АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кохлеовестибулярные нарушения

Прочитайте:
  1. A) нарушения синтеза гепарина
  2. E. Нарушения ритма сердца.
  3. E74.1 Нарушения обмена фруктозы
  4. F50-F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
  5. F59 Неуточненные поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.
  6. F8 Нарушения психологического развития
  7. I. Алиментарные и метаболические нарушения
  8. II. Острые нарушения памяти и сознания, обусловленные алкоголем и лекарственными средствами
  9. II. Продолжительные качественные нарушения сознания
  10. II. Эндокринные нарушения

Эти проявления — одни из важнейших при синдроме Барре-Лье. Среди больных шейным остеохондрозом кохле-арные расстройства встречаются в 14%, вестибулярные — в 18% (Попелянский Я.Ю., 1966).

Субъективные компоненты кохлеовестибулярных функций — это паракаузии, отальгии, проприо- и экстеро-цептивные головокружения. Их ведущим механизмом яв­ляется дистония в зоне кровоснабжения внутренней слухо­вой (лабиринтной) артерии — первой ветви основной арте­рии, образуемой от слияния обеих позвоночных артерий. Отсюда провокация не только кохлеарных, но и вестибу­лярных нарушений при изменении положения шеи. Дли­тельное положение на неудобной подушке, повороты и на­клоны головы — все это способствует травматизации сим­патического сплетения позвоночных артерий, вызывает или усугубляет симптоматику у больного шейным остео­хондрозом. Это не перемена положения тела, т.е. не пер­вичное раздражение рецепторов вестибулярного нерва вследствие удара эндолимфы, а изменение положения шеи и «удар» патологических шейных структур по сплетению позвоночных артерий. Сосуды внутреннего уха находятся не в полости черепа, а в самом черепе, но они, как и мозго­вые, являются конечными. Разница, однако, в том, что им­пульсная активность вазомоторов по отношению к нерв­ным клеткам мозга опосредуется лишь химически, через медиаторы, а по отношению к нервным элементам внут­реннего уха — и механически, через эндолимфу. Ее гидро­динамика при этом меняется как за счет вазомоторики, вследствие изменения порозности капилляров, так и непо­средственно из-за того же изменения положения головы и, как показали А.В.Иванов и А.Б.Шахирова (1991), вследст­вие ортостатических воздействий. Кроме того, и это важ­нейшее различие: изменение кровообращения в мозге ад­ресуется клеткам мозга, а во внутреннем ухе — очень чувст­вительным волосковым эпителиальным клеткам, реагиру­ющим в микроинтервалах времени (хотя не исключается и гуморальное воздействие — МьИегА., 1956). Раздражение позвоночного нерва вызывает снижение амплитуды мик­рофонных потенциалов улитки (Миньковский А.Х., 1949; Seymonur J., Tappin J., 1953; Зеленко Я., 1961; Соболь И.Я., 1988). Все это объясняет как грубость, брутальность кохле­овестибулярных цервикогенных расстройств, так и темп их возникновения, если они пароксизмальны. Для клиницис­та четкое разграничение сосудистого и эндолимфатическо-го (гидродинамического) генеза приступа — насущная за­дача. Первый — сосудистый вариант предполагается при внезапном развитии головокружения без кохлеарных рас­стройств. Он продолжается несколько дней и регрессирует под влиянием сосудорегулирующей терапии. Второй вари­ант — гидропс лабиринта предполагается при периодичес­ких кохлеовестибулярных приступах с тошнотой, рвотой, регрессирующих под влиянием дегидратирующих веществ (LermoyezM., 1929; Склют М.И., 1990). Эти критерии, есте­ственно, не абсолютные.

Паракаузии, больше на стороне других проявлений ос­теохондроза в ухе или голове, складываются из ощущений шума разнообразного характера, то изнуряюще постоян­ного, то приступообразно усиливающегося при изменени­ях положения головы. Больные жалуются на жужжание, шуршание, писк, свист, пульсацию и пр. Слух снижается



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


негрубо. Некоторые авторы, как, например, В.К.Пинчук (1957), вовсе отрицали это нарушение, другие, наоборот, подчеркивали его постоянство при данном синдроме (Wildhagen К, 1951; Moritz W., 1953; Егорова О.В., 1953; Kaeser H., 1955; Siroky А., 1968). Мы отмечали стойкие, хо­тя и негрубые нарушения слуха при синдроме позвоноч­ной артерии весьма часто (Попелянский Я.Ю., 1961, 1966; Григорьев Т.Н., 1969). В последующем было установлено, что шейный остеохондроз в пожилом возрасте усугубляет, делает более глубокими изменения центральных отделов слухового анализатора (Соболь И.Л., 1988). Шум широко­полосный, с преходящими высокими призвуками, с его локализацией то в ухе, то в ухе и голове. Доминируют лег­кие асимметричные нарушения слуха по смешанному типу с четким преобладанием лабильных внутриулитковых де­фектов звукопроведения. Графики тональных аудиограмм имеют неровный характер, тяготеющий к горизонтали. Костно-воздушные интервалы часто не сквозные и преоб­ладают в зоне низких и средних частот, колеблясь в преде­лах 10-25 дБ на разные частоты. В зоне 1000, 2000, 4000 Гц графики костной и воздушной проводимости часто сбли­жаются или пересекаются.

У большинства лиц этой группы выявляются признаки ангиопатии сосудов сетчатки.

Сопоставление этих данных с результатами аудиологи-ческих исследований дает основание предполагать зависи­мость звукопроводящих дефектов от гидропса внутреннего уха, вызванного нарушениями магистрального кровотока и вегетативной иннервации позвоночной артерии. Это подтверждается изменениями пороговых аудиограмм при нагрузках на область шейного отдела позвоночника и по­звоночные артерии. Реже наблюдаются нарушения слуха по кохлеарному типу. Аудиограммы указывают на наличие повреждений рецепторных образований улитки, легкое по­нижение восприятия низких и средних частот, вплоть до 2000 Гц, и далее пологое или крутое снижение кривой вос­приятия более высоких звуков. Нарушения слуха в боль­шинстве симметричные. Кривые воздушной и костной проводимости совпадают или разобщены на отдельные ча­стоты на 5-10 дБ. Это указывает на полную сохранность звукопроводящих механизмов среднего и внутреннего уха и избирательное повреждение нервно-рецепторных обра­зований улитки. У ряда больных прослеживается динами­ка, позволяющая говорить о переходе транзиторных нару­шений васкуляризации внутреннего уха в кохлеарную ней-ропатию.

Субъективные вестибулярные нарушения в среднем в 50% сочетаются со слуховыми, а в 10% — со зрительны­ми нарушениями. Перманентные субъективные вестибу­лярные расстройства — это непереносимость соответству­ющих раздражений: восприятие движущихся предметов, сохранение неустойчивости при ходьбе по одной линии и пр. Пароксизмальные же субъективные проявления — это головокружения, преимущественно системные, с рас­стройствами статики, тошнотой, редко — рвотой, иногда с болью в глубине уха, побледнением лица на одноимен­ной стороне, уплыванием предметов в определенную сто­рону.

В среднем у 1/3 больных приступы протекают с триадой Меньера: вращательное головокружение, шум в ухе и сни­жение слуха.


Оценивая вестибулярные нарушения цервикорефлек-торного генеза, следует учитывать их источники. Это аффе­рентные импульсы, проводимые не только по симпатичес­ким волокнам позвоночной артерии, но и импульсы из про-приоцепторов, в особенности из суставных и мышечных тканей шеи.

Отоневрологическое обследование более чем в половине наблюдений выявляет угнетение вестибулярной возбудимо­сти, вплоть до выпадения калорического нистагма, часто с преобладанием одностороннего поражения. У части боль­ных выявляется диссоциация экспериментального нистаг­ма и тонической реакции отклонения рук, у части — диссо­циация калорического и вращательного нистагма. Тоничес­кие нарушения проявляются и расстройствами равновесия (Барбас ИМ., 1971). Нистагм положения наблюдается более чем в половине наблюдений, чаще при наклонах и поворо­тах в более пораженную сторону.

