АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Облитерирующие заболевания сосудов ног
Сочетание синдромов поясничного остеохондроза с истинным эндартериитом встречается не часто, и лишь в той мере, в какой возможны случайные совпадения. В 1960 г. мы описали больного, который в хирургическом отделении безуспешно лечился по поводу «эндартериита» левой ноги и у которого после операции на диске Ly-Sj стало улучшаться кровообращение конечности. Как показали в последующем результаты систематических исследований оперированных по поводу грыжи поясничного диска, улучшение ос-циллографической картины продолжается в течение многих месяцев после операции (Савельев А.А., Осна A.M., Шульгина В.И., 1962). Однако все эти результаты относились не к случаям эндартериита, а к обычному вазоспазму или, реже, вазодилатации. При истинном облитерирующем эндар-териите дискэктомия безрезультатна (Lundshaarden et ai, 1958). HJunge (1961) выявил эндартериит с закупоркой бедренной артерии лишь у одного из 350 больных, оперированных по поводу поясничного остеохондроза. Из 200 больных эндартериитом тяжелый «поясничный» анамнез был лишь у 8. Против закономерной связи этих двух заболеваний го-
ворит редкость эндартериита на руках при достаточной частоте шейного остеохондроза. Эндартериит встречается в 200 раз, а склеротическая форма — в 7 раз чаще у мужчин, чем у женщин, тогда как остеохондроз распространен более равномерно среди обоих полов. Как и F.Reischauer (1958, 1959), автор признает при остеохондрозе лишь функциональные изменения со стороны крупных сосудов ног. Также и М.К.Бротман (1963) среди больных эндартериитом выявил синдромы поясничного остеохондроза лишь у 5,3%. В литературе имеются данные отдельных авторов об относительно большом проценте облитерирующего эндартериита среди больных поясничным остеохондрозом: 1,6% (RavaultP. etai, 1961), 6% (Охрименко КН., 1'967) и даже 34% (Пшеничная З.М., 1960). Такие данные не могут быть приняты в расчет без необходимой коррекции.
Параллелизма между тяжестью корешковой компрессии и выраженностью артериоспастических явлений в нашей клинике выявлено не было (Прохорский A.M., 1962). У больных поясничным остеохондрозом течение сосудистого заболевания ноги оказывается благоприятнее при облитерирующем артериосклерозе и злокачественнее при облитерирующем эндартериите. При обоих указанных и других сосудистых заболеваниях ноги ишемия тканей, в том числе и нервов ноги, может вызвать ряд неврологических расстройств. Согласно наблюдениям И.А.Топоркова (1970), при ангиоспазме смешанных нервов, в частности седалищного, двигательные нарушения ограничиваются чувством неловкости, ничтожным понижением силы мышц ноги. Отмечается также кратковременное (минуты, часы), столь же легкое снижение чувствительности и температуры кожи. При приеме валидола или эуфиллина деятельность нервного ствола восстанавливается. При более стойкой ишемии описываются следующие нарушения: преобладающие в дистальных отделах ног нарушения со стороны рефлексов и чувствительности, возникновение контрактур и грубых трофических расстройств. Боли усиливаются при активных и пассивных движениях ног (Панченко Д.И., 1955; Reischauer F., 1958; Винницкий А.Р., 1966; Горбунов Ф.Е. и со-авт., 1976 и др.). Когда облитерирующий эндартериит возникает у больного с поясничным дискогенным синдромом, последний начинает окрашиваться чертами того и другого заболевания. Е.И.Шахновская (1974), описывая у больных поясничным остеохондрозом подобие перемежающейся хромоты, отметила, что ощущения при этом отличались от таковых при облитерирующем эндартериите: это были чаще парестезии, чувство тяжести, жжения в ногах и слабость. Боль и слабость проходили, когда больной останавливался, садился или, иногда, при наклоне туловища вперед. Встречались и такие пациенты, у которых боли и парестезии усиливались, наоборот, в покое и исчезали при ходьбе. Патогенез этих проявлений весьма сложен. На более поздних этапах и лишь при наличии других этиопатогенетических факторов атеросклероза или эндартериита возможно развитие ограниченного поражения крупных сосудов или капилляров (ЗербиноД., 1974). Это ведет к изменениям в васкуляри-зируемых тканях, включая мышцы и соединительную ткань. Развитие всех этих нарушений происходит, несомненно, под влиянием ряда нервных факторов, обсуждавшихся выше. Так, например, известная роль сырого холода в развитии облитерирующего эндартериита связана и с влиянием неблагоприятных экстероцептивных импульсов. Та-
Ортопедическая неврология. Синдромология
кова, видимо, при этом роль и ряда патологических интеро-цептивных влияний. Однако, учитывая упомянутую относительную независимость облитерирующего эндартериита по отношению к остеохондрозу, следует признать особую роль не столько нервно-импульсивных, сколько гуморальных факторов. Это относится к известной роли никотина и других интоксикаций. Раз возникнув, нарушение равновесия на границе между сосудами и другими тканями ноги приводит к существенным изменениям как в сосудах, так и в других тканях. А.А.Вишневский и соавт. (1970) подчеркивали, что по мере прогрессирования тромбооблитериру-ющих заболеваний возрастает число больных с атонией капилляров, устанавливается малый режим кровообращения. Происходит перестройка обмена тканей со снижением потребления кислорода мышцами конечностей. Но это же, учитывая снижение проницаемости микрососудов и неполное удаление продуктов обмена веществ, приводит к развитию дистрофических и склеротических процессов. На границе между сосудами и окружающими тканями, а также и в последних происходят существенные сдвиги.
В.П.Казначеев (1960) выделяет особую функционально-морфологическую единицу — капилляро-соединитель-нотканную структуру, называемую «микрорайоном». Это капилляр с циркулирующей в нем кровью, прекапиллярны-ми соединительнотканными элементами и прилегающими к ним клетками паренхимы. Основные функции «микрорайона» — трофическая, поддержание антигенно-структур-ного гомеостаза и защитно-барьерная. При увеличении гидростатического давления в артериальной части капилляров усиливается фильтрация жидкости кнаружи. Когда повышается давление в венозном отрезке капилляров, уменьшается всасывание жидкости из тканей. В случае же нарушения проницаемости кровеносных капилляров, с одной стороны, нарушается транспорт жидкостей, а с другой — наступает диапедез с проникновением форменных элементов крови в лимфатические капилляры (Куприянов В. В., 1974). Капиллярно-трофическая недостаточность в «микрорайоне» бывает двух типов: с повышением проницаемости в результате сдвига ферментативной активности крови и тканей и с ее понижением из-за уплотнения, склероза капиллярных мембран и прекапилляров. В обоих случаях имеют место кислородная недостаточность, пролиферация соединительнотканных элементов, что ведет к сосудистому склерозу. Кроме того, следует учитывать участие и лимфатической системы, особенно в коррелирующих взаимоотношениях макро- и микроциркуляции. Основная функция лимфатических капилляров заключается в резорбции из тканей белков, других коллоидов и прочих веществ, которые не всасываются кровеносными капиллярами и посткапиллярными венулами. Все это создает гемато-лимфатическое равновесие и единство (Жданов Д.А., 1952; Куприянов В.В., 1974). Лимфатическая система вовлекается в процесс не только при посттромбофлебитическом синдроме, но и при облите-рирующих заболеваниях, приводя к отеку и другим нарушениям (Полянский Б.А., 1975). По мере прогрессирования этих процессов в связи с гипоксией повышается содержание тучных клеток — основного продуцента гепарина и ги-стамина, затем содержание тех же клеток уменьшается и соответственно возможны гуморальные сдвиги обратного знака. Изменяется и активность фибриназы крови — необходимого фактора нормальной проницаемости микрососудов.
