АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Облитерирующие заболевания сосудов ног

Сочетание синдромов поясничного остеохондроза с ис­тинным эндартериитом встречается не часто, и лишь в той мере, в какой возможны случайные совпадения. В 1960 г. мы описали больного, который в хирургическом отделении бе­зуспешно лечился по поводу «эндартериита» левой ноги и у которого после операции на диске Ly-Sj стало улучшать­ся кровообращение конечности. Как показали в последую­щем результаты систематических исследований опериро­ванных по поводу грыжи поясничного диска, улучшение ос-циллографической картины продолжается в течение многих месяцев после операции (Савельев А.А., Осна A.M., Шульги­на В.И., 1962). Однако все эти результаты относились не к случаям эндартериита, а к обычному вазоспазму или, ре­же, вазодилатации. При истинном облитерирующем эндар-териите дискэктомия безрезультатна (Lundshaarden et ai, 1958). HJunge (1961) выявил эндартериит с закупоркой бед­ренной артерии лишь у одного из 350 больных, оперирован­ных по поводу поясничного остеохондроза. Из 200 больных эндартериитом тяжелый «поясничный» анамнез был лишь у 8. Против закономерной связи этих двух заболеваний го-

ворит редкость эндартериита на руках при достаточной час­тоте шейного остеохондроза. Эндартериит встречается в 200 раз, а склеротическая форма — в 7 раз чаще у мужчин, чем у женщин, тогда как остеохондроз распространен более равномерно среди обоих полов. Как и F.Reischauer (1958, 1959), автор признает при остеохондрозе лишь функцио­нальные изменения со стороны крупных сосудов ног. Также и М.К.Бротман (1963) среди больных эндартериитом вы­явил синдромы поясничного остеохондроза лишь у 5,3%. В литературе имеются данные отдельных авторов об отно­сительно большом проценте облитерирующего эндартерии­та среди больных поясничным остеохондрозом: 1,6% (RavaultP. etai, 1961), 6% (Охрименко КН., 1'967) и даже 34% (Пшеничная З.М., 1960). Такие данные не могут быть приня­ты в расчет без необходимой коррекции.

Параллелизма между тяжестью корешковой компрессии и выраженностью артериоспастических явлений в нашей клинике выявлено не было (Прохорский A.M., 1962). У боль­ных поясничным остеохондрозом течение сосудистого за­болевания ноги оказывается благоприятнее при облитери­рующем артериосклерозе и злокачественнее при облитери­рующем эндартериите. При обоих указанных и других сосу­дистых заболеваниях ноги ишемия тканей, в том числе и нервов ноги, может вызвать ряд неврологических расст­ройств. Согласно наблюдениям И.А.Топоркова (1970), при ангиоспазме смешанных нервов, в частности седалищ­ного, двигательные нарушения ограничиваются чувством неловкости, ничтожным понижением силы мышц ноги. От­мечается также кратковременное (минуты, часы), столь же легкое снижение чувствительности и температуры кожи. При приеме валидола или эуфиллина деятельность нервно­го ствола восстанавливается. При более стойкой ишемии описываются следующие нарушения: преобладающие в дистальных отделах ног нарушения со стороны рефлексов и чувствительности, возникновение контрактур и грубых трофических расстройств. Боли усиливаются при активных и пассивных движениях ног (Панченко Д.И., 1955; Reischauer F., 1958; Винницкий А.Р., 1966; Горбунов Ф.Е. и со-авт., 1976 и др.). Когда облитерирующий эндартериит воз­никает у больного с поясничным дискогенным синдромом, последний начинает окрашиваться чертами того и другого заболевания. Е.И.Шахновская (1974), описывая у больных поясничным остеохондрозом подобие перемежающейся хромоты, отметила, что ощущения при этом отличались от таковых при облитерирующем эндартериите: это были чаще парестезии, чувство тяжести, жжения в ногах и слабость. Боль и слабость проходили, когда больной останавливался, садился или, иногда, при наклоне туловища вперед. Встре­чались и такие пациенты, у которых боли и парестезии уси­ливались, наоборот, в покое и исчезали при ходьбе. Патоге­нез этих проявлений весьма сложен. На более поздних эта­пах и лишь при наличии других этиопатогенетических фак­торов атеросклероза или эндартериита возможно развитие ограниченного поражения крупных сосудов или капилля­ров (ЗербиноД., 1974). Это ведет к изменениям в васкуляри-зируемых тканях, включая мышцы и соединительную ткань. Развитие всех этих нарушений происходит, несо­мненно, под влиянием ряда нервных факторов, обсуждав­шихся выше. Так, например, известная роль сырого холода в развитии облитерирующего эндартериита связана и с вли­янием неблагоприятных экстероцептивных импульсов. Та-

Ортопедическая неврология. Синдромология

кова, видимо, при этом роль и ряда патологических интеро-цептивных влияний. Однако, учитывая упомянутую отно­сительную независимость облитерирующего эндартериита по отношению к остеохондрозу, следует признать особую роль не столько нервно-импульсивных, сколько гумораль­ных факторов. Это относится к известной роли никотина и других интоксикаций. Раз возникнув, нарушение равно­весия на границе между сосудами и другими тканями ноги приводит к существенным изменениям как в сосудах, так и в других тканях. А.А.Вишневский и соавт. (1970) подчер­кивали, что по мере прогрессирования тромбооблитериру-ющих заболеваний возрастает число больных с атонией ка­пилляров, устанавливается малый режим кровообращения. Происходит перестройка обмена тканей со снижением по­требления кислорода мышцами конечностей. Но это же, учитывая снижение проницаемости микрососудов и непол­ное удаление продуктов обмена веществ, приводит к разви­тию дистрофических и склеротических процессов. На гра­нице между сосудами и окружающими тканями, а также и в последних происходят существенные сдвиги.

В.П.Казначеев (1960) выделяет особую функционально-морфологическую единицу — капилляро-соединитель-нотканную структуру, называемую «микрорайоном». Это капилляр с циркулирующей в нем кровью, прекапиллярны-ми соединительнотканными элементами и прилегающими к ним клетками паренхимы. Основные функции «микро­района» — трофическая, поддержание антигенно-структур-ного гомеостаза и защитно-барьерная. При увеличении ги­дростатического давления в артериальной части капилляров усиливается фильтрация жидкости кнаружи. Когда повы­шается давление в венозном отрезке капилляров, уменьша­ется всасывание жидкости из тканей. В случае же наруше­ния проницаемости кровеносных капилляров, с одной сто­роны, нарушается транспорт жидкостей, а с другой — насту­пает диапедез с проникновением форменных элементов крови в лимфатические капилляры (Куприянов В. В., 1974). Капиллярно-трофическая недостаточность в «микрорайо­не» бывает двух типов: с повышением проницаемости в ре­зультате сдвига ферментативной активности крови и тканей и с ее понижением из-за уплотнения, склероза капилляр­ных мембран и прекапилляров. В обоих случаях имеют мес­то кислородная недостаточность, пролиферация соедини­тельнотканных элементов, что ведет к сосудистому склеро­зу. Кроме того, следует учитывать участие и лимфатической системы, особенно в коррелирующих взаимоотношениях макро- и микроциркуляции. Основная функция лимфати­ческих капилляров заключается в резорбции из тканей бел­ков, других коллоидов и прочих веществ, которые не всасы­ваются кровеносными капиллярами и посткапиллярными венулами. Все это создает гемато-лимфатическое равнове­сие и единство (Жданов Д.А., 1952; Куприянов В.В., 1974). Лимфатическая система вовлекается в процесс не только при посттромбофлебитическом синдроме, но и при облите-рирующих заболеваниях, приводя к отеку и другим наруше­ниям (Полянский Б.А., 1975). По мере прогрессирования этих процессов в связи с гипоксией повышается содержа­ние тучных клеток — основного продуцента гепарина и ги-стамина, затем содержание тех же клеток уменьшается и со­ответственно возможны гуморальные сдвиги обратного зна­ка. Изменяется и активность фибриназы крови — необхо­димого фактора нормальной проницаемости микрососудов.

