АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аномалии краниовертебральной зоны по двум уровням

Прочитайте:
  1. II. Аномалии характера.
  2. Анатомические аномалии возникают при нарушении нормального развития щитовидной железы.
  3. АНОМАЛИИ В РАЗВИТИИ ЗУБОВ
  4. Аномалии в системе аутосом
  5. Аномалии в системе половых хромосом
  6. Аномалии величины и формы зубов.
  7. Аномалии височно-нижнечелюстного сустава
  8. Аномалии внутриутробного развития, их виды
  9. Аномалии глазного яблока
  10. Аномалии девственной плевы, вульвы, влагалища. Клиника Диаг-ностика. Методы хирургического лечения.

Таблица 5.2


 

Уровень Аномальные структуры Анатомические дефекты
Окципитальные дисплазии Первичные дефекты развития затылочной кости Манифестация затылочных позвонков. Базилярная импрессия. Кондилярная гипоплазия.
Субокципитальные дисплазии Дефекты развития атланта Аплазии дуги атланта. Щели его дуги. Блок См,. Нарушение сегментации С|_п-
  Дефекты развития аксиса Персистирующая конечная косточка (ossiculum terminate persistens). Зубовидная кость (os odontoideum). Дисплазия, аплазия и гипоплазия зуба аксиса. Расщепление дужки аксиса (spina bifida С„). Блок С„.ш.

Пониманию механизма возникновения краниовертеб-ральных аномалий помогает позвоночная теория развития черепа, согласно которой в состав затылочной кости входят три сегмента позвоночника. С учетом указанной теории D.Torclus и W.Gehle (1970) предложили поуровневую клас­сификацию аномалий краниовертебральной зоны (табл. 5.2). Иногда (в 0,4%) в хрящевом сегменте чешуи за­тылочной кости новорожденного над большим затылочным отверстием прослеживаются добавочные центры окостене­ния, представляющие закладку дополнительного позвон­казатылочного (Meckel J.Jr., 1813; Свешников А., 1906). Возможные его рентгенологические проявления: 1) третий мыщелок, рудимент передней дуги затылочного позвонка; 2) околомыщелковый (поперечный) отросток, соединяю­щийся с поперечным отростком атланта; 3) вырезка по зад­нему краю большого затылочного отверстия — незаращение задней дуги затылочного позвонка; 4) незаращение задней дуги атланта, которая выявляется при специальных уклад­ках на фоне затылочного отверстия (Задворнов Ю.Н., 1967). Последние две аномалии не имеют, видимо, существенного клинического значения.

Начиная с наблюдения Колумба (R.Columbus) — учени­ка Везалия, известна аномалия в форме костного соедине­ния атланта с затылочной костью — ассимиляция атланта. Клиническое значение этой аномалии представлено в изве­стных «лекциях» С.НДавиденкова (1952). Она может соче­таться с платибазией, при которой укорочен скат — его дис-тальный отдел как бы усечен (Рубашева А.Е., 1967): перед­ний край большого затылочного отверстия расположен вы­ше заднего, и наклон плоскости большого затылочного от­верстия в сагиттальной плоскости превышает 35°. Соответ­ственно этому укорочению ската аксис наклонен кзади — усиливается лордоз в верхнешейном отделе, что приводит к перегрузке и артрозу суставов Q_h, а также к перегрузке межпозвонковых дисков. Иногда эта аномалия сочетается с торможением дифференцирования зубовидного отростка (os odontoideum).

Базилярная импрессия — воронкообразное вдавливание по направлению кверху структур основания черепа вокруг большого затылочного отверстия. Череп как бы опускается на позвоночник, элементы которого вдаются в череп. Скат затылочной кости приподнимается, что приводит к увели­чению сфеноидального угла. Этот угол (100-135°) образует­ся между линией ската и горизонтальной линией, идущей к носо-лобному шву. При базилярной импрессии он состав­ляет 160-180°. При данной аномалии выявляемое на MRI расстояние от верхушки зуба до ствола и к спинному мозгу больше 31 мм (Dvorak J., 1991).


