АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБСЛЕДОВАНИЯ 2 страница. Следует учитывать также грудной компонент возможно­го сколиоза, гиперкифоза, лордоза (спина круглая

Следует учитывать также грудной компонент возможно­го сколиоза, гиперкифоза, лордоза (спина круглая, плоская, сутулая).

Показатели объема движений в шейном отделе в норме представлены по материалам Я.Ю.Попелянского (1966), А.Я.Попелянского (1984), M.M.Paniaby et al. (1984): сгиба­ние возможно до соприкосновения подбородка с грудиной, а всего объем движений сгибания-разгибания происходит впределах 130-160°. Наклон головы на плечо у здоровых лю-

дей моложе 65 лет происходит в среднем до 35° (у спортсме­нов — до 45°). Поворот головы в одну сторону у лиц моложе 65 лет происходит в пределах 90°. G.Clark (1964) предлагает простой тест:

1) сближение подбородка с плечом;

2) прижатие уха к плечу — в норме это возможно.

Ограничение наклонов головы возможно как за счет ча­сто поражаемого нижнешейного, так и за счет верхнешей­ного отделов. В последнем случае объем движений может быть определен в условиях фиксации шеи ниже краниовер-тебральной зоны (рис. 3.4 а). Для оценки подвижности (или блокады) в затылочно-атлантовых суставах максимально наклоняют голову вниз, затем совершают ее поворот и про­изводят дальнейшее пружинирование. При исследовании суставов С[_ц, наоборот, вначале совершают пассивный по­ворот, а потом наклон головы.

Под затылочной костью удается пальпировать попереч­ные отростки атланта (рис. 3.4) и судить о болезненности и подвижности позвонка (рис. 3.5). Тот же отросток можно пальпировать между сосцевидным отростком и нижней че­люстью при повороте головы в противоположную сторону. Далее, последовательно регулируя исходное положение на­клона головы и фиксацию остистых отростков, изучают со­стояние остальных ПДС.

О степени подвижности каждого ПДС можно судить по дыхательному эффекту F.Gaymansia (1980). При этом заты-лочно-атлантовый нулевой сегмент считают четным, сег­мент Cm — нечетным, сегмент Сц-ni — четным и т.д. до по­ясничного уровня. Одной рукой пассивно наклоняют голо­ву больного и оказывают на нее постоянное легкое давле­ние, как это показано на рис. 3.4 а. Кистью другой руки (ее пястно-фаланговой областью II пальца) слегка давят на ни­жний позвонок исследуемого ПДС. При этом на уровне каждого четного ПДС в момент выдоха мускулатура ПДС расслабляется, и пальцы врача определяют совершающийся дополнительный наклон головы. На уровне же каждого не­четного ПДС такой же дополнительный наклон происходит на вдохе. Если ПДС заблокирован, этот эффект выпадает. Следует также выяснить, является ли положительным фе­номен «наклонного вращения»: появления боли в шейных позвонках, если наклоненную голову больного вращать в обе стороны. По мнению E.Fenz (1941), этот феномен ука-

Глава III. Методики вертеброневрологтеского обследования

Рис. 3.5. Исследование подвижности атланто-затылочного сочленения: а — в положении максимальной ротации с замыканием нижеле­жащих ПДС; б — с фиксацией атланта.

зывает на наличие трущихся спондилотических разраста­ний смежных позвонков. Большее распространение полу­чил тест компрессии корешка в межпозвонковом отверстии или феномен межпозвонкового отверстия (Spurting R., Scoville W., 1944). При нагрузке на голову, наклоненную на плечо или наклоненную и повернутую в больную сторону, возникают парестезии или боли, отдающие в зону иннерва­ции корешка, подвергающегося компрессии в межпозвон­ковом отверстии. Однако нередко зона отдачи не соответст­вует зоне иннервации корешка. Симптом межпозвонкового отверстия отмечен нами у 2/3 больных шейным остеохонд­розом. Часто при этом боль отдает в зону какого-либо мы­шечного узелка.

Сгибание в грудном отделе осуществляется преимущест­венно за счет нижних сегментов. Разгибание из среднего положения почти невозможно.

