложения растягивающей силы к определенному пораженному отделу позвоночника; в) возможность дозирования, плавного наращивания и сни­жения растягивающей силы в процессе процедуры; г) сво­бодное манипулирование при оказании больному неотлож­ной помощи; д) простота и доступность тракционного обо­рудования. Эта методика была разработана В.А.Лисуновым (1966) и определена как прерывистое дозированное гори­зонтальное растяжение в воде (рис. 12.5).

486 Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Рис. 12.5. Прерывистое дозированное подводное растяжение поясничного отдела позвоночника в горизонтальной плоскости (по В.А.Ли-сунову, 1966).

12.5.2.3. Методика дозированного подводного растяжения

При данной методике соблюдаются принципы прерыви­стого дозированного горизонтального «сухого» растяжения. Т.к. больной погружен в воду и щит расположен ниже верх­него края стенок ванны, требуется дополнительный, срав­нительно со схемой «сухого» растяжения, блок. Высота ван­ны должна быть равна высоте медицинской коляски. К ван­не подводится холодная и горячая вода, которая после про­цедуры выпускается через широкую горловину. У гребня го­ловного борта ванны устанавливается перелив, позволяю­щий поддерживать во время процедуры заданную темпера­туру воды. Щит изготавливается из легких деревянных реек и размещается в ванне наклонно. Один конец его шарнирно крепится к головному борту ванны, другой (ножной) оста­ется подвижным. Это необходимо для придания щиту на­клонного положения во время процедуры и горизонтально­го — при перекладывании больного с медицинской коляски на щит, а по окончании процедуры — со щита на коляску. У головного конца щита на расстоянии 50 см друг от друга крепятся две скобы для фиксации лямок лифа, накладывае­мого на грудную клетку больного. На нижнем борту ванны укрепляется кронштейн с шестью блоками, через которые с помощью мягких металлических тросиков (4-6 мм), при­крепляемых к лямкам тазового пояса, производится растя­жение поясничного отдела позвоночника. Описанная тех­ника растяжения в 1966 г. независимо друг от друга была представлена В.А.Лисуновым и H.Weikert. Первый из авто­ров в последующем ее значительно усовершенствовал. Лиф и полукорсет изготавливаются из сурового полотна (другие материалы в воде быстро изменяются). В последующем со­здавались различные модификации ванны и ее оборудова­ния при сохранении указанных выше принципов проведе­ния процедуры. Мы убедились, что максимальный эффект растяжения позвоночника наступает в течение 5 минут по­сле наложения груза. При продолжительности процедуры в 30-35 минут эффект растяжения в горизонтальном поло­жении больного сохраняется более 1,5 часов. Эти спондило-графические наблюдения определили необходимую про-

должительность сеанса растяжения — 30-35 минут. Больной укладывается на тракционный щит. На нижнюю часть его грудной клетки накладывается лиф. Лямки его привязыва­ются к скобам у головного щита. На таз больного наклады­вается полукорсет с лямками. Ванна заполняется водой с температурой 34-36°С так, чтобы грудь больного не была покрыта ею. К лямкам полукорсета с помощью металличес­ких тросиков за бортом ванны подвешивается груз. При проведении первой процедуры применяются сравни­тельно небольшие грузы в 25-30 кг. Растяжение начинается грузом 5 кг. В течение 4-5 минут груз увеличивается до за­данной величины, а в конце процедуры постепенно умень­шается до нуля. Продолжительность первой процедуры со­ставляет 20-25 минут. При хорошей переносимости с каж­дой последующей процедурой сила тяги увеличивается на 5 кг, и к четвертой-пятой доводится до 35-45 кг. Это опти­мальная сила, обеспечивающая терапевтический эффект. Груз менее 30 кг недостаточен для достижения положитель­ного результата, а более 50 кг у отдельных больных вызыва­ет чрезмерное растяжение позвоночника и усиление болей в момент и после процедуры. Продолжительность растяже­ния — до 35 минут. После сеанса растяжения больного укла­дывают на кушетку или кровать на 1,5-2 часа. Курс лечения состоит из 10-12 процедур, повторяемых ежедневно или че­рез день.

