АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 12 ЛЕЧЕНИЕ

По ходу разработки вопросов лечения остеохондроза приходится преодолевать те же заблуждения, что и в отно­шении диагностики. До недавнего прошлого столь же общо и однозначно, как определялся диагноз заболевания (пояс-нично-крестцовый радикулит), понимались и вопросы ле­чения: считалось, что следует воздействовать на поражен­ный корешок. Впрочем, признавалась и необходимость разнообразных этиологических факторов, поражающих корешок. Ниже мы остановимся на дифференцированном лечении, требующем разнообразных воздействий при раз­личных синдромах и на различных стадиях, но, естествен­но, не в порядке такого рода полипрагматичной «причин­ной терапии». Не в связи ли с этими крайностями — слу­чайно поли- или случайно монопрагмазией — складывает­ся впечатление об отсутствии «идеальных» принципов ле­чения остеохондроза (Sandeck С., 1987;Janda V., 1992)1 Раз­нообразием случайно подобранных средств нельзя заме­нить конкретную клиническую идею: что лечить. Только так должны рассматриваться и общеизвестные механизмы любого саногенеза: реституция, регенерация, компенсация и иммунитет.

Содержание настоящей книги свидетельствует о единой сущности того страдания, которое обозначалось как ишиас, плечевой плексит или пояснично-крестцовый, шейно-грудной радикулит. Отсюда обоснованность не только диф­ференцированной терапии, но и единых принципов лече­ния.

12.1. Общие принципы лечения

Учитывая мультифакториальный характер заболевания и генетическую предрасположенность, важнейшим должно быть лечение «этиологическое». Это в настоящее время ре­ально лишь в плане профилактики (см. главу 13). В этой связи приходится учитывать, что остеохондроз — страдание вертеброгенное, провоцируемое повседневными статико-динамическими нагрузками. Отсюда следует, что первый принцип — необходимость исключения неблагоприятных статико-динамических нагрузок на пораженный отдел по­звоночника, на первых этапах декомпенсации — необходи­мость покоя.

Таким образом, первые два принципа — покой для тка­ней в области рецепторов (афферентов) неодновременно, взвешенная активация эффекторных структур — предусма­тривают понимание рефлекторных механизмов основной патологии (замыкание рефлекторно-афферентно-эффек-торной дуги). Другими словами, нельзя видеть в процессе одни механические (компрессионные) факторы, следует учитывать и рефлекторные нарушения. Следовательно, и в оценке эффективности лечения нельзя основываться на одних подобных объективных признаках выпадения или ирритации корешков. На подобных объективных призна-

ках может быть проведено, казалось бы, безупречное в дру­гих отношениях исследование, например, эффективности эпидуральных блокад гидрокортизона (Landau W.M., 2001). Вывод же в таких случаях спорный, так как он основывает­ся только на таких «объективных» неврологических доказа­тельствах.

Устаревшую лечебную триаду — «покой, тепло, анальге­тики» — следует считать «классической» (как об этом порою пишется и в настоящее время) лишь в смысле классической дезинформации. Второй элемент (тепло) в остром периоде вертебрального синдрома противопоказан, а в последую­щем требует осторожно-дифференцированного подхода к определению показаний; третий элемент (анальгетики), как и тепло, способен создать дезориентирующий дисба­ланс в сложных защитных миофиксирующих и других сано-генирущих механизмах.

В диалектическом единстве с первым находится и второй принцип — стимулировать активность мышц позвоночника. В конечном итоге такая деятельность обеспечивает защит­ную фиксацию пораженного позвоночного сегмента, т.е. воздействует на основной узел заболевания.

Третий принцип — индивидуализация, фазовость и ком­плексность лечения. Хотя дальнейшее изложение по дидак­тическим соображениям будет традиционно суммарным, выбор средств лечения для конкретного больного должен быть индивидуальным. Врачу следует относиться насторо­женно к принципу радиовещания «Всем, всем, всем!». Огульное использование методов Рольфинга, трансцедент-ной медитации, тай-чи, айкидо, лечебного голодания, йоги, арика-тренинга, биоэнергетики и пр. кроме всего опасно отвлечением от адекватных, локально направленных воз­действий.

На каждом этапе заболевания следует подбирать адекват­ные воздействия не только «по плану», но и с учетом обрат­ной связи — в зависимости от индивидуальных особеннос­тей больного, эффективности предыдущего лечения.

Четвертый принцип — необходимость воздействий не только на область позвоночника, но и на внепозвоночные патологические очаги, участвующие в оформлении клини­ческой картины. Этот принцип, соответствующий общим теоретическим положениям о целостности организма, ос­новывается и на конкретных клинических и клинико-экс-периментальных положениях о роли экстеро-, проприо-и интероцептивных импульсов в развитии вертеброгенных синдромов. Не требует доказательства и необходимость воз­действия не только на источники патологических нервных импульсов, но и на весь организм в целом, включая его эн­докринные и другие гуморальные механизмы, участвующие в патогенезе болезни и в его компенсаторных реакциях. Важно добиться не просто ремиссии, а ремиссии устойчи­вой, с такой фиксацией и конфигурацией позвоночника, с таким состоянием нервных, сосудистых, мышечных и со-

Глава XII. Лечение

единительнотканных элементов, которые обеспечили бы профилактику обострений.

В этой связи следует рассматривать следующий, пятый принцип — уменьшение болевых ощущений и отрицатель­ных эмоций. Речь идет о снижении возбудимости или функ­циональном выключении соответствующих центральных или периферических нервных структур. С учетом сказанно­го выше следует учесть, что облегчение страданий больного отнюдь не означает блокаду болевых импульсов абсолютно на всех стадиях заболевания, на всех этапах обострения и во всех зонах тела. В условиях патологии болевая импульсация в определенные моменты является источником необходи­мых сигналов для осуществления защитных и компенсатор­ных реакций (Проппер-Гращенков Н.И., 1937; Leriche R., 1937; Кассиль Н.Г., 1958 и др.). Примером может служить противоболевая компенсаторная поза позвоночного сег­мента. Полная блокада чувствительных импульсов приво­дит не только к временному исчезновению чувства боли, но и к исчезновению зафиксированных постуральных, ва­зомоторных и других защитных реакций. В определенные фазы болезни и в определенных частях тела эти позы доста­точно закрепились или уже не требуются. Тогда болевая им­пульсация тягостна не только субъективно, но является объективно действующим фактором, поддерживающим не­благоприятные позы и альтерацию нервных тканей, препят­ствует превращению распространенной и ограниченной миофиксации в локальную — сегментарную. Она действует истощающе и на психику больного (боль — болезнь). В свя­зи с мультифакториальностью заболевания имеют место со­ответствующие колебания интенсивности болей под влия­нием различных факторов. Сплошь и рядом на стационар­ном этапе и даже на этапе регрессирования на фоне улучше­ния больной вдруг отмечает усиление болей, что вызывает тревогу, а то и чувство отчаяния. Поэтому психотерапевти­ческая формула ориентировочно такова: «болезнь течет с улучшением, в конце концов будете себя чувствовать как до обострения, однако всякое ее обострение течет с колеба­ниями, бывают хорошие и плохие дни. В такие-то плохие дни не следует тревожиться — это явление временное».

