АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Облитерирующие заболевания сосудов ног

Прочитайте:
  1. C Тромбоз сосудов легких
  2. Canine n/d – идеальный рацион для собак с раковыми заболеваниями
  3. F) уменьшение площади поперечного сечения сосудов
  4. I. ОСНОВНЫЕ неврологические заболевания.
  5. II Общие признаки проявления инфекционного заболевания
  6. II. Болезни, при которых деменция сопровождается другими неврологическими проявлениями, но нет явного наличия другого заболевания
  7. II. Вторичные по отношению к другим заболеваниям
  8. II. Неопухолевые заболевания А. Травма Б. Легочные заболевания
  9. II. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (бактериальный эндокардит)
  10. II. Экстраларингеальные заболевания

Сочетание синдромов поясничного остеохондроза с ис­тинным эндартериитом встречается не часто, и лишь в той мере, в какой возможны случайные совпадения. В 1960 г. мы описали больного, который в хирургическом отделении бе­зуспешно лечился по поводу «эндартериита» левой ноги и у которого после операции на диске Ly-Sj стало улучшать­ся кровообращение конечности. Как показали в последую­щем результаты систематических исследований опериро­ванных по поводу грыжи поясничного диска, улучшение ос-циллографической картины продолжается в течение многих месяцев после операции (Савельев А.А., Осна A.M., Шульги­на В.И., 1962). Однако все эти результаты относились не к случаям эндартериита, а к обычному вазоспазму или, ре­же, вазодилатации. При истинном облитерирующем эндар-териите дискэктомия безрезультатна (Lundshaarden et ai, 1958). HJunge (1961) выявил эндартериит с закупоркой бед­ренной артерии лишь у одного из 350 больных, оперирован­ных по поводу поясничного остеохондроза. Из 200 больных эндартериитом тяжелый «поясничный» анамнез был лишь у 8. Против закономерной связи этих двух заболеваний го-


ворит редкость эндартериита на руках при достаточной час­тоте шейного остеохондроза. Эндартериит встречается в 200 раз, а склеротическая форма — в 7 раз чаще у мужчин, чем у женщин, тогда как остеохондроз распространен более равномерно среди обоих полов. Как и F.Reischauer (1958, 1959), автор признает при остеохондрозе лишь функцио­нальные изменения со стороны крупных сосудов ног. Также и М.К.Бротман (1963) среди больных эндартериитом вы­явил синдромы поясничного остеохондроза лишь у 5,3%. В литературе имеются данные отдельных авторов об отно­сительно большом проценте облитерирующего эндартерии­та среди больных поясничным остеохондрозом: 1,6% (RavaultP. etai, 1961), 6% (Охрименко КН., 1'967) и даже 34% (Пшеничная З.М., 1960). Такие данные не могут быть приня­ты в расчет без необходимой коррекции.

Параллелизма между тяжестью корешковой компрессии и выраженностью артериоспастических явлений в нашей клинике выявлено не было (Прохорский A.M., 1962). У боль­ных поясничным остеохондрозом течение сосудистого за­болевания ноги оказывается благоприятнее при облитери­рующем артериосклерозе и злокачественнее при облитери­рующем эндартериите. При обоих указанных и других сосу­дистых заболеваниях ноги ишемия тканей, в том числе и нервов ноги, может вызвать ряд неврологических расст­ройств. Согласно наблюдениям И.А.Топоркова (1970), при ангиоспазме смешанных нервов, в частности седалищ­ного, двигательные нарушения ограничиваются чувством неловкости, ничтожным понижением силы мышц ноги. От­мечается также кратковременное (минуты, часы), столь же легкое снижение чувствительности и температуры кожи. При приеме валидола или эуфиллина деятельность нервно­го ствола восстанавливается. При более стойкой ишемии описываются следующие нарушения: преобладающие в дистальных отделах ног нарушения со стороны рефлексов и чувствительности, возникновение контрактур и грубых трофических расстройств. Боли усиливаются при активных и пассивных движениях ног (Панченко Д.И., 1955; Reischauer F., 1958; Винницкий А.Р., 1966; Горбунов Ф.Е. и со-авт., 1976 и др.). Когда облитерирующий эндартериит воз­никает у больного с поясничным дискогенным синдромом, последний начинает окрашиваться чертами того и другого заболевания. Е.И.Шахновская (1974), описывая у больных поясничным остеохондрозом подобие перемежающейся хромоты, отметила, что ощущения при этом отличались от таковых при облитерирующем эндартериите: это были чаще парестезии, чувство тяжести, жжения в ногах и слабость. Боль и слабость проходили, когда больной останавливался, садился или, иногда, при наклоне туловища вперед. Встре­чались и такие пациенты, у которых боли и парестезии уси­ливались, наоборот, в покое и исчезали при ходьбе. Патоге­нез этих проявлений весьма сложен. На более поздних эта­пах и лишь при наличии других этиопатогенетических фак­торов атеросклероза или эндартериита возможно развитие ограниченного поражения крупных сосудов или капилля­ров (ЗербиноД., 1974). Это ведет к изменениям в васкуляри-зируемых тканях, включая мышцы и соединительную ткань. Развитие всех этих нарушений происходит, несо­мненно, под влиянием ряда нервных факторов, обсуждав­шихся выше. Так, например, известная роль сырого холода в развитии облитерирующего эндартериита связана и с вли­янием неблагоприятных экстероцептивных импульсов. Та-



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


кова, видимо, при этом роль и ряда патологических интеро-цептивных влияний. Однако, учитывая упомянутую отно­сительную независимость облитерирующего эндартериита по отношению к остеохондрозу, следует признать особую роль не столько нервно-импульсивных, сколько гумораль­ных факторов. Это относится к известной роли никотина и других интоксикаций. Раз возникнув, нарушение равно­весия на границе между сосудами и другими тканями ноги приводит к существенным изменениям как в сосудах, так и в других тканях. А.А.Вишневский и соавт. (1970) подчер­кивали, что по мере прогрессирования тромбооблитериру-ющих заболеваний возрастает число больных с атонией ка­пилляров, устанавливается малый режим кровообращения. Происходит перестройка обмена тканей со снижением по­требления кислорода мышцами конечностей. Но это же, учитывая снижение проницаемости микрососудов и непол­ное удаление продуктов обмена веществ, приводит к разви­тию дистрофических и склеротических процессов. На гра­нице между сосудами и окружающими тканями, а также и в последних происходят существенные сдвиги.

В.П.Казначеев (1960) выделяет особую функционально-морфологическую единицу — капилляро-соединитель-нотканную структуру, называемую «микрорайоном». Это капилляр с циркулирующей в нем кровью, прекапиллярны-ми соединительнотканными элементами и прилегающими к ним клетками паренхимы. Основные функции «микро­района» — трофическая, поддержание антигенно-структур-ного гомеостаза и защитно-барьерная. При увеличении ги­дростатического давления в артериальной части капилляров усиливается фильтрация жидкости кнаружи. Когда повы­шается давление в венозном отрезке капилляров, уменьша­ется всасывание жидкости из тканей. В случае же наруше­ния проницаемости кровеносных капилляров, с одной сто­роны, нарушается транспорт жидкостей, а с другой — насту­пает диапедез с проникновением форменных элементов крови в лимфатические капилляры (Куприянов В. В., 1974). Капиллярно-трофическая недостаточность в «микрорайо­не» бывает двух типов: с повышением проницаемости в ре­зультате сдвига ферментативной активности крови и тканей и с ее понижением из-за уплотнения, склероза капилляр­ных мембран и прекапилляров. В обоих случаях имеют мес­то кислородная недостаточность, пролиферация соедини­тельнотканных элементов, что ведет к сосудистому склеро­зу. Кроме того, следует учитывать участие и лимфатической системы, особенно в коррелирующих взаимоотношениях макро- и микроциркуляции. Основная функция лимфати­ческих капилляров заключается в резорбции из тканей бел­ков, других коллоидов и прочих веществ, которые не всасы­ваются кровеносными капиллярами и посткапиллярными венулами. Все это создает гемато-лимфатическое равнове­сие и единство (Жданов Д.А., 1952; Куприянов В.В., 1974). Лимфатическая система вовлекается в процесс не только при посттромбофлебитическом синдроме, но и при облите-рирующих заболеваниях, приводя к отеку и другим наруше­ниям (Полянский Б.А., 1975). По мере прогрессирования этих процессов в связи с гипоксией повышается содержа­ние тучных клеток — основного продуцента гепарина и ги-стамина, затем содержание тех же клеток уменьшается и со­ответственно возможны гуморальные сдвиги обратного зна­ка. Изменяется и активность фибриназы крови — необхо­димого фактора нормальной проницаемости микрососудов.