Показания к растяжению — это корешковая компрес­сия, особенно при 1-2 стадиях грыжи по Армстронгу. Эф­фект лучше при плавном варианте развертывания обостре­ния и хуже — при стремительном. Острые боли при этом иногда усиливаются в начале тракции, что, однако, не долж­но рассматриваться как сигнал к прекращению лечения. Боли могут быть обусловлены резкой спастической реакци­ей поясничных мышц, что требует не прекращения проце­дуры, а ее приспособления к данной патогенетической си­туации: требуется более плавное наращивание груза, выбор оптимальной позы больного, предварительное воздействие на поясничную зону теплом, грязями и др. В подобного ро­да ситуациях предпочтительнее подводное растяжение. Тракционное лечение показано при некоторых люмбоиши-альгических синдромах. A.Wulf (1954), включая в «ишиаль-

Глава XII. Лечение

гический синдром» и корешковую патологию, отметил улучшение уже в первые дни тракционной терапии (90%). Сказанное не касается того варианта люмбоишиальгии, ко­торый сопровождается выраженными явлениями нейроос-теофиброза в поясничной и ягодичной областях (синдром грушевидной мышцы). При определении показаний к трак­ционной терапии морфологические факторы (форма и сте­пень выраженности грыжи) должны рассматриваться не изолированно, а в связи с упомянутыми компрессионными, мышечно-тоническими и нейродистрофическими синдро­мами и с учетом соответствующих стадий. Некоторое значе­ние имеет субъективная оценка больными эффективности процедуры — уменьшение болей во время пробного ручно­го растяжения. Мы пользуемся ручным растяжением с 1957 г. в качестве пробной тракции. Если при этом в тече­ние 1-3 минут боли уменьшаются, проба указывает на целе­сообразность применения тракционного лечения. Отрица­тельный же эффект пробы еще не указывает на нецелесооб­разность тракции: показания к ним, как уже упоминалось, требуют учета не одних лишь болевых ощущений. Итак, не общие критерии тяжести, выраженности болей, не сама по себе морфологическая характеристика грыжи, за исклю­чением, может быть, секвестрированной, а комплексная оценка компрессионных и рефлекторных ситуаций как в позвоночнике, так и на периферии от него — таков прин­цип решения вопроса о показаниях тракционной терапии.

12.5.2.4.Дозированное растяжение шейного отдела позвоночника

Методика шейных тракции была отработана еще в XIX в. при лечении нетравматических атактических синдромов (Спримон В.Ф., 1889; Dupuy-Fromy, 1889, 1890; Остан­ков П.А., 1990). И при шейном остеохондрозе нет необходи­мости в продолжительном постоянном и интенсивном рас­тяжении. О положительном эффекте растяжения сообщали авторы, как пользовавшиеся интенсивной тягой в 12-40 кг (Martin G., Corbin К., 1954; Krusen К, Krusen U., 1955), 10 кг (Judovich В., Bates W., 1954), так и применявшие легкую тя-гу— 2,5-7,5 кг (Spurting R., SegerbergL., 1953; PlevkoO., 1956); как при большой продолжительности процедуры (1-2 часа с часовыми перерывами), так и при кратковременной экс­позиции (1-3 минуты).

Мы проводили лечение растяжением по Бертши по 3 ми­нуты в день или с помощью петли Глиссона на специальном стуле (рис. 12.6) по 3-10 минут, редко — более 10 минут. Тя­га обычно не превышает 5-6 кг, наращивается и убавляется постепенно. Внезапные смены нагрузки иногда сопровож­даются появлением или усилением неприятных ощущений в голове или шее. Чаще же растяжение сопровождается уменьшением болей в шее, груди или руке. Продолжитель­ность курса — 5-15 сеансов. Мы пользовались и стульями сложной конструкции с программированной тягой, подвод­ным растяжением шейного отдела (Кунечев Л.А., Дани-лян П.М., 1975). Однако существенных преимуществ перед простым стулом с применением обычных гирь не отмечали. А.Я.Попелянским (1991) предложены приемы саморастя­жения.

Растяжение шейного отдела достигается упором подбо­родка в ульнарный край собственного кулака, обращенного тыльной частью к шее с фиксацией радиального края в ру-

Рис. 12.6. Растяжение шейного отдела позвоночника с помощью петли Глиссона.

коятку грудины. Свободной рукой прикладывается флекси-онное усилие к теменно-затылочной зоне.

