АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острые и хронические цервикалыии

Острые цервикалыии (шейные прострелы) и подострые или хронические цервикалыии возможны при любых забо­леваниях данного отдела позвоночника, но чаще всего встречаются при краниовертебральных травмах и остеохон­дрозе среднего и нижнего уровней. Они предшествуют бра-хиальгии.

Боли при шейных прострелах бывают очень интенсив­ными, то прокалывающими, то сверлящими, тупыми, но всегда они ощущаются в глубине шеи. Проявляются пре­имущественно по утрам, после сна, сопровождаются напря­жением шейных мышц, тугоподвижностью шеи. Они уси­ливаются при попытках повернуться в постели. Некоторые больные жалуются на невозможность повернуть голову, поднять ее с подушки, на ощущение «кола» в шее. Боли у многих локализуются не только в шее, но и в лопаточной и надлопаточной областях, усиливаются при кашле, чиха­нии, смехе вследствие содружественного напряжения мышц шеи.

В возникновении шейных болей, кроме рецепторов фи­брозного кольца диска и задней продольной связки, неред­ко участвуют рецепторы желтой и других связок, периоста и капсул суставов (Roofe Р., 1940; Ziilch К., 1955; Mathiash, 1955; Janzen R., 1955; Попелянскш А.Я., 1978).

Впрочем, K.Lindblom (1951) писал, что давление на связ­ки лишь слегка болезненно, тогда как воспалительная реак­ция на выпадение студенистого ядра с вовлечением в про-

цесс нервов, сосудов, ганглиев вызывает значительную боль. Надо полагать, что нервные окончания в различных тканях и зонах позвоночника дают неодинаковой степени болевую реакцию. Так, например, отмечается удивительная скудность или даже полное отсутствие болевых и тоничес­ких симптомов при срединных грыжах шейных дисков или срединных «шпорах» тел позвонков (Stookey В., 1928-1940; Elsberg H., 1931; Epstein В., Davidoff L., 1934; Bradford F., Spurling R., 1945; Kahn E., 1947; Bucy P. et ah; 1948; Spillane J., Lloyd G., 1957).

Из 300 наблюдавшихся нами больных шейным остео­хондрозом боли в шее и контрактурные явления в этой об­ласти выявлены в 63%. В 45% шейные прострелы были пер­вым сигналом заболевания. Приведем характерное наблю­дение.

Больной В., 45 лет, обратился по поводу возникших у него болей в задних мышцах шеи, ощущения скованно­сти в шее. До того в течение 3 лет периодически появля­лись приступы нерезких поясничных и шейных простре­лов. Настоящий приступ связывал с неудобной ватной по­душкой, на которой проспал 3 ночи в общежитии. Боли от­дают «толчками» в затылочный бугор, в ушные раковины, усиливаются при глотании («искры из глаз летят»), при ка­шле, чихании, во время отрыжки, когда оступается. «Впе­чатление, что шею сжали клещами и выворачивают». Не может найти удобного положения, но держит голову чуть наклоненной вперед и влево. Совершенно невоз­можны вращательные движения головы, остальные в пределах не более 5°. При попытке вращательных дви­жений появляются резкие боли в затылке.

Болезненны остистые отростки Cvi и Cvii, точка позво­ночной артерии слева. С двух сторон болезненны надэр-бовские точки и верхние точки Эрба, причем при надавли­вании слева боль отдает в симметричную точку. Слева болезненна передняя лестничная мышца, гипотрофичен верхний край трапециевидной мышцы. Четкая, хотя и лег­кая гипотрофия возвышения мизинца и отводящей мыш­цы. Сила этой мышцы несколько снижена. Сила сжатия кисти по динамометру: слева — 45 кг, справа — 48 кг. Су­хожильные рефлексы на руках повышены, слева снижен стилорадиальный рефлекс. Выражение лица страдальче­ское, терпелив, но довольно настойчиво просит о помо­щи. На спондилограммах нет шейного лордоза, диск Cv-vi несколько уплощен, противолежащие передние углы чуть вытянуты вперед. На снимке в прямой проекции заметен легкий сколиоз выпуклостью влево. Заострен и слегка от­клонен в сторону левый крючковидный отросток Cvi. На снимках в косых проекциях определяется унковертеб-ральный артроз Cv-vi и Симу.

Во время растяжения петлей Глиссона (8 кг) боли пол­ностью прекращаются. В верхние отделы трапециевид­ных мышц введено с каждой стороны по 3 мл 2% раство­ра новокаина. После первого дня лечения спал спокой­нее. Исчезли боли, голову стал держать прямо. В период пятимесячного наблюдения за больным приступы боли не повторялись. Временами испытывал чувство некоторой неловкости в надплечьях.

Шейные прострелы у данного больного обусловлены шейным остеохондрозом. Болевой синдром сопровождает­ся как контрактурными явлениями в мышцах (резкое огра­ничение объема движения в шее), так и дистрофическими

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза

изменениями в местах прикрепления фиброзных тканей к позвонкам. Имеются негрубые симптомы поражения ни­жнего ствола плечевого сплетения из-за сдавливания его напряженной и болезненной лестничной мышцей.

5.1.2. Цервикомембральные синдромы

Как и на поясничном уровне, наряду с вертебральными, рассматриваются как мембральные синдромы, преимуще­ственно рефлекторные, так и компрессионные. Переходим к изложению рефлекторных синдромов.

5.1.2.1. Синдром передней лестничной мышцы

Эта мышца относится к тем, места прикрепления кото­рых находятся не только в пределах шеи, но и за ними. На­чинаясь от передних бугорков поперечных отростков Сш-Qv, мышца прикрепляется к бугорку Лисфранка 1 реб­ра. Она наклоняет голову в свою сторону, а при двусторон­нем действии — вперед. Иннервация С5-С7. Через острый угол, образуемый мышцей и ребром, проходит подключич­ная артерия, нижний ствол плечевого сплетения, а впереди мышцы располагается подключичная вена.

Т.к. нижний ствол плечевого сплетения и подключичная артерия могут подвергаться травматизации не только лест­ничной мышцей, но нередко и добавочным шейным реб­ром, остановимся сначала на этих видах патологии. Мы встречали шейное ребро у 6% больных шейным остеохонд­розом, как и в популяции вообще (Майкова-Строгано­ва B.C., 1952).

Детальное описание клинической картины шейного реб­ра относится к 1905 г. (Murphy J.). Этому вопросу посвящена большая литература (Спижарный И. К., 1901; Тихонов П.А., 1905; Сокол С.Я., 1911; Смирнов А.А., 1924; Adson A., Coffey J., 1927; Сурков А.Д., 1927, 1929; Булгаков Б.В., 1928; Мануй­лов В.П., 1928; Яхнич Н.М., Бухман Л.И., 1934; Кипер-вас И.П., 1975 и др.). По классификации В.А.Грубера (1969), различают четыре степени шейных ребер: I — шейное ребро не простирается за пределы поперечного отростка первого грудного позвонка; II — ребро выходит за этот предел, но не доходит до хрящевой части первого грудного ребра; III — ребро доходит до грудины, соединяясь с ней при помощи связок; IV — шейное ребро сформировано наподобие груд­ных ребер и непосредственно соединяется с грудиной. Не­которые авторы полагают, что массивный поперечный от­росток Суп — короткие шейные ребра чаще проявляются клинически, чем длинное добавочное ребро (Кроль М.Б., 1936; Рейнберг С.А., 1964 и др.).