На первых этапах вертеброгенной патологии сосудистые изменения в нижних конечностях определяются преимущественно нервными факторами. В последующем же раз возникшие изменения в тканях ноги, включая их «микрорайоны», приводят к вторичным гуморальным нарушениям в этих тканях и сдвигам в самих сосудах. Судьба этих сдвигов как в сосудах, так и в окружающих тканях не равноценна при остеохондрозе и при облитерирующем эндартериите с его характерной драматической эволюцией: от слабых проявлений ишемии через перемежающуюся хромоту и до некротических поражений тканей.
В отдельных случаях перемежающиеся сосудистые болевые проявления в ноге (иногда в анусе) могут имитировать невральгический процесс. Если лечебный эффект оказывают препараты нитроглицерина, а не финлепсин, дифференциально-диагностическая задача может считаться решенной.
Поясничный остеохондроз может имитировать отдельные проявления облитерирующего эндартериита и атеросклероза, несколько видоизменять его картину, но остеохондроз не является этиологическим или существенным патогенетическим фактором облитерирующего заболевания сосудов ноги.
4.2. Компрессионно-ишемические синдромы
4.2.1. Нервные стволы пояснично-крестцовой области в зонах вертеброгенной компрессии
Нервные стволы и спинальные образования, поражающиеся при пояснично-крестцовых вертеброгенных заболеваниях, связаны в первую очередь с нижними отделами спинного мозга: с конусом и эпиконусом. Конус образуется тремя нижними крестцовыми сегментами спинного мозга и копчиковым его отделом. Здесь расположены парасимпатические образования, регулирующие функции тазовых органов, а также сегментарные чувствительные аппараты для кожи в зоне «штанов наездника». Клеток передних рогов в этом отделе нет. Отдел же спинного мозга, лежащий над конусом и включающий нижний поясничный и два верхних крестцовых сегмента, называют эпиконусом Минора. Это, в известной мере, та часть спинного мозга, которая соответствует чувствительным и двигательным элементам седалищного нерва. Клетки передних рогов иннервируют мышцы ног. Вертебральные же мышцы иннервируются посег-ментарно из VII и VIII пластин Рекседа, т.е. ближайших к центральному каналу. Основные супрануклеарные пути проходят в передних канатиках (Kaiser О., 1891; Sharrard W., 1955), здесь же проходят вестибулоспинальные и ретикуло-спинальные пути, чья облегчающая функция обеспечивает повышение тонуса экстензоров (Elliot H.С, 1942). Передние и задние корешки, соединившись в качестве корешковых нервов Нажотта после того, как они интрадурально на пояс-нично-крестцовом уровне спускаются вниз и следуют к межпозвонковым отверстиям по обеим сторонам конуса и конечной нити, образуют конский хвост. Конский хвост окружен оболочками и плавает в подпаутинном пространстве в спинномозговой жидкости. Кнаружи располагается твердая мозговая оболочка, причем ее наружная пластинка
Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза
на всем протяжении позвоночного канала является надкостницей последнего. Внутренняя пластинка является собственно оболочкой спинного мозга и конского хвоста. В области конского хвоста мешок твердой мозговой оболочки наиболее широк. Книзу он суживается и срастается с надкостницей копчика.
Конский хвост составлен интрадуральными менингора-дикулярными отрезками корешков. Они часто страдают при воспалительных поражениях корешков, каудитах, которые, как правило, являются не радикулитами, а менингорадику-литами. Экстрадуральный отрезок корешка (см. рис. 4.33), обычно поражаемый при остеохондрозе, делится: а) на корешковый нерв Нажотта — отрезок от линии твердой мозговой оболочки, покрывающей спинной мозг, до спинномозгового ганглия, почти весь покрытый дуральной манжеткой; б) на ганглиорадикулярный отрезок экстрадурального корешка, соответствующий по длине расположенному здесь спинномозговому узлу, под которым проходит передний корешок; в) на канатик Сикара. Этот отрезок проксимальной своей частью начинается в межпозвонковом отверстии и продолжается далее как смешанный спинномозговой нерв.
При вертеброгенных корешковых компрессиях обычно страдает корешковый нерв. На поясничном уровне, вследствие отставания в росте спинного мозга от позвоночника, корешок направляется косо вниз на значительном расстоянии в эпидуральной клетчатке (рис. 4.33). В шейном же и грудном отделах этот отрезок нерва весьма короток и располагается горизонтально. Рыхлая жировая ткань, заполняющая перидуральное пространство, отделяет задние части дисков и тел позвонков от твердой мозговой оболочки. Впрочем, последняя, как и паутинная оболочка, в виде тонкой манжетки покрывает каждый корешковый нерв. Таким образом, субарахноидальное пространство с его жидкостью распространяется на корешки. Здесь, по мнению М.С.Мар-гулиса (1940), благодаря застою спинномозговой жидкости, возникают условия для инфицирования эпидуральной клетчатки. Преимущественную же пораженность задних корешков при инфекциях он объяснял упомянутыми анатомическими условиями — длинные арахноидальные манжетки корешков. Тяжелые корешковые расстройства при этом наступают в тех случаях, когда спайки охватывают корешок по всей его окружности (Лерман В.И., 1970). В области пре-сакрального диска слой эпидуральной клетчатки толще, чем в других отделах, благодаря чему мешок твердой мозговой оболочки отстоит здесь от диска довольно значительно. По обеим сторонам от средней линии в эпидуральной клетчатке находятся корешки спинного мозга, которые, направляясь из подоболочечного пространства к межпозвонковым отверстиям и затем за пределы позвоночного канала, пересекают на своем пути задние отделы межпозвонковых дисков. Эти экстрадуральные отделы корешков менее подвижны, чем интрадуральные. Они фиксированы в проксимальных участках переходящей на них манжеткой твердой мозговой оболочки, а на периферии — связками, окружающими корешок при выходе из позвоночного канала. Манжетка твердой мозговой оболочки фиксируется к надкостнице межпозвонкового отверстия. Если внутри дурального мешка корешки конского хвоста располагаются компактно, экстрадуральные отрезки идут на значительном расстоянии друг от друга.
Рис. 4.33. Схема экстрадурального участка корешка. Эпидуральное пространство заштриховано горизонтальными линиями: 1 — корешковый мешочек; 2 — корешковая манжетка; 3 — канатик; 4 — спинальный межпозвонковый узел; 5 — дуральный мешок; 6 — передний корешок; 7 — задний корешок.
Именно поэтому при наличии грыжи диска обычно создаются условия для сдавления одного лишь корешка. Каждый из нижних поясничных дисков пересекается с каждой стороны только одним корешком, разноименным по отношению к диску. III поясничный диск сзади находится в контакте с 4 поясничным корешком, IV поясничный диск — с 5 поясничным корешком и V пресакральный — с 1 крестцовым корешком. Отклоняясь кнаружи и направляясь вниз, корешки на уровне диска нередко частично или даже полностью прикрыты передне-внутренними краями верхних суставных отростков одноименных позвонков (Рутен-бург М.Д., 1973). Дистальнее и ниже корешки вступают в межпозвонковые отверстия: 4 поясничный корешок — в пресакральное отверстие, 1 крестцовый корешок — в 1 крестцовое отверстие. В пределах межпозвонковых отверстий корешки приходят в соприкосновение с различными наружными отделами дисков: 4 поясничный корешок — с IV поясничным диском, 5 поясничный корешок — с пре-сакральным диском. 1 крестцовый корешок в крестцовом отверстии окружен со всех сторон костными частями. Следует учитывать и эмбриологическую эктодермальную общность нервной системы и диска (см. Weinstein S.L., 1994, v.!, p. 14). «Истинная» нотохорда формируется из ее дорзально-го (эктодермального) листка. Эктодермальный листок деградирует уже в эмбриональный период.
