АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Стоя на четвереньках 5 страница
Глава XII. Лечение
ствующих расщеплению хрящевых молекул, распаду пуль-позногоядра. Согласно результатам исследований Л.Я.Васи-льевой-Линецкой (1993), данное лечебное воздействие успешнее других курортных факторов сказывается на системе гомеостаза при остеохондрозе. Назначают 18-20 ванн по 15-20 минут при температуре 35-37°С. Концентрации — от нескольких единиц до нескольких сот единиц Махе (порядка Ю-9-Ю-7 Ки/л). Наиболее часто применяются ванны 40-80 нКи/л. По данным Л.Д.Тондин и соавт. (1978), гипо-сенсибилизирующее действие и улучшение гуморального иммунитета при остеохондрозе достигаются сочетанием радоновых ванн с СМТ-электрофорезом ихтиола.
Санаторно-курортное лечение синдромов остеохондроза обычно представляется следующим образом1.
Показанными для бальнеотерапии являются все синдромы в хронической стадии заболевания. Цель — ликвидация остаточных явлений и профилактика обострений. Рекомендуют, во-первых, ванны сероводородные с концентрацией сероводорода от 75 до 200 мг/л; хлоридные натриевые (20-30 г/л); йодобромные; гипертермальные (Джермук) с постепенным увеличением температуры и экспозиции. В подострой стадии болеутоляюще действуют радоновые ванны, включая искусственные, с повышающейся концентрацией радона от 0,0364 до 0,1092 нКи/л. Применяют, во-вторых, грязевые, озокеритовые аппликации, рапные грязи и торфолечение (40°С с постепенным повышением до 46°С). Требуется одновременный прием до 200 мг витамина С, т.к. соответствующий обмен, как и при грязелечении, стимулируется (Киселев В. Б., 1966).
Торфолечение можно чередовать с радоновыми ваннами. В послеоперационный период, в связи с развитием Рубцовых процессов, нарушений кровообращения спинного мозга, рекомендуют чередование сероводородных ванн с грязевыми аппликациями в виде «брюк» или «полубрюк» в сочетании с грязевыми влагалищными или ректальными тампонами (Шеффер Д.Г., 1956; Четвериков Н.С., 1956; Никитин К.Ф., 1956; Гольдельман М.Г., 1966; Овечкин Р.В., 1968; Воздвиженская B.C., 1971 и др.). Проводилась бальнеотерапия и без тракционного лечения в острой стадии заболевания (Енукидзе С.С., Окропиридзе Н.Г., 1954; Баазова С.А., То-хадзе Н.С., 1961, 1962). А.С.Сичинава (1970) применяла ги-потермические серные ванны в сочетании с ультрафиолетовыми облучениями в субэритемных дозах. Опыт лечения 1250 больных показал, что табу на курортные факторы в остром периоде при различных синдромах остеохондроза было ошибочным. Требуется дальнейшее изучение вопроса.
Целесообразная последовательность лечебных процедур в течение дня: больной вначале занимается лечебной гимнастикой, массажем, а затем, через 30 минут-1,5 часа получает физиобальнеотерапевтические процедуры (Белая Н.А., 1966).