Большое затылочное отверстие при базилярной импрес­сии имеет форму сердца, обращенного выпуклостью кзади. Скат истончен, лежит в горизонтальной плоскости. Эта аномалия также часто сочетается с ассимиляцией атланта. Базилярная импрессия может быть вторичной, приобретен­ной вследствие остеопороза при остеомаляции, рахите и др.

Имеется много показателей клинической значимости аномалий основания черепа и его перехода в шейную об­ласть, включая обобщающие количественные критерии (Бродская З.Л., 1979). Некоторые из них, наиболее часто встречающиеся, представлены нарис. 5.3.

В краниовертебральной области особенно важно опреде­лить, существуют ли условия дискомфорта для ствола мозга и зоны его перехода в спинной мозг. В нормальных услови­ях большое затылочное отверстие достаточно широкое и, проникая через него, мозг нигде не встречает костных пре­пятствий — вершина зуба аксиса и задний край его располо­жены ниже каудального края ската. Линия ската на боковой рентгенограмме не должна пересекать зуб аксиса (линия Chamberlain E., 1939 — Wackenheima А., 1974). Вершину ак­сиса не должна пересекать линия Camberlain E. — от твердо­го неба до переднего края основания затылочной кости (см. рис. 5.3).

Зубовидный отросток аксиса формируется из прилегаю­щих склеротомов I и II шейных позвонков. На 3-4 году жиз­ни происходит слияние тела позвонка с зубовидным отрост­ком. Задержка этого окостенения может привести к разви­тию диска в этом участке — зубовидной кости, или к аплазии зубовидного отростка (Bevan, 1863; Roberts S., 1933; Дьячен­ко В.А., 1949; McRae В., 1953; Заславский Е.С., 1969; Задвор­нов Ю.Н., 1975; Sherk H.H., Dowaunt S., 1980; Чуднов-ский Н.А., Зайцева Р.Л., Чудновская М.Н., 1981). При этом передняя дуга атланта имеет необычайно большие размеры (Бродская З.Л., 1970). Из-за нарушения стабильности перед­ней стенки позвоночного канала и перегрузки межпозвон­ковых суставов С].[[ возможны артрозы и спондилолистез с сужением позвоночного канала. При смещении аксиса возможны, во-первых, перегибы ствола мозга с соответству­ющими гемо- и ликвородинамическими нарушениями, ес­ли имеет место высокое стояние зуба аксиса (см. рис. 5.3). Возможны, во-вторых, компрессии спинного мозга при на­личии подвижной зубовидной кости и других аномалий, способствующих переднему смещению и подвывиху атлан­та. Зубовидный отросток аксиса, как упомянуто выше, фик­сирован спереди передней дугой атланта, сзади — попереч­ной связкой. При врожденной, как и приобретенной недо­статочности зубовидного отростка последний смещается кзади, ограничивая таким образом сагиттальный размер по-


Глава V. Синдромы шейного остеохондроза 241


звоночного канала. Среди больных, попадающих в нейро­хирургический стационар по поводу атланто-аксиальных дислокаций, врожденный вариант смещения составляет примерно одну четверть. Другую четверть составляют пато­логические смещения и половину — травматические (Ос­па А. И., 1979). При аномалии Арнольд-Киари нал высоким зу­бом аксиса в уплощенной задней черепной ямке и при усло­вии фиксации короткого конского хвоста к крестцу спин­ной мозг и ствол подвергаются растяжению (гипотеза Chiari, 1896; Penfleld Ж; Coburn D., 1938; Lichtenstein В., 1943; Goldstein F., Kepes J., 1966). Некоторые авторы придают при этом большое значение несоответствию между малыми раз­мерами задней черепной ямки и гипертрофированным зад­ним мозгом, а также ликвородинамическим нарушениям (RusselD., 1949; Barry A. etai, 1957; Дерябина Е.И., 1962; Па­рамонов Л.В., Коломейцева И.П., 1965). С помощью МР-то-мографии легко устанавливаются 4 варианта данной анома­лии:

1. Смещение миндалин мозжечка ниже плоскости заты­лочного отверстия без нарушений ликвородинамики.

