АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стоя на четвереньках 5 страница

Глава XII. Лечение

ствующих расщеплению хрящевых молекул, распаду пуль-позногоядра. Согласно результатам исследований Л.Я.Васи-льевой-Линецкой (1993), данное лечебное воздействие ус­пешнее других курортных факторов сказывается на системе гомеостаза при остеохондрозе. Назначают 18-20 ванн по 15-20 минут при температуре 35-37°С. Концентрации — от нескольких единиц до нескольких сот единиц Махе (поряд­ка Ю^-9-Ю^-7 Ки/л). Наиболее часто применяются ванны 40-80 нКи/л. По данным Л.Д.Тондин и соавт. (1978), гипо-сенсибилизирующее действие и улучшение гуморального иммунитета при остеохондрозе достигаются сочетанием ра­доновых ванн с СМТ-электрофорезом ихтиола.

Санаторно-курортное лечение синдромов остеохондроза обычно представляется следующим образом¹.

Показанными для бальнеотерапии являются все синдро­мы в хронической стадии заболевания. Цель — ликвидация остаточных явлений и профилактика обострений. Рекомен­дуют, во-первых, ванны сероводородные с концентрацией сероводорода от 75 до 200 мг/л; хлоридные натриевые (20-30 г/л); йодобромные; гипертермальные (Джермук) с постепенным увеличением температуры и экспозиции. В подострой стадии болеутоляюще действуют радоновые ванны, включая искусственные, с повышающейся концент­рацией радона от 0,0364 до 0,1092 нКи/л. Применяют, во-вторых, грязевые, озокеритовые аппликации, рапные грязи и торфолечение (40°С с постепенным повышением до 46°С). Требуется одновременный прием до 200 мг витамина С, т.к. соответствующий обмен, как и при грязелечении, стимули­руется (Киселев В. Б., 1966).

Торфолечение можно чередовать с радоновыми ваннами. В послеоперационный период, в связи с развитием Рубцо­вых процессов, нарушений кровообращения спинного моз­га, рекомендуют чередование сероводородных ванн с грязе­выми аппликациями в виде «брюк» или «полубрюк» в соче­тании с грязевыми влагалищными или ректальными тампо­нами (Шеффер Д.Г., 1956; Четвериков Н.С., 1956; Ники­тин К.Ф., 1956; Гольдельман М.Г., 1966; Овечкин Р.В., 1968; Воздвиженская B.C., 1971 и др.). Проводилась бальнеотера­пия и без тракционного лечения в острой стадии заболева­ния (Енукидзе С.С., Окропиридзе Н.Г., 1954; Баазова С.А., То-хадзе Н.С., 1961, 1962). А.С.Сичинава (1970) применяла ги-потермические серные ванны в сочетании с ультрафиолето­выми облучениями в субэритемных дозах. Опыт лечения 1250 больных показал, что табу на курортные факторы в ос­тром периоде при различных синдромах остеохондроза бы­ло ошибочным. Требуется дальнейшее изучение вопроса.

Целесообразная последовательность лечебных процедур в течение дня: больной вначале занимается лечебной гимнас­тикой, массажем, а затем, через 30 минут-1,5 часа получает физиобальнеотерапевтические процедуры (Белая Н.А., 1966).

12.10. Инъекционные рассасывающие, анестезирующие и некоторые другие средства рефлекторной терапии

Несмотря на то что для многих синдромов заболевания характерны двигательные и вегетативные расстройства,