12.10. Инъекционные рассасывающие, анестезирующие и некоторые другие средства рефлекторной терапии
Несмотря на то что для многих синдромов заболевания характерны двигательные и вегетативные расстройства,
а также признаки выпадения в чувствительной сфере, важнейшей чертой его является боль. С нею связывают и вторичные синдромы, в частности, мышечный спазм, который, в свою очередь, усугубляет боль. Отсюда стремление врача порвать порочное кольцо: боль — мышечный спазм — боль (GalliH., ScharllM., 1954;AtzenhoferH., MathisA., 1962;Огиен-ко Ф.Ф., 1970). При этом зачастую целесообразно прервать это кольцо отнюдь не в начальном звене. В этом смысле, но лишь как некую гиперболу, можно принять высказывание V.Janda (1979): лечить там, где больно, — лечить напрасно. В остром периоде важнейшим условием лечебного процесса является покой в сочетании с улучшением кровообращения двигательного сегмента и его нервных элементов (РиМ V., 1924; Goldwait J., 1937; Ferrand J., Debaile R., 1956; deSezeS., 1956; Newport J. etal, 1957; SicardA., 1959;CyriaxJ., 1961; Uibe P., 1961; Hensor M., 1965; Jenker F., 1980). Этой же цели служат эпидуральные блокады, которые обеспечивают орошение лекарственными веществами корешка (пораженного или не пораженного, но проводящего болевые импульсы от рецепторов соответствующего позвоночного сегмента). J.Cyriax (1945) подчеркивал значение анестезии дураль-ного мешка и манжетки, смещаемых и травмируемых грыжей диска. Вводимый в достаточных количествах раствор распространяется через межпозвонковые отверстия дисталь-но в область сплетений и ствола седалищного нерва (StoekelW., 1910; Кутоманов П.Я., 1924; Пребаскин И.А., 1925; Резник И.С., Березко Л.П., 1955). С тех пор, как F.Catelin (1903) предложил введение лекарственных веществ в эпиду-ральное пространство через сакральный канал, подобное лечение анестетиками при поясничных болевых синдромах стали применять весьма широко (Кутоманов П.Я., 1924; Шамбуров Д.А., 1928; Диканский М.А., 1928; Кулаков В.Ф., 1952; Агте Б.С., Хохлова B.C., 1952; Смородинская И.С., Рубаха А.С., 1954;СаруханянВ.О., 1955; Ирхо Р.С., 1954; Цайг Б.А., Алексеева А.П., 1958; Ravault P., MaiterpierreJ., 1960;Canale L., 1963; Бабчинцер С.А., 1966; Перельман И.М., 1968; Прохор-ский A.M., 1971; Трошин В.Д., Искандерова А.А., 1971; Романов В.К., 1971; Фарбер М.А., 1975; Филиппович Н.Ф., 1977 и др.). Хороший эффект отмечали при введении 10 мл 0,5% раствора новокаина или 0,5 мл 1% прокаина или дикаина в разведении 1:3000. В смесь добавляют одну ампулу витамина Bi или Bi2, или комплекс группы В в препарате векотон (1,0-2,0), 25-75 мг гидрокортизона или, что еще более эффективно, 1-2 мг дексаметазона, 10 000 ЕД пенициллина. Нестероидные гормоны при их эпидуральном введении дают быстрый эффект при болезни Бехтерева (Engelman E.G. et al., 1977). Лучше вводить раствор не через сакральное отверстие, а на уровне пораженного сегмента перидурально. В связи с тем, что емкость перидурального пространства 150-350 мл (Трошин В.Д., Искандерова А.А., 1971), а вводимый раствор здесь мало распространяется (Хаит А.Б., Купчик Б.М., 1959; Мейерович СП., Благодатский М.Д., 1971; Благодатский М.Д. с соавт., 1973), некоторые авторы предлагают вводить большие объемы раствора.
Г.А.Марголин и Е.В.Зеленцов (1985) вводят 7-10 раз перидурально по два раза в неделю следующую смесь: 0,5% раствор тримекаина — 70 мл, химотрипсина — 10 мг, дексаметазона — 4 мг. Химотрипсин, который через раз чередовался с 64 УЕ лидазы, вводился с целью рассасывания эпи-
1 Как правило, при этом рассматриваются вместе вертеброгенные и «инфекционные пояснично-крестцовые радикулиты».
Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение
дуральных спаек и фрагментов грыжи диска. Если после введения 10-15 мл ощущается значительное сопротивление дальнейшему введению жидкости, следует заподозрить отек эпидуральной клетчатки и не увеличивать количество раствора, сохраняя, однако, достаточную дозу гидрокортизона — до 75 мг. М.А.Фарбер (1985) рекомендует смесь для пе-ридуральной блокады: 0,5% раствор новокаина (20 мл) + 1 мл румалона. Считают эффективным введение папаина и лидазы при спаечных процессах в позвоночный канал пе-ридурально, т.е. через межостистые промежутки (Мейеро-вичС.И. ссоавт., 1973;Фарбер М.А., 1975). При хроническом лептоменингите и при эпидурите эти вещества вводили даже субарахноидально (!) и перидурально одновременно (Чаплыгин В.И., 1973). Эпидуральное введение лидазы рекомендует и Н.М.Маджидов (1966).
