АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мышцы позвоночника

Прочитайте:
  1. A- Мышцы языка
  2. A- Состояние двубрюшной мышцы
  3. II. Жевательные мышцы
  4. II.Наружные мышцы таза
  5. IV. мышцы надгортанника
  6. S: Мимические мышцы являются производными ### жаберной дуги.
  7. V2: Мышцы и фасции области плечевого сустава. Мышцы и фасции плеча. Топография подмышечной впадины и плеча. Мышцы, фасции и топография предплечья.
  8. V2: Мышцы, фасции и топография бедра, голени и стопы. Механизм движений в суставах нижней конечности. Разбор лекционного материала.
  9. Анализ тонуса четырехглавой мышцы бедра после реализации коленного рефлекса.
  10. Анатомия и гистология сердца. Круги кровообращения. Физиологические свойства сердечной мышцы. Фазовый анализ одиночного цикла сердечной деятельности

Мышцы позвоночника под влиянием импульсов из нервной системы обеспечивают его сложнейшую ортоста-тику и динамику. Вопросы морфологии, физиологии и па­тофизиологии данного аппарата (иннервация, трофика, би­омеханика, включая спиральную фиксацию и пр.) связаны со стержневыми проблемами вертеброневрологии, и о них речь будет в каждой главе. Здесь остановимся на деталях анатомии, представляющих интерес для вертеброневролога. Основные стороны анатомии удобно рассмотреть на приме­ре мышц поясничного отдела позвоночника.


Глава П. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника


11


 



 


Рис. 2.10. Длинные мышцы спины. Справа они показаны контурирующимися под поверхностным листком торако-люмбальной фасции (как это имеет место в положении стоя при легком наклоне вперед). Слева фасция надрезана. Тонкий медиальный край нижней части вы­прямителя спины, слегка прикрывающий латеральную часть многораздельной мышцы, здесь не показан; мышечные контуры представ­лены так, как они определяются на живом визуально и при пальпации.


В поясничной области различают восемь слоев: 1) кожа; 2) подкожная клетчатка; 3) поверхностная фасция; 4) глубо­кий слой подкожной клетчатки; 5) пояснично-грудная фас­ция; 6) три слоя мышц: выпрямитель спины, многораздель­ная, вращающие и межпоперечные; 7) костно-фасциальный слой; 8) предпозвоночные мышцы: большая и малая пояс­ничные — с медиальной стороны и квадратная пояснич­ная — с латеральной стороны. Таким образом, интересую­щие нас мышцы находятся между пятым и седьмым слоями.

Под слоем подкожно-жировой клетчатки располагается поверхностная фасция, напоминающая нити паутины. Глу­бокими волокнами она соединяется с собственной фасци­ей. Собственная фасция — пояснично-грудная — плотная соединительнотканная оболочка, покрывающая весь пояс­ничный отдел (рис. 2.10). Толщина ее на поперечном разре­зе достигает 0,7-0,8 мм. Медиальный край фасции плотно сращен с надостистой связкой и остистыми отростками, а нижний край плотно срастается с крылом подвздошной кости и крестцом. В области наружного края выпрямителя спины вглубь и к середине (к поперечным отросткам) от по­верхностного листка фасции отходит глубокий листок. По­верхностный и глубокий листки, прикрепляясь к позвоноч­нику на протяжении всего поясничного отдела и выше, об­разуют мышечное ложе, на поперечном разрезе имеющее форму треугольника. В это мышечное ложе заключен вы­прямитель спины.

Что касается мышц позвоночника, то заметим, что мы считаем обозначение всей этой группы спорным. Согласно данному выше определению позвоночника (не его скелета, а всей функциональной системы), межпозвонковые мыш­цы являются вертебральными, а не паравертебральными.


В практических целях удобно называть позвоночными и по­верхностные длинные мышцы, зоны начала и прикрепле­ния которых расположены на позвонках. Позвоночные мышцы, включая мелкие мышцы глубокого слоя, иннерви-руются теми же грудными нервами, оболочечной ветвью ко­торых является и синувертебральный нерв Люшка. Такой же является обратная ветвь грудного нерва (передняя ветвь — межреберная). Обратная (межпозвоночная ветвь) и иннер-вирует собственные мышцы позвоночника. Они по-разно­му развиты на разных уровнях в зависимости от особеннос­тей функции мышцы. С учетом литературных данных и спе­циальных анатомических исследований наших сотрудников И.З.Марченко (1972), Ш.С.Изосимовой и Л.А.Кадыровой (1979) важные для невропатолога сведения сводятся к сле­дующему.

Самой мощной и длинной мышцей поясничного отдела является выпрямитель спины — мышца, выпрямляющая позвоночник (рис. 2.11). Она залегает вдоль всего позвоноч­ника от крестца до затылочной кости. Начинается от задне­го отдела бугристости подвздошной кости, от дорзальной поверхности крестцовой кости, от остистых отростков ни­жних поясничных позвонков и отчасти от поверхностного листка грудо-поясничной фасции. Направляясь вверх, мышца делится в поясничной области на три части: лате­ральную — подвздошно-реберную, медиальную — остистую и расположенную между ними длиннейшую. В составе длиннейшей мышцы у 4 из 16 обследованных нашим со­трудником трупов четко выделялся самостоятельный пучок (Хижняк О.И., 1971). Он короче предыдущих и расположен под первыми двумя мышцами. Начинается он на гребне подвздошной кости, крестце и прикрепляется к поперечно-



Ортопедическая неврология. Синдромология


 



 


Рис. 2.11. Короткие (сегментарные, глубокие) мышцы спины. Мышца, выпрямляющая позвоночник, убрана.


му отростку третьего поясничного позвонка. Поэтому, по-видимому, указанный поперечный отросток часто бывает более развит, чем другие. По внешнему виду поясничная часть выпрямителя спины напоминает половинку писчего пера, острием обращенного вниз, и занимает пространство между XII ребром и крылом подвздошной кости. Общая длина этой части выпрямителя спины в зависимости от рос­та равна 16-21 см, ширина — 6-8 см. На уровне остистого от­ростка третьего поясничного позвонка мышечные волокна постепенно в виде клина (острие «пера») переходят в сухо­жилие, которое идет вниз, постепенно расширяясь, и на уровне первого крестцового позвонка достигает 3-4 см в ширину. На всем этом протяжении сухожилие сверху по­крывает нижележащую многораздельную мышцу, как бы выполняя роль ее дополнительной фасции.

Многораздельная мышца — одна из длинных мышц по­ясницы, относясь к поверхностному слою, хорошо опреде­ляется пальпаторно, а у худых субъектов — визуально. Од­новременно она выполняет частично функции глубоких и коротких мышц. В связи с этим в нашей клинике данной мышце при обследовании больных уделяется особое внима­ние. Сверху и снаружи многораздельная мышца прикрыта выпрямителем спины. Ее полусухожильные пучки заполня­ют пространство между остистыми и суставными отростка­ми позвонков на грудном и верхнем поясничном уровнях. Ниже третьего поясничного позвонка мышца постепенно расширяется, выходит за пределы линии суставных отрост­ков и приобретает вид треугольника, вершиной обращенно­го вверх, а основанием — вниз. Проекцией ее на коже будут линии, проведенные: медиальная — по наружному краю ос­тистых отростков, латеральная — отступая кнаружи от пре­дыдущей линии на 1,5-2 см, до третьего поясничного по­звонка. С этого уровня и вниз линия постепенно уклоняет­ся кнаружи на 4-4,5 см от медиальной линии (см. рис. 2.11).


Толщина и ширина мышцы неравномерны. Толщина на уровне второго поясничного позвонка составляет 3-3,5 см, а общая глубина залегания — 1,2-1,5 см. Эти сведения край­не важны для невропатолога. Они указывают, в какой мере фантастичными являются ставшие привычными представ­ления о паравертебральных точках как якобы «корешко­вых». Прощупывая эту область, палец врача оказывает дав­ление не на крупные нервные стволы, а на толстые фасции, сухожилия и чрезвычайно толстый мышечный слой с его нервными рецепторами.