Объем сгибания в грудном отделе можно определить с помощью курвиметра или по следующей методике: на ко­же отмечают расстояние в 30 см от остистого отростка Tj вниз (дистанция Отто). При максимальном наклоне вперед это расстояние в норме должно увеличиваться не менее, чем на 2-3,5 см.

Дистанция Stibor — это суммарная подвижность пояс­ничного и грудного отделов. Расстояние от линии, соединя­ющей задние верхние ости подвздошной кости, до остисто­го отростка Cvi в норме при максимальном наклоне вперед должно увеличиться не менее чем на 6 см. Для определения разгибания в грудном и поясничном отделах больному в по­ложении на животе предлагают прижать руки к туловищу и поднять голову и надплечья. Врач фиксирует бедра обсле­дуемого, прижимая их обеими руками к столу. При такой активной гиперэкстензии выявляются и болевые зоны ней-роостеофиброза в местах прикрепления широчайшей мыш­цы спины.

Боковые движения определяют также и в градусах. Нор­мальный позвоночник от крестца до основания черепа при боковом наклоне образует плавную боковую дугу приблизи­тельно в 60°, считая от вертикального положения. Обычно объем боковых движений в обе стороны одинаков.

Ротацию туловища определяют в момент поворота его в одну и другую стороны при фиксированном тазе. Тулови­ще может поворачиваться на 90° в каждую сторону. Когда

исключают движение шейного отдела, становится возмож­ной ротация в нижнегрудном и поясничном отделах на 30° в ту и другую стороны.

В.П.Веселовский и А.П.Ладыгин (1981), подчеркивая бо­гатство степеней свободы позвоночника, указывают, что де­формации его происходят обычно не в одной лишь плоско­сти — он как бы закручивается в спираль.

С помощью мануальных приемов объем возможного раз­гибания в грудном отделе и отдельно в различных его сег­ментах определяется следующим образом (рис. 3.6). Боль­ному предлагают сесть верхом на стул или скамейку, обхва­тить заднюю поверхность шеи сплетенными пальцами сво­их рук и свести вместе локти, расслабиться. Врач, встав сбо­ку от больного и обхватив одной рукой противоположное его плечо, интенсивно разгибает этой своей рукой его туло­вище. Чем больше предварительное сгибание туловища, тем ниже зона разгибания. С помощью ладони другой руки, прижатой к позвоночнику (эта ладонь — не зона опоры для разгибания), регулируется лишь степень наклона туловища больного. По мере отведения туловища назад зона разгиба­ния грудного отдела оказывается все краниальнее. Данная методика позволяет определить не только общий объем раз­гибания в грудном отделе позвоночника, но и заблокиро­ванный, неподвижный ПДС. На уровне блока подушечка указательного пальца врача, расположенная между остис­тыми отростками на данном уровне позвоночника, не ощу­щает сближения остистых отростков при пружинящих дви­жениях разгибания указанного ПДС. Таков же принцип по-сегментарного исследования и общего сгибания (антефлек-сии) грудного отдела (рис. 3.6 в). Только при этом рука вра­ча давит на локоть больного не снизу вверх, а сверху вниз. Уровень же максимального сгибания оказывается в данном случае тем краниальнее, чем больше туловище было предва­рительно наклонено вперед: максимальное сгибание в ни­жнегрудном отделе в позе сильного наклона туловища уже совершилось самим больным, и фиксированному воздейст­вию со стороны врача может подвергнуться лишь верхне­грудной отдел. Для определения посегментарного бокового наклона ПДС (латерофлексии) или выключения (блокиро­вания) этого движения врач фиксирует шею, с одной сторо­ны обхватывая ее ребрами указательного и большого паль­цев своей ладони, прижатых к надплечью. Подушечка боль-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.6. Определение посегментарной подвижности грудного отдела позвоночника: а — при наклонах в стороны; б — при поворотах; в — в сочленениях с ребрами; г — при сгибании; д — при разгибании.