При одновременном предъявлении вестибулярного и оптокинетического раздражения возникает вестибуло-оп-токинетический нистагм. При синдроме позвоночной арте­рии этот нистагм становится асимметричным за счет усиле­ния реакции в непораженную сторону и уменьшения ее в пораженную (Лихачев С.А., Лесничий Г.С., 1991).

С вестибуло-окулярным рефлексом взаимодействует ре­флекс, замыкающийся вне вестибулярных аппаратов, — то­ническое движение глазных яблок в ответ на раздражение суставно-мышечных рецепторов шеи. Зонами импульсации являются все суставно-мышечные ткани шеи. D.Canybell и С.Parsons (1944) подчеркивали особое значение рецепто­ров косых мышц головы. Рефлекс можно вызвать и в поли­клинических условиях путем вибрационного воздействия на мягкие ткани шеи (Склют М.И., 1990). Имеется два типа этого варианта позиционного нистагма: ранний, возникаю­щий в момент изменения положения головы по отношению к туловищу, и поздний, возникающий вследствие продол­жительного изменения этого положения, возможно, с учас­тием и гипоксического компонента. Этот проприоцептив-ный нистагм выявляют при синдроме позвоночной артерии то весьма часто (LewitK., 1969; Simon H. etai, 1975; Hulse M., 1983; Baloh P., Honrabin V., 1990; Лихачев С.А., Склют М.И., 1991), то более редко (Bohmer A., 1992). Медленный компо­нент калорического нистагма во время вертеброгенных кох-леовестибулярных приступов обнаруживает фазность и ав­томатизацию патологического процесса в самой вестибу­лярной системе. Наиболее глубокие нарушения выявляют­ся на 3-10-й день от начала приступа; больные начинают плохо реагировать на внешние лечебные раздражители (Ба-бияк В.И., Филимонов В.М., 1983). Напомним, что медлен­ный, т.е. тонический компонент нистагма — основная, ре­флекторная часть экспериментального нистагма (как и ре­акция рук).

У некоторых больных с синдромом позвоночной артерии отмечается дисгармоническая реакция рук в сторону быст­рой компоненты нистагма или отсутствие реакции рук при сохранном нистагме и наоборот. Это говорит о заинтересо­ванности стволовых аппаратов или в зоне вестибуло-окуло-моторного пути в заднем продольном пучке или в зоне вес-тибулоспинального пути. Однако это, по нашим наблюде­ниям, происходит лишь в случаях преморбидной стволовой недостаточности. Декомпенсация этой стволовой дефект­ности возможна при любом неспецифическом воздействии,


/


Глава V. Синдромы шейного остеохондроза



 


особенно на шейную зону (Щербак А.И., 1916; BarreJ., 1926; Циммерман ГС, 1952; Powers S. et al, 1961; Sanstrom J., 1962; Зеленко Я., 1963; Калиновская И.Я., Юсевич Ю.С., 1967; Spector Мц 1967; Солдатов И.Б., Соболь И.Л., 1988 и др.). К тому же следует учесть, что вестибулярные аппараты ство­ла — зона, особо чувствительная к гипоксии (Клосов-ский Б.Н., Космарская Е.Н., 1961). Установлено также, что вестибулярные сдвиги при синдроме позвоночной артерии усугубляются в условиях ортостатической гипотонии (Ива­нов А.И., Шахирев О.П., 1991). У постели вертеброневроло-гического больного врачу приходится решать вопрос о свя­зи кохлеовестибулярных нарушений а) с вазомоторными нарушениями в области ствола мозга и пирамиды височной кости, б) с асимметрией цервикогенной импульсации в на­правлении вестибулярных аппаратов.

Дискуссия о «шеезависимых головокружениях» и дру­гих нарушениях равновесия не завершена (Scherer H., 1985; Wolff H.D., 1983-1988; Hulse M., 1983-1988; Seifert К., 1988 и др.). По опыту же неврологии и отиатрии, вопрос о роли вазомоторики ствола или кохлеовестибулярных ап­паратов в формировании соответствующих расстройств в конкретных случаях решается с помощью клинического анализа. Так, если «шеезависимые» расстройства захваты­вают и кохлеарные, и вестибулярные функции, следует ду­мать о гемодинамических нарушениях в кохлеовестибу-лярном нерве или, как уже упоминалось, об эндолимфо-динамических нарушениях. Если же эти расстройства ог­раничиваются одними вестибулярными функциями, они вероятнее связаны с нарушениями кровообращения в углу ромбовидной ямки ствола мозга. В этом случае следует ис­кать нарушения и со стороны близлежащих ядер IX-X, VII и других черепных нервов. Если же они связаны с асимме­тричной импульсацией из шейных тканей, следует прово­дить клинический анализ в направлении эксперименталь­ных цервико-вестибулярных рефлексов и с учетом пре-морбидного состояния вестибулярных и церебральных аппаратов, данных рентгенографии шейного отдела по­звоночника и пр.

Зрительные нарушения

Они были включены J.Barre (1926) как облигатный при­знак заднешейного симпатического синдрома. Это естест­венно, т.к. хорошо известны изменения функции зритель­ных нервов в связи с ирритацией симпатических сплетений сонной артерии и ее связей в виллизиевом круге. В области этого круга система внутренней сонной артерии соединяет­ся с системой позвоночной артерии через заднюю соедини­тельную ветвь. При синдроме позвоночной артерии неод­нократно описывались нарушения зрения, мерцающие скотомы, туман перед глазами, боли в глазу, светобоязнь, слезотечение, ощущение песка в глазах, изменения давле­ния в артериях сетчатки. А.М.Гринштейн (1957), Г.Н.Григо­рьев (1969), а также Д.И.Антонов (1970) указывали на встречающиеся иногда приступы выпадения всего поля зрения или части его в одном глазу, сочетающиеся со спаз­мом артерии сетчатки при поражении шейных симпатиче­ских структур. Иногда отмечают покраснение конъюнкти­вы. О зависимости зрительных нарушений от патологии позвоночника говорит изменение состояния глазного дна в момент растяжения шейного отдела позвоночника. По нашей просьбе сотрудники кафедры глазных болезней


Новокузнецкого института усовершенствования врачей провели офтальмологическое исследование больных во время растяжения по Бертши или при разгибании шеи. При этом у некоторых исследуемых отмечались также из­менения на глазном дне, выражавшиеся расширением крупных вен, сужением артериальных стволиков; были и случаи расширения ретинальных артерий при неизмен­ном калибре вен.

Описывались изменения ретинобрахиального индекса. По данным И.Б.Каплан и А.Т.Гудневой (1980), ретинальное давление у 77% больных достигало цифр 35/55 — 105/70. У одной наблюдавшейся нами больной потемнение в глазах наступило после растяжения по Бертши. Наблюдения спра­ведливо трактовались И.Н.Абрамовой (1961, 1963) какдис-тония сосудов сетчатки. Мы не касаемся просочившихся в научную литературу сообщений о якобы выраженных по­ражениях глаза, включая даже миопию и глаукому. Вне юмора находятся все же исследования о влиянии шейных симпатических аппаратов на гладкую мускулатуру глаза, на внутриглазное давление. Так, G.Catcheva et al. (1986), анализируя результаты солидного исследования, замечают, что те же колебания внутриглазного давления, которые бы­вают у больных шейным остеохондрозом, наблюдаются и при его отсутствии. И.Б.Каплан и А.ТГуднева (1980) сооб­щают, что у 32% больных внутриглазное давление составля­ло 27-33 мм, но под влиянием лечения обычно снижалось до нормы. Генез всех этих нарушений различен и согласует­ся с данными о других, уже упоминавшихся вазомоторных нарушениях в зоне головы: вазомоторные риниты, синуси­ты, фаринголарингиты. В публикациях, в которых гипер­трофируется цервикальный фактор зрительных нарушений, почти неизменно подчеркивается их субъективная малозна-чимость: больные о них сообщают не всегда и их приходит­ся часто выявлять путем активного опроса. Согласно дан­ным Н.И.Абрамовой (1963), ни в одном из ее наблюдений стойкого падения зрения не обнаружено. Сужение поля зре­ния, которое иногда выявляется, двустороннее и почти все­гда с обратным развитием. Ангиопатия сосудов сетчатки, цистоидная дистрофия, встречающаяся у трети больных со зрительными расстройствами, указывают на приобретен­ную патологию сосудов глазного дна или дефектность внут­ренних оболочек глаза и декомпенсацию в условиях сосуди­стой дистонии.