Клинически заболевание проявляется в среднем у 10% носителей шейных ребер, обычно в возрасте после 18-20 лет в связи с травматизацией сосудов и нервов, после переутом­ления и других провоцирующих воздействий.

Характерен внешний облик больных: низко опущенные плечи, «тюленеподобный» вид. Ребро нередко удается про­щупать в надключичной ямке. Симптоматика шейного реб­ра при сдавлении нервно-сосудистых элементов складыва­ется из парестезии в руке, побледнения и снижения темпе­ратуры кисти, иногда ее отека, ослабления пульса лучевой артерии, слабости и гипотрофии мышц кисти. Нередко от­мечается аневризма подключичной артерии (Покров­ский А.В. и соавт., 1976).

При том варианте, когда с шейным ребром спаяна стено-зированная подключичная артерия, ишемия васкуляризи-рованного плечевого сплетения может обусловить прогре-диентный атрофический парез мышц кисти. Отмечается и интермиттирующее исчезновение пульса на глубоком вдохе (Bergquist E. et ah, 1975).

Наряду с синдромом шейного ребра, рассматривают синдром высокого I ребра или реберно-ключичный синд­ром, или синдром верхнего выхода — outlet-syndrome (Falconer М., Weddel G., 1943; Кипервас И.П., 1973; McCormic С. et al, 1981 и др.) — сужение промежутка между ключицей и аномально высоким первым ребром с соответ­ствующим сдавлением нервно-сосудистого пучка. При этом возникает расстройство венозного и артериального крово­обращения (Hoff H., Tschabitscher R., 1958; Лурье А.С., 1968), описано и церебральное сосудистое осложнение (Peper J., 1960).

Сужение реберно-ключичного промежутка возможно и при некоторых вариантах расположения шейного ребра (Rawkins M., 1962), и в результате гипертрофии подключич­ной и других мышц данной области. Сдавление нервно-со­судистого пучка могут вызывать переломы ключицы, I реб­ра со смещением отломков, врожденные и приобретенные деформации ключицы и I ребра, подвывих I ребра (Lee R. et al., 1993). Способствующим фактором может быть оттягива­ние руки книзу при подъеме и переносе тяжестей, при зна­чительной шейной ротации (Lindgren К., 1990). Опускание плечевого пояса и сужение реберно-ключичного промежут­ка часто наблюдаются у женщин после беременности и ро­дов и у мужчин в возрасте 40-50 лет при увеличении массы тела.

В клинической картине ведущее место занимают диф­фузные боли и парестезии, особенно ночные, в руках. Боли начинаются от плеча и отдают в ладонь и пальцы. Паресте­зии в области кисти остаются и по исчезновении боли. При глубоком вдохе, отведении плеч книзу и кзади возни­кает ощущение тяжести в области плечевого пояса и верх­них конечностей. Некоторые больные жалуются, что не мо­гут управлять автомашиной, поднимать тяжести, спать на боку или на спине. В пользу роли сосудистого фактора гово­рит тот факт, что у многих больных исчезает или ослабевает пульс на лучевой артерии, они не могут работать с подняты­ми вверх руками (нередкая жалоба штукатуров). На рентге­нограммах находят шейные ребра и гипертрофированные поперечные отростки, деформации ключицы, высокие пер­вые ребра в боковой проекции, определяется увеличение дуги ребра и угла ключицы по отношению к горизонтальной и фронтальной плоскостям. Нередко отмечают сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника, сужение реберно-ключичного пространства на соответствующей стороне. Возможны миофасциальные боли в подключичной мышце (Travel! J., Simons D., 1983).

Патогномоничны и ключично-реберные пробы, веду­щие к сужению одноименной щели: развертывание и опус­кание плеч и отведение руки вызывает исчезновение или ослабление пульса на лучевой артерии, а под серединой ключицы появляется систолический шум. При отведении плеча назад и опускании его вниз исчезает пульс на лучевой артерии, возникают акроцианоз и ощущение онемения ру­ки. При сужении реберно-ключичного пространства кон­чик указательного пальца, введенный в реберно-ключич-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 5.8. Лестничные и малая грудная мышцы и компремируемые ими нервы и сосуды. А — вид спереди-сбоку, В — вид спереди. 1 — подключичная артерия, 2 — зубцы передней зубчатой мышцы, 3 — длинный нерв туловища, 4 — место отхождения длинного нерва туловища от ствола плечевого сплетения, 5 — поперечная артерия шеи, 6 — средний первичный ствол плечевого сплетения, 7 — верхний первичный ствол сплетения, 8 — пятый шейный канатик, 9 — передняя лестничная мышца, 10 — средняя лестничная мышца, 11 — пе­редняя лестничная мышца, 12 — подключичная артерия, 13 — подключичная вена, 14 — латеральный и 15 — медиальный стволы плече­вого сплетения, 16 — малая грудная мышца.

Рисунок дает повод для размышлений о скаленоторакальных координаторных взаимоотношениях лестничных мышц с m.m.pectorales (пекталгия) и m.m.serratus (скапулальгия).

ный промежуток, вызывает исчезновение пульса. При из­менении положения головы и рук у больных уменьшается пульс на лучевой артерии, снижается плечевое артериаль­ное давление, появляется шум на подключичной артерии, усиливаются симптомы сдавления плечевого сплетения (Falconer M., WeddellG., 1943; GilroyJ., Meyer J., 1963; Kunep-вас И.П., 1975).

Проба Аллена: повернув голову в здоровую сторону, больной сгибает в локтевом суставе руку, поднятую выше горизонтали. Проба Эдсона: повернув голову в больную сторону, пациент отводит назад опущенную руку. Проба по­ложительна в обоих вариантах, если при ее выполнении ис­чезает пульс на больной стороне.

По материалам нашей клиники, шейные ребра выявля­ются чаще всего в возрасте 40-50 лет, когда присоединяется остеохондроз (Кипервас И.П., Шмидт И.Р., 1965).

При оценке значения ряда патогенетических факторов указывают на растяжение и ангуляцию нижнего первично­го ствола плечевого сплетения или подключичной артерии

над добавочным ребром, подобно натяжению струны скрипки над «кобылкой». Во время операции обнаруживали фиброзные тяжи, связывающие поперечный отросток Суп или его добавочное ребро с ключицей или первым ребром, ангуляцию сплетения под этими образованиями. При нали­чии шейного ребра передняя лестничная мышца прикреп­ляется не к первому, а к добавочному шейному ребру, между которым сдавливаются указанные мягкие образования. По­этому A.Adson и J.CofFey (1927), С.Л.Дашаян (1929), K.Lang (1969) применили при всех описанных реберных синдромах вместо сложной операции удаления шейного ребра значи­тельно более простое вмешательство для декомпрессии под­ключичной артерии и плечевого сплетения — перерезку пе­редней лестничной мышцы.