Длительная тракция шейного отдела удобна в положе­нии сидя на полу при «подвешивании» себя на дверной руч­ке (самый надежный фиксатор). Тяговое воздействие осу­ществляют силы гравитации, которые защитно нейтрализу­ются упругостью ягодичной жировой и мышечной ткани. Больной сидит, плотно прижавшись спиной и затылком к двери. Растяжение осуществляется шарфом, концы кото­рого завязаны узлом и перекинуты через упомянутую ручку. Больной помещает голову в образовавшуюся «петлю», час­тично повисая на подбородке. Экстензия головы при опи­санной позиции исключается. Длина петли подбирается индивидуально. Некоторые авторы предлагают аппаратное саморастяжение (Spanaus P., 1966). Оправдано сочетание растяжения с применением бальнеологических (Меркуль-ев В.Н., 1973; Абадиев А.А., 1974) с физиотерапевтическими (Киселев В.Б., 1976) факторами, с ЛФК (Касванде З.В., 1971; Меркульев В.Н., 1973). D.Jurk и R.Becker (1989) рекомендуют сочетание ручного растяжения в положении больного лежа на спине с одновременным массажем кончиками II-V паль­цев.

При выполнении процедуры растяжения следует следить за тем, чтобы направление тяги соответствовало физиологи­ческой позе — не в позе разгибания. Если мышцы шеи на­пряжены, их в течение 2-3 дней предварительно расслабля­ют теплыми грелками или новокаинизацией мышцы, под­нимающей лопатку, и передней лестничной мышцы. По­пытки предпослать шейной тракции расслабление мышц с помощью лекарственных релаксантов успехом не увенча-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

лись: лечебный эффект оставался таким же, как и без релак­сантов (Valtonen E. et al, 1968). Целесообразнее осторожная постизометрическая релаксация. Мы сочетаем тракцион-ный метод с другими терапевтическими средствами, в част­ности, с физиотерапевтическими. Результаты тракции представляются особенно четкими в случаях, в которых другие методы долго не приносили облегчения, а также у больных, у которых болевой синдром уменьшается сразу же после процедуры растяжения. У одних пациентов улуч­шение сохраняется в течение нескольких лет, у других — лишь в течение нескольких месяцев.

Среди больных с симптомами компрессии спинного мозга улучшение отмечалось лишь в небольшом проценте наблюдений. Тракция не уменьшает передне-заднего диа­метра позвоночного канала. Данные же о благоприятной динамике этих симптомов можно объяснить декомпрессией спинальных артерий в области межпозвонковых отверстий в период растяжения.

Плохая переносимость тракции, как и при поясничном остеохондрозе, не определяется возрастом пациента. При шейном остеохондрозе выявляется даже обратная тен­денция.

Плохая переносимость процедуры отмечена у 18% боль­ных (усиливались боли в шее, голове, надплечье, грудной клетке или, в единичных случаях, появлялись коллаптоид-ные явления: потливость, общая слабость, «дурнота», по-бледнение, потемнение в глазах, сердцебиение), особенно у лиц сравнительно молодого возраста. Так, среди больных до 30 лет плохая переносимость выявлена у 30%, в возрасте 31-40 лет — у 32%, в возрасте 41-50 лет — у 16%, в возрасте 51-60 лет — у 16%, а в возрасте старше 60 лет — у 9%. Эти яв­ления чаще наблюдались при спинальных компрессионных синдромах и в группе больных с рефлекторными синдрома­ми. Однако лишь при спинальной компрессии плохая пере­носимость может служить противопоказанием к растяже­нию, обусловливающему в редких случаях травматизацию спинного мозга. Относительно же лиц с рефлекторными синдромами заключение должно быть более дифференци­рованным, т.к. конечный результат лечения в подобных слу­чаях бывает хорошим.

Следует учитывать, что многие больные, плохо реагиру­ющие на первые сеансы растяжения, хорошо переносят в последующем тягу в 7-8 кг, если начать лечение в первые дни с нагрузки 3-4 кг. Это относится, в частности, к вегета­тивно-лабильным пациентам и к больным с симптоматиче­ской гипертонией в связи с шейным остеохондрозом (Шмидт И.Р., 1966).