Пункция перидурального пространства производится на уровне рубцового процесса или пораженного сегмента. В положении больного на животе очень медленно (1 мл за 1 минуту) перидурально вводится раствор папаина в количестве 3-5 мл. Применяется 0,01-0,005 сухого препарата, фермент разводят 0,25% раствором новокаина. Благодаря медленному введению фермента достигается некоторая инфильтрация рубцово измененной эпидуральной клетчатки на уровне эпидурита.
При эпидуральном введении лидазы в шприц набирается 10 мл 0,25% раствора новокаина, 64 УЕ лидазы и через 3-5 минут после их введения в эпидуральное пространство инъецируют следующую смесь: 20-30 мл такого же раствора новокаина с 300 мкг витамина Вп и 25 мг гидрокортизона. Через 25 дней процедуру можно повторять. При соблюдении такой техники С.И.Мейерович и соавт. (1973) не наблюдали осложнений, описанных ранее В.И.Чаплыгиным (1972): ни менингеальных, ни местных болевых реакций, ни поражений отводящего нерва. По мнению М.А.Фарбера (1975), высокий эффект дает и введение одного лишь витамина В12 (100-1000 мкг).
Мы изучили на препаратах топографо-анатомические особенности отверстия S[ и убедились в удобстве производить перидуральные блокады через это отверстие (Попелян-ский Я.Ю., 1998). Наиболее эффективна такая блокада при локальном перидурите и поражении корешка Si в этом месте.
Разработана также и методика перидуральной инъекции новокаина и гидрокортизона на шейном уровне (HackethalK., 1954; Thierry-Mieg J., 1961; Михельсон СВ. с соавт., 1969; Гутлин Н.А., 1970). В положении больного сидя его голову максимально наклоняют вперед. По средней линии, от верхушки остистого отростка Cvi к основанию Суп делается укол обычной «рекордовской» иглой, проходимость которой хорошо проверена. Игла надета на шприц, наполненный воздухом. Средняя глубина вкола (37-38 мм) заметно отличается в случае пикнического или крайнего астенического типов сложения пациента. Первые 3 см преодолеваются одномоментно, после этого каждый миллиметр продвижения иглы контролируется пробой на упругость воздушного пузырька в шприце, наполненном воздухом. Как только игла проходит желтую связку, поршень, не встречая сопротивления воздушного пузырька, легко проваливается. Продвижение иглы дальше прекращается. Проводятся пробы на спонтанное истечение ликвора. Если его нет, в перидуральное пространство нагнетают 10-15-20 м3 воздуха и делают контрольные снимки (больной
сидит у вертикальной бленды, боком к ней, снимки производятся горизонтальным лучом). Убедившись по данным перидурографии, что игла находится в перидуральном пространстве, в него вводят 50-75 мг гидрокортизона. Инъекции повторяют 4-5 раз с перерывами в 4 дня. Хотя процедура в основном безопасна, если игла не протыкает оболочки спинного мозга, следует помнить о возможном при этом ме-нингизме. Иногда сразу же после вкола иглы и введения контрольной дозы воздуха в момент «проваливания» поршня возникает острая сердечно-сосудистая слабость. Приступ легко купируется кофеином (20% — 1,0 подкожно). Целесообразно вводить кофеин и до манипуляции, а после нее на 2-3 часа укладывать больного на кушетку.