2. Смещение миндалин до Сц; тампонада затылочной и большой охватывающей цистерн и сглаживание субарах-ноидальных борозд — грубые ликвородинамические нару­шения, частое сочетание с сирингомиелией.

3. Варолиев мост и продолговатый мозг расположены ниже указанной плоскости, грубые спинальные нарушения.

4. Гипоплазия мозжечка с эктопией продолговатого моз­га (Stare D., 1988; Ахмадов Т.А. и соавт., 1993).

В том месте, где позвоночная артерия располагается го­ризонтально над дугой атланта, встречается аномалия A.Kimmerle (1930) — превращение борозды позвоночной ар­терии над дугой атланта в канал вследствие оссификации косой атланто-окципитальной связки (см. рис. 2.21). Такой полный или частичный костный мостик над бороздой, в ко­торой ограничивается подвижность позвоночной артерии и первого шейного корешка, встречается, по данным раз­личных авторов, в 12-13% (Saupe E., 1932; Brocher /., 1955; Krayenbuhl H., Yasargil M., 1957; Kendrickg, 1963; Фортуш-новД.К, 1965; Schlegel К., 1968) и даже до 35-38% (Задворнов Ю.Н., 1979; ПопелянскийА.Я., 1981). Эта аномалия, согласно данным А.Я.Попелянского (1981), в 42% сочетается с вытя­нутой эллипсоидной формой межпоперечного отверстия, в 47% — с наклоненным книзу поперечным отростком ат­ланта. Что касается наклонного положения поперечных от­ростков других позвонков, то, как показали результаты па­раллельных томо- и ангиографических исследований З.Л.Бродской (1977), такой вариант строения поперечных отростков сочетается с врожденной гипоплазией боковой части соответствующего тела позвонка.

Субокципитогенные склеротомные головные боли и головные боли напряжения

На ранних этапах, в фазе компенсации, когда еще кост­ные деформации не вызывают ни механического непосред­ственного воздействия на мозговые структуры, ни измене­ний ликворо- и кровообращения, заметные неврологичес­кие проявления отсутствуют. В последующем, обычно начи­ная с 20-30 лет, у многих больных с краниовертебральными аномалиями наступает декомпенсация. Те ее механизмы, которые связаны с компрессией сосудистых и нервных


стволов, изучены весьма детально. На них мы остановимся позже. Они обусловлены макро- или микротравматизацией указанных стволов в аномальных анатомических условиях.

Однако далеко не все церебральные симптомы, связан­ные с аномалией, травмой или другим поражением подза-тылочной области, можно объяснить лишь деформацией мозговых структур позвоночной артерии, ее симпатическо­го сплетения или проходящих здесь нервных стволов. Поче­му головная боль локализуется у больных, перенесших шей­ную травму, часто лишь в затылочной области? Ведь позво­ночная артерия и ее разветвления распространяются на бо­лее обширные зоны. Почему эти боли и другие дисгемичес-кие явления возникают при механическом воздействии на подзатылочную и шейную области вне точки позвоночной артерии (Попелянскш А.Я., 1979). Почему часто нет парал­лелизма между выраженностью деформации позвоночной артерии и интенсивностью клинических проявлений? Ви­димо, потому, что имеются и иные посттравматические, и иные шейные источники церебральной дисфункции.

Возникающие при краниовертебральных аномалиях дислокации неизбежно приводят к деформациям суставно-связочных и других фиброзных структур. В этих условиях их рецепторы, как известно, становятся источниками патоло­гических импульсов. Возникла необходимость в экспери­ментальном воспроизведении краниоцеребральных нару­шений при раздражении подзатылочных мезенхимных тка­ней, обильно иннервируемых как анимальной, так и вегета­тивной нервной системой. Парамедуллярные соединитель­нотканные структуры: оболочки, надкостница, диски, зад­няя продольная связка, вены и артерии — содержат аффе-ренты не только сегментарные, но и надсегментарные, свя­занные как со спинным, так и с продолговатым мозгом (Зяблое В. И., Ткач В.В., 1965). При этом установлено отно­шение указанных афферентов отнюдь не к одним лишь симпатическим стволам, обнаружена связь с добавочным и блуждающим нервами. Напомним, что и в перивазальных сплетениях интракраниальных разветвлений позвоночной артерии тоже резко возрастает удельный вес парасимпати­ческих волокон (Arslan M., 1952).

