МЕХАНИЗМ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ЭРИТРОЦИТА К ФАГОЦИТИРУЮЩИМ КЛЕТКАМ (МАКРОФАГ)
А: эритроцитарные С3b-молекулы взаимодействуют со специфическими С3b-рецепторами на поверхности фагоцитирующих клеток. Если фагоцитоз не произошел, молекула С расщепляется на С3d и С3c. Клетки, окруженные С3d не способны взаимодействовать с С3b-рецепторами макрофага, вследствие чего фагоцит теряет связь с эритроцитом;
В: фагоцитирующие клетки имеют рецепторы к Fc-порции IgG, и IgG3. Фагоцитоз может быть инициирован IgG, но кооперация с С3b-компоненгом комплемента значительно усиливает фагоцитоз. часто больные предъявляют жалобы на слабость, головокружение, озноб.
• При умеренной анемии осмотр больных обычно не выявляет патологии со стороны различных систем организма.
• Спленомегалия встречается в 80-85% случаев, увеличение печени регистрируется у 45-50% больных.
• Аутоиммунная гемолитическая анемия может быть или впервые обнаружена в период беременности. При своевременно начатом лечении состояние матери и плода не нарушается.
• У трети больных наблюдается лимфаденопатия, у 20% отмечается желтуха.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
• Анемия является обычно умеренной, в редких случаях — жизнеугрожающей.
• Кровь: характерны полихроматофилия и сфероцитоз.
• В тяжелых случаях в мазках крови встречаются ядросодержащие эритроциты, редко можно обнаружить эритрофагоцитоз моноцитами.
• При сохраненной функции КМ наблюдается ретикулоцитоз, однако в каждом третьем случае может быть ретикулоцитопения.
• У большинства больных отмечается умеренная нейтрофилия и нормальное количество тромбоцитов, но иногда можно обнаружить нейтрофилию и тромбоцитопению.
• Синдром Эванса является редким осложнением, при котором наблюдается иммуноопосредованная деструкция эритроцитов и тромбоцитов.
• Костный мозг. эритроидная гиперплазия, однако АИГА при первичном лимфопролиферативном заболевании сопровождается угнетением гемопоэза КМ вследствие лимфоидной инфильтрации.
• Часто наблюдается гипербилирубинемия за счет увеличения концентрации прямого билирубина. Содержание общего билирубина не превышает 50 мкмоль/л.
• Уровень гаптоглобина низкий, активность ЛДГ повышена.
• Отмечается увеличение концентрации уробилиногена, но гемоглобинурия не характерна.
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
• Диагноз АИГА основан на обнаружении присоединенных к эритроциту иммуноглобулинов и (или) компонентов комплемента.
• Они обычно определяются прямым антиглобулиновым тестом (ПАТ), при котором кроличья антисыворотка против человеческого иммуноглобулина или комплемента добавляется к суспензии отмытых эритроцитов. Агглютинация эритроцитов означает присутствие на поверхности IgG или комплемента.
• Прямой антиглобулиновый тест можно проводить с широким спектром реагентов, включая AT как против комплемента, так и иммуноглобулина. Если ПАТ положителен, следующее тестирование проводится для установления природы AT или компонентов комплемента.
• Эритроциты могут быть окружены:
• одним IgG,
• IgG + комплементом,
• комплементом (СЗ-АТ),
• редко определяется анти-IgA и анти-IgM-AT.
• Ауто-АТ находятся в динамическом равновесии между эритроцитами и плазмой.
• связанные AT могут быть установлены непрямым антиглобулиновым тестом, при котором плазма больного инкубируется с нормальными эритроцитами донора, которые затем тестируются после добавления антиглобулиновой сыворотки;
• положительный непрямой антиглобулиновый тест с негативным ПАТ не является диагностическим критерием аутоиммунного заболевания, а только выявляет алло-АТ, образовавшиеся после трансфузий или беременности;
• при АИГА редко наблюдается отрицательный ПАТ, обычно в случае содержания небольшого количества ауто-АТ. В данной ситуации эти ауто-АТ могут быть установлены более чувствительными методами, такими как иммуноферментный или радиоиммунный.
• Взаимосвязь между количеством присоединенных AT и степенью гемолиза различна:
• субклассы IgG1, IgG3 более активно вызывают гемолиз, чем субклассы IgG2 и IgG4, как за счет более повышенной аффинности Fc-рецепторов макрофагов к этим субклассам, так и вследствие фиксации комплемента.
• Ауто-АТ больных АИГА обычно присоединяют все типы эритроцитов, используемых для лабораторных скрининговых исследований и являются «неспецифичными».
• Однако ауто-АТ некоторых больных обычно реагируют с антигенами, которые присутствуют далеко не на всех типах эритроцитов.
• Около половины имеют специфичность для эпитопов на Rh протеинах (Rh-связанные) и поэтому не будут реагировать с клетками редкого Rh-null типа. Остальные ауто-АТ имеют различную специфичность, но у многих она не установлен.