На первых этапах вертеброгенной патологии сосудистые изменения в нижних конечностях определяются преимуще­ственно нервными факторами. В последующем же раз воз­никшие изменения в тканях ноги, включая их «микрорайо­ны», приводят к вторичным гуморальным нарушениям в этих тканях и сдвигам в самих сосудах. Судьба этих сдви­гов как в сосудах, так и в окружающих тканях не равноцен­на при остеохондрозе и при облитерирующем эндартериите с его характерной драматической эволюцией: от слабых проявлений ишемии через перемежающуюся хромоту и до некротических поражений тканей.

В отдельных случаях перемежающиеся сосудистые боле­вые проявления в ноге (иногда в анусе) могут имитировать невральгический процесс. Если лечебный эффект оказыва­ют препараты нитроглицерина, а не финлепсин, дифферен­циально-диагностическая задача может считаться решен­ной.

Поясничный остеохондроз может имитировать отдельные проявления облитерирующего эндартериита и атеросклеро­за, несколько видоизменять его картину, но остеохондроз не является этиологическим или существенным патогенетичес­ким фактором облитерирующего заболевания сосудов ноги.

4.2. Компрессионно-ишемические синдромы

4.2.1. Нервные стволы пояснично-крестцовой области в зонах вертеброгенной компрессии

Нервные стволы и спинальные образования, поражаю­щиеся при пояснично-крестцовых вертеброгенных заболе­ваниях, связаны в первую очередь с нижними отделами спинного мозга: с конусом и эпиконусом. Конус образуется тремя нижними крестцовыми сегментами спинного мозга и копчиковым его отделом. Здесь расположены парасимпа­тические образования, регулирующие функции тазовых ор­ганов, а также сегментарные чувствительные аппараты для кожи в зоне «штанов наездника». Клеток передних рогов в этом отделе нет. Отдел же спинного мозга, лежащий над конусом и включающий нижний поясничный и два верхних крестцовых сегмента, называют эпиконусом Минора. Это, в известной мере, та часть спинного мозга, которая соответ­ствует чувствительным и двигательным элементам седа­лищного нерва. Клетки передних рогов иннервируют мыш­цы ног. Вертебральные же мышцы иннервируются посег-ментарно из VII и VIII пластин Рекседа, т.е. ближайших к центральному каналу. Основные супрануклеарные пути проходят в передних канатиках (Kaiser О., 1891; Sharrard W., 1955), здесь же проходят вестибулоспинальные и ретикуло-спинальные пути, чья облегчающая функция обеспечивает повышение тонуса экстензоров (Elliot H.С, 1942). Передние и задние корешки, соединившись в качестве корешковых нервов Нажотта после того, как они интрадурально на пояс-нично-крестцовом уровне спускаются вниз и следуют к межпозвонковым отверстиям по обеим сторонам конуса и конечной нити, образуют конский хвост. Конский хвост окружен оболочками и плавает в подпаутинном пространст­ве в спинномозговой жидкости. Кнаружи располагается твердая мозговая оболочка, причем ее наружная пластинка


Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза



 


на всем протяжении позвоночного канала является надко­стницей последнего. Внутренняя пластинка является собст­венно оболочкой спинного мозга и конского хвоста. В обла­сти конского хвоста мешок твердой мозговой оболочки на­иболее широк. Книзу он суживается и срастается с надкост­ницей копчика.

Конский хвост составлен интрадуральными менингора-дикулярными отрезками корешков. Они часто страдают при воспалительных поражениях корешков, каудитах, которые, как правило, являются не радикулитами, а менингорадику-литами. Экстрадуральный отрезок корешка (см. рис. 4.33), обычно поражаемый при остеохондрозе, делится: а) на ко­решковый нерв Нажотта — отрезок от линии твердой мозго­вой оболочки, покрывающей спинной мозг, до спинномоз­гового ганглия, почти весь покрытый дуральной манжет­кой; б) на ганглиорадикулярный отрезок экстрадурального корешка, соответствующий по длине расположенному здесь спинномозговому узлу, под которым проходит перед­ний корешок; в) на канатик Сикара. Этот отрезок прокси­мальной своей частью начинается в межпозвонковом отвер­стии и продолжается далее как смешанный спинномозго­вой нерв.

При вертеброгенных корешковых компрессиях обычно страдает корешковый нерв. На поясничном уровне, вслед­ствие отставания в росте спинного мозга от позвоночника, корешок направляется косо вниз на значительном расстоя­нии в эпидуральной клетчатке (рис. 4.33). В шейном же и грудном отделах этот отрезок нерва весьма короток и рас­полагается горизонтально. Рыхлая жировая ткань, заполня­ющая перидуральное пространство, отделяет задние части дисков и тел позвонков от твердой мозговой оболочки. Впрочем, последняя, как и паутинная оболочка, в виде тон­кой манжетки покрывает каждый корешковый нерв. Таким образом, субарахноидальное пространство с его жидкостью распространяется на корешки. Здесь, по мнению М.С.Мар-гулиса (1940), благодаря застою спинномозговой жидкости, возникают условия для инфицирования эпидуральной клетчатки. Преимущественную же пораженность задних корешков при инфекциях он объяснял упомянутыми анато­мическими условиями — длинные арахноидальные манжет­ки корешков. Тяжелые корешковые расстройства при этом наступают в тех случаях, когда спайки охватывают корешок по всей его окружности (Лерман В.И., 1970). В области пре-сакрального диска слой эпидуральной клетчатки толще, чем в других отделах, благодаря чему мешок твердой мозговой оболочки отстоит здесь от диска довольно значительно. По обеим сторонам от средней линии в эпидуральной клет­чатке находятся корешки спинного мозга, которые, направ­ляясь из подоболочечного пространства к межпозвонковым отверстиям и затем за пределы позвоночного канала, пере­секают на своем пути задние отделы межпозвонковых дис­ков. Эти экстрадуральные отделы корешков менее подвиж­ны, чем интрадуральные. Они фиксированы в проксималь­ных участках переходящей на них манжеткой твердой моз­говой оболочки, а на периферии — связками, окружающи­ми корешок при выходе из позвоночного канала. Манжетка твердой мозговой оболочки фиксируется к надкостнице межпозвонкового отверстия. Если внутри дурального меш­ка корешки конского хвоста располагаются компактно, экстрадуральные отрезки идут на значительном расстоянии друг от друга.


Рис. 4.33. Схема экстрадурального участка корешка. Эпидуральное пространство заштриховано горизонтальными линиями: 1 — ко­решковый мешочек; 2 — корешковая манжетка; 3 — канатик; 4 — спинальный межпозвонковый узел; 5 — дуральный мешок; 6 — пе­редний корешок; 7 — задний корешок.