Подзатылочные боли описывал еще J.Rust в 1834 г. при malum suboccipitale — деструктивном уплотнении отростков суставов С|_ц и Co-i (Sachse J., 1993). О головных болях при поражении подзатылочной области писали G.Holmes (1913-1919), H.Patrick (1918) и др. G.Weddell (1951-1956), удаляя у больных с головными болями болезненные участки подза­тылочных тканей, обнаруживал в их нервных образованиях патологические изменения: демиелинизацию, веретенооб­разные утолщения свободных окончаний. Согласно J.Hersch (1947), головную боль еще в XVIII веке Schonaich и Morgan связывали с патологией в области шеи, в частнос­ти с миозитом. И в XX веке подобную природу головных бо­лей признают по крайней мере у 1/4-1/5 больных (Anrbach S., 1913; Hersch S., 1947). Наблюдалось сочетание фиброзита височных, трапециевидных и грудино-ключич-ных мышц и вазомоторного ринита. Этот фиброзит оцени­вался как аллергический.

Выше неоднократно подчеркивалось значение исследо­ваний по склеротомным болям, возникающим при введе­нии гипертонического раствора в межостистые связки. По­добные эксперименты по введению гипертонического рас­твора поваренной соли в связки или мышцы подзатылоч-



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


Рис. 5.4. Зоны отраженных болей от межпозвонковых дисков (а), от мышц: подзатылочных (б), трапециевидной (в). Пунктирные ли­нии — зоны отражения от ременной мышцы, сплошные — от полу­остистой мышцы шеи и многораздельной (в зону затылка), а также от полуостистой мышцы головы (на лбу).

ной области были произведены в 1938 г. J.Cyriax, в 1944 г. — D.Campbell и С.Parsons, в 1988 г. — J.Schimek. Фиксирова­лись одновременно и реакции на механическое раздраже­ние (царапание иглой) периоста в той же области. У испы­туемых, которые страдали краниальгией, боль, возникав­шая в момент опыта, напоминала спонтанную. Она распро­странялась на зоны, указанные нарис. 5.4. Уменьшение го-


ловных болей у больных посттравматической краниальгией отмечали и при оперативном удалении болезненных участ­ков подзатылочных тканей, равно как и при их прокаиниза-ции (Jones О., Brown H., 1944; Simons D., Wolff H., 1946).

Соответственно выраженности болей возникают блед­ность, пот, тошнота, изменение пульса, чувство неустойчи­вости, иногда птоз век и звон в ушах. Топика этих болей от­личалась от характерной для раздражения позвоночной ар­терии на шее — всей зоны «снимания шлема» с распростра­нением от шеи до самой орбиты. Впрочем, в этих передних зонах, согласно данным H.WolffH S.Wolff (1948), А.М.Грин-штейна (1947), Е.П.Платоновой (1960), могут проявляться сосудистые жгучие боли, но при условии раздражения здесь же, т.е. глазничной или височной артерий, а не позвоночной на шее. Само сокращение артериальной стенки безболез­ненно. Растяжение же черепных артерий вызывает жгучую и тянущую боль. Данные H.WolffH S.Wolff (1949) о том, что оболочки, апоневрозы, фасции височных и затылочных мышц при их раздражении фарадическим током болезнен­ны лишь вблизи крупных артерий и венозных синусов, не подтвердились полностью. Напомним в этой связи о бо­лезненности и своеобразных отдачах из рецепторов мозго­вых оболочек затылочной области в передние краниальные отделы (Крамер В.В., Бурденко Н.Н., 1931; Брюсова С.С., 1931; Penfleld W., 1936; Лесницкая В.В., 1949). По мнению P.Skillern (1947), A.Raney и R.Raney (1948, 1949), головная боль вследствие напряжения краниальных мышц может быть обусловлена раздражением не только рецепторов этих мышц и связанных с ними фиброзных тканей, но и сдавли­ваемых ими нервных стволов. Однако подобные синдромы, по существу туннельные, известны в отношении затылоч­ных, первого шейного (см. выше) нервов, но не представле­ны доказательно относительно краниальной области. Меха­низмы и пути реализации цервикогенных склеротомных бо­левых ощущений в области головы не совсем ясны. В отно­шении анатомических структур, ответственных за эти скле-ротомные боли, известно следующее.

