Клинические проявления. Изучение пириформис-синдрома потребовало некото­рого расширения методических приемов

Из таблицы видно, что при поражении корешков на лю­бом из трех уровней (L₅, S| или Ls и S]) симптом Боннэ встречается столь же часто, как и болезненность большого вертела (разница всюду статистически недостоверна: Р>0,05). Это подтверждает патогенетическую общность обоих симптомов — оба имеют отношение к грушевидной мышце. Болезненность в местах прикрепления сухожилий мышцы и капсулы сустава к костным выступам, болезнен­ность их при растяжении и тоническое напряжение мыш­цы — все это проявления нейроостеофиброза.

Это не означает, что перечисленные признаки одинако­вы и по интенсивности у одного и того же пациента. Мы не­редко наблюдали больных с резкими болями в ягодице при ходьбе, стоянии, попытке сесть, у которых пальпация в по­ложении с согнутой ногой определяла мягкую и болезнен­ную грушевидную мышцу. Боль отсутствовала и в момент приведения согнутой в колене ноги, но появлялась при вы­зывании симптома Боннэ-Бобровниковой, Ласега или при пальпации мышцы, когда нога была разогнута в колене и бедре. Оценивая интенсивность признаков, следует раз­личать болезненность расслабленной и синергически на­пряженной грушевидной мышцы и боли в ней.

Болезненность в точке выхода седалищного нерва соот­ветствует месту выхода нерва из-под грушевидной мышцы. Это болезненность не столько нерва, сколько самой мышцы

Ортопедическая неврология. Синдромология

и ее фиброзных элементов. Поэтому она встречается с той же частотой, что и другие симптомы патологии грушевид­ной мышцы. Особенно показательна одинаковая частота этих симптомов у больных с поражением корешка L5.

Миотонические проявления устанавливаются клиничес­ки ощупыванием в положении больного на животе, а также при синергической активности мышцы, в момент активно­го и пассивного сгибания или приведения бедра. Тоничес­кую активность удалось зафиксировать и электромиографи-чески благодаря исследованию с помощью специально со­зданного длинного игольчатого электрода (Кипервас И.П. и совет., 1975, 1976). Когда вводят иглу в тонически напря­женную грушевидную мышцу, в ней, как нередко и в сосед­них, регистрируются потенциалы погружения. В покое от­мечаются колебания потенциала I-II типа по Бухталу от 2 до 48 Гц. Потенциалы действия двигательных единиц удлине­ны (7 мс вместо 6 мс на здоровой стороне), а амплитуда их уменьшена. Активное сокращение мышцы обнаруживает различные электромиографические сдвиги в начальном пе­риоде заболевания и в последующие дни. В первые дни ре­гистрируется повышение амплитуды колебаний и их часто­ты с появлением залпов частых осцилляции к концу сокра­щения. В последующем амплитуда колебаний снижается при сохранении прежней частоты.

Характерны отраженные симптомы поражения груше­видной мышцы. Больные жалуются нередко на боли в паху, в коленном и тазобедренном суставах, что не может быть объяснено сдавлением седалищного нерва. Это склеротом-ные боли, т.к. они воспроизводятся и искусственно при дав­лении на грушевидную мышцу (Hackett G., 1956), при посту­кивании по ягодице (симптом Виленкина). Такие же боли возникают и в момент приседания на корточки, при сиде­нии с приведенным бедром. При этом провоцируются стя­гивающие болевые ощущения в области икроножной мыш­цы, по наружному краю голени, которые уменьшаются при отведении колена кнаружи. В различных мышцах больной ноги показатели миотонометрии не понижаются, как это имеет место при корешковом синдроме, а повышаются. Эти наблюдения, сделанные в нашей клинике А.И.Усмановой (1971), следует связать с рефлекторной реакцией болезнен­ных мышц в ответ на сдавление ее грузом миотонометра. Чаще, чем при корешковых поражениях, у больных с синд­ромом грушевидной мышцы выявлялась болезненность задних мышц бедра и мест прикрепления их к костным вы­ступам. В этих мышцах электромиографически обнаружи­валась спонтанная патологическая активность типа Па-Пб по Юсевич. Указанные признаки со стороны задних мышц бедра исчезали после новокаинизации грушевидной мыш­цы, причем раньше, чем в мышцах голени. Особенно часто мы наблюдали вовлечение перонеальных мышц, что дало повод рассматривать указанное сочетание как пириформо-перонеальный синдром. Приводим пример.

Больная К., 22 лет. За три года до начала настоящего заболевания менструации стали болезненными. Стала ис­пытывать ноющую боль в пояснице. В возрасте 21 года внезапно появились ощущения покалывания и жжения по наружной поверхности правого бедра. Через час в момент наклона вперед ощутила резкую боль в пояснице, по на­ружной поверхности правого бедра, голени и в области ты­ла стопы. Боль резко усилилась при попытке разогнуться, оставалась, особенно в области голени, и в покое, а при

попытке ходьбы локализовалась в правой ягодице. Появи­лась зябкость правой ноги. Через четыре месяца боль в ней стала простреливающей в момент глубокого вдоха.

Объективно. Ожирение первой степени. Гиперплазия щитовидной железы I степени, эутиреоз. По данным гине­кологического обследования virgo, матка смещена впра­во, видимо, за счет спаек (подозрение на хронический ап­пендицит). Ходит слегка согнувшись вперед и вправо. Симптом «треноги». В поясничном отделе сглажен лор­доз, ограничены движения, невозможны наклоны влево. Курвиметрически: 0-2±2 мм, гомолатеральный сколиоз, не исчезающий при провисании на руках. В положении больной стоя напряжение правой многораздельной мыш­цы II степени, слева — I степени. При наклоне вперед на 30° напряжение паравертебральных мышц исчезает. Справа положительный симптом ипсилатерального на­пряжения многораздельной мышцы. Ограничен объем приведения правого бедра — 15° (слева — 25°), при этом движении боль в ягодице, здесь же появляется и боль при пробе Ласега (30°), а также в момент приведения колена по направлению к противоположному плечу (+++) и в меньшей степени — к одноименному (+). При осмотре и ощупывании выявляется легкая гипотония и гипотро­фия мышц правой ягодицы и передней большеберцовой мышцы. Сила разгибателей большого пальца справа сни­жена до 3 баллов (слева — 5 баллов). Справа слегка сни­жен ахиллов рефлекс. Незначительная гипоальгезия ко­жи по наружной поверхности правой голени, при повтор­ных исследованиях — нечеткие данные о гипоальгезии в зонах I-5 и Sf. Прощупываются болевые точки: межости­стых связок Liv-v и Lv-S|, а справа — точки соответствую­щих суставов, крестцово-подвздошное сочленение, пахо­вая связка, грушевидная мышца и место ее прикрепления к большому вертелу, копчиковая мышца, точка Лапинско-го, головка малоберцовой кости, наружная головка икро­ножной мышцы, пояснично-подвздошная мышца и верх­ние отделы малоберцовой мышцы. На рентгенограммах сглажен поясничный лордоз, легкий кифоз L_W-v с негру­бым признаком «распорки» на этом уровне выпуклостью вправо. Незначительный ретроспондилолистез L_v и неко­торое утолщение смежных замыкающих пластинок двух каудальных дисков.

