АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБСЛЕДОВАНИЯ 9 страница

Паховая связка и подвздошно-поясничная мышца. Болез­ненность определяется в латеральном мышечном простран­стве паховой области, т.е. в месте прохождения подвздош-но-поясничной мышцы (Попелянский Я.Ю., 1969) или в об­ласти прохождения сосудисто-нервного пучка. В отдельных случаях артроза коленного сустава мы наблюдали при паль­пации этой точки отдачу боли в данный сустав, усиление спонтанных болей. И, наоборот, новокаинизация зоны со­судисто-нервного пучка под пупартовой связкой приводила к уменьшению болей в суставе. K.Lewit (1972) указывает на возможность прощупывания болезненной мышцы через брюшную стенку выше пупка у больных с поражением по­звоночника. Тот же автор (1973), рекомендуя пальпацию бо­лезненно спазмированной подвздошной мышцы, указыва­ет, что при пальпации ее чуть ниже передней нижней ости она напрягается, контурируясь как «желвак».

Место выхода бокового кожного нерва бедра. Нерв этот, прободая широкую фасцию, выходит под кожу двумя-тремя стволиками приблизительно в 10 см ниже передней верхней ости подвздошной кости.

Передний отдел капсулы тазобедренного сустава, под-вздошно-бедренная связка. Особенно часто бывает болез­ненной точка на 2 пальца ниже передней нижней ости под­вздошной кости. Прощупывается сквозь мышцу, натягива­ющую широкую фасцию. Болезненность определяется при интенсивной пальпации сквозь мышцу, натягивающую ши­рокую фасцию, при слегка согнутом и расслабленном бедре. В работе A.Sola, R.Williams (1956) подчеркивается, что при пальпации этой области курковые зоны находятся в мышце, напрягающей широкую фасцию, а боли распространяются до поясницы по передне-наружной поверхности бедра.

Нам представляется, что исследование данной точки весьма важно в связи со следующими соображениями. Про­екция общего центра тяжести проходит близко от оси тазо­бедренного сустава кзади от нее на 10-30 мм. Поэтому фик­сация сустава осуществляется преимущественно пассивно подвздошно-бедренной связкой. Естественно, что нагрузка на эту самую мощную связку тела усиливается при откиды­вании туловища назад, в частности, в условиях пояснично­го гиперлордоза и перенапряжения мышц-разгибателей су­става, в первую очередь средней ягодичной. Согласно на­блюдениям G.Hackett (1956), при введении иглы в под-вздошно-бедренную связку боль распространяется в дис-тальном направлении до колена и лишь изредка — до на­ружной лодыжки.

Средняя и наружная подгребешковые точки (Смыслов Г.Г., 1935). Первая располагается в середине подгребешковой зо­ны на 1-2 см ниже гребешка подвздошной кости, где сред­няя ягодичная мышца лежит на кости, прикрытая только фасцией и кожей. От этой точки боли отдают в икру и пят­ку. Вторая, т.е. наружная, подгребешковая точка находится

Ортопедическая неврология. Синдромология

у наружных отделов той же зоны и чуть позади передней верхней ости. Здесь располагается малая ягодичная мышца между подвздошной костью и средней ягодичной мышцей. Т.к. она лежит глубже средней ягодичной, определение ее болезненности требует соответственно более глубокой пальпации. Отсюда боли иррадиируют по задней или на­ружно-задней поверхности бедра.

Длинная приводящая мышца бедра. Соответствующие точки обнаруживаются в середине или верхней трети мыш­цы, и тогда боли отдают в пах. Если же они обнаруживают­ся в нижней трети мышцы, происходит отдача вниз по пе­редне-внутренней поверхности бедра и колена, а иногда и по передней болыпеберцовой области до внутренней ло-дыжки (Налбандов С.С., 1937; TravellJ., 1950; Lewit К., 1973). Сюда же следует относить точку М.Н.Лапинского (1913). Последняя прощупывается на внутренней поверхности бед­ра и соответствующей, по мнению автора, зоне, где от боль­шого кожного нерва бедра отходит ветвь к коже внутренней поверхности бедра. Располагаясь на 20 см выше коленного сустава, участок, отнюдь не «точка», является, по всей види­мости, зоной нейроостеофиброза в месте прикрепления ад­дукторов бедра.