Многораздельная мышца в виде отдельных мышечных пучков начинается на крестце, задней ости крыла под­вздошной кости, идет косо вверх под углом 70-80° снаружи внутрь и прикрепляется к верхушкам остистых отростков позвонков, перекидываясь через 2-4 позвонка выше. Начи­ная с четвертого поясничного позвонка и выше, мышечные пучки нижним концом прикрепляются к сосцевидным от­росткам позвонков. Начальным местом прикрепления мышцы на поясничном уровне являются сосцевидные от­ростки, т.е. отростки суставных отростков верхних пояснич­ных позвонков (Rauber А., 1903; Sobbota L., 1905; Воробь­ев В.П., 1938; Тонкое В.Н., 1962 и др.).

Латеральный край многораздельной мышцы покрыт тонкой собственной фасцией, через которую хорошо про­свечивают сухожилия мышечных пучков. Собственная фас­ция многораздельной мышцы хотя и тонкая, но довольно прочная на разрыв и, по-видимому, предназначена для сдерживания бокового напряжения этой мышцы. Волокна этой фасции идут в косом направлении винтообразно снизу вверх, изнутри кнаружи, пересекая в поперечном направле­нии ход мышечных волокон. Как уже упоминалось, в меж­мышечном пространстве между выпрямителем спины и многораздельной мышцей проходят кровеносные сосуды.


Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника 29


К длинным мышцам поясницы относят и вращающие. Имеются длинные, более поверхностно расположенные, и короткие — глубокие. Длинные вращающие мышцы на­поминают сигары, расширенные в центре и суживающиеся к периферии. Нижний конец их сухожильный, верхний — мясистый. Протяженность длинных мышц колеблется от 5 до 9 см. Более длинные расположены между I и II, II и IV поясничными позвонками и достигают 9 см. Короткие рас­положены между II грудным и II поясничным и III и V по­ясничными позвонками и равны 4,5-5 см. Мышечные пуч­ки сухожильным концом начинаются на сосцевидных отро­стках, идут вверх под углом 70-75°, перебрасываются через один позвонок и прикрепляются к основанию остистого от­ростка. Глубина их залегания — 2-3 см, увеличивается в ка-удальном направлении. Длина коротких — 2,5-3 см, шири­на — 0,8-1,2 см, толщина — 0,4-0,5 см. Нижним концом мы­шечные пучки начинаются там же, где и длинные, идут вверх под углом 60-70° медиально, прикрепляются к основа­нию остистого отростка и к дуге вышележащего позвонка. В нижней точке прикрепления мышечные пучки имеют ин­тимную связь с капсулой межпозвонкового сустава.

Короткие мышцы позвоночника представлены межости­стыми и межпоперечными. Межостистые мышцы, парные, в количестве 2-3 с каждой стороны, начинаются и прикреп­ляются к остистым отросткам. Мышечные волокна идут не строго вертикально вверх. Под углом 75-80° они отклоняют­ся вентрально, имеют подобно латеральным межпопереч­ным мышцам треугольную форму, обращенную вершиной вверх и внутрь, основанием — вниз. Вершина сухожильна, основание мясисто. Медиальной поверхностью указанные мышцы плотно прилегают к межостистой связке, латераль­ной — к вращающим и многораздельным мышцам. Эти мышцы непостоянны на всем протяжении поясничного от­дела позвоночника. Так, у 9 из 16 трупов нашим сотрудни­кам не удалось их выделить между IV и V поясничными по­звонками и первым крестцовым. Возможно, их препаровка на этом уровне требует каких-то особых приемов, но в лите­ратуре указаний по этому поводу нет. Межпоперечные мышцы, согласно нашим исследованиям, состоят из двух самостоятельных пучков: вентральных и дорзальных. Све-


дения, содержащиеся в некоторых атласах о делении меж­поперечных мышц на медиальные и латеральные, требуют пересмотра (рис. 2.11 ирис. 4.9).

Т.к. функция этих мышц крайне важна для деятельности позвоночного сегмента, приводим детальное их описание.

Вентральные межпоперечные мышцы простираются между поперечными отростками смежных позвонков ши­роким вертикальным пучком на протяжении почти всего поперечного отростка. С вентральной стороны эти мышцы имеют хорошо выраженную фасцию. Их толщина, «мощ­ность», возрастает в каудальном направлении от 1-1,5 мм между первым и вторым позвонками до 4-5 мм между чет­вертым и пятым. Они наиболее длинны между вторым и третьим позвонками — 3,3-3,5 см. Дорзальные межпопе­речные мышцы в первых двух межпоперечных промежутках делятся на ясно выраженные медиальные и латеральные пучки. Медиальные протягиваются от добавочного отрост­ка вышележащего позвонка до поперечного отростка ниже­лежащего, латеральные — между поперечными отростками. Эти мышцы обычно, но не всегда, сверху мясисты, а в ни­жней части сухожильны. По нашим данным (Марченко И.З., 1972, 1995), дорзальные межпоперечные и вращательные (медиальная группа) — преимущественно фиксирующие, а более латеральные межпоперечные и вращающие мыш­цы — рычаговые, фазические. В следующих промежутках дорзальные мышцы чаще представлены одним пучком, рас­положенным между добавочными отростками смежных по­звонков. По направлению книзу эти мышцы, в противопо­ложность вентральным, становятся все более сухожильны­ми и тонкими: 3-4 мм в первом и 0,8-1,1 мм в четвертом промежутках. Угол наклона дорзальных мышц во фронталь­ной плоскости по отношению к вертикали уменьшается от 30° в верхних сегментах до 0° в нижних сегментах.

Обнаруживались также самостоятельные мышечные пучки, переходящие на гребень подвздошной кости от по­перечных отростков четвертого и пятого поясничных по­звонков, и пучки, переходящие с поперечного отростка пя­того позвонка на латеральные части крестца. Межпопереч­ные мышцы подобны вантам на корабле, удерживающим мачту в вертикальном положении (Лебедкин СИ., Гер-


 





 


Рис. 2.12. Формирование лордоза за счет большой поясничной мышцы: а — схематическое изображение нижнепоясничного позвонка (вид сверху). Корень дужки своим наружным краем является продолжением боковой поверхности тела позвонка; б — схематическое изо­бражение верхнепоясничного позвонка (вид сверху). Корень дужки отходит медиальнее. Остается участок задней поверхности тела по­звонка (стрелка), где и прикрепляются глубокие пучки большой поясничной мышцы; в — схематическое изображение поясничного от­дела позвоночника (вид сбоку) и некоторых пучков большой поясничной мышцы. Видно, что прикрепляющиеся к верхнепоясничным позвонкам мышечные пучки обеспечивают лордозирование.



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


ко П.Я., 1963). Глубина залегания мышечных пучков увели­чивается в каудальном направлении, для дорзальных пучков она равна 2,5-3 см, для латеральных колеблется от 3,5 до 5 см. Они участвуют в разгибании позвоночного сегмента. Кроме того, одностороннее сокращение латеральных пуч­ков вентральных межпоперечных мышц, судя по всему, приводит и к боковому сгибанию — сколиозированию в данном позвоночном сегменте. Между вентральными и дорзальными пучками у основания поперечного отростка над его верхним краем проходит сосудисто-нервный пучок, ветви которого иногда с вентральной стороны огибают мы­шечные пучки вращающих мышц, выходя на «поверхность» между вращающими и межостистыми мышцами.

Под выпрямителем спины на всем протяжении пояснич­ного отдела располагается глубокий листок фасции, кото­рый в виде веера прикрепляется к верхушкам поперечных отростков, XII ребру и подвздошной кости. В средней части глубокого листка имеются 3-4 овальных отверстия для про­хождения кровеносных сосудов.

Осторожно иссекая фасцию, можно обнаружить квад­ратную мышцу поясницы. Квадратная мышца поясницы — плоский тяж, внизу прикрепляющийся к крылу подвздош­ной кости, вверху — к XII ребру, с медиальной стороны — к поперечным отросткам.

