АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБСЛЕДОВАНИЯ 8 страница

Наряду с этим крайне важны объективные показатели бо­левых феноменов. Это главным образом рефлекторные мы-шечно-тонические реакции, т.к. ощущение боли является выражением той импульсации из альгических источников, которая, поступая в головной мозг, вызывает боль, а посту­пая в спинной мозг и вышележащие тоногенные центры, вызывает рефлекторные ответы, в том числе ответы мышеч-но-тонические (дефанс). Среди этих мышечно-тонических реакций для оценки болевых ощущений не имеют сущест­венного значения стойкие спазмы, как, например, напряже­ние коротких глубоких поясничных мышц, формирующих сколиозы, кифозы или гиперлордозы. Эти реакции, в силу их продолжительности, сохраняются и в безболевую фазу за­болевания. Существенное значение имеют те мышечно-то-нические реакции, которые возникают в ответ на меняющу­юся в житейских условиях импульсацию из альгических пунктов, в первую очередь из больного позвоночника. Наи­более показательными являются мышечные спазмы в ответ на адекватные для вертеброгенных заболеваний раздражите­ли, т.е. на статико-динамические: на наклоны туловища, стояние, ходьбу и пр. Поэтому мы считаем весьма объектив­ным симптом выключения многораздельных мышц в мо­мент наклона туловища вперед. Как правило, но отнюдь не всегда, выключение напряженной мышцы происходит тем позже, т.е. при тем большем угле наклона туловища, чем бо­лее сильными являются болевые ощущения.

Предпринимаются попытки уточнить объективные при­знаки болевых ощущений и с помощью инструментальных показателей. Некоторые из них основаны на попытке града­ции самого болевого ощущения. Сюда относится цифровая оценка необходимого для появления боли механического усилия или длины погружаемой в кожу части исследующей иглы: альгезиметры О.О.Мочутковского (1894), Я.В.Медве­дева (1964), С.Г.Исаева (1965)¹. Предлагается дозирование необходимого электрического раздражения кожи, вызываю­щего болевое ощущение (Сангайло А.К., 1942; Нестеров Л.Н., Ведерников Ю.П., 1966; Грановская М.А., 1971; Becker-Hartmann S., 1990). Б.М.Ворошилов и В.С.Лобзин (1982) ус­тановили, что в болевых зонах резко снижается электрокож­ное сопротивление эпидермиса, и создали специальный прибор — электроэпидермометрический изоальгограф. В зо­не болевого рисунка сопротивление эпидермиса в 10 и даже в 100 раз меньше, чем в здоровых участках кожи.

Пока распространен СПИД, следует избегать травмирования кожи иглой.

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования 89

Пожалуй, наиболее тесно связан с болевыми ощущения­ми ноцицептивный флексорный рефлекс (Keele С.А., 1962; Данилов А.Б. и соавт., 1996). Позади лодыжки, в зоне про­хождения малоберцового нерва, накладываются стимулиру­ющие электроды (дистальнее — анод). Подаются нерегуляр­ные пачки стимулов по 20 мс с внутренней частотой 300 Гц и регистрируется ответ с двуглавой мышцы бедра. Фиксиру­ется величина тока: а) двигательного ответа; б) появления боли. Эти величины в норме практически совпадают. Сни­жение коэффициента говорит о снижении болевого порога и о супрессивном спинальном и супраспинальном влиянии на данный интернейрональный сегментарный рефлекс:

Достоинства этих методик — в количественной характе­ристике болевого ощущения. Т.к. соответствующие оценки связаны все же с субъективными показаниями больного, за­служивают внимания методики, основанные на сопоставле­нии болевых ощущений с инструментально определяемыми сопутствующими объективными проявлениями.

При этом особую ценность приобретают графические или метрические показатели. Предлагают в этих целях ме­тодики, основанные на сопутствующих болевым ощущени­ям рефлекторных реакциях, например вазомоторных и дру­гих вегетативных сдвигах. Используют плетизмографию (Ирхо Р.К., 1957; при наличии болей кривые становятся вол­нообразными или хаотичными), реографию (Денисе-вич Н.К., 1965; Агте Б.С., 1968; Зайцев Е.П., 1971; Сви­то Э.И., Курец А.А., Хоменок В.В., 1971; спастический тип кривой, асимметрия волн «покоя», усиление асимметрии при раздражении болевых точек, деформации кривой, осо­бенно при бирадикулярном поражении), оксигемографию (Ласков Б.К, Чертков Н.И., 1963; снижение содержания кислорода крови на 2-5% при болевых пробах), местный лейкоцитоз (Смоленский М.Л., Богданович Е.И., 1960; Шус-тин В.А., 1966; Денисевич Н.К., 1971), кожно-гальваничес-кий рефлекс, гальваническую пробу на боль (Мамичев Р.В., 1955; Агте B.C., 1968).