Внутренний край средней трети двуглавой мышцы бедра. Согласно нашим наблюдениям, на середине задней поверх­ности бедра болезненность определяется не в соответствую­щей части седалищного нерва. Раздвинуть мышцы и про­никнуть пальцами до места расположения нерва на кости здесь удается не всегда. Болезненность же определяется на­иболее часто на внутренней поверхности двуглавой мышцы. Здесь в некоторых случаях прощупываются и гипертонусы Мюллера с отдачей боли до подколенной ямки, иногда до наружной лодыжки.

Наружная и внутренняя головки трехглавой мышцы голени в подколенной ямке. Если в положении больного на животе подложить под голень подушку, предложив расслабить ногу в полусогнутом положении, интенсивная пальпация позво­ляет четко прощупывать указанные головки трехглавой мышцы. Их можно прощупывать и в положении больного на спине при полусогнутой в коленном суставе ноге.

Для исследования проходящих в подколенной ямке вет­вей седалищного нерва A.Schmitt, G.Kienie (1966) рекомен­дуют лежащему на животе больному согнуть ногу в колен­ном суставе под прямым углом, а стопой упираться в левую ладонь исследующего.

Внутренняя головка трехглавой мышцы голени прощу­пывается кнутри от сухожилия полуостистой и полупере­пончатой мышц, наружная — кнутри от сухожилия двугла­вой мышцы бедра. В этих головках прощупываются различ­ной величины уплотнения. Болезненность здесь определя­ется не только во время обострения, но и в период ремис­сии, особенно у тех больных, которые жалуются на судо­рожные стягивания икроножной мышцы (Попелян-ский Я.Ю., Веселовский В.П., 1972). Если у здоровых при тен-зальгиметрии в указанных зонах для появления боли требо­валось усилие в 1015+53 г, то у больных остеохондрозом в период ремиссии, сопровождающейся приступами крам-пи, боль появлялась уже при усилии от 150±29 до 312+62 г.

Передняя большеберцовая точка в соответствующей мышце на середине верхней трети передне-наружной по­верхности голени. Боли могут отдавать в наружную лодыж­ку и стопу (Sola A., Williams R., 1956).

Малоберцовая точка. Этот триггерный пункт соответст­вует одной из точек Балле. Его местоположение тотчас по­зади головки малоберцовой кости и в нескольких сантимет­рах ниже ее. Специальное исследование Г.М.Раппопорт (1973) в нашей клинике выявило уменьшение скорости про­ведения импульсов по малоберцовому нерву ниже указан­ной точки в случаях ее болезненности. Можно думать, что болезненность является одним из проявлений остеофибро-за в области проксимального конца длинной малоберцовой мышцы, через который и проходит малоберцовый нерв.

Внутренний край камбаловидной мышцы. Обратив внима­ние на эту зону, мы (1966) отметили, что она значительно более часто болезненна, чем икроножная. Внутренние края обеих ее головок также бывают болезненны, чем объясня­ются, видимо, обычно описываемые в учебниках точки «по ходу нервных стволов» на голени. Болезненность здесь со­провождается значительной эмоциональной реакцией. Это­му может способствовать анатомическое положение мыш­цы, на широком пространстве как бы зажатой между сгиба­телями глубокого слоя и икроножной мышцей, гистологи­ческая, гистохимическая и функциональная структура этой типичной «медленной» мышцы (сравнительно с типичной «быстрой» икроножной мышцей — Denni Brown D., 1929; BullerA. etai, 1959; Engel W. etal, 1966 и др.). Край камбало­видной мышцы прощупывается кпереди от внутренней го­ловки икроножной. Наибольшую болезненность мы выяв­ляли в верхней ее половине. Нижние отделы мышцы можно прощупать и ниже головок икроножной.