Гортанно-глоточные симптомы

J.Terracol (1927, 1929), описав эти нарушения у больных с дистрофическими поражениями шейного отдела позво­ночника, неудачно назвал их глоточной мигренью. Больные испытывают в горле ощущение покалывания, ползания му­рашек, першения, ощущение инородного тела в комбина­ции с глоссодинией — болью в горле. Отмечаются кашель, нарушения глотания — дисфагия, а также извращения вку­са. Может снизиться глоточный рефлекс. Больные также жалуются на поперхивание или на сухой кашель, особенно в периоды усиления болей в шее (Тыкочшская Э.Д., 1935). В 1938 г. W.Reid отметил дисфагию у больной с шейным ре­бром, глотание стало нормальным после операции удаления ребра. По данным H.Julse (1991), дисфагия цервикального генеза возможна при блокаде сустава С|.ц. Возможна мы-шечно-тоническая реакция верхнешейной мускулатуры — гиомандибулярной, а также мышц, иннервируемых из сег-



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


Рис. 5.18. Схема некоторых связей шейных симпатических узлов: 1 — верхний шейный узел; 2 — верхний сердечный нерв; 3 — сред­ний шейный узел и спускающиеся вниз ветви, образующие под­ключичную петлю Вьесена; 4 — средний сердечный нерв; 5 — ни­жний сердечный нерв; 6 — нижний шейный (звездчатый) узел и поднимающийся вверх позвоночный нерв; 7 — позвоночная ар­терия; 8 — серая соединительная ветвь; X — блуждающий нерв; XII — подъязычный нерв.

ментов С2-С3: sternohyoideus, omohyoideus, sternothyreoideus, cricothyreoideus, thyreopharyngeus, constrictor pharyngis posterior. J.Euziere (1952) объективно устанавливал гипоестезию глот­ки, снижение глоточного рефлекса, атрофию и сухость сли­зистой, бледность миндалин. Среди больных с «цервико-брахиальными болями» R.Weissenbach и P.Pizon (1952, 1956) отмечали глоточные симптомы в 1,6%, тогда как D.Bente et al. (1953) — в 37%. Morrison (1955) подчеркнул, что этотсин-дром часто дает повод для необоснованного подозрения на рак. Патогенез синдрома остается неясным. Допускают, что играют роль анастомозы между шейными и IX-X нервами.

'Ветви СГС2 спинальных нервов анастомозируют с подъ­язычным нервом на уровне его дуги. Нисходящая ветвь


подъязычного нерва, спускаясь по передне-наружной по­верхности сонной артерии, иннервирует мелкие мышцы ниже подъязычной кости. На различном уровне общей сон­ной артерии эта ветвь и соединяется с ветвями шейного сплетения (от Q-Сг нервов) — подъязычная петля. Нисхо­дящую ветвь подъязычного нерва называют иногда п. cervi-calis descendens superior (а подъязычную петлю — п. cervica/is descendens inferior)рис. 5.18.

Мы наблюдали больного с гипермобильностью верхне­шейного отдела позвоночника, у которого время от времени появлялись парестезии в зоне С2 на волосистой части голо­вы. Они появлялись закономерно одновременно с ощуще­нием першения в горле, которые больной (врач) связывал с обострением хронического тонзиллита. В границах парес­тезии четко определялась гиперпатия на фоне легкой гипо-альгезии. Существуют также связи шейных нервов с горта­нью и глоткой через симпатическую нервную систему (Morrison L., 1955; Чайковский М.Н., 1967). А.Д.Динабург и А.Е.Рубашева (1960) отмечали в отдельных случаях афо­нию, которую они относят за счет связей звездчатого узла с возвратным нервом. Н.Sprung (1956) связывал дисфонию с поражением диафрагмального нерва, Z.Kunc (1958) под­черкивает близость путей третьей ветви тройничного нерва к волокнам болевой чувствительности IX и X нервов, спуска­ющихся в спинной мозг, и не исключает связь болей в горле со спинальными нарушениями верхнешейного уровня. Здесь уместно напомнить о возможном сдавлении языкогло-точного нерва как при тромбозе позвоночной артерии (Pope F., 1899), так и при ее аневризме (Brichaye J. eta!., 1956).

Т.к. у некоторых больных с дисфагией обнаруживались передние разрастания тел позвонков, допускается возмож­ность давления этих экзостозов на пищевод (Гриневич Д.А., 1941; Borax J., 1947; Рудерман A.M., 1957; Попелянский Я.Ю., 1963). Согласно результатам рентгенокимографических ис­следований, Л.Е.Кевеш (1966) считает, что дело скорее не в механическом препятствии, а в замедленном или неполном расслаблении перстневидноглоточного сфинктера, являю­щегося единственным антагонистом (постоянно напряжен­ным) в аппарате глотания. Нераскрытие пищевого входа (ахалазия) хирургически устраняется перерезкой этой мыш­цы (Kaplan С, 1951; Абакумов И.М. и Лаврова СВ., 1991). Мышца иннервируется IX, X черепными нервами и верхне­шейным сплетением. Л.Е.Кевеш (1966) полагал, что эти из­менения, равно как и волнистость заднего контура глотки, связаны с рефлекторными сегментарными сокращениями пищевода. Дисфония, боли и болезненность перенапряжен­ных мышц, расслабленность голосовой складки на стороне преимущественных проявлений шейного остеохондроза на­блюдались у больных с гипертонусом верхней группы мышц щитовидного хряща. При преимущественном гипертонусе нижней группы мышц отмечается, наоборот, натянутость го­лосовой складки (Алиметов Х.А., 1994)1. С цервикогенной гортанно-глоточной дисфункцией пытаются связать некото­рые случаи истерического комка в горле (Morrison L., 1955).

Следует признать, что во многих из описываемых наблю­дений убедительных доказательств патогенетической связи глоточных и гортанных нарушений с шейным остеохондро­зом нет. Мы не отмечали усиления или ослабления их при


1 Натяжение голосовой связки меняется в зависимости от степени наклона щитовидного хряща, который поднимается щитоподъязычной и щитоглоточной и опускается грудино-щитовидной и щитоперстневидной мышцами. Дискоординация этих мышц, иннервируемых из верх­нешейных сегментов (анастомозы к нисходящей ветви подъязычного нерва), проявляется изменениями и дисестезиями в этой области.


Глава V. Синдромы шейного остеохондроза



 


растяжении по Бертши, не было убедительных примеров па­раллелизма в течении этих расстройств по отношению к дру­гим симптомам шейного остеохондроза. Поэтому мы полага­ем, что высокий процент (37%) «функциональных наруше­ний глотания», приведенный D.Bente et al. (1953) и другими авторами, относится к разряду увлечений и требует дальней­шего контроля. Интересно, что W.Bartschi-Rochaix (1949), скрупулезнее других авторов изучавший черепно-мозговые нарушения при шейном остеохондрозе, ни у одного из 33 больных не обнаружил нарушений со стороны глотки или гортани. Он полагал, что интактность этой области связана со спецификой синдрома позвоночной артерии травматиче­ского генеза. Мы (1963), как и К.М.Берновский и Я.М.Сипу-хин (1966), отметили эти нарушения в среднем в 3% и убеди­лись, что и среди больных шейным остеохондрозом нетрав­матического генеза гортанно-глоточные синдромы — неха­рактерное проявление, если у больного нет наклонности к сенестопатическим переживаниям. Так, у одной больной, наряду с другими проявлениями вегетативной дисфункции, наблюдались неприятные ощущения «утягивания» корня языка в глубину, ей стало неудобно глотать («что-то мешает»). Подобные явления порой сочетались с тревожностью, ипо-хондричностью, истерической настроенностью.