1. Анатомические связи соматических нервов верхне­шейной и краниальной областей удобно представить себе, глядя на рис. 5.5. Передние границы иннервации верхне­шейных нервов перекрывают кожные зоны тройничного нерва. При раздражении шейных корешков и их ветвей на лице появляется болезненность кожи и мышц в зонах, ин-нервируемых V, IX и X черепными нервами (Шевкунен-коВ.Н., 1937,1949, 1947; КороткевичН.С, 1955; Волков С.Н., 1937). Находили анастомозы и между окончаниями заты­лочных и надглазных нервов (Титаренко A.M., 1959).

2. Анатомические связи соматических и вегетативных нервов верхнешейной и краниальной областей. Зачатки ве­гетативных узлов, связанных с тройничным нервом: рес­ничного, основно-небного и ушного формируются в онто­генезе из недифференцированных нейробластов, выселив­шихся из цереброспинальных узлов (Плисан О.О., 1951). Большой ушной и малый затылочный нервы, ветви шейно­го сплетения, иннервирующие кожу позади ушной ракови­ны, анастомозируют с ветвью лицевого нерва — задним уш­ным нервом, а также с ушной ветвью IX-X черепных нервов. Чувствительные волокна всех этих нервов проходят и в стенках сонной, надглазничной и лобной артерий. В сплетении же сонной, как и других артерий, имеются не только эфферентные симпатические волокна, но и чувстви-


Глава V. Синдромы шейного остеохондроза



 



 


Рис. 5.5. Зоны иннервации кожи головы соматическими черепными и верхнешейными нервами.


тельные. Они идут через симпатический ствол. Здесь они, по мнению Д.И.Панченко, Ю.Н.Судакова и соавт. (1965), переключаются через клетки II типа Догеля и далее идут в задние рога спинного мозга на уровне Ti-T3 как часть чув­ствительных черепных нервов. Так обеспечивается, по мне­нию тех же авторов, поверхностная сенсорная иннервация лица, тогда как аксоны клеток, обеспечивающих глубокую симпатическую сенсорную иннервацию, входят через зад­ний корешок в задние столбы. Кроме того, А.И.Гейманович и А.Б.Чибукмакер (1938) установили связь двух ветвей язы-коглоточного (парасимпатический нерв, иннервирующий каротидный синус) и барабанно-каменистого нервов со второй ветвью тройничного.

3. Анатомические внутриспинальные связи нисходяще­
го корешка — спинального ядра тройничного нерва, про­
стирающегося до желатинозной субстанции верхнешейных
задних рогов. Это связи с чувствительными клетками спи-
нальных нервов верхнешейного уровня (Campbell A.,
Parsons С, 1944; Judovich В., Bates W., 1954; Pichler E., 1959).
Указывают на продолжение этих связей до ретикулярной
формации ствола мозга.

Распространяются ли склеротомные боли по уже изучен­ным соматическим и вегетативным или по специфическим склеротомным путям, этот вопрос пока не решен. Однако сам факт наличия болевых ощущений, распространяющих­ся из рецепторов соединительной ткани, включая рецепто­ры подзатылочной зоны, сомнения не вызывает.

4. Существует, наконец, вариант распространения им­
пульсов из пораженных подзатылочных и шейных соедини­
тельнотканных образований с опосредованным формиро­
ванием склеротомных болей через рефлекторное тоничес­
кое напряжение мышц черепной крыши: головные боли на­
пряжения при неврозах, травмах и др. поражениях
(Wolff E.G., 1938; Карвасарский Б.Д., Шток В.Н., 1987).


