АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Типы абсцессов

гл. 19 IV Г а а. Абсцессы БЌцольда — глубокие абсцессы шеи, возникающие при нагноении верхушки сосцевидного отростка (следствие отита).

гл. 19 IV Г б б. Ангина фон Лњдвига — абсцесс подъязычной области.

гл. 19 IV Г б (1)(1) Чаще источником бывают поражённые зубы.

гл. 19 IV Г б (2)(2) Заболевание может привести к смерти вследствие обструкции дыхательных путей, поэтому часто накладывают трахеостому.

гл. 19 IV Г в в. Окологлоточные абсцессы возникают при поражении зубов или миндалин и вовлекают оболочку сонной артерии. Они могут вызвать медиастинит и аррозию сонной артерии, приводящую к массивному кровотечению.

гл. 19 IV Г г г. Заглоточные абсцессы также могут вызывать медиастинит.

гл. 19 IV Г д д. Перитонзиллярный абсцесс — осложнение острого тонзиллита.

гл. 19 IV Г д (1)(1) Признаки перитонзиллярного абсцесса: односторонний отёк нёба с отклонением нёбного язычка в сторону, противоположную поражению, изменение голоса (как у "едока горячей картошки"), тризм, дисфагия. Лихорадка может быть незначительной или отсутствовать.

гл. 19 IV Г д (2)(2) Из всех окологлоточных абсцессов чаще диагностируют перитонзиллярный абсцесс.

Просмотр в режиме “Без скрытого текста” —

ЧТЕНИЕ by ЭГ —

ЧТЕНИЕ с распечатки —

· Злокачественные поражения

· I. Обзор

гл. 20 I А А. Эпидемиология

гл. 20 I А 1 1. Доля первичных злокачественных опухолей головы и шеи (за исключением рака кожи) составляет около 5% общего количества онкологических заболеваний.

гл. 20 I А 2 2. Мужчины болеют в 3–4 раза чаще. Возраст больных старше 40 лет.

гл. 20 I А 3 3. Количество больных, имеющих в момент первоначального обращения вторую первичную опухоль, достигает 17%.

гл. 20 I Б Б. Факторы риска. Курение, алкоголь, облучение — этиологические факторы большинства карцином головы и шеи.

гл. 20 I В В. Клиническая оценка

гл. 20 I В 1 1. Анамнез

гл. 20 I В 1 а а. Этиологические факторы.

гл. 20 I В 1 б б. Жалобы на осиплость голоса, боли в горле длительностью более трёх недель, дисфагию, одышку, незаживающие язвы кожи и слизистых оболочек, кровохарканье.

гл. 20 I В 1 в в. Перенесённые онкологические заболевания головы и шеи.

гл. 20 I В 1 г г. Характер питания, наследственная предрасположенность.

гл. 20 I В 2 2. Осмотр больного

гл. 20 I В 2 а а. Оценка состояния кожных покровов и слизистых оболочек головы и шеи.

гл. 20 I В 2 б б. Исследование полости носа, носоглотки и ротоглотки в зеркалах.

гл. 20 I В 2 в в. Пальпация ротовой полости, основания языка и глотки.

гл. 20 I В 2 г г. Дополнительный осмотр с помощью волоконно-оптической аппаратуры.

гл. 20 I Г Г. Лечение зависит от локализации, распространения и морфологии первичной опухоли.

гл. 20 I Г 1 1. Хирургическое вмешательство показано многим больным с раком головы и шеи. Удалённые ткани исследуют гистологически.

гл. 20 I Г 1 а а. Недостаточное питание увеличивает операционный риск и летальность.

гл. 20 I Г 1 б б. Сопутствующая патология (например, сахарный диабет, хронический обструктивный бронхит, ИБС) увеличивает риск операции.

гл. 20 I Г 1 в в. Проведённая операция может быть обезображивающей, вызывающей тяжёлые функциональные расстройства (например, нарушения глотания, речи). Необходима подробная беседа с больным и его согласие на оперативное лечение.

гл. 20 I Г 1 г г. Лечение проводят в специализированных стационарах.

гл. 20 I Г 1 д д. Операция противопоказана больным с отдалёнными метастазами.

гл. 20 I Г 2 2. Лучевая терапия

гл. 20 I Г 2 а а. Лучевая терапия в чистом виде оказывает эффект при многих своевременно диагностированных поражениях. Применяют для профилактики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

гл. 20 I Г 2 б б. Комбинация оперативного лечения и лучевой терапии увеличивает выживаемость при распространённых поражениях.

гл. 20 I Г 2 в в. Осложнения лучевой терапии — мукозиты, ксеростомия, истончение кожи и мягких тканей и др.

гл. 20 I Г 3 3. Химиотерапия. Назначают для паллиативного лечения распространённых (неоперабельных) опухолей. Предпринимают попытки применить химиотерапию в качестве адъювантной (вспомогательной) терапии. Используют цисплатин, метотрексат, блеомицин, 5-ФУ и другие препараты.

гл. 20 I Г 3 а а. Большинство паллиативных режимов предусматривает монотерапию либо сочетание цисплатина с другими цитостатиками. Эффект наблюдают в 25–70% случаев.

гл. 20 I Г 3 б б. В настоящее время недостаточно данных для оценки результатов адъювантной до- и послеоперационной химиотерапии.

гл. 20 I Г 3 в в. Цитостатики водят в/в и per os. Можно проводить регионарную химиотерапию внутриартериально при помощи дозиметра (через катетер, введённый в наружную сонную артерию).

гл. 20 I Г 3 г г. Необходимо сопутствующее лечение токсических осложнений химиотерапии.