Изменения в психической сфере

Грубые изменения психики сами по себе не могут быть обусловлены шейным остеохондрозом. Синдрому Барре-Лье в иных публикациях приписывают и эпилептические, и гипоталамические, и диссомнические расстройства. «Обосновываются» подобные суждения фактом наличия за­болевания у лиц, у которых «рентгенографически подтверж­ден остеохондроз» или реография выявила колебания крове­наполнения мозга и пр. Эти малопрофессиональные ут­верждения не столь невинны и требуют коррекции, т.к. они проникают и в солидные руководства, дезинформируют ши­рокие круги врачей, уводят в ложное направление лечебный процесс. Так, Т.Пилософ (1965) в руководстве по ревматоло­гии включила в круг данного синдрома такие симптомы, как миоз и гетерохромию (синдром Фукса). При минимальном реализме избежать подобных ошибок нетрудно. Туманной представляется проблема психопатологического сопровож­дения синдрома позвоночной артерии. Также и у наших больных встречались различные нарушения со стороны пси­хики. Они наблюдаются в выраженной форме лишь у части больных шейным остеохондрозом. Импульсы из тканей шеи, возможно, и могут вызвать нарушения нейродинамики мозга при наличии каких-то дополнительных факторов, из­меняющих его состояние, например, в условиях сна, в связи с климаксом, интоксикацией, инфекциями, травмой и пр.

Таким образом, при оценке психических нарушений в связи с синдромом позвоночной артерии не следует ожи­дать чего-либо специфического для данного вертеброневро-логического синдрома. Своеобразие, сравнительно с психи­ческими нарушениями при остеохондрозе других уровней, заключается, во-первых, в топической связи сенестопати-ческих переживаний с верхними квадрантами тела. Во-вто­рых же, на переработке этих ощущений сказываются изме­нения кровообращения в лимбикоретикулярных структурах в связи с патологическими воздействиями на позвоночные артерии. Впрочем, преморбидный органический «цереб­ральный фон», равно как и характерологические черты, от-


ражаются на психопатологической картине больного остео­хондрозом любой локализации.

Как справедливо отмечает Н.А.Чибрикова (1973), нача­лом является астеническое состояние, формирующееся у предрасположенных к нему больных под влиянием голо­вных болей и других проявлений шейного остеохондроза. При этом мнестико-интеллектуальные нарушения не гру­бы. В последующем преобладают эмоциональные наруше­ния и недостаточность внимания (Labhardt F., 1980).

Проведенное по нашему предложению эксперименталь­но-психологическое исследование показало, что наруше­ния памяти, связанные с синдромом позвоночной артерии, имеют место у 75% больных с диагнозом шейного остеохон­дроза. Иногда эти нарушения возникали еще за 1-1,5 года до начала других его проявлений, у большинства же — через 2-3 года. Выявлялась лабильность запоминания (у 37 из 52 больных — при исследовании вербальной памяти и у 28 — при исследовании цифровой памяти), персевера­ции в начале и в конце исследования, выпадение одного-трех слов или цифр (Миненков В.А., 1971). Если формируют­ся сенестопатические переживания в области головы, руки или туловища, они характеризуются чувственной яркостью. Вначале они приурочены больше к периодам засыпания или пробуждения. Далее, по мере идеаторной переработки ощущений, они становятся более постоянными и уже «сте-ничными». Больной активно жалуется, читает специальную литературу, ищет все новых специалистов, чему способству­ет и современная назойливость иных дельцов от мануаль­ной терапии и иглотерапии, не говоря уже о знахарях и о рвущихся в медицинскую практику экстрасенсах. Сене-стопатии приобретают черты ипохондрической фиксации, которая в условиях упомянутого преморбида может разви­ваться в сторону ипохондрических сверхценных идей (ипо­хондрического бреда). Нет однотипной психопатологичес­кой картины шейного остеохондроза. Это в первую очередь картины астенические, тревожно-ипохондрические, ре­же — истерические, а иногда и психотические.

В 1961 г. мы среди 300 больных шейным остеохондрозом отметили тревожно-ипохондрический синдром у семерых.

Возникновению «ошибки» с развитием неврастеничес­кого симптомокомплекса, возможно, способствует сложная и противоречивая проприоцептивная импульсация из тка­ней в области шеи (см. главу о патогенезе), боли в руке и шее, нарушающие сон. В таких случаях психопатологиче­ская симптоматика нередко ошибочно связывается с арте­риосклерозом или климаксом. Так, например, больная 3., перенесшая в прошлом травму правого глаза и мягких тка­ней, поступила в клинику с диагнозом «полирадикулит, це­ребральный артериосклероз». Обследование позволило ус­тановить диагноз: «остеохондроз Сциу и Qv-v, плечелопа-точный периартроз, астенический синдром». С появлением болей в руке и шее больная стала крайне раздражительной, плаксивой. Она не переносила громких звуков, не могла смотреть кинофильмы. Плакала по любому поводу. Внима­ние было неустойчивым. Грубых мнестико-интеллектуаль-ных нарушений не было. Проводилось «местное» лечение без применения седативных средств: новокаинизация пе­редней лестничной мышцы, массаж и ЛФК. Исподволь улучшалась функция руки, почти исчезли боли. При осмот­ре через десять месяцев больная как бы «переродилась». Она была спокойной, уравновешенной, хорошо сосредоточива-


10— 886



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


лась. Наладился сон. Спокойно смотрела фильмы, слушала радиопередачи, хорошо справлялась с работой медсестры. В данном случае сосуды мозга и эндокринно-гуморальные факторы оказались ни при чем, а астенический синдром оп­ределялся болевыми и другими импульсами, ограничением работоспособности из-за тугоподвижности руки, наруше­ния ритма работы и сна.

Наряду с астеническим симптомокомплексом мы на­блюдали у больных шейным остеохондрозом и истеричес­кие нарушения. Причем психогенное состояние формиро­валось на фоне органических нарушений, связанных с шей­ным остеохондрозом. Приводим наблюдение, иллюстриру­ющее подобного рода отношения истерического и органи­ческого при шейном остеохондрозе.

Больная Б., 51 год. Остеохондроз Cvi-vii (++++). хро­ническое смещение зуба аксиса вверх. Шейные простре­лы. Синдром позвоночной артерии. С появлением его симптомов, а также брахиалыии слева на той же стороне возникает истерический гемипарез и гемигипоестезия. 16-ти лет вышла замуж. С 25-летнего возраста работает машинисткой на пишущей машинке. По характеру эмоци­онально ранимая. Не очень общительная, добрая. Менст­руации прекратились в 46 лет. В четырехлетнем возрасте перенесла какое-то острое заболевание с повышением температуры, после чего оставалось косоглазие. Опери­рована на левом глазу в возрасте 24 лет. Этим глазом плохо видит. 16-ти лет в течение семи недель лечилась по поводу болей в суставах ног. 20-ти лет перенесла сыпной тиф, после чего в течение двух недель не могла встать на ноги. С двадцатишестилетнего возраста страдала присту­пами ноющих болей в правой лобной области, сопровож­давшимися тошнотой и рвотой, непереносимостью запа­хов, звуков, света. Они продолжались по три-четыре дня, часто завершаясь, особенно в ненастную погоду, кровоте­чением из правой половины носа, вслед за чем прекра­щались головные боли, «становилось ясно в голове». В последние годы приступы сопровождаются появлением красных пятен на коже. На правой щеке одно пятно типа гематомы держалось три месяца. В возрасте 45 лет было обнаружено повышение АД, стали путаться менструации, начались приливы к голове, которые не прекращаются до сих пор и сопровождаются потом, гиперемией лица. С 28 лет страдала приступами левосторонней люмбои-шиальгии. В последние 6 лет к концу рабочего дня испы­тывала боли и ощущение онемения под лопатками, а в последние три года — постоянные боли в нижнешей­ной области и одновременно ощущение онемения («шея как не моя»). Из левой руки стали падать предметы, ста­ла испытывать боли в последних двух пальцах левой ру­ки. На этом фоне получила травму (трещина) лучевой ко­сти слева. Боли в шее усиливались при наклоне головы вперед и в стороны, а при наклоне назад наступало об­легчение. Стала слышать прерывистый тонкий звон в ушах, больше в правом. С появлением болей в шее ста­ла отмечать, что временами трудно открывать глаза по­сле сна. В таких случаях раскрывала их с помощью рук.

В последний год боли в голове стали чаще — до трех раз в месяц, распространяясь уже с затылка на всю пра­вую половину головы. Вслед за этим возникала резкая пульсация в виске с отдачей в супраорбитальную точку («дергает, как нарыв»), и начиналось подергивание века.