Большая поясничная мышца лежит кпереди от квадрат­ной. Своей дорзальной поверхностью она прилежит к пе­редней поверхности поперечных отростков поясничных позвонков. Глубина залегания большой поясничной мыш­цы неодинакова. Она увеличивается в каудальном направ­лении и колеблется от 3,5 до 5,5 см на уровне IV-V пояснич­ных позвонков. Эта мышца начинается от боковой поверх­ности тела XII грудного и поясничных позвонков кроме пя­того, передней продольной связки, межпозвонковых дис­ков, поперечных отростков и их связок. Мышечные пучки прикрепляются на теле XII грудного позвонка и первого поясничного несколько кзади, в 0,5-0,7 см от вертикальной оси тела этих позвонков. Чем ниже расположен позвонок, тем более кпереди смещается место прикрепления этой мышцы. Так, на четвертом поясничном позвонке место прикрепления большой мышцы поясницы находится при­близительно на расстоянии 1 см кпереди от вертикальной оси тела позвонка. Таким образом, создается впечатление, что верхние пучки этой мышцы являются антагонистами нижних. Если же рассматривать действие этой мышцы в положении стоя, то и верхние, и нижние ее пучки выпол­няют одну и ту же работу — формируют лордоз. Верхние пучки тянут «свои» позвонки несколько кзади, нижние — кпереди (рис. 2.12).

Мышцы позвоночника в области малоподвижного груд­ного отдела развиты меньше, чем в поясничном и шейном отделах. Это, во-первых, мышцы межостистые, межпопе­речные, а также мышцы, поднимающие ребра. Их пучки ве­ерообразно расходятся от поперечных отростков к углам нижележащих ребер и прикрыты выпрямителем спины. Это, во-вторых, короткие мышцы: выпрямляющая позво­ночник, или (неудачно) крестцово-остистая. На грудном уровне она составлена тремя стволами. Наиболее мощный, средний — длиннейшая мышца спины. Она начинается от поперечных отростков поясничных и нижних шести груд­ных позвонков и, следуя вверх, прикрепляется к попереч­ным отросткам всех грудных позвонков и к углам десяти ни-


жних ребер. Кнутри от этого ствола располагается медиаль­ный ствол — остистая мышца спины. Она начинается от ос­тистых отростков верхних поясничных и двух-трех нижних грудных позвонков, прикрепляясь к остистым отросткам верхних (Тц-Tvn) позвонков. Кнаружи от длиннейшей рас­полагается подвздошно-реберная мышца спины. Начина­ясь вблизи углов нижних пяти-шести ребер, она прикрепля­ется узкими сухожилиями к углам верхних пяти-семи ребер. Дистрофические изменения в этой мышце и ее болезнен­ность нередко оказываются причиной ошибочного диагно­за плеврита (Kelly M., 1944) или грудной жабы (Good M.G., 1950). Выпрямитель спины прикрывает поперечно-остис­тую мышцу. Входящая в ее состав многораздельная мышца, которая на поясничном уровне определяется визуально и пальпаторно, здесь располагается весьма глубоко. Ее ко­сые пучки идут снаружи кнутри, снизу вверх от поперечных отростков к остистым. Еще глубже в том же направлении проходят пучки вращающих мышц, а поверхностнее, ближе к выпрямителю спины и более длинными пучками распола­гается полуостистая мышца спины. Функция названных трех частей поперечно-остистых мышц — вращение при од­ностороннем и разгибание при двустороннем действии. Чем глубже слои этих мышц, тем короче их пучки и тем локаль­нее их воздействие. Чем поверхностнее слои вращающих мышц, тем более обширно по протяжению позвоночного столба указанное воздействие. Разгибатели спины частично действуют и как вспомогательные мышцы вдоха.

Если, кроме перечисленных мышц, учесть также и мус­кулатуру передней брюшной стенки, противостоящую оп­рокидывающему моменту, то станет ясной аналогия, кото­рую провел Н.А.Бернштейн (1926): мышцы вокруг позво­ночника подобны по своей функции растяжкам или вантам цепочной мачты (рис. 2.13). По мнению этого автора, мыш­цы туловища — это не только двигательный, но и структур­ный элемент, без которого прочность позвоночника мало отличается от нуля. Согласно результатам анатомо-физио-логических исследований Э.Ю.Остен-Сакена (1926), выну­тый из трупа позвоночник обладает большей подвижнос­тью, чем туловище у живого человека, у которого движения эти тормозятся функцией мышц. Защита костно-хрящевых и связочных структур позвоночника за счет его мышечного футляра особенно четко выступает при резких физических напряжениях. Согласно A.Schanz (1927), человек перед


Глава П. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника



 


Рис. 2.14. Работа одновременного рефлекторного сокращения всех мышц туловища на сжатие позвоночника.

подъемом тяжести, защищая позвоночник от перегрузки, как бы натягивает вокруг него «пневматическую шину»: он сначала делает глубокий вдох, замыкает голосовую щель, напрягает грудные и брюшные мышцы. Эта «шина» должна принять на себя часть давления поднимаемой тяжести (рис. 2.14). В таком мышечном корсете особую роль играет повышаемое при напряжении брюшных мышц внутри-брюшное давление, обеспечивающее опору для пояснично­го отдела позвоночника спереди (Сазонов В.П., 1986). Сле­довательно, мускулатура туловища не только является ком­пенсатором статической недостаточности позвоночника, но и выполняет по отношению к нему защитную функцию. Позвоночник является, таким образом, весьма жесткой конструкцией. В поясничной области ему приходится вы­держивать тяжесть всего туловища с руками и головой и преодолевать изгибающие моменты этого груза, а также внешнего воздействия при нарушении равновесия, т.е. де­формации всех видов: сжатие, растяжение, изгибы, круче­ние.

2.1.5. Кровоснабжение

Кровоснабжение грудного и поясничного отделов позво­ночника обеспечивается ветвями аорты, шейного отдела — позвоночной артерией. Соответствующие корешковые ар­терии проникают через межпозвонковые отверстия в позво­ночный канал. Один или два крупных артериальных ствола вступают в тело каждого позвонка сзади. Последние делят­ся на четыре ветви, которые, направляясь вперед, идут вверх, вниз, вправо и влево. Артериальные стволики, подхо­дящие к поверхности позвонка, анастомозируют с сосудами длинных связок. Нередко один артериальный источник пи­тает два позвонка. В последнем случае инфекционный, на­пример туберкулезный, процесс может начинаться в облас­ти диска. Кровоснабжение поясничной части позвоночника со всеми его органотканевыми компонентами осуществля-


ется через поясничные артерии — пристеночные ветви брюшной аорты. Это четыре парных сосуда, отходящие от задней стенки аорты и направляющиеся латерально на уровне I-IV поясничных позвонков. Две верхние ветви про­ходят позади ножек диафрагмы, две нижние — позади боль­шой поясничной мышцы. Над поясничными артериями пе­рекидываются соединительнотканные тяжи в виде мости­ков, и оба сосуда оказываются расположенными в своеоб­разных костно-фиброзных каналах, которые предохраняют артерии от сдавливания. Достигнув поперечных отростков позвонков, каждая поясничная артерия у межпозвонкового отверстия делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя, идя позади квадратной мышцы, направляется к передней стенке живота, а задняя идет к мышцам и коже поясницы. Перекидываясь над спинномозговым нервом, каждая дор-зальная ветвь у заднего края межпозвонкового отверстия де­лится на латеральную и медиальную мышечно-костные вет­ви. По пути к мышцам задние ветви отдают спинальные вет­ви. Поданным В.Н.Кравчук (1975), они чаще исходят непо­средственно из поясничных артерий. Как правило, спи-нальная ветвь распадается на два артериальных сосуда, из которых один направляется к передней стенке позвоноч­ного канала, другой — к спинному мозгу. К задней стенке позвоночного канала отходит самостоятельно артериаль­ный сосуд or дорзальной ветви поясничной артерии на уровне заднего края межпозвонкового отверстия. Передние ветви вступают в межпозвонковые отверстия и направляют­ся, как уже было упомянуто, к передней стенке позвоночно­го канала. Кровоснабжение диска претерпевает значитель­ные изменения в течение онтогенеза. До 25-26-летнего воз­раста обеспечивается ветвями шести сосудов: двух дорзаль-ных, двух вентральных, двух аксиальных. Артериальные ве­точки создают мостообразные соединения — «аркады». Со­суды проникают в диски из тел позвонков (Obermuth H., 1930). Сплетения сосудов гуще на передней поверхности дисков (Радченко Е.И., 1958). С завершением периода роста тела, к 25-26 годам сосуды диска облитерируются уже пол­ностью, питание осуществляется диффузией через гиалино­вые пластинки. Это «идеальное» (Obermuth H., 1930; Coventry M., 1945), т.е. бессосудистое, состояние диска сме­няется в пожилом возрасте состоянием изнашивания. В ме­сте надрывов идет врастание сосудов, но эта реваскуляриза-ция диска относится уже к явлениям патологическим.