Т.к. боли и парестезии и другие проявления реберно-ключичного дискомфорта подобны таковым при других нейроваскулярных синдромах этой области, дополнитель­ное, а порою и решающее значение приобретают ангиогра-фические и другие методы лучевой диагностики (Gilroy J.,

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза

Рис. 5.9. Миограммы
больного М., 42 лет. Диа­
гноз: хронический холе­
цистит, остеохондроз
Civ-v (++), синдром пе­
редней лестничной
мышцы справа: а — мио-
грамма левой трапецие­
видной мышцы; б —
правой трапециевидной;
в — левой дельтовидной;
а и в — реакция песси-
мум при 800 Гц, б и г —
при 400 Гц.

Meyer J., 1963; Лурье С.Я., 1973; Кипервас И.П., 1975, 1985; Бакулев и соавт., 1967и др.). Постановке диагноза способст­вуют описанные выше ключично-реберные пробы.

В 1934-1937 гг. C.Naffziger сообщил о благоприятном ре­зультате скал енотомии у больных брахиальгией при отсутст­вии шейного ребра. В 1938 г. этот же автор, хотя совместно с W.Grant, сообщил уже о 9 больных, оперированных им, и о 51 наблюдении из литературы: у всех при отсутствии шейного ребра были симптомы, характерные для этой ано­малии. С тех пор говорят о синдроме передней лестничной мышцы, или о синдроме Нафцигера, или о скаленус-синд-роме, т.к. вовлекаться в процесс может и средняя лестнич­ная мышца (Wanke R, 1936). Условия возможной компрес­сии нервных и сосудистых элементов данной мышцей пока­заны на. рис. 5.8.

Заболевание нередко развивается у лиц, часто носящих тяжести на плечах, при непосредственной травме мышцы, наследственных вариациях ее развития. RJanzen (1949) придает значение изменению позы в связи с асимметрич­ным развитием тела. И.П.Кипервас (1980) указывает также на роль верхушечного туберкулеза и плеврита. Такие же влияния на мышцу со стороны диафрагмы и сердца отмети­ли Ф.Пинелес (1927), Z.Naffziger (1937), B.Judovich и W.Bates (1954).

Особое значение придается проведению патологических импульсов через диафрагмальный нерв, имеющий отноше­ние к среднешейным сегментам спинного мозга, которые иннервируют и лестничные мышцы. Известно, что шейные корешки и диафрагмальные нервы, в свою очередь, связаны с симпатическими и парасимпатическими образованиями, иннервирующими и другие внутренние органы. В связи с этим мы изучили вопрос с учетом возможного рефлектор­ного механизма синдрома при шейном остеохондрозе (1959). Позвоночник, к которому прикрепляется данная мышца, может быть не в меньшей степени источником па­тологических импульсов в ее адрес, чем пораженные внут­ренние органы или другие патологические очаги. Поэтому в целях определения роли висцеральных и вертебральных очагов мы изучили скаленус-синдром при заболеваниях ря­да внутренних органов (Попелянский Я.Ю., 1969). Было об­следовано 373 больных с поражением внутренних органов: заболевания легких были у 138, сердца — у 24, желчного пу­зыря — у 156. Проводилось клинико-рентгенологическое исследование, а функциональное состояние нервно-мы­шечных синапсов оценивалось электромиографически. Со­стояние сосудов руки определялось осцилло- и плетизмо-графически, а также с применением пробы W.Otto (1959).

Те или иные проявления скаленус-синдрома были выяв­лены у 283 больных. Чаще всего отмечалась болезненность мышц у всех больных с данным синдромом или напряжение ее у 73% и утолщение — у 40%. Припухлость в надключич­ной ямке имелась у 44%. Исследования подтвердили роль патологической импульсации пораженного внутреннего ор­гана: среди 286 больных с изменениями передней лестнич­ной мышцы у 256 они развивались на стороне пораженного внутреннего органа. Проявления скаленус-синдрома неред­ко усиливались параллельно усилению висцеральных симп­томов. Однако скаленус-синдром развивается лишь у части больных с поражением названных внутренних органов. Ка­ковы же дополнительные условия, превращающие возмож­ность скаленус-синдрома в действительность?

Среди наших больных с изменениями передней лестнич­ной мышцы 77% составляют лица старше 40 лет (разница по отношению к числу лиц моложе 40 лет статистически досто­верна). Поэтому представляло интерес изучение тех свойст­венных старшим возрастным группам факторов, которые могут способствовать развитию скаленус-синдрома при на­личии определенной висцеральной патологии. В поисках таких факторов мы обратились к выявлению возрастной дистрофической патологии шейного отдела позвоночника, который так же, как и некоторые внутренние органы (лег­кие, желчный пузырь, сердце), имеет единый с передней ле­стничной мышцей источник спинальной иннервации — среднешейные сегменты.

Среди наших больных шейным остеохондрозом синдром передней лестничной мышцы в выраженной форме отмечен в 23%. В свою очередь, остеохондроз у лиц со скаленус-син-дромом, как было подтверждено нашими прежними работа­ми, становится источником импульсов, формирующих ска­ленус-синдром. Давлением на остистые отростки шейных позвонков мы вызывали появление биоэлектрической пато­логической активности со стороны передней лестничной мышцы. Специальное исследование по методике П.К.Ано­хина показало, что на стороне развивающегося скаленус-синдрома снижается лабильность нервно-мышечного аппа­рата надплечья (рис. 5.9). Данные электромиографического исследования свидетельствуют о функциональных измене­ниях среднешейных спинальных сегментов. Такими оказа­лись условия, в которых формировался скаленус-синдром. Происходит суммация висцеральной и вертебральной пато­логической импульсации, адресуемой в область надплечья и, в первую очередь, в область передней лестничной мышцы. При этом изменения мышцы зачастую сохраняются и после излечения заболевания внутренних органов. Таким образом,

Ортопедическая неврология. Синдромология

передняя лестничная мышца особенно быстро и интенсивно реагирует на некоторые интероцептивные раздражители, а возникающие при этом симптомы сравнительно стойки. A.Ochsner et al. (1935) при гистологическом исследовании участков передней лестничной мышцы установили, что у больных с синдромом Нафцигера имеется атрофия мы­шечных пучков с разрастанием соединительной ткани. Ис­следования биоптатов передних лестничных мышц, прове­денные в нашей клинике, выявили различные дистрофичес­кие нарушения: атрофию, дисковидный распад, очаговый миолиз, вакуольную дистрофию и пр. (см. рис. 3.18 а). В со­единительной ткани увеличивалось количество клеточных элементов, появлялся отек, происходил ряд изменений в со­судах. В конечном итоге в мышце возникал дистрофический рубцовый процесс с переходом в фиброз и склероз. Также и в фасциальных отрогах отмечались дистрофические изме­нения. В патологический процесс вовлекался весь «мягкий» каркас шеи. Мышечные волокна при этом деформирова­лись, сморщивались, разрывались. Нередко, наоборот, на­блюдалась гипертрофия мышечных волокон или неравно­мерная их толщина. Вовлечение фасциальных элементов в рубцовый процесс ведет к сдавлению нервов и сосудов. Компрессии их может способствовать и ослабление аморти­зирующей роли фасциальных образований.