Для введения иглы в эпидуральное пространство через крестцовое отверстие мы рекомендуем коленно-локтевое положение больного. Следуя пальцем по гребню крестца вниз, доходят до ощутимого углубления, которое соответствует крестцовому отверстию. По краям отверстия прощупывают бугорки. Иглу длиной 7-8 см вкалывают у верхнего края сакрального отверстия под углом 18-20° к оси позвоночника. Когда игла попадает в канал, о чем можно судить по исчезновению сопротивления, ее опускают до горизонтальной линии и осторожно проталкивают дальше, но не более 5-6 см, т.к. на расстоянии 7 см начинается уже дуральный мешок. Прежде чем производить вливание, проверяют, не попала ли игла в вену или дуральный мешок (вынимают мандрен); если этого не случилось, на иглу насаживают шприц с вводимой жидкостью и впрыскивают последнюю под легким давлением. Процедура может быть почти безболезненной, если соблюдать два условия: 1) пользуясь тонкой иглой, предварительно анестезировать кожу и фиброзную пленку сакрального отверстия; 2) вводить анестезирующий раствор прерывисто по 2-3 мл. Как только при этом всякий раз больной сообщает о появлении ощущения распирания, на 40-60 с прерывать введение раствора. Процедуру, в зависимости от лечебного эффекта, можно повторять несколько раз с перерывами в 2-4 дня. Специальных противопоказаний, не считая непереносимости вводимых лекарств, к данному виду лечения нет. Предостерегающие указания мы нашли лишь в работе J.Young (1945): сакроспинальные инъекции якобы предрасполагают к образованию грыжи диска. Показания же определяются сущностью процедуры: воздействием на корешки, анестезией, отбуханием и, в особенности, блокированием рецепторов пораженных позвоночных сегментов. Кроме того, вводимый раствор, если он поднимается достаточно высоко, проникает через межпозвонковые отверстия в забрюшинное пространство, омывая соединительные ветви и пограничный ствол (Cathelin F., 1903; Франкенберг Б.Е., 1947). В случаях локальной болезненности и других данных в пользу расположения секвестра грыжи диска или других перидуральных источников ирритации в области первого крестцового отверстия мы в этом месте и проводим перидуральную блокаду. Это место у большинства пациентов легко прощупывается (да и определяется на рентгенограмме) в 2,5 см кнаружи и ниже межостистого промежутка Ly-Si.
Разработана методика введения гидрокортизона с новокаином и на шейном уровне (Hackethal K.H., 1954; Михельсон СВ., Чайковский М.Н., 1967; Гутлин Н.А., 1970). Больной сидит после введения иглы в межостистую связку CVi-vii на 3 см. Дальнейшее продвижение плавное, с пробой на упру-
Глава XII. Лечение
гость воздушного пузырька и заканчивается с прекращением его сопротивления. Установив отсутствие вытекающего ликвора, врач нагнетает 10-15 см2 воздуха и после рентгенографического подтверждения положения иглы в периду-ральном пространстве в него вводят 50-75 мг гидрокортизона. Процедура в основном безопасна, но в случае сердечнососудистой слабости в момент «проваливания» поршня ее купируют подкожным введением 1 мл кофеина.
Появление относительно малотоксичных и мощных анальгетиков — синтетических опиатов (фентанил, дропери-дол) послужило поводом для их внедрения в практику пери-дуральных блокад (Радченко В.А., Продан А.И., 1987). Представлялась ценной особенность их действия: сохранность чувствительности и супраспинальных влияний (Юдель-сон Я.Б. с соавт., 1990). Наиболее стабильное обезболивающее действие дает дипидолор: 15 мг (2 мл), растворенные в 7 мл физиологического раствора, вводят в течение 5 минут. При недостаточно устойчивом эффекте инъекцию можно повторить через день.
Т.к. блокирование рецепторов является важнейшим фактором в патогенезе некорешковых болей, в один ряд с ин-травертебральными блокадами следует поставить экстра-вертебральные с воздействием на капсулы межпозвонковых суставов и близрасположенные желтые связки. Описываемые Ю.Д.Смирновым (1973) «паравертебральные блокады» по существу и есть блокады рецепторов многораздельных мышц и суставных капсул, а не корешков, расположенных впереди от суставов. Эффект блокад также говорит о выключении не корешков (отсутствие соответствующих симптомов выпадения), а рецепторов, что ведет к обезболиванию и уменьшению патологических мышечных и других рефлексов. Рекомендуют вводить в 2-3 точки по 4-5 мл блокирующего раствора.