Венозный отток от позвонков, твердой мозговой оболоч­ки и частично от спинного мозга осуществляется мелкими венами, идущими рядом с одноименными артериальными стволиками. Эти мелкие вены несут кровь в венозные маги­страли, расположенные внутри позвоночного канала. Два передних внутренних позвоночных сплетения называются продольными позвоночными синусами. Они идут между твердой мозговой оболочкой и задней продольной связкой. Два задних внутренних позвоночных сплетения находятся впереди дужек. Эти продольные магистрали связаны между собой поперечными венами. Из венозных магистралей кровь оттекает через ответвления, идущие в межпозвонко­вых отверстиях в сторону позвоночных вен (Baacke H., 1957). Веноспондилографические исследования показали, что вены позвоночника, с одной стороны, и вены спинного мозга и его оболочек, с другой стороны, обособлены, не имеют выраженных анастомозов (Begg А., 1954; Регеу О., 1956; Schobinger R., 1960).



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


2.1.6. Иннервация позвоночника

До недавнего времени считалось общепринятым, что ко­стные, эпидуральные и оболочечные структуры в области позвоночника иннервируются преимущественно возврат­ным нервом (синонимы: синувертебральный, менингеаль-ный, оболочечный нерв — Luschka H., 1850)1. Это чувстви­тельный нерв. Его волокна возникают в спинальных мозго­вых ганглиях и оставляют канатик несколько дистальнее их. Подобно тому, как возвратный менингеальный нерв Ар­нольда направляется из Гассерова ганглия кзади к оболоч­кам, к мозжечковому намету, также и из спинальных ганг­лиев подобный нерв — синувертебральный — возвращается в позвоночный канал через свое же межпозвонковое отвер­стие. Войдя в позвоночный канал и делясь на ветви, он на­правляется вверх и вниз (Tsukada К., 1938; Roof P., 1940). Ветви одной и другой стороны встречаются в области зад­ней продольной связки. Иннервация задней стенки позво­ночного канала обеспечивается ответвлениями или от ука­занных нервов, или от белых соединительных ветвей. Име­ется «перекрывание» соседних зон, что объясняет широкое распространение поясничных болей при грыже лишь одно­го диска. Термин «менингеальная ветвь» не полностью отра­жает назначение нерва, т.к. он иннервирует не только твер­дую мозговую оболочку, но и надкостницу тел и дужек по­звонков, включая венозные эпидуральные сплетения (Ткач З.А., Зяблое А.И., 1964). В его состав входят мякотные афференты, через которые следуют импульсы к телам кле­ток спинальных ганглиев. Таким образом, болевые и ре­флекторные проявления при патологии в области позво­ночного канала в первую очередь обусловлены поражением окончаний возвратного нерва Люшка. Нейропептид Р, уча­ствующий в сенсорике и проводимости, был обнаружен в задней продольной связке и его не оказалось в фиброзном кольце и желтой связке (Korkala О. et ai, 1985). Ряд особен­ностей болевого синдрома объясняется тем, что нерв Люш­ка является не только соматическим, но и вегетативным. Отходя одной более толстой ветвью от общего ствола спин­номозгового нерва, он двумя другими тонкими отходит от серых соединительных ветвей ближайших ганглиев симпа­тического ствола и от поясничного сплетения (Отелин А.А., 1965; Suseki К. et ai, 1996). На шейном уровне, где имеется сплетение позвоночной артерии, симпатические волокна к задней стенке идут от него. Все названные нервы разветв­ляются в костях, связках, сосудах и оболочках спинного мозга.

Благодаря макро- и микроскопическому исследованию под бинокулярной лупой, удалось получить уточненные сведения об иннервации позвоночника (Отелин А.А., 1965; Bogduk N., 1988). Оказалось, что каждый позвонок получает до 30 нервных стволиков, из которых часть идет глубже над­костницы самостоятельно или сопровождая сосуды. Источ­никами стволиков являются: 1) канатик; 2) его задняя ветвь; 3) передняя ветвь; 4) нерв Люшка; 5) симпатические узлы пограничного ствола; 6) серые соединительные ветви. Наи­большее количество веточек в области шейных позвонков отделяется от симпатического ствола и нерва Люшка. Во­локна из симпатического ствола создают сплетения на бо­ковой поверхности пары позвонков. Инкапсулированных рецепторов здесь нет, а имеются свободные нервные окон-


чания в виде остриев, пуговок, петелек, что объясняет высо­кую болевую чувствительность надкостницы. В других час­тях позвонка, в надкостнице также содержится мало инкап­сулированных рецепторов. От канатика три-четыре ветви направляются в дужку и корень поперечного отростка, в толщу желтых связок. От задней ветви канатика волокна идут в капсулу сустава и остистый отросток. При этом над­костничные волокна ответвляются от стволиков, иннерви-рующих глубокие мышцы спины. Наиболее обильно снаб­жена свободными и инкапсулированными рецепторами надкостница в области межпозвонковых отверстий.

На шейном уровне ветви синувертебрального нерва на­правляются вверх, иннервируют капсулу соответствующего диска, ее поверхностные и глубокие слои (Bogduk N., 1988). Чувствительные волокна связок позвоночника и твердой моз­говой оболочки идут в составе нерва Люшка. Субдуральные волокна этих нервов особенно выражены в шейном отделе.

Безмиелиновые нервные волокна обнаружены в перед­них и задних продольных связках и в фиброзном кольце (Jung A., BrunschwigA., 1932; Мальков Г.Ф., 1946; Lindeman К., Kuhlendahl Н., 1953; Sturm А., 1958; Fernstrom U., 1960 и др.). P.Roofe (1940) установил, что фиброзное кольцо иннервиру-ется обнаженными окончаниями тонких безмиелиновых волокон. В боковых его отделах А.А.Отелин (1965) находил осумкованные фатерпачиниевы тельца. В задней продоль­ной связке волокна оканчиваются в форме клубочков. Не­которые волокна связаны с кровеносными сосудами. Все анатомы и физиологи сходятся на том, что существует общ­ность чувствительной иннервации капсул позвоночных сус­тавов, связок и мышц, сходство тех же рецепторных телец Руффини и Пачини. При этом, однако, отмечают и некото­рые особенности рецепторики капсул суставов.

V.D.Wyke (1967, 1979) в согласии с данными других авто­ров выделяет в суставных капсулах 4 типа рецепторов: 1,11 и III — механорецепторы, IV— ноцицепторы.

I тип образован инкапсулированными тельцами, волокна
слегка миелинизированы. Это рецепторы, длительно адапти­
рующие наружные слои капсулы к растяжению, оказывают
рефлекторные воздействия через мотонейроны мышц всего
тела, включая даже мышцы глаз, вызывают парасимпатичес­
кое торможение ноцицептивных афферентов IV типа.

II тип образован инкапсулированными коническими и продолговатыми тельцами, волокна хорошо миелинизи­рованы. Эти рецепторы, быстро адаптирующие глубокие слои капсулы к растяжению, оказывают рефлекторно-фа-зические воздействия на мускулатуру позвоночника и ко­нечностей и вызывают кратковременное пресинаптическое торможение ноцицептивных импульсов.

III тип — типичные рецепторы связок и мест прикрепле­ния сухожилия к кости. По форме это длительно адаптиру­ющие органы Гольджи. Их нет в капсулах суставов. Образо­ваны одиночными веретенообразными широкими тельца­ми, волокна обильно миелинизированы, возможно, тоже тормозят ноцицептивные импульсы.

