АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Стоя на четвереньках 1 страница
19. Медленно сесть на пятки, вытянуть руку вперед, вернуться в исходное положение. Упражнение выполнять не спеша, не прогибать спину.
20. На вдохе отвести правую руку в сторону. Вернуться в исходное положение, выдох. То же — в другую сторону.
21. Правым коленом, скользя по коврику, достать противоположную (левую) руку, то же выполнить другой ногой.
22. Скользя по коврику правой ногой назад, сесть на левую пятку. То же выполнить правой ногой. При выполнении упражнения руки должны оставаться на месте, голову не поднимать. Лечь на живот, расслабиться, свободное дыхание (в течение 3 минут). В дальнейшем — усложнение комплекса, упражнения с предметами.
Согласно C.Arseni и M.Stanciu (1970), в остром периоде показаны лишь глубокие дыхательные движения, повторяемые несколько раз в день. Через сутки или двое можно начинать упражнения в постели, в положении лежа. Занятия начинают с третьего упражнения по P.Williams (1965).
Еще через сутки авторы рекомендуют приступить к выполнению упражнения 2. Если при этом не усиливаются боли, переходят к упражнению 1, но в облегченных условиях: подкладывают подушку под плечи и голову. При этом инструктор или сосед по койке должен помочь больному в момент сгибания туловища (схватив ладони его). P.Williams (1965) считает, что данное упражнение способствует заднему выпячиванию или выпадению грыжи диска, поэтому этот прием играет диагностическую роль.
Приведенные схемы лечения удовлетворяют требованиям такого воздействия лишь в общих чертах. Резервы данного метода — в возможности воздействия не только на организм в целом или на его «блоки», но и на конкретные элементы, в частности, на конкретные сегменты позвоночника или конечности и даже на конкретные мышцы. Примером могут служить упражнения, предложенные И.И.Коном (1965). Продолжительной тренировкой подвздошно-поясничной мышцы автор добивался выпрямления нижнегрудного-верхнепоясничного сколиоза. Нет сомнения, что возможен подбор таких приемов и упражнений, которые активируют то передние отделы верхних порций данной мышцы (что может способствовать кифозированию), то задние ее порции (что может способствовать усилению верхнепоясничного лордоза), то нижние (что усиливает нижнепоясничный лордоз). Дифференцированная оценка состояния различных мышц открывает возможность дифференцированного воздействия на них. Приведем характерный пример.
У больного Б. имелась зафиксированная поза непреодо-левавшегося лордоза. Сколиоз Ly-S] был направлен выпуклостью влево. Как показало электромиографическое исследование, имевшему место наклону позвоночника вправо способствовало активное состояние многораздельной мышцы, которое справа оставалось и в положении лежа. Но после пребывания в позе гиперэкстензии поясничного отдела позвоночника контрактурное состояние многораздельной мышцы в положении лежа исчезало: биоэлектриче-
Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение
екая активность в этой мышце в состоянии покоя отсутствовала так же, как и в других позвоночных мышцах. Стало ясно, что у данного больного гиперлордоз был защитным. Его произвольное усиление способствовало исчезновению контрактурного состояния многораздельной мышцы справа. При выборе путей ЛФК для такого пациента на известном этапе, видимо, целесообразно не преодолевать зафиксированный лордоз, а, наоборот, усилить его.
В идеале можно предвидеть выработку приемов нацеленной тренировки определенных групп «мелких» (глубоких) мышц выпуклой стороной сколиотически деформированного позвоночного сегмента. При одновременно применяемых приемах расслабления контрактурно напряженного антагониста на вогнутой стороне сколиоза врач добьется устранения местной фиксированной деформации ПДС (рентгенологически выраженного симптомом «распорки»). Частично подобные задачи пытаются решать с помощью приемов В.Юарр (1958): упражнения «ползания», «рептации» допускают возможность относительно изолировать воздействия на любой позвоночный сегмент. Это по существу нелекарственный (неинъекционный) аналог методики И.З.Марченко (1970) лечебного воздействия на межпозвонковые мышцы, но более адекватными, более физиологичными средствами восстановления позвоночного межсуставного и межсегментарного взаимодействия. Те же средства должны подбираться в целях устранения вращательных деформаций позвоночника. В настоящее время существуют теоретические предпосылки для упражнений по устранению локальных контрактур или местных очагов нейроосте-офиброза в викарно или позно перегружаемых мышцах. Важную роль при этом будет играть использование желаемых или, наоборот, устранение вредных синкинезий. В каждом случае задача врача заключается в решении вопроса о времени назначения определенных корригирующих упражнений и об их характере. В одном случае это будет усиление проприоцепции, восстановление прежних межсуставных и межсегментарных отношений и навыков с усилением устойчивости движения в условиях «сбивающих» факторов, в других — переучивание с созданием новых коорди-наторных стереотипов. Ниже приводятся некоторые примеры разрабатываемых или уже разработанных приемов, которые могут быть рекомендованы при определенных синдромах.