Наконец, шестой принцип — щадящий характер лечебных воздействий. Сами по себе они не должны быть более вред­ными, чем сама болезнь. Будучи общим положением всякой терапии, этот принцип особенно важен в отношении дан­ной болезни, которая сама по себе не только не ведет к смерти, но и завершается в большинстве случаев практи­ческим выздоровлением.¹

Рассмотрим, в какой мере реализуется каждый прин­цип при различных лечебных воздействиях, в какой сте­пени каждый из них приобретает значение при различных синдромах и периодах заболевания. По мере изложения показаний к лечению и его результатов наиболее трудной будет оценка эффективности. При этом читатель должен быть предупрежден об исключительной сложности этой интеллектуальной операции. Оставляя за скобками пош­лое популистское направление телесуггестии, экстрасен-

сорики и пр., напомним лишь одну истину: в сфере про­филактики есть рецепты, адресованные «всем-всем», в сфере лечения их нет. Однако и серьезному исследовате­лю, применяющему долго один какой-либо метод, не все­гда легко избежать соблазна гипероптимизма в оценке этого метода. Так, О.Глезер и А.Далихо (1965) писали, что для устранения изменений в мышцах, обусловленных за­болеваниями позвоночника, основное значение имеет сегментарный массаж и что никакое другое лечебное ме­роприятие не действует так эффективно. H.Rathke (1979) заявляет: «Мы не знаем причины боли. Называется ли она остеоартритом, тендинитом, целлюлитом, она эффектив­но лечится акупунктурой» (с. 70). Как и в оценках E.K.Ng (1979), нет ни всестороннего учета объективных призна­ков, ни контрольных групп, ни катамнеза (и это все при хронических-то заболеваниях!). И главное — оценка про­изводится по симптому боли. Поистине больно — «объек­тивный» критерий.

Некоторые крупные клиницисты не избежали взгляда через розовые очки, оценивая дискэктомию как лечение якобы «радикальное», а холодовое орошение растянутой мышцы — как лечение «специфическое». Зачастую в погоне за самоутверждением, рекламой какого-либо модного сред­ства «ниспровергаются» проверенные практикой методики и даже методы лечения. Так, с трибуны конгресса в тех же целях объявляются «вчерашним днем вертеброневрологии» традиционное лечение или даже вся физиотерапия.

Памятуя об этих подводных камнях, приступим к рас­смотрению различных методов лечения остеохондроза. Учитывая удобство анализа хирургически «верифицирован­ных» наблюдений, начнем изложение с вопросов хирурги­ческого лечения поясничного остеохондроза.

12.2. Показания к хирургическому лечению

На первых порах, после установления компрессионно-корешковой природы множества случаев заболевания целе­сообразность хирургической декомпрессии представлялась сама собою разумеющейся. Операции казались оправдан­ными в любом случае: в основе заболевания — грыжа, кото­рая подлежит удалению с целью разрешения «дискорадику-лярного конфликта». В 40-50-е годы в литературе анализи­ровались результаты десятков тысяч операций.² К 1951 г., поданным F.Jaeger, число оперированных в США превыша­ло 20 000, в Англии— 10 000, в Швеции— 1000. Согласно же обзору H.Tilscher, U.M.Hanna(1990), в Германии оперирует­ся 40 000 в год, в США — до 200 000, в некоторых западных штатах — до 80 на 100 000 населения, в Великобритании — 15 на 100 000. В разные годы оперировали от 6 до 22% боль­ных с синдромами остеохондроза (de Marchi E., 1959). В США за один 1970 г. прооперировано 128 000 человек. К 1978 г. в США уже наметилось сдержанное отношение к хирургическому лечению остеохондроза. В последние же

¹ В общетеоретическом плане важно оградить мышление врача от огульного понимания «компенсаторных сил организма». В момент
или часы острого заболевания не только нервные, но и соматические клетки записывают разнообразные инграммы боли, эмоций и со­
матических расстройств. То, что травма завершилась выживанием, не означает, что при рецидивах болезни целесообразно «рестимулиро-
вать» эти комплексы инграмм (скажем, в форме болевых стимуляций). Следует пользоваться конкретными компенсациями. Иронизируя
по этому поводу, L.R.Hubbard (1996) замечает: «Что годилось дедушке — и мне подойдет. Что казалось подходящим в автобусной аварии —
подойдет и при любой поездке на автобусе» (с. 61).

² Первые операции: J. Goldwait (1911); D.Petit Dutaillis (1930); W.Mixter, I.Barr (1934); И.С.Бабчин (1935).

466 Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

годы параллельно с увеличением количества нейрохирургов стало увеличиваться и количество оперируемых (Davis И., 1994). Этому, видимо, способствует и внедрение методик микродискэктомии, оперативной эндоскопии — операции, которые стали выполнять в амбулаторных условиях.

Относительно часто оперировали и на шейном уровне. О сотнях оперированных сообщали G.Odom et al. (1958), F.Murphey et al. (1973) и др. В нашей стране после первона­чальных сообщений о результатах единичных операций на шейных дисках (Бабчин И.С., 1935) эти вопросы стали раз­рабатываться в ряде клиник (Арутюнов А.И., Бротман М.И., I960; Иргер М.И. с соавт., 1962, 1965, 1972; Шулъман ЕЖ, 1962; Эсперов Б.Н., 1962; Цивьян Я.Н., 1963 и др.). Была ши­роко внедрена операция передним доступом. А.И.Осна (1966) — один из первых применивший такую методику, предложенную P.Cloward (1958), R.Smith, R.Robins (1958). Он, как и K.Allen (1952), стал удалять унковертебральные разрастания в целях декомпрессии позвоночной артерии. Позже в целях сочетания декомпремирующих и фиксирую­щих воздействий стали применять двухэтапные операции, начинаемые задним доступом, а затем завершаемые перед­ним (Осна А.И., Бродская З.Л., 1969; Reley L. et al, 1969; Юмашев Т.С., 1971). Сами по себе возможности современ­ной предоперационной диагностики, операционной техни­ки не вызывают сомнения. Мы наблюдали отличный эф­фект операции на поясничном уровне у больной 73 лет, а A.Rayput (1983) сообщил о подобном исходе у больного 81 года. Согласно G.L.Maistrelli et al. (1987), у пожилых час­то встречаются секвестрированные грыжи, а результаты хи­рургического вмешательства — хорошие.

Как правило, после удачной ляминэктомии исчезает сколиоз, улучшаются двигательные функции, прекращают­ся или уменьшаются корешковые боли, сообщают даже об исчезновении невриномных болей в культе (Finneson В., 1957). Когда операция проводится под местной анестезией, некоторые пациенты отмечают улучшение уже на операци­онном столе: уменьшаются боли, увеличивается объем без­болезненных движений в ноге. Уже в первые дни и недели после операции, наряду с ослаблением признаков иррита­ции, уменьшаются и явления моно- или полирадикулярно-го выпадения. Исподволь исчезают сфинктерные наруше­ния. Восстанавливаются постепенно и некоторые вегета­тивные функции. Это касается и темпа восстановления кро­венаполнения ноги, особенно при декомпенсации корешка L.5 (Зайцев Е.П., 1977); исчезает гипертония мелких сосудов, хотя пульсовое давление остается низким (Мяги М.А. с со­авт., 1986). Общий эффект удачной операции на диске яв­ляется впечатляющим. Не без основания J.R.Armstrong (1952) заявлял, что он не знает нейрохирургического вмеша­тельства, столь значительно и быстро облегчающего страда­ния больного. Приводим типичный пример.

Больной М., 33 года. За пять лет до этого после под­нятия тяжести появились острые боли в пояснице, они повторились через несколько месяцев, а еще через год обострение протекало уже с болями и ощущением онеме­ния в левой ноге. Обострения повторялись по 1-2 раза в год, становясь все более жестокими. Вынужден был принимать коленно-локтевое положение в постели. По­этому при очередном обострении после того, как больной в течение 1,5 лет был инвалидом второй группы, он дал согласие на оперативное вмешательство. Вертебраль-