Напряженная передняя лестничная мышца, как показа­ли наши электромиографические исследования (1961), ока­зывает не только механическое воздействие на нервные и сосудистые структуры. Будучи широким полем проприо-цепции, она является и источником патологической им-пульсации, которая рефлекторно вызывает ряд изменений на расстоянии. Напряжение этой мышцы влияет, в частнос­ти, на электроактивность мышц, не иннервируемых ни­жним стволом плечевого сплетения: дельтовидной и трапе­циевидной противоположной руки. На своей стороне не­редко возникают напряжение и болезненность большой грудной мышцы (Lewit К., 1985). Эти рефлекторные тони­ческие влияния на отдаленные мышцы исчезали после но-вокаинизации передней лестничной мышцы. Следователь­но, она является их источником. О том же свидетельствует лечебный эффект новокаинизации передней лестничной мышцы у больных плечелопаточным периартрозом, после чего уменьшаются мышечно-контрактурные явления в об­ласти плечевого сустава. Подтвержден рефлекторный ха­рактер и многих сосудистых изменений. Эти рефлекторные воздействия, идущие с мышцы на сосуды (Попелян-ский Я.Ю., 1960, 1961, 1962; Гордон КБ., Попелянский Я.Ю., I960; Кипервас И.П., 1966, 1976), осуществляются по меха­низму моторно-висцеральных рефлексов (Могендович М.А., 1957). Проприорецепторами богаты не только мышцы, но и их сухожилия в периартикулярных областях шеи, руки, в особенности в области плечевого сустава. Отсюда роль рывковых движений руки как источника проприоцептив-ной импульсации. Периартикулярные ткани в местах при­крепления к костным выступам являются, с одной стороны, «адресатом», куда направляются патологические импульсы из пораженного позвоночника и корешков. Эти же ткани, с другой стороны, являются источником патологических импульсов, направляющихся к соответствующим сегментам спинного мозга и к шейным позвонкам. О роли проприо-цептивных импульсов в развитии некоторых вегетативно-сосудистых проявлений остеохондроза мы судили по ряду

клинических примеров: сосудистые изменения со стороны руки и сердца под влиянием мышечной деятельности. О ро­ли тех же импульсов говорят и результаты электромиогра­фического исследования мышц руки до и после новокаини­зации передней лестничной мышцы.

Клинические особенности синдрома передней лестнич­ной мышцы определяются в первую очередь характерными анатомическими взаимоотношениями (см. рис. 5.8).

Шейные нервы, направляясь от межпозвонковых отвер­стий к вершинам поперечных отростков, покрыты сухожи­лием передней лестничной мышцы. Плечевое сплетение располагается, как в сфинктере, между передней и средней лестничными мышцами. Особенно неблагоприятны усло­вия для нижнего первичного ствола сплетения, образован­ного из корешков Cs-Ti. Он направляется горизонтально или несколько вверх, огибая одно ребро, где он может рас­тянуться и подвергнуться сдавлению между передней лест­ничной мышцей и костью. Передняя лестничная мышца и длинная мышца шеи вместе с куполом легкого образуют треугольник с вершиной на уровне поперечного отростка Cvi и основанием в области купола легкого.

Клиническая картина складывается из местных и отра­женных проявлений миодистонии и нейродистрофии мыш­цы и из вторичных компрессионных признаков.

В связи с напряжением мышцы больной жалуется на ост­ро или подостро развивающуюся боль и скованность в шее, чаще по утрам, на вынужденное положение головы. Одно­временно, в связи со сдавлением нейрососудистых структур под напряженной мышцей, возникает чувство тяжести в ру­ке и боль. Она может быть легкой, ноющей, но и крайне рез­кой, «раздирающей», усиливается нередко в ночное время, особенно при глубоком вдохе, при наклоне головы в здоро­вую сторону, распространяется иногда на плечевой пояс, подмышечную, межлопаточную области, молочную железу и передние отделы грудной клетки. Поэтому в ряде случаев возникает подозрение на поражение коронарных сосудов. Боли усиливаются также при отведении руки, при бритье, рисовании, при воздействии вибрации (Kakosy Т., Horvath Т., 1969) и пр. Данные о спонтанных болях согласуются с ре­зультатами введения гипертонического раствора в мышцу: боли появлялись в дельтовидной области, в шее (Steinbrocker О. et al, 1953). При компрессии нервных ство­лов появляются ощущения покалывания и онемения в руке, чаще по ульнарному краю кисти и предплечья. Нет сомне­ния, что многие симптомокомплексы, связанные патогене­тически с патологией передней лестничной мышцы, в про­шлом относились к таким нозологическим единицам, как «утренние онемения» (Putnamy, 1880), ночные параличи (Mitchell J. К., 1881), акропарестезии (Schultze, 1893, цитата по R.Wartenberg, 1957), статическая парестетическая брахиаль-гия и ночная дизестезия рук (Wartenberg R., 1936, 1957), ноч­ная брахиальгическая парестезия (Schulte, цитата по P.Duus, 1948), синдром шейно-спинального выхода (Nelson Р., 1957).

Болевым ощущениям часто сопутствует гипоальгезия в зоне иннервации нижнего первичного ствола плечевого сплетения. Отмечаются припухлость надключичной ямки и болезненность передней лестничной мышцы. Она под пальцами ощущается уплотненной, увеличенной в размере. Когда вовлекается нижний ствол плечевого сплетения, воз­никает гипотрофия мышц кисти, выраженная главным об­разом в зоне гипотенара.

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза

Гипотрофию гипотенара, гипоальгезию и парестезии по ульнарному краю кисти и предплечья связывают с компрес­сией нижнего первичного ствола плечевого сплетения, а ве­гетативные нарушения — с компрессией подключичной ар­терии и раздражением симпатических волокон артерии и плечевого сплетения (Stopford J., Telford J., 1919, 1920; AdsonA., Coffey J., 1927; HoffH., TschabitscherG., 1928). В ред­ких случаях описывались и боли в брюшной полости в силу воздействия мышцы на диафрагмальный нерв (Cade A., Partuier L., 1919). Слабость руки может быть резкой, по ди­намометру до 0. Это, однако, не истинный паралич, т.к. с исчезновением сосудистых нарушений и болей после но-вокаинизации передней лестничной мышцы исчезает и сла­бость руки. На пораженной стороне уменьшена амплитуда артериальных осцилляции, видоизменяется осциллографи-ческая картина (Боголепов Н.К. и соавт., 1975). Амплитуда осцилляции, равно как и артериальное давление на руке, может претерпевать изменения под влиянием напряжения передней лестничной мышцы, например, при отведении го­ловы в здоровую сторону. В кисти отмечают припухлость, цианотичность или бледность, изменение (чаще пониже­ние) кожной температуры, огрубение кожи, ломкость ног­тей, остеопороз костей кисти. Кроме рефлекторных симп­томов поражения кровеносных сосудов, синдром включает в себя, хотя и не облигатные, но нередкие нерефлекторные признаки патологии лимфатических сосудов. У некоторых больных на стороне синдрома отмечается мягкая надклю­чичная припухлость.