Этот весьма информативный тест используется незаслу­женно редко. Методика доступна в любых условиях. Увлаж­ненные электроды из меди и цинка накладываются на обе стороны стопы. Возникающая между пластинками разность потенциалов регистрируется с помощью аппарата Мищука. Диагностическое значение в отношении выраженности бо­лей имеет не сама по себе величина токов покоя, а их асим­метрия на стопах. Рекомендуют также оценку болевых ощу­щений по сопутствующим им эффекторным сдвигам: уве­личение показателей двигательной хронаксии (Черкес А.Л., Аронова СБ., 1948; Черкес А.А., 1954), сдвиги дифференци­рованной электровозбудимости — кривой силы-длительно­сти с оценкой не только реобазы и хронаксии, но и показа­телей в широком диапазоне интенсивностей и длительнос­тей электрического стимула (Панкова Л.Н., 1962; Усмано-ва A.M., 1969), изменения электромиографической кривой Эниня Г.И., 1959 и др.). Такой методический подход оправ­дан. Еще Л.О.Даркшевич (1907) высказывал мнение о зави­симости моторных и трофических симптомов при ишиасе;: других поражениях нервных стволов от раздражения чув­ствительных волокон. Эффекторные нарушения, по его

мнению, могут быть при этом следствием рефлекторных механизмов, а не только поражения двигательных волокон. Особую ценность представляют сдвиги различных объ­ективных показателей, возникающие в момент провоциро­вания болевых ощущений: при вызывании симптомов Ласе-га, при давлении на типичные болевые точки и пр.

3.2.3.5. Определение болезненных мышечных узелков

При исследовании мышц в плане нейрорефлекторных дистрофических процессов для клинициста наибольший интерес представляют те местные мышечные спазмы и дру­гие изменения, которые могут быть определены пальпацией или другим физикальным путем. «Триггерным» мышечным зонам чаще всего и соответствуют прощупываемые узлы различной плотности. Узелки A. Cornelius (1913) — мелкие, размером от просяного зерна до боба, болезненные, весьма плотные, располагающиеся чаще в глубоких отделах мыш­цы. Узелки, или гипертонусы A.Muller (1911) — более круп­ные, меняющие величину под влиянием давления на них. Миогелозы H.Schade (1920) и M.Lange (1931) — более плот­ные и плоские, не меняющие консистенцию под влиянием давления.

При затянувшихся мышечных процессах прощупывают­ся плотные тяжи. J.Travell и D.Simons (1983) описывают мы­шечные тяжи, в которых располагаются триггерные точки. Уплотнения особенно часто определяются в местах перехо­да мышц в сухожилия и фасции.

Пальпация мышечных узлов проводится следующим об­разом. Больной принимает удобное положение, лучше ле­жа, при котором обеспечивается расслабление мышц. Если исследование проводится в положении больного стоя, то мы рекомендуем врачу встать сбоку от него, одной рукой фиксировать переднюю поверхность тела, если прощупыва­ются мышцы задней поверхности тела, и, наоборот, фикси­ровать заднюю поверхность, если пальпируется передняя поверхность тела. Полусогнутые пальцы другой руки врача вначале, как бы подкрадываясь, касаются попеременно раз­ных участков исследуемой мышцы, надавливая все интен­сивнее. При этом следует наблюдать за местной и общей ориентировочной реакцией исследуемого: при определен­ной степени надавливания появляется болевая реакция в виде вздрагивания, гримасы боли, соответствующего сло­весного отчета. В пораженном месте вместо гомогенной эластичной консистенции мышцы определяется уплотне­ние. Когда складывается первое впечатление от измененной консистенции мышцы, на участок такой резистентности начинают интенсивно нажимать подушечкой большого пальца, как бы обкатывая указанный участок. По ощуще­нию того усилия, которое приходится приложить, чтобы оп­ределить консистенцию и форму уплотнения, удается обыч­но определить и глубину его залегания.