а также признаки выпадения в чувствительной сфере, важ­нейшей чертой его является боль. С нею связывают и вто­ричные синдромы, в частности, мышечный спазм, который, в свою очередь, усугубляет боль. Отсюда стремление врача порвать порочное кольцо: боль — мышечный спазм — боль (GalliH., ScharllM., 1954;AtzenhoferH., MathisA., 1962;Огиен-ко Ф.Ф., 1970). При этом зачастую целесообразно прервать это кольцо отнюдь не в начальном звене. В этом смысле, но лишь как некую гиперболу, можно принять высказыва­ние V.Janda (1979): лечить там, где больно, — лечить напрас­но. В остром периоде важнейшим условием лечебного про­цесса является покой в сочетании с улучшением кровообра­щения двигательного сегмента и его нервных элементов (РиМ V., 1924; Goldwait J., 1937; Ferrand J., Debaile R., 1956; deSezeS., 1956; Newport J. etal, 1957; SicardA., 1959;CyriaxJ., 1961; Uibe P., 1961; Hensor M., 1965; Jenker F., 1980). Этой же цели служат эпидуральные блокады, которые обеспечивают орошение лекарственными веществами корешка (поражен­ного или не пораженного, но проводящего болевые импуль­сы от рецепторов соответствующего позвоночного сегмен­та). J.Cyriax (1945) подчеркивал значение анестезии дураль-ного мешка и манжетки, смещаемых и травмируемых гры­жей диска. Вводимый в достаточных количествах раствор распространяется через межпозвонковые отверстия дисталь-но в область сплетений и ствола седалищного нерва (StoekelW., 1910; Кутоманов П.Я., 1924; Пребаскин И.А., 1925; Резник И.С., Березко Л.П., 1955). С тех пор, как F.Catelin (1903) предложил введение лекарственных веществ в эпиду-ральное пространство через сакральный канал, подобное ле­чение анестетиками при поясничных болевых синдромах стали применять весьма широко (Кутоманов П.Я., 1924; Шамбуров Д.А., 1928; Диканский М.А., 1928; Кулаков В.Ф., 1952; Агте Б.С., Хохлова B.C., 1952; Смородинская И.С., Руба­ха А.С., 1954;СаруханянВ.О., 1955; Ирхо Р.С., 1954; Цайг Б.А., Алексеева А.П., 1958; Ravault P., MaiterpierreJ., 1960;Canale L., 1963; Бабчинцер С.А., 1966; Перельман И.М., 1968; Прохор-ский A.M., 1971; Трошин В.Д., Искандерова А.А., 1971; Рома­нов В.К., 1971; Фарбер М.А., 1975; Филиппович Н.Ф., 1977 и др.). Хороший эффект отмечали при введении 10 мл 0,5% раствора новокаина или 0,5 мл 1% прокаина или дикаина в разведении 1:3000. В смесь добавляют одну ампулу витами­на Bi или Bi2, или комплекс группы В в препарате векотон (1,0-2,0), 25-75 мг гидрокортизона или, что еще более эф­фективно, 1-2 мг дексаметазона, 10 000 ЕД пенициллина. Нестероидные гормоны при их эпидуральном введении да­ют быстрый эффект при болезни Бехтерева (Engelman E.G. et al., 1977). Лучше вводить раствор не через сакральное отвер­стие, а на уровне пораженного сегмента перидурально. В связи с тем, что емкость перидурального пространства 150-350 мл (Трошин В.Д., Искандерова А.А., 1971), а вводимый раствор здесь мало распространяется (Хаит А.Б., Куп­чик Б.М., 1959; Мейерович СП., Благодатский М.Д., 1971; Благодатский М.Д. с соавт., 1973), некоторые авторы пред­лагают вводить большие объемы раствора.

Г.А.Марголин и Е.В.Зеленцов (1985) вводят 7-10 раз пе­ридурально по два раза в неделю следующую смесь: 0,5% раствор тримекаина — 70 мл, химотрипсина — 10 мг, декса­метазона — 4 мг. Химотрипсин, который через раз чередо­вался с 64 УЕ лидазы, вводился с целью рассасывания эпи-

¹ Как правило, при этом рассматриваются вместе вертеброгенные и «инфекционные пояснично-крестцовые радикулиты».

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

дуральных спаек и фрагментов грыжи диска. Если после введения 10-15 мл ощущается значительное сопротивление дальнейшему введению жидкости, следует заподозрить отек эпидуральной клетчатки и не увеличивать количество рас­твора, сохраняя, однако, достаточную дозу гидрокортизо­на — до 75 мг. М.А.Фарбер (1985) рекомендует смесь для пе-ридуральной блокады: 0,5% раствор новокаина (20 мл) + 1 мл румалона. Считают эффективным введение папаина и лидазы при спаечных процессах в позвоночный канал пе-ридурально, т.е. через межостистые промежутки (Мейеро-вичС.И. ссоавт., 1973;Фарбер М.А., 1975). При хроническом лептоменингите и при эпидурите эти вещества вводили да­же субарахноидально (!) и перидурально одновременно (Чаплыгин В.И., 1973). Эпидуральное введение лидазы реко­мендует и Н.М.Маджидов (1966).