На первых этапах вертеброгенной патологии сосудистые изменения в нижних конечностях определяются преимуще­ственно нервными факторами. В последующем же раз воз­никшие изменения в тканях ноги, включая их «микрорайо­ны», приводят к вторичным гуморальным нарушениям в этих тканях и сдвигам в самих сосудах. Судьба этих сдви­гов как в сосудах, так и в окружающих тканях не равноцен­на при остеохондрозе и при облитерирующем эндартериите с его характерной драматической эволюцией: от слабых проявлений ишемии через перемежающуюся хромоту и до некротических поражений тканей.

В отдельных случаях перемежающиеся сосудистые боле­вые проявления в ноге (иногда в анусе) могут имитировать невральгический процесс. Если лечебный эффект оказыва­ют препараты нитроглицерина, а не финлепсин, дифферен­циально-диагностическая задача может считаться решен­ной.

Поясничный остеохондроз может имитировать отдельные проявления облитерирующего эндартериита и атеросклеро­за, несколько видоизменять его картину, но остеохондроз не является этиологическим или существенным патогенетичес­ким фактором облитерирующего заболевания сосудов ноги.

4.2. Компрессионно-ишемические синдромы

4.2.1. Нервные стволы пояснично-крестцовой области в зонах вертеброгенной компрессии

Нервные стволы и спинальные образования, поражаю­щиеся при пояснично-крестцовых вертеброгенных заболе­ваниях, связаны в первую очередь с нижними отделами спинного мозга: с конусом и эпиконусом. Конус образуется тремя нижними крестцовыми сегментами спинного мозга и копчиковым его отделом. Здесь расположены парасимпа­тические образования, регулирующие функции тазовых ор­ганов, а также сегментарные чувствительные аппараты для кожи в зоне «штанов наездника». Клеток передних рогов в этом отделе нет. Отдел же спинного мозга, лежащий над конусом и включающий нижний поясничный и два верхних крестцовых сегмента, называют эпиконусом Минора. Это, в известной мере, та часть спинного мозга, которая соответ­ствует чувствительным и двигательным элементам седа­лищного нерва. Клетки передних рогов иннервируют мыш­цы ног. Вертебральные же мышцы иннервируются посег-ментарно из VII и VIII пластин Рекседа, т.е. ближайших к центральному каналу. Основные супрануклеарные пути проходят в передних канатиках (Kaiser О., 1891; Sharrard W., 1955), здесь же проходят вестибулоспинальные и ретикуло-спинальные пути, чья облегчающая функция обеспечивает повышение тонуса экстензоров (Elliot H.С, 1942). Передние и задние корешки, соединившись в качестве корешковых нервов Нажотта после того, как они интрадурально на пояс-нично-крестцовом уровне спускаются вниз и следуют к межпозвонковым отверстиям по обеим сторонам конуса и конечной нити, образуют конский хвост. Конский хвост окружен оболочками и плавает в подпаутинном пространст­ве в спинномозговой жидкости. Кнаружи располагается твердая мозговая оболочка, причем ее наружная пластинка

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза

на всем протяжении позвоночного канала является надко­стницей последнего. Внутренняя пластинка является собст­венно оболочкой спинного мозга и конского хвоста. В обла­сти конского хвоста мешок твердой мозговой оболочки на­иболее широк. Книзу он суживается и срастается с надкост­ницей копчика.

Конский хвост составлен интрадуральными менингора-дикулярными отрезками корешков. Они часто страдают при воспалительных поражениях корешков, каудитах, которые, как правило, являются не радикулитами, а менингорадику-литами. Экстрадуральный отрезок корешка (см. рис. 4.33), обычно поражаемый при остеохондрозе, делится: а) на ко­решковый нерв Нажотта — отрезок от линии твердой мозго­вой оболочки, покрывающей спинной мозг, до спинномоз­гового ганглия, почти весь покрытый дуральной манжет­кой; б) на ганглиорадикулярный отрезок экстрадурального корешка, соответствующий по длине расположенному здесь спинномозговому узлу, под которым проходит перед­ний корешок; в) на канатик Сикара. Этот отрезок прокси­мальной своей частью начинается в межпозвонковом отвер­стии и продолжается далее как смешанный спинномозго­вой нерв.

При вертеброгенных корешковых компрессиях обычно страдает корешковый нерв. На поясничном уровне, вслед­ствие отставания в росте спинного мозга от позвоночника, корешок направляется косо вниз на значительном расстоя­нии в эпидуральной клетчатке (рис. 4.33). В шейном же и грудном отделах этот отрезок нерва весьма короток и рас­полагается горизонтально. Рыхлая жировая ткань, заполня­ющая перидуральное пространство, отделяет задние части дисков и тел позвонков от твердой мозговой оболочки. Впрочем, последняя, как и паутинная оболочка, в виде тон­кой манжетки покрывает каждый корешковый нерв. Таким образом, субарахноидальное пространство с его жидкостью распространяется на корешки. Здесь, по мнению М.С.Мар-гулиса (1940), благодаря застою спинномозговой жидкости, возникают условия для инфицирования эпидуральной клетчатки. Преимущественную же пораженность задних корешков при инфекциях он объяснял упомянутыми анато­мическими условиями — длинные арахноидальные манжет­ки корешков. Тяжелые корешковые расстройства при этом наступают в тех случаях, когда спайки охватывают корешок по всей его окружности (Лерман В.И., 1970). В области пре-сакрального диска слой эпидуральной клетчатки толще, чем в других отделах, благодаря чему мешок твердой мозговой оболочки отстоит здесь от диска довольно значительно. По обеим сторонам от средней линии в эпидуральной клет­чатке находятся корешки спинного мозга, которые, направ­ляясь из подоболочечного пространства к межпозвонковым отверстиям и затем за пределы позвоночного канала, пере­секают на своем пути задние отделы межпозвонковых дис­ков. Эти экстрадуральные отделы корешков менее подвиж­ны, чем интрадуральные. Они фиксированы в проксималь­ных участках переходящей на них манжеткой твердой моз­говой оболочки, а на периферии — связками, окружающи­ми корешок при выходе из позвоночного канала. Манжетка твердой мозговой оболочки фиксируется к надкостнице межпозвонкового отверстия. Если внутри дурального меш­ка корешки конского хвоста располагаются компактно, экстрадуральные отрезки идут на значительном расстоянии друг от друга.

Рис. 4.33. Схема экстрадурального участка корешка. Эпидуральное пространство заштриховано горизонтальными линиями: 1 — ко­решковый мешочек; 2 — корешковая манжетка; 3 — канатик; 4 — спинальный межпозвонковый узел; 5 — дуральный мешок; 6 — пе­редний корешок; 7 — задний корешок.

Именно поэтому при наличии грыжи диска обычно со­здаются условия для сдавления одного лишь корешка. Каж­дый из нижних поясничных дисков пересекается с каждой стороны только одним корешком, разноименным по отно­шению к диску. III поясничный диск сзади находится в кон­такте с 4 поясничным корешком, IV поясничный диск — с 5 поясничным корешком и V пресакральный — с 1 крест­цовым корешком. Отклоняясь кнаружи и направляясь вниз, корешки на уровне диска нередко частично или даже пол­ностью прикрыты передне-внутренними краями верхних суставных отростков одноименных позвонков (Рутен-бург М.Д., 1973). Дистальнее и ниже корешки вступают в межпозвонковые отверстия: 4 поясничный корешок — в пресакральное отверстие, 1 крестцовый корешок — в 1 крестцовое отверстие. В пределах межпозвонковых от­верстий корешки приходят в соприкосновение с различны­ми наружными отделами дисков: 4 поясничный корешок — с IV поясничным диском, 5 поясничный корешок — с пре-сакральным диском. 1 крестцовый корешок в крестцовом отверстии окружен со всех сторон костными частями. Сле­дует учитывать и эмбриологическую эктодермальную общ­ность нервной системы и диска (см. Weinstein S.L., 1994, v.!, p. 14). «Истинная» нотохорда формируется из ее дорзально-го (эктодермального) листка. Эктодермальный листок де­градирует уже в эмбриональный период.