При этом прежняя тошнота, непереносимость звуков, света, запахов. Во время приступов появлялось покачи-


вание предметов перед глазами, особенно при повороте головы, а также при закрывании и открывании глаз. С это­го же времени — в течение последнего года заметила, что хуже ощущает бумагу пальцами левой руки. За полгода до поступления в больницу усилились боли в шее с отда­чей в заушные области, в виски, больше в правый, пока­лывание в первых трех пальцах обеих рук, появилась не­постоянная охриплость голоса.

В последние годы часто возникали приступы болей в области сердца, иногда с затуманиванием сознания. Ста­ла слабодушной. Несколько снизилась память. Настрое­ние стало особенно угнетенным после того, как узнала, что у нее подозревают опухоль левой теменной области.

Объективно. Климактерический горбик. Рентгеноско­пически умеренная гипертрофия левого желудочка, вяло­ватая пульсация; аорта развернута, расширена. Сердеч­ные тоны слегка приглушены. АД колеблется в пределах 120/70 — 160/100. Умеренная гипертоническая ангиопа-тия сетчатки. Острота зрения справа — 0,1, слева — све-тоощущение. Левое глазное яблоко не конвергирует. Справа резко болезненна супраорбитальная точка и точ­ка выхода третьей ветви тройничного нерва, а также тем­поральная точка Бирбраира. При постукивании по лбу слева боль отдает в правую супраорбитальную область. Болевая и температурная гипоестезия на лице слева без захвата губ. Там же снижена тактильная и двумерно-про­странственная чувствительность. При этом, однако, со­хранена полностью чувствительность слева на языке и слизистой рта. Корнеальный рефлекс слева слегка сни­жен. Несколько ограничено отведение нижней челюсти вправо, при этом испытывает боль в щеке справа под ску­ловой дугой. Очень незначительная, но четкая слабость мышц, иннервируемых верхней и нижней ветвями левого лицевого нерва. Хорошо слышит стук часов с двух сто­рон. При взгляде вправо несколько нистагмоидных толч­ков. Послевращательный нистагм и реакция отклонения рук нормальные. Негрубый ладонно-подбородочный и хо­ботковый рефлексы. Щека слева чуть холоднее, чем справа. При растяжении по Бертши и при наклоне головы на правое плечо шум в правом ухе усиливается. Поворот головы вправо — не более 45°, влево — почти невозмо­жен. Сгибает и разгибает голову медленно, но в полном объеме, наклоны же — не больше 15-18°. При наклоне го­ловы на правое плечо — боль в точке правого малого за­тылочного нерва и правого надплечья, при наклоне вле­во — боль в точках обоих малых затылочных нервов. Предпочитает движения разгибания, хотя при ходьбе го­лова вместе с шеей слегка наклонена вперед, держит ее скованно. При вызывании феномена межпозвонкового от­верстия с двух сторон ощущает боль только в нижнешей­ных позвонках. Резкая болезненность остистого отростка пятого шейного позвонка, болезненны остистые отростки и остальных шейных и верхнегрудных позвонков. Симме­тричная болезненность затылочных, эрбовских и надэр-бовских точек. Болезненны точки позвоночных артерий, причем прекращение давления на левую вызывает боль в правой супраорбитальной области. Болезненны клюво­видные отростки, больше справа. Сосудисто-нервный пу­чок на плече болезнен только справа. Мышцы у места прикрепления их к наружному надмыщелку плеча болез­ненны с двух сторон. При пробе Барре левая рука чуть опускается. В ногах при пробе Мингаццини парез не выяв­ляется. Слабость в левых конечностях без грубого изме­нения тонуса и без атрофии, за исключением легкой гипо-трофичности мышц левой ягодицы: в прошлом левосто-


Глава V. Синдромы шейного остеохондроза



 


ронний «ишиас». Сила по динамометру справа — 11 кг, слева — 6 кг. Рефлексы на левой руке, возможно, чуть снижены. Коленные — повышены, левый ахиллов — не­сколько снижен. Брюшные — не вызываются. Слева — симптом Оппенгейма и «намек» на симптом Бабинского. На левой половине тела грубая болевая, температурная, тактильная и двумерно-пространственная гипоестезия. При сдвигании складки кожи вправо близко к средней ли­нии дает правильные ответы. Непостоянной интенсивно­сти грубое расстройство глубокой чувствительности во всех отделах левых конечностей. На этом фоне сохран­ная чувствительность в зоне точки Лапинского и вверх по бедру. Болезненны все прощупываемые ткани тела. Пальце-носовую и пяточно-коленные пробы выполняет без промахивания, временами слева хуже, чем справа. При пробе на диадохокинез левая рука отстает. В позе Ромберга устойчива. Ходит несколько скованно, но не по­качивается. Дермографизм ярко-розовый, разлитой, сим­метричный. Давление спинномозговой жидкости — 160 мм НгО, белок — 0,33%, клеток — 2. Настроение подав­ленное. Часто вспоминает о страхах в связи с предполо­жением местного врача об опухоли головного мозга. Со слезами говорит о тяжелой жизни: первый муж ушел от нее, второй был алкоголиком, погиб. Домашняя обста­новка (ссоры со снохой) очень тяжелая. Много плачет. Год назад были слуховые обманы: слышала голос матери, шла открывать ей. Однажды ее имя называла якобы со­седка по палате. С трудом опираясь на руки, поднимает­ся с постели, не может наклониться. Но по строгому при­казанию после пассивного сгибания туловища наклоняет­ся хорошо. Сообщает о нескольких приступах, оценивав­шихся как стенокардия. Представляет детали сноподоб-ного состояния сознания: помнит отдельные замечания окружающих. Часто вызывает машину скорой помощи. Со слезами на глазах спрашивает, поправится ли. Во вре­мя внушений наяву (о предстоящем улучшении чувстви­тельности) продолжает жаловаться на различного харак­тера боли. Однако все эти жалобы высказывает без на­зойливости. Сама без вызова врача к нему не обращает­ся. В поведении и речи больной больше депрессии, стра­ха, сознания несчастья, чем драматизма. При проверке чувствительности на левой половине тела, особенно эпи-критической, выражает на лице страдание, как бы отчая­ние по поводу невозможности ответить на вопрос, а из­редка появляется улыбка удивления и недоумения.

На спондилограммах картина остеохондроза Cvi-vn с задними разрастаниями тел позвонков и унковертеб-ральным артрозом. Высокий зуб аксиса, поднимающийся над линией Мак-Грегора на 0,6 см. Проводившееся лекар­ственное лечение эффекта не давало. Самочувствие ста­ло улучшаться после психотерапевтической беседы, ког­да больной было заявлено, что у нее опухоли нет, когда было обещано, что зона нормальной чувствительности будет распространяться все шире. Было начато и лече­ние кальциевым воротником по Щербаку и растяжением по Бертши. Стала лучше спать, уменьшились боли в шее, исчезли головные боли. Появилась зона нормальной чув­ствительности в области грудных желез. При осмотре че­рез 2 месяца эта зона расширилась до паха. Работает, до­ма ситуация прежняя.

В этом примере у женщины, перенесшей в детстве и мо­лодости какие-то относительно негрубые церебральные за­болевания (второй раз в связи с сыпным тифом), в 26-лет­нем возрасте начинаются приступы правосторонней геми-