Именно поэтому при наличии грыжи диска обычно со­здаются условия для сдавления одного лишь корешка. Каж­дый из нижних поясничных дисков пересекается с каждой стороны только одним корешком, разноименным по отно­шению к диску. III поясничный диск сзади находится в кон­такте с 4 поясничным корешком, IV поясничный диск — с 5 поясничным корешком и V пресакральный — с 1 крест­цовым корешком. Отклоняясь кнаружи и направляясь вниз, корешки на уровне диска нередко частично или даже пол­ностью прикрыты передне-внутренними краями верхних суставных отростков одноименных позвонков (Рутен-бург М.Д., 1973). Дистальнее и ниже корешки вступают в межпозвонковые отверстия: 4 поясничный корешок — в пресакральное отверстие, 1 крестцовый корешок — в 1 крестцовое отверстие. В пределах межпозвонковых от­верстий корешки приходят в соприкосновение с различны­ми наружными отделами дисков: 4 поясничный корешок — с IV поясничным диском, 5 поясничный корешок — с пре-сакральным диском. 1 крестцовый корешок в крестцовом отверстии окружен со всех сторон костными частями. Сле­дует учитывать и эмбриологическую эктодермальную общ­ность нервной системы и диска (см. Weinstein S.L., 1994, v.!, p. 14). «Истинная» нотохорда формируется из ее дорзально-го (эктодермального) листка. Эктодермальный листок де­градирует уже в эмбриональный период.

4.2.2. Корешковые синдромы

Г.Д.Бурдей (1966) показала, что значительное уменьше­ние площади межпозвонкового отверстия наблюдается у всех людей в пожилом и старческом возрасте. Сдавление корешка возможно медиальными и латеральными отделами суставных отростков (Kirkaldy-Willis W., 1984). В условиях уменьшения межпозвонкового отверстия возможны атро­фия жировой подушки, окутывающей корешок, изменения в паутинной оболочке вокруг корешка с последующей деге­нерацией его волокон, а также и клеток его ганглия (Lindblom К., Rexed В., 1948). Естественно, что при недоста-



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


точности межпозвонкового отверстия корешок до поры до времени может быть гарантирован от дополнительной травматизации лишь в условиях покоя. Статико-динамиче-ские нагрузки нарушают эти оптимальные условия.

Анатомические и рентгенологические исследования по­казали, что уплощение диска приводит к сближению тел по­звонков и к уменьшению вертикального диаметра соответ­ствующего межпозвонкового отверстия. При разгибании в пояснице вышележащий позвонок соскальзывает кзади по отношению к нижележащему (Duus Р., 1948; Duus Р., Kahlau G., 1950; Hadley L., 1951; Саруханян В.О., 1955; Бур-дей Т.Д., 1966). Опыт нейрохирургов показывает, что со­скальзывание позвонка при нестабильности сегмента спо­собствует образованию локального асептического эпидури-та, что усугубляет компрессию нервных элементов (Благо-датский М.Д., 1982, 1987). В сагиттальной плоскости коре­шок, прилегая к верхней части корня дужки, расположен как бы в бороздке, ограниченной сзади передним краем диска. Сагиттальный диаметр отверстия при этом заметнее уменьшается при экстензии в данном позвоночном сегмен­те, тогда как при флексии он, наоборот, увеличивается (см. рис. 4.3). По данным анатомических исследований, кореш­ки в межпозвонковом отверстии смещаются вверх и даже формируют углубление в корне дуги (Моделкин А.П., 1970). Горизонтальный диаметр отверстия, особенно в медиаль­ных частях этого межпозвонкового «канала», становится более узким к пятому десятилетию, чаще у мужчин, с чем, возможно, связано более частое заболевание мужчин срав­нительно с женщинами в этом возрасте (Рутенбург М.Д., 1973). Все же хирурги, обычно ревизующие при ляминоэк-томии не межпозвонковое отверстие, а позвоночный канал, привлекают внимание не к самому отверстию, а к месту пе­рехода позвоночного канала в межпозвонковое отверстие. Здесь, у устья так называемого канала межпозвонкового от­верстия, ущемление корешка, видимо, возможно чаще, по­рою даже при отсутствии грыжи диска. Эти зоны называют боковыми карманами позвоночного канала (боковые ре-цессусы — Schlesinger P., 1957; Hanraets P., 1959; Рутен­бург М Д., 1973;ChoudhuryA., TeylorJ., 1977). Боковой рецес-сус ограничен спереди задними краями тел двух соседних позвонков и соответствующего диска, а сзади — передними краями суставных отростков и их межсуставной связкой. Пространство это, и без того узкое в сагиттальной плоско­сти, уменьшается еще больше при уплощении и выпячива­нии диска. В этих условиях тела смежных позвонков сбли­жаются и происходит легкий ретроспондилолистез. Одно­временно верхний суставной отросток нижележащего по­звонка смещается кверху и несколько кпереди, иногда упи­раясь даже в дужку вышерасположенного позвонка. Прак­тически можно считать боковой рецессус медиальной час­тью канала межпозвонкового отверстия.

При сдавлении корешка в межпозвонковом отверстии, в его медиальных отделах в боковом рецессусе или в его ла­теральных отделах поражается корешок, соответствующий уровню вышележащего позвонка. Так, при проникновении грыжи диска Lrv_v в межпозвонковое отверстие этого уров­ня сдавливается корешок Ц, при фораминальной грыже Ly-S] — корешок L5. В последние годы, в связи с увлечени­ем мануальных терапевтов концепцией блокирования сус­тавов, стали придавать ей значение и в фораминальной ком­прессии корешка (Хвисюк Н.И., Маковоз Е.М., Нижегород-


цев А.О., 1990). Все же компрессия корешка в описанных об­ластях встречается относительно редко: в 2,6% — в боковом рецессусе и в 13% — в латеральной части канала межпозвон­кового отверстия среди оперируемых по поводу грыжи дис­ка (Асе А.К., 1971). В межпозвонковом отверстии, по дан­ным L.Hadley (1951), корешок занимает лишь 1/6-1/4 часть. Остальное пространство заполнено кровеносными и лим­фатическими сосудами, симпатическими волокнами и жи­ровой клетчаткой. Поэтому компрессия корешка в межпо­звонковом отверстии возможна лишь при значительном уменьшении размеров его — в 2-3 раза (БорисевичА.И., Фор-тушнов Д.И., 1955) или на 1,5 см и более (Epstein В., 1955). Даже при значительном уменьшении межпозвонкового от­верстия корешок может остаться неповрежденным за счет смещения его в верхнюю, широкую часть указанного отвер­стия.

Фораминальные радикулярные компрессии проявляют­ся характерным течением: нередко начало не с поясничных болей, а с весьма упорного корешкового синдрома. Боли усиливаются при уменьшении вертикального диаметра от­верстия, в особенности при наклоне в больную сторону, вы­зывании феномена межпозвонкового отверстия, «симптома звонка». При этом распространяются по зоне соответствую­щего дерматома. Мы неоднократно наблюдали такой эф­фект в момент интенсивного надавливания на область меж­позвонкового сустава Ly-Si при наличии артро-периартро-за, особенно у больных с нарушениями тропизма в данном суставе: боли отдавали по ноге до большого пальца.

Опыт многих тысяч операций показал то, что наиболее часто выпавший диск отдавливает корешок в позвоночном канале у самого дурального мешка — парамедианно, если грыжа отдавливает мешок. Неблагоприятной ситуацией компрессии является воздействие со стороны секвестриро­ванной грыжи. Смещение секвестра обычно происходит книзу. Бывает, как показали саккорадикуло- и зонография, компьютерная томография, ретрокорпоральная миграция секвестра вверх (Buchheit F. etal., 1975; Tilscher Н., Наппа М., 1990).