4.2.2. Корешковые синдромы
Г.Д.Бурдей (1966) показала, что значительное уменьшение площади межпозвонкового отверстия наблюдается у всех людей в пожилом и старческом возрасте. Сдавление корешка возможно медиальными и латеральными отделами суставных отростков (Kirkaldy-Willis W., 1984). В условиях уменьшения межпозвонкового отверстия возможны атрофия жировой подушки, окутывающей корешок, изменения в паутинной оболочке вокруг корешка с последующей дегенерацией его волокон, а также и клеток его ганглия (Lindblom К., Rexed В., 1948). Естественно, что при недоста-
Ортопедическая неврология. Синдромология
точности межпозвонкового отверстия корешок до поры до времени может быть гарантирован от дополнительной травматизации лишь в условиях покоя. Статико-динамиче-ские нагрузки нарушают эти оптимальные условия.
Анатомические и рентгенологические исследования показали, что уплощение диска приводит к сближению тел позвонков и к уменьшению вертикального диаметра соответствующего межпозвонкового отверстия. При разгибании в пояснице вышележащий позвонок соскальзывает кзади по отношению к нижележащему (Duus Р., 1948; Duus Р., Kahlau G., 1950; Hadley L., 1951; Саруханян В.О., 1955; Бур-дей Т.Д., 1966). Опыт нейрохирургов показывает, что соскальзывание позвонка при нестабильности сегмента способствует образованию локального асептического эпидури-та, что усугубляет компрессию нервных элементов (Благо-датский М.Д., 1982, 1987). В сагиттальной плоскости корешок, прилегая к верхней части корня дужки, расположен как бы в бороздке, ограниченной сзади передним краем диска. Сагиттальный диаметр отверстия при этом заметнее уменьшается при экстензии в данном позвоночном сегменте, тогда как при флексии он, наоборот, увеличивается (см. рис. 4.3). По данным анатомических исследований, корешки в межпозвонковом отверстии смещаются вверх и даже формируют углубление в корне дуги (Моделкин А.П., 1970). Горизонтальный диаметр отверстия, особенно в медиальных частях этого межпозвонкового «канала», становится более узким к пятому десятилетию, чаще у мужчин, с чем, возможно, связано более частое заболевание мужчин сравнительно с женщинами в этом возрасте (Рутенбург М.Д., 1973). Все же хирурги, обычно ревизующие при ляминоэк-томии не межпозвонковое отверстие, а позвоночный канал, привлекают внимание не к самому отверстию, а к месту перехода позвоночного канала в межпозвонковое отверстие. Здесь, у устья так называемого канала межпозвонкового отверстия, ущемление корешка, видимо, возможно чаще, порою даже при отсутствии грыжи диска. Эти зоны называют боковыми карманами позвоночного канала (боковые ре-цессусы — Schlesinger P., 1957; Hanraets P., 1959; Рутенбург М Д., 1973;ChoudhuryA., TeylorJ., 1977). Боковой рецес-сус ограничен спереди задними краями тел двух соседних позвонков и соответствующего диска, а сзади — передними краями суставных отростков и их межсуставной связкой. Пространство это, и без того узкое в сагиттальной плоскости, уменьшается еще больше при уплощении и выпячивании диска. В этих условиях тела смежных позвонков сближаются и происходит легкий ретроспондилолистез. Одновременно верхний суставной отросток нижележащего позвонка смещается кверху и несколько кпереди, иногда упираясь даже в дужку вышерасположенного позвонка. Практически можно считать боковой рецессус медиальной частью канала межпозвонкового отверстия.
При сдавлении корешка в межпозвонковом отверстии, в его медиальных отделах в боковом рецессусе или в его латеральных отделах поражается корешок, соответствующий уровню вышележащего позвонка. Так, при проникновении грыжи диска Lrv_v в межпозвонковое отверстие этого уровня сдавливается корешок Ц, при фораминальной грыже Ly-S] — корешок L5. В последние годы, в связи с увлечением мануальных терапевтов концепцией блокирования суставов, стали придавать ей значение и в фораминальной компрессии корешка (Хвисюк Н.И., Маковоз Е.М., Нижегород-
цев А.О., 1990). Все же компрессия корешка в описанных областях встречается относительно редко: в 2,6% — в боковом рецессусе и в 13% — в латеральной части канала межпозвонкового отверстия среди оперируемых по поводу грыжи диска (Асе А.К., 1971). В межпозвонковом отверстии, по данным L.Hadley (1951), корешок занимает лишь 1/6-1/4 часть. Остальное пространство заполнено кровеносными и лимфатическими сосудами, симпатическими волокнами и жировой клетчаткой. Поэтому компрессия корешка в межпозвонковом отверстии возможна лишь при значительном уменьшении размеров его — в 2-3 раза (БорисевичА.И., Фор-тушнов Д.И., 1955) или на 1,5 см и более (Epstein В., 1955). Даже при значительном уменьшении межпозвонкового отверстия корешок может остаться неповрежденным за счет смещения его в верхнюю, широкую часть указанного отверстия.
Фораминальные радикулярные компрессии проявляются характерным течением: нередко начало не с поясничных болей, а с весьма упорного корешкового синдрома. Боли усиливаются при уменьшении вертикального диаметра отверстия, в особенности при наклоне в больную сторону, вызывании феномена межпозвонкового отверстия, «симптома звонка». При этом распространяются по зоне соответствующего дерматома. Мы неоднократно наблюдали такой эффект в момент интенсивного надавливания на область межпозвонкового сустава Ly-Si при наличии артро-периартро-за, особенно у больных с нарушениями тропизма в данном суставе: боли отдавали по ноге до большого пальца.
Опыт многих тысяч операций показал то, что наиболее часто выпавший диск отдавливает корешок в позвоночном канале у самого дурального мешка — парамедианно, если грыжа отдавливает мешок. Неблагоприятной ситуацией компрессии является воздействие со стороны секвестрированной грыжи. Смещение секвестра обычно происходит книзу. Бывает, как показали саккорадикуло- и зонография, компьютерная томография, ретрокорпоральная миграция секвестра вверх (Buchheit F. etal., 1975; Tilscher Н., Наппа М., 1990).
Кроме грыжи диска возможны и негрыжевые факторы компрессии корешка — «негрыжевой радикулит» по М.Д.Рутенбергу (1973, 1976). Такие компрессии отмечали у 8% оперируемых (Machab J., 1976): это и упомянутое сдав-ление корешка в боковом рецессусе с частым образованием спаек (Choudhury A., Taylor J., 1977), варианты влияния суставного отростка и огибание корешком корня дужки, и сдавление корешка утолщенной желтой связкой, аномальными и приобретенными костными выступами позвонков. Однако при всех этих вариантах вертеброгенной патологии корешка клиническая картина определяется состоянием корешкового нерва Нажотта. Это касается и случаев с компрессией в области латерального рецессуса. Да и более дистальная локализация в самом канале межпозвонкового отверстия, как следует из упомянутых анатомических исследований K.Lindblom и B.Rexed (1948), связана с ганглиорадикулярным отрезком, но отнюдь не с канатиком. Вовлечение последнего не относится к характерным особенностям дискогенных радикулярных синдромов. Разговоры о «фуникулитах» при остеохондрозе — дань старым заблуждениям.