Нередко в ответ на сильную пальпацию возникает мими­ческая или пантомимическая реакция, известная русскому читателю как ориентировочная реакция И.П.Павлова. Зару­бежные авторы ее назвали симптомом прыжка (Good М., 1949; Kraft G. etal, 1968; Travel! J., Simons D., 1983). При кле­щевой пальпации или прокатывании мышечного узелка между пальцами возникает локальный судорожный ответ — волна «ряби» на кожной поверхности (Simons D., 1976, 1983).

Ортопедическая неврология. Синдромология

Поиск мышечных узелков следует начинать там, где они больше всего ожидаются. В нижнем квадранте тела — это обычно участки поясницы, ноги или, реже, ягодицы, в верх­нем квадранте — это чаще мышцы надплечья. Многие узел­ки не удается прощупать из-за глубокого их расположения, но об их существовании можно судить по косвенным симп­томам. Речь идет о таких симптомах, как боли при опреде­ленных движениях, особенно в начале разминки. После же разминки или сегментарно-рефлекторных процедур боли проходят. Это может относиться, в частности, к глубоко рас­положенным коротким мышцам поясничного отдела по­звоночника. J.Travell, D.Simons (1983) различают активные триггерные зоны, болезненные, с характерными зонами от­дачи, и латентные, без спонтанных болей, но вызывающие их на расстоянии. Они выявляются лишь при поисковой пальпации. Так, краниальная боль может оказаться следст­вием действия латентного триггерного пункта в какой-либо мышце шеи. Обнаружив и нейтрализовав этот пункт, врач добивается прекращения и отраженной головной боли. Мы не считаем, как уже упоминалось, что триггерные точки мышц и зоны отдачи топически стандартны.

3.2.3.6. Определение болезненности других стандартных точек

Кроме болевых зон, более или менее индивидуальных для каждого больного, существует группа типичных «боле­вых точек». Они локализуются в конкретных зонах, которые врач должен проверить в определенной последовательнос­ти. Остановимся на имеющихся материалах по природе этих «точек».

В 1841 г. F.Valleix описал следующие болевые точки: ни­жняя часть ягодичной области на середине между седалищ­ным буфом и большим вертелом — место выхода седалищ­ного нерва из малого таза; ниже под ягодичными мышцами, в середине бедра; в подколенной ямке, в середине икры; по­зади наружного мыщелка бедра, позади головки малоберцо­вой кости; на подошве. Уточнение этих и других зон и их трактовка приводятся ниже. Полтора столетия назад выше­указанный автор считал, что точки эти соответствуют мес­там выхода на поверхность пораженного нерва из костного канала, мышцы или фасции. В паравертебральной области болевые точки связывали с поражением задних ветвей спи-нальных нервов (Ramus Р., 1908; Maigne R., 1981). Предпола­гается, что болевое раздражение в области нервного ствола воспринимают безмиелиновые «нервы нервов», описанные Ph.Sappey в 1876 г. Об этом писал W.Erb еще в 1886 г. Кроме того, в эпиневрии по ходу нервных стволов находили чувст­вительные фатер-пачиниевы тельца (Елецкий А. Г., 1923).

A.Hovelaeque (1955) описал миелиновые волокна, иннерви-рующие эпиневрии. Возможность болевых ощущений при раздражении всех этих образований вряд ли может вызы­вать сомнения. Однако при так называемом пояснично-крестцовом радикулите, при котором процесс локализуется не в указанных нервных стволах, болезненность в этих зо­нах требует иного объяснения.

После того как C.Buckley (1904) обратил внимание на миальгии при невритах, многие клиницисты стали скло­няться к тому, что миальгические точки и являются источ­ником болей при брахиальгии и ишиальгии. Особенно под­крепляла эту точку зрения эффективность новокаиновых инфильтраций соответствующих мышечных точек (SteindlerA., Luck J., 1938). W.Alexander (1922), признавая су­ществование как невральгических, так и миальгических то­чек, писал, что последние встречаются значительно чаще. В том же году была опубликована работа Н.М.Рудницкого (1922), считавшего, что большинство болевых точек — это места болезненного периоста, чувствительных и симпатиче­ских волокон в нем. Этим, по мнению автора, объясняется тот факт, что болезненность отмечается лишь в отдельных частях нерва, тогда как другие части его безболезненны. Те авторы, которые и в наше время охотно связывают любые сенсорные нарушения с поражением заднекорешковых во­локон, относят болезненность тканей к признакам корешко­вой компрессии. Так, R.Maigne (1988) находит утолщения кожи, «целлюлит», якобы в зоне дерматома, связывая этот признак, как и люмбальгию, с теми же нервными стволами.