Диагноз: Остаточные явления компрессии корешка l_5 справа, пириформо-перонеальный синдром. Остеохонд­роз L|_V-v и L_v-S|, правосторонняя парамедианная грыжа диска Liv-v, HI стадия. Затянувшийся стационарный этап обострения, тенденция к хроническому течению.

Лечение: эпидуральные блокады №3, инфильтрация новокаином в зоне перонеальных точек, грушевидной мышцы, массаж, ЛФК, диадинамические токи и индукто-термия. Через две недели боли уменьшились, сколиоз почти исчезал при провисании на стульях, выключение многораздельной мышцы наступало при наклоне вперед на 20°. Симптом Ласега — 80°, приведение бедра — до 30°. Через два месяца поступила повторно по направле­нию ВТЭК. Рекомендовано оставаться на работе.

Таким образом, у больной с эндокринной дисфункцией неясного генеза и, может быть, хроническим аппендицитом выявлен остеохондроз каудальных ПДС. Наряду с болез­ненными менструациями возникает люмбальгия, а на тре­тьем году болезни — синдром компрессии корешка L₅ спра­ва с одновременным вовлечением грушевидной мышцы: боли в ягодице при ходьбе, а в последующем объективные

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза

признаки напряжения и болезненности мышцы, зябкость (вовлечение вегетативных волокон седалищного нерва). Бо­ли по наружной поверхности голени (а не по передней и не по дерматому L5), болезненность длинной малоберцовой мышцы и легкая гипоальгезия в зоне малоберцового нер­ва — все говорит о развитии перонеального синдрома. «Подготовка» к его возникновению, видимо, шла в течение трех лет — в период люмбальгии. Затем в остром периоде, судя по внезапному появлению зябкости ноги, произошло поражение седалищного нерва с вовлечением аксонов перо­неального нерва. Затем длинная малоберцовая мышца мог­ла быть включена в порядке викарной гиперфункции у больной со слабостью передней большеберцовой мышцы.

Не только миотонические, но и атрофические измене­ния мышц ног приблизительно у половины больных пояс­ничным остеохондрозом имеют не денервационное, а ре­флекторное происхождение (электрофизиологические ис­следования V.Skorpil и E.Zverina, 1964). Это относится и к рефлекторно возникающим явлениям атрофии и нейро-остеофиброза при пириформис-синдроме. К отраженным симптомам следует отнести и те рефлекторные вазомотор­ные сдвиги, которые возникают в ответ на раздражение ре­цепторов пораженной мышцы — патологические моторно-висцеральные рефлексы М.Р.Могендовича (1957). Больные испытывают ощущение зябкости в больной ноге, она часто холоднее на ощупь, чем здоровая, бледнее, иногда слегка синюшна. Объективная оценка этих отраженных явлений осложняется тем, что трудно различить вазомоторные сдви­ги, возникающие при сдавлении симпатических волокон седалищного нерва и рефлекторные реакции вазомоторов на раздражение проприоцепторов мышцы и ее сухожилий (см. подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты). Следует также учитывать данные ряда авторов о наличии ре­флекторных сосудистых реакций в ответ на болевую им-пульсацию из рецепторов, окружающих корешок и седа­лищный нерв (Панченко Д.И., 1945; Маршак М.Е., 1961; Бротман М.К., 1964; Кузмичев А.Я., 1965). Также и тест ново-каинизации мышцы связан не только с временной дерецеп-цией мышцы, но и с расслаблением, т.е. с декомпрессией седалищного нерва и нижней ягодичной артерии. Прове­денное нами (Попелянский Я.Ю., Крупник Б.Ю., 1971) арте-риально-осциллографическое исследование до и после се­анса новокаинизации мышцы показало следующее. Проце­дура сразу приводила к улучшению кровообращения в ноге: исчезали ангиоспастические явления, что особенно хорошо иллюстрируется на самой простой механографической ос­циллограмме. Больные часто отмечали уменьшение зябкос­ти в ноге, ее потепление. Низкий осцилляторный индекс сосудов голени до процедуры регистрировался у 82% боль­ных. После новокаинизации грушевидной мышцы ангио­спастические явления сразу исчезали более чем в половине наблюдений; у 55% обследованных осцилляторный индекс повышался. У 58% больных с синдромом грушевидной мышцы под влиянием ее новокаинизации спазм сосудов исчезал не только на больной, но и на так называемой здо­ровой ноге. Это свидетельствует о наличии рефлекторного компонента в механизме данного синдрома.

Впрочем, рефлекс на вазомоторы «здоровой» ноги мог возникнуть не только с рецепторов грушевидной мышцы, но также и с рецепторов расширившихся сосудов больной ноги. Поэтому следует допускать рефлекторную реакцию не

только по типу: рецепторы мышцы -> ЦНС —> сосуд, т.е. мо-торно-висцеральный рефлекс, но и по типу: рецепторы мышцы «4 ЦНС —> сосуды на больной стороне —> ЦНС —» сосуды на здоровой ноге. В последующем, в связи с приме­нением в лечебных целях инфильтрации грушевидной мышцы гидрокортизоном с новокаином, мы в части своих наблюдений ограничивались инъекцией в мышцу больной ноги одного лишь гидрокортизона в 10 мл физиологическо­го раствора. Среди 37 пациентов, которым проводилась ле­чебная инфильтрация грушевидной мышцы, ухудшение ос-циллографических показателей было отмечено лишь у тех, которым вводился гидрокортизон без новокаина. По дру­гим же показателям (уменьшение болей через некоторое время после процедуры, увеличение объема движений ноги и пр.) введение гидрокортизона оказывалось фактором бла­готворным. Что касается неблагоприятных сдвигов при вве­дении гидрокортизона, то на здоровой стороне весьма часто нарастала не гипер-, а гипотония сосудов ноги. Таким обра­зом, раздражение рецепторов грушевидной мышцы приво­дит к вазомоторным сдвигам на своей и противоположной сторонах, что указывает на их рефлекторный характер. По­добного рода результаты были получены и при термодерма-тометрии. Все такие сдвиги обычно противоположны по ха­рактеру по сравнению со сдвигами, возникающими при но­вокаиновой дерецепции мышц. Характер вазомоторных ре­акций зависит от состояния грушевидной мышцы, от харак­тера воздействий на нее (раздражающего или анестезирую­щего), а также от состояния центральных аппаратов и от до­полнительных очагов раздражения.

Компрессионные симптомы поражения грушевидной мышцы (признаки ишиаса) будут рассматриваться в разделе вторичных компрессионных синдромов нервов ноги.