IV тип — неинкапсулированные, голые (свободные), тонко миелинизированные ноцицепторы, повсеместно встречающиеся в фиброзных тканях связок, капсул и быст­ро реагирующие на механические и химические раздраже­ния. Они вызывают боль и рефлекторные ответы попереч­но-полосатых и гладких мышц.


1 По свидетельству A.Steindler (1940), нерв был описан J.Purkinge еще в 1845 г.


Глава П. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника 33


Следует, однако, указать, что вопрос об иннервации фи­брозного кольца остается спорным. A.Jung и A.Brunschwig (1932), G.Wiberg (1949), C.Hirsch и Schajowich (1953), D.Stellwell (1956) нервных окончаний в нем не нашли.

В иннервации диска и других образований позвоночни­ка вегетативные нервы принимают существенное участие (см. 6.1.5.2). Что же касается нижнепоясничных корешков, то они лишены симпатических волокон. Известно, что Якобсонов спинальный симпатический центр и соответст­вующие эфферентные симпатические волокна в составе пе­редних корешков, а также белые соединительные ветви от­сутствуют ниже II поясничного спинального сегмента. Ис­точник вегетативных нарушений при патологии нижнепо­ясничного уровня следует искать не в сдавленном корешке, а в других структурах.

Передние ветви спинальных нервов образуют сплетения. Иннервация посегментарная. Задние ветви тех же нервов иннервируют глубокие мышцы, кожу шеи, спины и крест­цовой области. Выйдя из задних межпозвонковых отвер­стий, они ниже грудных ПДС и крестцово-подвздошных связок образуют коннективы — заднее пояснично-крестцо-во-копчиковое сплетение (Trolard Р., 1882; Соколов В.В., 1947). Особенно обильное скопление связей, петель отмече­но в задней длинной крестцово-подвздошной связке кнару­жи от двух верхних крестцовых отверстий. Ветви нижних крестцовых и копчиковых ветвей объединяются в задних крестцово-поясничных связках.

2.2. Дистрофические поражения позвоночника и их лучевая диагностика

Представления о дегенеративных и дистрофических про­цессах в позвоночнике и соответствующие дефиниции ме­няются по мере приобретения все новых фактов макро-, микро- и рентгеноанатомии (Rokitansky К., 1844; Рох­лин Д.Г., 1930, 1941; ШенкА.К., 1935; Каган М.И., 1937; Та-гер И.Л., 1949-1971; Гейнисман Я.И., 1953; Рубашева А.И., 1961, 1967; Жарков П.Л., 1981, 1983 и др.). Во избежание тер­минологического и понятийного разночтения считаем це­лесообразным опираться на классические труды G.Schmorl, HJunghans (1932) и Н.С.Косинской (1961, 1966). В послед­ней работе строго различаются проявления изношенности, т.е. возрастные изменения — спондилез, и патологии, деге­неративно-дистрофические поражения — остеохондроз. Ранняя возрастная изношенность позвоночника является выражением недостаточного биологического совершенства человека. Это его дань природе за переход в вертикальное положение (Reischauer F., 1955; Sturm A., 1968; Сак Н.Н., 1990).

На данном филогенетическом этапе нижнешейные и ни­жнепоясничные отделы позвоночника с его мышцами ока­зались в неблагоприятном положении. Перегрузки падают на короткое плечо системы рычага первого рода, на пояс­ничную область (рис. 2.15). Длинное плечо рычага — туло­вище удлиняется при вытянутых вперед руках.

В теоретической механике считается, что общий вес те­ла сконцентрирован в центре тяжести — вся масса тела как бы сосредоточена в этой точке. У мужчины ростом 165 см и весом 60 кг общий центр тяжести для верхней половины


Рис. 2.15. Один из рычаговых механизмов позвоночника. Пере­грузка пояснично-крестцового диска в момент подъема тяжести определяется действующими силами рычага первого рода с точкой опоры О. Соотношение его длинного плеча (Р, туловище) и корот­кого (ниже точки опоры — часть поясницы) — '/9. Поэтому в ни­жнепоясничном отделе позвоночника при подъеме тяжести возни­кает растягивающая сила Q, которая в 10 с лишним раз больше на­грузки Р.

тела до таза, т.е. той его части, которая своим средним ве­сом в 29 кг оказывает давление на пресакральныи диск, располагается на 14 см выше центра тяжести туловища в области I поясничного позвонка, а от пресакрального диска — на высоте 32 см. При вытянутых вперед руках этот центр находится на высоте 37 см и впереди от фронтальной плоскости на 6 см (Огиенко Ф.Ф., 1970). F.Bradford и R.Spurling (1945), S.Mathiash (1956) произвели расчеты силы, действующей по закону рычага на пресакральныи диск в момент наклона тела при удерживании груза в вытя­нутых вперед руках. Были получены ориентировочные ци­фры: у первых авторов — 1600 фунтов, у второго автора — 1500 кг при удерживании груза в 100 кг. Согласно расчетам Ф.Ф.Огиенко (1969), в момент отрыва груза от пола позво­ночник подвергается компрессии, превышающей исход­ную нагрузку по меньшей мере в 9,5 раза. Эта сила аморти­зируется дисками. Если в них имеются дегенеративные из­менения, легко может возникнуть разрыв фиброзного кольца, выпадение пульпозного ядра. По расчетам A.Nachemson (1976), у человека весом 70 кг при наклонен­ном вперед туловище под углом 20° удержание руками гру­за в 15 кг сопровождается нагрузкой в 200 кг на диски Lni-iv-Liv-v- Эта нагрузка уже составляет 300 кг, когда угол на­клона достигает 70°. Такая же большая нагрузка в 300 кг возникает и в момент наклона туловища на 20° при подъе­ме груза в 50 кг. Столь неблагоприятные отношения и со­здают условия для раннего изнашивания дисков в нижне­поясничном и нижнешейном отделах — «плата за прямо-хождение». В зависимости от характера движения позво­ночника точкой опоры могут быть при сгибании (последо­вательно) пульпозное ядро, передние края диска или смеж­ных позвонков; при разгибании — пульпозное ядро, меж-


2-886



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


позвонковые суставы и даже остистые отростки; при на­клонах — пульпозное ядро и один из суставов. В обычном вертикальном положении люмбосакральный диск мужчи­ны весом 60 кг и ростом 165 см испытывает нагрузку 1,35 кг/см2.

При вытянутых же горизонтально вперед руках позво­ночник проявляет функцию рычага 1 -го рода. Его длинное плечо, простирающееся от точки опоры — люмбосакраль-ного диска вверх, удлинено за счет вытянутых рук. В этих условиях сила сжатия диска составит 66 кг. Если в вытяну­тых руках удерживать груз в 10 кг, то и на этот раз для сохра­нения равновесия момент противодействующей силы мышц-разгибателей спины должен быть равным моменту силы тяжести верхней половины тела, но с добавлением си­лы груза. В данном случае, по расчетам Ф.Ф.Огиенко (1970), общая сила сжатия диска составляет уже 26 кг. При легком наклоне вперед эта сила увеличивается вдвое сравнительно с обычным ортоградным положением, со­ставляя 60,6 кг, а при сгибании туловища под углом 90° она уже составляет 210 кг, т.е. превышает нагрузку в вертикаль­ном положении в 7 раз. Если при этом удерживать груз в 30 кг, она уже составляет 480 кг. В этом положении проти­водействующая сила реализуется уже за счет одних лишь пассивных, главным образом связочных, элементов — мышцы уже выключены (Floyd F., Silver P., 1950; Эниня Г.И., 1959 и др.). Отсюда частота разрывов межостистых связок ниже остистого отростка IV поясничного позвонка (Risanen P., 1960; Селиванов В.П., 1966). Если в этом поло­жении не удерживать груз, а отрывать, поднимать с пола, сила сжатия также составит 480 кг, но она может быть и зна­чительно большей, т.к. необходимо преодолеть еще инер­цию массы. Позвоночник в данном варианте выполняет уже функцию особого рычага III рода: обе силы располага­ются по одну сторону от точки опоры, и активная сила на­ходится ближе к ней.