крании. Приступы эти стали реже с наступлением климак­са. Но к этому времени больная — машинистка с двадцати­летним стажем начинает испытывать к концу рабочего дня боли и ощущение онемения между лопатками. Через два-три года те же неприятные ощущения возникают в области шеи. Одновременно возобновляются боли в правой полови­не головы, но теперь они уже начинаются с затылка и рас­пространяются вперед по типу «снимания шлема». Кроме того, они стали сопровождаться шумом в правом ухе. Други­ми словами, правосторонний сосудистый синдром типа ми­грени трансформируется в другой сосудистый синдром, связанный уже с патологией правой позвоночной артерии. Появились у нее и левосторонние симптомы: шум в левом ухе, красные пятна, боли и ощущение онемения в руке. Эти нарушения развиваются на фоне периодически повышаю­щегося кровяного давления. В крайне неблагоприятной се­мейной обстановке развивается левосторонний истеричес­кий гемипарез с гемигипоестезией и грубыми нарушениями глубокой чувствительности. В личности больной нет грубых истерических черт. Наоборот, она сдержанна, даже несколь­ко замкнута, и неврологические истерические симптомы явились как бы единственной формой болезненного реаги­рования на ситуацию. Неправильная оценка левосторонних симптомов (гемипарез, гемигипоестезия и пр.) как прояв­ления опухоли правой теменной доли вызвала ятрогенно ухудшение психического состояния, усиление фиксации истерических симптомов. Привязанность их к стороне вновь появившихся корешковых и сосудистых симптомов лишний раз подчеркивает лишь готовность больной реаги­ровать как бы через соматику. Связь этих явно истерических симптомов с левосторонними проявлениями выступает яв­ственно, а об их отношении к патологии шейного отдела позвоночника свидетельствуют их изменения под влиянием растяжения шейного отдела, наклонов головы. О патологии шейного отдела позвоночника говорят также характерные болевые точки и недостаточная подвижность шеи. Однако, в отличие от того, что наблюдается обычно при шейном ос­теохондрозе, у нашей больной ограничен объем не только наклонов головы, но и поворотов ее. Этому соответствуют и рентгенологические данные: наряду с явлениями остео­хондроза имеется патология и в области зуба аксиса. Заин­тересованность симпатического сплетения, окутывающего позвоночную артерию, выражается характерным распрост­ранением боли по правой, а затем и по левой половине го­ловы, шумом в ухе. О том же говорит ряд вегетативных симптомов, включая и пятна на лице и руке. Сюда, возмож­но, относится и преходящая охриплость голоса. Патология в области руки по своей интенсивности значительно уступа­ет расстройствам в зоне позвоночного нерва, она ограничи­вается нерезкой брахиальгией. Между тем на рентгенограм­мах выявлены значительные явления унковертебрального артроза с заметным сужением межпозвонковых отверстий. Компрессия и травматизация корешков в этих отверстиях имеет, казалось бы, достаточно оснований, если учесть труд больной — монотонные, отрывистые движения руками при печатании на пишущей машинке в течение 25 лет. Значи­тельного поражения корешков не произошло, по-видимо­му, по двум причинам. Во-первых, при печатании основные движения в системе рычагов конечности происходят не в надплечье, где могли бы травмироваться корешки, а в дис-тальных отделах руки. Во-вторых, выраженный болевой



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


синдром в области головы подготовил компенсаторную по­зу шеи, привел как бы к иммобилизации ее. Вынужденное положение шеи является яркой чертой в клинической кар­тине у данной больной. Эта защитная поза и явилась наибо­лее благоприятной, щадящей для корешков. На примере описанной больной возможно проследить характерное яв­ление — различную выраженность брахиальгического и краниального сосудистого синдрома у больных с пораже­нием шейного отдела позвоночника: при грубом синдроме позвоночной артерии брахиальгия нерезкая. При первона­чальном знакомстве с больной представляла некоторые за­труднения оценка явлений левостороннего гемипареза и ге-мигипоестезии с нарушением глубокой чувствительности. До установления их истерической природы могла возник­нуть мысль о заднеканатиковом сосудистом синдроме. Но такой синдром характеризуется более четкими локаль­ными неврологическими знаками со стороны руки на пора­женной стороне. Поражается только глубокая чувствитель­ность. Привязанность истерических симптомов к области, пораженной вследствие остеохондроза, мы отмечали и у других больных. Так, например, больная 3. жаловалась на постоянные боли в правой половине шеи с отдачей в пра­вую половину головы, в правое плечо и правую половину грудной клетки. Находясь в отделении, она после душевных переживаний вдруг стала испытывать ощущение онемения в правой половине лица, в зубах справа, во всей правой по­ловине тела. Стала с тревогой высказывать опасения, что вот-вот перекосит лицо. Усилились боли в правой руке, дви­жения в ней стали почти невозможны. После внушения движения руки восстановились в полных объеме и силе, ощущения онемения прошли.

Все описанные нейрососудисТые синдромы — рефлек­торные, реализующиеся в различных тканях и органах тела. Рефлекторный компонент присутствует и при компресси­онных сосудистых синдромах, не только при спинальном.

Стеноскапулия

Вертеброгенные мембральные локальные сосудистые синдромы изучены еще недостаточно. Наиболее четко вы­деляется синдром ишемии лопаточной области. Вертебро-генный синдром средней лестничной мышцы сопровожда­ется компрессией сосудов, кровоснабжающих лопаточную область. Ее ишемия (в зоне васкуляризации передней зубча­той мышцы) проявляется болями, подобными таковым, как при ишемии мышц сердечной, трехглавой голени, в частно­сти m.soleus. Поэтому целесообразно назвать синдром этот по аналогии со стенокардией, стеносолией — стеноскапу-лией.

Патогенез синдрома с его компрессионным и рефлектор­ным компонентами представлен в главе 5.1.1.5. Остановимся на его клинических проявлениях (Попелянский Я.Ю., 2000).

Стеноскапулия встречается в среднем возрасте, чаще (в 77%) у женщин. В типичных случаях (синдром Персо-нейдж-Тернера) — остро возникающая, сжимающая, неред­ко с жгучим оттенком боль, усиливающаяся приступообраз­но, беспокоит больного от 5 часов до 5 суток. Она усилива­ется под влиянием метеофакторов и душевных волнений, глубоким вдохом, резким отведением руки в сторону-впе-ред. Больной предпочитает вертикальное положение. Труд­но лежать на больном боку, запрокинуть руку за голову, под-


нять ее вверх. Локализация боли — в лопатке и в грудной клетке, в 90% — слева. В статусе отмечается наклон головы в больную сторону, ограничение ее наклона и поворота в противоположную. Позже формируется «крыловидная ло­патка». При пробах с напряжением передней зубчатой мышцы отставание лопатки все усугубляется. Болезненна передняя верхняя точка лопатки, а также передней зубчатой мышцы в ее дистальных отделах и в подмышечной области.

5.2. Компрессионные синдромы

5.2.1. Нервные стволы шейной области в зонах вертеброгенной компрессии

На шейном уровне сдавление корешка грыжей диска встречается реже, чем на поясничном. Продвижению гры­жевой массы в сторону межпозвонкового отверстия препят­ствуют мощные связки унковертебральных суставов (Krogdahl Т., Torgersen О., 1940). По данным З.Л.Бродской (1973), как уже упоминалось, прорыв грыжи через унковер-тебральную зону выявляется лишь у 1% больных с различ­ными синдромами шейного остеохондроза. Те же унковер-тебральные сочленения, которые препятствуют выпадению и выпячиванию диска, сами при возникновении артроза не­редко становятся источниками переднебоковой корешко­вой компрессии. Костные разрастания, возникающие в свя­зи с унковертебральным артрозом, приводят к сужению межпозвонкового отверстия в его передних отделах. Суже­ние же отверстия в задних отделах возможно за счет разрас­таний в области межпозвонковых суставов (спондилоарт-роз) или подвывиха. Уплощение диска приводит к сближе­нию смежных позвонков, что способствует уменьшению и вертикального диаметра межпозвонкового отверстия. Утолщение желтой связки, переходящей в капсулу сустава, также приводит к сужению межпозвонкового отверстия. Так складываются условия для сдавления корешка, его обо-лочечных и сосудистых структур в суженном межпозвонко­вом отверстии. Возникающие явления венозного застоя, отека и рубцевания представляют собой компоненты и по­следовательные стадии процесса. Доказанные корешковые поражения на шейном уровне встречаются по данным J.Keditzsch et al. (1985) — в 7%, по нашим данным (1965) — в 34%.

Отношение шейных корешков к позвоночнику может быть прослежено на рис. 5.19. Что касается интрадурально-го отрезка, то он чаще страдает при воспалительном пора­жении корешков, которое обычно проявляется не как ради­кулит, а как менингорадикулит. Корешковые манжетки твердой мозговой оболочки, прикрепленные к стенкам межпозвонковых отверстий, не обладают достаточной сте­пенью подвижности.

