АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вегетативно-ирритативные висцеральные проявления

Прочитайте:
  1. I. Определение инфекционного процесса и формы его проявления.
  2. II Общие признаки проявления инфекционного заболевания
  3. II. Болезни, при которых деменция сопровождается другими неврологическими проявлениями, но нет явного наличия другого заболевания
  4. А) Клинические проявления интоксикации
  5. Агранулоцитоз, этиология, патогенез, виды, картина крови, клинические проявления. Панмиелофтиз, картина крови.
  6. Аллергические реакции гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), виды, клинические проявления
  7. Аллергический диатез, клинические проявления. Лечение и профилактика.
  8. Амилоидоз почек: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, исходы, принципы лечения.
  9. Анафилактический шок. Этиология, патогенез, клинические проявления, неотложная помощь, принципы профилактики.
  10. Аномалии конституции у детей: лимфатико-гипопластическая и нервно-артритическая. Возрастные проявления. Диагностика и принципы ведения.

Ниже, при изложении корешковых грудных синдромов будут представлены и данные о соответствующей висце­ральной патологии. Связь грудных корешков с симпатичес­кими соединительными ветвями, формирование чревных нервов на уровне Ts-Тю — все это верные предпосылки па­тологических влияний на внутренние органы при пораже­нии грудных корешков, не говоря уже о подобной патоло­гии при вовлечении симпатических стволов. Одновременно эти вегетативные аппараты могут стать участниками пато-


Рис. 6.5. Аномалии ребер и грудины: 1 — шейное ребро; 2 — нагруд­ная кость; 3 — отверстие в переднем отделе ребра; 4 — отсутствие ребра; 5 — узкое ребро; 6 — поясничное ребро; 7 — раздвоение ме­чевидного отростка; 8 — недоразвитое ребро; 9 — сегментирован­ная грудина; 10 — перемычки между ребрами (синостоз); 11 — сли­яние передних отделов двух ребер (синостоз).

логического процесса и в отсутствии органического по­вреждения нервных стволов, когда через них рефлекторно реализуется передача патологических импульсов из рецеп­торов пораженного позвоночника или других тканей. Такой синдром — вегетативный реактивный по Г.И.Маркелову (1939) или вегетативно-ирритативный встречается чаще, чем синдромы непосредственного повреждения самих веге­тативных нервных стволов или ганглиев. К сожалению, в литературе до сих пор встречаются путаные высказыва­ния: идентифицируют данный ирритативный синдром с проявлениями патологии симпатических стволов, напри­мер, допускается выражение «вегетативно-ирритативные нарушения в форме трунцита» или же описываются зоны иррадиации болей и на этом основании диагностируются имеющиеся якобы поражения определенных симпатичес­ких узлов — гипердиагностика органического поражения симпатических узлов.

Итак, здесь речь идет не о радикулярных или трункуляр-ных синдромах, а о синдромах поражения рецепторов сома­тических тканей: позвоночника, ребер с рефлекторно фор­мирующимися висцеральными нарушениями. На первых этапах имеют место не истинные висцеральные изменения, а лишь боли, имитирующие заболевание внутренних орга­нов. Так, Н.НДевятов (1930) на рентгеновских снимках, сделанных в связи с подозревавшимся нефролитиазом, об­наруживал артроз нижних ребер: боль, имитировавшая по-чечно-мочеточниковую, возникала из-за изменений в этих суставах. Подобные «отражения» боли в дерматомах Т6-Т7, Ti2-Li, которые ошибочно принимали за желудочные или мочепузырные, O.Foerster (1936) описывал при шейных процессах. Что касается грудных вертеброгенных висце­ральных синдромов с учетом их компрессионного или ре­флекторного генеза, то в литературе пока нет данных об их распространенности. Без этих сведений, по данным Е.П.Подрушняка и А.Д.Остапчука (1978), среди такого рода



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


больных нейровисцеральные проявления имели место в 25%, в том числе кардиальные — в 9%, желудочно-кишеч­ные — в 17%. У долгожителей авторы таких вертеброгенных синдромов не встречали. Ниже, при описании компресси­онных синдромов будут приведены сведения о висцераль­ных синдромах, выявленных в 14% среди оперированных по поводу грыжи диска на грудном уровне. Чаще страдают ли­ца молодого и среднего возраста, особенно при поражении на уровне Т4-Т9. Наиболее выраженную вазоспастическую реакцию отмечают при раздражении симпатического ствола на уровне Тю (Клевцов В.И., Скоромец А.А., 1969).