Это не означает, что другие участки нерва не реагируют на компрессию корешка вообще. Речь идет лишь о клини-
ч.
Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза
ческих проявлениях заболевания. Что же касается морфологических сдвигов в корешках, то, как уже упоминалось выше, они, оставаясь клинически незначимыми, обнаруживаются патогистологами при многих инфекционных заболеваниях.
Не в меньшей степени показательны в этом отношении морфологические сдвиги в корешках спинного мозга у больных с опухолями и сосудистыми заболеваниями центральной нервной системы. Изменения спинальных корешков при опухолях головного мозга давно привлекали внимание невропатологов и морфологов (Mayer F., 1894; Ursin J., 1897; Kirckgasser G., 1898). J.Nageotte (1903) нашел «воспалительные» изменения в корешковых нервах и в спинном мозгу во всех трех обследованных случаях глиом мозга. Патоморфо-логические исследования, проведенные на относительно большом материале (11 случаев) Казанской неврологической клиники И.И.Чураевым (1926), подтвердили превалирование изменений в экстрамедуллярной части корешков, особенно в корешковом нерве, по сравнению с интрамедул-лярной, а также в корешках нижних отделов. Обнаруживались неравномерно разбухшие осевые цилиндры, иногда извитые, фрагментированные, иногда появлялась картина вал-леровского перерождения. Большинство исследователей пришло к заключению об ошибочных взглядах J.Nageotte — это не воспалительный процесс, а результат компрессии корешков, возможно, в условиях повышения ликворного давления. Изменения, обнаруживаемые в различных корешках, и клинически значимая компрессия — нечто разное. Впрочем, иногда клиническая картина поражения одного корешка, например Su, обнаруживается при крупной грыже другого уровня, например Ей-пь или на противоположной стороне (Китов Д., 1982) вследствие натяжения оболочечных манжеток (Бротман М.К., 1973). При расширенной трактовке болевых и других проявлений как якобы обязательно корешковых некоторые авторы приводят очень высокий процент такого рода синдромов при поясничном остеохондрозе (Лу-качер Г.Я., 1971), особенно среди амбулаторных больных — 42% (Овсяниковская Л.И., 1968), 40% (Keditzsch et al, 1985) и даже 90% (Dowzenko A. et al., 1963, 1965). Нашими сотрудниками среди поликлинических больных остеохондрозом выявлены корешковые синдромы в 18% и некорешковые — в 82% (Веселовский В.П., Строков Е.С., 1971). Корешковые синдромы встречаются чаще в спорадических случаях, чем в семейных, соответственно в 17% и 11% (Рицнер М.С. и со-авт., 1977).
При патологии каждого корешка явления раздражения и выпадения выступают не всегда отчетливо. Границы дер-матомов не столь стандартны, как это может показаться по существующим схемам. В зависимости от степени поражения корешка эти зоны могут быть то шире, то уже. В упомянутых экспериментах M.Smith и V.Right (1958) на оперированных потягивание за нити, связанные с корешком, вызывало боль. Она распространялась в пределах "данного дерматома, тем дистальнее, чем интенсивнее было потягивание за нить. Я.С.Асс (1971) на специальном столе при вмешательстве под местной анестезией вызывал привычные для каждого пациента боли на территории соответствующего дерматома при пощипывании корешка пинцетом. Если же раздражалась не вся толща корешка, а небольшая порция его, боль возникала лишь в ограниченных участках дерматома. При оценке различных территорий расстройств
чувствительности следует также учесть индивидуальные различия в числе пучков, составляющих корешок, их размеров, формы и расположения (Михайлов А.Г., Михайлов С.С., 1963). Кроме того, должны быть приняты во внимание межкорешковые связи (Шевкуненко В.И., 1942; Берсенев В.А., 1980). Все вышеперечисленное объясняет многочисленные индивидуальные варианты интенсивности и распространения нарушений чувствительности в пределах одного дерматома. Все сказанное в известной степени касается и миотомов. Кроме того, как чувствительные, так и мышечно-дистрофические нарушения могут быть вызваны вегетативными влияниями, что смазывает очерченные топикорадикулярные картины. Так, И.С.Малахов (1975), пытаясь анализировать результаты электромиографического исследования с учетом одного лишь корешкового компонента, выявил со стороны корешков L4 и Ls признаки выпадения, а со стороны корешка Si — признаки «ирритации». Эти признаки, естественно, легче выявляются в более перегруженной мышце голени (см. предыдущую главу), не обязательно в результате компрессии корешка. J.Pfeifer (1982), отмечая аутопроекции болей на ноге, а также их динамику, т.е. переход из проксимальной части ноги в дис-тальную или наоборот, оценивает эти субъективные проявления как обязательно корешковые. Это, естественно, спорно.
Ниже приводятся примеры распространения склеротом-ных болей на область паха при патологических процессах в сакральной и люмбосакральной области (казалось бы, они должны возникать при поражении верхнепоясничных корешков). Одно из объяснений — склеротомные сенсорные нарушения. Другое объяснение — в анатомических изысканиях K.Susaki et al. (1996, 1998), основанных на иммуноре-активности нервных волокон. Оказалось, что нижние поясничные диски нейронально связаны с пахом через верх, непоясничные нервы и rami communicantes соответствующих симпатических ганглиев.
Наконец, для топического диагноза необходимо учесть и ряд других, индивидуальных особенностей каждого корешка: протяженность его в эпидуральном пространстве от места фиксации к дуральному мешку до входа его в межпозвонковое отверстие, угол, под которым он выходит из ду-рального мешка, вертикальный диаметр и длину канала межпозвонкового отверстия, положение корешка по отношению к грыже диска, равно как и отношение грыжи к задней продольной связке. Не менее значимы величина, форма, степень плотности и фиксации «хрящевого узла» (грыжи), топографическое отношение грыжи и ее секвестров к костным и связочным образованиям позвоночного сегмента. Наличие костных разрастаний, отечности и спаек — все это определяет не только особенности клиники, но и особенности течения корешкового синдрома.
4.2.2.1. Компрессия корешка Sf
Этот корешок фиксирован к дуральному мешку на уровне межпозвонкового диска Ly-S|. Это позвоночный сегмент, на который приходится наибольшая функциональная нагрузка. Если подвижность между позвонками Lm и Ljy составляет в среднем 12°, между L|V-Ly — 16°, то на уровне Ly-Si она составляет 20° (BrocherJ., 1958). Диск Ly-S| чаще изнашивается у обладателей так называемого первого типа
Ортопедическая неврология. Синдромология
Рис. 4.34. Отношение корешков L5 и Si к суставу Ly-Si, в особенности к суставному отростку крестца: а — корешок L$ проходит через рецессус между суставным отростком крестца и телом Ly. Корешок Si проходит медиальнее рецессуса, который здесь корешку не угрожает; б — корешок L5 минует рецессус, входя в межпозвонковое отверстие в более горизонтальном направлении — над суставным отростком крестца; в — в межпозвонковом отверстии Liy_v корешку (Li) просторно, в рецессусе Lv-Si корешку (Ls) тесно. Этому способствует уплощение диска Ly-S[, ретроспондилолистез Ly.