В течение ряда лет патология передней лестничной мышцы рассматривалась изолированно как местный про­цесс, вне рефлекторных воздействий на лестничную мышцу и вне раздражения ее рецепторов при поражении шейных корешков. Отдельные авторы указывали на рефлекторный характер напряжения мышцы в ответ на импульсацию из позвоночника (Вису Р.С., Oberhill H., 1956; Попелян-ский Я.Ю., 1959; Samibon R., 1959). Иннервируемая кореш­ками С3-С7 мышца легко приходит в состояние тоническо­го напряжения при их раздражении, легче и в большей сте­пени, чем другие мышцы шеи, что было показано нашими электромиографическими исследованиями. У больных с синдромом передней лестничной мышцы часто наблюда­ются не только симптомы компрессии нижнего первичного ствола плечевого сплетения, но и компрессионные кореш­ковые симптомы в связи с шейным остеохондрозом (Spurting R., Scoville W., 1944; Kristoff K, Odom G., 1947; Junge H., 1952; Judovich В., Bates W., 1954; Попелянский Я.Ю., 1959; Кипервас И.П., 1975). При разграничении симптомов корешковой компрессии и компрессии нервно-сосудистых образований в области лестничных мышц надо учитывать следующее дифференциально-диагностическое соображе­ние. Спастически сокращенная при раздражении передняя лестничная мышца вызывает ряд патологических проявле­ний из-за растяжения, если повернуть голову в противопо­ложную сторону. В этих условиях подключичная артерия сдавливается между лестничной мышцей и I ребром. Пово­рот же головы в сторону пораженной мышцы не может вы­звать этих симптомов. Если поворот головы с нагрузкой на нее или без в больную сторону вызывает парестезии и боль в дерматоме Сб и Cq, решающая роль лестничной мышцы исключается. В таких случаях парестезии и боли должны быть объяснены компрессией корешков Сб или С7. То же от-

носится и к корешку Cs, хотя дифференциация в этом слу­чае труднее: симптомы поражения нижнего ствола плечево­го сплетения — это симптомы, отмечаемые и при пораже­нии корешка Cs. Кроме указанных выше отличительных признаков следует учесть, что зона гипоальгезии и компрес­сии корешка С% простирается высоко: до шеи, чего не быва­ет при синдроме передней лестничной мышцы. Имеет зна­чение и то, что синдром отличается большей выраженнос­тью вазомоторных явлений в руке. Важное значение при указанной дифференциации имеет, естественно, проба с новокаинизацией самой мышцы (Gage M., 1939). При син­дроме лестничной мышцы уже на второй-третьей минуте после блокады исчезают боли и парестезии. Сила в руке на­растает, кожная температура меняется в сторону нормализа­ции (чаще повышается), изменяются осцилляции. Если вся клиническая картина обусловлена только патологическим напряжением мышцы, после новокаинизации ее исчезают почти все симптомы, особенно в свежих случаях. Если же синдром передней лестничной мышцы является «вторич­ным», обусловленным поражением корешка или рефлек­торным воздействием на мышцу из другого патологическо­го очага, то после новокаинизации остаются симптомы ос­новного заболевания. Приводим характерное наблюдение.

Больной К., 34 лет, страдает остеохондрозом с задне-боковой грыжей диска Cvi-vn слева, компрессией корешка С7 слева. Синдром передней лестничной мышцы.

В течение 5 лет периодически повторялись стреляю­щие боли в левом предплечье, больше по ночам и при движениях в плечевом суставе. Ночью при сильных болях испытывает императивные позывы к мочеиспусканию. В последние дни — ощущение онемения II и латерально­го края III пальцев левой кисти. Пять ночей не спит из-за болей в левом плече.

Объективно. Положение головы вынужденное, пово­рачивает ее вместе с туловищем. Она несколько наклоне­на на правое плечо. Напряжена верхняя часть правой трапециевидной мышцы, но в значительно большей сте­пени напряжены трапециевидная, группа лестничных и мышца, поднимающая лопатку слева. Резко ограничен и болезнен поворот и наклон головы влево. Менее огра­ничены движения назад и вперед. Значительно снижена сила трехглавой мышцы. Эта мышца, а также большая круглая дряблы на ощупь. Гипотрофична мускулатура те-нара и первого межкостного промежутка. Сила сжатия справа — 45 кг, слева — 30 кг. На фоне равномерной ги­перрефлексии отмечается резкое снижение рефлекса с левой трехглавой мышцы. Крайне болезненны слева точки Эрба, надэрбовские, передняя лестничная мышца, клювовидный отросток. Левая кисть несколько отечна, бледно-синюшная. Гипоестезия в зоне радиального края ладони, особенно грубо в зоне 11-111 пальцев и вверх по предплечью.

На рентгенографии выявлен кифоз на уровне Cv-Cvr Cvii. Резко уплощен диск Cvi-vit, противолежащие замыка­ющие пластинки утолщены, имеются задние и передние экзостозы противолежащих углов тел. Все эти явления в меньшей степени выражены на уровне Cv-vi- На снимках в прямой и косой проекциях определяются унковертеб-ральные разрастания Cv-vi слева. Выраженный нижне­шейный спондилоартроз, наиболее грубый в области Cv-vi-

Ортопедическая неврология. Синдромология

)

Больному введено 2 мл 2% раствора новокаина в ле­вую переднюю лестничную мышцу. Через 2 минуты стало легче производить движения, в руках уменьшилась боль. Появилось ощущение потепления левых II и III пальцев (они «отошли»). Сила осталась прежней — 30 кг. Чувстви­тельность без перемен. Пальцы несколько порозовели. Стали мягче мышцы шеи слева. Наклоны головы стали безболезненными, объективно увеличился лишь объем поворота влево. Через два дня почти исчезли ощущения онемения в III пальце, отечность и синюшность кисти. Стал спать. Через две недели после четырех блокад боль в плече уменьшилась. Стало исчезать ощущение онеме­ния и по наружному краю II пальца. Начал испытывать ту­пую боль в нижнешейном отделе позвоночника. Сон улуч­шился. После пятой блокады стал спать хорошо. Болей почти не стало. Ощущение онемения лишь в кончике II пальца. При осмотре через четыре месяца никаких жа­лоб. Остались только ощущение онемения II пальца ле­вой руки и тут же гипоальгезия.