С развитием учения о склеротомах и с изучением вопро­сов нейроостеофиброза стало ясно, что большинство боле­вых точек имеют своим источником рецепторы соедини­тельнотканных образований: в местах прикрепления их к надкостнице у костных выступов, а также в самих сухожи­лиях, связках, суставных капсулах, мышечных фасциях, апоневрозах и в других фиброзных образованиях. Напом­ним, что пальпация зон нейроостеофиброза — это второй этап их исследования, этап окончательного уточнения зо­ны. Первый этап — растяжение соответствующих тканей. Пальпация сначала легкая, адаптирующая, должна быть за­тем глубокой, интенсивной. Т.к. степень нормальной чувст­вительности глубоких тканей неодинакова у различных субъектов, приходится оценивать не только словесный от­чет больного («больно», «очень больно», «чувствительно, как и должно быть при давлении»), но и сравнительную бо­лезненность на здоровой и больной сторонах, а также ори­ентировочную мимическую и пантомимическую реакции.

Может быть принята следующая градация болезненнос­ти: 1) резко выраженная болезненность, сопровождающая­ся генерализованной двигательной реакцией; 2) выражен-

Рис. 3.20. Тензальгиметр В.П.Веселовского: 1 — корпус; 2 — подвижный стержень; 3 — пружина, которая крепится к стержню; 4 — стрел­ка указателя, прикрепленная к пружине; 5 — градуированная шкала, показывающая применяемое усилие в граммах; 6 — резиновая поду­шечка, предохраняющая ткани от травматизации.

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

ная болезненность, сопровождающаяся мимической реак­цией; 3) умеренная болезненность; 4) нормальная, физио­логическая болезненность (Попелянский Я.Ю., 1969). На­шим сотрудником В.П.Веселовским предложен тензальги-метр. Степень давления стержня на болевую точку опреде­ляется в граммах (рис. 3.20).

Фиксируется усилие, при котором появляется боль, бо­лее выраженная, чем в симметричной точке при том же дав­лении. Я.М.Найзберг (1971) для той же цели «баральгезиме-трии» предложил переоборудованный сфигмоманометр.

Перед исследованием болевых точек больного следует предупредить, что он должен запомнить, куда отдает боль. Ведь при повторных пробах она может уже исчезнуть — адаптация наступает быстро. Это касается в особенности исследования точек при вызывании феномена вибрационной отдачи (Попелянский Я.Ю., 1965). Оценивается болезнен­ность, а также зона и интенсивность отдачи боли при рит­мическом поколачивании по данной точке кончиками пальцев с частотой 3-4 раза в секунду.

Для исследования феномена вибрационной отдачи мож­но пользоваться также специальным вибратором. Мы ис­пользовали для этих целей прибор для массажа лица, вмон­тировав в него вибрирующий боек. Наиболее целесообраз­ной оказалась частота 12,5 Гц при амплитуде 2 мм и длитель­ности раздражения до 30 с (Попелянский А.Я., 1978).

Не следует смешивать феномен вибрационной отдачи с так называемым вибрационным тестом. Последний за­ключается в передаче ощущения вибрации от камертона С128, приложенного к пальцу, вдоль конечности до места пораженного корешка (Шафер Ю.И., 1969).

Наиболее часто при вертеброгенной патологии встреча­ются следующие болевые точки.

В нижнем квадранте тела (по направлению сверху вниз).

Передняя поверхность нижнепоясничных дисков (передняя точка Gara S., 1907, 1911) — около средней линии живота, несколько ниже пупка. E.Platte (1911) связывал ее с болез­ненностью подвздошно-поясничной мышцы. W.Alexander (1922), присоединяясь к этой трактовке, отметил болезнен­ность в тех случаях, в которых имеются нарушения статики. Л.Г.Школьников и А.И.Осна (1962) установили отношение этой точки к патологии позвоночника. IV поясничный диск пальпируется на уровне пупка, а при отвислом животе ори­ентиром служит линия, соединяющая высшие точки греб­ней подвздошных костей. V поясничный диск прощупыва­ется на 3-4 см ниже. Пальпация удается лишь у худых субъ­ектов и у лиц с дряблой брюшной стенкой. Боль испытыва-ется в позвоночнике, часто отдает в поясницу.