При растяжении, как уже упоминалось, мы добиваемся декомпрессии корешка за счет расслабления тонически на­пряженных мышц. Такого расслабления плечевого пояса можно достичь за счет систематических плавных поворотов головы и движений типа «японского поклона» или «молит­вы Магомету». В этих условиях растяжение происходит за счет тяжести головы — не требуется аппаратной тракции. Расслабление сопровождается изменением состояния ре­цепторов этих мышц, их патологической импульсации (в том числе и болевой), а также соответствующих рефлек­торных сдвигов в зоне шеи, надплечья и руки. Растяжение после предварительного сокращения мышцы при суставных блокадах достигается лучше всего методической постизоме­трической релаксацией.

12.5.2.5. Отсутствие показаний и противопоказания

Тракции противопоказаны при гормональной спондило-патии, деструктивных процессах в позвоночнике. Я.Л.Ци-вьян (1975) сообщил о параплегии, развившейся по ходу тракционного лечения. Последнее необоснованно было на­значено физиотерапевтом по поводу «остеохондроза», тогда как у больного была гемангиома поясничного позвонка. Тракционное лечение, естественно, противопоказано при инфекционных процессах в позвоночнике и корешках (Лукьянов В.И., ПрокопецН.А., 1973), при миелопатии (Бла-годатскш М.Д., Мейерович СИ., 1978), при некоторых син­дромах остеохондроза: при внезапно развившейся компрес­сии конского хвоста — разрыве задней продольной связки, особенно при наличии секвестрированной грыжи. В подоб­ных случаях растяжение не только опасно возможностью дальнейшей травматизации оболочек и корешков конского хвоста (Barbor R., Camb M., 1954; Кипе Z., 1964; Дубнов Б.Л., 1967; Панов А.Г. с соавт., 1973). Тракции при этом, кроме всего, ориентируют усилия врача в малоперспективном на­правлении и упускаются оптимальные сроки хирургическо­го вмешательства. Однако при негрубой каудальной ком­прессии подводное растяжение может оказаться весьма эф­фективным (Лисунов В.А., 1970).

Относительным противопоказанием к тракционной те­рапии, как уже упоминалось, являются выраженные явле­ния нейроостеофиброза в паравертебральных зонах, в ме­жостистых связках, в грушевидной мышце. Т.к. растяжение усиливает проявления нейроостеофиброза, оно нецелесо­образно при периартрозах межпозвонковых суставов, нео­артрозах, спондилолизе. Мы неизменно отмечали отрица­тельный эффект растяжения при фиксированном пояснич­ном гиперлордозе, что, видимо, определяется (среди других причин) и наличием при этом выраженного вертебрального нейроостеофиброза, перидурита или фиксированной гры­жи диска. Поэтому тракции не показаны при наличии син­дрома грушевидной мышцы и сопутствующих или самосто­ятельных явлений нейроостеофиброза в поясничной облас­ти. В некоторых случаях они могут быть назначены при ус­ловии предварительных и одновременных блокад как гру­шевидной мышцы, так и паравертебральных зон. Не пока­заны тракции и в период выраженного сколиоза. Однако, когда сколиоз протекает при отсутствии спаек вокруг ко­решка, деформированного над грыжей, тракции могут ока­заться полезными. Такая ситуация имеет место при альтер­нирующих сколиозах, которые, по нашим наблюдениям, нередко хорошо поддаются лечению тракциями. Сами по себе мышечно-тонические реакции в области поясницы до присоединения выраженных явлений нейроостеофиброза не являются противопоказанием к растяжению. Мнение о таком противопоказании, повторяемое вслед за H.Weber (1956) многими авторами, должно быть оспорено: практи­чески не существует больных без «напряжения поясничных мышц». По мнению R.Barbor, M.Camb (1954), существуют жалобы, являющиеся сигналами к прекращению сеанса и курса тракционной терапии. Это, во-первых, усиление бо­ли в первый же момент растяжения (авторы считают, что это происходит за счет смещения дискового секвестра); во-вто­рых, усиление боли в момент прекращения тракции (что происходит за счет «выдавливания грыжи в момент сближе­ния тел смежных позвонков»); в-третьих, появление (во

Глава XII. Лечение

время процедуры) боли, иррадиирующей в ногу (смещение грыжи в направлении корешка).