ный синдром был умеренным, отмечался легкий пояснич­ный сколиоз выпуклостью вправо. При наклоне вперед не доставал руками пола на 40 см. При вызывании симпто­ма Ласега слева (40°) боль отдавала в поясницу. Были выявлены негрубые явления выпадения в мио- и дерма-томе L.5 слева, в отдельные дни зона гипоальгезии каза­лась широкой, с захватом дерматомов L3-S1. Ликвор вы­текал под давлением 150 мм НгО, состав его в норме. На пневмомиелограмме признаков грыжи диска не было выявлено. При введении 1,8 мл 60% кардиотраста в диск Liii-iv боль появилась в пояснице. При введении того же количества в диск L_)V-v появилась знакомая пациенту боль в левой ноге. На дискограммах контрастировались множественные трещины в фиброзном кольце Liv-v, пуль-позное ядро определялось за пределами диска в левой половине позвоночного канала, достигая медиальным контуром средней линии. Усилились сколиоз и боли в по­яснице. После премедикации и переливания крови произ­ведена операция (Н.А.Чудновский) под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом с релаксацией. Скелети-рованы дужки Liv и L_v, удалена желтая связка. Почти не определялась пульсация твердой мозговой оболочки. Ду-ральный мешок и левый корешок L5 были горбовидно вы­пячены назад и натянуты, а после их смещения обнару­жилась прорвавшая заднюю продольную связку грыжа формы цветной капусты величиной с вишневую косточку. Корешок был захвачен крючком и вместе с твердой моз­говой оболочкой смещен к средней линии. Указанный фрагмент (грыжа), захваченный зажимом, был «расша­тан» и свободно удален без помощи скальпеля, после че­го был произведен кюретаж диска. В первые дни из-за бо­ли в зоне операционной раны от 4 до 6 раз в сутки полу­чал промедол, но уже на 4-й день боли почти исчезли. Учитывая характер грыжи и минимальный объем вмеша­тельства, нейрохирург через 6 дней после операции счел возможной ходьбу на костылях. В тот же день был начат массаж ноги. Рана заживала первичным натяжением. Че­рез 18 дней после операции выписан из отделения. Боли в пояснице и ноге были незначительными, оставался ско­лиоз, симптом Ласега — до 40°. Дома состояние больно­го прогрессивно улучшалось. Катамнез через год: работа­ет на прежней должности и по совместительству — на физической работе в другом учреждении.

Приведенное наблюдение иллюстрирует очень хороший результат операции. Грыжа диска, существовавшая давно, прорвав заднюю продольную связку, в последующем, не ме­нее чем в течение 1,5 лет, была по существу секвестрирую­щей. Этим, собственно, и определялись как неблагоприят­ное течение в условиях консервативного лечения, так и ми­нимальный объем манипуляций хирурга с самой грыжей, и отличный исход операции. Хотя и до нее намечалось улуч­шение (острых болей пациент не испытывал, в таких случа­ях и без вмешательства наступает ремиссия), после лями­нэктомии с удалением секвестра выздоровление было уско­рено: боли почти перестали беспокоить, а через несколько месяцев больному была возвращена работоспособность. Еще более эффективен непосредственный результат вмеша­тельства, если оно производится в период острых болей на шейном уровне.

Большинство хирургов сходится на том, что абсолютным показанием к операции при наличии грыжи поясничного диска является присутствие признаков сдавления конского

Глава XII. Лечение 467

хвоста: сфинктерные нарушения, парезы, а относительны­ми — резкие боли вследствие раздражения сдавленного ко­решка («гиперальгический синдром») при недостаточной эффективности консервативного лечения (Пастор Э. с со-авт., 1960; Шулшан Х.М., 1961, 1980; Осна А.И., 1965; Bosch J., 1974; Thomalske G. et al., 1977; Bischoff H., 1984; Ebeling U. etai, 1984). St.Loriz et al. (1988) считают, что опе­рация целесообразна, если в течение 2-3 недель с помощью консервативного лечения не удается купировать болевые проявления. Показания крайнему вмешательству особенно обоснованы при сдавлении конского хвоста у больных с не­стабильностью позвоночного сегмента или же при прогрес­сирующем асептическом эпидурите — удавкой конского хвоста (Благодатский М.Д., 1982). Абсолютные и относи­тельные показания к операции представлены J.Macnab (1976) следующим образом: 1) тазовые нарушения; 2) гру­бые парезы; 3) прогрессирующие корешковые явления раз­дражения или выпадения в условиях постельного режима в течение четырех недель; 4) повторно регистрируемая не­трудоспособность в связи с корешковой патологией.

В какой мере вопрос труден, можно судить по тому, как разноречивы данные об улучшении, наступающем после операции: от 23 до 90% (Злотник Э.И., Дривотинов Б.В., 1972; Паймре Р.И., 1973; Караповский М.И., ВерховскийА.И., 1980; Барсуков С.Ф. и соавт., 1998). Если в отношении абсо­лютных показаний к ляминэктомии все авторы единодуш­ны, считая, что компрессия конского хвоста, подобно «ост­рому животу», требует срочного вмешательства, оправдан­ность операций при относительных показаниях признается не всеми. Казалось бы, особый интерес в этой связи пред­ставляет сравнительная оценка отдаленных результатов консервативного и хирургического лечения, приводимая одними и теми же авторами (Kirstein L., 1945; Голубков О.И., 1972). В первом приближении складывается впечатление о преимуществе оперативного метода: ориентировочно 72% выздоровления сравнительно с 38% такого исхода у леченых консервативно. При дискогенных спинальных ишемичес-ких поражениях эти отношения, по данным А.А.Скоромца и В.А.Шустина (1969), составляют 68 и 58%. При подобных же сопоставлениях L.Millikan (1954) среди оперированных отметил рецидивы лишь у 5%, а среди леченых консерватив­но—у 60%. Подобные данные приводят B.Froiger (1976), T.Mizuguchi (1976), F.Oppel (1977). Если, однако, исключить случаи, когда операции производились по абсолютным по­казаниям, то оказывается, что существенного преимущест­ва оперативного метода перед консервативным нет. Так, к прежней работе, по данным L.Kirstein (1945) и О.И.Голуб-кова (1972), возвращаются с одинаковой частотой как опе­рированные (72%), так и лечившиеся консервативно (73%). В отдаленном периоде выздоровление наступает в 72-73%, а после вмешательства — всего лишь в 52%. B.Howort (1964) и T.Mizuguchi (1976) описывали постляминэктомические спондилоартрозы. По наблюдениям Р.И.Паймре (1973), по­сле хирургических вмешательств рецидивы наступают не­сколько реже, чем после консервативного лечения. Следует, однако, учитывать и возникающую порою необходимость реопераций (см. ниже), и послеоперационные боли: в пояс­нице — у 50% оперированных, в ноге — у 10% (Campbell P., Newman P., 1971); подобные данные приводили также и J.Bosch (1969), G.Thomalske (1977), O.E.Schmitt (1983). Показания к хирургическому вмешательству при церви-

кальных и цервико-мембральных синдромах оцениваются различными клиницистами по-разному. Некоторые хирур­ги приводят результаты сотен операций, причем не только при спинальных, но и при корешковых компрессиях и дру­гих синдромах (Bauchhennes G., 1961; Murphey F. et al., 1973). Благоприятный ближайший и отдаленный результат имеет место в 82%, лучше всего — при плечелопаточном периарт-розе, скаленус-синдроме и при корешковой компрессии (Цуцик А.А., Шмидт И.Р., 1970). При спинальных компрес­сиях хороший эффект прослежен лишь в 48%. Однако хи­рургическое вмешательство в достаточной мере обосновано как раз при данной патологии спинного мозга и его сосудов (Felten И., 1956; Луцик А.А., Шмидт И.Р., 1970). Встречаются осложнения как при переднем, так и при заднем доступе (Cloward Р., 1958; Robinson R. et al., 1962; Connoly E. et al., 1965; Масалитин Н.А., Мартыненко А.А., 1969; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973; Murphey F. et al., 1973 и др.). Это и разли­тые воспалительные изменения оболочек и спинного мозга, часто асептические, и нарушения процессов репарации, вы­званные операционной травмой, местными нейротрофиче-скими сосудистыми и лимфатическими расстройствами. Кроме соответствующих парезов и других симптомов пора­жения центральной и периферической нервной системы указывают на возникающие иногда дисфагии, остановки дыхания, кишечные кровотечения, пролежни пищевода, остеомиелиты и пр. Показания к хирургическому лечению при спинальных синдромах шейного остеохондроза форму­лируются И.М.Иргером (1972) следующим образом: I) от­сутствие эффекта от консервативной терапии; 2) нараста­ние спинальных симптомов; 3) относительно небольшая давность заболевания; 4) выраженный спондилез на одном уровне; 5) клинические и миелографические признаки (или, добавим мы, данные КТ и ЯМР диагностики) ком­прессии спинного мозга; 6) блок при ликвородинамических пробах, особенно в положении переразгибания, при выяв­лении полного блока на миелограммах. Если врач подозре­вает опухоль спинного мозга или невправляемую грыжу диска, показания к оперативному вмешательству становят­ся абсолютными. Наиболее общим вариантом хирургичес­кого вмешательства при синдроме лестничных мышц и грудного выхода вообще является скаленотомия, а при тя­жело протекающем синдроме грудного выхода — удаление первого ребра (Олейник Л.И., 1989). Показанием к хирурги­ческому лечению считают резистентность к консервативно­му лечению, выраженные или прогредиентные неврологи­ческие и сосудистые нарушения, в частности при синдроме Пауэрса (Powers S. et al, 1961; Bakay L., Leslie E., 1966; Лу­цик А.А., Шмидт И.Р., 1970).