Что касается симптомов растяжения, то они не обуслов­лены растяжением седалищного нерва. В специально про­анализированной группе из 240 больных с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза симптом Нери от­мечен лишь у 9%. Чаще (у 36,6%) выявлялся симптом Бехте­рева («перекрестный Ласег») и очень часто (у 96,3%) — симптом Ласега. Близкие показатели со статистически до­стоверной разницей получены и в подгруппе из 105 больных с синдромом грушевидной мышцы. Таким образом, симп­томы растяжения не патогномоничны для синдрома груше­видной мышцы, сопровождающегося сдавлением седалищ­ного нерва. Они встречаются при данном синдроме столь же часто, как и при дискогенных радикулитах вообще. Ис­ключение составляет симптом Боннэ, отмеченный у 77,1 % больных с синдромом грушевидной мышцы и лишь у 45,5% больных с корешковой компрессией. Выше было показано, что этот симптом — свидетельство растяжения не седалищ­ного нерва, а мышц, в первую очередь грушевидной.

Из объективных проявлений синдрома грушевидной мышцы иногда встречается снижение или выпадение ахил­лова рефлекса. Часто сохраняется достаточная сила мышц и не выявляется гипоальгезия. Если же снижение чувстви­тельности обычно по наружному краю голени и имеет мес­то, оно характеризуется непостоянством интенсивности и границ. Напомним, что у больного, описанного К.ТОвна-таняном (1946), несмотря на грубую оссификацию всей гру­шевидной мышцы, преобладали явления раздражения. Признаки «выпадения» ограничивались диффузными атро-фиями мышц ноги. Представляет интерес некоторая анало-

166 Ортопедическая неврология. Синдромология

гия с картиной компрессии большеберцового нерва — ветви седалищного. Описывая этот туннельный синдром, И.А.Кравеле (1989) указывает на преобладание сенсорных явлений и даже на отсутствие двигательных нарушений со стороны икроножной мышцы. Все это далеко не похоже на формы ишиаса, наблюдающиеся не только при механичес­ком повреждении нерва, но и при случайном попадании в него лекарственных веществ (сальварсан, ртуть, камфара, сулема, осмиевая кислота, бийохиноль, хинин, эфедрин, мономицин, ретаболил, хлорид кальция и пр.; известны та­кие осложнения и после введения антибиотиков, сульфани­ламидов, транквилизаторов, нейролептиков, стероидных препаратов, вакцин). При такого рода «восходящих неври­тах» появляются грубые парезы мышц ноги, а также резко выраженные гипоальгезии (Arnozan, 1881; Oppenheim H., 1908; Nicolau S., 1925; Олесов И.Н., 1926; Кожевников П.В., 1927; Горский П.П., 1931; Бикчурин Ш.В., Есилевич Э.И., 1937; Федорова А.В., 1959; Кипервас И.П., 1971; Исмаги-лов М.Ф., 1975; Laban М. et alt, 1982; Obahc J. et al., 1983; Тикк А.А., 1986; Neundorfer В., 1987). Согласно данным на­шей клиники, скорость проведения возбуждения по седа­лищному нерву у больных с вертеброгенным синдромом грушевидной мышцы при отсутствии грубой корешковой патологии остается нормальной. Практически приходится предполагать стволовое (за счет ствола седалищного нерва) происхождение пареза стопы или гипоальгезии на ноге в тех случаях, когда имеются одновременно местные проявления пириформис-синдрома и симптомы выпадения не уклады­ваются в картину поражения корешкового нерва. Трудность оценки этих симптомов ишиаса усугубляется тем, что неко­торые из них могут быть обусловлены поражением ветвей нерва не в зоне грушевидной мышцы, а на голени, в частно­сти при перонеус-синдроме. Описывающиеся во многих учебниках болевые точки «по ходу седалищного нерва» на бедре относятся к разряду курьезов, хотя эти «точки» вошли в лексикон чуть ли не каждого невропатолога, воспитанно­го на этих учебниках. Достаточно один раз посмотреть на анатомические отношения нерва на трупе, чтобы убедиться: нет такого места, где между пальпирующим пальцем и кос­тью находился бы незащищенный мышечной подушкой ствол седалищного нерва. В верхних отделах нерв прикрыт большой ягодичной мышцей, ниже он лежит на большой приводящей мышце. Нерв прикрыт двуглавой, полуостис­той и полуперепончатой мышцами. Лишь при выраженной гипотонии мышц и при значительном утолщении нерва его можно прощупать, раздвинув задние мышцы бедра, напри­мер, при гипертрофическом утолщении нервов — «неврите» Дежерин-Сотта. Прощупывание реальнее в подколенной ямке. Но здесь располагаются уже ветви седалищного нер­ва, а не ствол. Оценка состояния нерва возможна путем вве­дения контраста под периневрий (Katayama R., 1978), что оправдано лишь как предоперационная процедура.

Эффект прощупывания пораженного нервного ствола сводится не только к местной болезненности. В тех случаях, когда корешковый ствол сдавливается в межпозвонковом отверстии, например, пораженным межпозвонковым суста­вом при вызывании феномена межпозвонкового отверстия и пр., боль отдает обычно до самых пальцев — по зоне ин­нервации данного нервного ствола. Обнаруживаемая болез­ненность тканей задней поверхности бедра у больных пояс­ничным остеохондрозом относится к рецепторам задних

мышц бедра и фиброзных образований (сухожилий, фас­ций). Более просто, казалось бы, можно определить ком­прессионные сосудистые симптомы по осциллографичес-ким и другим сдвигам, возникающим после расслабления грушевидной мышцы новокаином. Однако и другие вегета­тивные сдвиги при этом обусловлены рефлекторными меха­низмами: новокаинизация мышцы не только расслабляет ее, уменьшая компрессию нерва и сосудистых стволов, но и снимает импульсацию ее рецепторов. Тем самым сни­маются и рефлекторные, т.е. некомпрессионные, вегетатив­ные сдвиги. Все же некоторые отличительные черты артери­альных осциллографических кривых при синдроме груше­видной мышцы мы отмечали: спастическая, туповершин-ная или типа плато. По мере тракционного лечения у поло­вины больных с синдромом корешковой компрессии ос­циллограммы нормализовались, у больных с синдромом грушевидной мышцы форма кривой оставалась прежней. У 14 из 25 больных была обнаружена гипотермия, у 7 — ги­пертермия. Тракционное лечение привело к нормализации кожной температуры у больных с корешковой компресси­ей, а в группе лиц с синдромом грушевидной мышцы таких сдвигов не было. Реовазографические исследования выяви­ли наиболее заметные вазомоторные сдвиги у больных по­ясничным остеохондрозом с синдромом грушевидной мышцы. Полярографическое исследование выявило резкое снижение рОг — в среднем 0,098.