Пункция перидурального пространства производится на уровне рубцового процесса или пораженного сегмента. В положении больного на животе очень медленно (1 мл за 1 минуту) перидурально вводится раствор папаина в коли­честве 3-5 мл. Применяется 0,01-0,005 сухого препарата, фермент разводят 0,25% раствором новокаина. Благодаря медленному введению фермента достигается некоторая ин­фильтрация рубцово измененной эпидуральной клетчатки на уровне эпидурита.

При эпидуральном введении лидазы в шприц набирает­ся 10 мл 0,25% раствора новокаина, 64 УЕ лидазы и через 3-5 минут после их введения в эпидуральное пространство инъецируют следующую смесь: 20-30 мл такого же раствора новокаина с 300 мкг витамина Вп и 25 мг гидрокортизона. Через 25 дней процедуру можно повторять. При соблюде­нии такой техники С.И.Мейерович и соавт. (1973) не на­блюдали осложнений, описанных ранее В.И.Чаплыгиным (1972): ни менингеальных, ни местных болевых реакций, ни поражений отводящего нерва. По мнению М.А.Фарбера (1975), высокий эффект дает и введение одного лишь вита­мина В₁₂ (100-1000 мкг).

Мы изучили на препаратах топографо-анатомические особенности отверстия S[ и убедились в удобстве произво­дить перидуральные блокады через это отверстие (Попелян-ский Я.Ю., 1998). Наиболее эффективна такая блокада при локальном перидурите и поражении корешка Si в этом месте.

Разработана также и методика перидуральной инъекции новокаина и гидрокортизона на шейном уровне (HackethalK., 1954; Thierry-Mieg J., 1961; Михельсон СВ. с со­авт., 1969; Гутлин Н.А., 1970). В положении больного сидя его голову максимально наклоняют вперед. По средней ли­нии, от верхушки остистого отростка Cvi к основанию Суп делается укол обычной «рекордовской» иглой, проходи­мость которой хорошо проверена. Игла надета на шприц, наполненный воздухом. Средняя глубина вкола (37-38 мм) заметно отличается в случае пикнического или крайнего ас­тенического типов сложения пациента. Первые 3 см пре­одолеваются одномоментно, после этого каждый милли­метр продвижения иглы контролируется пробой на упру­гость воздушного пузырька в шприце, наполненном возду­хом. Как только игла проходит желтую связку, поршень, не встречая сопротивления воздушного пузырька, легко проваливается. Продвижение иглы дальше прекращается. Проводятся пробы на спонтанное истечение ликвора. Если его нет, в перидуральное пространство нагнетают 10-15-20 м³ воздуха и делают контрольные снимки (больной

сидит у вертикальной бленды, боком к ней, снимки произ­водятся горизонтальным лучом). Убедившись по данным перидурографии, что игла находится в перидуральном про­странстве, в него вводят 50-75 мг гидрокортизона. Инъек­ции повторяют 4-5 раз с перерывами в 4 дня. Хотя процеду­ра в основном безопасна, если игла не протыкает оболочки спинного мозга, следует помнить о возможном при этом ме-нингизме. Иногда сразу же после вкола иглы и введения контрольной дозы воздуха в момент «проваливания» порш­ня возникает острая сердечно-сосудистая слабость. При­ступ легко купируется кофеином (20% — 1,0 подкожно). Це­лесообразно вводить кофеин и до манипуляции, а после нее на 2-3 часа укладывать больного на кушетку.