Больной вызван через четыре года. Сообщил, что три года назад в течение месяца беспокоили боли в правой руке. С тех пор чувствует себя хорошо. Много занимается физкультурой, плавает. Болей не испытывает. Только при ношении больших тяжестей в руках чувствует ноющую боль в области нижнешейных позвонков. Остается ощу­щение онемения в кончике II пальца левой руки. Мышцы надплечья, плеча и предплечья развиты хорошо. Кожа левого тенара более морщиниста, чем на правой руке, дрябловата мускулатура тенара и первого межкостного промежутка левой руки. Легкая, но четкая гипоальгезия кожи II пальца и во всей зоне С7 слева. Гиперрефлексия на ногах.

Таким образом, у описанного больного достигнутое бло­кадами расслабление передней лестничной мышцы приве­ло к значительному улучшению: исчезли некоторые вегета­тивные симптомы (синюшность и припухлость кисти), уменьшились боли, изменились характер и зона парестезии. Гипоальгезия же, двигательные нарушения и изменения ре­флексов — симптомы выпадения со стороны корешка С7 остались. Они, следовательно, обусловлены непосредствен­ным поражением корешкового нерва. Однако корешковое поражение усугубляется включением в патологический процесс нового звена — поражения передней лестничной мышцы. Вот почему после новокаинизации ее уменьши­лись и корешковые боли. Подобного рода явления некото­рые авторы отмечали и после скаленотомии вследствие ис­чезновения сколиоза: со снятием мышечного напряжения увеличивалось расстояние между позвонками (Shenkin H., 1951).

В связи с патологией передней лестничной мышцы сле­дует упомянуть и о синдроме Пауэрса (Powers S.R. et ai, 1961). Соответствующая симптоматика будет рассмотрена позже. Здесь же укажем и на обусловленность клинических проявлений воздействием передней лестничной мышцы на устье позвоночной артерии при ее аномальном латеральном отхождении от подключичной. Н.В.Верещагин (1980) ука­зывает на возможное компремирующее воздействие и со стороны длинной мышцы шеи. Н.К.Боголепов, Г.С.Бурд и А.Н.Селезнев (1974) склонны даже включать в качестве органического компонента скаленус-синдрома «дисцирку-ляцию в субклавиовертебрально-базилярной системе», рав­но как и целый ряд отраженных вегетативных нарушений.

Б.М.Никифоров и И.Я.Руденко (1972) наблюдали острое нарушение мозгового кровообращения в связи со стенозом устья позвоночной артерии при добавочном шейном ребре и воздействии лестничной мышцы.

Следует учесть, что поражение лестничных мышц явля­ется не изолированным симптомом, а составной частью синдрома поражения многих мышц шеи. Болезненность верхних отделов передней лестничной мышцы (надэрбов-ские точки) в такой же мере указывает на заинтересован­ность ее, как и болезненность нижней части мышцы — это признаки нейродистрофических нарушений в местах при­крепления мышц к костным выступам. Такие же нейродис-трофические нарушения у больных шейным остеохондро­зом мы наблюдаем и в области плечевого пояса и лопатки. Таким образом, практически синдром передней лестничной мышцы обычно входит в ансамбль других рефлекторных нейродистрофических феноменов. Нельзя не согласиться с В Judovich и W.Bates (1954), приводившими большой пере­чень патологических процессов, которые могут вызвать ре­флекторное напряжение передней лестничной мышцы. Сюда относятся интраспинальные опухоли, воспалитель­ные и опухолевые поражения позвоночника, поражение Сц- С7 корешков, раздражение диафрагмального нерва, ин­фаркт миокарда, обызвествление надостной мышцы (Bishop, 1939 — по Judovich В., Bates W., 1954) и пр.

В нашей клинике было показано, что и механические воздействия спастически сокращенной передней лестнич­ной мышцы на нервные образования сложнее, чем это представлялось до сих пор (Кипервас И.П., 1966, 1975). Мышца обильно связана со многими фасциальными влага­лищами, пронизываемыми нервами. Перемещение мышцы и фасциальных влагалищ способствует растяжению многих нервных стволиков. Некоторые из этих нервов пронизыва­ют переднюю лестничную мышцу. Наблюдались, в частнос­ти, анастомозы диафрагмального и пятого шейного нервов, которые пронизывали мышцу (Кипервас И.П., 1966, 1975). Болезненность передней лестничной мышцы мы отметили более чем у половины больных шейным остеохондрозом. Интересно, что в большинстве случаев у этих же пациентов были болезненны и надэрбовские точки, и верхняя точка Эрба. Среди больных с синдромом плечелопаточного пери-артроза болезненность передней лестничной мышцы отме­чена в среднем в 70%, как и среди больных эпикондилезом плеча. Все это указывает на то, что поражение лестничных мышц — лишь одно из проявлений рефлекторных нейроди­строфических изменений в местах прикрепления мышц к костным выступам в области шеи, плечевого пояса и руки. Связанные с этим контрактурные явления присущи не только передней лестничной, но и другим мышцам шеи. Однако анатомические особенности передней лестничной мышцы и ее отношение к нервным и сосудистым структу­рам делают ее особенно важной в формировании ряда вто­рично возникающих патологических нарушений. Наруше­ния эти вовсе не ограничиваются изменениями в чувстви­тельной и двигательной сферах в области гипотенара и ми­зинца. Вегетативно-сосудистые изменения в связи с воздей­ствием на подключичную артерию и ее симпатическое сплетение объясняют и боли в области грудной клетки. Они в таких случаях связаны, как мы полагаем, не только с бо­лезненностью в зоне прикрепления мышцы, но и с вазомо-торикой внутренней грудной артерии, отходящей, в свою

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза

чередь, от подключичной. То же касается и упомянутых ве­гетативно-сосудистых симптомов со стороны позвоночной артерии, также отходящей от подключичной артерии.

Таким образом, передняя лестничная мышца играет важ­ную роль в развертывании ряда патологических проявлений при шейном остеохондрозе. Будучи одной из мышц, непо­средственно прикрепляющихся к позвоночнику, она при шейном остеохондрозе вовлекается нередко в нейродистро-фический процесс, поражающий диски и позвонки. Мыш­ца при этом напрягается, вызывая как механическое воз­действие на нижний ствол плечевого сплетения и подклю­чичную артерию, так и рефлекторное воздействие на раз­личные сосуды и мышцы. Само по себе напряжение перед­ней лестничной мышцы является составной частью синдро­ма напряжения многих мышц шейной области — синдрома шейных прострелов в широком смысле этого понятия. Это касается, в частности, тонических и нейродистрофических реакций со стороны упомянутых мышц косых, поднимаю­щих лопатку, а также средней лестничной мышцы.