Ахиллова точка Л.Б.Бирбраира (1931) в месте перехода трехглавой мышцы голени в указанное сухожилие. По дан­ным М.К.Бротмана (1970), точка эта чаще бывает болезнен­ной при поражении 1 крестцового корешка. Важную роль играет, видимо, состояние рецепторов пояснично-крестцо-вого сегмента, при поражении которого возникает как ком­прессия 1 крестцового корешка, так и рефлекторно-дистро-фическая патология в зоне стопы.

В области голеностопного сустава болевые точки нейро­остеофиброза распространены мало. Возможно, причиной этому является особенность фиксации сустава преимущест­венно благодаря активной мышечно-тонической деятель­ности. Детальнее на болевых зонах стопы мы остановимся при изложении пельвиомембральных синдромов. В связи с отраженными болями в области живота у больных пояс­ничным и грудным остеохондрозом нередко возникает не­обходимость пальпации брюшной стенки. При этом на воз­можность аппендицита указывает болезненность соответст­вующих областей, прощупываемых через мягкую брюшную стенку. Для ограничения же отраженных болей, локализо­ванных в самой брюшной стенке, по мнению М.М.Писаре­ва (1933), следует пользоваться приемом Гусмана: защитить висцеральные структуры напряжением мышц брюшной стенки: лежащий больной скрещивает руки на груди и затем слегка приподнимает голову и плечевой пояс. Пальпация в такой позе не вызывает боли внутренних органов и прояв­ляет или усиливает мышечные боли. Чтобы исключить боль за счет кожи, последняя берется в складку и сжимается. При пальпации брюшной стенки некоторые авторы обра­щают внимание на болезненность лонного сочленения (симфизальная точка — Опокин А.А., Ласкарев А.А., 1935; Briigger A., 1967; Lewit К., 1973). Говорят о «стерносимфи-зальном синдроме» — о напряжении прямой мышцы живо-

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Рис. 3.22. Зоны отраженной боли при раздражении ре­цепторов различных шейных межпозвонковых дисков (по А.Я.Попелянскому и Н.А.Чудновскому). Жирными стрелками обозначены зоны наиболее частой иррадиа­ции боли.

та, обеспечивающей вынужденный наклон туловища впе­ред, о «тендомиозе» этой мышцы.

В верхнем квадранте тела в области головы, кроме изве­стных из учебников супра- и инфраорбитальных точек, описана орбитальная точка (Гринштейн A.M., 1947) — верх-не-внутренний угол глазницы — ветвь глазничной артерии. По мнению автора, эта точка болезненна при наличии оча­га в средней черепной ямке. Этот же симптом, как мы убе­дились, может иметь место и при поражении шейно-заты-лочной области, откуда болевые импульсы, возможно, тоже распространяются по нервным волокнам, окутывающим сосуды. На стороне брахиальгии или других синдромов шейного остеохондроза нередко отмечается болезненность и другого сосуда — височной артерии.

Височная альгическая точка Л.Б.Бирбраира (1931). Паль­пация должна быть интенсивной и скользящей. До ощупы­вания височной точки мы обычно вызываем темпоральный рефлекс С.Вермеля (1929, 1931) постукиванием пальцами по области височной артерии. При этом может выявиться асимметрия в выраженности извитых контуров артерии.

Остистые отростки шейных позвонков на уровне Сць Qv, Су залегают глубоко под мышцами и выйной связкой. Однако при разгибании шеи они пальпируются и удается сравнить болезненность каждого из них. Отростки Cvi и Суп позвонков можно исследовать и перкуссией.