Следует признать, что описания многих вертеброгенных висцеральных синдромов несовершенны. Сказанное каса­ется и хирургически «верифицированных» наблюдений ликвидации висцерального синдрома после воздействия на определенную нервную структуру. Это не означает, что дан­ная структура и данное воздействие были специфическим источником синдрома. «Удар ножа» и реакция внутреннего органа или другой вегетативно-ирритативный синдром мог­ли быть и неспецифическими. Описание неспецифических реакций Г.И.Маркеловым (1939) — явление значимое в ме­дицине. Материальный субстрат сенсорных «иррадиации» синдрома — пока тайна. Осуществляются ли они по вазо-симпатическим путям, по «эмбриогенетическому следу» (Fuye R., 1956; Ахмеров Н.У., 1985, 1991), по причине соеди­нительнотканных деформаций, как в отдельных случаях, мы полагаем, вызывается «отраженная» боль? В китайской медицине вертеброгенные висцеральные влияния, в част­ности грудного отдела на мышцы желчного пузыря, рассма­триваются с позиции энергетического дисбаланса (Ван В.Е. и соавт., 2002; Сидорова Л.Е., 2002).

Пока нет солидных концепций, нет и солидных описа­ний. Эта глава — необходимый отчет: не надолго, скоро ус­тареет.

М.Н.Елизаров и В.С.Анфилогов (1972) при «грудном ос­теохондрозе» с висцеральными проявлениями наиболее ча­сто встречали кардиальгии (в 22%), на втором месте оказа­лись гастральгии (около 20%), на третьем — симулировав­шие почечную колику боли в пояснице и нижнегрудном от­деле (в 17%), на четвертом — симулировавшие заболевания печени и желчного пузыря боли в правом подреберье (в 13%). Сходные данные приводят Н.М.Маджидов и М.Д.Дусмуратов (1982). Как уже упоминалось в главе о методике исследования, на уровне сегментов TiV-TVi в N и особенно при увеличении бронхиальных желез при физи-кальном исследовании определяется тупость. Она распрост­раняется больше вправо. Е.М.Подрушняк и соавторы выяв­ляли висцеральные проявления грудной вертеброгенной патологии в 25%.

Что касается холецистогенных болей, то они обсужда­лись при изложении картины шейного остеохондроза. Од­нако желчный пузырь получает иннервацию не только из диафрагмального (и блуждающего), но и из торакальных нервов T5-L2, а также из боковых рогов ТуТц. Поэтому за­служивают внимания данные Ю.О.Новикова и соавт. (1993) о напряжении и болезненности паравертебральных мышц на средне-нижнегрудном уровне у больных холециститом.

Пальпаторное раздражение «триггерных» торакальных пунктов вызывает у ряда больных изменения ЭКГ: сниже­ние амплитуды зубца Т, переход его в двухфазный или отри­цательный. Изменяется и Б КГ: снижение общей амплитуды


волн систолического комплекса и пр. Меняется фазовая структура систолы сердца с удлинением периода изометри­ческого напряжения за счет нарастания времени подъема давления в желудочках. Уменьшается и механический коэф­фициент Блюмбергера. Динамический характер этих нару­шений подтверждается их исчезновением после новокаини-зации торакальных и других триггерных пунктов (Гор­дон И.Б. и соавт., 1973). Осцилло- и сфигмометрические ис­следования выявили вегетативно-сосудистые нарушения во всей верхнеквадрантной зоне слева, преимущественно ре­акции спастические (Степанов М.А. и соавт., 1971). Выра­жением местных нарушений вазомоторики является выяв­ление у больных замедления выведения 13IJ — нарушение капиллярно-тканевого обмена (Заславский Е.С., 1976). Что касается поражения органов грудной полости, то давно из­вестно, что раздражение звездчатого узла может вызвать астматический приступ и боль в соответствующей половине грудной клетки (Leriche R., Fontaine R., 1925). Да и без непо­средственного вовлечения узла, рефлекторно, как показали K.Hansen и H.Schliak (1962), также могут возникать «вегета­тивные спазмы», висцеральные дискинезии как отдаленная симптоматика при поражении реберно-позвоночных со­единений. O'Donovans (1951) наблюдал бронхоспазмы при статических сколиозах с исчезновением астмоидных при­ступов после компенсации сколиоза и устранения воздейст­вий на головки ребер. Сюда относится и часть тех наблюде­ний, которые расцениваются как гипервентиляционный синдром, когда в его формировании участвуют импульсы из тканей грудной клетки (Kerr W. et ai, 1937-1938; Nice R., 1950; Lum L., 1975) или шейного отдела позвоночника (Со-лодкова А.В., 1992). Это постоянные колеблющиеся или приступообразные состояния астении с тетаноидными про­явлениями, парестезиями, болями в грудной клетке, трево­гой, ощущением нехватки воздуха, «одышки», иногда зево­ты, иногда синусовой тахикардии или брадикардии, колеба­ниями артериального давления, головокружениями, иногда желудочно-кишечными нарушениями вследствие повыше­ния возбудимости гладкой мускулатуры кишечника. Имеют место избыточное выделение С02 и кислорода в артериаль­ной крови и респираторный алкалоз. В синдром включают и спазм мелких и средних бронхов, кашель, першение в гор­ле, вздохи. Подобное сходство с психогенными пароксиз­мами А.М.Вейн и И.В.Молдавану (1988) встречали лишь в 1%, между тем гипервентиляционный синдром отмечен авторами у 80% больных с вегетативными расстройствами (по А.В.Солодковой — у 84% больных шейным остеохонд­розом).