Остистые отростки. Чаще всего болезненны остистые отростки Liv и L_v поясничных позвонков и верхняя часть гребня крестца. R.Maigne (1988) часто выявлял болезнен­ность остистых отростков Txi-L]. Исследуются как посту­киванием, так и интенсивной пальпацией. Я.М.Раймист 1909) предложил определение болезненности при боковом давлении на отростки. Согласно данным Г.А.Янковского 1982), остеорецептивные поля остистых отростков по­звонков наименее чувствительны сравнительно с другими костными полями. Не следует путать местную болезнен­ность остистого отростка с «симптомами остистого отрост­ка» Раздольского (передача механических колебаний через.:нквор на задние канатики с соответствующими парестези-ями).

Согласно данным A.Steindler (1929), иррадиация болей возможна при раздражении остистого отростка V пояснич­ного позвонка: боли отдают в живот и грудь.

Межостистые связки. Частота поражения межостистых связок при пояснично-крестцовом радикулите была под­черкнута С.М.Блинковым еще в 1938 г.

Чаще всего их приходится прощупывать между IV и V по­звонками и между V позвонком и крестцом. Следует энер­гично скользить подушечкой большого пальца снизу вверх по гребню крестца, пока палец не погрузится в первое уг­лубление — зону связки между V позвонком и крестцом. Этот и вышележащий межостистые промежутки можно так­же прощупать боковым краем последней фаланги большого пальца. Они плохо прощупываются у тучных пациентов, у субъектов с плотной и тугонатянутой торако-люмбальной фасцией. В таких случаях следует на ощупывающий палец давить пальцем другой руки. Если имеется надрыв связки, она болезненна и при сдавливании ее сближающимися ос­тистыми отростками (Risanen P., I960; Мовшович И.А., 1963), при гиперфлексии (Adams M.A., Hutton W.C., 1982). Для это­го резко поднимают вверх ноги лежащего на животе больно­го. Поражение связки и его границы хорошо выявляются ультрасонографически (Епифанов В.А. и соавт., 2001). По мнению R.Risanen, боли в области межостистой связки бывают лишь местными. По наблюдениям D.Newman (1946), G.Hacket, T.Huang (1961), Я.К.Асса (1971), боль из этой области не отдает в какие-либо зоны, но поражение связок может способствовать патологической подвижности позвонка, нарушению нормальных давления в диске и на­пряжения суставной капсулы и, соответственно, отражен­ным болям.

Точки межпозвонковых суставов. На уровне четвертого поясничного и пресакрального суставов капсулы прощупы­ваются латеральнее межостистых связок на расстоянии 2-3 см от них. Проводить ощупывание имеет смысл только после полного расслабления паравертебральных мышц. Следует начинать со слабого надавливания, после чего ис­следование завершается очень сильным нажатием подушеч­ки большого пальца (Попелянский Я.Ю., 1966). R.Maigne (1981) рекомендует проводить пальпацию по бокам остис­тых отростков на расстоянии 1 см от них вторым и третьим пальцами врача. Пальцы совершают интенсивные, как бы вибрирующие, скользящие нажатия вверх и вниз на уровне каждого позвонка. Кроме местной болезненности, обуслов­ленной состоянием рецепторов капсулы «расшатанного» сустава и желтой связки Lv-Si, мы нередко отмечали отдачу боли в большой палец. Т.к. таких склеротомных зон нет, от­дача эта может быть обусловлена лишь одним — воздейст­вием пресакрального сустава на проходящий впереди него в межпозвонковом отверстии 5 поясничный корешок. Поданным G.Hackett (1956, 1961), имеется непосредствен­ная связь капсул межпозвонковых суставов и «футляра» проходящих впереди них корешков. Отмечается отдача в склеротомные зоны ягодицы, подколенной ямки, лоды­жек. Интересно, что поясничная ротация, которая за счет межпозвонковых суставов незначительна уже в норме, при остеохондрозе ограничена еще в большей степени. При этом такое ограничение больше, чем ограниченная по­ясничная флексия или экстензия. Эти движения сопровож­даются усиленными мышечно-тоническими реакциями в тазобедренном суставе (Melling G., 1988).