При изучении распилов более 3000 позвоночников чело­века G.Schmorl и H.Junghans (1929) наблюдали дистрофиче­ские изменения в перегружаемых нижнепоясничных и ни­жнешейных дисках. С годами дегенеративно-дистрофичес­кие изменения дисков и прилежащих костно-фиброзных тканей прогрессируют, начиная с 3-4-го десятилетия и ста­новясь к старости уделом всех людей. Фиксирующие (им­мобилизующие) разрастания тел позвонков, связок — это приспособительные физиологические механизмы защиты от микро- и макротравматизации. Таков деформирующий спондилез.

2.2.1. Деформирующий спондилез

Деформирующий спондилез в своем наиболее распрост­раненном варианте является следствием первичных дис­трофических изменений фиброзного кольца с отторжени­ем его шарпеевских волокон от костной краевой каемки те­ла позвонка. При движениях позвоночника студенистое ядро, сохраняющее свою упругость, вытесняет в сторону фиброзное кольцо. Это усиливает нагрузку на края тел по­звонков и приводит также к натяжению передней продоль­ной связки, которая обызвествляется в месте своего при­крепления к каемке. Так, по современным воззрениям, об-


разуются спондилотические разрастания — «клювы», «уси­ки», кольцевидный остеофитоз. При последующем разрас­тании у смежных позвонков образуются фиброзные и кост­ные соединения. Высота тел и межпозвонковых дисков су­щественно не изменяется, замыкающие пластинки не все­гда утолщаются. Согласно данным И.Л.Клионера (1957) и Т.П.Виноградовой (1957), костные «спондилотические» выступы — не обызвествленные связочные структуры, сросшиеся с позвонком, а продолжение спонгиозы тела по­звонка, губчатая ткань. Существуют и другие варианты формирования тех же спондилотических разрастаний, на­пример локальных травматических или компенсаторных над очагом туберкулезного спондилита (Шенк А.К., 1935; Короткша PH., 1960). Так или иначе, при спондилезе по­звоночника сегмент не расшатан, а, наоборот, фиксирован костными разрастаниями за счет увеличения поверхности тел позвонков и суставных отростков. Рентгенологические симптомы спондилеза характеризуются, во-первых, рас­пространенностью процесса, захватом не одного, а многих сегментов (исключение — гигантские локальные разраста­ния при травме). Они представлены, во-вторых, деформа­цией тел позвонков, передними и боковыми выступами тел позвонков. Эти выступы, в отличие от костных разраста­ний, наблюдаемых при остеохондрозе, направлены не го­ризонтально, а вертикально. Высота дисков долго остается нормальной.

2.2.2. Остеохондроз1

Термин внедрен в клиническую литературу A.Hildebrandt (1933). В начальной стадии нет изменения фиброзного коль­ца и гиалиновых пластинок. В основе процесса лежит пер­вичное поражение пульпозного комплекса взрослого челове­ка. В начальной стадии наступает высыхание и некроз ткани ядра, потеря его тургора. В центре образуется полость с крош-кообразным содержимым. Эту стадию G.Schmorl (1932) обо­значил как хондроз. Затем начинается секвестрация и фраг­ментация внутренних слоев фиброзного кольца с разрушени­ем его волокон от центра к периферии. Наружные волокна выпячиваются в угол между телом позвонка и передней про­дольной связкой. Со временем, наряду с изменениями фиб­розного кольца и гиалинового хряща, уплотняются подхря-щевые пластинки, на них определяются мелкие хрящевые разрастания (макро- и микроскопические исследования Coventry M. et al., 1945). В.С.Майкова-Строганова (1959) на сагиттальных распилах позвоночника показала распростра­нение склероза вглубь тела позвонка. Одновременно проис­ходят регрессивные изменения. Развиваются кистоподобные образования, уменьшаются вертикальные размеры тел по­звонков. Наиболее часто, согласно патологоанатомическим материалам (Miller J.A. et al., 1988), страдают диски LjV-v и Lin-rv- Это не соответствует клиническим данным о более частом поражении дисков Liv-v и Lv-S| (см. ниже).

Рентгенографическая картина остеохондроза в различ­ных стадиях изучалась М.Е.Альховским (1939), И.ЛТагером (1949), А.Е.Рубашевой и В.А.Сизовым (1961) и др. и схема­тически показана на рис. 2.166, г.

Спондилографические признаки остеохондроза характе­ризуются уплощением диска (уменьшением высоты межпо-


1 Этим термином в прошлом обозначали асептический некроз костей, субхопдрально расположенных участков скелета. Ныне эти по­ражения называют остеохондропатией — см. БМЭ.


Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника



 




 


 




 


Рис. 2.16. Схематическое изображение морфологических и рентгенологических признаков остеохондроза: а — нормальный межпозвон­ковый диск (вид сверху). Пульпозный комплекс в центре, окружен фиброзным кольцом; б — контуры рентгенограммы смежных позвон­ков и рентгеноневидимого между ними межпозвонкового диска в боковой проекции: 1 — замыкающие пластинки, 2 — краевая каемка, лимбус; в — фаза распада диска, остеохондроз; г — схема соответствующей рентгенологической картины остеохондроза: утолщение и не­ровность замыкающих пластинок тел позвонков, краевые параллельно направленные разрастания; сопутствующий межпозвонковый ар­троз (стрелка) — утолщение и неровность замыкающих пластинок суставных отростков.


звонковой щели), утолщением и неровностью замыкающей пластинки, уплотнением отделов кости, краевыми горизон­тально направленными костными разрастаниями, сдвигом смежных тел позвонков, лучше выявляющимися при разги­бании или сгибании туловища. Смещение вышележащего позвонка кзади по отношению к нижележащему в условиях экстензии называется ретро- или псевдоспондилолистезом, если это смещение превышает 1-2 мм. Такая «разболтан­ность» сегмента — одно из рентгенологических проявлений синдрома, которое ортопеды определяют как нестабиль­ность позвоночного сегмента. Симптом выявляется при рентгенологическом исследовании с разгибанием в поясни­це, еще лучше — с растяжением (Friberg Q., 1987). В некото­рых случаях весьма информативны спондилограммы в бо­ковой проекции в условиях вертикальной нагрузочно-раз-грузочной пробы (Вислый А.Л., 1993). По существу «расша­танность» ПДС (локальная гипермобильность) является первейшим признаком остеохондроза, проявлением не из­менения, а поражения, болезни, срыва опорно-двигатель­ной функции позвоночника на уровне одного его звена.

В этом месте прошу читателя перевести дух, чтобы с чув­ством отдать дань глубокого уважения морфологам, биохи­микам, ортопедам-хирургам, выполнившим серьезную ра­боту по изучению пульпозного ядра и его дистрофии. Зада­димся, однако, одним вопросом.


Итак, пульпозное ядро, инициирующее остеохондроз, считалось гомогенным (его даже пытались заменить проте­зом). При его дистрофии только и оставалось, что удалить его хирургической ложкой или (чудо техники!) отсосать эн­доскопически. Такова ли суть самого распространенного хронического заболевания у человека?

Вспомним, что и великий Гиппократ считал головной мозг слизью, которая течет в носовые ходы. И мы, грешные дети нашего поколения, долго считали пульпозный ком­плекс упругим студнем. Читатель убедится, что пульпозный комплекс взрослого человека — это сложно функциониру­ющий орган (см. гл. 14); что он нуждается в прямых и обрат­ных связях с соседними сегментами и со всем организмом; что он, подобно зрелому головному мозгу, не дан функцио­нально человеку с рождения; что остеохондроз в современ­ном понимании — не «дегенерация или... эпифизарный не­кроз... центров оссификации» (Stedman's Medical Dictionary). Та остеохондропатия — другая болезнь.

Х.Ф.Файзиев и А.Д.Калашник (1969) считают характер­ным для остеохондроза и некоторое уплотнение тел позвон­ков, смежных с пораженным диском. Ранним симптомом остеохондроза является описанная нами скошенность пе­редних углов тел позвонков (1962). На КТ и МР-томографи-ческой картине дистрофических поражений позвоночника мы остановимся в главе о диагнозе.