По-видимому, авторы, наблюдавшие хороший эффект от такого рода «паравертебральных блокад», добивались успеха в случаях, когда одна из инъекций обеспечивала блокаду капсулы межпозвонкового сустава (Русецкий И.И., Попов Н.И., 1936; Моисеев Д.В., 1942; Марков ДА., Бреус Е.Г., 1951). Прощупав болезненный сустав, мы обычно блокируем только его. Игла продвигается до плотной суставной капсулы и вводится 2 мл 2% раствора новокаина, обычно с 0,5 или 0,25 мл гидрокортизонацетата или аналогичного по действию препарата. Инъекции повторяют через два дня на третий, всего два-три раза. Предпринимались и попытки введения 0,5-0,7 мл смеси гидрокортизона с новокаином в межпозвонковые суставы с артрографическим контролем (Feffer Н., 1956; Авакян А.В., 1973; Радченко В.А., Продан А.И., 1987; Jackson R. et al, 1988; Helling Т., Zee С, 1989). Уменьшение поясничных болей отмечено в 29-50% у наиболее пожилых и долго болеющих. О более значительном эффекте сообщили В.А.Радченко и А.И.Продан (1987). К инъекционным воздействиям на пораженный позвоночный сегмент относятся и блокады межостистых связок при синдроме Бааструпа. Наиболее эффективна при этом такая последовательность: вводят в межостистую связку 7-8 мл 0,5% раствора новокаина, затем 1 мл верографина (обычно 76%), а затем снова 1-2 мл новокаина (Селиванов В.П., 1973, 1986). Т.к. при паравертебральном введении жидкость не попадает в венозное русло позвонка и практически не воздействует на многочисленные внутрикостные рецепторы, некоторые авторы предпочитают внутрикостные блокады
остистых отростков (Протасов В.Я., 1970; Варфоломеев А. Р., 1971; Янковский Г.А., 1982). После определения наиболее болезненного отростка пояснично-крестцовой области послойно до надкостницы обезболиваются мягкие ткани 5-10 мл 0,25% раствора тримекаина. Затем на костный выступ устанавливают конец внутрикостной иглы и легким постукиванием молоточком по головке иглу вводят на 1,0-1,5 см в костную ткань. Контролем расположения иглы в сосудистом русле костной ткани служит возможность свободного набирания в шприц крови. Не менее эффективно введение лечебной смеси в заднюю ость подвздошной кости. Ее пропунктировать любой внутрикостной иглой технически намного легче, чем остистый отросток. Эта блокада особенно показана при сочетании корешкового и пириформоперонеального синдромов. Это объясняется богатством анастомозов между сосудами костей таза и позвоночника и, по-видимому, существенным участием внут-рикостных рецепторов таза в рефлекторных механизмах этих синдромов. ГЛ.Соков (1988) рекомендует следующую смесь: 8-10 мл 2% тримекаина, 0,5-1,0 мл десказона 2-4 мг, 1 мл витамина Вп, 1 мл 1% димедрола и 6-10 мл аутокрови в качестве пролонгатора (кровь берут из костной ткани внутрикостной иглой). Содержимое шприца перемешивают в течение 30 секунд до полного гемолиза эритроцитов и получившейся смесью проводят блокаду. Следует, естественно, учитывать не только анестезирующее, но и рефлекторное воздействие процедуры. Подобный же эффект Г.А.Янковский (1982) получал при внутрикостном введении физиологического раствора.
В связи с господствующими представлениями о поражении корешков как основном элементе данного заболевания, чуть ли не любую паравертебральную блокаду, даже подкожную, рассматривали как средство воздействия на корешки. Разрабатывались и методики истинной корешковой блокады (Gemen E., 1963). W.Beyer (1960) предложил инфильтрацию пораженного корешка новокаином и предни-золоном. Предлагались и блокады симпатического ствола (Reischauer F, 1949; Кузнецов А.С., 1963; Gemen E., 1963; Бо-городинский Д. К. с соавт., 1969; Гиммельфарб А.Л., Попелян-ский Я.Ю., 1972). Они оправданы не только при вазомоторных, но и при нейродистрофических синдромах.