Мышцы черепной крыши (рис. 5.6) включаются в апонев-ротический шлем — galea aponeurotica, плотно сращенный с волосистой частью кожи головы и рыхло — с надкостни­цей черепа. В передних отделах шлема начинается лобная мышца, вплетающаяся в кожу лба на уровне надбровных дуг. Та часть мышцы, которая располагается медиальнее и прикрепляется к переносице, называется мышцей горде­цов. В задние отделы шлема вплетается затылочная мышца,

Рис. 5.6. Задние мышцы апоневротического шлема: 1 — височная; 2 — затылочное брюшко надчерепной мышцы; 3 — задняя мышца ушной раковины; 4 — полуостистая мышца; 5 — нижняя косая мышца головы; 6 — большая задняя прямая мышца головы; 7 — ма­лая прямая мышца головы; 8 — верхняя косая мышца головы.



Ортопедическая неврология. Синдромология


 


начинающаяся ниже, у самой верхней выйной линии. Лоб­ная смещает шлем и связанную с ним кожу кпереди, заты­лочная — кзади. При укрепленном шлеме лобная мышца поднимает брови и расширяет глазную щель.

От апоневротического шлема начинаются передняя и верхняя ушные мышцы, прикрепляющиеся к ушной рако­вине. Задняя ушная мышца начинается от выйной фасции. Т.к. верхняя связана не с кожей, а с ушным хрящом, она не способна натягивать апоневротический шлем. Встречаются и непостоянные поперечные выйные мышцы, направляю­щиеся латерально от наружного затылочного буфа к сосце­видному отростку — к сухожилию грудино-ключичной мышцы. Они натягивают фасцию и кожу затылочной обла­сти головы.

У.Нэнчин (1963) оспаривает аналогию апоневротическо­го шлема с сухожильным центром диафрагмы — это скорее соединительная оболочка, которая может натягиваться. Да и по мере роста черепа презумптивные закладки его мы­шечных комплексов подвергаются растяжению, и свод ока­зывается свободным от мышц. Кожа и апоневротический шлем прочно сращены волокнистыми отростками, между которыми есть жировые клетки. В этой апоневротической клетчатке располагаются сосудистые сети — ветви лобных и теменных ветвей поверхностной височной артерии. Эта сеть богаче в зоне мышц и беднее в зоне облысения мужчин.

Электромиографические доказательства напряжения лобных и затылочных мышц при болях напряжения были приведены рядом авторов (Wolff И., Wolff S., 1948; Malmo R., 1949; Sainsburi P. etal., 1954; StenbakA., 1954; Philips С, 1977 и др.). Впрочем, боли напряжения связывают и с возникаю­щей при этом ишемией мышцы (ElkindA. etal., 1962), нару­шением капиллярной проницаемости в связи с местной тканевой реакцией под влиянием кининов (Elkin A. et al, 1962; Перли П.Ф., Бирка Э.А., 1970). В 1948 г. H.Wolff и S.Wolff, обнаружив электромиографически тоническую активность мышц шейной, височной и лобной областей при различных височных и внутричерепных процессах, вы­сказали мысль о связи сжимающих головных болей с этой активностью. Отдача в лоб имеет место лишь при раздраже­нии подзатылочной области, включая зону атланто-окци-питального сустава. По мнению A.Raney и R.Raney (1949), боль во лбу при этом обусловлена рефлекторным напряже­нием лобной мышцы. При раздражении выйной связки боль остается преимущественно в затылке с незначительной отдачей вперед. Полиграфической записью биоэлектричес­кой активности различных мышц тела установлено, что со степенью тревоги больше всего коррелирует напряжение мышц пальцев и шеи (Malmo R., Shagass, 1949).

На клинических наблюдениях наиболее четко можно проследить склеротомные краниальные боли, распростра­няющиеся из подзатылочных тканей при краниоцервикаль-ной травме (Прохорский A.M., 1973, 1974). В какой мере реа­лен этот цервикогенный механизм?

Хорошо известно, что при закрытой травме черепа в ре­зультате его деформации, а также различных ускорений в его полости возникают определенные градиенты давле­ния. Формирующиеся при этом интрацеребральные напря­жения особенно выражены в мозговом стволе и церебро­спинальной зоне. Поражение ретикулярной формации ствола в остром периоде проявляется нарушением сознания и другими дисфункциями этого отдела. Однако уже в ост-


ром периоде краниальная травма часто является по сущест­ву краниовертебральной, о чем в отношении фронтальных воздушных контузий впервые, видимо, писал А.И.Геймано-вич (1950). Действие воздушной волны и завалы вызывают насильственное сгибание или разгибание головы или туло­вища — камптокормию. Этим и объясняются боли, а также защитное выключение отдельных сегментов из актов дви­жения.