шого пальца другой руки, положенной подобным образом на другое предплечье больного, максимально отдавливает грудные остистые отростки по горизонтали в противопо­ложную сторону. Затем, добившись напряженной фиксации остистого отростка, его толчкообразно пытаются сместить дальше по горизонтали. Это не удается в фиксированном сегменте. Рекомендуют и другой прием пассивного наклона туловища: больному поднимают согнутую в локте руку, пальцами которой он касается противоположной щеки. Врач, смещая этот локоть во фронтальной плоскости, осу­ществляет наклон туловища. Этот прием удобен и для ощу­пывания ребер на выпуклой стороне изгиба туловища.

Для исследования общего объема ротации в ПДС боль­ной скрещивает пальцы рук за шеей, как и для исследования анте- и ретрофлексии. Врач, встав сбоку, подводит свою кисть под противоположное предплечье больного, обхваты­вает ладонью соответствующее надплечье и совершает вра­щательные движения туловища больного по и против часо­вой стрелки. Для посегментарного исследования чуть усили­вают кифотическую позу грудного отдела, т.е. удаляют друг от друга остистые отростки. При этом грубый флексионный блок может быть замечен и визуально — на пораженном

уровне остистые отростки не расходятся. При гипермобиль­ности сегмента остистые отростки слишком расходятся. Опытный глаз способен выделить пораженный сегмент, на­блюдая дыхательную волну у больного, лежащего лицом вниз. При совершении ротационных движений пораженный сегмент остается неподвижным (при блоке) или слишком аннулированным (при гипермобильности). Все это лучше определяется пальпаторно подушечками II и III пальцев вра­ча, особенно в нижнегрудном и грудопоясничном отделах.

Одновременно с исследованием функции грудного отде­ла позвоночника оценивается состояние и других отделов грудной клетки. Определяется ее геометрическая форма: цилиндрическая, конусообразная, бочкообразная. Одно­временно регистрируются возможные дизрафические черты в области торса: деформации и неправильные изгибы (если они врожденные), вогнутая грудина («кратерообразная грудь»), асимметрия грудной клетки, мужской тип оволосе­ния лобка у женщин (треугольником с вершиной у пупка) или по женскому типу (горизонтальная линия у мужчин), дополнительные соски, асимметричное стояние лопаток (как самостоятельный дизрафический признак или как следствие дисбаланса в тяге ее мышц, или из-за бокового

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

наклона туловища вследствие сколиоза), крыловидность лопатки (вследствие слабости мышц, прижимающих ее к грудной клетке, в первую очередь передней зубчатой, под­лопаточной).

Реберно-позвоночные движения измеряются по распи-ранию грудной клетки при вдохе и выдохе как визуально, так и пальпаторно ладонями кистей, положенных на задне-наружные нижние отделы грудной клетки. Окружность по­следней измеряют с помощью сантиметровой ленты на уровне подмышечных впадин.

Для оценки состояния грудной клетки (а не легких) в связи с изменением ее экскурсии важны, однако, не столько показатели спирографии и даже не столько упо­мянутый показатель окружности груди. Важно установить локализацию конкретного поражения части грудной клет­ки, например, блока определенного позвоночно-реберного сустава. На стороне блока ребра в данном суставе раньше, чем в других межреберных щелях, заканчивается вдох или выдох.

Межреберные щели исследуются подушечками II-IV пальцев. Врач последовательно оценивает по направ­лению от позвоночника в сторону вперед межреберные расстояния, плотность и болезненность каждого участка. Вначале оценивается состояние заднебоковых отделов, пока больной лежит в положении лицом вниз с подушкой под грудной клеткой. Затем больной поворачивается на один бок для оценки передних и переднебоковых отделов, затем то же проделывается на другом боку. Чтобы прощу­пать и оценить подвижность определенного ребра в верх­негрудной зоне, что особенно важно на уровне болезнен­ности, следует осуществлять абдукцию лопатки путем дви­жения локтя больного в противоположную сторону. Ха­рактер блокады позвоночно-реберных связей устанавлива­ется в зависимости от того, как ведет себя прощупываемое ребро, выступает ли оно больше или недостаточно рас­правляется в фазе вдоха. Лопатка не является препятстви­ем для определения часто встречающегося блока I-IV ре­бер. Чтобы прощупать первое заблокированное грудино-реберное сочленение, врач одной рукой вращает голову больного, удаляя его подбородок от прощупываемого сус­тава, и наклоняет голову вперед. Радиальным краем указа­тельного пальца другой руки он нажимает выше ключицы и параллельно ей на сустав у рукоятки грудины и соверша­ет пружинящее движение пассивного наклона головы больного вперед. На пораженной стороне сустав неподат­лив.