Кроме грыжи диска возможны и негрыжевые факторы компрессии корешка — «негрыжевой радикулит» по М.Д.Рутенбергу (1973, 1976). Такие компрессии отмечали у 8% оперируемых (Machab J., 1976): это и упомянутое сдав-ление корешка в боковом рецессусе с частым образованием спаек (Choudhury A., Taylor J., 1977), варианты влияния сус­тавного отростка и огибание корешком корня дужки, и сдавление корешка утолщенной желтой связкой, ано­мальными и приобретенными костными выступами по­звонков. Однако при всех этих вариантах вертеброгенной патологии корешка клиническая картина определяется со­стоянием корешкового нерва Нажотта. Это касается и слу­чаев с компрессией в области латерального рецессуса. Да и более дистальная локализация в самом канале межпо­звонкового отверстия, как следует из упомянутых анатоми­ческих исследований K.Lindblom и B.Rexed (1948), связана с ганглиорадикулярным отрезком, но отнюдь не с канати­ком. Вовлечение последнего не относится к характерным особенностям дискогенных радикулярных синдромов. Раз­говоры о «фуникулитах» при остеохондрозе — дань старым заблуждениям.

Это не означает, что другие участки нерва не реагируют на компрессию корешка вообще. Речь идет лишь о клини-


ч.


Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза



 


ческих проявлениях заболевания. Что же касается морфо­логических сдвигов в корешках, то, как уже упоминалось выше, они, оставаясь клинически незначимыми, обнаружи­ваются патогистологами при многих инфекционных забо­леваниях.

Не в меньшей степени показательны в этом отношении морфологические сдвиги в корешках спинного мозга у боль­ных с опухолями и сосудистыми заболеваниями централь­ной нервной системы. Изменения спинальных корешков при опухолях головного мозга давно привлекали внимание невропатологов и морфологов (Mayer F., 1894; Ursin J., 1897; Kirckgasser G., 1898). J.Nageotte (1903) нашел «воспалитель­ные» изменения в корешковых нервах и в спинном мозгу во всех трех обследованных случаях глиом мозга. Патоморфо-логические исследования, проведенные на относительно большом материале (11 случаев) Казанской неврологичес­кой клиники И.И.Чураевым (1926), подтвердили превалиро­вание изменений в экстрамедуллярной части корешков, особенно в корешковом нерве, по сравнению с интрамедул-лярной, а также в корешках нижних отделов. Обнаружива­лись неравномерно разбухшие осевые цилиндры, иногда из­витые, фрагментированные, иногда появлялась картина вал-леровского перерождения. Большинство исследователей пришло к заключению об ошибочных взглядах J.Nageotte — это не воспалительный процесс, а результат компрессии ко­решков, возможно, в условиях повышения ликворного дав­ления. Изменения, обнаруживаемые в различных корешках, и клинически значимая компрессия — нечто разное. Впро­чем, иногда клиническая картина поражения одного кореш­ка, например Su, обнаруживается при крупной грыже друго­го уровня, например Ей-пь или на противоположной сторо­не (Китов Д., 1982) вследствие натяжения оболочечных ман­жеток (Бротман М.К., 1973). При расширенной трактовке болевых и других проявлений как якобы обязательно кореш­ковых некоторые авторы приводят очень высокий процент такого рода синдромов при поясничном остеохондрозе (Лу-качер Г.Я., 1971), особенно среди амбулаторных больных — 42% (Овсяниковская Л.И., 1968), 40% (Keditzsch et al, 1985) и даже 90% (Dowzenko A. et al., 1963, 1965). Нашими сотруд­никами среди поликлинических больных остеохондрозом выявлены корешковые синдромы в 18% и некорешковые — в 82% (Веселовский В.П., Строков Е.С., 1971). Корешковые синдромы встречаются чаще в спорадических случаях, чем в семейных, соответственно в 17% и 11% (Рицнер М.С. и со-авт., 1977).

При патологии каждого корешка явления раздражения и выпадения выступают не всегда отчетливо. Границы дер-матомов не столь стандартны, как это может показаться по существующим схемам. В зависимости от степени пораже­ния корешка эти зоны могут быть то шире, то уже. В упомя­нутых экспериментах M.Smith и V.Right (1958) на опериро­ванных потягивание за нити, связанные с корешком, вызы­вало боль. Она распространялась в пределах "данного дер­матома, тем дистальнее, чем интенсивнее было потягива­ние за нить. Я.С.Асс (1971) на специальном столе при вме­шательстве под местной анестезией вызывал привычные для каждого пациента боли на территории соответствую­щего дерматома при пощипывании корешка пинцетом. Ес­ли же раздражалась не вся толща корешка, а небольшая порция его, боль возникала лишь в ограниченных участках дерматома. При оценке различных территорий расстройств


чувствительности следует также учесть индивидуальные различия в числе пучков, составляющих корешок, их раз­меров, формы и расположения (Михайлов А.Г., Михай­лов С.С., 1963). Кроме того, должны быть приняты во вни­мание межкорешковые связи (Шевкуненко В.И., 1942; Бер­сенев В.А., 1980). Все вышеперечисленное объясняет мно­гочисленные индивидуальные варианты интенсивности и распространения нарушений чувствительности в преде­лах одного дерматома. Все сказанное в известной степени касается и миотомов. Кроме того, как чувствительные, так и мышечно-дистрофические нарушения могут быть вызва­ны вегетативными влияниями, что смазывает очерченные топикорадикулярные картины. Так, И.С.Малахов (1975), пытаясь анализировать результаты электромиографическо­го исследования с учетом одного лишь корешкового ком­понента, выявил со стороны корешков L4 и Ls признаки выпадения, а со стороны корешка Si — признаки «иррита­ции». Эти признаки, естественно, легче выявляются в бо­лее перегруженной мышце голени (см. предыдущую главу), не обязательно в результате компрессии корешка. J.Pfeifer (1982), отмечая аутопроекции болей на ноге, а также их ди­намику, т.е. переход из проксимальной части ноги в дис-тальную или наоборот, оценивает эти субъективные прояв­ления как обязательно корешковые. Это, естественно, спорно.

Ниже приводятся примеры распространения склеротом-ных болей на область паха при патологических процессах в сакральной и люмбосакральной области (казалось бы, они должны возникать при поражении верхнепоясничных ко­решков). Одно из объяснений — склеротомные сенсорные нарушения. Другое объяснение — в анатомических изыска­ниях K.Susaki et al. (1996, 1998), основанных на иммуноре-активности нервных волокон. Оказалось, что нижние пояс­ничные диски нейронально связаны с пахом через верх, не­поясничные нервы и rami communicantes соответствующих симпатических ганглиев.

Наконец, для топического диагноза необходимо учесть и ряд других, индивидуальных особенностей каждого ко­решка: протяженность его в эпидуральном пространстве от места фиксации к дуральному мешку до входа его в межпо­звонковое отверстие, угол, под которым он выходит из ду-рального мешка, вертикальный диаметр и длину канала межпозвонкового отверстия, положение корешка по отно­шению к грыже диска, равно как и отношение грыжи к зад­ней продольной связке. Не менее значимы величина, фор­ма, степень плотности и фиксации «хрящевого узла» (гры­жи), топографическое отношение грыжи и ее секвестров к костным и связочным образованиям позвоночного сег­мента. Наличие костных разрастаний, отечности и спаек — все это определяет не только особенности клиники, но и особенности течения корешкового синдрома.

4.2.2.1. Компрессия корешка Sf

Этот корешок фиксирован к дуральному мешку на уров­не межпозвонкового диска Ly-S|. Это позвоночный сегмент, на который приходится наибольшая функциональная на­грузка. Если подвижность между позвонками Lm и Ljy со­ставляет в среднем 12°, между L|V-Ly — 16°, то на уровне Ly-Si она составляет 20° (BrocherJ., 1958). Диск Ly-S| чаще изнашивается у обладателей так называемого первого типа



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


Рис. 4.34. Отношение корешков L5 и Si к суставу Ly-Si, в особенно­сти к суставному отростку крестца: а — корешок L$ проходит через рецессус между суставным отростком крестца и телом Ly. Корешок Si проходит медиальнее рецессуса, который здесь корешку не угро­жает; б — корешок L5 минует рецессус, входя в межпозвонковое от­верстие в более горизонтальном направлении — над суставным от­ростком крестца; в — в межпозвонковом отверстии Liy_v корешку (Li) просторно, в рецессусе Lv-Si корешку (Ls) тесно. Этому спо­собствует уплощение диска Ly-S[, ретроспондилолистез Ly.