Ортопедическая неврология. Синдромология


 



Рис. 2.17. «Задний контурирующий остео­фит» тела Lv позвонка (стрелка). Слева — спондилограмма, справа — схема: 1 — за­мыкающая пластинка; 2 — лимбус. Виден псевдоспондилолистез Ly.


2.2.3. Хрящевые узлы

Хрящевые узлы (грыжи) возникают обычно на фоне ос­теохондроза. Другого происхождения хрящевые узлы, выпа­дающие вверх или вниз, т.е. в сторону тел позвонков, — хря­щевые узлы тел позвонков. Это так называемые узлы или грыжи Шморля, возникающие вследствие дистрофии или травмы замыкающих пластинок (McCallJ., 1985). Они лока­лизуются в дорзальных отделах замыкающей пластинки при флексионных перегрузках и в середине — при аксиальных перегрузках (Kohlbach W., 1989). Если грыжи одинаковы, они клинически малозначимы. Впрочем, нередко проник­новение грыжи Шморля в тело позвонка может сопровож­даться болью. В зависимости от локализации прорыва раз­личают боковые, задние и задне-боковые узлы тел. Наличие многих узлов тел в грудном отделе приводит к образованию юношеского кифоза с клиновидной деформацией позвонков, фиброзом диска и фиксацией соответствующего отдела по­звоночника. Образованием хрящевых узлов объясняют утолщение тела позвонка при травматическом спондилите. На рентгенограммах они распознаются по склерозирован-ному третьему контуру поверхности тела позвонка.

Проникновение ткани одного пораженного диска в тела смежных позвонков при нечеткости границ соответствую­щих костных дефектов может имитировать картину тубер­кулезного спондилита — псевдоспондилитическая грыжа диска (Guerundon С. et al, 1964). От грыжи Шморля следует также отличать уплотнения псевдоинфекционного генеза (Williams J.L. et al., 1968), когда в замыкающей пластинке через 1-2 месяца после начала болей появляется участочек деминерализации, в котором затем возникает склероз, за­хватывающий большую часть тела позвонка. Такие уплот­нения выявлялись иногда после дискэктомии и при болез­ни Бехтерева. Грыжи Шморля в передних отделах тел по­звонков иногда отторгают его секвестр (см. рис. 2.18 а), оп­ределяемый на снимке как треугольная тень. Ровные края, а порою и реактивные уплотнения на скошенном теле по­звонка позволяют отличить эту тень от тени травматичес­кого секвестра (Lamb D.W., 1954; Косинская Р.С., I960; Ру-башева А.Е., 1967; Попелянский Я.Ю. и соавт., 1966; Ша-ков И.И., 1966; Borics J., Duclos Н., 1972). О возможном кли­ническом значении этих образований см. ниже. Хотя это и не травматический секвестр, о его отношении к травме см. гл. «Этиология».


Хрящевые узлы дисков — грыжи диска — это передние, задние, задне-боковые грыжи с выпадением студенистого ядра через дистрофически измененное или травматически поврежденное фиброзное кольцо. Соотношение частот бо­ковых и срединных грыж — 1:2 (МоделкинА.П., 1979). В вы­павшей массе студенистого ядра клетки пролиферируют и заполняют позвоночный канал и межпозвонковое отвер­стие, обусловливая картину корешковой компрессии. Тка­ни, окружающие узел, склерозированы, в них впаяны нер­вы, по направлению к ним пролиферируют сосуды. При по­степенном развитии узлы проходят фазы формирования, фиксации и обратного развития.

Хотя сам диск рентгеноневидим, диагноз его грыжи до­вольно прост в тех случаях, когда имеется спондилографи-ческая триада Вагг'а (1947): уплощение диска, сколиоз и сглаженность лордоза на уровне пораженного позвоноч­ного сегмента. Однако такая полная картина, по крайней мере на поясничном уровне, встречается не чаще, чем у 15% больных (Arseni С, Simionescu М., 1973). Применение функ­циональных проб (см. ниже) делает спондилографическое исследование более информативным. Но и на обычных об­зорных рентгенограммах имеется ряд существенных допол­нительных признаков остеохондроза и грыжи диска.

Рентгенографически при грыже диска обнаруживается иногда заострение заднего нижнего угла краниально распо­ложенного тела позвонка. Позже, когда развивается «остео­фит» — экзостоз, иногда формируется контурирующий с краниальной стороны выпавшего диска (рис. 2.17). Экзо­стоз простирается на 1/3-1/2 всей массы узла в межпозвон­ковое отверстие. Закругленный в виде выемки нижний кон­тур такого «остеофита» моделирует верхний край грыжи (KovacsA., 1950; Hadley L., 1951; Баранов Л.И., 1964, 1968). Другой рентгенологический симптом задней грыжи — ос-теопороз задне-нижнего угла тела позвонка, испытывающего воздействие со стороны выпавшего диска (Schnitzer G., 1961). Уплощение диска на рентгенограмме зависит от вели­чины выпавшей массы. Обызвествление выпавшей массы диска — это был, пожалуй, до внедрения ЯМР единствен­ный прямой спондилографический симптом грыжи диска, но встречается он весьма редко (Knutsson F., 1942, 1944; Гей-нисманЯ.И., 1953).

Что касается уплотнения при спондилезе, то А.А.Лем-берг (1966) с помощью буккиграфии и гисторентгенографии подтвердил относительную сохранность межпозвонковых


Глава П. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника



 



 


Рис. 2.18. Симптом скошенности тела позвонка. Варианты: а — обызвествление выпяченной вперед части фиброзного кольца (горизон­тальная стрелка); утолщение противолежащих замыкающих пластинок на этом уровне наиболее выражено в области скошенности; б — скошенность верхнего края тела Cvi параллельна нижней линии «клюва» тела вышележащего позвонка — скошенность моделируется вы­шележащим «клювом»; в — хрящевой узел передней части тела Cvi —скошенность в виде ступеньки; г — врожденный блок тел Qn-iv, под­вывих в суставе Ctv-v, на теле недоразвитого позвонка Сц «скошенность» в виде ступеньки, но без утолщения замыкающих пластинок — недоразвитие лимбуса.


щелей, но лишь на первых этапах развития спондилеза. В последующем уплотняются противолежащие замыкаю­щие пластинки, значительно увеличиваются губовидные разрастания передних отделов тел позвонков, соответствен­но месту прикрепления передней продольной связки. Ис­точником этих разрастаний являются не только костеобра-зующие элементы позвонка, но и трансформационная ос-сификация периферических участков смещенного дистро­фически измененного диска. Участки эти в 71 % обызвеств-ляются (Rathke К, 1932). Реже (в 6,5%) происходит обызве­ствление пульпозного ядра. В 1958 г. H.Luschka описал ме-лоподобные включения в студенистом ядре. На рентгено­граммах этих ядер находят расплывчатые затемнения, кото­рые R.Beneke (1897) оценил как обызвествления. H.Schmorl (1951) стал различать первичные (дистрофического, отнюдь не травматического генеза) и вторичные (например, при ту­беркулезе) обызвествления. H.Heldt (1934), обобщив лите­ратурные материалы, писал о хронически-ревматических обызвествлениях. Эти процессы в области студенистого яд­ра и фиброзного кольца особенно характерны для пожилых (Rathke К, 1932). Возможность обызвествлений диска у де­тей паталогоанатомы отрицают, а рентгенологи их выявля­ли в качестве исключительного раритета (Рейнберг С.А., 1964). В случае распространенного кальциноза пульпозных ядер следует заподозрить алкаптонурический охроноз (см. ниже). Нередко рентгенологически выявляются признаки обызвествления подвздошно-поясничной связки. Мы вы­являли их иногда и на трупах. При анализе 2834 рентгено­грамм Л.А.Кадырова обнаружила изменения пояснично-подвздошных связок в 5,5%, чаще среди женщин. Опреде­лялось усиление тени в местах прикрепления к верхней зад­ней ости подвздошной кости, неравномерные утолщения и обызвествления. Лишь в 31 наблюдении более молодых пациентов эти изменения были связаны с ревматическими поражениями позвоночника ив 15% — с болезнью Бехтере­ва (известна общая тенденция к окостенению связочной ткани при коллагенозах).