Спинномозговой узел, как и корешковый нерв Нажота, находится в верхне-задней части межпозвонкового отвер­стия, ближе к корню вышележащего позвонка. Межпозвон­ковое отверстие спереди граничит с унковертебральным со­членением. В отверстии Cvii-T[ находится спинальный ган­глий С8, в отверстии Cvi-vm — ганглий Q и т.д. Ограничен­ная подвижность шейных корешков усугубляется их на­правлением: они, как уже упоминалось, идут без резкого на­клона, не отвесно, как на других уровнях, а почти под пря­мым углом к спинному мозгу. При крайней степени накло-


Глава V. Синдромы шейного остеохондроза



 


 

 

Рис. 5.19. Схема шейного позвонка и связанных с ним нервных, оболочечных и сосудистых образований: 1 — задний корешок; 2 — дуга позвонка; 3 — зубовидная связка; 4 — задний бугорок поперечного отростка; 5 — передний бугорок поперечного отростка; 6 — крючко-видный (полулунный) отросток; 7 — верхняя поверх­ность тела позвонка; 8 — позвоночная артерия; 9 — позвоночный нерв; 10 — позвоночная вена; 11 — пе­редняя ветвь спинномозгового нерва; 12 — межпо­звонковый ганглий; 13 — задняя ветвь спинномозго­вого нерва.

на головы вперед короткие корешки и их манжетки подвер­гаются растяжению и трению. Отсюда понятно возникнове­ние в патологических условиях периневральных и периду-ральных реактивных разрастаний, а также фиброзных спа­ек. Дистальная часть межпозвонкового узла расположена по существу уже вне отверстия, т.к. здесь оно лишь сзади огра­ничено костью (суставным отростком). Передней стенки канала — крючковидного отростка в этой части уже нет, а кпереди от ганглия проходит позвоночная артерия. У дис-тального края межпозвонкового узла начинается канатик, который заканчивается приблизительно на линии наруж­ных поверхностей суставных отростков. Кпереди от канати­ка костной стенки отверстия уже нет.

Таковы особенности шейных межпозвонковых отвер­стий в связи с их косым расположением и своеобразием по­перечного отростка. Начинающиеся от канатика задние ветви направляются кзади, передние же идут вперед и лате-рально, располагаясь над желобками поперечных отрост­ков. На поясничном уровне канатик значительно длиннее.

Периферические нервы одеты соединительнотканными влагалищами, выложенными внутри эндотелием. Под эндо­телием между трубчатым влагалищем и нервным стволом су­ществует щель — периневральное пространство, в котором циркулирует прозрачная жидкость. Периневральные прост­ранства простираются до спинального ганглия. Таким обра­зом, в области спинального ганглия как бы смыкаются две жидкостные системы: снаружи здесь подходит жидкость пе-риневрального пространства, а со стороны спинного мозга сюда подходит спинномозговая жидкость в арахноидальных влагалищах, одевающих корешок. Приближаясь к ганглию, арахноидальное влагалище подразделяется на отдельные ру­кава, которые одевают разветвления заднего корешка. Эти рукава образуют над ганглием несколько карманов. По мне­нию некоторых авторов, между периневральными и субарах-ноидальными пространствами имеется капиллярное сооб­щение (Маргулис М.С., 1940). Так возникает связь между суб-арахноидальным и периневральным пространствами. В ус­ловиях суженного межпозвонкового отверстия редуцируется эпидуральная жировая клетчатка, исчезает ее мягкая «по­душка», что усугубляет возможность сдавления корешка при отеке, кровоизлиянии, воспалении (Hadley L., 1951).


Рис. 5.20. Компрессия (деформация) передней ветви второго шейно­го нерва (3) в месте контакта с позвоночной артерией (2) (больной 54 л., невринома мосто-мозжечкового угла; сведений о клинических проявлениях компрессии шейного нерва нет): 1 — суставная капсу­ла; 2 — позвоночная артерия; 3 — второй шейный нерв; 4 — второй спинальный ганглий; 5 — нижняя косая мышца головы. Микрофо­тограммы. Окраска по Вейгерту. Увеличение: а — 8х; б — 12,5х.



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


При оценке клинических проявлений компрессии ко­решковых структур следует иметь в виду не только диск и костные разрастания. Выше приводились иллюстрации туннельных механизмов для задних ветвей Сг корешка. Его передние ветви также могут быть сдавлены соединитель­нотканными и другими структурами, в частности прилежа­щими измененными сосудами (рис. 5.20).

Количество шейных корешков (восемь) больше, чем ко­личество шейных позвонков (семь). Первая пара шейных корешков выходит между основанием черепа и I шейным позвонком, вторая — между I и II позвонками, третья — между II и III позвонками и т.д. Таким образом, каждый шейный нерв выходит над соответствующим позвонком. Так, например, корешок Сб расположен над позвонком CV[ и топографически соответствует диску Cv-vi, корешок С7 — диску Cvi-vii, корешок Cg — диску Суц-Ti. Согласно R.Bradford и F.Spurling (1945), первый шейный нерв отдает лишь передние ветви (задних нет). Поэтому задних шейных ветвей имеется не восемь, а семь. Согласно же Е.П.Кононо­вой (1957) и В.П.Воробьеву (1948), первый шейный нерв, располагаясь над атлантом в борозде позвоночной артерии, отдает и заднюю ветвь, притом весьма толстую (подзаты-лочный нерв), которая является исключительно двигатель­ной. Она заканчивается в задних прямых мышцах головы и косых мышцах (в большой и малой). Второй межпозвон­ковый ганглий располагается во втором межпозвонковом отверстии. Как показали проведенные в нашей клинике ги-стотопографические исследования (Зайцева Р.Л., 1966), верхняя часть ганглия граничит спереди с нижней частью боковой массы атланта и суставной капсулой межпозвонко­вого сустава Q-n, сзади и латерально — с корнем задней ду­ги атланта, а медиально — с эпидуральной клетчаткой. Ни­жняя часть ганглия граничит спереди с задней атланто-ак-сиальной мембраной и нижней косой мышцей головы. Вет­ви второго шейного нерва выходят не через уготованное от­верстие, как на других уровнях, а прободают заднюю атлан-то-аксиальную мембрану. Эта мембрана является аналогом желтой связки на данном уровне. Ее патологическое утол­щение может привести к компрессии второго шейного нер­ва. Передняя ветвь последнего на уровне атланто-аксиаль-ного сустава пересекает позвоночную артерию и проходит в непосредственной близости от суставной капсулы. Это по­ложение нерва может быть причиной его травматизации при различных патологических движениях в суставе. Учас­ток пересечения нерва с артерией на гистотопографических срезах выглядит шире, чем соседние участки нерва. В месте пересечения нерва с артерией нервные пучки расширяются, а волокна расходятся, располагаясь в один ряд. Передняя ветвь второго шейного нерва располагается в непосредст­венной близости как к самому атланто-аксиальному суставу, так и к мышцам.

Латеральнее второго шейного нерва располагается ни­жняя косая мышца головы, отделенная от него лишь тонкой стенкой венозных сосудов. Мышца, в свою очередь, связа­на, с одной стороны, соединительнотканными перемычка­ми с эпиневрием, а с другой стороны, с фасциальными вла­галищами прилежащих мышц. Сокращения этих мышц мо­гут влиять на состояние нерва.