Рассмотрим возможную тактику ЛФК при поясничном гиперлордозе. Этот изгиб позвоночника формируется, как известно, в условиях приподнятого заднего отдела таза. Деформация может быть контрактурно-дискоординационной (вследствие укорочения мышц, «тянущих» передние отделы таза вниз, а задние — вверх) или паретичной (вследствие слабости брюшной стенки, особенно если обувь пациента на высоких каблуках). Естественно, при первом и втором варианте имеет место изменение нормальной координации, нормального стереотипа, и в каждом из вариантов требуется своя тактика ЛФК. При фиксированном гиперлордозе укорочены задние порции подвздошно-поясничной мышцы, разгибатель спины, прямая мышца бедра. Соответственно растянуты задние мышцы ног, растянутыми или расслабленными могут быть передние порции подвздошно-по-ясничных мышц, а также брюшная мускулатура.
Как массаж, так и стимулирующие и расслабляющие средства нейромоторного перевоспитания, в том числе
и ЛФК, должны быть направлены на перестройку этой неблагоприятной позы. Здесь применяются, в частности, различные варианты симметричного воздействия на под-вздошно-поясничные мышцы по И.Н.Кону (1965). Модификацией той же методики является прием, описанный J.Durianova (1975). Больной лежит на спине с выпрямленными в коленях ногами. Врач с нарастающим усилием давит своими ладонями на колени больного. Эта «изометрическая активация» подвздошно-поясничной мышцы чередуется с ее релаксацией. Упражнение можно проводить и дома, кладя на колено тяжелый предмет. V.Janda и K.Lewit (1973) в тех же целях предлагают пассивное растяжение сгибателей бедра (пояснично-подвздошной и прямой мышц бедра) вслед за их активным сокращением против сопротивления инструктора. Больной лежит вдоль края кушетки, как при тесте J.Mennel (1964): одна нога опущена, колено другой пациент прижимает к груди. Инструктор, прижимая ладонь вытянутой руки к нижней части бедра спущенной с кушетки ноги больного, сопротивляется его попытке согнуть бедро. Через 5-10 с пациенту предлагают внезапно расслабить ногу. После этого растягивают сгибатели бедра пассивно. Упражнение должно быть безболезненным, оно повторяется многократно, с возрастающим усилием. В целях кифози-рования требуется удлинение укороченных паравертебраль-ных мышц, что достигается путем предварительного расслабления их в позе гиперлордоза. Больной становится на колени и кисти вытянутых рук, расслабляя мышцы туловища, сохраняя или усиливая лордоз, затем он выдыхает, вбирая мышцы живота, и кифозирует поясничный отдел позвоночника. Отрываясь одновременно от пола, больной совершает движение разгибания в тазобедренных суставах (с одновременным поясничным кифозированием) и поднимает руки вверх. При паретико-дискоординационном варианте поясничного гиперлордоза задачей упражнения является, во-первых, укрепление мускулатуры нижних квадрантов живота при расслаблении мышц поясницы. В этих целях рекомендуют попеременные движения (типа «нож») согнутых бедер. Больной лежит на спине с руками вдоль туловища, прижимаясь всей поясницей к кушетке, избегая лордозиро-вания. Сгибая обе чуть согнутые в коленях ноги, он поднимает их вверх. Движения эти совершаются во время выдоха. Затем — расслабление: больной сгибает ноги и ставит стопы на кушетку. Задачей, во-вторых, является укрепление мышц верхних квадрантов живота, отработка координированной деятельности совместно с мышцами ягодиц и бедер. В этих целях рекомендуют усаживание из положения лежа на спине. Руки вытянуты вперед, согнутые в коленях ноги упираются задней поверхностью пяток в перекладину на кушетке. Садиться следует округляя поясницу, а не в позе экстензии. Целям отработки координированных движений брюшной и ягодичной мускулатуры служит также упражнение типа «люльки», «качалки». В положении на спине больной прижимает скрещенными пальцами рук колени к груди. Сохраняя эти положения, он затем немного разгибает бедра и покачивается, сначала вперед, при этом кифозируя поясничную область, поднимает грудной отдел, голову и вдыхает. Затем на круглой спине покачивается назад в прежнее положение. Далее пытается повторять то же упражнение, но с вытянутыми вперед руками. Цели одновременного сокращения всех элементов «мышечного корсета» служит переход от пяточно-ягодичного положения сидя к стоянию на