Синдром тазового дна

Соединения симпатических стволов с передними ветвя­ми крестцовых и копчиковых нервов образуют сплетения, обеспечивающие иннервацию органов и тканей таза. Орга­ническому поражению этих нервных стволов и сплетений долго приписывали основную роль при объяснении болей в крестце и копчике, особенно у женщин. Такое объяснение давалось и поясничным «менструальным абдоминальным крампи», болям в пояснично-крестцовой области при гине­кологических заболеваниях. Подчеркивался факт возник­новения поясничных болей явно симпатического характера при поражении гипогастрального сплетения и при заболе­ваниях органов малого таза (Вашштейн Г.Б., 1952). Счита­лось, что воспалительные заболевания органов малого таза, вызывая поражение крестцового сплетения, являются при­чиной «аднексит-ишиаса». Еще в 1975 г. М.А.Фарбер в кни­ге о «пояснично-крестцовом радикулите» связывал моно-или бирадикулярные поражения с различными инфекцион­ными процессами, включая аднексит. Вот приводимый ав­тором пример. Женщина, страдавшая в течение трех лет ад-некситом, стала испытывать боли в пояснице и левой ноге, ограничились движения сгибания в поясничном отделе, были положительны симптомы растяжения, на больной но­ге снижен ахиллов рефлекс и определилась гипоестезия в дерматомах L4-S1. На том основании, что обычная спон-дилограмма у заболевшей 20-летней женщины не обнару­жила нарушений и что у нее три года назад после аборта раз­вился аднексит, было сделано заключение: радикулит «на почве» воспаления в малом тазу. Д.С.Губер-Гриц (1937) на­стаивал на значимости внутритазового симпатического плексита, ссылаясь на патогистологическое исследование Wetherel. Однако такого рода «ишиас» почти никогда не воз­никает на высоте воспалительного процесса в гениталиях.

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза 167

Поэтому стали объяснять неврологическую симптоматику затруднениями венозного оттока из малого таза в связи с процессами рубцевания (Чернеховский Д.Л., 1938; Шамбу-ров Д.А., 1954). Но и это объяснение не соответствовало ни структуре клинических проявлений (их зависимость от по­ложения таза и пр.), ни течению заболевания. В указанные картины не укладывались и наблюдения М.Н.Лапинского (1913, 1925) об отдаче болей на отдаленные территории тела у гинекологических больных. Все это послужило поводом для иной оценки очагов в малом тазу.

Согласно данным нашей клиники, у каждой десятой женщины, страдающей поясничным остеохондрозом, име­лось гинекологическое заболевание (Вайнштейн Э.А., 1965). По мнению K.Lewit (1973), у половины женщин, страдаю­щих вертеброгенными болями, первым признаком заболе­вания являются менструальные поясничные боли. N.Ballih (1943) обратил внимание на то, что они локализуются жен­щиной не во внутритазовых структурах, а вертебрально и паравертебрально на уровне Txn-Li. Учитывая влияние эс­трогенов на связочный аппарат, он считал, что возрастание их уровня в дни менструации ведет к изменению связок по­звоночника и, вторично, к раздражению его нервных обра­зований. Наряду с гормональными влияниями со стороны органов малого таза начали к себе привлекать внимание ре­флекторные механизмы.

Известно, что зоны Захарьина-Геда для органов малого таза соответствуют дерматомам Тю-Li (см. рис. 9.3) и, осо­бенно, S₂-S₅ (Martins H., 1939; Amreich A., 1955; Hansen К., Schliak H., 1962) (см. табл. 4.4).

A.Abrams (1913) установил взаимные функциональные связи органов малого таза и со среднепоясничными отдела­ми позвоночника: Ьщ — с яичником, Lpv — с маткой, L_ni и ниже — с маточными трубами. Таким образом, находят объяснение наблюдения об отраженных поясничных болях при гинекологических заболеваниях (Meisels, 1937; Brooke R., 1937 и др.). При этом возможно влияние органов малого таза не только на кожу или ткани позвоночника, но и на другие внутренние органы. Те же импульсы из орга­нов малого таза, переключаясь через сегментарные аппара­ты или возникая первично в пораженных сегментарных ап­паратах, могут вызвать отраженные вегетальгии за счет воз­действия на другие внутренние органы (Лапинский М.Н., 1913; Губер-ГрицД.С, 1937). Для оценки характера и причин болей в пояснице и копчике особую роль, как оказалось, иг­рают мышечно-тонические реакции как на заболевания ор­ганов таза, так и на травмы и дистрофические поражения самого позвоночника.

На анатомических структурах в зоне копчика и на кли­нической картине кокцигодинии мы остановились при описании вертебральных синдромов. Впрочем, связи коп­чика с подвздошной костью позволяют рассматривать кок-цигодинию и как составной элемент синдрома тазового дна.

Боли в крестцово-копчиковом отделе нельзя рассматри­вать вне связи с патологией мышечных и фиброзных, вклю­чая сосудистые, тканей этой области.

Мышцы тазового дна территориально относятся к зоне каудальных отделов кишечной трубки (как и мышцы рото­вого дна в области ее краниальных отделов), происходят не из мезодермальных гипосомитов, а из эктодермальных эпи-сомитов (Домбровский Б.А., 1982).

Таблица 4.4 Сегментарная иннервация некоторых органов малого таза и яичника, no O.Foerster (1927)

Ниже грушевидных мышц к наружным отделам нижне­крестцовых и верхнекопчиковых позвонков прикрепляются с двух сторон копчиковые мышцы, лежащие на крестцово-остистой связке. Ниже располагаются мышцы, поднимаю­щие анус. Все эти ткани образуют тазовое дно (рис. 4.22). Со­кращение мышц нижних отделов тазового дна с обеих сторон приводит к флексии копчика, на одной стороне — к флексии

Рис. 4.22. Схематическое изображение мышц тазового дна (сверху) и правого бедра (спереди): 1 — межпоперечная связка; 2 — межпо­перечная мышца; 3 — подвздошно-поясничная связка; 4 — боль­шое седалищное отверстие; 5 — грушевидная мышца; 6 — копчико­вая мышца; 7 — леватор ануса (подвздошно-копчиковая и лобково-копчиковая); 8 — внутренняя запирательная мышца; 9 — межкост­ная крестцово-подвздошная связка; 10 — крестцово-остистая связ­ка; 11 — передняя крестцово-копчиковая связка; 12 — крестцово-бугорная связка; 13 — прямая кишка; 14 — мочеиспускательный канал; 15 — лобковый симфиз; 16 — подвздошно-бедренная связ­ка; 17 — подвздошно-поясничная мышца (отрезана); 18 — гребеш-ковая мышца; 19 — нежная мышца; 20 — длинная приводящая мышца; 21 — большая приводящая мышца; 22 — промежуточная широкая мышца; 23 — латеральная широкая мышца.