Определив ряд особенностей формы и подвижности по­звоночника, следует иметь в виду ограниченность каждого из критериев, взятых в отдельности. Так, J.Tarsy (1953) пере­числяет их возможную зависимость от смещенной проек­ции головы и шеи, нарушенных отношений ключиц, лопа­ток с плечевыми костями, наклона таза, поворота безымян­ной кости и соответствующего укорочения противополож­ной ноги, выпяченной грудной стенки, расположения раз­личных частей скелета по отношению к линии центра тяже­сти. Напомним также (глава 2) о зависимости объема дви­жений в позвоночнике от возраста.

Весьма показательна информация о гипо- или гипермо­бильности каждого отдельного сегмента по данным скио-скопии (см. рис. 3.11.).

Признаки генерализованной гипермобильности в экс-травертебральных суставах имеются в руководствах по орто­педии. Для практической работы достаточен следующий набор тестов нормы.

1. Пальцы рук не должны разгибаться активно за преде­лы прямой линии, а пассивное пружинение — не бо­лее 3-5°.

2. Отведение большого пальца по направлению к лучу — не более чем на 90°.

3. Экстензия в лучезапястном суставе — не более 80-85°.

4. Экстензия в локтевых суставах не должна выходить за пределы прямой линии руки. Отведение руки в сторо­ну — не выше горизонтали.

5. При заведении руки назад тылом кисти к спине паль­цы не должны быть выше угла лопатки. Суммарный объем движений в плечевых суставах (диагональная встреча пальцев обеих рук за спиной) не должен со­вершаться более, чем до соприкосновения кончиков встречных пальцев.

6. Экстензия в тазобедренных суставах — не более 5-8°, а отведение ноги должно быть ниже горизонтали.

7. Не должно быть параразгибания в коленных суставах (за прямую линию) и в голеностопных — не менее 80-70°.

Учитывать возможные отклонения при целенаправлен­ных тренировках. Пытаться определить мышечный (гипо­тонический) и фиброзный («пассивный») компонент гипермобильности.

3.2.2. Признаки и симптомы мышечного напряжения (произвольного, синкинетического и пассивного растяжения¹)

На поясничном уровне по бокам от линии остистых от­ростков, особенно у худых мускулистых субъектов, можно рассмотреть узкий тяж шириной 1,5-2 см, а ниже III пояс­ничного позвонка — до 5 см, соответствующий многораз­дельной мышце (рис. 3.7). Латерально располагается более широкий тяж выпрямителя спины, а еще латеральнее — об­ласть глубоко расположенной квадратной мышцы поясни­цы. Многораздельная мышца и выпрямитель спины (визу­ально определяемые «паравертебральные» мышцы) при на­личии выраженного лордоза контурируются плохо; для по­зы поясничного разгибания в положении стоя нет надобно­сти в их сокращении²: разгибательная поза осуществляется за счет гравитационных сил. Эти позные мышцы напряга­ются и становятся хорошо контролируемыми при наклоне вперед, когда они удерживают тело от падения. Однако мы­шечное напряжение сохраняется в норме лишь в пределах наклона на 10-15°, после чего паравертебральные мышцы выключаются. Это было установлено электромиографичес-ки (Floyd F., Silver Р., 1955). Наши наблюдения (1966, 1969)

¹ В английской литературе субъективные проявления обозначают как симптом, объективные — как признак. Симптом Лассега оцени­
вается по болевым ощущениям больного. В положении стоя особое внимание уделяют состоянию визуально определяемых длинных
мышц позвоночника.