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.21. Зоны болевой отдачи из крестцово-под-вздошной и подвздошно-поясничной связок: а — из подвздошно-поясничной связки (пах, передняя поверхность бедра); из зоны б-в — ягодица, задне-наружная поверхность бедра и наружная поверх­ность голени; г — из нижней трети связки (по сред­ней линии ягодицы, задней поверхности бедра и голени).

Если болезненность остистого отростка не имеет зна­чительной локализующей ценности, точки суставов с большим постоянством прощупываются на уровне пора­женного диска. Особенно часто мы обнаруживали их при латеральном, включая фораминальное, расположении грыжи. По мнению Я.К.Асса (1971), интенсивность ирра-диирующих болей определяется выраженностью эпиду-ральных воспалительных изменений или величиной гры­жи. Описанные точки с характерными для данного боль­ного зонами отдачи боли локализуются обычно только в области межпозвонковых суставов. При попытке вы­звать те же боли надавливанием на соседний сустав или в межсуставном участке паравертебрально, или с симмет­ричного сустава мы иррадиации боли, как правило, не встречали. Ввиду определенной связи точек с опреде­ленными анатомическими структурами их не следует на­зывать расплывчато «паравертебральными», хотя у части больных на стороне напряженной многораздельной мыш­цы определяется некоторая болезненность по всей ее зо­не. Если здесь обнаруживаются мышечные узелки, боли могут отдавать по всему склеротому. Задняя точка Gara на уровне V поясничного позвонка должна рассматриваться как одна из описанных здесь точек межпозвонковых сус­тавов. Здесь уместно упомянуть о поперечных отростках поясничных позвонков. Эти отростки, расположенные глубоко и близко к суставным отросткам, прощупываются иногда как триггерные пункты квадратной мышцы пояс­ницы (Sola A., Williams R., 1956). Эти, как и другие англо­сакские авторы, не были знакомы с работой Г.Г.Смыслова от 1935 г. Болевые точки находят редко у места прикрепле­ния мышцы к XII ребру, чаще их обнаруживают в зонах поперечных отростков первых трех поясничных позвон­ков. Боль нередко распространяется на область передней брюшной стенки, на переднюю и внутреннюю зоны бед­ра.

Если из триггерных пунктов квадратной мышцы поясни­цы боли отдают по передней поверхности бедра, это, по мнению Г.Г.Смыслова, никогда не случается при раздра­жении средней или малой ягодичной мышц, прикрепляю­щихся к задним отделам подвздошных костей.

Первое дорзальное крестцовое отверстие — место выхода задней ветви первого крестцового нерва. Мы пользуемся интенсивной пальпацией этого углубления в среднем в 4 см латеральнее и чуть ниже межостистой связки Lv-S|. Точка бывает болезненной при варикозе в данной зоне и при наличии грыжевого секвестра, при его давлении на корешок Si.

Капсула крестцово-подвздошного сочленения. На эту зону обратили внимание J.Barre и P.Duprey в 1920 г. Про­щупывается по линии, спускающейся вниз и кнутри от задней верхней ости подвздошной кости. По мнению A.Schmitt и G.Kienie (1966), болевые точки верхней пор­ции задней крестцово-подвздошной связки, равно как подвздошно-поясничной и межостистой пояснично-крестцовой связок, лучше исследовать в положении больного стоя. Нижнюю же порцию задней крестцово-подвздошной связки, а также крестцово-бугорную и крестцово-остистую пальпируют предпочтительно в положении больного лежа на животе. Авторы связыва­ют с патологией упомянутых двух связок точку в месте выхода седалищного нерва под грушевидной мышцей. Т.к. на уровне верхних трех крестцовых отверстий от пе­редних отделов капсулы крестцово-подвздошного сочле­нения начинается грушевидная мышца, болезненность на этом уровне имеет место у больных с одноименным синдромом. Согласно G.Hackett и T.Huang (1961), болез­ненные точки и направления иррадиации из соответст­вующих курковых зон располагаются следующим обра­зом (рис. 3.21).

Гребешковая точка подвздошно-поясничной связки распо­лагается сантиметров на 6-7 кнаружи, выше и кпереди зад­ней верхней ости подвздошной кости у перехода к верхним отделам гребня. Так как связка прикрепляется не к дорзаль-ным отделам, а к средней или даже внутренней губе гребня подвздошной кости, пальпация должна быть глубокой (Ка­дырова Л.А., Изосимова Ш.С., 1977). Боли при пальпации этой точки, равно как и задней верхней ости, отдают в яго­дицу и в задние отделы бедра. Согласно G.Hackett, T.Huang (1961), отдача ограничивается областью паха и передней по­верхностью бедра.