Импульсы, поступающие по симпатическим нервам, в нормальных условиях поддерживают трофику, а при чрезмерной своей интенсивности нарушают ее (Сперанский АД., 1936; Боровский М.Л., 1952). Об этом можно судить и поданным С.В.Аничкова и И.С.Заводской (1970): ганглполитики и барбитураты, предотвращающие дистрофию, повышают скорость внедрения аминокислоты, т.е. ускоряют синтез белка в дистрофически пораженном органе (понижая ре-синтез белка в здоровом органе).
Кроме общеизвестных методик разовой симпатической блокады, применительно к больным остеохондрозом ГА.Марголин (1990) предложил методику длительной прерывистой блокады II поясничного симпатического ганглия. После введения 10-15 мл 1% раствора новокаина через тот же канал вводят толстую иглу внутренним диаметром 1,2-1,5 мм, а через ее просвет — хлорвиниловую трубку. Фиксируют этот микроирригатор к коже и через него водят два раза в день по 6-10 мл 0,5% или 1% раствора новокаина. Такой 10-дневный курс дает значительное улучшение в случаях выраженных болей вегетативного оттенка.
Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение
В неврологической практике нашли распространение блокады зон вне позвоночника и корешков. В связи с представлениями об «ишиасе» пытались вводить новокаин в седалищный нерв (мучительно болезненные и малоэффективные блокады по Ланге), по точкам подкожных ветвей седалищного нерва (Judovich В., Bates W., 1954; Гордиенко А.И., 1957). До того как были разработаны вопросы некорешковых — рефлекторных — синдромов остеохондроза, нацеленные поиски адекватных зон новокаиновых блокад, естественно, были направлены на нервные стволы. Эмпирически или на основании других концепций нащупывались и пути воздействия на рефлекторные механизмы. Так, М.А.Аства-цатуровым (1932) была предложена методика внутрикож-ных новокаиновых инъекций по Шлейху, основывавшаяся на концепции отрицательной реперкуссии. М.А.Фарбер (1975) обосновал целесообразность добавления к 10 мл раствора новокаина 500 мкг витамина Ви. Методика внутри-кожных блокад оказалась популярной не только в силу ее простоты, но и благодаря ее относительной эффективности, которая выше в острой и ниже в хронической стадии. По мнению А.К.Подшибякина (1957), Е.С.Вельховера (1972, 1986), зоны Захарьина-Геда требуют лечебной стимуляции в целях повышения защитных механизмов лишь при наличии гиперестезии и высокого электрокожного потенциала (выше 20 мкВ). Гипестезические же зоны сравнивают с белыми флагами сдающихся крепостей: подобные зоны свидетельствуют о слабости защитных механизмов кольцевых систем «кожа — лежащие глубже органы».
В настоящее время внутрикожные блокады имеют больше историческое значение, ибо незачем блокировать зоны отраженной («иллюзорной») боли, когда можно нередко с большим успехом воздействовать на зоны, генерирующие болевые импульсы, включая вторичные — «триггерные» — пункты. О высокой эффективности блокады мышечных уплотнений писали многие клиницисты (Platte E., 1911; Нипеке V., 1928; Brav E., Sigmund Н., 1945; Kellgren Г., 1941; Mennele J., 1945; Kelly М., 1947; Judovich В., Bates W., 1954; SteindlerA., 1955; HackettG., 1956; Schmitt A., Kienie G, 1966; Gillete H., 1966; Kraus H.,1970; Смирнов Ю.Д., 1973; Бобрик B.A., 1974). Утверждают даже, что с эффектом такой правильно проводимой процедуры не может сравниться никакая другая, включая введение морфия (Travell J., Travell W., 1964). После блокады через несколько минут исчезают болезненность и боль, увеличивается объем, а вскоре и сила движений в инфильтрированной мышце. Болезненное напряжение мышцы, по мнению упомянутых авторов, почти всегда исчезает если не после первой, то после второй процедуры. Одновременно исчезают спонтанные боли и улучшается моторика. М.С.Рицнер (1979) рекомендует длительные внутримышечные инфильтрации лечебно-анестезирующей смеси в несколько зон. Следует учесть, что новокаиновая блокада приводит и к деполимеризации полисахаридов фас-циальных отрогов, охватывающих нервные стволы и сосуды.