² При ходьбе минимум энергозатрат также обеспечивается перемещением центра массы тела, что сопровождается накоплением энер­
гии упругой деформации растягиваемых мышц — рекупурацией энергии упругой деформации.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.7. Изменения контуров и напряжения многораздельной мышцы при определении «признака гомолатерального напряже­ния многораздельной мышцы»: а — стояние на здоровой ноге; го-молатеральная мышца расслаблена (стрелка), напрягается контра-латеральная мышца; б — стояние на больной ноге, напрягается не только контра-, но и гомолатеральные многораздельные мышцы (двойная стрелка) — признак положительный.

показали, что выключение паравертебральных мышц, осо­бенно многораздельной, обычно определяется визуально. Напряженный, хорошо контурирующийся тяж по достиже­нии определенной степени наклона внезапно исчезает, ре­льеф этой мышцы сливается с ровным рельефом всей пояс­ничной области. При разгибании же не столь четко опреде­ляется момент расслабления мышцы. Расслабляясь, при ус­ловии сближения точек прикрепления, она сохраняет кон­туры, зачастую даже больше выбухая, чем при напряжении. Даже визуально при этом угадывается не напряженная, а те-стоватая по консистенции ткань. Все сказанное подтверж­дается особенно при прощупывании этих мышц, располо­женных под тораколюмбальной фасцией. Это было под­тверждено ЭМГ нами (см. 4.1.1.2.), а в 1977 г. относительно задних мышц шеи — в ЭМГ-исследованиях R.Keady. Врач садится сбоку от пациента, ладонью одной руки плотно фиксирует брюшную стенку больного, а другой ощупываю­щими движениями оценивает плотность длинных мышц в верхне- и нижнепоясничных отделах. Затем подушечками пальцев следует плотно пройти по горизонтали, соскальзы­вая с мышцы, как со струны. У подавляющего большинства больных при этом на одной стороне поясничной области мышцы обнаруживают каменистую плотность, а на другой они остаются сравнительно мягкими. Желательна ориенти­ровочная количественная оценка соответствующего дефан-са. Мы различаем три степени напряжения многораздель­ной мышцы: первая степень — мышца мягкая, при пальпа­ции палец хорошо погружается в нее; вторая степень — мышца умеренной плотности, но при определенном усилии кончики пальцев можно погрузить в ее толщу; третья сте­пень — мышца каменистой плотности, ее невозможно или почти невозможно деформировать при пальпации.

Измерение степени плотности — пальпаторное опреде­ление тонуса мышцы возможно с помощью миотонометров различной конструкции: с помощью пружинного стержня оценивается усилие, требующееся для определенной дефор­мации мышцы. В нашей клинике Г.А.Иваничевым и др. (1985) была создана новая модель, регистрирующая дефор­мацию мышц при переменном внешнем усилии от 0 до 5 кг. Тонус выражается в форме графической зависимости на оси ординат. И эта методика не лишена недостатков, в частнос­ти, влияние на кровообращение ткани при длительном дав­лении на нее, что включает фактор измененной афферента-ции. Совмещенная вибрационная методика сейсмотономе-трии — метод затухающих колебаний (ВайнА.А., 1990) прак­тически устраняет этот недостаток.

При оценке состояния «паравертебральных» мышц следу­ет учесть, что степень их напряжения зависит от позы боль­ного, от физического развития обследуемого, оттого, как он стоит, в каком положении находятся голова и руки (Morris J. etal, 1961, 1962;СтарыО. ucoaem., 1965;Jonson В., 1970идр.).

J. Stiff (1987) использовал остроумный способ оценки степени напряжения и силы «паравертебральных» мышц — измерение внутримышечного давления вводимой жидкос­ти. В покое оно составляет в среднем 6 мм Hg, дыхательные колебания — 2-5 мм Hg. При субмаксимальных усилиях в зависимости от степени наклона туловища давление до­стигает 145 мм Hg. Оно выше в положении сидя, чем стоя. Подъем тяжести в 5-20 кг на вытянутых руках увеличивает давление до 265 мм Hg.