Противопоказанием к растяжению с применением лифа является, естественно, декомпенсированное нарушение ды­хания и сердечной деятельности, когда недопустимо сдавле-ние грудной клетки лифом. Впрочем, и при отсутствии ды­хательных нарушений лиф незачем затягивать туго. Туго за­тягивается лишь тесемка в области подреберья. Следует, ес­тественно, учитывать и все состояния, противопоказанные при водо- и бальнеотерапии, например, опухоли позвоноч­ника и спинного мозга, туберкулезный спондилит, предрас­положение к кровотечению из оболочек. C.Arseni (1968) описывает больную, у которой при растяжении возникло субарахноидальное кровотечение.

Описываемые ортопедами осложнения тракции отно­сятся к непоказанным процедурам при органических ис­кривлениях позвоночника или при травмирующем воздей­ствии тракционного снаряжения (Mintz L.J., 1994).

Приведенные выше литературные данные о возможных осложнениях должны быть учтены со всей серьезностью, но они не должны стать поводом для терапевтической опас­ливой пассивности. Наш более чем 40-летний опыт приме­нения тракционной терапии показал, что осложнений при данном методе можно практически избежать полностью.

Дозированное прерывистое растяжение — нейроортопе-дическое лечебное воздействие на позвоночник, реализую­щееся посредством не только физических, но и рефлектор­ных механизмов. Последние связаны с изменением состоя­ния мышц позвоночника. Поэтому действие тракционной терапии нельзя рассматривать в отрыве от подобного меха­низма других лечебных воздействий на ту же мускулатуру, таких как массаж, лечебная физкультура, мануальная тера­пия. Перед тем как перейти к рассмотрению этих методов, укажем на существование приемов, сочетающих растяже­ние с другими воздействиями на мышцы поясничного отде­ла позвоночника. Теоретическим обоснованием таких соче-танных воздействий является необходимость коррекции ги­покинезии — издержки периода лечения покоем и тракци-ей. Не только излишек, но и дефицит проприоцептивных импульсов оказывает рефлекторное воздействие на мото-и вегетонейроны, влияния (в первую очередь сегментарные) на мышцы и другие ткани и органы (Могендович М.Р., 1957). Массаж обычно не применяется одновременно с тракция-ми, исключение составляет подводный массаж, сопровож­дающий подводное растяжение (Weickert Н., 1966; Крей-мер А.Я., 1994). ЛФК же сочетают с тракциями одновремен­но (Мыдлик Т.В. с соавт., 1962; Динейка К.В., Римдейка Г.С., 1967). Упражнения (ходьба, плавательные движения нога­ми, движения туловищем по кругу и др.) пациент выполня­ет, держась руками за трапецию. Те же активные, а также и пассивные манипуляции могут выполняться и вне ванны на аппарате для растяжения с люмбостатом (Дубнов Б.Л. с соавт., 1971).

12.6. Лечебная физкультура (ЛФК)

Метод по своему назначению шире: это не только лечеб­ная, но и реабилитационная, и профилактическая физкуль­тура. В силу естественности метода неспецифической тера­пии он оказывает физиологическое воздействие на нейрогу-моральную регуляцию. Одновременно этот метод функцио-

нальной терапии оказывает влияние и на морфологический субстрат болезни. Он повышает отношение вес/длина тела, укрепляет соединение костей с фиброзными тканями, осо­бенно с сухожилием, повышает коэффициент эластической жесткости (Tipton M., 1975).

Значительный шаг вперед в разработке принципов ЛФК был сделан в связи с углубленной оценкой пластичности нервной системы (Павлов И.П., 1951; Асратян Э.А. с соавт., 1967), благодаря учету системности и многоуровневости ее построения и деятельности в норме и при патологии (Берн-штейн Н.А., 1947; Анохин П.К., 1958; Леонтьев А.Н., Запоро­жец А.В., 1945; Лурия А.Р., 1948; Найдин В.Н., 1972; Feldenkrais M., 1973). Была раскрыта сущность резервных возможностей восстановления функции не только за счет улучшения кровообращения и химизма мышц, но и за счет упражняемости, перестройки самого движения. Одно и то же по геометрическому рисунку движение может быть осу­ществлено за счет спинальных или стволовых рефлектор­ных дуг и с помощью корковых механизмов. Последние же, в зависимости от задач движения, реализуются или с учас­тием афферентаций, идущих из предмета, которым манипу­лирует человек, или посредством словесных инструкций и т.д.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 779 | Нарушение авторских прав