таза, при котором диск Lrv-v расположен высоко над уров­нем гребней подвздошной кости.

На уровне Ly-Si задняя продольная связка простирается только на 3/4 поперечника стенки позвоночного канала, ширина ее здесь не превышает 1-4 мм (Magnuson W., 1944; Хевсуриани Ш.О., 1961). При этом выпадения диска оказы­ваются чаще не серединными и не парамедианными, как в вышележащих сегментах, а в силу наличия по бокам от связки свободного пути для грыжи задне-боковыми.


При такой локализации грыжи она оказывает деформирую­щее воздействие на корешок L5, направляющийся к межпо­звонковому отверстию Lv-S]. В тех же более редких случаях, когда грыжа является серединной или парамедианной, над ней натягивается первый крестцовый корешок. Он вы­ходит здесь из дурального мешка под острым утлом 30е (Hanraets P., 1959). Вышележащие корешки выходят более полого, под более тупыми углами. Направляясь к первому крестцовому отверстию, корешок Si при дисковой патоло­гии оказывается в весьма невыгодном положении. Он про­ходит в костном канале крестцовой кости, интимно сра­щенный с муфтой твердой мозговой оболочки и ограничен­ный в своей подвижности. По мнению D.Petit Dutaillis (1945), эта недостаточность корешка усугубляется при натя­жении его над грыжей диска Ly-Si, из-за чего часто проис­ходит защитный наклон туловища в больную сторону. Сле­дует учесть большую подвижность люмбосакрального сег­мента, необходимость соответствующих значительных экс­курсий корешка, натянутого над грыжей. Эти движения оказываются особенно травмирующими, т.к. корешок, как упомянуто выше, в достаточной степени фиксирован в кос­ти. И все же корешок Si ущемляется грыжей реже, чем ко­решок L5: корешок Si чаще всего проходит кнутри от сустав­ных отростков крестца в широком канале (Рутенбург М.Д., 1973; см. рис. 4.34).

Т.к. грыжа диска долго не удерживается узкой и тонкой на этом уровне задней продольной связкой, заболевание ча­сто начинается сразу с корешковой патологии. Период люмбаго и люмбальгий, если он предшествует корешковым болям, бывает коротким. Среди оперируемых изолирован­ная компрессия встречается в 25% по М.К.Бротману (1972) и по Б.В.Дривотинову (1972). В нашей клинике среди боль­ных с поясничными корешковыми синдромами они были диагностированы в 49,7%. Следует учесть, что симптомы поражения этого корешка очень часто связаны не с грыжей диска Ly-Si и не с изолированной компрессией, а с интраду-ральной дислокацией при грыже диска Lrv-v- Такие симпто­мы со стороны корешка Si отмечены М.К.Бротманом (1975) в 61%.

Особенно тяжело протекают компрессии корешка секве­стром грыжи диска, спустившимся к отверстию Si. В этих случаях, кроме симптомов выпадения и раздражения ко­решка, выявляется болезненность в области хорошо прощу­пываемого отверстия Si. В настоящее время уточнению ди­агноза способствует MP-томография, но и в прошлом такие картины представлялись клинически весьма четкими.

Доставленная в клинику больная Ш., 43 лет, страда­ла в течение двух недель от невыносимых болей и мучи­тельных парестезии в правой пятке и по наружному краю правой ноги. Болей в пояснице не было. В дерматоме Si была негрубая гипоальгезия, ахиллов рефлекс справа был снижен. Отверстие Si на спондилограмме справа оказалось горизонтальной щелью между поперечным от­ростком Ц/ и крестцом. Погружение подушечки пальца в зону этого углубления вызывало резкую (узнаваемую) боль в ноге. Соседние зоны крестца оставались безболез­ненными. После введения 5 мл 1% раствора новокаина в эту щель боль прошла, и больная впервые за всю неде­лю спокойно заснула. Одна повторная новокаиновая бло­када, а затем электрофорез лидазы на зону Si справа


Глава ГУ. Синдромы поясничного остеохондроза



 


и противоотечное лекарственное лечение значительно облегчили течение заболевания. Боли и парестезии ста­ли малоинтенсивными, и через 3 недели она выписалась для амбулаторного долечивания. Ходила уже без помощи палки.

Симптомы компрессии корешка Si сводятся к следующе­му. Боли иррадиируют от ягодицы или поясницы и ягодицы по задне-наружному краю бедра, по наружному краю голе­ни до наружного края стопы и последних пальцев, иногда лишь до мизинца. Нередко боль распространяется лишь до пятки, больше до наружного края ее. В этих же зонах иногда испытываются ощущения покалывания и другие паресте­зии. Сюда же могут отдавать боли из «грыжевой точки» при вызывании феномена межпозвонкового отверстия, при ка­шле и чихании, при интенсивной пальпации первого крест­цового отверстия. В том же дерматоме, особенно в дисталь-ных отделах, определяется гипоальгезия. Не всегда, как и при поражении корешка Ls, в соответствующих пальцах снижена глубокая чувствительность, зато вибрационная снижена часто (Фарбер М.А., 1984). Определяется снижение силы трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев сто­пы, особенно сгибателей мизинца, гипотония и гипотрофия икроножной мышцы. Больной испытывает затруднение при стоянии на носках. Ахиллов рефлекс снижен или не вы­зывается совсем.

Иногда вместо гипотрофии икроножной мышцы наблю­дается увеличение ее размеров. В старой неврологической литературе приводится много описаний гипертрофии опре­деленных групп мышц среди отечных тканей в условиях ве­нозного застоя или явного миозита. Изолированные же ги­пертрофии отдельных мышц наблюдались не часто. Curschmann (1904, 1916) описал двух больных: у одного, ал­коголика, с парезом малоберцовой и гипертрофией икро­ножных мышц, и у другого, с «невротическими симптомами на ногах», была гипертрофия передней болыиеберцовой мышцы. У обоих не было пареза, но отмечались спазмы.

Подобные два наблюдения с гипертрофией групп мышц (после тифа) описал Б.Н.Маньковский (1925). В его третьем наблюдении — «неврит правого седалищного нерва с отсут­ствием ахиллова рефлекса» в последующем возникла гипер­трофия икроножной мышцы, которая «рельефно, пластич­но выступала при напряжении ноги», в ней отмечались «со­кращения» и дрожание.

В части современных наблюдений эта гипертрофия как по клиническим, так и по компьютерно-томографическим данным оказывается ложной: в одних участках мышцы — уплотнение, в других — мягкая жировая ткань (Devisser M., 1986). В большинстве же наблюдений — картина истинной гипертрофии трехглавой или всех заднелатеральных мышц голени (Coste F. et ah, 1973; Bernat J., Ochoa J., Termote J.L., 1980, 1978; Mielke U. etal., 1982; Montagne P. etal., 1984). На­ходят увеличение диаметра, чаще — волокон типа 1, реже — типа 2. Объяснение этим фактам будущее, видимо, найдет в сфере анализа наследственной предрасположенности. В некоторых случаях вертеброгенной миелопатии (Satoyoshi E. et al, 1972) или радикулопатии (Frykholm R, 1951) миотрофия сочетается с миотоническими проявлени­ями. Их обозначают как псевдомиотонию (TinelMJ., 1913), так как они не сопровождаются перкуссионным феноме­ном, при повторных движениях не ослабевают, а усилива-


ются. Объясняют их одновременным сокращением анто-и агонистов как результат неодновременной регенерации соответствующих нервов и спрутинга — вариант рабочей гипертрофии (Lapresle J. etal, 1973; Bernat J., Ochoa J., 1978). Формированию этих редких псевдо- и истинных гипертро­фии, видимо, способствует генетическая предрасположен­ность. Об этом свидетельствует наличие генетических форм с увеличением окружности икр, фасцикуляциями, крампи, импотенцией, снижением уровня креатинкиназы (TirerJ.H. et al., Pearn J., Hudson P., 1978; Bousma G., Van WiyngaardenG.K., 1980;O'DonnellP.P. etal., 1986).