Слов нет, приходится прибегать к оперативному вмеша­тельству при прогрессирующей компрессии с нарастанием заметного пареза ног или при наличии сфинктерных нару­шений. Такие операции оказываются эффективными при грыжах у больных не только остеохондрозом, но и юношес­ким кифозом: о таких успешных операциях сообщили J.Landingham (1954), М.Г.Лапштаев (1972), Lonstein J. et al. (1980). Успех хирургического лечения тем меньше, чем поз­же оно предпринято. Описаны лишь отдельные случаи удачного удаления обызвествленной грыжи грудного диска с последующим исчезновением болей и парезов (Love J.A., Kiefer E., 1950). Хирургическое лечение показано и при не­которых экстравертебральных поражениях. Так, при сколь-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

зящем ребре резекция его свободного края освобождает больного от болей (Ross J., 1952).

Несомненно, казалось бы, показана оперативная деком­прессия нервных элементов на грудном уровне — ликвида­ция дискорадикулярного и дискоспинального конфликтов. Наиболее часто операция производится задним доступом. A.Hulme (1960) предложил удаление грыжи, минуя позво­ночный канал: делают парамедианный разрез вдоль наруж­ных отделов паравертебральных мышц или трансплевраль­ную торакотомию (Perot P., Munro D., 1964). После расшире­ния межпозвонкового отверстия обнажают грыжу диска, ее удаляют вместе с прилегающим задним отделом тела по­звонка. ЯЛ.Цивьян (1963) предлагает завершить подобную операцию передним спондилодезом. Следует учесть боль­шой процент неудачных операций на этом уровне.

Ряд нейрохирургов сообщает об усугублении неврологи­ческих расстройств у некоторых больных после операции (Arseni С, Nash М., 1964; Иргер ИМ., 1972 и др.). Среди 91 оперированного, по сборной статистике P.Perot и D.Munro (1969), у 40 улучшения не было отмечено, у 16 оказалась параплегия, а 6 умерли после операции. Сре­ди 11 оперированных V.Logue (1952) у трех возник после­операционный поперечный синдром спинного мозга. Е.В.Виноградов (1980) признает: более чем у трети опериру­емых результаты не были хорошими, больные оставались или становились инвалидами третьей и второй группы. Ха­рактерна осторожность, проявляемая теми хирургами, ко­торые, пользуясь задним доступом, рекомендуют не только предварительно пересекать зубовидные связки на 2-3 уров­нях, но и ограничиться этой операцией при трудно удаляе­мых грыжах (Иргер ИМ., 1965; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973).

Сравнение эффективности хирургического и консерва­тивного лечения остеохондроза по некоторым формальным показателям может привести к дезориентирующим выво­дам.

Во-первых, если оперативное лечение сводится к не­скольким стандартным модификациям и результаты его от­носительно легко поддаются изучению, само обобщенное понятие «консервативное лечение» не может быть принято в расчет при сравнительной оценке результатов его с резуль­татами хирургического лечения. В это понятие включали противоинфекционную, противовоспалительную, обще­укрепляющую и другие виды терапии, т.е. малоадекватные воздействия, не отражающие истинных возможностей кон­сервативной терапии остеохондроза. Требуется учет кон­кретных методов консервативного лечения.

Во-вторых, все параллели, проводимые между хирурги­ческим и консервативным лечением, приобретают цен­ность научного анализа лишь в том случае, когда уточняют­ся клинические характеристики тех групп больных, которые подвергаются хирургическому или консервативному лече­нию. Огульное же сравнение общих групп больных «пояс­ничным остеохондрозом» или «грыжей диска», или «кореш­ковой компрессией» без учета их вариантов и в особеннос­ти некорешковых синдромов не дает права на заключения об эффективности лечения.

В-третьих, следует считать неуместной формальную па­раллель между оперативным и консервативным лечением в силу несопоставимости травмы, наносимой организму при одном и другом. При учете операционных и анестезио-

логических воздействий самые радужные результаты хирур­гического лечения станут выглядеть не столь благоприятно. Так, согласно приведенным выше данным О.И.Голубкова, может сложиться впечатление, что для какой-то группы больных с моно- или бирадикулярной компрессией опера­тивное лечение имеет преимущество перед консерватив­ным. Однако, по данным того же автора, 16 из 163 опериро­ванных передним доступом до того безуспешно подверга­лись операции задним доступом, но и после этого у 7 из них хороший результат не был получен. 3 больным в последую­щем была произведена шейная дискэктомия; у 30 опериро­ванных после вмешательства на поясничном уровне появи­лись признаки поражения шейного или грудного отдела по­звоночника. В общем же 14% ценою указанных операцион­ных травм получили лишь удовлетворительный результат, а у 6% не было никакого улучшения. Согласно данным E.Marchi (1959), удовлетворительные результаты наблюда­ются в 9%, плохие — в 4%. И при современной пункцион-ной лазерной дискэктомии у каждого пятого оперируемого лечебный эффект не наступает, а каждого восьмого прихо­дится реоперировать (Акберов Р.Ф. и соавт., 2001).

Хирургическое лечение кроме смертельного риска чре­вато и возможными осложнениями. D.Munro (1956) отме­тил среди 375 оперированных возникновение гематомы в 7%, неблагоприятные рубцовые картины — в 7%, локаль­ный сепсис — в 1,6%, послеоперационные параличи стенки мочевого пузыря — в 4,6%, тромбофлебит — у 2, менин­гит — у 1, умерло — 4. Описывались паралич нижних конеч­ностей (Youmans L., 1973), параплегии, сфинктерные нару­шения вследствие послеоперационного спаечного лептоме-нингита (Smolik Е., Nash H., 1951), раневая инфекция и тромбофлебит (RaafJ., 1959; Schepelmann F. et ai, 1977), рецидив или усиление болевого синдрома (Spurting R., Grantham E., 1949; Smolik E.A., Nash F.P., 1951; RaafJ., 1959; Rosen H., 1969; Hammer B. etal., 1986). В известной части слу­чаев рецидив или ухудшение состояния больного после опе­рации зависит не от самого факта вмешательства, а от не­правильной хирургической тактики. Это может быть невер­ный выбор уровня вмешательства (Китов Д., 1982). Такие ошибки встречаются и при предоперационной компьютер­но-томографической и MP диагностике (Forristall R. et al., 1988). Сюда относятся и ляминэктомия при наличии нейро-инфекции, и удаление не всех пораженных дисков при опе­рации передним доступом, и неадекватно примененный пе­редний доступ при наличии спинальных расстройств, и др. Иногда повреждается твердая мозговая оболочка или коре­шок, особенно при отсутствии специального опыта по вы­полнению этих операций. Но и при строгом соблюдении выработанных принципов операций ряд причин рецидивов крайне трудно предусмотреть. Операция при «распростра­ненном остеохондрозе» обычно в последующем ведет к по­явлению симптомов, вызванных за счет неоперированных и перегружаемых дисков.