Глава XII. Лечение
коленях. Больной сидит на ковре на собственных пятках, упираясь передними поверхностями голеней и тылом стоп. Далее, сохраняя прямое положение поясницы, выпрямляется за счет напряжения бедренных и ягодичных мышц. В тех же целях производят координированные движения ротаторов туловища, повороты туловища в положении сидя на полу. Ноги при этом слегка согнуты в коленях. Ладони прижаты к затылку, локти разведены. Больной вращает все туловище, начиная от таза и кончая головой, в одну сторону, затем — в другую. Полезно также стояние на носках в течение нескольких секунд с последующим медленным опусканием пяток. В целях миофиксации поясничных мышц S.Paris (1985) рекомендует чуть покачивать вперед и назад пациента, стоящего на слегка перекрещенных ногах. Все описанные упражнения целесообразны в стадии относительной ремиссии или на этапе регрессирования шуба. Показателем их безопасности частично служит отсутствие болевых ощущений при выполнении движений. При наличии же угрозы сдавления конского хвоста (медианная грыжа, узкий позвоночный канал, симптомы компрессии конского хвоста в анамнезе) не все упражнения одинаково безразличны для больного. Они не безразличны и при других симптомах, если нет достаточной спаечной организации грыжи или другой ее фиксации. При подобного рода состояниях опасны, в частности, сгибания ног, разогнутых в коленях. Не только одновременное сгибание обоих бедер, но и описанное выше попеременное сгибание их («ножницами») создают чрезмерную рычаговую нагрузку для пораженного позвоночного сегмента. Это, по существу, прием Ласега, это и некоторый аналог движений наклона туловища в положении стоя.
Рассмотрим следующий пример ЛФК, нацеленный на устранение конкретного варианта дискоординации при синдроме грушевидной мышцы. Как известно, мышца отводит бедро кнаружи и супинирует его. Следовательно, при контрактуре этой мышцы легкому растяжению подвергаются антагонисты — аддукторы бедра, включая нежную и гребеш-ковую мышцы. Все эти аддукторы, однако, одновременно и вращают бедро кнаружи, являясь в этом отношении синер-гистом грушевидной мышцы (супинирующей бедро). Средняя ягодичная мышца частично вращает бедро внутрь, однако она и отводит бедро, тоже не являясь полным антагонистом грушевидной мышцы. Таким образом, относительно функции отведения бедра агонистами грушевидной являются все ягодичные мышцы, а антагонистами — все аддукторы. Вращательные же движения осуществляются более сложными комплексами мышц. Пытаясь расслабить грушевидную мышцу, мы предварительно должны пользоваться блокадами, расслабляющим массажем ягодичной мускулатуры при одновременной интенсивной обработке аддукторов. Гимнастические же упражнения, которые мы рекомендуем для грушевидной мышцы и активации ее антагонистов, могут проводиться в следующем порядке. В положении на спине с полусогнутыми ногами, опирающимися подошвами о кушетку, больной производит неэнергичные движения соединения и разведения колен. Затем, соединив полусогнутые ноги, больной энергично толкает одним коленом другое в течение 3-5 с. Следующее упражнение — «люлька», по возможности без помощи рук и при активном сгибании бедер. Затем в положении сидя широко расставляют подошвы, соединяют колени и, опираясь на кушетку ладонью вытянутой
руки, начинают вставать с кушетки. К моменту, когда ладонь отрывается от кушетки, подают ладонь другой руки инструктору, помогающему завершить выпрямление тела. К этому моменту соединенные колени свободно разъединяются. Когда состояние улучшается, на этапе регрессирования и в стадии ремиссии, рекомендуют часто (но не подолгу) сидеть в положении «нога на ногу».