Ортопедическая неврология. Синдромология

и абдукции. К передним стенкам копчика частично прикреп­ляются также крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки. К верхушке копчика прикреплены, кроме того, ана­льный сфинктер и анококцигеальное сухожилие. Крестцово-копчиковое сочленение имеет в своем составе передние, зад­ние продольные, боковые связки и межпозвонковый диск. В норме движения в крестцово-копчиковом сегменте в са­гиттальной плоскости возможны в пределах 30°, боковые от­клонения копчика — до 1 см. Такие смещения на рентгено-, грамме не должны расцениваться как перелом или вывих. При спастическом напряжении мышц копчик по отноше­нию к крестцу принимает положение флексии вместо экс­тензии. Возникающие при этом боли могут усиливаться в мо­мент вставания со стула. Это объясняется напряжением большой ягодичной мышцы, часть пучков которой крепится к латеральным отделам крестца и копчика. Все эти воздейст­вия не остаются безразличными для крестцово-копчикового и копчиковых межпозвонковых дисков. В соответствующих сегментах часто выявляется остеохондроз.

К 1950 г. G.Thiele уже располагал 169 наблюдениями, анализ клинической картины которых, наряду с результата­ми многочисленных исследований других клиницистов, полностью подтвердил концепцию о решающей роли бо­лезненного укорочения мышц: копчиковой, леватора ануса и грушевидной. Следует заметить, что в неврологической литературе, в которой заболевание представлялось как не-вральгия или неврит копчиковых нервов и сплетения, уже намечались и более реалистические тенденции. М.С.Маргу-лис (1940) писал: «...сакродиния, кокцигодиния обычно рассматриваются как частичные проявления пояснично-крестцового радикулита. Такая точка зрения неправильна, т.к. эти болевые синдромы вызываются остеоартропатичес-кими изменениями» (с. 253). Н.С.Четвериков еще в 1930 г. писал, что боли наступают вообще при сокращении мышц, прикрепляющихся к копчику. Вопрос о характере измене­ний в мышцах тазового дна был решен на основании клини­ческих исследований: у многих больных это рефлекторное болезненное напряжение, дефанс. Боли могут возникнуть за счет растяжения фиброзных тканей в крестцово-копчи­ковом сегменте. Сдавлением верхнего ягодичного нерва между краями средней ягодичной и грушевидной мышц, а седалищного нерва — под грушевидной мышцей объясня­ют боли в ноге и ягодице. Гипер- и гипоестезию кожи в об­ласти копчика и заднепроходного отверстия связывают с вовлечением в процесс копчикового сплетения.

Т.к. в возникновении всего симптомокомплекса важную роль играют внутренние мышцы таза, а при лечебном воз­действии на них боли часто исчезают, можно говорить о синдроме мышц тазового дна. M.Sinaki et al. (1977) говорят о «миальгии напряженного тазового дна». Учитывая, что при этом вовлекаются и фиброзные образования, целесооб­разнее термин «синдром тазового дна». Г.А.Савицкий и Р.Д.Иванова (1983) описывали «синдром тазовых болей» у 0,7% больных гинекологического отделения. Не будучи знакомы с нашими работами, они сближают этот симпто-мокомплекс с синдромом «застой-фиброз» H.C.Taylor.

Кроме поясничного остеохондроза в возникновении синдрома тазового дна придают значение травме крестца и копчика.

Удельный вес макротравмы очевидно преувеличен. Бо­лее значимыми оказались микротравматизация, хроничес-

кая деформация крестцово-копчиковой области в связи с анатомо-физиологическими особенностями ее костных, фиброзных и мышечных элементов. Особенно часто забо­левание возникает при езде на машине, мотоцикле, в связи со смещением копчика при беременности. В формировании синдрома играют важную роль патологические импульсы из органов малого таза.

Больные жалуются на ноющую, мозжащую или колю­щую боль в крестцово-копчиковой или близлежащих обла­стях, иногда в прямой кишке (Hyndman О., 1946). Около тре­ти больных локализует ее и в верхнеягодичной зоне или по задней поверхности бедра. Иногда боли отдают в пах. Чем дольше пациент находится в положении лежа или сидя, тем более выражены боли. Когда при этом болезненна и перрек-тальная пальпация, говорят о proctalgia fugas (сидения) или «синдроме спазма леватора ануса» (Leigh R., 1952; Wright R.R., 1969; Lilins H. et al, 1973). Они усиливаются в момент вставания, при половых сношениях, во время менструации и в предменструальные дни. Во время акта де­фекации боли, согласно G.Thiele (1950), особенно выраже­ны у больных, перенесших перелом или другую интенсив­ную травму копчика.

Из-за флексии в крестцово-копчиковом сегменте боль­ные усаживаются осторожно, часто на одну ягодицу, на се­редину сиденья. Давление на копчик, т.е. усиление крестцо­во-копчиковой флексии, усиливает боль чаще при травма­тической этиологии. Такое же давление, но со смещением копчика в сторону, согласно нашим наблюдениям, может вызвать боль и при нетравматическом варианте заболева­ния.

Перректальное пальцевое исследование проводится в положении больного на левом боку (положение Sims'a): копчик прощупывается между подушкой большого пальца, лежащего снаружи на копчике, и указательным, находя­щимся в прямой кишке. Болезненность усиливается, если пациент ротирует бедро внутрь. При этом движения копчи­ка в пределах до 30° могут причинять боль иногда и в норме. Боли эти мозжащие, с неприятным эмоциональным оттен­ком. Особенно они неприятны и интенсивны при перело­мах копчика, при этом возможна и крепитация (Duncan G., 1937; Granet E., 1946). Вслед за первоначальной пальпацией палец врача смещается все латеральнее, оказываясь на мес­те прикрепления большой ягодичной, копчиковой и подни­мающей анус мышц. Кончик пальца достигает и грушевид­ной мышцы. Спазм легче определяется в мышце, поднима­ющей анус, чем в копчиковой, лежащей на твердой связке. Спазм уменьшается при наклоне туловища вперед и в боль­ную сторону в случае, если имеет место двухстороннее на­пряжение мышцы при срединном наклоне вперед. У муж­чин следует прощупать предстательную железу и семенные пузырьки, у женщин целесообразно визуальное определе­ние шейки матки. Ректоскопия может выявить локальный воспалительный очаг, наличие травм или нескольких до­полнительных очагов, что утяжеляет течение заболевания.

Проявления мышечно-тонических, нейродистрофичес-ких и вазомоторных поражений в области копчика просле­живаются как хронические или хронически-ремиттирую-щие. Обостряются в связи с воздействием статико-динами-ческих факторов, охлаждения, метеорологических сдвигов и патологической импульсации из близрасположенных ор­ганов. Заболевание сопровождается часто ипохондрически-

Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза

ми реакциями, обостряется под влиянием эмоциональных стрессов. По данным Л.А.Кадыровой и соавт. (1989), при кокцигодинии ипохондрические расстройства встречаются у 18%, а сексуальные — у 53% мужчин и у 66% женщин. Сре­ди мужчин были выявлены синдромы: гипоэрекции (37%), преждевременной эякуляции (28%), гипооргазмии (21%), генитальгии (31%). У женщин было отмечено снижение ли­бидо и оргазма (61%), генитальгии (59%), полное отсутствие чувства полового влечения и удовлетворения (21%).