Крайне тяжелым осложнением является послеопераци­онный спондилит. Р.И.Паймре (1973) описывает такое ос­ложнение у больного, перенесшего за две недели до опера­ции ангину. Согласно данным этого автора, неспецифиче­ский спондилит после операции на поясничном диске (или дискографии) описал W.Reichenbach (1971) (из 1000 оперированных — у 5). По его мнению, причиной могли быть до- или послеоперационные инфекции, а при

Глава XII. Лечение

Таблица 12.1 Осложнения во время и после операции

дискографии — химические средства. Описывались также послеоперационные «дисциты» (Teng P., 1972). F.Schepelmann et al. (1977) наблюдал послеоперационные спондилиты в 1,5%, тромбофлебиты — в 1,5%, а пиелоци-ститы — в 10%. В единичных случаях возникали и эпиду-ральные абсцессы, менингиты, пневмонии, повреждения крупных сосудов: общей подвздошной артерии и вены, брюшной аорты, полой вены. О частоте различных ослож­нений и о том, в какой мере они зависят от специального опыта, приобретаемого хирургическим учреждением, можно судить по данным из Тарту (Паймре Р.И., 1971), приведенным в табл. 12.1.

Таким образом, осложнения типа задержки мочеиспус­кания, повреждения корешка, паралича разгибателей стопы чаще наблюдаются в период накопления в данном учрежде­нии первоначальных специальных навыков по операциям на дисках. В учреждениях же, обладающих уже специаль­ным опытом по этому виду вмешательств, преобладают ос­ложнения общехирургического плана, например, инфици­рование тканей. Все же и в таких клиниках, как следует из таблицы, иногда трудно избежать осложнений типа задерж­ки мочи (до 5%), повреждения оболочек при освобождении корешка или при удалении желтой связки (3,4%). Нейрохи­рурги изучали причины рецидивов после первичных опера­ций (Sicard А., 1951; Armstrong J., 1951; Cloward R., 1955; Hirsch С, 1958; Раудам Э.И., 1961; Осна А. И., 1965; Шус-тин В.А., Дубнов Б.Л., 1967; Кочетков Ю.Т., 1969; Злот-ник Э.И., 1970; Макарова Е.В., 1972; Hammer В. et al., 1986 и др.) и после повторных операций задним доступом (Hanraets P., 1959; Knutsson F., 1961). Повторные операции производят не так уж редко: от 1-1,6% (Lowe J., Walshe M., 1940; Макарова Е.В., 1972) до 10% (Greenwood J. et al., 1959; Schlarb H, 1977; Helfet A., 1978; Dahmen G., 1981; Пайм­ре Р.И., Раудам Э.И., 1984; Струмпе В.А., Прислитис А.А., 1984). Необходимость таких вмешательств связывают или с рецидивом грыжи, «выдавливанием» остатков студенисто­го ядра через уже существующий канал или через вновь об­разовавшиеся трещины, или с появлением ее на новом уровне, или с неточной диагностикой актуального уровня при первой операции (Lowe J., Walshe M., 1940; Dandy W., 1944; Рандвере Т.О., 1969; Ткач A.M., 1972 и др.). Как рециди­вы болевых проявлений, так и остаточные симптомы выпа­дения объясняют также рубцово-спаечным процессом

(Овечкин Р.В., 1968; Фарбер М.А., 1975 и др.). По данным Б.В.Дривотинова (1975), рецидивы после операции на пояс­ничном уровне встречаются у 3%, причем в 2,9% требуются повторные операции, одинаково часто: а) за счет грыжи на прежней стороне; б) за счет грыжи на противоположной стороне; в) за счет грыжи другого уровня. Придают большое значение и послеоперационным арахноидальным спайкам (Crawford A. etai, 1949; Knutsson F., 1961; Осна A.M., 1961; Ко­четков Ю.Т., 1969 и др.). Впрочем, З.Кунц (1951) сомневает­ся в их клинической значимости. W.Dick (1981), H.Tilscher, M.Hanna (1990) перечисляют ряд причин неудач при опера­ции по поводу грыжи диска, в частности неправильный вы­бор уровня ляминэктомии, рецидив грыжи, появление гры­жи на новом уровне, нестабильность, стеноз канала из-за листеза, арахноидит, дисцит. Компьютерно-томографичес­кое обследование 256 оперированных, проведенное через одну неделю после вмешательства (Hammer В. et al., 1986), выявило скопление серозной жидкости у 89% и гематомы у 34%. Остаточные боли вследствие этого оставались у 8 из 91 человека, у остальных, жаловавшихся наболи, последние были обусловлены эпидуральным фиброзом, остатками пролабированной ткани или рецидивами пролапса. Небла­гоприятный эффект оперативного вмешательства особенно четко определяется при наблюдении в отдаленные сроки. По данным Ю.Т.Кочеткова (1969), рецидивы болей насту­пали через несколько месяцев или через 2-3 года после вме­шательства. Кроме болей отмечались вегетативные наруше­ния (цианоз, зябкость, нарушения потоотделения, трофи­ческие расстройства в области пораженных конечностей), скованность походки, выпадения чувствительности. Такие неблагоприятные результаты были у 16 из 90 оперирован­ных передним доступом, у 6 из 12 после таких же дискэкто-мий, произведенных после неудачных операций задним до­ступом, и у 77 больных, оперированных задним доступом (процент таких неудач неизвестен — больные оперирова­лись в других учреждениях). Придавая значение травмам, неловким движениям, статико-динамическим нагрузкам, клиницисты подметили, что для провоцирования последу­ющего обострения требуются нагрузки или травмы менее сильные, чем те, которые провоцировали предыдущий при­ступ болезни.

С послеоперационным уплощением межпозвонковой щели усиливается нагрузка на межпозвонковые суставы,

470 Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

что ведет к спондилоартрозам или подвывихам. Появля­ются также уплотнения, вплоть до оссификации периарти-кулярных тканей. Ю.Т.Кочетков, описавший эти уплотне­ния, обратил внимание на их прочность — нередко не уда­ется ввести иглу для дискографии через уплотненные по­слеоперационные ткани. Впрочем, описанные уплотнения не ограничивают подвижность в суставе. Таким образом, здесь нет иммобилизации, и нервные ткани могут подвер­гаться микротравматизации при движениях в этих суста­вах. По данным В.П.Вовки Г.В.Чумак (1983), из 147 опери­рованных лишь 38 не были на инвалидности. О еще менее утешительных результатах сообщил А.М.Климович (1977): среди 85 больных, подвергнутых трудовой экспертизе по­сле ляминэктомии, после окончания лечения к прежней работе после временной нетрудоспособности возвратилось лишь 6 человек. У 50 человек установлена II, у 35 — III группа инвалидности. У 26 после операции оставались боли (у одних — вскоре, у других — через 0,5-2 года после операции) и мышечно-тонические нарушения, а у 8 — па­раличи, парезы и сфинктерные нарушения. Часто беспо­коили вегетативно-сосудистые нарушения. У части опери­рованных утрате трудоспособности способствовали невро­логические наслоения и утрата эмоционально-волевой ус­тановки на профессиональный труд. Можно полагать, что в последующем многие из пациентов к труду вернулись вновь. Сравнительные катамнестические наблюдения над оперированными и неоперированными показали, что и через 10 лет после вмешательства у многих отмечаются остаточные люмбальгии (Lorincz St., 1988). H.Weber (1978), сравнив равноценные группы оперированных в Осло с ле­чащимися в течение месяца консервативно в стационаре, вначале отметил более высокий эффект оперированных. Но через три месяца и у 60% лечившихся консервативно эффект тоже был положительным. Это, по мнению автора, означает, что и в первой группе 60% могли избежать опера­ции.

В связи со всем сказанным относительно эффективнос­ти хирургического лечения нами была специально проана­лизирована динамика клинических проявлений у 260 боль­ных с выраженными поясничными корешковыми наруше­ниями. 39 из них, все без явлений компрессии конского хвоста, отказались от предложенного нами в тот период оперативного лечения на основе сформулированных выше относительных показаний. Всем 39 больным после этого был проведен трехнедельный курс дозированного прерыви­стого тракционного лечения на горизонтальной плоскости, обычно в сочетании с новокаинизацией грушевидной мыш­цы, с другими блокадами или физиотерапевтическими воз­действиями. Лишь у 8 улучшение оказалось незначитель­ным, у 12 оно было весьма заметным, а 19 выписались на прежнюю работу. В той же нейрохирургической клинике дальнейшие катамнестические наблюдения за оперирован­ными показали следующее (Чудновский Н.А. с соавт., 1990). Из 100 оперированных у 25 признается инвалидность и на второй год, а оперированные в возрасте старше 45 лет при­знаются инвалидами на второй год в 100%. 90% лиц, при­знанных инвалидами по остеохондрозу, — оперированные.