В целях восстановления нормально координированной функции мускулатуры тазобедренного сустава при правильной фиксации таза и поясничного отдела позвоночника производят ротацию в тазобедренном суставе отведенной ноги. Больной лежит на боку. Таз фиксирован ягодичной и брюшной мускулатурой. Расположенная выше вытянутая нога отведена (поднята вверх) и совершает движение «удлинения» (напряжение средней ягодичной мышцы). Затем пациент вращает стопу кнаружи и кнутри.
V.Janda и K.Lewit (1973) рекомендуют упражнения по восстановлению нормальной координации стабилизаторов тазобедренного сустава, мускулатуры таза и поясничного отдела позвоночника: сгибание и вытяжение ноги в положении на боку. В непривычном для ходьбы положении (горизонтальное, на боку) упражняются указанные мышцы с учетом стереотипа ходьбы. Положение, как и в предыдущем упражнении, с отведенной вверх ногой. Поднятая нога сгибается, что обеспечивает включение антефлексии таза и поясничного отдела позвоночника с вовлечением мышц брюшной стенки и тазобедренного сустава. Затем нога выпрямляется, что обеспечивает включение всех разгибателей ноги при некотором гиперлордозировании. Этому все же препятствует одновременное напряжение брюшной мускулатуры. Методист ЛФК оказывает легкое сопротивление сгибанию, давя на колено, и разгибанию, давя на пятку. Далее в целях компенсации сколиоза совершают боковые сдвиги туловища, укрепляя тем самым косые мышцы живота, которые являются основными фиксаторами туловища. Больной сидит перед зеркалом, корригируя свои движения сдвига туловища в сторону. Руки отведены в стороны. При правильном сокращении косых мышц живота грудной отдел позвоночника отклоняется в сторону без его искривления. Методист оказывает сопротивление, контактируя ладонью с грудной клеткой больного.
Асимметричное положение при ишиальгическом сколиозе, сопровождающемся кажущимся искривлением таза, синдромом «выжимания». Бедро с одной стороны выступает, и поясничный сколиоз обращен вогнутостью в эту сторону. Соответствующая нога кажется короче другой. На другой стороне (ложно удлиненной ноги) квадратная мышца поясницы напряжена, иногда и укорочена. На этой стороне, а иногда с обеих сторон ягодичная мускулатура гипотонич-на, ослаблена. При данном состоянии рекомендуют следующие упражнения. Вначале — расслабление и растяжение контрактурированной квадратной мышцы поясницы и соответственно паравертебральной мускулатуры, укрепление и нормальное включение ягодичной мускулатуры в двигательные стереотипы, обучение процессу корригирования ложного удлинения ноги. Больной лежит на спине. Мускулатура, кроме брюшной, расслаблена. Мнимо укороченная нога слегка отводится в сторону и по оси совершает движение «удлинения». Другая нога совершает обратно направленное движение, что ведет к сокращению неконтрактури-рованной квадратной мышцы поясницы.
Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение
Выбор упражнений при шейных и грудных вертеброген-ных синдромах осуществляется по тем же принципам. В целях укрепления мышечного воротника рекомендуются статические (а не фазические) упражнения без рывковых движений (Минина P.M., 1937; Белая Н.А., 1965; Касванде З.А., 1971, 1972; Меркульев В.Н., 1973; Janda V., Lewit К., 1973; Данько Ю.Н., 1975). С первых же дней целесообразно назначать упражнения на сопротивление при попытке врача ладонью наклонить голову больного вперед, назад и в стороны — от 2 до 60°. Т.к. антальгическая поза часто снижает экскурсию грудной клетки, обязательными являются специальные дыхательные упражнения. При назначении упражнений и при данных (цервико-мембральных и торакальных) синдромах также следует избегать растяжения мышеч-но-фиброзных тканей, пораженных нейроостеофиброзом. Так, например, при плечелопаточном периартрозе избегают болезненной абдукции и ротации плеча. Зону соответствующих мышц вначале разогревают, массажируют, затем их включают в активные движения (в безболезненных пределах), чередуя движения с расслаблениями. В этих движениях, особенно в ротации, по возможности не должны участвовать ни верхняя часть трапециевидной мышцы, ни мышца, поднимающая лопатку. Больного учат расслаблять эти мышцы вначале в положении сидя, затем — стоя. Проводятся движения рук без участия этих мышц, лопатка фиксируется нижними фиксаторами.