При прямой травме копчика заболевание начинается ос­тро, при хронической же травматизации и при местной ин­фекции кокцигодиния развивается исподволь. Особенно упорно заболевание протекает при наличии нескольких па­тологических очагов в области тазового дна.

Некоторые авторы придают большое значение располо­женной на тазовом дне внутренней запирательной мышце. Она лежит над одноименным отверстием. Начинается от внутренней поверхности и от запирательной мембраны, раз­ветвляясь и пропуская через содержимое запирательного ка­нала свои два пучка, которые конвергируют. Далее они пере­гибаются через малую седалищную вырезку почти под пря­мым углом (см. рис. 4.16 и 4.20 Б). Покинув малое седалищ­ное отверстие, мышца прикрепляется сухожилием к межвер­тельному участку бедра ниже сухожилия грушевидной мыш­цы. Напомним, что внутренняя запирательная мышца супи-нирует бедро. При согнутом бедре она совершает его отведе­ние, при разогнутом — вращение, она входит в состав на­ружных вращателей бедра (внутренние ротаторы: ишиокру-ральные, напрягающая широкую фасцию бедра). Частью ад­дукторов является и наружная запирательная мышца. Внут­ренняя запирательная мышца контактирует с леватором ану­са в зоне седалищной ости. Здесь же располагается и поло­вой нерв, тоже перегибающийся через ость, а также запира-тельный нерв. Все это при наличии близкого вертебрально-го или местного очага может обусловить весьма сложную клиническую картину. О возможности тонических и дистро­фических изменений в запирательных мышцах следует по­мнить при наличии соответствующих патологических оча­гов в малом тазу, болей в области лобка, паха и ануса, особен­но в положении больного сидя (при ходьбе боли уменьша­ются). Так, мы наблюдали больную, которую беспокоили резкие боли в ягодице в течение 20 лет после операции на большом вертеле. Затем, после операции по поводу невуса в области ануса на той же стороне, боли стали упорными, усиливаясь после акта дефекации и локализуясь в зоне лева-тора ануса. Он и прощупывался как напряженный тяж. Судя по клинической картине, после давней операции на боль­шом вертеле возникло контрактурное состояние во внутрен­ней запирательной мышце, а в последующем, после опера­ции в области ануса, включился в патологическую реакцию его леватор, начинающийся от сухожильной дуги этой мыш­цы. Подобное наблюдение описано у R.Leigh (1952), кото­рый прощупывал и утолщение внутренней запирательной мышцы. Он счел возможным говорить о спазме внутренней запирательной мышцы как о возможной причине болей в области таза и ног.

Недавно мы консультировали в стационаре больную 48 лет, которая безуспешно лечилась по поводу «люмбои-шиальгии» в течение двух месяцев. Она жаловалась на моз-

жащие и «раздирающие» боли во всем правом бедре, больше в наружных его отделах, ягодице и особенно интенсивные в наружных отделах голени, иногда в паху, особенно в по­стели, в положении сидя только при попытке положить но­гу на ногу. Объем движений в тазобедренном суставе не ог­раничен, и только при внутренней ротации бедра появляет­ся боль в ягодице. Все типичные точки безболезненны, кро­ме, может быть, межостистых связок Ljv-v и Ly-S|. При пальпации же точки ниже места прикрепления груше­видной мышцы неизменно появляется боль, «ударяющая» в область малоберцовой мышцы. Той же локализации боль, но менее интенсивная, появилась при пальпации в зоне ле-ватора ануса латеральнее копчика. Стало ясно, что кроме спондилографических данных о поясничном остеохондрозе и продолжительной люмбальгии в анамнезе следует ожи­дать признаков патологии в малом тазу или промежности. Действительно оказалось, что больная в течение многих лет (после беременности) страдает упорными запорами, гемор­роем, были кровотечения.

Это наблюдение, как и многие подобные, свидетельству­ют о том, что синдром тазового дна, включая и проявления со стороны запирательных мышц, встречается в практике чаще, чем это принято думать.

«Симфизо-стернальный синдром»¹, «синдром симфиза», абдоминальгичвский (Brugger A., 1967), пубалыия

Мышечно-тонические синдромы области брюшной стенки — абдоминальгии могут возникнуть в ответ на пато­логическую импульсацию из рецепторов органов брюшной полости или позвоночника. Яркие примеры: висцероген-ный мышечный дефанс Блюмберга-Щеткина и симфизо-стернальный синдром Брюггера. Субъективные проявления последнего: обычно после нескольких люмбальгических эпизодов часто в момент физического перенапряжения или исподволь появляются боли в области брюшной стенки. Вначале эпизодические, они затем становятся постоянны­ми, усиливаются при кашле, чихании, резких поворотах ту­ловища. Оценка мышечной болезненности различных зон брюшной полости и стенок требует дифференцировки с бо­лезненностью внутрибрюшных органов. Чтобы в момент пальпации выключить внутренние органы, надо отделить от них переднюю брюшную стенку, повысив внутрибрюшное давление. Больному, лежащему на спине, предлагают на­прячь брюшную мускулатуру. Напряжение прямых и пира­мидальных мышц достигается приподниманием и сгибани­ем головы, а косых — приподниманием всего плечевого по­яса. В этих условиях определяемая болезненность относит­ся не к внутренним органам, а к брюшной стенке. Т.к. пер­воначальной пробой на наличие зон нейроостеофиброза в тканях является их растяжение, последнее можно провес­ти еще до пальпации, ориентировочно определив мышцу, ответственную за боль. Если подозревается патология пря­мых и пирамидальных мышц, больному в положении на животе предлагают приподнять и прогнуть туловище с опо­рой на локти, совершая при этом глубокий вдох и надувая живот. Эту пробу можно тем же путем выполнить в положе­нии стоя. При поиске патологии косых мышц живота боль-

¹ Т.к. исходный пункт нейроостеофиброза не в грудине, а в симфизе, мы предпочитаем термину «стерно-симфизальный» более адек­ватный «симфизо-стернальный».

6^-886

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 4.23. Симфизо-стернальная осанка (а) и антисимфизо-стер-нальная осанка (б).

ному в положении сидя предлагают скрестить пальцы рук за головой и поворачивать туловище вокруг вертикальной оси в одну и другую стороны. Врач при этом оказывает допол­нительное давление рукой на плечо обследуемого. Упро­щенный вариант — кашлевая проба. Больной должен при всех этих вариантах показать место, где появляется боль. Последующая пальпация этой зоны иногда выявляет нали­чие мышечного узелка, нередко с иррадиацией боли. Как правило, при поясничном остеохондрозе боли в брюшной стенке локализуются в нижних отделах (Ильин В.П., 1987).