С внедрением MP-томографии стала возможной визуа­лизация грыжевых секвестров и утолщений желтой связки (ModicM.etal, 1984).

Итак, прямые спондилографические признаки остеохон­дроза встречаются редко, косвенные же можно схематичес-


ки определить так: 1) локальное изменение конфигурации ПДС, а на снимках с функциональными пробами — сдвиг смежных позвонков; 2) уменьшение высоты межпозвонко­вого пространства; 3) утолщение, неровность и горизонталь­ные разрастания замыкающих пластинок, иногда в форме краниального контурирующего остеофита; 4) иногда остео-пороз задне-нижнего угла над пораженным диском.

При MP-томографии в 11% находят признаки жировой дегенерации в телах позвонков (Холин А.В. и соавт., 1994).

Нами (1962) обращено внимание на часто встречающий­ся симптом шейного остеохондроза, выявляемый на боко­вых рентгенограммах, — скошенность тела позвонка в облас­ти передней части краевой каемки. В этом случае на снимках выявляется пологий или крутой спуск линии верхней замы­кающей пластинки. Среди больных шейным остеохондро­зом этот симптом был отмечен нами в 17%, а затем С.С.Ши-фриным (1965) - в 20%, И.И.Камаловым (1989) - в 17%, причем этот автор придает скошенности большее диагнос­тическое значение, чем уплощению диска. Примерно у 25% среди больных с этим симптомом мы наблюдали скошен­ность тела смежного позвонка. Линии проекций замыкаю­щих пластинок, расходясь под углом, как бы охватывают находящуюся между ними часть выпяченного вперед диска. Генез этого симптома становится особенно ясным в тех слу­чаях, когда имеется обызвествление передней части фиб­розного кольца (рис. 2.18). Как следует из приведенных схем, «стертость» тела позвонка, его скошенность формиру­ется, «моделируется» выпяченным вперед диском. Выра­женность утолщения в области деформации замыкающей пластинки косвенно указывает на интенсивность и продол­жительность статических и динамических нагрузок, способ­ствующих возникновению процесса. Если к периоду обсле­дования позвоночный сегмент уже обездвижен фиброзом диска, костными спайками и пр., феномен скошенности служит свидетельством истории развития данной формы патологии диска.

Несколько сходные со скошенностью рентгенологичес­кие картины могут наблюдаться при расположенном в пе­реднем отделе хрящевом узле тела позвонка (рис. 2.18 в) и при недоразвитии краевой каемки (рис. 2.18 г).

Некоторые авторы высказывались в пользу единого па­тогенеза при всех формах дистрофического изменения и по-



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


ражения позвоночника (Тагер И.Л., 1949; Morton D., 1951; Aufdermauer М., I960; Иргер И.М. и соавт., 1963). Чем глубже развивается процесс при остеохондрозе, тем в большей сте­пени присоединяются признаки спондилеза: «клювы», «усики», вовлечение соседних сегментов. При далеко за­шедшем спондилезе в отдельных сегментах возникает упло­щение диска и утолщение замыкающих пластинок, т.е. фор­мально признаки остеохондроза. Итогом репаративного процесса является фиброз диска, приводящий к обездвижен­ности данного позвоночного сегмента. На поясничном уровне такая дифференциация возможна чаще. Однако в клиническом плане важно то, что при спондилезе на од­ном уровне (с соответствующей фиксацией позвоночного сегмента) соседние диски нагружаются в большей степени. В таких условиях создаются возможности для остеохондро­за в указанном соседнем диске, а также для возникновения хрящевого узла. В отдельных случаях у больных остеохонд­розом обнаруживается на рентгенограммах обызвествление диска, чаще в грудном и шейном отделах (Sigman С, Silverstein С, 1962), находят также полоски обызвествления не передней, а задней продольной связки (или паутинной оболочки — оссифицирующий арахноидит). Эти изменения по признаку оссифицирования близки к спондилезу, но со­четаются, как упомянуто, с остеохондрозом (Семенова-Тян-Шанская В.В., Сидорова Т.Г., 1973). Своеобразным вариан­том спондилеза считают и фиксирующий лигаментоз Форе-стье (ForestierJ., Rotes-GuerolJ., 1950), пластинчатое обызве­ствление передней продольной связки, соседствующей с интактными позвонками и дисками.

Таким образом, существует взаимное переплетение всех трех процессов: спондилеза, остеохондроза и хрящевых уз­лов. Клиницисты нередко объединяют все три формы тер­мином «остеохондроз» в широком смысле слова. Это оправ­дано при наличии клинических проявлений со стороны больного ПДС. При отсутствии основного элемента данной триады — самого остеохондроза подобное определение не оправдано.

На практике важно определить отношение выпяченной массы к позвоночному каналу, к прилегающим к задней продольной связке оболочкам спинного мозга, к корешку, ее величину. F.Bucheit et al. (1975) с помощью специальных контрастных методик выделили топографические формы грыжи диска с ретрокорпоральными секвестрами. Фраг­менты могут располагаться пре- и ретролигаментарно, лег­ко мигрируя вниз, реже вверх и располагаясь либо впереди корешка, либо позади него, преламинарно.

По мере развития дистрофического процесса величина грыжи увеличивается, все более и более угрожая указанным структурам. Отсюда стремление клиницистов определить стадии грыжевого процесса с учетом величины грыжи и сте­пени вовлечения связок, оболочек и корешков. Наиболее четко классифицируют I стадию выпячивания — протрузии при сохранном фиброзном кольце и II стадию выпадения — пролапса, собственно грыжи, когда мякотное ядро выпада­ет через дефект этого кольца (Friberg S., 1941). W.Duncan, T.Hoen (1942) предложили рассматривать следующую,


III стадию полного выпадения секвестров с фиброзной фиксацией к ним корешков.

G.Schmorl и H.Junghans (1957) различали следующие ви­ды пролапса диска: пендулирующий, способный к вправле­нию; фиксированный за счет спаек; инкарцерированный, выпавший за пределы диска, но сохранивший связь с основ­ной массой студенистого ядра — без спаек; свободный, сек­вестрированный. Некоторые хирурги пользуются понятием секвестра грыжи диска для обозначения неотделившейся ча­сти грыжи и потерявшей прямую связь с фиброзным коль­цом. Они применяют термин «секвестрированная протру-зия», т.е. секвестр внутри фиброзного кольца (Луцик А.Я., 1994). Применение термина в такой интерпретации по-сво­ему оправдано, когда подобный секвестр ущемляется в тре­щине фиброзного кольца при мануальной терапии.

Различают и изолированную резорбцию диска, характе­ризующуюся его уплощением, наличием вакуумов в нем, сморщиванием желтой связки на данном уровне, отсутстви­ем реактивных уплотнений тел позвонков и наличием спа­ек, выпотеванием фибрина, уменьшением венозного ри­сунка со стазом в корешках (Williams Р.С., 1932). Картина ЯМР характеризуется потерей сигналов в Ti (темный диск), а позже — вокругдисковым просветлением до половины ка­нала в Т2 (Crock К, 1990).

В литературе наиболее принята классификация стадий по L.Armstrong (1952). Автор обобщил изложенные выше представления о стадийности процесса.

I стадия. Начальные дистрофические изменения в студе­
нистом ядре и задней части фиброзного кольца, которое на­
бухает, выпячивается по направлению к позвоночному ка­
налу, раздражая рецепторы задней продольной связки
и твердой мозговой оболочки. Появляются боли в спине1.

II стадия. Смещенное пульпозное ядро располагается
в выпятившейся части фиброзного кольца, через дефект ко­
торого она выпадает, — грыжа диска. В этой стадии Э.И.Ра-
удам (1965), Р.И.Паймре (1966, 1973) различали подстадию
А с подсвязочным расположением грыжи через прорванную
заднюю продольную связку, а в редких случаях — и подста­
дию В, когда диск перфорирует твердую мозговую оболочку,
попадая в надпаутинное пространство. Для второй стадии
клинически характерно появление корешковых симптомов
и, нередко, грубых антальгических компонентов вертеб-
рального синдрома.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1883 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.031 сек.)