И так шаг за шагом, следя за правильным дыханием. Расслаблению способствуют и тренделенбурговское положение, и вибрирующие воздействия. Сказанное касается и других синдромов остеофиброза. Активные движения в шейном отделе позвоночника (плавные, медленные) можно начинать лишь с 15-20 дня лечения. В целях же укрепления мышечного «воротника» лишь вслед за этим начинают назначать и постепенно наращивать изометрические, а затем и динамические упражнения, в первую очередь в тех сегментах и мышцах, которые не вовлечены в контрактуру и нейроостеофиброз. Так, при плечелопаточном периартрозе рекомендуется, став боком к стене, перебирать по ней пальцами руки и скользить таким образом по ней вверх и вниз. Объем возможного (без боли) скольжения пальцами по стене при ежедневных упражнениях увеличивается от раза к разу. При этом не следует опасаться синергического включения пораженных мышц: синергия осуществляется в форме тонического напряжения, а не пагубного для пациента растяжения. Даже при плечелопаточном периартрозе у гемиплегика, у которого синергии усилены, подобные упражнения не противопоказаны.
При вертеброгенной патологии грудного отдела позвоночника и грудной клетки вообще назначение упражнений проводится с учетом принципов ЛФК для других уровней. Недопустимы общие рекомендации без учета характера патологии ПДС, стадии и этапа заболевания, конкретного неврологического синдрома, двигательного стереотипа и др. Если увеличенный кифотический изгиб не является защитным и обнаруживает тенденцию к прогредиентности, следует добиваться 1) уменьшения перерастяжения дорзаль-ных тканей данного отдела; 2) укрепления мышц спины, плечевого пояса и передней стенки (Каптелин А.Ф., 1969; Героева И.В., 1975). Однако с рекомендацией «укрепления мышц передней стенки» не следует спешить при пекталь-гии. Соблюдаются все правила дыхания при ЛФК,
но в комплекс включаются специальные упражнения с учетом болей и деформаций в области грудной клетки. По мере стихания болей, сохраняя положение покоя на спине или животе, больной выполняет движения в медленном темпе с чередованием их с расслаблением. В последующем проводятся упражнения и в положении стоя с наращиванием дыхательных экскурсий, включая увеличение подвижности диафрагмы.
12.7. Так называемая мануальная терапия
Лечение движением, кинезиотерапия в широком смысле, движениями активными и пассивными (с помощью рук врача, массажиста, инструктора) — это по существу ветви лечебной физической культуры. Сюда следует отнести и так называемую мануальную терапию, понятие спорное уже терминологически (manus — лат., therapia — греч.). Допустимы как подобное разноязычие, так и неточность дефинитивная. Если даже перевести слово manus не как кисть, а как рука — известно, что манипуляция осуществляется не только рукой, а часто и всем телом. Дело, однако, не в слове (особенно нелестно звучит термин «мануальная» медицина, как бы отказ от общей — интеллектуальной — медицины), а в том, что вслед за ним в медицину вторглись вместе с этой здоровой струей и элементы делячества и обскурантизма по признаку рукодействия. Правда, и фармакология родилась из практики и книг знахарей («зелейников» и «вертоградов»), а лечебные действия парикмахеров способствовали развитию хирургии. Однако хирург без знания терапии немыслим, чего нельзя сказать о положении дел в современной так называемой мануальной терапии. Честный главврач современной больницы или амбулатории не станет вверять судьбу своих пациентов знахарям — травникам и брадобреям. Между тем хиропрактика (некогда способствовавшая развитию современной мануальной терапии) в иных медицинских учреждениях официально и самостоятельно промышляет и сегодня. Многие (если не большинство) хиро-практы не имеют вертеброневрологического образования, проводят деблокирование по поводу чувства дискомфорта у десяти и более людей в час. Совестливый представитель этой «профессии» задумывается над смыслом своей деятельности, когда попадается настоящий больной, у которого он вызвал ухудшение или роковое осложнение. И никогда не задумывается оценить свою деятельность с учетом ка-тамнеза. В некоторых странах этому движению способствуют специальные институты. Когда наблюдаешь обрушивающиеся на пациентов цунами такого рода в нашей стране, невольно приходит на память тревожный вопрос H.P.Bischoff(1989): «Quo vadis, chirotherapie?»