Для введения иглы в эпидуральное пространство через крестцовое отверстие мы рекомендуем коленно-локтевое положение больного. Следуя пальцем по гребню крестца вниз, доходят до ощутимого углубления, которое соответст­вует крестцовому отверстию. По краям отверстия прощупы­вают бугорки. Иглу длиной 7-8 см вкалывают у верхнего края сакрального отверстия под углом 18-20° к оси позво­ночника. Когда игла попадает в канал, о чем можно судить по исчезновению сопротивления, ее опускают до горизон­тальной линии и осторожно проталкивают дальше, но не более 5-6 см, т.к. на расстоянии 7 см начинается уже дураль­ный мешок. Прежде чем производить вливание, проверяют, не попала ли игла в вену или дуральный мешок (вынимают мандрен); если этого не случилось, на иглу насаживают шприц с вводимой жидкостью и впрыскивают последнюю под легким давлением. Процедура может быть почти безбо­лезненной, если соблюдать два условия: 1) пользуясь тонкой иглой, предварительно анестезировать кожу и фиброзную пленку сакрального отверстия; 2) вводить анестезирующий раствор прерывисто по 2-3 мл. Как только при этом всякий раз больной сообщает о появлении ощущения распирания, на 40-60 с прерывать введение раствора. Процедуру, в зави­симости от лечебного эффекта, можно повторять несколько раз с перерывами в 2-4 дня. Специальных противопоказа­ний, не считая непереносимости вводимых лекарств, к дан­ному виду лечения нет. Предостерегающие указания мы на­шли лишь в работе J.Young (1945): сакроспинальные инъек­ции якобы предрасполагают к образованию грыжи диска. Показания же определяются сущностью процедуры: воз­действием на корешки, анестезией, отбуханием и, в особен­ности, блокированием рецепторов пораженных позвоноч­ных сегментов. Кроме того, вводимый раствор, если он под­нимается достаточно высоко, проникает через межпозвон­ковые отверстия в забрюшинное пространство, омывая со­единительные ветви и пограничный ствол (Cathelin F., 1903; Франкенберг Б.Е., 1947). В случаях локальной болезненнос­ти и других данных в пользу расположения секвестра грыжи диска или других перидуральных источников ирритации в области первого крестцового отверстия мы в этом месте и проводим перидуральную блокаду. Это место у большин­ства пациентов легко прощупывается (да и определяется на рентгенограмме) в 2,5 см кнаружи и ниже межостистого промежутка Ly-Si.

Разработана методика введения гидрокортизона с ново­каином и на шейном уровне (Hackethal K.H., 1954; Михель­сон СВ., Чайковский М.Н., 1967; Гутлин Н.А., 1970). Больной сидит после введения иглы в межостистую связку C_Vi-vii на 3 см. Дальнейшее продвижение плавное, с пробой на упру-

Глава XII. Лечение

гость воздушного пузырька и заканчивается с прекращени­ем его сопротивления. Установив отсутствие вытекающего ликвора, врач нагнетает 10-15 см² воздуха и после рентгено­графического подтверждения положения иглы в периду-ральном пространстве в него вводят 50-75 мг гидрокортизо­на. Процедура в основном безопасна, но в случае сердечно­сосудистой слабости в момент «проваливания» поршня ее купируют подкожным введением 1 мл кофеина.

Появление относительно малотоксичных и мощных ана­льгетиков — синтетических опиатов (фентанил, дропери-дол) послужило поводом для их внедрения в практику пери-дуральных блокад (Радченко В.А., Продан А.И., 1987). Пред­ставлялась ценной особенность их действия: сохранность чувствительности и супраспинальных влияний (Юдель-сон Я.Б. с соавт., 1990). Наиболее стабильное обезболиваю­щее действие дает дипидолор: 15 мг (2 мл), растворенные в 7 мл физиологического раствора, вводят в течение 5 минут. При недостаточно устойчивом эффекте инъекцию можно повторить через день.

Т.к. блокирование рецепторов является важнейшим фак­тором в патогенезе некорешковых болей, в один ряд с ин-травертебральными блокадами следует поставить экстра-вертебральные с воздействием на капсулы межпозвонковых суставов и близрасположенные желтые связки. Описывае­мые Ю.Д.Смирновым (1973) «паравертебральные блокады» по существу и есть блокады рецепторов многораздельных мышц и суставных капсул, а не корешков, расположенных впереди от суставов. Эффект блокад также говорит о вы­ключении не корешков (отсутствие соответствующих симп­томов выпадения), а рецепторов, что ведет к обезболиванию и уменьшению патологических мышечных и других рефлек­сов. Рекомендуют вводить в 2-3 точки по 4-5 мл блокирую­щего раствора.