При всем разнообразии трактовок изолированной гипер­трофии икроножной мышцы у больного с вертеброгенной поясничной патологией остается верным предположение, высказанное В.М.Бехтеревым в 1904 и 1905 гг.: отрицая сосу­дистую причину такой гипертрофии, он отстаивал невраль-ную его природу как реакцию-компенсацию на гипотрофию. Согласно результатам экспериментальных исследований, ги­пертрофия денервированной мышцы — ответ на растяжение денервированных волокон (StewartD.M. etal., 1972).

Поражение корешка Si сравнительно с корешком L5 ха­рактеризуется более выраженными вегетативно-трофичес­кими расстройствами в ноге, нарушениями гемодинамики крупных сосудов, более значительным расстройством мик­роциркуляции и упруго-вязким состоянием сосудов ноги.

4.2.2.2. Компрессия корешка Ls

Этот корешок фиксирован к дуральному мешку на уров­не межпозвонкового промежутка Lrv-v- Он выходит из меш­ка под углом 45° (Hanraets P., 1959) и, спускаясь вниз и кна­ружи в эпидуральном пространстве, проделывает довольно длинный путь. При наличии грыжи диска Lrv-v корешок на этом пути натягивается над нею еще далеко от выхода через свое межпозвонковое отверстие. Дистальнее и ниже при приближении к пресакральному межпозвонковому отвер­стию он может быть сдавлен боковой или интрафорами-нальной грыжей диска Ly-Si. Сдавлению корешка в этом месте способствует узость пространства бокового кармана. Здесь же незначителен и вертикальный диаметр межпо­звонкового отверстия — всего 12 мм, и наиболее длинный канал межпозвонкового отверстия — 10 мм (Magnuson P., 1944), проходящий же по нему корешок L5 — самый тол­стый (Danforth M. et al, 1925). В этом же месте возможно влияние костных разрастаний в суставе Ly-Si на корешок, особенно при нарушениях тропизма (Попелянскш Я.Ю., 1969). Кроме того, отверстие тут ограничено пояснично-крестцовой межпозвонковой связкой (Борисевт А.И., Фор-тушнов Д.И., 1955). Несмотря на это, компрессия корешка на этом уровне происходит в два раза реже, чем на вышеле­жащем уровне Liv-v- Диск чаще изнашивается при так назы­ваемом II типе таза, при котором этот диск располагается на уровне гребня подвздошной кости или же ниже (Klasmeier H., 1961). Среди оперируемых больные с пораже­нием корешка L5 составляют 33% по Б.В.Дривотинову (1972). Согласно М.К.Бротману (1975), корешок этот среди оперированных на диске Liv-v вовлечен в 100%. Он подвер­гался дислокации, перегибу и при грыже диска Ly-Si в 95%. Интрадуральная компрессия его возможна при выпадении первых трех поясничных дисков. Сдавление корешка Ls



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


грыжей диска Lrv-v возникает обычно после продолжитель­ного периода поясничных прострелов, а картина корешко­вого поражения оказывается весьма тяжелой: за этот про­должительный период мякотное ядро успевает прорвать фи­брозное кольцо, а нередко и заднюю продольную связку. При боковой и фораминальной грыже Ly-Si корешковые симптомы могут начаться сразу после непродолжительного периода люмбаго, люмбальгии или даже без фазы пояснич­ных болей.

Симптомы компрессии корешка Ls сводятся к следующе­му. Боли иррадиируют от поясницы в ягодицу, по наружно­му краю бедра, по передне-наружной поверхности голени до внутреннего края стопы и первых пальцев, часто до одно­го лишь первого. Здесь же иногда испытываются ощущения покалывания, зябкости или другие парестезии. Сюда же мо­гут отдавать боли из «грыжевой точки», при вызывании фе­номена межпозвонкового отверстия, при кашле и чихании. В той же зоне, особенно в дистальных отделах дерматома, выявляется гипоальгезия. Определяется снижение силы разгибателя большого пальца — мышцы, иннервируемой лишь корешком L5, снижение рефлекса с сухожилия ука­занной мышцы, гипотония и гипотрофия передней больше-берцовой мышцы. Больной испытывает затруднение при стоянии на пятке с разогнутой стопой. Ахиллов рефлекс со­хранен.

4.2.2.3. Компрессия корешка L4 и верхнепоясничных корешков

Корешок L) фиксирован к дуральному мешку на уровне межпозвонкового промежутка Lin rv- По данным М.Д.Ру-тенбурга (1973), корешок выходит ниже диска Lm.iv, поче­му и редко ущемляется, выходит под углом 60°, т.е. более по­лого, чем нижележащие корешки (Hanraets Р., 1959). Он со­ответственно короче их. Меньше и длина канала межпо­звонкового отверстия, через которое проходит корешок (от­верстие Liv-v)- Верхняя граница межпозвонкового отвер­стия образована нижней вырезкой корня дужки Lrv- Вырез­ка располагается довольно высоко, что позволяет щадить корешок в данном отверстии при различных патологичес­ких ситуациях дискорадикулярного конфликта. Поэтому компрессия корешка L4 происходит обычно не в отверстии Liv-v, а в эпидуральном пространстве на уровне Lm-iy пара-медианной или латеральной грыжами. Встречаются такие компрессии редко: даже среди оперируемых они составляют не более 8% — по М.К.Бротману (1972) и 4,2% — по Б.В.Дривотинову (1972). У больных нашей клиники среди лиц с корешковыми поясничными синдромами поражение корешка Ц диагностировано в 17%'. Это совсем не означа­ет, что и клинические проявления поражения корешка L» встречаются столь же редко. Наоборот, они обусловлены не только непосредственной компрессией корешка, но растя­жением его при компрессии соседнего спаечными и дис-циркулярными нарушениями. Среди тех же самых хирурги­чески верифицированных больных симптомы поражения корешка L4 обнаруживались у 66%.


Симптомы поражения корешка Li сводятся к следующему. Боли, обычно нерезкие, с вегетальгическим оттенком моз-жения, жжения, распирания, иррадиируют по передне-вну­тренним отделам бедра, иногда до колена и немного ниже. В той же области бывают и парестезии. В отличие от того, что наблюдается при поражении нижележащих корешков, нарушения чувствительности обычно не распространяются вниз до самой стопы. Этим, а также упомянутым вегеталь­гическим оттенком сенсорных нарушений патология ко­решка L4 близка к картине поражения трех верхних пояс­ничных корешков. Двигательные нарушения проявляются практически лишь в четырехглавой мышце: нерезкая сла­бость и гипотрофия при сохранном, часто даже повышен­ном коленном рефлексе2. Выпадение коленного рефлекса возможно лишь при вовлечении двух дисков — четвертого и третьего. После дискэктомии обратное развитие симпто­мов поражения корешка L4 происходит быстрее, чем других корешков.