5.1.2.2. Синдром средней лестничной мышцы (цервико-скапулалгия)

Этот синдром с его невральными, мышечными и сосуди­стыми проявлениями был нами описан в 1996-2000 г.г. К со­ответствующим клинико-анатомическим и клинико-физи-ологическим наблюдениям побудили нас размышления над синдромом M.Personage-J.Turnera (1948). Эта клиническая форма еще определяется как невральгическая амиотрофия. Заболевание начинается болями в надплечье и лопатке (от­сюда — неадекватное слово «невральгическая»). Через не­сколько дней боли исчезают. Позже развивается амиотро­фия в тех же территориях. Многие справедливо связывали процесс с патологией где-то в области плечевого сплетения, но во всем остальном объяснения клинической картины различными авторами были надуманными (инфекции, шейный остеохондроз). Не было и ответа на вопрос, да он и не ставился: почему столь грубая скапуло- и брахиаль-гия — если она обусловлена невральным процессом — не оставляет гипальгезии в области лопатки? Почему атрофии доминируют в передней зубчатой мышце (лопатка стано­вится крыловидной, иногда перпендикулярной к грудной клетке)? J.Johnson и H.Kendall (1955) даже озаглавили свою статью «Изолированное поражение передней зубчатой мышцы».

Секрет — в анатомо-физиологической ситуации, созда­ваемой патологией средней лестничной мышцы. Она, каза­лось бы, ординарная (средняя) среди трех лестничных мышц. Между тем она соприкасается с длинным нервом ту­ловища и поперечной артерией шеи, а иногда и охватывает их. Это чревато весьма неординарными клиническими про­явлениями. Если остальные две лестничные мышцы иннер-вационно связаны с шеей, передними отделами верхних ре­бер и рукой, то средняя через кровоснабжение связана и с областью лопатки.

Средняя лестничная мышца — самая широкая среди трех «близнецов». Верхняя головка начинается выше других — уже с Сц (с задней поверхности заднего бугорка поперечно­го отростка), а нижняя — с Суп- Существенна и богатая ин­нервация — С2-С7. Широкое сухожилие мышцы прикреп­ляется к задней поверхности I ребра латеральнее места при-

крепления передней лестничной мышцы (см. рис. 5.8 а). Широкий поперечник и многосегментарность указывают на особое значение мышцы в движениях шеи и на слож­ность ее координаторных задач. В межлестничном проме­жутке патологически измененная мышца угрожает тем же нервно-сосудистым структурам, которым угрожает и перед­няя лестничная мышца. Средняя же лестничная мышца уг­рожает, кроме того, и длинному нерву туловища, и попереч­ной артерии шеи. Эти стволы иногда, как упомянуто выше, пронизывают и самую мышцу (Grant C.B., 1978). В наших исследованиях это подтвердилось лишь в отношении попе­речной артерии шеи (Попелянский Я.Ю., Марков О.Н., 2000). Длинный нерв туловища на материале 18 трупов ни разу не протыкал мышцу. Это подтверждается косвенно и тем, что максимальный М-ответ при стимуляционной нейромио-графии у основания шеи получается в точке между передней и средней лестничными мышцами. Отходя от среднего или нижнего первичного ствола плечевого сплетения, нерв на­правляется вниз по наружной поверхности средней лест­ничной мышцы. Далее, идя позади нижележащих стволи­ков плечевого сплетения и подключичной артерии, он на­правляется по наружной поверхности верхних зубцов пе­редней зубчатой мышцы. Он ложится вдоль аксиллярной линии перпендикулярно направлению ребер к внутренним отделам лопатки. Здесь же разветвляется и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи.

Поперечная артерия шеи и в начальных своих отделах как бы содружественна по отношению к длинному нерву ту­ловища. Она начинается от подключичной артерии после ее выхода из межлестничного промежутка. Иногда она, как упомянуто, пронизывает среднюю лестничную мышцу, про­ходит между ветвями плечевого сплетения и ложится под мышцу, поднимающую лопатку. У верхнего медиального уг­ла лопатки она делится на восходящую и нисходящую вет­ви. Восходящая кровоснабжает мышцу, поднимающую ло­патку, нисходящая же располагается вдоль медиального края лопатки между прикреплением ромбовидной и перед­ней зубчатой мышц. Она кровоснабжает эти две мышцы, а также широкую мышцу спины. В зоне передней зубчатой и ромбовидной мышц находятся анастомозы с ветвями под­лопаточной артерии. В случаях обширной ишемии плечево­го сплетения артериографически находили непроходимость подключичной артерии (при стенозе позвоночной арте­рии — Hindfelt В., 1982). Нередко наблюдается лимфостаз в подключичной области.

Таким образом, в области средней лестничной мышцы и в прилежащем межлестничном промежутке существуют условия для компрессии и других видов патологии как по­перечной артерии шеи, так и длинного нерва туловища. Эти два ствола кровоснабжают и моторно иннервируют область лопаточных мышц, в первую очередь переднюю зубчатую на уровне верхних ребер. При поражении длинного нерва ту­ловища возникает вялый парез передней зубчатой мыш­цы — картина крыловидной лопатки. Поражение нерва подтверждается рядом показателей ЭМГ (Johnson J.Т.Н., Kendahl И.О., 1955; Попелянский Я.Ю., Марков О. Н., 2000).

При нарушении проходимости поперечной артерии шеи в условиях дефицита коллатерального кровообеспечения возникает ишемия в зоне васкуляризации тканей нисходя­щей ветвью артерии лопаточной области. Поражается в пер­вую очередь передняя зубчатая мышца. Такой констелляции

Ортопедическая неврология. Синдромология

клинических проявлении не дает никакая другая локализа­ция (кроме средней лестничной мышцы).

Нам казалось, что в опыте неврологической синдромо-логии такая констелляция (такой прецедент) есть — это синдром Персонейдж-Тернера, один из вариантов плечевых плексопатий. Заболевание проявляется болями в плече с последующей атрофией мышц лопатки и надплечья. Си­нонимы: невральгическая амиотрофия, острый плечевой радикулит, нейропатия плечевого сплетения, сывороточ­ный плечевой неврит, военный неврит плечевого пояса.

В типичных случаях заболевание начинается остро резки­ми болями. Они возникают по ночам или по утрам, ощуща­ются в области лопатки, надплечья и в проксимальных отде­лах руки (см. стеноскапулия, 5.1). Через несколько дней, ре­же — через одну-три недели развивается выраженный атро-фический парез мышц половины плечевого пояса и прокси­мальных отделов руки. В типичных случаях признаки перед-нерогового поражения на электромиограмме отсутствуют; снижена лишь амплитуда биопотенциалов. У всех наших больных отмечалось напряжение болезненной средней лест­ничной мышцы, обычно одновременно с напряжением — и болезненность передней лестничной мышцы.

Напряжение средней лестничной мышцы выявлялось в момент вдоха при наклоне головы в больную сторону про­тив сопротивления ладони врача. Мышца легко обнаружи­вается латеральнее передней лестничной. Для растяжения мышцы голова пациента наклоняется в противоположную сторону — условие, при котором часто усиливаются болез­ненность и спонтанные боли. У всех обследованных боль­ных был уменьшен объем наклона головы в сторону, проти­воположную локализации процесса. J.Trawell и D.Simons (1983) указывали на болезненную зону мышцы несколько ниже угла нижней челюсти. При пальпации мышца на боль­ной стороне обычно плотнее и увеличена в объеме. Ограни­чен объем пассивных наклонов головы в «здоровую» сторо­ну. Спонтанной же позы наклона головы в сторону патоло­гически напряженной мышцы мы не наблюдали ни разу.