По-видимому, авторы, наблюдавшие хороший эффект от такого рода «паравертебральных блокад», добивались ус­пеха в случаях, когда одна из инъекций обеспечивала бло­каду капсулы межпозвонкового сустава (Русецкий И.И., По­пов Н.И., 1936; Моисеев Д.В., 1942; Марков ДА., Бреус Е.Г., 1951). Прощупав болезненный сустав, мы обычно блокиру­ем только его. Игла продвигается до плотной суставной капсулы и вводится 2 мл 2% раствора новокаина, обычно с 0,5 или 0,25 мл гидрокортизонацетата или аналогичного по действию препарата. Инъекции повторяют через два дня на третий, всего два-три раза. Предпринимались и попыт­ки введения 0,5-0,7 мл смеси гидрокортизона с новокаином в межпозвонковые суставы с артрографическим контролем (Feffer Н., 1956; Авакян А.В., 1973; Радченко В.А., Про­дан А.И., 1987; Jackson R. et al, 1988; Helling Т., Zee С, 1989). Уменьшение поясничных болей отмечено в 29-50% у наи­более пожилых и долго болеющих. О более значительном эффекте сообщили В.А.Радченко и А.И.Продан (1987). К инъекционным воздействиям на пораженный позвоноч­ный сегмент относятся и блокады межостистых связок при синдроме Бааструпа. Наиболее эффективна при этом такая последовательность: вводят в межостистую связку 7-8 мл 0,5% раствора новокаина, затем 1 мл верографина (обычно 76%), а затем снова 1-2 мл новокаина (Селиванов В.П., 1973, 1986). Т.к. при паравертебральном введении жидкость не попадает в венозное русло позвонка и практически не воз­действует на многочисленные внутрикостные рецепторы, некоторые авторы предпочитают внутрикостные блокады

остистых отростков (Протасов В.Я., 1970; Варфоломеев А. Р., 1971; Янковский Г.А., 1982). После определения наиболее болезненного отростка пояснично-крестцовой области по­слойно до надкостницы обезболиваются мягкие ткани 5-10 мл 0,25% раствора тримекаина. Затем на костный вы­ступ устанавливают конец внутрикостной иглы и легким постукиванием молоточком по головке иглу вводят на 1,0-1,5 см в костную ткань. Контролем расположения иглы в сосудистом русле костной ткани служит возможность свободного набирания в шприц крови. Не менее эффек­тивно введение лечебной смеси в заднюю ость подвздош­ной кости. Ее пропунктировать любой внутрикостной иг­лой технически намного легче, чем остистый отросток. Эта блокада особенно показана при сочетании корешкового и пириформоперонеального синдромов. Это объясняется богатством анастомозов между сосудами костей таза и по­звоночника и, по-видимому, существенным участием внут-рикостных рецепторов таза в рефлекторных механизмах этих синдромов. ГЛ.Соков (1988) рекомендует следующую смесь: 8-10 мл 2% тримекаина, 0,5-1,0 мл десказона 2-4 мг, 1 мл витамина Вп, 1 мл 1% димедрола и 6-10 мл аутокрови в качестве пролонгатора (кровь берут из костной ткани внутрикостной иглой). Содержимое шприца перемешива­ют в течение 30 секунд до полного гемолиза эритроцитов и получившейся смесью проводят блокаду. Следует, естест­венно, учитывать не только анестезирующее, но и рефлек­торное воздействие процедуры. Подобный же эффект Г.А.Янковский (1982) получал при внутрикостном введе­нии физиологического раствора.

В связи с господствующими представлениями о пораже­нии корешков как основном элементе данного заболева­ния, чуть ли не любую паравертебральную блокаду, даже подкожную, рассматривали как средство воздействия на ко­решки. Разрабатывались и методики истинной корешковой блокады (Gemen E., 1963). W.Beyer (1960) предложил ин­фильтрацию пораженного корешка новокаином и предни-золоном. Предлагались и блокады симпатического ствола (Reischauer F, 1949; Кузнецов А.С., 1963; Gemen E., 1963; Бо-городинский Д. К. с соавт., 1969; Гиммельфарб А.Л., Попелян-ский Я.Ю., 1972). Они оправданы не только при вазомотор­ных, но и при нейродистрофических синдромах.