Компрессия верхнепоясничных корешков (Lj-L3) встречается относительно редко, по данным G.Britz (1958) — у 3 из 1000 оперированных. Эта патология, как правило, проявляется после стадии некорешковых склеро-томных болей, часто у лиц старше 50 лет (Бротман М.К., 1964, 1975; Geile G., Puff К., 1964; Gutterman P., Shenkin H., 1973). На этой корешковой стадии клиническая картина обусловлена компрессией корешков и конского хвоста. Симптомы ирритации отдельных верхнепоясничных ко­решков при этом определяют как симптомы уровня пора­жения, а проявления компрессии конского хвоста той же грыжей — подочаговыми симптомами (Taptas J., 1959). Грыжа диска L|_n оказывает также воздействие и на конус спинного мозга. Начало корешкового периода проявляет­ся болями и выпадением чувствительности в соответству­ющих дерматомах, а чаще — диффузно по коже внутренне­го и переднего отделов бедра. Поэтому некоторые авторы даже отрицают локально-диагностическое значение этих нарушений чувствительности (Bradford F., Spurting R., 1941). При срединных грыжах рано появляются симптомы поражения конского хвоста, о чем будет речь ниже. Как правило, обнаруживаются симптомы и нижнепоясничного корешкового поражения вследствие растяжения твердой мозговой оболочки верхнепоясничной грыжей. Нередко эти нижнепоясничные симптомы кажутся основными, что ведет к ошибкам топического диагноза.

Важнейшей особенностью компрессии верхнепояснич­ных корешков является гиперпатический оттенок болей, преобладание парестезии, что может напоминать паресте-тическую меральгию.

R.Wartenberg (1958) описал «парестетическую гониаль-гию» — ощущения онемения и зябкости в области колена и несколько ниже и выше по передне-внутренним отделам бедра. Автор без учета вертеброгенной патологии связал за­болевание с поражением подчашечной ветви внутреннего кожного нерва бедра. Позже F.Francon (1960) и J.Lievre уста­новили связь подобной картины с поражением бедренного нерва при сдавлении корешков L2, L3 или Ц. Такие «кру-ральгии» при поясничном остеохондрозе возникают только


1 В изолированном виде компрессия корешка L4, поданным М.К.Бротмана (1975), не встречается вообще.

2 Повышение коленного рефлекса, следует думать, за исключением случаев поражения корешка Sb И.И.Русецкий (1935) наблюдал
при «пояснично-крестцовом радикулите» часто: при этом отмечается большой размах рефлекторного толчка при быстром его угасании.


Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза



 


у мужчин в возрасте 50-75 лет вслед за травмой или форси­рованным движением, а чаще без видимого повода. Появ­ляются боль и парестезии в пояснице с периодической ир­радиацией по передне-внутренней (Ьз) или по передне-на­ружной (Li) поверхностям бедра при ходьбе, провоцирую­щих движениях, вызывании симптома растяжения Вассер-мана, при пальпации паравертебральных зон Ьц-ш и Lih.iv- Находят слабость, гипотрофию и гипотонию четырехглавой мышцы бедра, понижение или выпадение коленного ре­флекса и нарушения чувствительности в дерматомах Ьз, Ьф Отек корешков может вызвать симптомы со стороны на­ружного кожного нерва бедра.

Переходя к описанию клинической картины компрессии корешка S2 после корешка Ь(и верхнепоясничных кореш­ков, мы нарушаем порядок изложения по топическому принципу. Это определяется некоторыми клиническими особенностями картины, которые были бы недостаточно оценены до знакомства с патологией других часто поражае­мых вышележащих корешков. Учитывая недостаточную ос­вещенность вопроса о патологии корешка S2 в литературе, мы остановимся на нем подробно.

Компрессия корешка S2 в изолированном виде встречает­ся редко (9,5% — по ВАШустину, 1966; 0,4% — по Б.В.Дри-вотинову, 1972). При наличии переходного Lrv позвонка, т.е. при грыже диска Ly-vi, L.Ectors (1952) описал картину ком­прессии корешка S2 у троих больных грыжей диска Ly-Si. Грыжа располагалась медиально и в описанных случаях сме­щала корешок S2 кнутри. P.Hanraets (1959) сообщает об опе­ративных находках типа секвестров — кусков пульпозного ядра, смещенных вниз до уровня ядра L2-L3 корешков. В трех наблюдениях на уровне рудиментарного Si-ц диска выявлялось выпячивание его с воздействием на Si и S2 ко­решки. В двух других наблюдениях подобное воздействие оказывали костные шипы в сакральном канале в области межканальных перегородок между I и II сакральными отвер­стиями (каналами). L.Ectors (1952) обратил внимание на зо­ну чувствительных расстройств S2: полоска по задней по­верхности бедра и голени, по задней поверхности ахиллова сухожилия, по внутренней поверхности пятки и даже по внутренней поверхности стопы до большого пальца, рядом с дерматомом Lt. Двигательные нарушения минимальны. Сколиоз выпуклостью в «здоровую» сторону. Преобладают явления раздражения — резкие боли в пояснице и ноге (в описанной зоне). Наши наблюдения над рядом больных с компрессией корешка S2 позволяют дополнить клиничес­кую картину следующими чертами. Заболевание нередко на­чинается без люмбальгической стадии, сразу с корешковых болей по задней поверхности бедра и в области подколенной ямки. Боли эти усиливаются при наклоне в больную сторо­ну, вперед или назад. Они отдают в пах или по внутренней поверхности бедра. Здесь же отмечается напряжение мышц-аддукторов и соответствующее ограничение объема отведе­ния бедра в сторону, болезненность аддукторов, а также мест прикрепления их к бедру. Нередко выявляется болезнен­ность гребня подвздошной кости, пупартовой связки на сто­роне поражения. Боли упорные, в течение многих месяцев.


На рентгенофаммах, наряду с люмбализацией Si, нередко обнаруживается нарушение тропизма суставов LvpSi.

Нами совместно с А.И.Осна (1966) описан больной с компрессией корешка S2 персистирующим диском Si-ц.

У больного N1., 28 лет, через 3 месяца после ушиба спины появились мучительные приступы типичных «ко­решковых болей положения». Неопределенная зона рас­пространения этих болей в пояснично-крестцовой облас­ти ничего не говорила о возможной локализации процес­са в каком-либо корешке. Явления выпадения практичес­ки отсутствовали, и лишь придирчивое исследование об­наружило едва заметную полоску гипоальгезии в зоне S2 по задней поверхности левого бедра. Корешковые боли трудно было связать с субдуральной опухолью соответст­вующего корешка S2: не было ликворологических симпто­мов опухоли, несмотря на продолжительность и выражен­ность болевого синдрома, симптомов со стороны сосед­них корешков, симптома ликворного толчка. Трудно было заподозрить компрессию корешка фыжей нижнепояснич­ных дисков — в этом случае горизонтальное положение с разгрузкой подвижной части позвоночника облегчало бы состояние, а не усиливало болевой синдром. Не было и болезненности типичных точек в нижнепоясничной об­ласти. Оставалось подозрение на экстрадуральное пора­жение корешка S2 в области крестца, причем не сопро­вождающееся синдромом «елочки» П.И.Эмдина (1950) в его обычном выражении. Не было ни болей в промеж­ности, ни тазовых расстройств, ни рентгенологических из­менений в самих костных образованиях крестца. Однако была отмечена некоторая болезненность верхнекрестцо­вой области с отдачей в пах при наличии некоторого су­жения крестцового канала диском Smi1- Это позволило за­подозрить и подтвердить во время операции выпячива­ние имеющегося у больного диска Shi в сторону канала со сдавлением корешка S2.

Локальность этого процесса при отсутствии тенденции к его распросфанению (диск в малоподвижной части по­звоночника) могла объяснить отсутствие типичных симпто­мов «крестцовой елочки».