4.2.2. Корешковые синдромы

Г.Д.Бурдей (1966) показала, что значительное уменьше­ние площади межпозвонкового отверстия наблюдается у всех людей в пожилом и старческом возрасте. Сдавление корешка возможно медиальными и латеральными отделами суставных отростков (Kirkaldy-Willis W., 1984). В условиях уменьшения межпозвонкового отверстия возможны атро­фия жировой подушки, окутывающей корешок, изменения в паутинной оболочке вокруг корешка с последующей деге­нерацией его волокон, а также и клеток его ганглия (Lindblom К., Rexed В., 1948). Естественно, что при недоста-

Ортопедическая неврология. Синдромология

точности межпозвонкового отверстия корешок до поры до времени может быть гарантирован от дополнительной травматизации лишь в условиях покоя. Статико-динамиче-ские нагрузки нарушают эти оптимальные условия.

Анатомические и рентгенологические исследования по­казали, что уплощение диска приводит к сближению тел по­звонков и к уменьшению вертикального диаметра соответ­ствующего межпозвонкового отверстия. При разгибании в пояснице вышележащий позвонок соскальзывает кзади по отношению к нижележащему (Duus Р., 1948; Duus Р., Kahlau G., 1950; Hadley L., 1951; Саруханян В.О., 1955; Бур-дей Т.Д., 1966). Опыт нейрохирургов показывает, что со­скальзывание позвонка при нестабильности сегмента спо­собствует образованию локального асептического эпидури-та, что усугубляет компрессию нервных элементов (Благо-датский М.Д., 1982, 1987). В сагиттальной плоскости коре­шок, прилегая к верхней части корня дужки, расположен как бы в бороздке, ограниченной сзади передним краем диска. Сагиттальный диаметр отверстия при этом заметнее уменьшается при экстензии в данном позвоночном сегмен­те, тогда как при флексии он, наоборот, увеличивается (см. рис. 4.3). По данным анатомических исследований, кореш­ки в межпозвонковом отверстии смещаются вверх и даже формируют углубление в корне дуги (Моделкин А.П., 1970). Горизонтальный диаметр отверстия, особенно в медиаль­ных частях этого межпозвонкового «канала», становится более узким к пятому десятилетию, чаще у мужчин, с чем, возможно, связано более частое заболевание мужчин срав­нительно с женщинами в этом возрасте (Рутенбург М.Д., 1973). Все же хирурги, обычно ревизующие при ляминоэк-томии не межпозвонковое отверстие, а позвоночный канал, привлекают внимание не к самому отверстию, а к месту пе­рехода позвоночного канала в межпозвонковое отверстие. Здесь, у устья так называемого канала межпозвонкового от­верстия, ущемление корешка, видимо, возможно чаще, по­рою даже при отсутствии грыжи диска. Эти зоны называют боковыми карманами позвоночного канала (боковые ре-цессусы — Schlesinger P., 1957; Hanraets P., 1959; Рутен­бург М Д., 1973;ChoudhuryA., TeylorJ., 1977). Боковой рецес-сус ограничен спереди задними краями тел двух соседних позвонков и соответствующего диска, а сзади — передними краями суставных отростков и их межсуставной связкой. Пространство это, и без того узкое в сагиттальной плоско­сти, уменьшается еще больше при уплощении и выпячива­нии диска. В этих условиях тела смежных позвонков сбли­жаются и происходит легкий ретроспондилолистез. Одно­временно верхний суставной отросток нижележащего по­звонка смещается кверху и несколько кпереди, иногда упи­раясь даже в дужку вышерасположенного позвонка. Прак­тически можно считать боковой рецессус медиальной час­тью канала межпозвонкового отверстия.

При сдавлении корешка в межпозвонковом отверстии, в его медиальных отделах в боковом рецессусе или в его ла­теральных отделах поражается корешок, соответствующий уровню вышележащего позвонка. Так, при проникновении грыжи диска Lrv_v в межпозвонковое отверстие этого уров­ня сдавливается корешок Ц, при фораминальной грыже Ly-S] — корешок L₅. В последние годы, в связи с увлечени­ем мануальных терапевтов концепцией блокирования сус­тавов, стали придавать ей значение и в фораминальной ком­прессии корешка (Хвисюк Н.И., Маковоз Е.М., Нижегород-

цев А.О., 1990). Все же компрессия корешка в описанных об­ластях встречается относительно редко: в 2,6% — в боковом рецессусе и в 13% — в латеральной части канала межпозвон­кового отверстия среди оперируемых по поводу грыжи дис­ка (Асе А.К., 1971). В межпозвонковом отверстии, по дан­ным L.Hadley (1951), корешок занимает лишь 1/6-1/4 часть. Остальное пространство заполнено кровеносными и лим­фатическими сосудами, симпатическими волокнами и жи­ровой клетчаткой. Поэтому компрессия корешка в межпо­звонковом отверстии возможна лишь при значительном уменьшении размеров его — в 2-3 раза (БорисевичА.И., Фор-тушнов Д.И., 1955) или на 1,5 см и более (Epstein В., 1955). Даже при значительном уменьшении межпозвонкового от­верстия корешок может остаться неповрежденным за счет смещения его в верхнюю, широкую часть указанного отвер­стия.

Фораминальные радикулярные компрессии проявляют­ся характерным течением: нередко начало не с поясничных болей, а с весьма упорного корешкового синдрома. Боли усиливаются при уменьшении вертикального диаметра от­верстия, в особенности при наклоне в больную сторону, вы­зывании феномена межпозвонкового отверстия, «симптома звонка». При этом распространяются по зоне соответствую­щего дерматома. Мы неоднократно наблюдали такой эф­фект в момент интенсивного надавливания на область меж­позвонкового сустава Ly-Si при наличии артро-периартро-за, особенно у больных с нарушениями тропизма в данном суставе: боли отдавали по ноге до большого пальца.

Опыт многих тысяч операций показал то, что наиболее часто выпавший диск отдавливает корешок в позвоночном канале у самого дурального мешка — парамедианно, если грыжа отдавливает мешок. Неблагоприятной ситуацией компрессии является воздействие со стороны секвестриро­ванной грыжи. Смещение секвестра обычно происходит книзу. Бывает, как показали саккорадикуло- и зонография, компьютерная томография, ретрокорпоральная миграция секвестра вверх (Buchheit F. etal., 1975; Tilscher Н., Наппа М., 1990).

Кроме грыжи диска возможны и негрыжевые факторы компрессии корешка — «негрыжевой радикулит» по М.Д.Рутенбергу (1973, 1976). Такие компрессии отмечали у 8% оперируемых (Machab J., 1976): это и упомянутое сдав-ление корешка в боковом рецессусе с частым образованием спаек (Choudhury A., Taylor J., 1977), варианты влияния сус­тавного отростка и огибание корешком корня дужки, и сдавление корешка утолщенной желтой связкой, ано­мальными и приобретенными костными выступами по­звонков. Однако при всех этих вариантах вертеброгенной патологии корешка клиническая картина определяется со­стоянием корешкового нерва Нажотта. Это касается и слу­чаев с компрессией в области латерального рецессуса. Да и более дистальная локализация в самом канале межпо­звонкового отверстия, как следует из упомянутых анатоми­ческих исследований K.Lindblom и B.Rexed (1948), связана с ганглиорадикулярным отрезком, но отнюдь не с канати­ком. Вовлечение последнего не относится к характерным особенностям дискогенных радикулярных синдромов. Раз­говоры о «фуникулитах» при остеохондрозе — дань старым заблуждениям.