В течение многих лет мы пользуемся блокадой мышечных уплотнений новокаином или тримекаином в сочетании с гидрокортизоном (Третьяков В.П., 1975; Иваничев ГА., 1975; Заславский Е.С., 1976; Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., 1971, 1972, 1976; Кадырова Л.А., Изосимова Ш.С., 1977). При этом, в отличие от других авторов (Милитарев Ю.М., 1964; Астапенко М.Г., Эрялис П.С., 1975 и др.), не всегда добивались достаточного эффекта, особенно когда оставался кли-
нически актуальный вертебральный очаг. Здесь еще раз уместно напомнить гиперболу VJanda: лечить там, где больно, — лечить напрасно. Однако целесообразность данного вида лечения сомнения не вызывает. Следует учитывать и возможные осложнения (Зулкарнеев Р.А., 1973). Инъекция в целях минимальной травматизации тканей должна проводиться тонкой иглой (лучше №0425), количество раствора не должно превышать 1-1,5 мл (гидрокортизона — не более 0,25-0,5 мл). Обычно мы ограничиваемся двумя-четырьмя инъекциями (через один-два дня) в одно уплотнение. Если указанный курс не дает эффекта, лечение следует прекратить.
Действие гидрокортизона состоит в торможении экссуда-тивной и значительном ослаблении пролиферативной фаз воспалительного процесса, что проявляется в уменьшении синтеза коллагеновых волокон и задержке образования руб-цово-склеротических разрастаний соединительной ткани. Однако в фазе выраженных пролиферативных изменений гидрокортизон не оказывает заметного эффекта и не уменьшает выраженности этих проявлений. Отсюда довольно частые неудачи терапии. Имеются наблюдения о высокой эффективности блокад по китайским точкам 0,5-5% раствором новокаина. Инъекционная игла вводится на ту же глубину, что и при китайской методике (Вайсборд Н.Г., 1962).
Впечатление о недостаточных лечебных результатах блокады мышечных уплотнений, так называемых триггерных зон, складывалось тогда, когда она проводилась без достаточной оценки клинических проявлений нейроостеофиб-роза, а методика понималась как «инъекции новокаина в болевые точки» (ДинабургА.Д., 1967). Между тем речь идет о патогенетически обоснованной терапии, направленной на устранение патологических импульсов из мышечных узлов Корнелиуса, Мюллера или Шаде, болезненных мест прикрепления тканей к костным выступам, болезненных связок и апоневрозов. То же касается и других зон ирритации, например, вершины вывихнутого конца скользящего ребра. Вводят новокаин с гидрокортизоном или же делают операцию резекции по Холмсу. Уменьшается бомбардировка функционально измененных сегментарных аппаратов и из зон нейроостеофиброза. Соответствующую динамику биоэлектрической активности проследил F.Elliot (1944), а в нашей клинике — В.П.Третьяков (1975); спонтанная электрическая активность исчезает на 1,5-2 часа. Все это неизбежно сказывается на рефлекторном синдроме, реализующемся через те же сегментарные и супрасегментарные аппараты. Оценка лечебного воздействия блокады зон нейроостеофиброза, таким образом, может быть дана лишь с учетом концепции о рефлекторной природе синдромов остеохондроза, о роли проприо-, экстеро- и интероцептивных импульсов в формировании указанных синдромов. С этих позиций следует оценивать и химическую, и физическую природу блокирующих веществ.