И при нетравматических поражениях происходят дисло­кации в краниовертебральной области. Возможно растяже­ние или воспалительное размягчение поперечной или крес­товидной связки атланта при распространении инфекции из фарингеальной области и глубоких отделов шеи (Grisel P., 1930; Torklus D., Gehle W., 1970; Beusokom G., 1972; SukoffM. et al., 1972; Kao G. et al., 1974; Robinson R., Riley L., 1975; Лу-цикА.А., 1979). При этом атлант, не удерживаемый попереч­ной связкой за зубом аксиса, смещается вперед, что приво­дит к деформации позвоночных артерий и к стенозу позво­ночного канала. Инфекционные поражения носоглотки могут сопровождаться и фиксацией — блокированием сус­тавов краниовертебральной области. Среди больных А.Я.Попелянского (1970) с поражением верхнешейного уровня тонзиллит и другие воспалительные заболевания но­соглотки были отмечены в 36%, тогда как поражение ниже­лежащих шейных отделов сопровождалось теми же заболе­ваниями лишь в 6-7%. По данным K.Lewit (1976), среди 100 больных с головными болями вследствие блокирования атланто-затылочного (чаще) и атланто-аксиального суста­вов у 28 был хронический тонзиллит.

Верхнешейная область иногда вовлекается в процесс при ревматоидном артрите, чаще у детей (Shilling Т., 1963; Цон-чев В.Т., 1965; Torklus В., Gehle W., 1970; Луцик Л.А., 1979). M.Smilowicz (1979) наблюдал такого рода больного с подвы­вихом в суставе Ci_n, который привел к квадрипарезу. Реже верхнешейные суставы вовлекаются в процесс при анкило-зирующем спондилоартрите Бехтерева, обменных наруше­ниях. При этом возможно разрушение связок, в частности поперечной, вследствие чего происходит смещение атланта (Skok P. et al., 1964; Michie M., Klark M., 1968).

Напряжение мышц краниовертебральной области воз­можно по многим механизмам. Наиболее простая ситуация возникает в патологии костно-связочных структур кранио­вертебральной области, равно как и оболочек, и других вну­тричерепных тканей. Патологические импульсы отсюда вы­зывают рефлекторное мышечно-тоническое напряжение подзатылочных мышц. Возникает оно и как миоадаптивная постуральная реакция вследствие слабости под- и межлопа­точных мышц с перестройкой стереотипа (Janda V., 1971). Происходит перенапряжение подзатылочных мышц, со­пряженное с верхнегрудным кифозом (Lewit К., 1973, 1974). Это сопровождается болезненностью задней дуги атланта при ретрофлексии (Gutmann G., 1975) и изменением условий дыхания, одышкой, которая в свою очередь ведет к вовлече­нию шейных мышц в акт дыхания.

ЭХО- и допплеросонографические исследования боль­ных (особенно детей) с блокированными суставами С0-Сш установили расширение 3-го желудочка мозга, а также нор­мализацию этого показателя — от 11 до 8 мм — после дебло­кирования. Не исключено влияние через динамику кровя­ного и ликворного давления; при гипоплазии одной из арте­рий выявляется снижение кровотока в ее интракраниальном


Глава V. Синдромы шейного остеохондроза 245


отрезке и повышение его сопротивления в экстракраниаль­ных сегментах (Гонгальский В.В., Цюрко Б.О., 2000, 2001).