Многочисленные наблюдения нашей клиники показали, что в норме стояние на одной ноге (как и нагрузка на одну руку или на протягивание ее вперед) сопровождается на­пряжением контралатеральных, особенно многораздельных мышц (Кадырова Л.А., 1971; Веселовский В.П., Строков Е.С., 1971). Если напряжение не появляется в обычном положе­нии стоя (это бывает при выраженном поясничном лордо­зе), следует предложить больному чуть наклонить туловище вперед. При выполнении пробы испытуемый, стоя на одной ноге, не должен наклоняться в сторону, голова не должна быть наклонена вперед.

На стороне опорной ноги (ипсилатерально) многораз­дельная мышца в норме выключается. При наличии же ост­рого или подострого люмбоишиальгического или корешко­вого синдрома, если пациенту удается стоять на больной но­ге, гомолатеральная многораздельная мышца не выключа­ется — признак гомолатерального (ипсилатерального) на­пряжения многораздельной мышцы (ПопелянскийЯ.Ю., Ве­селовский В.П., Строков Е.С., 1973 — см. рис. 3.7).

Механизмы этой пробы, изученные в нашей клинике и описанные в 1971-73 гг., позже были представлены в про­бе «марш на месте» А.Г.Панова (1973). При сопоставлении результатов этой пробы с выраженностью симптома Ласега в положении стоя она считалась резко выраженной, если боль появлялась при подъеме ноги вверх до угла в 30°, выра­женной — от 30° до 60° и слабо выраженной — выше 60°.

Напряжение многораздельной мышцы на гомолатераль-ной стороне при стоянии на больной ноге было выявлено у всех больных поясничным остеохондрозом, испытывав­ших болевые ощущения. У больных поясничным остеохон­дрозом в период ремиссии это напряжение не наблюдалось, за исключением двух пациентов с негрубым вегетативно-ирритативным синдромом.

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Рис. 3.8. Типы таза по A.Fergiisson: а — нормальный лордоз; б — гиперлордоз (перпендикуляр впереди промонтория); в — выпрямленный лордоз (перпендикуляр позади промонтория).

Гомолатеральное напряжение многораздельной мышцы при наличии болевых ощущений наблюдалось и при стоя­нии на так называемой здоровой ноге, но в значительно меньшем проценте наблюдений (28%).

Визуальные, пальпаторные и графические приемы опре­деления конфигурации позвоночника должны, естественно, дополняться спондилографической методикой. Она позво­ляет точнее оценить не только общую кривизну пояснично­го отдела, но и деформацию каждого позвоночного сегмен­та. Некоторые угловые характеристики, например, пояснич-но-крестцовый угол, сколько-нибудь точно без боковой спондилограммы вообще нельзя определить. Существует много способов рентгенологической оценки выраженности поясничного лордоза и пояснично-крестцового утла.,

Наиболее простой способ определения степени пояс­ничного лордоза предложил A.Fergiisson (1941) (рис. 3.8). Перпендикуляр опускается с середины нижней замыкаю­щей пластинки тела III поясничного позвонка. При нор­мальном лордозе эта линия проходит через верхне-перед-ний угол тела крестца — через мыс (первый вариант). От­клонение линии кпереди от мыса указывает на гиперлордоз (второй вариант), кзади от мыса — на его сглаженность (третий вариант). Согласно P.Albrecht (1954), можно изме­рить величину пояснично-крестцового угла с помощью транспортира (рис. 3.9). Эти три варианта в основном соот­ветствуют трем типам таза по G.Gutmann (1956) и H.Erdmann (1965).