Это не означает, что другие участки нерва не реагируют на компрессию корешка вообще. Речь идет лишь о клини-

ч.

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза

ческих проявлениях заболевания. Что же касается морфо­логических сдвигов в корешках, то, как уже упоминалось выше, они, оставаясь клинически незначимыми, обнаружи­ваются патогистологами при многих инфекционных забо­леваниях.

Не в меньшей степени показательны в этом отношении морфологические сдвиги в корешках спинного мозга у боль­ных с опухолями и сосудистыми заболеваниями централь­ной нервной системы. Изменения спинальных корешков при опухолях головного мозга давно привлекали внимание невропатологов и морфологов (Mayer F., 1894; Ursin J., 1897; Kirckgasser G., 1898). J.Nageotte (1903) нашел «воспалитель­ные» изменения в корешковых нервах и в спинном мозгу во всех трех обследованных случаях глиом мозга. Патоморфо-логические исследования, проведенные на относительно большом материале (11 случаев) Казанской неврологичес­кой клиники И.И.Чураевым (1926), подтвердили превалиро­вание изменений в экстрамедуллярной части корешков, особенно в корешковом нерве, по сравнению с интрамедул-лярной, а также в корешках нижних отделов. Обнаружива­лись неравномерно разбухшие осевые цилиндры, иногда из­витые, фрагментированные, иногда появлялась картина вал-леровского перерождения. Большинство исследователей пришло к заключению об ошибочных взглядах J.Nageotte — это не воспалительный процесс, а результат компрессии ко­решков, возможно, в условиях повышения ликворного дав­ления. Изменения, обнаруживаемые в различных корешках, и клинически значимая компрессия — нечто разное. Впро­чем, иногда клиническая картина поражения одного кореш­ка, например Su, обнаруживается при крупной грыже друго­го уровня, например Ей-пь ^{или на} противоположной сторо­не (Китов Д., 1982) вследствие натяжения оболочечных ман­жеток (Бротман М.К., 1973). При расширенной трактовке болевых и других проявлений как якобы обязательно кореш­ковых некоторые авторы приводят очень высокий процент такого рода синдромов при поясничном остеохондрозе (Лу-качер Г.Я., 1971), особенно среди амбулаторных больных — 42% (Овсяниковская Л.И., 1968), 40% (Keditzsch et al, 1985) и даже 90% (Dowzenko A. et al., 1963, 1965). Нашими сотруд­никами среди поликлинических больных остеохондрозом выявлены корешковые синдромы в 18% и некорешковые — в 82% (Веселовский В.П., Строков Е.С., 1971). Корешковые синдромы встречаются чаще в спорадических случаях, чем в семейных, соответственно в 17% и 11% (Рицнер М.С. и со-авт., 1977).

При патологии каждого корешка явления раздражения и выпадения выступают не всегда отчетливо. Границы дер-матомов не столь стандартны, как это может показаться по существующим схемам. В зависимости от степени пораже­ния корешка эти зоны могут быть то шире, то уже. В упомя­нутых экспериментах M.Smith и V.Right (1958) на опериро­ванных потягивание за нити, связанные с корешком, вызы­вало боль. Она распространялась в пределах "данного дер­матома, тем дистальнее, чем интенсивнее было потягива­ние за нить. Я.С.Асс (1971) на специальном столе при вме­шательстве под местной анестезией вызывал привычные для каждого пациента боли на территории соответствую­щего дерматома при пощипывании корешка пинцетом. Ес­ли же раздражалась не вся толща корешка, а небольшая порция его, боль возникала лишь в ограниченных участках дерматома. При оценке различных территорий расстройств

чувствительности следует также учесть индивидуальные различия в числе пучков, составляющих корешок, их раз­меров, формы и расположения (Михайлов А.Г., Михай­лов С.С., 1963). Кроме того, должны быть приняты во вни­мание межкорешковые связи (Шевкуненко В.И., 1942; Бер­сенев В.А., 1980). Все вышеперечисленное объясняет мно­гочисленные индивидуальные варианты интенсивности и распространения нарушений чувствительности в преде­лах одного дерматома. Все сказанное в известной степени касается и миотомов. Кроме того, как чувствительные, так и мышечно-дистрофические нарушения могут быть вызва­ны вегетативными влияниями, что смазывает очерченные топикорадикулярные картины. Так, И.С.Малахов (1975), пытаясь анализировать результаты электромиографическо­го исследования с учетом одного лишь корешкового ком­понента, выявил со стороны корешков L4 и Ls признаки выпадения, а со стороны корешка Si — признаки «иррита­ции». Эти признаки, естественно, легче выявляются в бо­лее перегруженной мышце голени (см. предыдущую главу), не обязательно в результате компрессии корешка. J.Pfeifer (1982), отмечая аутопроекции болей на ноге, а также их ди­намику, т.е. переход из проксимальной части ноги в дис-тальную или наоборот, оценивает эти субъективные прояв­ления как обязательно корешковые. Это, естественно, спорно.

Ниже приводятся примеры распространения склеротом-ных болей на область паха при патологических процессах в сакральной и люмбосакральной области (казалось бы, они должны возникать при поражении верхнепоясничных ко­решков). Одно из объяснений — склеротомные сенсорные нарушения. Другое объяснение — в анатомических изыска­ниях K.Susaki et al. (1996, 1998), основанных на иммуноре-активности нервных волокон. Оказалось, что нижние пояс­ничные диски нейронально связаны с пахом через верх, не­поясничные нервы и rami communicantes соответствующих симпатических ганглиев.

Наконец, для топического диагноза необходимо учесть и ряд других, индивидуальных особенностей каждого ко­решка: протяженность его в эпидуральном пространстве от места фиксации к дуральному мешку до входа его в межпо­звонковое отверстие, угол, под которым он выходит из ду-рального мешка, вертикальный диаметр и длину канала межпозвонкового отверстия, положение корешка по отно­шению к грыже диска, равно как и отношение грыжи к зад­ней продольной связке. Не менее значимы величина, фор­ма, степень плотности и фиксации «хрящевого узла» (гры­жи), топографическое отношение грыжи и ее секвестров к костным и связочным образованиям позвоночного сег­мента. Наличие костных разрастаний, отечности и спаек — все это определяет не только особенности клиники, но и особенности течения корешкового синдрома.

4.2.2.1. Компрессия корешка S_f

Этот корешок фиксирован к дуральному мешку на уров­не межпозвонкового диска Ly-S|. Это позвоночный сегмент, на который приходится наибольшая функциональная на­грузка. Если подвижность между позвонками L_m и Ljy со­ставляет в среднем 12°, между L|_V-Ly — 16°, то на уровне Ly-Si она составляет 20° (BrocherJ., 1958). Диск Ly-S| чаще изнашивается у обладателей так называемого первого типа

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 4.34. Отношение корешков L5 и Si к суставу Ly-Si, в особенно­сти к суставному отростку крестца: а — корешок L$ проходит через рецессус между суставным отростком крестца и телом Ly. Корешок Si проходит медиальнее рецессуса, который здесь корешку не угро­жает; б — корешок L5 минует рецессус, входя в межпозвонковое от­верстие в более горизонтальном направлении — над суставным от­ростком крестца; в — в межпозвонковом отверстии Liy_v корешку (Li) просторно, в рецессусе L_v-Si корешку (Ls) тесно. Этому спо­собствует уплощение диска Ly-S[, ретроспондилолистез Ly.