Авторы, проводившие синдромологический анализ эф­фективности хирургического лечения, привели следующие

данные (Антонов И.П. с соавт., 1990). Через 5 лет среди 18 оперированных у 6, у которых имел место каудит, этот синдром не претерпел положительной динамики, а у 8 симптоматика прогрессировала в связи с развитием кореш-ково-сосудистых и спинальных нарушений, вплоть до пояс­ничной миелопатии. Таким образом, при попытке сколько-нибудь углубленной сравнительной оценки эффективности консервативного и хирургического метода приходится за­ключить, что в среднем у 4 из 5 пациентов, имевших соглас­но принятым критериям показания к операции, ликвида­ция обострения заболевания возможна и без хирургическо­го вмешательства.

Важным мотивом хирургического метода является проч­ность ремиссии после операции. Однако ремиссия бывает прочной и без операции. Как следует изданных Б.В.Дриво-тинова (1973), после нескольких обострений операция, как правило, уже не нужна, так как формируются фиброз диска и другие механизмы компенсации, а вмешательство в 75% осуществляется после минимального количества обостре­ний — 1-4. Другими словами, если не удалось убедить боль­ного в необходимости операции на первых этапах заболева­ния, то в последующем часто такого желания уже не будет. Не удивительно, что все хирурги сходятся на том, что опера­ции на диске следует проводить своевременно — до того, как разовьются реактивные изменения в корешке и вблизи него в эпидуральной клетчатке. В этих запоздалых случаях оперативное вмешательство часто бывает неуспешным: у таких больных повышена чувствительность корешка. Да­же после ликвидации компрессии в подобном случае не уда­ется избежать остаточного болевого синдрома, не говоря уже о явлениях выпадения (Асе Я. К., 1971; Паймре Р. И., 1973 и др.), а также о вегетативно-сосудистых расстройствах. Темп и качество восстановления вазомоторики определяют­ся продолжительностью дооперационного обострения. На­илучшие результаты наблюдались у лиц до 45 лет с обостре­нием не дольше 1 месяца (Зайцев Е.П., 1977).

Итак, если проводить операцию, то вовремя. Это особен­но важно при наличии абсолютных показаний к вмешатель­ству. Также и при относительных показаниях решение во­проса об операции не может быть всегда однозначным. В настоящее время мало кто станет разделять гневное отно­шение ортопеда G.Hackett, назвавшего оперирующих на дисках хирургов «молодыми костными жокеями» и «диско­выми жокеями»¹. С другой стороны, крешению этих вопро­сов нельзя подходить с тех позиций, которые допустимы при других вмешательствах, в особенности значительного объема, ибо «какая операция не чревата возможным опас­ным осложнением?!». Алогичность подобного подхода за­ключается в том, что осложнения и повторные вмешатель­ства достаточно оправданы не при операциях вообще, а при витально необходимых операциях: при таких заболеваниях, от которых больные погибали или страдали бы больше, чем от самого вмешательства.

Следовательно, при поясничном остеохондрозе спокой­ная оценка хирургических неудач оправдана лишь при на­личии абсолютных показаний. Относительно же лиц, у ко­торых вмешательство не было витально обязательным, воз­можность послеоперационной инвалидности мало оправда­на. Приведем пример.

¹ HackettG.S. Joint Ligament Relaxation. - Illinois, 1956. — P. 82.

Глава XII. Лечение

21.04.1973 г. комиссией-консилиумом в госпитале был обследован больной Н., 45 лет. Полтора года до этого в течение двух месяцев пребывания в госпитале он жало­вался на боли в пояснице и правой ноге, были явления негрубого выпадения на уровне Si справа. Лечение, огра­ничивавшееся медикаментозными и физиотерапевтичес­кими мероприятиями, было недостаточно эффективным. Тогда больной был оперирован на четвертом и пятом дис­ках. После вычерпывания пульпозных ядер в диски были введены пластмассовые протезы. Боли не прекратились, повысилась температура, а правая стопа стала свисать. Больной был оперирован повторно по поводу дисцита: дисковые протезы были удалены, истонченный и окру­женный спайками корешок Ls справа был пересечен. По­сле операции стопа повисла полностью, а состояние больного колебалось от сносного (пытался ходить, пре­одолевая боль и пользуясь протезной обувью) до плохо­го, т.е. такого, которое мы отметили через год и два меся­ца после второй операции. За это время в условиях ста­ционара оперированный перенес инфекционный гепатит, инфаркт миокарда, геморрагический энтероколит, возник­ший после одного из переливаний крови, и астматический бронхит. Больной был прикован к постели, в туалет мог ходить, поддерживаемый персоналом. Жаловался на резкие боли в левой ноге, ягодице, пояснице и слабость в правой ноге. Боли в пояснице появлялись и в положе­нии сидя, если только не опирался на ладони вытянутых рук. Неврологически определялся синдром грушевидной мышцы слева (Ласег — 30°, симптом Боннэ-Бобровнико-вой, болезненность мест прикрепления и самой мышцы) и наблюдалась четкая картина выпадения со стороны ко­решков Ls и Si. Стопа свисала, ахиллов рефлекс не вы­зывался. Кроме анестезии, в дерматомах Si и Ls выявля­лось снижение глубокой чувствительности всех пальцев стопы. На рентгенограммах: послеоперационный дефект дужек L|_V и L_v, значительное уплощение дисков не только Lv-S|, Liv-v. но и диска Lii'Mv- На всех этих уровнях — псев-доспондилолистез, картина «нестабильности» пояснич­ного отдела позвоночника.

Предложенный диагноз распространенного остеохон­дроза мы отвергли. Распространение остеохондроза на два соседних диска, как и эпидурит и радикулит L₅ и Si — по существу порочное искусственно созданное явление.

Мы не касаемся здесь вопроса о целесообразности опера­ции протезирования диска вообще, т.е. введения инородно­го тела в диск. Несомненно безопаснее и, видимо, целесооб­разнее методика пункционного введения в него застываю­щего клея, способствующего фибротизации диска (Хелим-ский A.M., 1992). В данном случае операция в целом не была показана. Консервативное лечение по поводу банального вертеброгенного корешкового раздражения проводилось лишь два месяца и без применения наиболее адекватного при данном синдроме тракционного метода. В таких случаях формулировка, оправдывающая якобы операцию (неэффек­тивность консервативного лечения), совершенно неубеди­тельна. Необоснованным бьшо и решение о ризотомии L5. Обычно пересечение заднего корешка Ls при сохранности корешков Lt и Si не ведет к свисанию стопы, т.к. иннервация передней большеберцовой мышцы обеспечивается не толь­ко корешком Ls, но и корешком 1а, а малоберцовые мышцы получают нервные волокна как из корешка Ls, так и из ко-

решка Si, Е.В.Макарова (1972) сообщает о пересечении зад­него корешка у 32 больных, причем ни в одном из этих на­блюдений парезов не возникало. В приведенном же здесь наблюдении паралич разгибателей стопы объясняется пере­сечением корешка Ls в условиях нарушения проводимости в соседних корешках, дооперационной неполноценности корешка S; и послеоперационного перидурита. Лишившись запасной иннервации от всех этих сегментов, мышцы стопы оказались в состоянии паралича. К тому же у больного воз­никли и тяжелые висцеральные послеоперационные ослож­нения. Подобного рода послеоперационная «одиссея» могла бы быть оправдана при витально неизбежном вмешательст­ве. Учитывая, что более чем в 5% при операции по относи­тельным показаниям возникают осложнения, хирург должен избегать активности такого рода.