Многие авторы пользовались как для эпидуральных, так и для периферических блокад не новокаином, а физиологическим раствором (Schlesinger Е., 1908; Осипов В.П., 1911; Смыслов ГГ., 1935; Brav E., Sigmund H., 1941; Шамбуров Д.А., 1950; Travell J., 1950; Sola A., Williams R., 1956). Положительный эффект объяснялся механическим действием — разрывом спаек, сдавленней нервных стволов, «вымыванием» альгогенных гуморов и др. В главе 4 мы частично коснулись значения электролитного состава веществ, вводимых в мышечные уплотнения. Было подчеркнуто, что гипертоничес-
Глава XII. Лечение
кий раствор поваренной соли превращает нормальную мы-шечно-фасциальную структуру в генератор патологических импульсов (на этом и основывалось вызывание склеротом-ных болей у волонтеров). Новокаин, как известно, в слабых концентрациях (до 0,5% раствора) является не только анестетиком, но и слабым раздражителем. В больших концентрациях новокаин оказывает и деструктивное влияние на рецепторы (Сперанский А.Д., 1935; Вишневский А.В., 1936). Раздражающий эффект был доказан рефлекторным воздействием на сердце, аппликаций новокаина — на органы брюшной полости (Кирзон М.В. с соавт., 1951), сенсибилизирующим действием новокаина на нервный субстрат (Правдич-Неминская Т.В., 1964) и усилением электрической активности брюшных мышц у различных больных в первые 1-5 минут после блокады (Лившиц А.В., 1963).
Наступающее вслед за возбуждением падение электрической активности объясняют действием новокаина на нервные проводники. Применение изотопных индикаторов показало, что новокаин, в отличие от других индикаторов, подавляет потенциал действия, не изменяя потенциала покоя и сопротивление мембраны (Ходоров Б.И., Беляев В.И., 1965). Таким образом, новокаин, в отличие от других пара-биотиков, не нарушает молекулярной структуры мембраны, не деполяризует ее. Он способен проникать в липоидные слои мембраны, взаимодействуя с ее «натриевыми каналами» и препятствуя повышению ее ионной проницаемости при возбуждении. Вытесняя ионы калия из мембраны, он переводит систему, переносящую ионы натрия, в инактиви-рованное (рефрактерное) состояние. Клеточная мембрана как бы фиксируется в состоянии покоя, она становится устойчивее к раздражителям, деполяризующему действию избытка ионов калия. Препятствуя повышению ионной проницаемости, новокаин ослабляет и воспалительные реакции, отек. Препарат снижает возбудимость мышц и способствует изменению их биоколлоидного состояния. Новокаи-новая блокада вызывает и увеличение секреции коры надпочечника. Влияние блокирующих факторов крайне многозначно. Отсюда и выбор их, начиная от замораживающих и раздражающих веществ и кончая анестетиками. Среди последних пользуются новокаином, тримекаином, дикаином.
Предлагались различные блокирующие смеси: платифи-лин 0,02; пахикарпин 0,35; димедрол 0,15; 0,5% раствор новокаина 200,0 (Кузнецов А.В., 1963); упомянутая выше смесь новокаина (с витамином Вп); пантопон 0,1; антипирин 5,0; новокаин 1,0; раствор карболовой кислоты 0,25% — 100,0. Блокады повторялись или ежедневно, или через 1-2 дня, по несколько раз. Н.А.Гавриков, Н.В.Сафонов с соавт. (1976) рекомендуют смесь, названную ими «кортан»: 0,5% гидрокортизон + 12,5% анальгин. М.С.Рицнер (1979) предложил смесь следующего состава: новокаин 0,5% — 100,0; гидрокортизон 0,25; витамин Вп — 1000 мкг; папаин — 0,002; димедрол 1% — 1,0; кофеин 20% — 0,5. Раствор вводится капельно в несколько мышц одновременно, всего за 1-2,5 часа 15-25 мл по 15-25 капель в одну минуту. Е.З.Ней-марк и соавт. (1978, 1984) рекомендуют внутривенно капельно вводить смесь: 0,25% раствор новокаина — 100-200 мл, гидрокортизон — 25 мг, витамин В12 — 100 мкг, 0,1% раствор атропина — 0,5-1,0 мл. В «триггерные пункты» авторы вводят 2-3 мл аутокрови. Для пролонгирования действия внутрикостных блокад новокаином предлагают добавлять в смесь желатин (Поляков Г.А., 1980).
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 764 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 |
|