таза, при котором диск Lrv-v расположен высоко над уров­нем гребней подвздошной кости.

На уровне Ly-Si задняя продольная связка простирается только на 3/4 поперечника стенки позвоночного канала, ширина ее здесь не превышает 1-4 мм (Magnuson W., 1944; Хевсуриани Ш.О., 1961). При этом выпадения диска оказы­ваются чаще не серединными и не парамедианными, как в вышележащих сегментах, а в силу наличия по бокам от связки свободного пути для грыжи задне-боковыми.

При такой локализации грыжи она оказывает деформирую­щее воздействие на корешок L5, направляющийся к межпо­звонковому отверстию Lv-S]. В тех же более редких случаях, когда грыжа является серединной или парамедианной, над ней натягивается первый крестцовый корешок. Он вы­ходит здесь из дурального мешка под острым утлом 30^е (Hanraets P., 1959). Вышележащие корешки выходят более полого, под более тупыми углами. Направляясь к первому крестцовому отверстию, корешок Si при дисковой патоло­гии оказывается в весьма невыгодном положении. Он про­ходит в костном канале крестцовой кости, интимно сра­щенный с муфтой твердой мозговой оболочки и ограничен­ный в своей подвижности. По мнению D.Petit Dutaillis (1945), эта недостаточность корешка усугубляется при натя­жении его над грыжей диска Ly-Si, из-за чего часто проис­ходит защитный наклон туловища в больную сторону. Сле­дует учесть большую подвижность люмбосакрального сег­мента, необходимость соответствующих значительных экс­курсий корешка, натянутого над грыжей. Эти движения оказываются особенно травмирующими, т.к. корешок, как упомянуто выше, в достаточной степени фиксирован в кос­ти. И все же корешок Si ущемляется грыжей реже, чем ко­решок L5: корешок Si чаще всего проходит кнутри от сустав­ных отростков крестца в широком канале (Рутенбург М.Д., 1973; см. рис. 4.34).

Т.к. грыжа диска долго не удерживается узкой и тонкой на этом уровне задней продольной связкой, заболевание ча­сто начинается сразу с корешковой патологии. Период люмбаго и люмбальгий, если он предшествует корешковым болям, бывает коротким. Среди оперируемых изолирован­ная компрессия встречается в 25% по М.К.Бротману (1972) и по Б.В.Дривотинову (1972). В нашей клинике среди боль­ных с поясничными корешковыми синдромами они были диагностированы в 49,7%. Следует учесть, что симптомы поражения этого корешка очень часто связаны не с грыжей диска Ly-Si и не с изолированной компрессией, а с интраду-ральной дислокацией при грыже диска Lrv-v- Такие симпто­мы со стороны корешка Si отмечены М.К.Бротманом (1975) в 61%.

Особенно тяжело протекают компрессии корешка секве­стром грыжи диска, спустившимся к отверстию Si. В этих случаях, кроме симптомов выпадения и раздражения ко­решка, выявляется болезненность в области хорошо прощу­пываемого отверстия Si. В настоящее время уточнению ди­агноза способствует MP-томография, но и в прошлом такие картины представлялись клинически весьма четкими.

Доставленная в клинику больная Ш., 43 лет, страда­ла в течение двух недель от невыносимых болей и мучи­тельных парестезии в правой пятке и по наружному краю правой ноги. Болей в пояснице не было. В дерматоме Si была негрубая гипоальгезия, ахиллов рефлекс справа был снижен. Отверстие Si на спондилограмме справа оказалось горизонтальной щелью между поперечным от­ростком Ц/ и крестцом. Погружение подушечки пальца в зону этого углубления вызывало резкую (узнаваемую) боль в ноге. Соседние зоны крестца оставались безболез­ненными. После введения 5 мл 1% раствора новокаина в эту щель боль прошла, и больная впервые за всю неде­лю спокойно заснула. Одна повторная новокаиновая бло­када, а затем электрофорез лидазы на зону Si справа

Глава ГУ. Синдромы поясничного остеохондроза

и противоотечное лекарственное лечение значительно облегчили течение заболевания. Боли и парестезии ста­ли малоинтенсивными, и через 3 недели она выписалась для амбулаторного долечивания. Ходила уже без помощи палки.

Симптомы компрессии корешка Si сводятся к следующе­му. Боли иррадиируют от ягодицы или поясницы и ягодицы по задне-наружному краю бедра, по наружному краю голе­ни до наружного края стопы и последних пальцев, иногда лишь до мизинца. Нередко боль распространяется лишь до пятки, больше до наружного края ее. В этих же зонах иногда испытываются ощущения покалывания и другие паресте­зии. Сюда же могут отдавать боли из «грыжевой точки» при вызывании феномена межпозвонкового отверстия, при ка­шле и чихании, при интенсивной пальпации первого крест­цового отверстия. В том же дерматоме, особенно в дисталь-ных отделах, определяется гипоальгезия. Не всегда, как и при поражении корешка Ls, в соответствующих пальцах снижена глубокая чувствительность, зато вибрационная снижена часто (Фарбер М.А., 1984). Определяется снижение силы трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев сто­пы, особенно сгибателей мизинца, гипотония и гипотрофия икроножной мышцы. Больной испытывает затруднение при стоянии на носках. Ахиллов рефлекс снижен или не вы­зывается совсем.

Иногда вместо гипотрофии икроножной мышцы наблю­дается увеличение ее размеров. В старой неврологической литературе приводится много описаний гипертрофии опре­деленных групп мышц среди отечных тканей в условиях ве­нозного застоя или явного миозита. Изолированные же ги­пертрофии отдельных мышц наблюдались не часто. Curschmann (1904, 1916) описал двух больных: у одного, ал­коголика, с парезом малоберцовой и гипертрофией икро­ножных мышц, и у другого, с «невротическими симптомами на ногах», была гипертрофия передней болыиеберцовой мышцы. У обоих не было пареза, но отмечались спазмы.

Подобные два наблюдения с гипертрофией групп мышц (после тифа) описал Б.Н.Маньковский (1925). В его третьем наблюдении — «неврит правого седалищного нерва с отсут­ствием ахиллова рефлекса» в последующем возникла гипер­трофия икроножной мышцы, которая «рельефно, пластич­но выступала при напряжении ноги», в ней отмечались «со­кращения» и дрожание.

В части современных наблюдений эта гипертрофия как по клиническим, так и по компьютерно-томографическим данным оказывается ложной: в одних участках мышцы — уплотнение, в других — мягкая жировая ткань (Devisser M., 1986). В большинстве же наблюдений — картина истинной гипертрофии трехглавой или всех заднелатеральных мышц голени (Coste F. et ah, 1973; Bernat J., Ochoa J., Termote J.L., 1980, 1978; Mielke U. etal., 1982; Montagne P. etal., 1984). На­ходят увеличение диаметра, чаще — волокон типа 1, реже — типа 2. Объяснение этим фактам будущее, видимо, найдет в сфере анализа наследственной предрасположенности. В некоторых случаях вертеброгенной миелопатии (Satoyoshi E. et al, 1972) или радикулопатии (Frykholm R, 1951) миотрофия сочетается с миотоническими проявлени­ями. Их обозначают как псевдомиотонию (TinelMJ., 1913), так как они не сопровождаются перкуссионным феноме­ном, при повторных движениях не ослабевают, а усилива-

ются. Объясняют их одновременным сокращением анто-и агонистов как результат неодновременной регенерации соответствующих нервов и спрутинга — вариант рабочей гипертрофии (Lapresle J. etal, 1973; Bernat J., Ochoa J., 1978). Формированию этих редких псевдо- и истинных гипертро­фии, видимо, способствует генетическая предрасположен­ность. Об этом свидетельствует наличие генетических форм с увеличением окружности икр, фасцикуляциями, крампи, импотенцией, снижением уровня креатинкиназы (TirerJ.H. et al., Pearn J., Hudson P., 1978; Bousma G., Van WiyngaardenG.K., 1980;O'DonnellP.P. etal., 1986).