Некоторые авторы, как, например, E.Fenz (1941), F.Bradford, R.Spurling (1945), B.Judowich, W.Bates (1954), G.Exner (1954), H.Mathiash (1956), придают этой болезнен­ности значение решающего симптома при установлении уровня корешкового поражения. Мы, как и большинство авторов, не можем согласиться с этим. У 90 из 300 обследо­ванных нами больных шейным остеохондрозом отмечена болезненность в области одного остистого отростка, у 88 че­ловек — в области двух и более позвонков. Чаще всего наи­более болезненным оказывается остистый отросток Сц, т.к. к нему прикрепляется значительная масса мышц.

Капсулы межпозвонковых суставов. Ниже будет приведе­но описание точки позвоночной артерии. Эта точка распо­лагается в проекции сустава Cj-ii. По паравертебральным линиям могут быть прощупаны капсулы и других суставов. А.Я.Попелянский (1978), описавший эти точки в связи с их

болезненностью при цервикоспондилопериартрозе, пред­лагает следующую методику их нахождения и ощупывания. Пальпирующие пальцы плавно углубляются в расслаблен­ные мышцы при соответствующем наклоне головы в сторо­ну и назад. Следующим за точкой позвоночной артерии на уровне угла нижней челюсти прощупывается сустав Сц-щ. Ниже прощупывается сустав Сцму и т.д. У худых субъектов, хорошо расслабляющих мышцы, легко прощупывается буг­ристость каждого сустава.

Точки шейных межпозвонковых дисков. Сравнительно легко могут быть пропальпированы передние отделы шей­ных дисков. Врач кладет руку на передне-боковую поверх­ность шеи больного и погружает подушечки второго и тре­тьего пальцев между внутренней поверхностью грудино-ключично-сосковой мышцы и гортанью. Продвигая пальцы вперед и медиально, т.е. отодвигая гортань и расположен­ные глубже мягкие ткани, он нащупывает плотную перед­нюю поверхность позвоночника.

Пальпация шейных дисков часто воспроизводит у боль­ного те ощущения, которые он испытывает спонтанно. От­мечается отдача боли в шею, надплечье, плечо, под лопатку, в заушную, затылочную и височную области. Таким обра­зом, представляется возможным судить непосредственно о состоянии диска и зонах склеротомных отдач из него (рис. 3.22).

Точки затылочных нервов. Территориально соответствуют местам выхода малого и большого затылочных нервов. Пер­вый прощупывается у сосцевидного отростка по заднему краю ключично-сосковой мышцы, второй — на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток с I шейным позвонком. Нередко болезненной оказывается также кость в широкой области, захватывающей весь сосцевидный от­росток, затылочную или даже теменную кости. Это и не удивительно, если учесть, что тут к кости прикрепляются мышцы и апоневрозы. Поэтому и боль в таких случаях ощу­щается не в тканях, иннервируемых большим или малым за­тылочным нервами, а местно. Иногда боль отдает в висок, лоб или глазницу, что согласуется в какой-то степени с кар­той склеротомов головы по D.Cammpbell и С. Parsons (1944).

Болезненность обоих затылочных нервов на стороне по­ражения при шейном остеохондрозе отмечена нами в 45%.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.23. Топографо-анатомические отношения в точке позвоночной артерии: 1 — большой затылочный нерв; 2 — верхняя косая мышца головы; 3 — задняя большая прямая мышца головы; 4 — позвоночная артерия; 5 — нижняя ко­сая мышца головы; 6 — нижний выйный треугольник; 7 — полуостистая мышца шеи; 8 —длинная мышца головы; 9 — затылочная артерия; 10 — точка позвоночной артерии; 11 — ременная мышца; 12 — грудино-ключично-сосковая мыш­ца; 13 — трапециевидная мышца.

Болезненными являются места прикрепления мышц и фиб­розной ткани к кости. Что касается точки большого заты­лочного нерва, то она связана не только с поражением мест прикрепления мышц к черепу. Как и позвоночная артерия, нерв как бы зажат в этой области между нижней косой мышцей головы и костью (рис. 3.23).