\

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Задние верхние ости подвздошной кости — зона связки, скрепляющей с дорзальной стороны крестцово-подвздош-ное сочленение. О болезненности паравертебральной точки вблизи верхней задней ости писал еще W.Alexander (1922). A.Schmitt, G.Kienie (1966) указывают на болезненность дан­ной точки при мультифидус-синдроме.

Седалищная ость (Попелянский Я.Ю., Ризаматова СР., 1983) — место прикрепления крестцово-остистой связки, зо­на прохождения полового нерва. Больной лежит на животе, расслабив ягодичные мышцы. Врач подушечкой большого пальца, нащупавшего седалищный бугор, скользит по его ме­диальному краю, пока не наткнется на ость. Мы ни разу не выявляли ее болезненность у больных без признаков вовлече­ния срамного нерва и неизменно отмечали резкую болезнен­ность при наличии других признаков пудендонейропатии.

Обтураторная точка. Имеет, видимо, отношение к зоне, где внутренняя запирательная мышца, перегнувшись почти под прямым углом через малую седалищную вырезку, выхо­дит из полости малого таза. Здесь, латеральнее седалищного буфа, между ним и краем нижней части крестца сквозь тол­щу большой ягодичной мышцы нередко прощупывается бо­лезненный участок. Он соответствует как месту указанного перегиба мышцы, так и крестцово-бугорной связке.

Для прощупывания этой точки требуется полное рас­слабление ягодичных мышц.

Большой вертел. При вертеброгенных синдромах часто выявляется болезненность верхне-внутренней зоны боль­шого вертела. Здесь под прямым углом прикрепляется гру­шевидная мышца. Между сухожилием мышцы и вертелом располагается слизистая сумка. К внутренней поверхности вертела, к вертельной ямке прикрепляются и другие мыш­цы, поворачивающие бедро кнаружи: близнецовые, запира-тельные. Для пальпации верхне-внутренних отделов верте­ла, нащупав самую выступающую часть его, следует сколь­зящими движениями подушечки большого пальца достичь верхнего края вертела. Затем через него энергичным нажа­тием перекатывают палец, поставленный на ребро, с тем, чтобы подушечкой пальца ощущать сквозь мышечную мас­су медиальную часть вертела.

Значение этой зоны как источника отраженных болей невелико. При давлении на нее боли испытываются пре­имущественно в месте раздражения. Впрочем, боль в зоне грушевидной мышцы связана с нейроостеофиброзом не только в области вертела, но и в области другого края этой мышцы, со стороны крестца, крестцово-подвздошной связ­ки. Из последних, по мнению G.Hassett, T.Huang (1961), от­раженная боль распространяется по ягодице, особенно на малую ягодичную мышцу, а отсюда — на наружную часть стопы позади лодыжки или на заднюю часть стопы. Из мест прикрепления малой ягодичной мышцы к подвздошной ко­сти боль иррадиирует также в пах и медиальный отдел бед­ра, а порою, по их мнению, возникает даже болезненность яичка или вагины и дисфункция кишечника. Несмотря на глубокое расположение грушевидной мышцы под большой ягодичной, она нередко при давлении на вертельную точку обнаруживает тоническое напряжение: появляется как бы волна соответственно расположению этой мышцы. Наблю­дение это в нашей клинике впервые было сделано в 1971 г. ассистентом В.П.Третьяковым. Еще чаще мы наблюдали миоритмии в данной области: при напряжении ягодиц по­являлись молниеносные непродолжительные ритмические

подергивания в зоне грушевидной мышцы, передающиеся через большую ягодичную мышцу.

Малый вертел. Мы убедились, что при синдроме под-вздошно-поясничной мышцы место ее прикрепления к ма­лому вертелу бедра, несмотря на глубокое его залегание, прощупывается как болезненная зона. Подушечку большо­го пальца врач проводит в медиальном направлении и не­сколько ниже, как бы обкатывая заднюю поверхность бед­ра, где палец через мышечную толщу ощупывает в глубине болезненный костный выступ.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 684 | Нарушение авторских прав