• У больных с группой крови 0(1), которым была проведена ТКМ от доноров с группой А(П) или B(III), происходит гемолиз образованных пересаженным КМ эритроцитов анти-А или анти-В-АТ реципиента до тех пор, пока эти AT не исчезнут.
• Смешанные химеры появляются тогда, когда иммунокомпетентные В-лимфоциты реципиента продолжают образовывать алло-АТ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Сфероцитоз может наблюдаться при других, кроме АИГА, заболеваниях: наследственном микросфероцитозе, синдроме Зиве, клостридиальном сепсисе. Однако при этих заболеваниях ПАТ является отрицательным.
• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия и микроангиопатическая гемолитическая анемия: сфероцитоз при этих заболеваниях обычно минимальный, ПАТ отрицателен.
• При наличии положительного ПАТ серологические исследования должны быть направлены на установление типа ауто-АТ: тепловые или холодовые.
• У больных, ранее получавших гемотрансфузии, алло-АТ против донорских эритроцитов могут быть установлены с помощью ПАТ.
• У больных после трансплантации органов может развиться клиника АИГА, особенно в тех случаях, когда орган от донора с группой крови 0(1) трансплантирован к реципиенту с группой
А(II), возможно, вследствие присутствия В-лимфоцитов в трансплантированном органе и образования алло-АТ против эритроцитов реципиента.
ЛЕЧЕНИЕ
• У больных с минимальной степенью гемолиза и положительным ПАТ терапия не проводится, однако этих больных необходимо наблюдать для ранней диагностики обострения процесса.
• Анемия при АИГА развивается медленно, поэтому эти больные не нуждаются в трансфузиях эритроцитов, однако при быстром гемолизе или при наличии сопутствующей патологии (болезни сердца) трансфузии могут спасти жизнь больному.
• Эритроциты донора разрушаются быстрее, чем эритроциты реципиента, но помогают больному перенести тяжелую гипоксию. Можно переливать только индивидуально подобранную по непрямой пробе Кумбса отмытую эритроцитарную взвесь или размороженные эритроциты.
• Глюкокортикостероиды быстро снижают или останавливают гемолиз у 2/3 больных:
• у 20 % наступает полная ремиссия;
• у 10 % пациентов наблюдается либо незначительное улучшение, либо отсутствие эффекта от проводимого лечения;
• лучшие результаты наблюдаются у больных с первичной приобретенной гемолитической анемией и вторичной по отношению к СКВ гемолитической анемии.
• Начинать лечение необходимо с применения преднизолона в дозе 60-100 мг/сутки.
• Для тяжелых больных показано внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 300 мг/сутки.
• После стабилизации Ht дозу преднизолона снижают до 15-20 мг/сутки и терапию продолжают в течение 2-3 месяцев с постепенной отменой препарата.
• У больных, которым нельзя назначать преднизолон (приблизительно 1/3 пациентов), спленэктомия является следующим этапом терапии.
• После спленэктомии уменьшается деструкция эритроцитов, однако гемолиз может продолжаться.
• Приблизительно у 2/3 больных после спленэктомии достигается полная или частичная ремиссия, но очень часто наблюдаются рецидивы заболевания. При необходимости дальнейшего приема ГК их можно назначать в низких дозах.
• Спленэктомия повышает риск пневмококкового сепсиса (у детей более чаще, чем у взрослых), поэтому перед операцией показано введение пневмококковой вакцины. У детей после спленэктомии с профилактической целью назначаются антибиотики.
• При неэффективности ГК и спленэктомии больные могут получать цитостатические препараты. Циклофосфан (эндоксан) (60 мг/м2) или азатиоприн (80 мг/м2). Лечение обычно проводится в комбинации с преднизолоном 40 мг/м2 ежедневно. Доза преднизолона обычно снижается к нулю или к очень небольшому количеству в течение 3-х месяцев, тогда как иммуносупрессивные препараты назначаются на срок не менее 6 месяцев перед началом медленного снижения дозы.
• Быстрое снижение дозы цитостатических препаратов приводит к возникновению периода гипериммунного ответа организма больного.
• Хороший терапевтический эффект показывает плазмаферез.
• Получен положительный терапевтический эффект после введения высоких доз внутривенного иммуноглобулина (400 мг/кг) ежедневно в течение 5-ти дней.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
• Идиопатическая АИГА с тепловыми ауто-АТ характеризуется ремиссиями и обострениями.
• 10-ти летняя выживаемость отмечается у 70 % больных.
• Осложнения: венозный тромбоз, легочные эмболии, инфаркт селезенки — обычно развиваются во время обострения гемолиза.
• При вторичной АИГА с тепловыми ауто-АТ прогноз связан с основным заболеванием.
• Смертность у детей обычно ниже, чем у взрослых и составляет 10-30 %.
• При АИГА, вызванной инфекцией, наблюдается хорошая терапевтическая эффективность ГК.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 628 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |
|