Все описанные клинические проявления мы в отдельных наблюдениях отмечали и через полгода, когда полностью восстанавливались объем и сила мышцы (описания визу­ально и ЭМГ определяемых фасцикуляций мы неизменно встречаем лишь тогда, когда имеет место расширительное понимание синдрома — не в случаях истинного синдрома Персонейдж-Тернера).

Для данного синдрома нехарактерна переднероговая ми-елопатическая локализация. Не локализуется процесс и в корешковом нерве, так как для синдрома не свойствен­ны явления выпадения чувствительности. Атрофический парез отражает патологию двигательного нерва, каковым и является длинный нерв грудной клетки, иннервирующий переднюю зубчатую мышцу. Это поражение двигательного, а не чувствительного нерва. Однако основной симптом де­бюта заболевания — острейшие боли в области лопатки (а иногда и надплечья, плеча) не находили объяснения при прежних патогенетических трактовках синдрома. Такого нерва, который обеспечивал бы и моторику, и чувствитель­ность в области передней зубчатой мышцы, нет. Да и грубых явлений выпадения кожной чувствительности при давно (1964) описанном синдроме Персонейдж-Тернера нет. Ино-

гда описывают легкие гиперестезии у верхнего угла лопатки и латеральнее, якобы в зоне иннервации подмышечного нерва. На поверку, как показал наш сотрудник О.Н.Марков (2000), это никакая не нервноствольная гипальгезия, а зона склеротомных болей и вегетативного характера гипересте­зии. Источником их является место прикрепления мышц у верхнего внутреннего угла лопатки. Почему же боли?

Боли при синдроме Персонейдж-Тернера начинаются инсультообразно, чаще ночью или по утрам. Они рвущие, мозжащие, жгучие, очень сильные, без четко ограниченно­го болевого рисунка в области лопатки, надплечья, иногда плеча. Они напоминают боли при стенокардии или инфарк­те миокарда или при синдроме длительного раздавливания, при ишемических (фолькмановских) контрактурах. В этой связи целесообразно представить себе симметрию сердца и лопатки, если глядеть на туловище в профиль. В одну сто­рону от аорты отходит коронарная артерия, а в другую — со­суды, обеспечивающие кровоснабжение надплечья и руки. Не удивительно, что у больных инфарктом миокарда флек­сия и абдукция левой руки (фиксация лопатки) часто про­воцируют сердечную боль, что было отмечено еще полсто­летия назад (Travel! J., Rinzler H., 1952).

Инфаркт сердечных сосудов описан детально, инфаркт же в области «симметричных» сосудов не привлекал внима­ния клиницистов (Попелянский Я.Ю., 1996). Между тем, как и после инфарктных сердечных болей, и после столь силь­ных описываемых лопаточно-плечевых болей, как мы ви­дим, не остается существенных явлений выпадения в сфере чувствительности. Короче, «невральгия» в данном случае обусловлена не невральным, а ишемическим процессом — в соме, а не в нервных волокнах. Процесс обратим: двига­тельные нарушения в течение полугода претерпевают об­ратное развитие.

Что касается характера патологического процесса в сред­ней лестничной мышце, сбор материала только начинается.

Описываемый патологический процесс, чтобы офор­миться как сочетанное поражение мышцы и двух стволов (нервного и сосудистого), требует, как уже упоминали, фа­тальной констелляции ряда факторов. Они должны быть связаны с генетическими и приобретенными нарушениями типа демиелинизирующей плексопатий и закупоривающей или компрессионной вазопатии. До настоящего времени указывали и на инфекционные, и инфекционно-аллергиче-ские (в частности на вакцинации) факторы, на травмы, на возраст (средний) и пол (преобладание мужчин). Следо­вательно, речь идет не о моноэтиологическом процессе. Се­рьезное изучение этих вопросов только начинается¹.

Мы изучали данное страдание в условиях вертеброневро-логической клиники, и почти у всех были в анамнезе другие проявления шейного остеохондроза. Однако сам по себе ос­теохондроз ни в одном из наших наблюдений не был основ­ным источником поражения данной мышцы (как это часто бывает при синдроме передней лестничной мышцы).

Итак, описываемый синдром обусловлен первичным по­ражением среднелестничной мышцы, ее патологическим воздействием на территориально связанные с нею стволы — длинный нерв туловища и поперечная артерия шеи. Стволы эти направляются к передней зубчатой мышце, чье ишеми-ческое и невральногенное поражение лежит в основе скапу-

¹ Это относится и к изучению не только этиологии, но и патоморфологии ряда клинических проявлений. Достаточно указать на то, что до сих пор не изучена патоморфология ишемического процесса в лопаточных мышцах при данном синдроме и при инфаркте миокарда.

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза

лальгии и локальной амиотрофии. Только этот патофизио-лого-клинический комплекс, реализующийся в предраспо­лагающих условиях локальных гематологических и гемоди-намических нарушений, составляет сущность лестнично-зубчатого синдрома. «Невральгическая» же амиотрофия обозначала по существу не синдром, а болезнь: а) синдром, б) травматический генез (этиология) у военнослужащих, носивших тяжести на плечах.

Клинические проявления не ограничивались одним синдромом, в частности, с более разнообразными расстрой­ствами чувствительности и моторики (повреждение речево­го сплетения).

Болезнь шире синдрома, но и менее очерчена. С другой стороны, сам цервикальный синдром, особенно его вертеб-роневрологический аспект, не был учтен адекватно. В за­ключение приводим характерный пример.

Больная Ч., 41 год. В течение ряда лет периодически испытывала боли в шее и межлопаточной области. По­следнее обострение началось с внезапного появления резких сжимающих болей в правой надключичной и лопа­точной области. Боль провоцировалась глубоким дыхани­ем, резким движением руки и наклоном головы влево, че­рез три дня она стала менее острой и оставалась в тече­ние трех недель —до поступления больной в отделение. Внутренние органы в норме, артериальное давление 118/80 мм. рт. ст. Крыловидность правой лопатки, надклю­чичная псевдоопухоль Ковтуновича справа. Ограничение движений в шее из-за напряжения лестничных мышц справа: поворот вправо — 60°, влево — 50°, наклон впра­во — 44°, влево — 38°. Выраженная атрофия, диффузная болезненность и слабость передней зубчатой мышцы справа, напряжение и болезненность подлопаточной мышцы. Наиболее выражены напряжение и болезнен­ность (3 степень) средней лестничной мышцы с отдачей в лопатку. Болезненность в зоне верхне-внутреннего угла лопатки, непостоянная легкая гипальгезия в этой зоне. Рентгенографически: шейный лордоз сглажен, уменьше­на высота диска Cv-vi, артроз Civ-v, Cv-vi- Ротация позвон­ков среднешейного отдела вправо. Болезненны остистые отростки Cv, Cvi. ЭМГ: скорость проведения импульса длинного грудного нерва справа уменьшена — 65,3 м/с, слева — 61,2 м/с. Снижена амплитуда М-ответа.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 964 | Нарушение авторских прав