Таким образом, вопрос об ограничении объема относи­тельных показаний к операции в случаях компрессии ко­решка решается более или менее определенно. Этого нель­зя сказать о показаниях к операции при «парализующем ишиасе» и при других дискогенных спинальных ишемичес-ких нарушениях. Некоторые авторы считают раннюю опе­рацию при этих синдромах безусловно показанной (Шус-тин В.А. с соавт., 1966; ОЫи N., Rusu Ml, 1969; Асе Я.К., 1971). Этот вопрос требует уточнения. Напомним, что в не­которых случаях «парализующий ишиас» обусловлен не ишемией спинного мозга, а компрессией двигательных во­локон корешка (Бротман М.К., 1971; Паймре Р.И., 1973). Нельзя согласиться с авторами (Bauchhennes G., 1961; Machab J., 1976 и др.), считающими выпадение двигатель­ных корешковых функций и даже «угрозу» их выпадения показанием к операции. Это необоснованно расширило бы объем показаний. Когда же двигательные нарушения опре­деляются спинальной ишемией, следует учесть два ее вари­анта: острую и хронически прогрессирующую. При острой ишемии, если она обусловлена сдавлением дополнительной радикуломедуллярной артерии, после совершившейся ката­строфы вмешательство не всегда показано, т.к. подвергшие­ся ишемии нервные элементы не могут быть восстановле­ны. Если же она сочетается со сдавлением конского хвоста, показания определяются указанным поражением, а не мие-лопатической симптоматикой. При хронически прогресси­рующей миелопатии, если не удается остановить процесс консервативными средствами, операция иногда оказывает­ся оправданной. То же, видимо, должно относиться и к про­грессирующим пояснично-крестцовым нейропатиям у по­жилых. В этих условиях поясничный сколиоз, дегенератив­ная артропатия, остеофиты и утолщение желтой связки ве­дут иногда к компрессии недостаточно васкуляризируемого корешка в латеральном рецессусе. J.Epstein et al. (1974) со­общили о благоприятном результате гемилямино- и фасе-тэктомии в четырех подобных наблюдениях, когда после операции исчезли корешковые боли. Подобного рода вме­шательства, видимо, целесообразнее, чем передний спон-дилодез, и при деформации позвоночника со спондилолис-тезом, если развивается спастический парез ног вследствие растяжения твердой мозговой оболочки корешковых ман­жеток. Однако такие случаи встречаются редко.

Абсолютным показанием к операции на поясничном уровне, как упоминалось, является острое сдавление кон­ского хвоста. Приведем характерное наблюдение.

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Больной С, 42 года. Диагноз: остеохондроз Liv-v и Lv-Si, срединная грыжа Liv-v стадия 2, выпячивание диска Ly-S|. Полная поперечная компрессия конского хвоста с парезом ног, сфинктерными нарушениями и яв­лениями выпадения в чувствительной сфере. Пояснич­ными болями страдал давно. За 7 лет до поступления во время очередного обострения люмбаго, по словам боль­ного, появился поясничный сколиоз. За месяц до поступ­ления вновь возник приступ болей в пояснице. Они не прекращались в течение трех недель, а затем стали от­давать в левую ногу. За день до поступления, в 8 утра, во время чихания внезапно возникли ощущения онеме­ния в области промежности и крестца, слабость в ногах, задержка мочи и кала. Больной нами был осмотрен на дому и доставлен в нейрохирургическое отделение. На второй день (к моменту операции) стула не было в те­чение трех суток, мочеиспускания — в течение 18 часов. До операции объективное соматическое исследование патологии не выявило. В нейроортопедическом статусе было отмечено следующее. Поясничный лордоз упло­щен. Не может повернуться самостоятельно, оторвать правую ногу от постели. Левую поднимает на 40-50°. Дви­жения в коленных и голеностопных суставах совершает в полном объеме. Тонус снижен, слегка гипотрофична четырехглавая мышца левого бедра. Гипоальгезия спра­ва — с 1-5 вниз, слева — с Si вниз. Глубокая чувствитель­ность снижена в IV и V пальцах обеих ног. Болезненны остистые отростки L|_V, L_v и межостистые связки L_!V-v и Lv-S|. Ахилловы и подошвенные рефлексы не вызыва­ются, патологических нет. На обзорных рентгенограм­мах — поясничный спондилез, легкое кифозирование в сегменте L_!V-v- На пневмомиелограмме — пролабиро-вание диска Liw-

Произведена ляминэктомия Liv и Lv с удалением гры­жевых масс и частичной резекцией IV и V дисков. На уровне V диска обнаружен сравнительно небольшой задний пролапс. На уровне V диска пролапс, располагав­шийся в эпидуральном пространстве, был полностью сек­вестрирован, заполнял весь поперечник позвоночного ка­нала. Были видны странгуляционные борозды на твердой мозговой оболочке. Мешок ее смещен хирургом в сторо­ну, секвестры удалены, произведен кюретаж полости дис­ка. После удаления грыж дуральный мешок стал пульси­ровать нормально. При пробе Квекенштедта ликвор раз­дувал каудальные отделы мешка. Рана была зашита.

Результат операции не без основания рассматривался как положительный. Оставив костыль, пациент через 7 месяцев после операции стал ходить на работу. Он из­бавился от болей, гипоальгезия стала меньше по интен­сивности, функции тазовых органов восстановились.

На данном примере целесообразно продолжить рассмот­рение вопроса о том, какой ценой достигаются положитель­ные результаты при операции на поясничных дисках. Приве­дем некоторые детали из истории болезни того же больного.

Эндотрахеальный эфирно-кислородный наркоз и ме­стная анестезия предприняты после инъекции промедола (2% — 1 мл подкожно), сернокислого атропина и пиполь-фена (2 мл внутримышечно). Во время операции перели­то 200 мл крови. После нее парентерально вводились пе­нициллин и стрептомицин, димедрол, кордиамин, камфо­ра, гидрокортизон, глюкоза, хлористый кальций, проме-дол. Моча спускалась катетером по два раза в сутки. Че-

рез два дня после операции исчезло ощущение онемения в промежности, но оно появилось в ногах, больше слева. Выявились парез правой и паралич левой стоп. Остава­лась умеренная боль в области послеоперационной ра­ны. Через неделю после операции — лечение прозери-ном, пирогеналом (50 ЕД, ежедневно добавлялось по 50 ЕД). Появились жгучие боли в ногах. Возникло нагное­ние в области двух нижних швов, они сняты. Появилось чувство наполнения мочевого пузыря, позывы на мочеис­пускание. Через три недели в моче — до 30 лейкоцитов в поле зрения, а затем они в течение недели заполняли все поле зрения. При катетеризации, а позже, когда стало возможным произвольное мочеиспускание, боль в моче­испускательном канале. Временами — недержание мочи. В этот период проводилось лечение — массаж мышц ног, парафин на область послеоперационной раны, катодная гальванизация надлобковой области. Самостоятельно вставать, передвигаться по палате, удерживаясь за спин­ку стула, стал через месяц после операции. Через 79 дней после операции с помощью костыля и папки под­нялся на третий этаж, мог пройти 100 метров, но испыты­вал слабость в ногах, больше в левой, в голеностопном суставе движения почти отсутствовали. Оставались запо­ры, во время акта мочеиспускания приходилось сильно натуживаться. Костылем дома пользовался еще в тече­ние пяти месяцев, а после этого ходил с палочкой в тече­ние пяти лет. Через 7 месяцев после операции эпизодиче­ски, а затем постоянно стал ходить на работу.

В течение шести лет проводились двухмесячные кур­сы грязелечения. При осмотре через 8,5 лет выявился па­рез разгибателей левой стопы. Не мог стоять на левой пятке, полностью отсутствовали движения разгибания большого пальца, отмечались гипотрофия передней большеберцовой мышцы и с обеих сторон гипотрофия внутренних головок икроножных мышц. Оставались запо­ры: пользовался слабительными, но стул — лишь раз в 3-4 дня. Гипоальгезия с S1-L5 вниз — слева и с Si вниз — справа.