таза, при котором диск Lrv-v расположен высоко над уровнем гребней подвздошной кости.
На уровне Ly-Si задняя продольная связка простирается только на 3/4 поперечника стенки позвоночного канала, ширина ее здесь не превышает 1-4 мм (Magnuson W., 1944; Хевсуриани Ш.О., 1961). При этом выпадения диска оказываются чаще не серединными и не парамедианными, как в вышележащих сегментах, а в силу наличия по бокам от связки свободного пути для грыжи задне-боковыми.
При такой локализации грыжи она оказывает деформирующее воздействие на корешок L5, направляющийся к межпозвонковому отверстию Lv-S]. В тех же более редких случаях, когда грыжа является серединной или парамедианной, над ней натягивается первый крестцовый корешок. Он выходит здесь из дурального мешка под острым утлом 30е (Hanraets P., 1959). Вышележащие корешки выходят более полого, под более тупыми углами. Направляясь к первому крестцовому отверстию, корешок Si при дисковой патологии оказывается в весьма невыгодном положении. Он проходит в костном канале крестцовой кости, интимно сращенный с муфтой твердой мозговой оболочки и ограниченный в своей подвижности. По мнению D.Petit Dutaillis (1945), эта недостаточность корешка усугубляется при натяжении его над грыжей диска Ly-Si, из-за чего часто происходит защитный наклон туловища в больную сторону. Следует учесть большую подвижность люмбосакрального сегмента, необходимость соответствующих значительных экскурсий корешка, натянутого над грыжей. Эти движения оказываются особенно травмирующими, т.к. корешок, как упомянуто выше, в достаточной степени фиксирован в кости. И все же корешок Si ущемляется грыжей реже, чем корешок L5: корешок Si чаще всего проходит кнутри от суставных отростков крестца в широком канале (Рутенбург М.Д., 1973; см. рис. 4.34).
Т.к. грыжа диска долго не удерживается узкой и тонкой на этом уровне задней продольной связкой, заболевание часто начинается сразу с корешковой патологии. Период люмбаго и люмбальгий, если он предшествует корешковым болям, бывает коротким. Среди оперируемых изолированная компрессия встречается в 25% по М.К.Бротману (1972) и по Б.В.Дривотинову (1972). В нашей клинике среди больных с поясничными корешковыми синдромами они были диагностированы в 49,7%. Следует учесть, что симптомы поражения этого корешка очень часто связаны не с грыжей диска Ly-Si и не с изолированной компрессией, а с интраду-ральной дислокацией при грыже диска Lrv-v- Такие симптомы со стороны корешка Si отмечены М.К.Бротманом (1975) в 61%.
Особенно тяжело протекают компрессии корешка секвестром грыжи диска, спустившимся к отверстию Si. В этих случаях, кроме симптомов выпадения и раздражения корешка, выявляется болезненность в области хорошо прощупываемого отверстия Si. В настоящее время уточнению диагноза способствует MP-томография, но и в прошлом такие картины представлялись клинически весьма четкими.
Доставленная в клинику больная Ш., 43 лет, страдала в течение двух недель от невыносимых болей и мучительных парестезии в правой пятке и по наружному краю правой ноги. Болей в пояснице не было. В дерматоме Si была негрубая гипоальгезия, ахиллов рефлекс справа был снижен. Отверстие Si на спондилограмме справа оказалось горизонтальной щелью между поперечным отростком Ц/ и крестцом. Погружение подушечки пальца в зону этого углубления вызывало резкую (узнаваемую) боль в ноге. Соседние зоны крестца оставались безболезненными. После введения 5 мл 1% раствора новокаина в эту щель боль прошла, и больная впервые за всю неделю спокойно заснула. Одна повторная новокаиновая блокада, а затем электрофорез лидазы на зону Si справа
Глава ГУ. Синдромы поясничного остеохондроза
и противоотечное лекарственное лечение значительно облегчили течение заболевания. Боли и парестезии стали малоинтенсивными, и через 3 недели она выписалась для амбулаторного долечивания. Ходила уже без помощи палки.
Симптомы компрессии корешка Si сводятся к следующему. Боли иррадиируют от ягодицы или поясницы и ягодицы по задне-наружному краю бедра, по наружному краю голени до наружного края стопы и последних пальцев, иногда лишь до мизинца. Нередко боль распространяется лишь до пятки, больше до наружного края ее. В этих же зонах иногда испытываются ощущения покалывания и другие парестезии. Сюда же могут отдавать боли из «грыжевой точки» при вызывании феномена межпозвонкового отверстия, при кашле и чихании, при интенсивной пальпации первого крестцового отверстия. В том же дерматоме, особенно в дисталь-ных отделах, определяется гипоальгезия. Не всегда, как и при поражении корешка Ls, в соответствующих пальцах снижена глубокая чувствительность, зато вибрационная снижена часто (Фарбер М.А., 1984). Определяется снижение силы трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев стопы, особенно сгибателей мизинца, гипотония и гипотрофия икроножной мышцы. Больной испытывает затруднение при стоянии на носках. Ахиллов рефлекс снижен или не вызывается совсем.
Иногда вместо гипотрофии икроножной мышцы наблюдается увеличение ее размеров. В старой неврологической литературе приводится много описаний гипертрофии определенных групп мышц среди отечных тканей в условиях венозного застоя или явного миозита. Изолированные же гипертрофии отдельных мышц наблюдались не часто. Curschmann (1904, 1916) описал двух больных: у одного, алкоголика, с парезом малоберцовой и гипертрофией икроножных мышц, и у другого, с «невротическими симптомами на ногах», была гипертрофия передней болыиеберцовой мышцы. У обоих не было пареза, но отмечались спазмы.
Подобные два наблюдения с гипертрофией групп мышц (после тифа) описал Б.Н.Маньковский (1925). В его третьем наблюдении — «неврит правого седалищного нерва с отсутствием ахиллова рефлекса» в последующем возникла гипертрофия икроножной мышцы, которая «рельефно, пластично выступала при напряжении ноги», в ней отмечались «сокращения» и дрожание.
В части современных наблюдений эта гипертрофия как по клиническим, так и по компьютерно-томографическим данным оказывается ложной: в одних участках мышцы — уплотнение, в других — мягкая жировая ткань (Devisser M., 1986). В большинстве же наблюдений — картина истинной гипертрофии трехглавой или всех заднелатеральных мышц голени (Coste F. et ah, 1973; Bernat J., Ochoa J., Termote J.L., 1980, 1978; Mielke U. etal., 1982; Montagne P. etal., 1984). Находят увеличение диаметра, чаще — волокон типа 1, реже — типа 2. Объяснение этим фактам будущее, видимо, найдет в сфере анализа наследственной предрасположенности. В некоторых случаях вертеброгенной миелопатии (Satoyoshi E. et al, 1972) или радикулопатии (Frykholm R, 1951) миотрофия сочетается с миотоническими проявлениями. Их обозначают как псевдомиотонию (TinelMJ., 1913), так как они не сопровождаются перкуссионным феноменом, при повторных движениях не ослабевают, а усилива-
ются. Объясняют их одновременным сокращением анто-и агонистов как результат неодновременной регенерации соответствующих нервов и спрутинга — вариант рабочей гипертрофии (Lapresle J. etal, 1973; Bernat J., Ochoa J., 1978). Формированию этих редких псевдо- и истинных гипертрофии, видимо, способствует генетическая предрасположенность. Об этом свидетельствует наличие генетических форм с увеличением окружности икр, фасцикуляциями, крампи, импотенцией, снижением уровня креатинкиназы (TirerJ.H. et al., Pearn J., Hudson P., 1978; Bousma G., Van WiyngaardenG.K., 1980;O'DonnellP.P. etal., 1986).