Нейроостеофиброз в месте прикрепления прямой мыш­цы живота и пирамидальных мышц к лонному сочленению, проявляясь напряжением этой мышцы, сопровождается и запрокидыванием таза назад. Этому препятствует одно­временное напряжение подвздошно-поясничной мышцы. Боли иногда распространяются и на область малого таза. Они усиливаются при кашле, сопровождающемся толчко­образным увеличением кифоза за счет напряжения прямой мышцы живота. Вначале у больных имеет место наклон ту­ловища вперед и преимущественная опора на задние отделы стопы. В последующем развивается «антистерносимфизаль-ная осанка» с контрактурой подвздошно-поясничной мыш­цы (рис. 4.23). «Осанка стерно-симфизальной нагрузки» — это легкий наклон туловища в нижней части поясницы впе­ред с усилением грудного кифоза и переносом центра тяже­сти головы вперед. Поэтому она компенсаторно откидыва­ется назад. Одновременно с разгибанием средней и верхней частей поясницы происходит легкая абдукция бедер и не­значительная наружная ротация их: повышается тонус в подвздошно-поясничной мышце, мышцах, прикрепляю­щихся к большому вертелу, в абдукторах. Нарушается тонус в антагонистах аддукторов — в средней ягодичной и мышце,

напрягающей широкую фасцию. Может измениться тонус и в перонеальных мышцах. Длительное напряжение всех этих мышц неблагоприятно влияет на суставные поверхно­сти тазобедренного сустава, могут развиться коксартроз, синдром скользящего ребра (см. ниже).

Вертеброгенные боли в области начала прямых мышц живота и пирамидальных мышц у лонного сочленения — пубальгию следует отличать от отраженных пубальгий при висцеральных и других очагах (Maigne R., 1981; Brunet В., 1985), при нестабильности крестцово-подвздошного сочле­нения. Лобковая зона иннервационно связана с нервами: Тп, подвздошно-паховым, подвздошно-подчревным, поло­вым, половых органов и бедра. Описывают пубальгию спортсменов, особенно футболистов, бегунов вследствие перегрузок и дисбаланса в функции мышц, прикрепляю­щихся к лонной кости, включая аддукторы бедра и их си-нергисты или антагонисты: подвздошно-поясничную, гру­шевидную, двуглавую бедра и др. (Huguenin F., 1989).

Симфизо-стернальный нейроостеофиброз может сопро­вождать описанный нами еще в 1979 г. ортостатический спазм — насильственный наклон туловища вперед при сто­янии и ходьбе. Приведем пример.

Больной X., 43 лет, поступил 3.04.75 г. по поводу моз­жащих болей, появляющихся при ходьбе после первых двух-трех шагов и распространяющихся из области лобка вверх по эпигастральной области. При этом испытывал ощущение стягивания во всем теле, боль в области серд­ца. В начале заболевания беспокоили ноющие боли в задних отделах бедер, мог ходить лишь с широко рас­ставленными ногами, а через полгода появилась потреб­ность ходить, прогрессивно наклоняя туловище вперед. В отделении ходил, чуть припадая на левую ногу. Уже по­сле второго-третьего шагов появлялось напряжение мышц передней брюшной стенки, туловище наклонялось вперед. Через 15-20 шагов останавливался, выпрямлялся и пытался вновь начать ходьбу. В неврологическом стату­се выявлялось симметричное повышение коленных и ахилловых рефлексов с незначительным снижением си­лы мышц голеней. Объем разгибания в пояснице был слегка ограничен (по курвиметру 23 мм). При наклоне на­зад испытывал боль в нижнепоясничном отделе, в ни­жней части живота и эпигастральной области. Болезнен­ность определялась в зоне двух каудальных межостистых связок, тела и верхушки мечевидного отростка грудины. Лобковый симфиз был безболезнен. На рентгенограммах поперечно-реберный артроз Tvn, Tvm, переходный пояс-нично-крестцовый позвонок (сакрализация l_v), началь­ные явления остеохондроза Uu-n-

Здесь не обсуждается характер данного типа мышечной дистонии, которую мы считаем координаторным неврозом ожидания, подобным писчему спазму. В приведенном при­мере имеют место картина напряжения прямой мышцы жи­вота, болезненность места прикрепления ее к грудине, боль в верхних отделах мышцы и поза, которая в гипертрофиро­ванном виде представляет антисимфизо-стернальную уста­новку.

При оценке болевых ощущений в нижних отделах брюш­ной стенки в зоне лобка следует иметь в виду также и место прохождения подвздошно-поясничной мышцы в латераль­ном мышечном пространстве паховой области.

Глава ГУ. Синдромы поясничного остеохондроза

Вертеброгенный подвздошно-поясничный синдром

Под таким названием синдром был описан А.Я.Попе-лянским и Ф.А.Хабировым в 1983 г. Подвздошно-пояснич-ная мышца состоит из большой поясничной и подвздош­ной. Большая поясничная мышца начинается от боковой поверхности тел последнего грудного и всех поясничных позвонков и от поперечных отростков последних. На уров­не пограничной линии таза она соединяется с конвергиру­ющей сюда подвздошной мышцей. Далее под пупартовой связкой подвздошно-поясничная мышца вместе с бедрен­ным нервом ложится в мышечный промежуток — лакуну латеральнее бедренной артерии и следует к месту прикреп­ления — к малому вертелу бедренной кости.

Некоторое сходство с описанным спазмом можно найти в неритмичном ортостатическом треморе рук и туловища (Helman K.M., 1984). Из-за одновременной гипотонии экс­тензоров в положении больных стоя они не могут стоять дольше одной минуты и падают вперед. Напомним, что и писчий спазм сопровождается зачастую дрожанием. Со­кращение основной массы мышцы обеспечивает сгибание бедра, вращение его наружу и кифозирование. В верхних же отделах большая поясничная мышца участвует в лордозиро-вании (см. рис. 2.12). По мнению A.Steindler (1940), И.И.Кона (1965), A.Brttgger (1965), E.Kubis (1970), J.Durianova (1975), R.Maigne (1981), спазм подвздошно-по-ясничной мышцы обусловлен поражением позвоночника или корешков грудо-поясничного уровня, или сегментарно связанными с этим уровнем пораженными внутренними органами, например при холецистите. Синдром отмечали и при поражении органов грудной клетки (Марченко КЗ., 1972; Rychlikiva Е., 1975), при охлаждении, инфекциях (Deyung В., 1987). Любая импульсация из патологически из­мененных тканей в адрес данной мышцы способна вызвать ее тоническую или фазическую активность. E.Rychlikova (1974) придавала значение сопутствующему холециститу, функциональным блокадам Тхц-Ьц. Боли могут иррадииро-вать вверх паравертебрально и вниз по передней поверхно­сти бедра до колена (Travell J., Simons D., 1985). При этом оказывается ограниченным разгибание бедра и поясничной области в положении больного стоя, особенно на верхнепо­ясничном уровне, тогда как в положении сидя, когда данная мышца расслаблена, разгибание свободно и ограничена лишь ротация в противоположную сторону. В постели боль­ные предпочитают положение на спине с согнутой в колене больной ногой. У части больных, наоборот, возникает фик­сированный гиперлордоз. Мышца уплотнена и болезненна в месте ее прохождения под пупартовой связкой, при глубо­кой пальпации через брюшную стенку по внутреннему краю гребня подвздошной кости, в месте прикрепления к малому вертелу. Положителен синдром Вассермана.