Несомненно, что при безупречном хирургическом лече­нии в современных условиях можно значительно умень­шить послеоперационные страдания больного. Тем не ме­нее, за строкой заключения о благоприятном исходе опера­ции на межпозвонковом диске следует видеть как субъек­тивные переживания пациента до, во время и после вмеша­тельства, так и объективные сложности. Эти сложности свя­заны с медикаментозными воздействиями, инструменталь­ными манипуляциями, возможными непредвиденными ос­ложнениями. Они не должны вызывать у невропатолога от­рицательного отношения к хирургическому лечению остео­хондроза вообще. Как следует из приведенного примера, без усилий хирурга и персонала отделения больному угро­жали не только тяжелые болевые ощущения, расстройства чувствительности, параличи, но и нарушения со стороны сфинктеров и, возможно, уросепсис и гибель. Описанные сложные ситуации в период вмешательства и после него должны учитываться врачом, особенно при отсутствии аб­солютных показаний к операции, но отнюдь не отвращать от вмешательства там, где оно, как в приведенном примере, несомненно показано.

Вопросы предоперационной диагностики и техники вме­шательства на поясничном уровне представлены в моногра­фиях А.И.Осна (1965), В.А.Шустина (1966), Б.Л.Дубнова

Глава XII. Лечение

(1967), Я.КАсса (1971), И.М.Иргера (1972), Е.В.Макаровой (1972), Г.С.Юмашева (1972), Х.М.Шульмана (1980). Что каса­ется спора, который велся в нашей стране в отношении пре­имуществ операций при поясничном остеохондрозе задним (Арутюнов А.И., 1962; Эсперов Б.Н., 1965; Иргер И.М., 1966 и др.) или передним доступом (Цивьян Я.Л., 1965; Осна А. И., 1962, 1965; Юмашев Г.С. с соавт., 1969), то вопрос сводился к следующему. Согласно взглядам первых, главная жалоба больных — корешковая боль, следовательно, пациент нужда­ется в декомпрессии корешка, которая и производится зад­ним доступом ляминэктомией. В случаях сдавления корешка в межпозвонковом отверстии при проксимальном располо­жении межпозвонкового ганглия дополнительно произво­дится фасетэктомия (Briggs П., Krauss J., 1945; Echols D., 1949; Асе Я.К., 1966, 1970; Choudhury A., Taylor A., 1977; Vanderlinden В., 1984). С указанной точки зрения, эта опера­ция нейрохирургическая. Согласно же взгляду ряда ортопе­дов, грыжа диска — заболевание позвоночного сегмента, т.е. своеобразного полусустава, который и следует замкнуть. Операция спондилодеза, осуществляемая забрюшинно-пе-редним доступом, щадит дужки, связки и мышцы позвоноч­ника. Она ликвидирует не только нестабильность пояснич­ного отдела, но и условия травматизации корешка грыжей и другими структурами. Это иммобилизующая операция. Разработана и методика межтелового переднего спондилоде­за с использованием аллотрансплантатов из тела позвонка, взятого от трупа (Демичев Н., 1978). Правда, некоторые хи­рурги, в частности Я.К.Асс (1971), подчеркивают, что дискэк-томия передним доступом не во всех случаях обеспечивает декомпрессию корешка, она чревата порою и серьезными ос­ложнениями. Это особенно касается случаев разрыва задней продольной связки, когда выпятившаяся часть диска нахо­дится в интимной близости к корешку. Последний в подоб­ных случаях может быть травмирован при попытке удаления задних участков диска во время операции передним досту­пом. У ряда больных свободный секвестр диска мигрирует под задней продольной связкой кверху или книзу от диска или располагается свободно в перидуральном пространстве. В этих случаях он не может быть удален при доступе спереди. Кроме того, даже применение контрастных рентгенологиче­ских методов диагностики не всегда позволяет избежать ошибки в определении уровня, а иногда и характера пораже­ния. В подобных случаях неоценима роль компьютерной то­мографии или магнитно-резонансного обследования.

Разрешение спора о преимуществах переднего или зад­него доступа началось с попытки установления раздельных показаний к этим видам вмешательства. Если преобладает нестабильность позвоночника, эффективнее передний до­ступ, если преобладает компрессия корешков при наличии крупных грыж и секвестров, преимущества за задним досту­пом (Осна А.И., 1965; Иргер И.М., 1965; Юмашев Г.С, Фур­ман М.Е., 1973; Хвисюк Н.И., 1978, 1988). Учитывая жела­тельность малотравматических вмешательств, принцип максимального щажения опорных костных образований позвоночника, многие хирурги двусторонней ляминэкто-мии предпочитают гемиляминэктомию, удовлетворяясь уз­ким доступом к грыже и сдавленному корешку (Рау-дам Э.И., 1961; Дубнов Б.Л., 1967 и др.). В этих случаях оста­ется меньше условий для развития послеоперационного спаечного процесса. По данным Е.П.Зайцева (1977), при этом отмечается более благоприятный клинический

эффект, чем после широкой ляминэктомии, быстрее норма­лизуется после операции и реовазографическая картина. В более поздние периоды, когда формируется эпидураль-ный рубец, кровенаполнение ноги несколько ухудшается. F.Buchheit et al. (1975) добиваются возможности экономных гемиляминэктомий благодаря точной предоперационной диагностике с помощью саккорадиокулографии (Dimer-x) и зонографии. На уровне Lv-Si, в условиях хорошего кифо-зирования часто оперируют без ляминэктомии — здесь междужковое пространство весьма широкое (Раудам Э.И., 1961). Ряд нейрохирургов пропагандирует преимущества широкого доступа при ляминэктомии в целях качественной ревизии больших участков операционного поля (Арутю­нов А.И., 1962; Иргер И.М., 1966 и др.). Такой доступ тем бо­лее целесообразен при отсутствии контрастно-рентгеногра­фических или других четких указаний на локализацию и размер грыжи; если имеет место миграция секвестров вверх, вниз или в межпозвонковое отверстие; если корешок неподвижен, а грыжу хирург не находит. Так, A.Choudhury и A.Taylor (1977), руководствуясь лишь клинической карти­ной при отрицательных рентгенологических данных, про­изводили широкую ляминэктомию, выявив при этом у 28 пациентов так называемый скрытый позвоночный сте­ноз — ущемление корешка в боковом рецессусе Рубцовыми изменениями в зоне межпозвонкового сустава. Нависаю­щую над корешком часть сустава они удаляли. Для этих це­лей экономная ляминэктомия, естественно, неадекватна, требуется и фасетэктомия.

Вопрос о целесообразности и объеме операции на пояс­ничных межпозвонковых суставах, желтой связке и других структурах (при «негрыжевом радикулите» по Гутенбер­гу М.Д., 1977) считается спорным. Многие хирурги наблюда­ли благоприятный результат ляминэктомии и без вмеша­тельства на суставах при отсутствии грыжи диска. Отдельные авторы отмечали такую ситуацию весьма часто, например, ТА.Шлепова (1969) — у 5 из 57 оперированных. Т.к. при опе­рации на поясничном уровне задним доступом не менее чем в 1% возникают рецидивы (выпадение оставшейся массы диска), прогрессируют явления артроза в данном сегменте, многие хирурги после ляминэктомии и удаления грыжи про­водят стабилизацию сегмента (Armstrong J., 1952; Vierstein К. et al., 1959; Rosen H., 1969; Morscher E, 1981). Намечается и новая тактика: рекомендуют, начав операцию задним до­ступом (лучше, если эта часть вмешательства осуществляет­ся нейрохирургом), завершить ее передним спондилодезом (лучше, если эта часть операции осуществляется ортопедом) (Иргер И.М. с соавт., 1972). После операции спондилодеза вскоре развивается горизонтальная и угловая гипермобиль­ность. Однако объем движений во всем отделе позвоночни­ка остается недостаточным, этот объем меньше и того, кото­рый наблюдается после операции задним доступом (Шуль-ман Х.М., Данилов В.И., 1992). В последние годы преимуще­ство чаще отдается операциям задним доступом. Показания к переднему доступу сужены до случаев выраженной неста­бильности в позвоночном сегменте. Даже при сочетании па­тологической подвижности позвонков с компрессией нерв­но-сосудистых структур грыжей диска предпочтение отдают заднему доступу: ляминэктомию производят не только для удаления грыжи диска, но и для последующего межтелового спондилодеза. В последние годы внедрена чрескожная тех­ника оперативной эндоскопии. Вмешательство относитель-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1006 | Нарушение авторских прав