Приводим другой пример. Больной С, 26 лет, спортс­мен-баскетболист. Обратился в феврале 1973 г. Диагноз: компрессия корешка S2, частично и Si слева. Выражен­ные болевые ощущения, «люмбализация» Si, нарушения суставного тропизма LV|-S| (сагиттальная щель слева), бо­ковая фыжа I-II стадии Lvi-Si слева, защитный кифоз, не­грубый поясничный сколиоз II степени выпуклостью в «здоровую» сторону.

В 10-летнем возрасте попал под машину, терял созна­ние. В возрасте 23 лет стал испытывать простреливающие боли по задней поверхности левого бедра. В первый день они исчезли при ходьбе, тренировке, но уже со второго дня стали более постоянными. Болей в пояснице не было, но в течение месяца ходил, наклонившись вперед. Вынуж­денная поза осталась и в последующее время, когда в те­чение года боли в ноге были незначительными. Все же про­должал фенировки. После очередной тренировки, за пол-


1 В.А.Шустин (1966) чувствительные нарушения в области паха ошибочно расценивал как симптом поражения корешка S2. В дейст­вительности же эти нарушения при наличии очага раздражения в крестцово-подвздошной области являются склеротомными — симптом иррадиации из указанного очага, особенно из места прикрепления подвздошно-поясничной связки к подвздошной кости.


■и



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


месяца до нашего осмотра, возобновились сильные прост­реливающие боли по задней поверхности бедра, они в пер­вые дни распространялись и на задние отделы верхней трети голени, не прекращались и ночью, усиливались при разминке, при ходьбе. Только в субботу и в воскресенье, когда ТТе участвовал в тренировках, боли уменьшались.

Плоскостопие. Перонеальное отставание стопы. Паль-паторно в положении больного стоя определяется едва заметный наклон на уровне нижнего поясничного позвон­ка вправо, а выше — влево. Слева талия глубже, чем справа. В положении лежа и в висе на стульях легкий ско­лиоз остается. Выраженный поясничный кифоз с верши­ной на уровне Цну, Liv-v, курвиметрически 27 мм. Он поч­ти не преодолевается при попытке наклона туловища на­зад. Наклоны вправо и в нижнепоясничном отделе невоз­можны вовсе. Наклон влево удается в очень небольших пределах и сопровождается болью позади левого бедра. Плохо осуществляются наклоны в стороны и за счет вы­шележащих поясничных сегментов. Многораздельная мышца визуально контурируется хорошо в верхнепояс­ничном отделе справа, а пальпаторно — в нижнепояснич­ном отделе слева, где положителен симптом ипсилате-рального напряжения многораздельной мышцы. Включе­ние паравертебральных мышц возникает уже при накло­не вперед на 15-20°. Ограничен объем отведения левого бедра в сторону. Это движение сопровождается болью в области аддукторов бедра. При стоянии на левой ноге по задней ее поверхности появляется боль.

Она беспокоит в постели, при попытке лечь на живот и исчезает, если под него подкладывается подушка. Очень незначительное снижение ахиллова рефлекса слева. Никаких болевых точек и явлений выпадения чув­ствительности. При вызывании симптома Ласега слева боль по задней поверхности бедра появляется при 30° подъема ноги, справа боль в подколенной ямке появляет­ся при 45° подъема. При этом вместе с ногой начинает подниматься и таз. Симптом Нери отрицательный. Важ­ная особенность рентгенологической картины — уплоще­ние диска Liv-Si, особенно в передних отделах, и остеопо-роз заднего нижнего угла тела Ц/|.

У баскетболиста высокого роста и с удлиненным пояс­ничным отделом позвоночника из-за люмбализации Si и с нарушенным тропизмом суставов Lyi-Si в возрасте 24 лет появились боли по задней поверхности бедра. Это корешко­вые боли, т.к., распространяясь по зоне указанного дерма-тома, они усиливаются при резком наклоне в больную сто­рону, при попытке разогнуться, т.е. при увеличении давле­ния на корешок и уменьшении межпозвонкового отвер­стия. По зоне распространения они соответствуют уровню §2, а по спондилографической картине — уровню диска Lyi-Si. С этим согласуется и снижение ахиллова рефлекса в силу участия корешка S2 в иннервации икроножной мыш­цы или воздействия на корешок Si, проходящего через меж­позвонковое отверстие Lyi-Si. В пользу корешкового харак­тера процесса говорило и начало заболевания с болей в бед­ре без люмбальгической стадии: грыжа располагалась лате-ральнее задней продольной связки, ответственной за люм-бальгический синдром. Это, судя по клинической картине и течению, не парамедианная, а боковая грыжа, располага­ющаяся у самого межпозвонкового отверстия в боковом ре-цессусе, а возможно, и в самом отверстии. Разгибание в по­яснице совершенно не удается, мало преодолевается и ско-


лиоз. Следствием этой контрактурной фиксации позвоноч­ника, надежной защитной позы следует считать ряд особен­ностей клинической картины: 1) отсутствие выраженных явлений выпадения, несмотря на 2,5-летний срок страда­ния; 2) отсутствие болезненности типичных паравертеб­ральных точек, т.к. нет травматизации в поясничных зонах нейроостеофиброза; 3) отрицательный феномен межпо­звонкового отверстия. Впрочем, при попытке резкого на­клона туловища, как и при ходьбе, разминке, боль в кореш­ковой зоне возникала. Причиной этому, как уже указыва­лось при обсуждении кифозов, является ограниченность за­щитных возможностей наклона туловища вперед: он увели­чивает размеры позвоночного канала и межпозвонкового отверстия, но дальнейшее кифозирование влечет за собою и выпячивание, и выпадение диска, усиление дискорадику-лярного конфликта.

Монорадикулярные синдромы в той форме, в какой они описаны выше, не являются преобладающими среди боль­ных с корешковыми вертеброгенными проявлениями. Та­ковыми их считали лишь на первых этапах большой хирур­гической активности, когда успехи декомпрессии одного лишь корешка создавали видимость исчерпывающего объ­яснения всех патофизиологических механизмов заболева­ния (Bradford Е, Spurling R., 1947; Кипе /., 1951; Кадин Л.С., 1952; Ectors L., 1952 и др.). По более поздним хирургически верифицированным данным удельный вес монорадикуляр-ных синдромов, ссылаясь на различных авторов, соответст­венно составляет: K.Troup и A.Ulfes (1959) — 60%, S.De Seze и J.Guilliame (1957) - 56%, Л.Б.Дубнов (1957) - 52%, Я.К.Асс (1971) - 48%, А.С.Кузнецов (1967) - 20,5%, Н.А.Власов (1967) — 29%, Н.А.Чудновский и Л.А.Бородина (1973) - 27%, АМ.Прохорский и В.П.Якимов (1973) -25%. М.К.Бротман (1964), добивающийся наиболее четко­го выявления дополнительных корешковых симптомов при преобладающей патологии одного корешка, установил мо­норадикулярные поражения лишь в 19%, а в работе от 1975 г. — в 17%. Мы полагаем, что в неврологических отде­лениях, куда стационируются и больные с менее тяжелыми радикулярными синдромами, при столь же строгой диагно­стике процент монорадикулярных поражений должен ока­заться более высоким. Среди 350 больных с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза, наблюдавшихся в нашей клинике в течение 1969 и 1970 гг., «чистые» моно­радикулярные нарушения были диагностированы у 128 че­ловек (36,6%). При учете корешковых симптомов, сочетав­шихся с некорешковыми синдромами поясничного остео­хондроза, монорадикулярные проявления диагностирова­ны у 230. Это составляет 65,3% ко всем поясничным ко­решковым больным и 33,8% — ко всем 684 наблюдавшим­ся больным с различными синдромами поясничного остео­хондроза. Полирадикулярные синдромы (120 больных), по нашим данным, составили 34,7% ко всем больным с пояс­ничными «корешковыми» синдромами и 18% — ко всем больным с различными синдромами поясничного остео­хондроза.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 969 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.024 сек.)