При всем разнообразии трактовок изолированной гипертрофии икроножной мышцы у больного с вертеброгенной поясничной патологией остается верным предположение, высказанное В.М.Бехтеревым в 1904 и 1905 гг.: отрицая сосудистую причину такой гипертрофии, он отстаивал невраль-ную его природу как реакцию-компенсацию на гипотрофию. Согласно результатам экспериментальных исследований, гипертрофия денервированной мышцы — ответ на растяжение денервированных волокон (StewartD.M. etal., 1972).
Поражение корешка Si сравнительно с корешком L5 характеризуется более выраженными вегетативно-трофическими расстройствами в ноге, нарушениями гемодинамики крупных сосудов, более значительным расстройством микроциркуляции и упруго-вязким состоянием сосудов ноги.
4.2.2.2. Компрессия корешка Ls
Этот корешок фиксирован к дуральному мешку на уровне межпозвонкового промежутка Lrv-v- Он выходит из мешка под углом 45° (Hanraets P., 1959) и, спускаясь вниз и кнаружи в эпидуральном пространстве, проделывает довольно длинный путь. При наличии грыжи диска Lrv-v корешок на этом пути натягивается над нею еще далеко от выхода через свое межпозвонковое отверстие. Дистальнее и ниже при приближении к пресакральному межпозвонковому отверстию он может быть сдавлен боковой или интрафорами-нальной грыжей диска Ly-Si. Сдавлению корешка в этом месте способствует узость пространства бокового кармана. Здесь же незначителен и вертикальный диаметр межпозвонкового отверстия — всего 12 мм, и наиболее длинный канал межпозвонкового отверстия — 10 мм (Magnuson P., 1944), проходящий же по нему корешок L5 — самый толстый (Danforth M. et al, 1925). В этом же месте возможно влияние костных разрастаний в суставе Ly-Si на корешок, особенно при нарушениях тропизма (Попелянскш Я.Ю., 1969). Кроме того, отверстие тут ограничено пояснично-крестцовой межпозвонковой связкой (Борисевт А.И., Фор-тушнов Д.И., 1955). Несмотря на это, компрессия корешка на этом уровне происходит в два раза реже, чем на вышележащем уровне Liv-v- Диск чаще изнашивается при так называемом II типе таза, при котором этот диск располагается на уровне гребня подвздошной кости или же ниже (Klasmeier H., 1961). Среди оперируемых больные с поражением корешка L5 составляют 33% по Б.В.Дривотинову (1972). Согласно М.К.Бротману (1975), корешок этот среди оперированных на диске Liv-v вовлечен в 100%. Он подвергался дислокации, перегибу и при грыже диска Ly-Si в 95%. Интрадуральная компрессия его возможна при выпадении первых трех поясничных дисков. Сдавление корешка Ls
Ортопедическая неврология. Синдромология
грыжей диска Lrv-v возникает обычно после продолжительного периода поясничных прострелов, а картина корешкового поражения оказывается весьма тяжелой: за этот продолжительный период мякотное ядро успевает прорвать фиброзное кольцо, а нередко и заднюю продольную связку. При боковой и фораминальной грыже Ly-Si корешковые симптомы могут начаться сразу после непродолжительного периода люмбаго, люмбальгии или даже без фазы поясничных болей.
Симптомы компрессии корешка Ls сводятся к следующему. Боли иррадиируют от поясницы в ягодицу, по наружному краю бедра, по передне-наружной поверхности голени до внутреннего края стопы и первых пальцев, часто до одного лишь первого. Здесь же иногда испытываются ощущения покалывания, зябкости или другие парестезии. Сюда же могут отдавать боли из «грыжевой точки», при вызывании феномена межпозвонкового отверстия, при кашле и чихании. В той же зоне, особенно в дистальных отделах дерматома, выявляется гипоальгезия. Определяется снижение силы разгибателя большого пальца — мышцы, иннервируемой лишь корешком L5, снижение рефлекса с сухожилия указанной мышцы, гипотония и гипотрофия передней больше-берцовой мышцы. Больной испытывает затруднение при стоянии на пятке с разогнутой стопой. Ахиллов рефлекс сохранен.
4.2.2.3. Компрессия корешка L4 и верхнепоясничных корешков
Корешок L) фиксирован к дуральному мешку на уровне межпозвонкового промежутка Lin rv- По данным М.Д.Ру-тенбурга (1973), корешок выходит ниже диска Lm.iv, почему и редко ущемляется, выходит под углом 60°, т.е. более полого, чем нижележащие корешки (Hanraets Р., 1959). Он соответственно короче их. Меньше и длина канала межпозвонкового отверстия, через которое проходит корешок (отверстие Liv-v)- Верхняя граница межпозвонкового отверстия образована нижней вырезкой корня дужки Lrv- Вырезка располагается довольно высоко, что позволяет щадить корешок в данном отверстии при различных патологических ситуациях дискорадикулярного конфликта. Поэтому компрессия корешка L4 происходит обычно не в отверстии Liv-v, а в эпидуральном пространстве на уровне Lm-iy пара-медианной или латеральной грыжами. Встречаются такие компрессии редко: даже среди оперируемых они составляют не более 8% — по М.К.Бротману (1972) и 4,2% — по Б.В.Дривотинову (1972). У больных нашей клиники среди лиц с корешковыми поясничными синдромами поражение корешка Ц диагностировано в 17%'. Это совсем не означает, что и клинические проявления поражения корешка L» встречаются столь же редко. Наоборот, они обусловлены не только непосредственной компрессией корешка, но растяжением его при компрессии соседнего спаечными и дис-циркулярными нарушениями. Среди тех же самых хирургически верифицированных больных симптомы поражения корешка L4 обнаруживались у 66%.
Симптомы поражения корешка Li сводятся к следующему. Боли, обычно нерезкие, с вегетальгическим оттенком моз-жения, жжения, распирания, иррадиируют по передне-внутренним отделам бедра, иногда до колена и немного ниже. В той же области бывают и парестезии. В отличие от того, что наблюдается при поражении нижележащих корешков, нарушения чувствительности обычно не распространяются вниз до самой стопы. Этим, а также упомянутым вегетальгическим оттенком сенсорных нарушений патология корешка L4 близка к картине поражения трех верхних поясничных корешков. Двигательные нарушения проявляются практически лишь в четырехглавой мышце: нерезкая слабость и гипотрофия при сохранном, часто даже повышенном коленном рефлексе2. Выпадение коленного рефлекса возможно лишь при вовлечении двух дисков — четвертого и третьего. После дискэктомии обратное развитие симптомов поражения корешка L4 происходит быстрее, чем других корешков.