Большой затылочный нерв образуется из задней ветви второго шейного нерва. В половине случаев он выходит в подкожную клетчатку вместе с затылочной артерией (Ка-


верина В.В., 1955). Малый затылочный нерв отходит от шей­ного сплетения из его второй петли и появляется под кожей у внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы на уровне ее верхней, а иногда и средней трети. Малый заты­лочный нерв формируется из двух-трех, а иногда и из четы­рех шейных корешков (Аронов М.С., 1961). Шейное сплете­ние образуется из петлеобразных соединений передних вет­вей С1-С4, иногда, частично, и С5. Кроме малого затылоч­ного нерва, шейное сплетение отдает еще следующие кож­ные ветви: большой ушной нерв (С3), надключичные нервы (С(). Из двигательных нервов самый большой — диафраг-мальный (С4 и, частично, С3-С4). Г.В.Барбарук (1957) ино­гда отмечал начало диафрагмального нерва и от корешка Сг. Остальные двигательные ветви шейного сплетения иннер-вируют глубокие затылочные мышцы и задние мышцы шеи. Плечевое сплетение образуется из передних ветвей Cs-Сб-С7-С8-Т1. Кроме петлеобразного соединения передних вет­вей канатиков в сплетении, большой практический интерес представляют анастомозы нервных корешков между собой (Шевкуненко В.Н., 1949; Schwartz. С, 1956; РаШе W., 1959), а также соединения с другими нервными образованиями в области шеи и головы. Описывают 14 возможных типов анастомозов или групп анастомозов между соседними ко­решками одной стороны. Встречаются простые соединения по типу ножниц и пр. Шейные нервы связаны с виллизие-вым — добавочным нервом (Сз), с петлей подъязычного нерва (Ci-Сз), с шейными симпатическими узлами и сим­патической цепочкой (стволом). Существуют данные и о связях между спинальными ганглиями. Нервные окон­чания самого спинального ганглия образованы чувстви­тельными нейронами этого же ганглия (Догель А.С., 1897; МилохинА.А., 1967; Милохин А.А., Решетников С.С., 1971; Ко­лосов Н.Г., 1972 и др.). Каждый спинальный ганглий имеет, таким образом, собственную афферентную иннервацию, обеспечиваемую дендритами собственных нейронов и ре­цепторами, а также аксонами (Берсенев В.А., 1977). При этом дендриты рецептируют в собственном ганглии, в составе волокон промежуточной области Бехтерева, зад­них канатиков спинного мозга, достигают отдаленных спи-нальных ганглиев и образуют в них рецепторы. Аксоны че­рез задний корешок вступают в задние канатики спинного мозга, где в составе промежуточной области могут прони­кать в каудальном или краниальном направлениях до ганг­лиев отдаленных сегментов спинного мозга и вступают в си-наптический контакт с чувствительными нейронами. Сле­довательно, образуется афферентный путь, представленный двумя рецепторно-рефлекторными нейронами, посредст­вом которых осуществляется взаимодействие отдаленных спинальных ганглиев. Описанными связями В.А.Берсенев объясняет возникновение рефлекторно-дистантных боле­вых синдромов. Этими связями, как указывает B.Wyke (1970), особенно богаты шейный и пояснично-крестцовый уровни.

Остановимся кратко на некоторых топографо-анатоми-ческих отношениях симпатических образований, связан­ных с шейными корешками.

Шейная часть пограничного симпатического ствола за­легает впереди длинной мышцы шеи и головы и позади со­судисто-нервного пучка шеи. Она спускается позади глубо­кой фасции шеи и связана с ней соединительнотканными пучками. Верхний шейный симпатический узел располо-


Глава V. Синдромы шейного остеохондроза



 


жен на передней боковой поверхности тел Сц-Сць сред­ний — на передней поверхности поперечного отростка Cvi. Нижний шейный узел часто сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел. Он расположен в форме вогнутой пластинки в углублении между поперечным отростком Суп и шейкой I ребра, имея впереди себя подключичную арте­рию. Известно, что спинальный симпатический центр бо­кового рога простирается не выше сегмента С8-С7. К сред­нему и верхнему шейному узлам преганглионарные волокна идут через нижний узел: шейные межпозвонковые отвер­стия выше Cvn-Li свободны от белых соединительных вет­вей, здесь не может произойти их компрессия. Что касается самой симпатической цепочки с ее тремя шейными узлами, то и они не находятся в непосредственной близости к дис­кам.

Со всеми шейными нервами с помощью соединитель­ных ветвей связан и позвоночный нерв, сопровождающий позвоночную артерию.

Позвоночная артерия в 75% начинается от верхней по­верхности подключичной артерии и в 25% — от ее верхне­задней поверхности. Далее она идет вверх и назад около 5-8 см вдоль наружного края длинной мышцы шеи, входит на уровне позвонка Cvi в канал позвоночной артерии, обра­зуемый отверстиями поперечных отростков от С\ до Суь Общее фасциальное влагалище позвоночной артерии и вен вплотную прилежит к наружному слою суставной капсулы. При этом связь между указанными образованиями может быть рыхлая или плотная. Известно, что паравазальные фасциальные влагалища могут оказывать влияние на крово­обращение и лимфоотток (Пржевальский Б. Г., 1919; Кова­ленко Н.В., 1934). Поэтому можно думать, что характер свя­зи общего фасциального влагалища с суставной капсулой может неблагоприятно сказаться на кровообращении в сис­теме позвоночных сосудов при движениях головы у лиц с патологическими изменениями в суставе и периартику-лярных тканях, а также при травмах верхнешейного отдела позвоночника. Это тем более вероятно, если учесть клини­ческие данные о частоте возникновения синдрома позво­ночной артерии при этих травмах (Прохорский A.M., 1973). Проникая через отверстие боковой массы атланта, позво­ночная артерия ложится на заднюю дужку его и затем на­правляется вверх через большое затылочное отверстие. Да­лее она располагается на скате Блюменбаха, соединяется с одноименной артерией противоположной стороны и об­разует основную артерию. Проходя через отверстия попе­речных отростков, позвоночная артерия, как и позвоноч­ные вены, расположена непосредственно впереди шейных корешков (см. рис. 5.8, 5.19, 5.20).

5.2.2. Корешковые синдромы

Существуют патологоанатомические свидетельства ком­прессии корешков костными разрастаниями в суженном межпозвонковом отверстии и, реже, грыжами дисков (Frykholm F, 1947; Rexed В., 1947; Duus P., 1948; Mair W., DrucmanR., 1953; Ekvall S., 1954; PallisC.etal., 1954; ExnerG., 1954). Сужение межпозвонкового отверстия и сдавление ко­решка может произойти унковертебральными разрастания­ми (рис. 5.21), фораминальной грыжей, склерозированной позвоночной артерией, асептически воспаленными паутин­ными муфтами, дуральными мешочками и манжетками


Рис. 5.21. Гистологическая картина суженного межпозвонкового отверстия в шейном отделе (из P.Duus, 1948): 1 — костные унковер-тебральные разрастания; 2 — остатки хрящевой пластинки; 3 — межпозвонковая щель; 4 — остатки костных балок; 5 — жировая ткань, замещающая костную; 6 — передний корешок с серповид­ным участком дегенерации в верхней части; 7 — межпозвонковый сустав; 8 — суставной отросток; 9 — твердая мозговая оболочка, сдавленная костными разрастаниями (крючковидным отростком); 10 — задний корешок; 11 — компактная кость.

с ангуляцией корешка. Как ни сложны все эти отношения, результаты рентгенографических, в особенности несомнен­ных хирургических верификаций позволили установить связь определенных двигательных, чувствительных и ре­флекторных нарушений с компрессией определенного шейного корешка (Spurting R., Scoville W., 1944; Young J., 1945;BrowderJ., Watson R., 1945; Bradford F., Spurting R., 1945; Keegan J., 1947; Frykholm F, 1951; Tarsy J., 1953; Spurting R., 1956; Odom G. etal., 1958; TengR, I960; ОснаА.И., 1966; Цы-вьян Я.Л., 1966; Иргер И.М., Румянцев Ю.В., 1972; Фар-бер М.А., 1975; Благодатскш М.Д., 1982; Шустин В.А., Па-нюшкин А. И., 1985 и др.).

Корешок С2

Его вертеброгенная компрессия происходит не диском, которого на этом уровне нет. Выходя между задней дугой ат­ланта и позвонком С2, он и его задняя ветвь (большой заты­лочный нерв) могут поражаться при костных аномалиях и мышечно-фасциальных поражениях (см. выше о синдроме нижней косой мышцы головы). Явления выпадения со сторо­ны иннервируемых шейных мышц или со стороны кожи го­ловы встречаются редко.

При длительно вынужденном положении головы или ее рывковых движениях могут испытываться парестезии в зоне иннервации большого затылочного нерва, глубинные боли в шейно-затылочной области. Описывалась и гемигипотро-



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


фия языка как следствие связей тех и других волокон с сим­патическим стволом. Это верхний анастомоз с нисходящей ветвью подъязычного нерва, нижний имеет место в ansa hypoglossa (Portugal J., 1943; Joung J., 1945; Sturm A., 1958). J.WLance (1984) говорит о шейно-язычном синдроме: кроме гемиатрофии языка и парестезии в нем присутствуют острые шейно-затылочные боли, затруднен поворот головы.

Корешок С3 (диск и межпозвонковое отверстие Сц.щ)


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1618 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.027 сек.)