При всем разнообразии трактовок изолированной гипер­трофии икроножной мышцы у больного с вертеброгенной поясничной патологией остается верным предположение, высказанное В.М.Бехтеревым в 1904 и 1905 гг.: отрицая сосу­дистую причину такой гипертрофии, он отстаивал невраль-ную его природу как реакцию-компенсацию на гипотрофию. Согласно результатам экспериментальных исследований, ги­пертрофия денервированной мышцы — ответ на растяжение денервированных волокон (StewartD.M. etal., 1972).

Поражение корешка Si сравнительно с корешком L5 ха­рактеризуется более выраженными вегетативно-трофичес­кими расстройствами в ноге, нарушениями гемодинамики крупных сосудов, более значительным расстройством мик­роциркуляции и упруго-вязким состоянием сосудов ноги.

4.2.2.2. Компрессия корешка L_s

Этот корешок фиксирован к дуральному мешку на уров­не межпозвонкового промежутка Lrv-v- Он выходит из меш­ка под углом 45° (Hanraets P., 1959) и, спускаясь вниз и кна­ружи в эпидуральном пространстве, проделывает довольно длинный путь. При наличии грыжи диска Lrv-v корешок на этом пути натягивается над нею еще далеко от выхода через свое межпозвонковое отверстие. Дистальнее и ниже при приближении к пресакральному межпозвонковому отвер­стию он может быть сдавлен боковой или интрафорами-нальной грыжей диска Ly-Si. Сдавлению корешка в этом месте способствует узость пространства бокового кармана. Здесь же незначителен и вертикальный диаметр межпо­звонкового отверстия — всего 12 мм, и наиболее длинный канал межпозвонкового отверстия — 10 мм (Magnuson P., 1944), проходящий же по нему корешок L5 — самый тол­стый (Danforth M. et al, 1925). В этом же месте возможно влияние костных разрастаний в суставе Ly-Si на корешок, особенно при нарушениях тропизма (Попелянскш Я.Ю., 1969). Кроме того, отверстие тут ограничено пояснично-крестцовой межпозвонковой связкой (Борисевт А.И., Фор-тушнов Д.И., 1955). Несмотря на это, компрессия корешка на этом уровне происходит в два раза реже, чем на вышеле­жащем уровне Liv-v- Диск чаще изнашивается при так назы­ваемом II типе таза, при котором этот диск располагается на уровне гребня подвздошной кости или же ниже (Klasmeier H., 1961). Среди оперируемых больные с пораже­нием корешка L5 составляют 33% по Б.В.Дривотинову (1972). Согласно М.К.Бротману (1975), корешок этот среди оперированных на диске Liv-v вовлечен в 100%. Он подвер­гался дислокации, перегибу и при грыже диска Ly-Si в 95%. Интрадуральная компрессия его возможна при выпадении первых трех поясничных дисков. Сдавление корешка Ls

Ортопедическая неврология. Синдромология

грыжей диска Lrv-v возникает обычно после продолжитель­ного периода поясничных прострелов, а картина корешко­вого поражения оказывается весьма тяжелой: за этот про­должительный период мякотное ядро успевает прорвать фи­брозное кольцо, а нередко и заднюю продольную связку. При боковой и фораминальной грыже Ly-Si корешковые симптомы могут начаться сразу после непродолжительного периода люмбаго, люмбальгии или даже без фазы пояснич­ных болей.

Симптомы компрессии корешка Ls сводятся к следующе­му. Боли иррадиируют от поясницы в ягодицу, по наружно­му краю бедра, по передне-наружной поверхности голени до внутреннего края стопы и первых пальцев, часто до одно­го лишь первого. Здесь же иногда испытываются ощущения покалывания, зябкости или другие парестезии. Сюда же мо­гут отдавать боли из «грыжевой точки», при вызывании фе­номена межпозвонкового отверстия, при кашле и чихании. В той же зоне, особенно в дистальных отделах дерматома, выявляется гипоальгезия. Определяется снижение силы разгибателя большого пальца — мышцы, иннервируемой лишь корешком L5, снижение рефлекса с сухожилия ука­занной мышцы, гипотония и гипотрофия передней больше-берцовой мышцы. Больной испытывает затруднение при стоянии на пятке с разогнутой стопой. Ахиллов рефлекс со­хранен.

4.2.2.3. Компрессия корешка L4 и верхнепоясничных корешков

Корешок L) фиксирован к дуральному мешку на уровне межпозвонкового промежутка Lin rv- По данным М.Д.Ру-тенбурга (1973), корешок выходит ниже диска Lm.iv, поче­му и редко ущемляется, выходит под углом 60°, т.е. более по­лого, чем нижележащие корешки (Hanraets Р., 1959). Он со­ответственно короче их. Меньше и длина канала межпо­звонкового отверстия, через которое проходит корешок (от­верстие Liv-v)- Верхняя граница межпозвонкового отвер­стия образована нижней вырезкой корня дужки Lrv- Вырез­ка располагается довольно высоко, что позволяет щадить корешок в данном отверстии при различных патологичес­ких ситуациях дискорадикулярного конфликта. Поэтому компрессия корешка L₄ происходит обычно не в отверстии Liv-v, а в эпидуральном пространстве на уровне Lm-iy пара-медианной или латеральной грыжами. Встречаются такие компрессии редко: даже среди оперируемых они составляют не более 8% — по М.К.Бротману (1972) и 4,2% — по Б.В.Дривотинову (1972). У больных нашей клиники среди лиц с корешковыми поясничными синдромами поражение корешка Ц диагностировано в 17%'. Это совсем не означа­ет, что и клинические проявления поражения корешка L» встречаются столь же редко. Наоборот, они обусловлены не только непосредственной компрессией корешка, но растя­жением его при компрессии соседнего спаечными и дис-циркулярными нарушениями. Среди тех же самых хирурги­чески верифицированных больных симптомы поражения корешка L₄ обнаруживались у 66%.

Симптомы поражения корешка Li сводятся к следующему. Боли, обычно нерезкие, с вегетальгическим оттенком моз-жения, жжения, распирания, иррадиируют по передне-вну­тренним отделам бедра, иногда до колена и немного ниже. В той же области бывают и парестезии. В отличие от того, что наблюдается при поражении нижележащих корешков, нарушения чувствительности обычно не распространяются вниз до самой стопы. Этим, а также упомянутым вегеталь­гическим оттенком сенсорных нарушений патология ко­решка L₄ близка к картине поражения трех верхних пояс­ничных корешков. Двигательные нарушения проявляются практически лишь в четырехглавой мышце: нерезкая сла­бость и гипотрофия при сохранном, часто даже повышен­ном коленном рефлексе². Выпадение коленного рефлекса возможно лишь при вовлечении двух дисков — четвертого и третьего. После дискэктомии обратное развитие симпто­мов поражения корешка L₄ происходит быстрее, чем других корешков.