Компрессия верхнепоясничных корешков (Lj-L3) встречается относительно редко, по данным G.Britz (1958) — у 3 из 1000 оперированных. Эта патология, как правило, проявляется после стадии некорешковых склеро-томных болей, часто у лиц старше 50 лет (Бротман М.К., 1964, 1975; Geile G., Puff К., 1964; Gutterman P., Shenkin H., 1973). На этой корешковой стадии клиническая картина обусловлена компрессией корешков и конского хвоста. Симптомы ирритации отдельных верхнепоясничных корешков при этом определяют как симптомы уровня поражения, а проявления компрессии конского хвоста той же грыжей — подочаговыми симптомами (Taptas J., 1959). Грыжа диска L|_n оказывает также воздействие и на конус спинного мозга. Начало корешкового периода проявляется болями и выпадением чувствительности в соответствующих дерматомах, а чаще — диффузно по коже внутреннего и переднего отделов бедра. Поэтому некоторые авторы даже отрицают локально-диагностическое значение этих нарушений чувствительности (Bradford F., Spurting R., 1941). При срединных грыжах рано появляются симптомы поражения конского хвоста, о чем будет речь ниже. Как правило, обнаруживаются симптомы и нижнепоясничного корешкового поражения вследствие растяжения твердой мозговой оболочки верхнепоясничной грыжей. Нередко эти нижнепоясничные симптомы кажутся основными, что ведет к ошибкам топического диагноза.
Важнейшей особенностью компрессии верхнепоясничных корешков является гиперпатический оттенок болей, преобладание парестезии, что может напоминать паресте-тическую меральгию.
R.Wartenberg (1958) описал «парестетическую гониаль-гию» — ощущения онемения и зябкости в области колена и несколько ниже и выше по передне-внутренним отделам бедра. Автор без учета вертеброгенной патологии связал заболевание с поражением подчашечной ветви внутреннего кожного нерва бедра. Позже F.Francon (1960) и J.Lievre установили связь подобной картины с поражением бедренного нерва при сдавлении корешков L2, L3 или Ц. Такие «кру-ральгии» при поясничном остеохондрозе возникают только
1 В изолированном виде компрессия корешка L4, поданным М.К.Бротмана (1975), не встречается вообще.
2 Повышение коленного рефлекса, следует думать, за исключением случаев поражения корешка Sb И.И.Русецкий (1935) наблюдал при «пояснично-крестцовом радикулите» часто: при этом отмечается большой размах рефлекторного толчка при быстром его угасании.
Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза
у мужчин в возрасте 50-75 лет вслед за травмой или форсированным движением, а чаще без видимого повода. Появляются боль и парестезии в пояснице с периодической иррадиацией по передне-внутренней (Ьз) или по передне-наружной (Li) поверхностям бедра при ходьбе, провоцирующих движениях, вызывании симптома растяжения Вассер-мана, при пальпации паравертебральных зон Ьц-ш и Lih.iv- Находят слабость, гипотрофию и гипотонию четырехглавой мышцы бедра, понижение или выпадение коленного рефлекса и нарушения чувствительности в дерматомах Ьз, Ьф Отек корешков может вызвать симптомы со стороны наружного кожного нерва бедра.
Переходя к описанию клинической картины компрессии корешка S2 после корешка Ь(и верхнепоясничных корешков, мы нарушаем порядок изложения по топическому принципу. Это определяется некоторыми клиническими особенностями картины, которые были бы недостаточно оценены до знакомства с патологией других часто поражаемых вышележащих корешков. Учитывая недостаточную освещенность вопроса о патологии корешка S2 в литературе, мы остановимся на нем подробно.
Компрессия корешка S2 в изолированном виде встречается редко (9,5% — по ВАШустину, 1966; 0,4% — по Б.В.Дри-вотинову, 1972). При наличии переходного Lrv позвонка, т.е. при грыже диска Ly-vi, L.Ectors (1952) описал картину компрессии корешка S2 у троих больных грыжей диска Ly-Si. Грыжа располагалась медиально и в описанных случаях смещала корешок S2 кнутри. P.Hanraets (1959) сообщает об оперативных находках типа секвестров — кусков пульпозного ядра, смещенных вниз до уровня ядра L2-L3 корешков. В трех наблюдениях на уровне рудиментарного Si-ц диска выявлялось выпячивание его с воздействием на Si и S2 корешки. В двух других наблюдениях подобное воздействие оказывали костные шипы в сакральном канале в области межканальных перегородок между I и II сакральными отверстиями (каналами). L.Ectors (1952) обратил внимание на зону чувствительных расстройств S2: полоска по задней поверхности бедра и голени, по задней поверхности ахиллова сухожилия, по внутренней поверхности пятки и даже по внутренней поверхности стопы до большого пальца, рядом с дерматомом Lt. Двигательные нарушения минимальны. Сколиоз выпуклостью в «здоровую» сторону. Преобладают явления раздражения — резкие боли в пояснице и ноге (в описанной зоне). Наши наблюдения над рядом больных с компрессией корешка S2 позволяют дополнить клиническую картину следующими чертами. Заболевание нередко начинается без люмбальгической стадии, сразу с корешковых болей по задней поверхности бедра и в области подколенной ямки. Боли эти усиливаются при наклоне в больную сторону, вперед или назад. Они отдают в пах или по внутренней поверхности бедра. Здесь же отмечается напряжение мышц-аддукторов и соответствующее ограничение объема отведения бедра в сторону, болезненность аддукторов, а также мест прикрепления их к бедру. Нередко выявляется болезненность гребня подвздошной кости, пупартовой связки на стороне поражения. Боли упорные, в течение многих месяцев.
На рентгенофаммах, наряду с люмбализацией Si, нередко обнаруживается нарушение тропизма суставов LvpSi.
Нами совместно с А.И.Осна (1966) описан больной с компрессией корешка S2 персистирующим диском Si-ц.
У больного N1., 28 лет, через 3 месяца после ушиба спины появились мучительные приступы типичных «корешковых болей положения». Неопределенная зона распространения этих болей в пояснично-крестцовой области ничего не говорила о возможной локализации процесса в каком-либо корешке. Явления выпадения практически отсутствовали, и лишь придирчивое исследование обнаружило едва заметную полоску гипоальгезии в зоне S2 по задней поверхности левого бедра. Корешковые боли трудно было связать с субдуральной опухолью соответствующего корешка S2: не было ликворологических симптомов опухоли, несмотря на продолжительность и выраженность болевого синдрома, симптомов со стороны соседних корешков, симптома ликворного толчка. Трудно было заподозрить компрессию корешка фыжей нижнепоясничных дисков — в этом случае горизонтальное положение с разгрузкой подвижной части позвоночника облегчало бы состояние, а не усиливало болевой синдром. Не было и болезненности типичных точек в нижнепоясничной области. Оставалось подозрение на экстрадуральное поражение корешка S2 в области крестца, причем не сопровождающееся синдромом «елочки» П.И.Эмдина (1950) в его обычном выражении. Не было ни болей в промежности, ни тазовых расстройств, ни рентгенологических изменений в самих костных образованиях крестца. Однако была отмечена некоторая болезненность верхнекрестцовой области с отдачей в пах при наличии некоторого сужения крестцового канала диском Smi1- Это позволило заподозрить и подтвердить во время операции выпячивание имеющегося у больного диска Shi в сторону канала со сдавлением корешка S2.
Локальность этого процесса при отсутствии тенденции к его распросфанению (диск в малоподвижной части позвоночника) могла объяснить отсутствие типичных симптомов «крестцовой елочки».
Приводим другой пример. Больной С, 26 лет, спортсмен-баскетболист. Обратился в феврале 1973 г. Диагноз: компрессия корешка S2, частично и Si слева. Выраженные болевые ощущения, «люмбализация» Si, нарушения суставного тропизма LV|-S| (сагиттальная щель слева), боковая фыжа I-II стадии Lvi-Si слева, защитный кифоз, негрубый поясничный сколиоз II степени выпуклостью в «здоровую» сторону.