4.1.2.2. Мышечно-тонические синдромы ноги

Мышечно-тонические нарушения в абдукторах бедра, «ягодично-трактовый синдром»

Седалищный нерв в наиболее проксимальных отделах прикрыт грушевидной мышцей. Ниже, располагаясь на крестцово-остистой связке, на внутренней запирательной и других мышцах, он прикрыт большой ягодичной мышцей.

В нормальных условиях это мягкое мускульное ложе, есте­ственно, не влияет неблагоприятно на состояние толстого нервного ствола. M.Pecina и J.Kostovic (1968) на основании анатомического исследования грушевидной мышцы заклю­чили, что сдавление седалищного нерва возможно лишь плотным сухожилием. Возможна ли при каких-либо усло­виях компрессия ствола седалищного нерва и сосудистых структур между массивной ягодичной мышцей и упомяну­тыми структурами? Накопилось некоторое количество на­блюдений, позволяющих выделить компрессионный мы-шечно-тонический синдром, имеющий отношение к боль­шой ягодичной мышце. Впрочем, первоначально было об­ращено внимание не столько на данную мышцу, сколько на связанную с нею мышцу, напрягающую широкую фасцию и большеберцовый тракт.

Подвздошно-болылеберцовый тракт является частью широкой фасции бедра. Он тянется от передней верхней ос­ти подвздошной кости через большой вертел по боковой по­верхности бедра и прикрепляется к латеральной мышечной перегородке, расположенной между задними мышцами бе­дра и наружной головкой четырехглавой мышцы, к лате­ральному бугорку болыиеберцовой кости. В проксималь­ный отдел тракта вплетаются мышца, напрягающая широ­кую фасцию, и часть пучков большой ягодичной мышцы. Начало большой ягодичной мышцы и начало мышцы, на­прягающей широкую фасцию, образуют основание тре­угольника, чья вершина располагается ниже большого вер­тела бедра (рис. 4.24). В нормальных условиях Мессиатов тракт несколько отводит и сгибает бедро. Одновременно он играет роль в фиксации колена, способствует удержанию его в выпрямленном положении. Деформация, обусловлен­ная контрактурой подвздошно-большеберцового тракта, включает фиксированную абдукцию, сгибание в коленном суставе, наружную ротацию бедра и наружную ротацию болыиеберцовой кости по отношению к бедру, а также пере­кос таза и увеличенный лордоз. Таким образом, наиболее известные признаки контрактуры тракта — это ограничение разгибания и приведения бедра.

Считалось, что при ишиальгическом сколиозе при на­клоне туловища в сторону больной ноги наибольшей пере­грузке подвергаются латеральные мышечные комплексы бедра. Здесь больным должны испытываться боли. F.Bradford и Н.Spurting (1944), наоборот, считают, что эти мышцы подобным образом не напрягаются и что их пора­жение происходит лишь в редких случаях морфологических аномалий. Естественнее предположить, что мышца страда­ет при растяжении, если туловище наклонено в «здоровую» сторону.

A.Sola и R.Williams (1956) описали встречающийся якобы часто у военнослужащих синдром мышцы, напрягающей широкую фасцию. Больные испытывают боли в пояснично-крестцовой области по наружной части бедра и по передне-наружной части голени. Иногда боли отдают и в зону на­ружной лодыжки (Romer U., 1973). Основная триггерная зо­на располагается в мышце кпереди от большого вертела. Наличие данной триггерной зоны в верхне-наружных отде­лах бедра, видимо, не случайно: в иннервации широкой фасции участвуют ветви не только поясничного, но и крест­цового сплетений — ветви заднего кожного нерва бедра (Та-раненко А. П., 1971). Связь с фасцией, выстилающей скарпов треугольник, с пупартовой связкой определяет наличие бо-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 4.24. Илиотибиальный тракт. Крестиками обозначены наблю­дающиеся при его поражении триггерные пункты (1956): 1 — яго­дичная фасция; 2 — средняя ягодичная мышца; 3 — большая яго­дичная мышца; 4 — большой вертел; 5 — мышца, напрягающая широкую фасцию; 6 — илиотибиальный тракт; 7 — двуглавая мыш­ца бедра; 8 — латеральная головка икроножной мышцы; 9 — голо­вка малоберцовой кости.

левой зоны на самой передней поверхности бедра и ниже связки. Здесь может подвергнуться компрессии нервно-со­судистый пучок (Ахмеров Н.У., 1992). Другая триггерная зо­на, отмеченная Г.Г.Смысловым еще в 1935 г., обнаруживает­ся в области малой и средней ягодичных мышц. Об их пере­грузке у больных поясничным остеохондрозом уже упоми­налось выше. Пальпаторное раздражение этой зоны неред­ко сопровождается отдачей болей в бедро, передне-наруж­ную часть голени и в икроножную мышцу. Некоторые симптомы поражения мышцы, напрягающей широкую фасцию, и всего подвздошно-большеберцового (Мессиато-ва) тракта при ишиасе были описаны F.Ober (1935), A.Steindler (1938) и особенно детально VJanda (1972) и J.Sachse (1989). Последний считает, что существуют две курковые точки мышцы: одна — сразу позади вершины большого вертела, другая — позади передней верхней ости подвздошной кости.

Другие проявления описываемой картины следующие.

Признак отведения (Ober F., 1935). Больной лежит на здо­ровом боку с согнутой больной ногой для преодоления лор­доза. Врач кладет одну руку на область большого вертела, другой захватывает ногу ниже колена, сгибает ее до прямо-

го угла, максимально отводит и разгибает бедро до гиперэк­стензии. При этом в норме нога устремляется в медиальном направлении, т.е. приводится. Если же имеет место кон­трактура отводящих мышц, бедро остается при этой пробе отведенным. В таком положении подвздошно-большебер-цовый тракт легко прощупывается в виде плотного тяжа между передне-верхней остью подвздошной кости и перед­ней поверхностью большого вертела.

Признак приведения Thomas. Больной в положении на спине фиксирует таз, обхватив обеими сомкнутыми руками здоровую ногу ниже колена. Исследуемую ногу врач разги­бает, а затем приводит. Если подвздошно-большеберцовый тракт напряжен, приведение разогнутой ноги резко ограни­чено.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1347 | Нарушение авторских прав