Импульсы, поступающие по симпатическим нервам, в нормальных условиях поддерживают трофику, а при чрез­мерной своей интенсивности нарушают ее (Сперанский АД., 1936; Боровский М.Л., 1952). Об этом можно судить и подан­ным С.В.Аничкова и И.С.Заводской (1970): ганглполитики и барбитураты, предотвращающие дистрофию, повышают скорость внедрения аминокислоты, т.е. ускоряют синтез белка в дистрофически пораженном органе (понижая ре-синтез белка в здоровом органе).

Кроме общеизвестных методик разовой симпатической блокады, применительно к больным остеохондрозом ГА.Марголин (1990) предложил методику длительной пре­рывистой блокады II поясничного симпатического ганглия. После введения 10-15 мл 1% раствора новокаина через тот же канал вводят толстую иглу внутренним диаметром 1,2-1,5 мм, а через ее просвет — хлорвиниловую трубку. Фиксируют этот микроирригатор к коже и через него водят два раза в день по 6-10 мл 0,5% или 1% раствора новокаина. Такой 10-дневный курс дает значительное улучшение в слу­чаях выраженных болей вегетативного оттенка.

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

В неврологической практике нашли распространение блокады зон вне позвоночника и корешков. В связи с пред­ставлениями об «ишиасе» пытались вводить новокаин в се­далищный нерв (мучительно болезненные и малоэффек­тивные блокады по Ланге), по точкам подкожных ветвей се­далищного нерва (Judovich В., Bates W., 1954; Гордиенко А.И., 1957). До того как были разработаны вопросы некорешко­вых — рефлекторных — синдромов остеохондроза, нацелен­ные поиски адекватных зон новокаиновых блокад, естест­венно, были направлены на нервные стволы. Эмпирически или на основании других концепций нащупывались и пути воздействия на рефлекторные механизмы. Так, М.А.Аства-цатуровым (1932) была предложена методика внутрикож-ных новокаиновых инъекций по Шлейху, основывавшаяся на концепции отрицательной реперкуссии. М.А.Фарбер (1975) обосновал целесообразность добавления к 10 мл рас­твора новокаина 500 мкг витамина Ви. Методика внутри-кожных блокад оказалась популярной не только в силу ее простоты, но и благодаря ее относительной эффективности, которая выше в острой и ниже в хронической стадии. По мнению А.К.Подшибякина (1957), Е.С.Вельховера (1972, 1986), зоны Захарьина-Геда требуют лечебной стиму­ляции в целях повышения защитных механизмов лишь при наличии гиперестезии и высокого электрокожного потен­циала (выше 20 мкВ). Гипестезические же зоны сравнивают с белыми флагами сдающихся крепостей: подобные зоны свидетельствуют о слабости защитных механизмов кольце­вых систем «кожа — лежащие глубже органы».

В настоящее время внутрикожные блокады имеют боль­ше историческое значение, ибо незачем блокировать зоны отраженной («иллюзорной») боли, когда можно нередко с большим успехом воздействовать на зоны, генерирующие болевые импульсы, включая вторичные — «триггерные» — пункты. О высокой эффективности блокады мышечных уп­лотнений писали многие клиницисты (Platte E., 1911; Нипеке V., 1928; Brav E., Sigmund Н., 1945; Kellgren Г., 1941; Mennele J., 1945; Kelly М., 1947; Judovich В., Bates W., 1954; SteindlerA., 1955; HackettG., 1956; Schmitt A., Kienie G, 1966; Gillete H., 1966; Kraus H.,1970; Смирнов Ю.Д., 1973; Боб­рик B.A., 1974). Утверждают даже, что с эффектом такой пра­вильно проводимой процедуры не может сравниться ника­кая другая, включая введение морфия (Travell J., Travell W., 1964). После блокады через несколько минут исчезают бо­лезненность и боль, увеличивается объем, а вскоре и сила движений в инфильтрированной мышце. Болезненное на­пряжение мышцы, по мнению упомянутых авторов, почти всегда исчезает если не после первой, то после второй проце­дуры. Одновременно исчезают спонтанные боли и улучша­ется моторика. М.С.Рицнер (1979) рекомендует длительные внутримышечные инфильтрации лечебно-анестезирующей смеси в несколько зон. Следует учесть, что новокаиновая блокада приводит и к деполимеризации полисахаридов фас-циальных отрогов, охватывающих нервные стволы и сосуды.