Здоровые элементы среди организаторов медицины и законодателей пока не оградили население от пошлых реклам и других девиаций, компрометирующих мануальную терапию.
Приходится надеяться, что в данном хаосе все же родится и возобладает здоровое течение, ручьи которого текут уже в настоящее время. Научные общества мануальной медицины созданы в США, Англии, Франции, Швейцарии, Швеции, Бельгии, Италии, Норвегии, Болгарии, Австрии и других странах, а в 1991 г. — и в нашей стране. Написаны специальные монографии. Имеются периодические издания.
Глава XII. Лечение
■» —
Мануальная терапия воздействует через раздражаемые рецепторы в первую очередь на патологически измененное состояние мышц и суставов. С восстановлением их подвижности изменяется состояние и вегетативных аппаратов, включая соответствующие аппараты внутренних органов (Abrams A., 1913). При мышечно-тонических синдромах непосредственный эффект этого экономного вида лечения выше, чем при других воздействиях, иногда выше, чем при новокаиновых инфильтрациях, электофорезе, сухом жаре, чрескожной электростимуляции, притом еще и в амбулаторных условиях (Gayson M; et ai, 1985; Попелянский А.Я., 1983; Романенко И.В. с соавт., 1987).
К мануальной терапии прибегают не только при функциональных суставных блокадах, но иногда при вправлении вывихов в суставах. Даже при таком тяжелом состоянии, как подвывих Ci_n, когда другие методы требуют применения общего наркоза (Lev/it К., 1979). Наиболее широкое распространение этот метод получил при лечении вертеброгенных заболеваний нервной системы.
По данным M.R.Johnson (1989), среди лиц, пользовавшихся мануальной терапией по поводу «ишиаса и растяжения позвоночника», период нетрудоспособности на 2-3 дня короче, чем среди таких же больных, лечившихся другими методами. В 55% мануальная терапия уменьшает вертебро-генные боли в области сердца, обусловленные блокадами суставов Tni-Tvii (Steinrucken H. etal., 1984). Публикаций такого рода много. Все они грешат отсутствием хорошо прослеженных катамнестических материалов. Не убедительны в отношении устойчивой эффективности этого метода и плацебо-исследования (Rearing J., 1987).
В мануальной терапии одно время видели средство репозиции выпавшего диска с помощью давления на спину, пассивного изменения взаимного положения частей поясничного отдела (Breck L., Basom W., 1945; Henderson R., 1952; de Seze S., 1961; Cyriax J., 1962; Dixon R, Kimander В., 1953; Sandor R., Gabris G., 1966; Кулъбеков И.Н., Прохорский A.M., 1973). Проводилось растяжение с последующим лордозиро-ванием с предварительной миорелаксацией под наркозом (Weiss J., Brussatis F., 1954; Viernstein К. et ai, 1959; Марго-лин Г.А., 1990 и др.). Предлагаются манипуляции на специальном функциональном столе (Дробинский А.Д. с соавт., 1982). Прямых доказательств в пользу механизма вправления диска нет. Но и опровержения до периода внедрения ЯМР основывались не на прямых доказательствах. Указывали на то, что репозиционный эффект хорошо доказан в отношении краниовертебральных сегментов, не содержащих никаких дисков; что с помощью манипуляций трудно изменить положение диска, состояние которого врачу неизвестно. Большинство современных специалистов видят в мануальной терапии средство воздействия на суставы. Она широко применяется при нарушениях не только вертеб-ральных, но и экстравертебральных, что отражено в сотнях работ, включая монографические (Lewit К., 1973, 1985, 1993; Maigne R, 1975, 1989; Попелянский А.Я., 1981; Иваничев Г.А. с соавт., 1983, 1996; Гойденко B.C. с соавт., 1988и др.).