Рефлекторно возникающие дисфагии, ларинготрахеиты, охриплость, чувство саднения в гортани и глотке, как и при шейном остеохондрозе, по П.И.Загородных и А.П.Загород­ных (1981), могут возникнуть и при грудной вертебральной патологии. Авторы полагают, что раздражение передними остеофитами окончаний блуждающего нерва в позвоночни­ке и пищеводе приводит к возбуждению стволовых кашле-вых центров, а нарушения венозного кровообращения, вы­зываемые кашлем, могут способствовать усугублению мие-лопатии.

Некоторые авторы описывали при нижнеторакальной па­тологии и желудочно-кишечные нарушения (Блуменау А.В., 1927; Gutzeit К., 1951). Отмечали такого рода нарушения с се­креторной и тонической дисфункцией, метеоризмом, от-


Глава VI. Грудные вертеброгенные синдромы



 


рыжкой, запорами и пр. (Bodechtel G., Schroder A., 1953; Гле­зер О., Далихо В., 1965; Дарбаидзе Н.Ш., 1968). По данным М.Н.Елизарова и В.С.Анфилогова (1972), торакальные вер­теброгенные гастральгические расстройства характеризуют­ся перманентностью, отсутствием связи с временем приема пищи и пониженной кислотностью, независимо от того, имелась ли или отсутствовала язвенная болезнь.

Как уже упоминалось выше, давление на зоны суставов бугорка Txi-Txii справа вызывает боль в области двенадца­типерстной кишки, слева — в области желудка (Boas L, 1913; Алиев М.И., 1958; Петров Б.Г., 1969; Алимов 3.3., 1972). По мнению П.И.Загородных и А.П.Загородных (1980), воз­можность торакальных вертеброгенных патологических влияний на желудок и двенадцатиперстную кишку — явле­ние не только несомненно реальное, но и частое. Авторы склонны даже объяснить неполные ремиссии и обострения язвенной болезни продолжающейся патологией позвоноч­ника чаще, чем сезонными влияниями. Эти суждения осно­вываются на факте обнаружения грудной «радикулоальгии» у 17 из 58 больных язвенной болезнью (у 16 — остеохондроз Tvii-Tix, у 6 — Тц-Trv), а также на концепции К.М.Быкова и И.Т.Курцина (1960) о кортико-висцеральном патогенезе язвенной болезни. Клиническая значимость этих церебро-висцеральных связей пока остается все же мало изученной. Нет пока и убедительных данных в пользу клинической ре­альности вертеброгенного характера не только проктосиг-моидитов (имеются в литературе и такие предположения), но и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной киш­ки. В настоящее время клинический опыт показывает, что патология позвоночника существенно влияет на состояние конечностей и других частей опорно-двигательного аппара­та, включая и грудную клетку. Это соответствует и логике известных физиологических связей. Заболевания же дотоле здорового внутреннего органа, включая такие, как желудок, в ответ на раздражение рецепторов позвоночника нельзя от­рицать, но в настоящее время доказательств такой казуис­тики нет. Одно дело — грубая спинально-корешковая пато­логия среднегрудного уровня (чревные нервы!) и дискине-зии кишечника, другое дело — поражения кишечника как отраженный синдром в ответ на раздражение рецепторов опорно-двигательного аппарата. Мы касались этого вопро­са при обсуждении возможных отраженных симптомов со стороны мозговой ткани у больных с поражением шейного отдела позвоночника. Такие нарушения, по данным клини­ческих наблюдений, возможны, если имеется преморбид-ная патология мозга. Это, видимо, касается и патологии внутренних органов.