Компрессия верхнепоясничных корешков (Lj-L₃) встречается относительно редко, по данным G.Britz (1958) — у 3 из 1000 оперированных. Эта патология, как правило, проявляется после стадии некорешковых склеро-томных болей, часто у лиц старше 50 лет (Бротман М.К., 1964, 1975; Geile G., Puff К., 1964; Gutterman P., Shenkin H., 1973). На этой корешковой стадии клиническая картина обусловлена компрессией корешков и конского хвоста. Симптомы ирритации отдельных верхнепоясничных ко­решков при этом определяют как симптомы уровня пора­жения, а проявления компрессии конского хвоста той же грыжей — подочаговыми симптомами (Taptas J., 1959). Грыжа диска L|_n оказывает также воздействие и на конус спинного мозга. Начало корешкового периода проявляет­ся болями и выпадением чувствительности в соответству­ющих дерматомах, а чаще — диффузно по коже внутренне­го и переднего отделов бедра. Поэтому некоторые авторы даже отрицают локально-диагностическое значение этих нарушений чувствительности (Bradford F., Spurting R., 1941). При срединных грыжах рано появляются симптомы поражения конского хвоста, о чем будет речь ниже. Как правило, обнаруживаются симптомы и нижнепоясничного корешкового поражения вследствие растяжения твердой мозговой оболочки верхнепоясничной грыжей. Нередко эти нижнепоясничные симптомы кажутся основными, что ведет к ошибкам топического диагноза.

Важнейшей особенностью компрессии верхнепояснич­ных корешков является гиперпатический оттенок болей, преобладание парестезии, что может напоминать паресте-тическую меральгию.

R.Wartenberg (1958) описал «парестетическую гониаль-гию» — ощущения онемения и зябкости в области колена и несколько ниже и выше по передне-внутренним отделам бедра. Автор без учета вертеброгенной патологии связал за­болевание с поражением подчашечной ветви внутреннего кожного нерва бедра. Позже F.Francon (1960) и J.Lievre уста­новили связь подобной картины с поражением бедренного нерва при сдавлении корешков L2, L3 или Ц. Такие «кру-ральгии» при поясничном остеохондрозе возникают только

¹ В изолированном виде компрессия корешка L₄, поданным М.К.Бротмана (1975), не встречается вообще.

² Повышение коленного рефлекса, следует думать, за исключением случаев поражения корешка S_b И.И.Русецкий (1935) наблюдал
при «пояснично-крестцовом радикулите» часто: при этом отмечается большой размах рефлекторного толчка при быстром его угасании.

Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза

у мужчин в возрасте 50-75 лет вслед за травмой или форси­рованным движением, а чаще без видимого повода. Появ­ляются боль и парестезии в пояснице с периодической ир­радиацией по передне-внутренней (Ьз) или по передне-на­ружной (Li) поверхностям бедра при ходьбе, провоцирую­щих движениях, вызывании симптома растяжения Вассер-мана, при пальпации паравертебральных зон Ьц-ш и Lih.iv- Находят слабость, гипотрофию и гипотонию четырехглавой мышцы бедра, понижение или выпадение коленного ре­флекса и нарушения чувствительности в дерматомах Ьз, Ьф Отек корешков может вызвать симптомы со стороны на­ружного кожного нерва бедра.

Переходя к описанию клинической картины компрессии корешка S2 после корешка Ь(и верхнепоясничных кореш­ков, мы нарушаем порядок изложения по топическому принципу. Это определяется некоторыми клиническими особенностями картины, которые были бы недостаточно оценены до знакомства с патологией других часто поражае­мых вышележащих корешков. Учитывая недостаточную ос­вещенность вопроса о патологии корешка S2 в литературе, мы остановимся на нем подробно.

Компрессия корешка S2 в изолированном виде встречает­ся редко (9,5% — по ВАШустину, 1966; 0,4% — по Б.В.Дри-вотинову, 1972). При наличии переходного Lrv позвонка, т.е. при грыже диска Ly-vi, L.Ectors (1952) описал картину ком­прессии корешка S2 у троих больных грыжей диска Ly-Si. Грыжа располагалась медиально и в описанных случаях сме­щала корешок S2 кнутри. P.Hanraets (1959) сообщает об опе­ративных находках типа секвестров — кусков пульпозного ядра, смещенных вниз до уровня ядра L2-L3 корешков. В трех наблюдениях на уровне рудиментарного Si-ц диска выявлялось выпячивание его с воздействием на Si и S2 ко­решки. В двух других наблюдениях подобное воздействие оказывали костные шипы в сакральном канале в области межканальных перегородок между I и II сакральными отвер­стиями (каналами). L.Ectors (1952) обратил внимание на зо­ну чувствительных расстройств S2: полоска по задней по­верхности бедра и голени, по задней поверхности ахиллова сухожилия, по внутренней поверхности пятки и даже по внутренней поверхности стопы до большого пальца, рядом с дерматомом Lt. Двигательные нарушения минимальны. Сколиоз выпуклостью в «здоровую» сторону. Преобладают явления раздражения — резкие боли в пояснице и ноге (в описанной зоне). Наши наблюдения над рядом больных с компрессией корешка S2 позволяют дополнить клиничес­кую картину следующими чертами. Заболевание нередко на­чинается без люмбальгической стадии, сразу с корешковых болей по задней поверхности бедра и в области подколенной ямки. Боли эти усиливаются при наклоне в больную сторо­ну, вперед или назад. Они отдают в пах или по внутренней поверхности бедра. Здесь же отмечается напряжение мышц-аддукторов и соответствующее ограничение объема отведе­ния бедра в сторону, болезненность аддукторов, а также мест прикрепления их к бедру. Нередко выявляется болезнен­ность гребня подвздошной кости, пупартовой связки на сто­роне поражения. Боли упорные, в течение многих месяцев.

На рентгенофаммах, наряду с люмбализацией Si, нередко обнаруживается нарушение тропизма суставов LvpSi.

Нами совместно с А.И.Осна (1966) описан больной с компрессией корешка S2 персистирующим диском Si-ц.

У больного N1., 28 лет, через 3 месяца после ушиба спины появились мучительные приступы типичных «ко­решковых болей положения». Неопределенная зона рас­пространения этих болей в пояснично-крестцовой облас­ти ничего не говорила о возможной локализации процес­са в каком-либо корешке. Явления выпадения практичес­ки отсутствовали, и лишь придирчивое исследование об­наружило едва заметную полоску гипоальгезии в зоне S2 по задней поверхности левого бедра. Корешковые боли трудно было связать с субдуральной опухолью соответст­вующего корешка S2: не было ликворологических симпто­мов опухоли, несмотря на продолжительность и выражен­ность болевого синдрома, симптомов со стороны сосед­них корешков, симптома ликворного толчка. Трудно было заподозрить компрессию корешка фыжей нижнепояснич­ных дисков — в этом случае горизонтальное положение с разгрузкой подвижной части позвоночника облегчало бы состояние, а не усиливало болевой синдром. Не было и болезненности типичных точек в нижнепоясничной об­ласти. Оставалось подозрение на экстрадуральное пора­жение корешка S2 в области крестца, причем не сопро­вождающееся синдромом «елочки» П.И.Эмдина (1950) в его обычном выражении. Не было ни болей в промеж­ности, ни тазовых расстройств, ни рентгенологических из­менений в самих костных образованиях крестца. Однако была отмечена некоторая болезненность верхнекрестцо­вой области с отдачей в пах при наличии некоторого су­жения крестцового канала диском Smi¹- Это позволило за­подозрить и подтвердить во время операции выпячива­ние имеющегося у больного диска Shi в сторону канала со сдавлением корешка S2.

Локальность этого процесса при отсутствии тенденции к его распросфанению (диск в малоподвижной части по­звоночника) могла объяснить отсутствие типичных симпто­мов «крестцовой елочки».

Приводим другой пример. Больной С, 26 лет, спортс­мен-баскетболист. Обратился в феврале 1973 г. Диагноз: компрессия корешка S2, частично и Si слева. Выражен­ные болевые ощущения, «люмбализация» Si, нарушения суставного тропизма L_V|-S| (сагиттальная щель слева), бо­ковая фыжа I-II стадии Lvi-Si слева, защитный кифоз, не­грубый поясничный сколиоз II степени выпуклостью в «здоровую» сторону.