Напряжению подзатылочных и черепных мышц способ­ствует и импульсация из пораженных внутренних органов. Она может возникнуть и психогенно (Sracek J., Skrabal J., 1975). D.Simons, D.Goodell и H.Wolf (1943), доказав возмож­ность рефлекторного болезненного сокращения мышц го­ловы в ответ на импульсы из внутри- и внечерепных, вклю­чая шейные, структур, установили подобную возможность при страхе, тревоге, при неотреагированных эмоциях. С тех пор многие исследователи обращались к теме «краниальгии напряжения». При них болезненность и напряжение подза-тылочной мускулатуры происходит наряду с напряжением и краниальных мышц. Это не цервикогенная, а психогенная боль. Она не может быть объяснена поражением краниовер-тебральной или шейной области, постуральными перест­ройками: не находят ни слабости задних фиксаторов плече­вого пояса, ни напряжения передних мышц, фиксирующих голову. Другое дело — присоединение невротических меха­низмов к истинной цервикогенной краниальгии.

У больных с головными болями напряжения изменяется и экстрацеребральное кровообращение (Stenback А., 1954; OnelJ. etal, 1961; Перли П.Д., Бирка Э.А., 1970; Шток В.Н., 1987). Миогенные частотные реакции височной артерии в ответ на изменение положения тела снижены или отсутст­вуют, Тогда как амплитуда их пульсации увеличивается, как и при сосудистых головных болях (Tunis М., Wolff H., 1963). Следовательно, возникает дополнительный источник боли как результат растяжения сосудов.

Источником отраженных склеротомных головных болей и других цервикогенных краниальных нарушений может быть не только верхнешейный отдел. При введении в шей­ные диски контрастного вещества или растворов уротропи­на со спиртом в целях дерецепции А.Я.Попелянский и Н.А.Чудновская (1978) регистрировали зоны «отдачи» бо­лей (рис. 5.4 а, б). В 80% отраженные краниальгии были следствием раздражения рецепторов на уровне диска Сцыу-Отальгия выявлена при раздражении рецепторов дисков Сш-rv и Cvvi- Отдача в подзатылочную область отмечена при воздействии на диск Cy-vi- Из диска Qv-v тоже наблю­далась отдача болей в подзатылочную область, но ни разу из этого диска боль не отдавала в остальные зоны черепа. Отальгическая отдача, иногда с шумом, возникала при раз­дражении дисков Cy-vi (в 20%) и Сщ_у (в 14%).

Краниальгии встречаются и при раздражении рецепто­ров мышечных и других тканей средне- и нижнешейного уровня (см. рис. 5.4в).

В 1911 г. H.Rose обратил внимание на головные боли, обусловленные «ревматическими» болезненными узелками и гипертонусами в верхних отделах трапециевидной, груди-но-ключичной и лестничной мышц. Чаще цервикогенные головные боли развиваются в областях: лоб, надбровье, глазные яблоки, висок. Наиболее интенсивна боль, испы­тываемая больным при введении гипертонического раство­ра соли в задние прямые мышцы головы, особенно в боль­шую (Schimek J.J., 1988). Боли в висок часто отдают от кур­ковых точек в месте перехода вертикальной части трапеци­евидной мышцы в горизонтальную; в висок, надбровье и лоб они отдают иногда и из курковых точек грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы — боли напряжения. Они со­провождаются иногда и вегетативными проявлениями: по-


краснением конъюнктивы, отеком слизистой носа. Выше затылка боль никогда не распространяется из курковых то­чек трапециевидной мышцы в ее горизонтальной точке над-плечья и от точки медиальнее среднего отдела лопатки. Раз­дражение болезненных узелков ключичной порции груди-но-ключично-сосцевидной мышцы, кроме головной боли, вызывает и вестибулярные головокружения (Sola A., KuitertJ., 1955).

Переходя к мышечно-тоническим синдромам области шеи, надплечья и рук, укажем, что и на этом уровне выделя­ют перекрестный миоадаптивный синдром — верхний. Первый перекрест — между верхними фиксаторами плече­вого пояса и нижними. Последние включают нижнюю часть трапециевидных и передних зубчатых мышц. Второй пере­крест — между грудными и межлопаточными мышцами. Третий перекрест — между сгибателями шеи; с одной сторо­ны — щитовидно-подъязычная, с другой — верхняя порция трапециевидной. Больные горбятся, увеличен верхнегруд­ной кифоз и шейный лордоз, подняты надплечья, они све­дены кпереди («стыдливая поза»). Часты блокады шейных позвоночных сегментов.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1654 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)