В течение многих лет мы пользуемся блокадой мышечных уплотнений новокаином или тримекаином в сочетании с ги­дрокортизоном (Третьяков В.П., 1975; Иваничев ГА., 1975; Заславский Е.С., 1976; Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., 1971, 1972, 1976; Кадырова Л.А., Изосимова Ш.С., 1977). При этом, в отличие от других авторов (Милитарев Ю.М., 1964; Астапенко М.Г., Эрялис П.С., 1975 и др.), не всегда доби­вались достаточного эффекта, особенно когда оставался кли-

нически актуальный вертебральный очаг. Здесь еще раз уме­стно напомнить гиперболу VJanda: лечить там, где больно, — лечить напрасно. Однако целесообразность данного вида ле­чения сомнения не вызывает. Следует учитывать и возмож­ные осложнения (Зулкарнеев Р.А., 1973). Инъекция в целях минимальной травматизации тканей должна проводиться тонкой иглой (лучше №0425), количество раствора не долж­но превышать 1-1,5 мл (гидрокортизона — не более 0,25-0,5 мл). Обычно мы ограничиваемся двумя-четырьмя инъекциями (через один-два дня) в одно уплотнение. Если указанный курс не дает эффекта, лечение следует прекратить.

Действие гидрокортизона состоит в торможении экссуда-тивной и значительном ослаблении пролиферативной фаз воспалительного процесса, что проявляется в уменьшении синтеза коллагеновых волокон и задержке образования руб-цово-склеротических разрастаний соединительной ткани. Однако в фазе выраженных пролиферативных изменений гидрокортизон не оказывает заметного эффекта и не умень­шает выраженности этих проявлений. Отсюда довольно час­тые неудачи терапии. Имеются наблюдения о высокой эф­фективности блокад по китайским точкам 0,5-5% раствором новокаина. Инъекционная игла вводится на ту же глубину, что и при китайской методике (Вайсборд Н.Г., 1962).

Впечатление о недостаточных лечебных результатах бло­кады мышечных уплотнений, так называемых триггерных зон, складывалось тогда, когда она проводилась без доста­точной оценки клинических проявлений нейроостеофиб-роза, а методика понималась как «инъекции новокаина в болевые точки» (ДинабургА.Д., 1967). Между тем речь идет о патогенетически обоснованной терапии, направленной на устранение патологических импульсов из мышечных узлов Корнелиуса, Мюллера или Шаде, болезненных мест при­крепления тканей к костным выступам, болезненных свя­зок и апоневрозов. То же касается и других зон ирритации, например, вершины вывихнутого конца скользящего ребра. Вводят новокаин с гидрокортизоном или же делают опера­цию резекции по Холмсу. Уменьшается бомбардировка функционально измененных сегментарных аппаратов и из зон нейроостеофиброза. Соответствующую динамику био­электрической активности проследил F.Elliot (1944), а в на­шей клинике — В.П.Третьяков (1975); спонтанная электри­ческая активность исчезает на 1,5-2 часа. Все это неизбежно сказывается на рефлекторном синдроме, реализующемся через те же сегментарные и супрасегментарные аппараты. Оценка лечебного воздействия блокады зон нейроостеофи­броза, таким образом, может быть дана лишь с учетом кон­цепции о рефлекторной природе синдромов остеохондроза, о роли проприо-, экстеро- и интероцептивных импульсов в формировании указанных синдромов. С этих позиций следует оценивать и химическую, и физическую природу блокирующих веществ.