Нормальный тип таза. Крестец располагается вентраль-но по отношению к остальным отделам задней стенки тазо-

вого кольца: задние верхние ости выстоят кзади по отноше­нию к крестцу. Задний край тела крестца образует с гори­зонталью угол в 35-45° (рис. 3.10). Пресакральный пояснич­ный диск расположен на уровне гребней подвздошных кос­тей. Каудальный диск площе вышележащего. Пятый позво­нок имеет трапециевидную форму, будучи сзади несколько ниже, чем спереди. Аномальными являются два типа: пер­вый — ассимилированный таз с шестью крестцовыми сег­ментами, увеличением пояснично-крестцового угла или II тип таза; второй — «горизонтальный таз» или «перегру­женный тип» с уменьшением этого угла, или III тип таза. I тип авторы считают «шатким». Между тем, согласно И.З.Марченко и Т.И.Бобровниковой (1973), наиболее по­движной в сагиттальном направлении поясничная область оказывается в случаях низкого, а не высокого расположения каудального поясничного сегмента. У таких больных при остеохондрозе Ly-Sj подвижность в пояснице весьма выра­жена, по курвиметру — до 38 мм. Т.к. курвиметрия дает представление о подвижности не одного лишь пояснично-крестцового сегмента, а всего поясничного отдела, не ис­ключено, что у них гипермобильность поясницы реализует­ся за счет пораженного диска. Кроме того, противополож­ный, «высокий» тип таза, при котором в сагиттальной пло­скости подвижность обычно меньше, в плоскости фрон­тальной возможна и гипермобильность, «шаткость».

Измерение угла наклона во фронтальной плоскости в каждом позвоночном сегменте удобно проводить на скио-граммах (Penzholz H., Wolter M., 1964; Худолей И.И., 1966), как это видно трис. 3.11.

Рис. 3.9. Типы таза по P.Albert.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.10. Типы таза по G.Gutmann: а — нормальный или блокированный таз; б — высокий или ассимилированный таз; в — горизонталь­ный или перегруженный таз; Р — вертикаль промонтория, К — черепная вертикаль.

Рис. 3.11. Скиограммы спондилограмм в прямой проекции больной К., 40 лет (грыжа IV поясничного диска). Этот диск обнаружил не­полноценность (гипермобильность ПДС) при наклоне туловища влево в 9°, наклон же вправо — лишь 6°.

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Закономерности изменения тонического состояния вер-тебральных мышц шейного отдела те же, что и для пояснич­ного уровня. Визуально лучше всего поддается изучению вертикальная порция трапециевидной, лестничные мыш­цы. Об этих закономерностях следует помнить при ощупы­вании капсул шейных межпозвонковых суставов. В положе­нии больного стоя и сидя с каждой стороны мышца рас­слабляется при наклоне головы в соответствующую сторону назад.

Исследование силы разгибателей спины практически не требуется и не всегда безвредно при поражении дисков. Ме­тодика, предложенная V.Janda (1979), сводится к следующе­му. Больной лежит на животе, сцепив пальцы рук за шеей. Врач давит на плечи больного, когда тот пытается оторвать туловище от кушетки.

Обследование может быть дополнено результатами теп-ловизионной термометрии: определяется небольшая полос­ка гипертермии в проекции грыжи диска (Воронов В.Г., 1971; Люстерман Л.В., 1983; Meek J., 1983). На пораженном уров­не можно выявить и повышение глубинной температуры по данным радиотермометрии (Густое А.В. исоавт., 1987).

Классическим представителем симптома растяжения яв­ляется симптом Ласега.

Через сто лет после выхода в свет книги D.Kotugno была опубликована монография на ту же тему парижского кли­нициста Ch.Laseque (1864), описавшего известный симп­том, который обозначается ныне его именем. Симптом Ла­сега — это информация больного о боли, которая ощущает­ся в области задних и латеральных отделов бедра или в обла­сти крестца, когда врач разгибает в коленном суставе ногу пациента, согнутую изначально под прямым углом в тазобе­дренном суставе (первая фаза). Если также далее сгибать го­лень, боль обычно исчезает (вторая фаза).

Поза Ласега, сохраняемая в течение нескольких минут, используется для «сенсибилизации» — уточнения зон боли, парестезии, гиперстезии, снижения ахиллова рефлекса — прием Чарнеля (Комаров В.А., 1981). С позиции вторичной профилактики следует избегать такого рода воздействий на больного. Аналогичный феномен в позе с поднятыми рука­ми — усиление кожной гипо- или гипертермии (Ша­фер Ю.И., 1966).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 787 | Нарушение авторских прав