Актуальную патологию суставов, требующую мануального воздействия, различные школы усматривают в различных механизмах. Хиропракты видели в манипуляционной терапии средство воздействия на сублюксированные суставы. Под сублюксацией они понимали заклинивание, фиксацию сустава в экстремальном, но физиологическом положении.
Указанная патогенетическая ситуация, по данным K.Lewit (1973), должна закончиться эффектом репозиции при соответствующем лечении — возвращением в нейтральное положение. Такой эффект, однако, наблюдается лишь в суставах краниовертебральной области. В других же отделах репозиционный эффект, если он и имеется при таком варианте сублюксации, не сопровождается восстановлением функции или другим существенным клиническим результатом. Возражения (Emminger E., 1967) основаны на данных морфологических исследований: сублюксация сопровождается надрывом капсулы, кровоизлиянием в богато крово-снабжаемые периартикулярные ткани. Между тем автор подобное видел редко, лишь в случаях смертельных травм.
Наиболее распространенной является концепция патологического положения, блокирования сустава с обратимыми изменениями подвижности в нем. Концепцию эту наиболее широко пропагандируют немецкие, чешские и французские авторы, обосновывая ее результатами морфологических исследований, так и ex juvantibus — на основании практики мануальной терапии. Само по себе блокирование, патологическая неподвижность в сегменте, включая и его суставы при остеохондрозе и других поражениях, не вызывают сомнения. И в норме возникает известное всем блокирование и потребность утреннего «потягивания», деблокирования в различных суставах. Существуют переходы от такого легкого до более выраженного, патологического блокирования. Последнее возникает под влиянием перенапряжения, нарушений статико-динамического стереотипа, патологических поз и нагрузок, микро- и макротравм, патологической импульсации из самого позвоночника или из внутренних органов. Возникающий в связи со всем этим рефлекторный спазм паравертебральных мышц, как уже неоднократно подчеркивалось выше, захватывает не только пораженный позвоночный сегмент, но и широкие вертебраль-ные и экстравертебральные зоны. Саногенез происходит в направлении сужения зоны этой миофиксации до локальной — сегментарной. В этой связи показания к мануальной терапии должны рассматриваться с учетом не только состояния сустава, но и рефлекторных реакций паравертебральных и других мышц. При описании чувствительной иннервации суставных капсул было указано, что выраженные субъективные явления связаны с ноцицептивной импульса-цией из свободных рецепторов типа IV. В глубоких же слоях тех же капсул расположены проприоцепторы типа II, раздражение которых ведет к фазическим рефлекторным ответам суставных мышц. Это раздражение вызывает пресинап-тическое торможение ноцицептивных импульсов. По мнению J.Dvorak и V.Dvorak (1982), это-то торможение болевых импульсов и достигается манипуляциями на суставах. Той же цели можно достичь и другим путем. F.Mitchell et al. (1979) указали на возможность дисфиксации («мобилизации») сустава, т.е. его готовности к работе. Имелись в виду освобождение сустава от сковывающего его напряжения пе-риартикулярных тканей, мышечной гипертонии. Среди занимающихся мануальной терапией такое понимание термина «мобилизация» общепринято. Следует, однако, иметь в виду, что он касается лишь механической ситуации. С точки зрения физиологии и биомеханики (не механики), прием адресуется к мускулатуре, приводя ее в состояние атонии. Следовательно, это прием не мобилизующий, а демобилизующий. Мобилизация же — это активация, «сосредо-
Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение
точение сил» (БСЭ). Так или иначе, «мобилизация» в ее указанном (условном) смысле использует минимальную активность мышц путем повторных движений «расшатывания» скованной суставной конструкции.
Подобной «мобилизации» мышц шеи можно достичь и щадящим приемом — движением глаз в одном, а затем в другом направлении. Так, при ограничении движений вправо в ПДС Qv-v врач стабилизирует левой рукой дугу Су, а правой вращает подбородок пациента вправо, пока левая рука не ощутит легкое сопротивление в ПДС. Потом, фиксируя подбородок, предлагает посмотреть налево, что активирует шейные ротаторы. После 10-30-секундного напряжения просит больного посмотреть вправо, и левая рука ощущает снижение сопротивления. Таким же путем можно уменьшить и скованность в краниоцервикальной области (SachseJ., BergerM., 1993).
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 683 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 |
|