Многие авторы пользовались как для эпидуральных, так и для периферических блокад не новокаином, а физиологи­ческим раствором (Schlesinger Е., 1908; Осипов В.П., 1911; Смыслов ГГ., 1935; Brav E., Sigmund H., 1941; Шамбуров Д.А., 1950; Travell J., 1950; Sola A., Williams R., 1956). Положитель­ный эффект объяснялся механическим действием — разры­вом спаек, сдавленней нервных стволов, «вымыванием» альгогенных гуморов и др. В главе 4 мы частично коснулись значения электролитного состава веществ, вводимых в мы­шечные уплотнения. Было подчеркнуто, что гипертоничес-

Глава XII. Лечение

кий раствор поваренной соли превращает нормальную мы-шечно-фасциальную структуру в генератор патологических импульсов (на этом и основывалось вызывание склеротом-ных болей у волонтеров). Новокаин, как известно, в слабых концентрациях (до 0,5% раствора) является не только анес­тетиком, но и слабым раздражителем. В больших концент­рациях новокаин оказывает и деструктивное влияние на ре­цепторы (Сперанский А.Д., 1935; Вишневский А.В., 1936). Раз­дражающий эффект был доказан рефлекторным воздейст­вием на сердце, аппликаций новокаина — на органы брюш­ной полости (Кирзон М.В. с соавт., 1951), сенсибилизирую­щим действием новокаина на нервный субстрат (Правдич-Неминская Т.В., 1964) и усилением электрической активно­сти брюшных мышц у различных больных в первые 1-5 ми­нут после блокады (Лившиц А.В., 1963).

Наступающее вслед за возбуждением падение электриче­ской активности объясняют действием новокаина на нерв­ные проводники. Применение изотопных индикаторов по­казало, что новокаин, в отличие от других индикаторов, по­давляет потенциал действия, не изменяя потенциала покоя и сопротивление мембраны (Ходоров Б.И., Беляев В.И., 1965). Таким образом, новокаин, в отличие от других пара-биотиков, не нарушает молекулярной структуры мембраны, не деполяризует ее. Он способен проникать в липоидные слои мембраны, взаимодействуя с ее «натриевыми канала­ми» и препятствуя повышению ее ионной проницаемости при возбуждении. Вытесняя ионы калия из мембраны, он переводит систему, переносящую ионы натрия, в инактиви-рованное (рефрактерное) состояние. Клеточная мембрана как бы фиксируется в состоянии покоя, она становится ус­тойчивее к раздражителям, деполяризующему действию из­бытка ионов калия. Препятствуя повышению ионной про­ницаемости, новокаин ослабляет и воспалительные реак­ции, отек. Препарат снижает возбудимость мышц и способ­ствует изменению их биоколлоидного состояния. Новокаи-новая блокада вызывает и увеличение секреции коры над­почечника. Влияние блокирующих факторов крайне много­значно. Отсюда и выбор их, начиная от замораживающих и раздражающих веществ и кончая анестетиками. Среди по­следних пользуются новокаином, тримекаином, дикаином.

Предлагались различные блокирующие смеси: платифи-лин 0,02; пахикарпин 0,35; димедрол 0,15; 0,5% раствор но­вокаина 200,0 (Кузнецов А.В., 1963); упомянутая выше смесь новокаина (с витамином Вп); пантопон 0,1; антипирин 5,0; новокаин 1,0; раствор карболовой кислоты 0,25% — 100,0. Блокады повторялись или ежедневно, или через 1-2 дня, по несколько раз. Н.А.Гавриков, Н.В.Сафонов с соавт. (1976) рекомендуют смесь, названную ими «кортан»: 0,5% гидрокортизон + 12,5% анальгин. М.С.Рицнер (1979) пред­ложил смесь следующего состава: новокаин 0,5% — 100,0; гидрокортизон 0,25; витамин Вп — 1000 мкг; папаин — 0,002; димедрол 1% — 1,0; кофеин 20% — 0,5. Раствор вво­дится капельно в несколько мышц одновременно, всего за 1-2,5 часа 15-25 мл по 15-25 капель в одну минуту. Е.З.Ней-марк и соавт. (1978, 1984) рекомендуют внутривенно ка­пельно вводить смесь: 0,25% раствор новокаина — 100-200 мл, гидрокортизон — 25 мг, витамин В₁₂ — 100 мкг, 0,1% раствор атропина — 0,5-1,0 мл. В «триггерные пункты» авторы вводят 2-3 мл аутокрови. Для пролонгирования дей­ствия внутрикостных блокад новокаином предлагают до­бавлять в смесь желатин (Поляков Г.А., 1980).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 768 | Нарушение авторских прав