6.1.5. Вертеброгенные боли в области сердца

Боли, которые больной считает сердечными, могут быть обусловлены патологией как самой сердечной мышцы, ее сосудов и оболочек, так и тканей грудной клетки и шеи, а также патологией нервных структур, расположенных да­леко от сердца.

Медико-санитарная значимость данной проблемы иллю­стрируется следующим фактом. Ненужные затраты в США, связанные с кардио- и пектальгиями и гипердиагностикой или пропущенным диагнозом инфаркта миокарда, еще отно­сительно недавно составляли 1,5-3,5 млрд. долларов в год (Bahr R.D., 1983). Некардиальные грудные боли в 30% явля-


ются рефлекторно-вертеброгенными, а в 45% — смешанны­ми — висцеро-вертеброгенными (Кайров В.Н. и соавт., 1993).

При дистрофических поражениях грудного отдела позво­ночника боли в области сердца встречаются в 9% по данным Е.П.Подрушняка и соавт. (1987). У пожилых людей они на­блюдаются реже, чем в молодом и зрелом возрасте. Среди больных шейным остеохондрозом боли в области сердца вы­являлись нами в 10%, причем у 4% больных это была одна из основных жалоб. Среди больных же, предъявлявших жалобы на боли в области сердца, их связь с патологией позвоночни­ка подозревалась в 21%. В этих случаях говорили о вертебро-генной кардиальгии. По наблюдениям H.Steinrucken (1984). у 98% больных с вертеброгенными болями в области сердца выявлено ограничение объема движения в ПДС в пределах Суп-Туп, особенно Тш-iv и Ty-vi- Т.к. не отработаны в доста­точной мере диагностические критерии, мы ограничимся этими ориентировочными данными.

В Большой медицинской энциклопедии (1979) кардиаль-гия определяется так: «...боль любого происхождения, лока­лизующаяся в прекардиальной области; термин неудачен, т.к. им обозначают также боли, не связанные с заболеваниями сердца» (с. 367); оценка абсолютно верная. В настоящее время незачем сохранять терминологическую путаницу, т.к. боли, исходящие из несердечных тканей, обрели свое синдромоло-гическое лицо и их уже нецелесообразно относить к кардиаль-гии. Таким образом, настала пора к кардиальгиям относитъ только боли, источником которых являются рецепторы само-го сердца, его мышцы, сосудов и оболочек. Все боли, которые больной считает сердечными, но являющиеся выражением ирритации тканей (включая нервные) вне сердца, — это псев-докардиальгии. В этой связи и с учетом изложенных выше ве-гетативных нейрососудистых, нейродистрофических и мы-шечно-тонических нарушений здесь и будет paccмотрена проблема кардиальгии и псевдокардиальгий у больных с по-ражением грудного и шейного отделов позвоночника.

К вертеброневрологии в первую очередь имеют отноше-ние псевдокардиальгий, т.е. рефлекторные и компрессион-ные синдромы со стороны экстракардиальных тканей. К ним, естественно, относятся и более редко встречающие-ся истинные вертеброгенные кардиальгии, рефлекторные и компрессионные, оказывающие влияние на моторику, трофику и коронаромоторику сердца. Среди псевдокарди-альгий особенно часто встречаются мышечно-тонические, нейродистрофические и нейроваскулярные нарушения в передней грудной стенке. По договоренности с клиника-ми вертеброневрологии и госпитальной терапии Казанско-го ГИДУВа мы условно определяем эти боли как пекталь-гию, а боли в остальных отделах грудной клетки — как тора-кальгию, исключая вертебральные боли — дорзальгию.

К пектальгиям или пектальгическим компонентам сле-довало бы отнести и боли, обусловленные дистрофически-ми и другими поражениями и изменениями связочного ап-парата сердца. Это связки: верхняя и нижняя грудино-пери-кардиальные, позвоночно-перикардиальная и диафраг-мально-перикардиальная (Таусинов П.А., Саяпин B.C., 2002/.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1093 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)