В 10-летнем возрасте попал под машину, терял созна­ние. В возрасте 23 лет стал испытывать простреливающие боли по задней поверхности левого бедра. В первый день они исчезли при ходьбе, тренировке, но уже со второго дня стали более постоянными. Болей в пояснице не было, но в течение месяца ходил, наклонившись вперед. Вынуж­денная поза осталась и в последующее время, когда в те­чение года боли в ноге были незначительными. Все же про­должал фенировки. После очередной тренировки, за пол-

¹ В.А.Шустин (1966) чувствительные нарушения в области паха ошибочно расценивал как симптом поражения корешка S2. В дейст­вительности же эти нарушения при наличии очага раздражения в крестцово-подвздошной области являются склеротомными — симптом иррадиации из указанного очага, особенно из места прикрепления подвздошно-поясничной связки к подвздошной кости.

■и

Ортопедическая неврология. Синдромология

месяца до нашего осмотра, возобновились сильные прост­реливающие боли по задней поверхности бедра, они в пер­вые дни распространялись и на задние отделы верхней трети голени, не прекращались и ночью, усиливались при разминке, при ходьбе. Только в субботу и в воскресенье, когда ТТе участвовал в тренировках, боли уменьшались.

Плоскостопие. Перонеальное отставание стопы. Паль-паторно в положении больного стоя определяется едва заметный наклон на уровне нижнего поясничного позвон­ка вправо, а выше — влево. Слева талия глубже, чем справа. В положении лежа и в висе на стульях легкий ско­лиоз остается. Выраженный поясничный кифоз с верши­ной на уровне Цну, Liv-v, курвиметрически 27 мм. Он поч­ти не преодолевается при попытке наклона туловища на­зад. Наклоны вправо и в нижнепоясничном отделе невоз­можны вовсе. Наклон влево удается в очень небольших пределах и сопровождается болью позади левого бедра. Плохо осуществляются наклоны в стороны и за счет вы­шележащих поясничных сегментов. Многораздельная мышца визуально контурируется хорошо в верхнепояс­ничном отделе справа, а пальпаторно — в нижнепояснич­ном отделе слева, где положителен симптом ипсилате-рального напряжения многораздельной мышцы. Включе­ние паравертебральных мышц возникает уже при накло­не вперед на 15-20°. Ограничен объем отведения левого бедра в сторону. Это движение сопровождается болью в области аддукторов бедра. При стоянии на левой ноге по задней ее поверхности появляется боль.

Она беспокоит в постели, при попытке лечь на живот и исчезает, если под него подкладывается подушка. Очень незначительное снижение ахиллова рефлекса слева. Никаких болевых точек и явлений выпадения чув­ствительности. При вызывании симптома Ласега слева боль по задней поверхности бедра появляется при 30° подъема ноги, справа боль в подколенной ямке появляет­ся при 45° подъема. При этом вместе с ногой начинает подниматься и таз. Симптом Нери отрицательный. Важ­ная особенность рентгенологической картины — уплоще­ние диска Liv-Si, особенно в передних отделах, и остеопо-роз заднего нижнего угла тела Ц/|.

У баскетболиста высокого роста и с удлиненным пояс­ничным отделом позвоночника из-за люмбализации Si и с нарушенным тропизмом суставов Lyi-Si в возрасте 24 лет появились боли по задней поверхности бедра. Это корешко­вые боли, т.к., распространяясь по зоне указанного дерма-тома, они усиливаются при резком наклоне в больную сто­рону, при попытке разогнуться, т.е. при увеличении давле­ния на корешок и уменьшении межпозвонкового отвер­стия. По зоне распространения они соответствуют уровню §2, а по спондилографической картине — уровню диска Lyi-Si. С этим согласуется и снижение ахиллова рефлекса в силу участия корешка S2 в иннервации икроножной мыш­цы или воздействия на корешок Si, проходящего через меж­позвонковое отверстие Lyi-Si. В пользу корешкового харак­тера процесса говорило и начало заболевания с болей в бед­ре без люмбальгической стадии: грыжа располагалась лате-ральнее задней продольной связки, ответственной за люм-бальгический синдром. Это, судя по клинической картине и течению, не парамедианная, а боковая грыжа, располага­ющаяся у самого межпозвонкового отверстия в боковом ре-цессусе, а возможно, и в самом отверстии. Разгибание в по­яснице совершенно не удается, мало преодолевается и ско-

лиоз. Следствием этой контрактурной фиксации позвоноч­ника, надежной защитной позы следует считать ряд особен­ностей клинической картины: 1) отсутствие выраженных явлений выпадения, несмотря на 2,5-летний срок страда­ния; 2) отсутствие болезненности типичных паравертеб­ральных точек, т.к. нет травматизации в поясничных зонах нейроостеофиброза; 3) отрицательный феномен межпо­звонкового отверстия. Впрочем, при попытке резкого на­клона туловища, как и при ходьбе, разминке, боль в кореш­ковой зоне возникала. Причиной этому, как уже указыва­лось при обсуждении кифозов, является ограниченность за­щитных возможностей наклона туловища вперед: он увели­чивает размеры позвоночного канала и межпозвонкового отверстия, но дальнейшее кифозирование влечет за собою и выпячивание, и выпадение диска, усиление дискорадику-лярного конфликта.

Монорадикулярные синдромы в той форме, в какой они описаны выше, не являются преобладающими среди боль­ных с корешковыми вертеброгенными проявлениями. Та­ковыми их считали лишь на первых этапах большой хирур­гической активности, когда успехи декомпрессии одного лишь корешка создавали видимость исчерпывающего объ­яснения всех патофизиологических механизмов заболева­ния (Bradford Е, Spurling R., 1947; Кипе /., 1951; Кадин Л.С., 1952; Ectors L., 1952 и др.). По более поздним хирургически верифицированным данным удельный вес монорадикуляр-ных синдромов, ссылаясь на различных авторов, соответст­венно составляет: K.Troup и A.Ulfes (1959) — 60%, S.De Seze и J.Guilliame (1957) - 56%, Л.Б.Дубнов (1957) - 52%, Я.К.Асс (1971) - 48%, А.С.Кузнецов (1967) - 20,5%, Н.А.Власов (1967) — 29%, Н.А.Чудновский и Л.А.Бородина (1973) - 27%, АМ.Прохорский и В.П.Якимов (1973) -25%. М.К.Бротман (1964), добивающийся наиболее четко­го выявления дополнительных корешковых симптомов при преобладающей патологии одного корешка, установил мо­норадикулярные поражения лишь в 19%, а в работе от 1975 г. — в 17%. Мы полагаем, что в неврологических отде­лениях, куда стационируются и больные с менее тяжелыми радикулярными синдромами, при столь же строгой диагно­стике процент монорадикулярных поражений должен ока­заться более высоким. Среди 350 больных с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза, наблюдавшихся в нашей клинике в течение 1969 и 1970 гг., «чистые» моно­радикулярные нарушения были диагностированы у 128 че­ловек (36,6%). При учете корешковых симптомов, сочетав­шихся с некорешковыми синдромами поясничного остео­хондроза, монорадикулярные проявления диагностирова­ны у 230. Это составляет 65,3% ко всем поясничным ко­решковым больным и 33,8% — ко всем 684 наблюдавшим­ся больным с различными синдромами поясничного остео­хондроза. Полирадикулярные синдромы (120 больных), по нашим данным, составили 34,7% ко всем больным с пояс­ничными «корешковыми» синдромами и 18% — ко всем больным с различными синдромами поясничного остео­хондроза.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 906 | Нарушение авторских прав