В 10-летнем возрасте попал под машину, терял сознание. В возрасте 23 лет стал испытывать простреливающие боли по задней поверхности левого бедра. В первый день они исчезли при ходьбе, тренировке, но уже со второго дня стали более постоянными. Болей в пояснице не было, но в течение месяца ходил, наклонившись вперед. Вынужденная поза осталась и в последующее время, когда в течение года боли в ноге были незначительными. Все же продолжал фенировки. После очередной тренировки, за пол-
1 В.А.Шустин (1966) чувствительные нарушения в области паха ошибочно расценивал как симптом поражения корешка S2. В действительности же эти нарушения при наличии очага раздражения в крестцово-подвздошной области являются склеротомными — симптом иррадиации из указанного очага, особенно из места прикрепления подвздошно-поясничной связки к подвздошной кости.
■и
Ортопедическая неврология. Синдромология
месяца до нашего осмотра, возобновились сильные простреливающие боли по задней поверхности бедра, они в первые дни распространялись и на задние отделы верхней трети голени, не прекращались и ночью, усиливались при разминке, при ходьбе. Только в субботу и в воскресенье, когда ТТе участвовал в тренировках, боли уменьшались.
Плоскостопие. Перонеальное отставание стопы. Паль-паторно в положении больного стоя определяется едва заметный наклон на уровне нижнего поясничного позвонка вправо, а выше — влево. Слева талия глубже, чем справа. В положении лежа и в висе на стульях легкий сколиоз остается. Выраженный поясничный кифоз с вершиной на уровне Цну, Liv-v, курвиметрически 27 мм. Он почти не преодолевается при попытке наклона туловища назад. Наклоны вправо и в нижнепоясничном отделе невозможны вовсе. Наклон влево удается в очень небольших пределах и сопровождается болью позади левого бедра. Плохо осуществляются наклоны в стороны и за счет вышележащих поясничных сегментов. Многораздельная мышца визуально контурируется хорошо в верхнепоясничном отделе справа, а пальпаторно — в нижнепоясничном отделе слева, где положителен симптом ипсилате-рального напряжения многораздельной мышцы. Включение паравертебральных мышц возникает уже при наклоне вперед на 15-20°. Ограничен объем отведения левого бедра в сторону. Это движение сопровождается болью в области аддукторов бедра. При стоянии на левой ноге по задней ее поверхности появляется боль.
Она беспокоит в постели, при попытке лечь на живот и исчезает, если под него подкладывается подушка. Очень незначительное снижение ахиллова рефлекса слева. Никаких болевых точек и явлений выпадения чувствительности. При вызывании симптома Ласега слева боль по задней поверхности бедра появляется при 30° подъема ноги, справа боль в подколенной ямке появляется при 45° подъема. При этом вместе с ногой начинает подниматься и таз. Симптом Нери отрицательный. Важная особенность рентгенологической картины — уплощение диска Liv-Si, особенно в передних отделах, и остеопо-роз заднего нижнего угла тела Ц/|.
У баскетболиста высокого роста и с удлиненным поясничным отделом позвоночника из-за люмбализации Si и с нарушенным тропизмом суставов Lyi-Si в возрасте 24 лет появились боли по задней поверхности бедра. Это корешковые боли, т.к., распространяясь по зоне указанного дерма-тома, они усиливаются при резком наклоне в больную сторону, при попытке разогнуться, т.е. при увеличении давления на корешок и уменьшении межпозвонкового отверстия. По зоне распространения они соответствуют уровню §2, а по спондилографической картине — уровню диска Lyi-Si. С этим согласуется и снижение ахиллова рефлекса в силу участия корешка S2 в иннервации икроножной мышцы или воздействия на корешок Si, проходящего через межпозвонковое отверстие Lyi-Si. В пользу корешкового характера процесса говорило и начало заболевания с болей в бедре без люмбальгической стадии: грыжа располагалась лате-ральнее задней продольной связки, ответственной за люм-бальгический синдром. Это, судя по клинической картине и течению, не парамедианная, а боковая грыжа, располагающаяся у самого межпозвонкового отверстия в боковом ре-цессусе, а возможно, и в самом отверстии. Разгибание в пояснице совершенно не удается, мало преодолевается и ско-
лиоз. Следствием этой контрактурной фиксации позвоночника, надежной защитной позы следует считать ряд особенностей клинической картины: 1) отсутствие выраженных явлений выпадения, несмотря на 2,5-летний срок страдания; 2) отсутствие болезненности типичных паравертебральных точек, т.к. нет травматизации в поясничных зонах нейроостеофиброза; 3) отрицательный феномен межпозвонкового отверстия. Впрочем, при попытке резкого наклона туловища, как и при ходьбе, разминке, боль в корешковой зоне возникала. Причиной этому, как уже указывалось при обсуждении кифозов, является ограниченность защитных возможностей наклона туловища вперед: он увеличивает размеры позвоночного канала и межпозвонкового отверстия, но дальнейшее кифозирование влечет за собою и выпячивание, и выпадение диска, усиление дискорадику-лярного конфликта.
Монорадикулярные синдромы в той форме, в какой они описаны выше, не являются преобладающими среди больных с корешковыми вертеброгенными проявлениями. Таковыми их считали лишь на первых этапах большой хирургической активности, когда успехи декомпрессии одного лишь корешка создавали видимость исчерпывающего объяснения всех патофизиологических механизмов заболевания (Bradford Е, Spurling R., 1947; Кипе /., 1951; Кадин Л.С., 1952; Ectors L., 1952 и др.). По более поздним хирургически верифицированным данным удельный вес монорадикуляр-ных синдромов, ссылаясь на различных авторов, соответственно составляет: K.Troup и A.Ulfes (1959) — 60%, S.De Seze и J.Guilliame (1957) - 56%, Л.Б.Дубнов (1957) - 52%, Я.К.Асс (1971) - 48%, А.С.Кузнецов (1967) - 20,5%, Н.А.Власов (1967) — 29%, Н.А.Чудновский и Л.А.Бородина (1973) - 27%, АМ.Прохорский и В.П.Якимов (1973) -25%. М.К.Бротман (1964), добивающийся наиболее четкого выявления дополнительных корешковых симптомов при преобладающей патологии одного корешка, установил монорадикулярные поражения лишь в 19%, а в работе от 1975 г. — в 17%. Мы полагаем, что в неврологических отделениях, куда стационируются и больные с менее тяжелыми радикулярными синдромами, при столь же строгой диагностике процент монорадикулярных поражений должен оказаться более высоким. Среди 350 больных с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза, наблюдавшихся в нашей клинике в течение 1969 и 1970 гг., «чистые» монорадикулярные нарушения были диагностированы у 128 человек (36,6%). При учете корешковых симптомов, сочетавшихся с некорешковыми синдромами поясничного остеохондроза, монорадикулярные проявления диагностированы у 230. Это составляет 65,3% ко всем поясничным корешковым больным и 33,8% — ко всем 684 наблюдавшимся больным с различными синдромами поясничного остеохондроза. Полирадикулярные синдромы (120 больных), по нашим данным, составили 34,7% ко всем больным с поясничными «корешковыми» синдромами и 18% — ко всем больным с различными синдромами поясничного остеохондроза.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 969 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 |
|