гл. 20 I Д Д. Реабилитация (физическая, социальная)

гл. 20 I Д 1 1. Косметические и функциональные дефекты реконструируют (при возможности). Применяют различные методы пластической и реконструктивной хирургии, микрохирургии (см. главу 24 I).

гл. 20 I Д 1 а а. Местные (назолабиальные, лобные).

гл. 20 I Д 1 б б. Кожно-мышечные лоскуты на ножке (из большой грудной мышцы, трапециевидной, широчайшей мышцы спины).

гл. 20 I Д 1 в в. Микрохирургическая аутотрансплантация свободных сложносоставных лоскутов (с наложением сосудистых анастомозов).

гл. 20 I Д 2 2. После резекции верхней или нижней челюсти необходимо протезирование или реконструктивно-пластическая операция.

гл. 20 I Д 3 3. При удалении гортани необходима реабилитация с целью восстановления голоса.

· II. Опухолевые поражения лимфатических узлов шеи

гл. 20 II А А. Анатомия

гл. 20 II А 1 1. Топографически на шее выделяют передний и задний треугольники.

гл. 20 II А 1 а а. Передний треугольник образован срединной линией шеи, нижним краем нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В передний треугольник входят поднижнечелюстной, подбородочный, верхне-сонный и нижне-сонный треугольники.

гл. 20 II А 1 б б. Задний треугольник образован задним краем грудино-ключично-сосцевидной, передним краем трапециевидной мышцы и ключицей. В нём выделяют надключичный и затылочный треугольники.

гл. 20 II А 2 2. Фасции шеи (см. главу 17 I Б)

гл. 20 II А 3 3. Лимфатическая система шейной области.

гл. 20 II А 3 а а. Большинство лимфатических узлов входит в цепочки, лежащие вдоль внутренней ярЌмной вены и шейного симпатического сплетения.

гл. 20 II А 3 б б. ЯрЌмную цепочку подразделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю группу узлов.

гл. 20 II А 3 в в. Различают следующие группы лимфатических узлов: подбородочная, поднижнечелюстная, поверхностная шейная, позадигортанная, паратрахеальная, передняя лестничная и надключичная.

гл. 20 II Б Б. Оценка объёмного образования на шее

гл. 20 II Б 1 1. Анамнез и объективный осмотр (см. I В).

гл. 20 II Б 2 2. Диагностические исследования

гл. 20 II Б 2 а а. Рентгеноскопия органов грудной клетки и придаточных пазух носа.

гл. 20 II Б 2 б б. Исследование ЖКТ, внутривенная пиелография и другие рентгенологические методы, обоснованные данными анамнеза и объективного исследования.

гл. 20 II Б 2 в в. Эндоскопия (прямая ларингоскопия, эзофагоскопия, бронхоскопия и назофарингоскопия).

гл. 20 II Б 2 г г. Биопсия различных отделов носоглотки (правой, средней и левой части), иногда выполняют биопсию корня языка или тонзиллэктомию.

гл. 20 II Б 2 д д. Интраоперационная биопсия и срочное гистологическое исследование.

гл. 20 II В В. Стадии метастатической болезни

N₀ — клинического поражения лимфатических узлов нет.

N₁ — единичный клинически выраженный лимфатический узел со стороны опухоли размером до 3 см по большему диаметру.

N_2а — единичный клинически выраженный лимфатический узел со стороны опухоли размером от 3 до 6 см по большему диаметру.

N_2б — множественные клинически выраженные лимфатические узлы, не превышающие 6 см по наибольшему диаметру.

N_3а — множественные клинически выраженные лимфатические узлы, среди которых хотя бы один превышает 6 см по наибольшему диаметру.

N_3б — двухсторонние клинически выраженные лимфатические узлы.

N_3в — только контралатеральные по отношению к опухоли клинически выраженные узлы.

гл. 20 II Г Г. Лечение. Если первичный рак идентифицирован и подтверждён биопсией, метастатическую болезнь лечат одновременно с первичной опухолью. Виды шейных лимфаденэктомий.

гл. 20 II Г 1 1. Операция КрЊйла (радикальное удаление лимфатических узлов шеи).

гл. 20 II Г 1 а а. Процедура включает одномоментное удаление шейной жировой клетчатки и лимфатических узлов в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти. В блок удаляемых тканей входят грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя ярЌмная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы.

гл. 20 II Г 1 б б. Операцию выполняют с одной стороны.

гл. 20 II Г 1 в в. Операция показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи.

гл. 20 II Г 2 2. Фасциально - футлярное иссечение шейной клетчатки. Иссечение предусматривает удаление шейных лимфатических образований внутри покрывающих их фасциальных футляров.

гл. 20 II Г 2 а а. При операции сохраняют грудино-ключично-сосцевидную мышцу, внутреннюю ярЌмную вену и шейное симпатическое сплетение.

гл. 20 II Г 2 б б. Показания к модифицированному иссечению

гл. 20 II Г 2 б (1)(1) Единичный лимфатический узел диаметром до 3 см, если в дальнейшем будет проведена послеоперационная лучевая терапия.

гл. 20 II Г 2 б (2)(2) Дифференцированный рак щитовидной железы с шейными метастазами.

гл. 20 II Г 2 б (3)(3) Необходимость одновременного иссечения тканей шеи с обеих сторон.

гл. 20 II Г 2 б (4)(4) Профилактическое удаление лимфатических узлов и шейной жировой клетчатки при подозрении на метастазы.

· III. опухоли полости носа и придаточных пазух

гл. 20 III А А. Анатомия

гл. 20 III А 1 1. Пазухи. Различают парные околоносовые пазухи (лобные, решётчатые, верхнечелюстные, клиновидные) и непарную основную.

гл. 20 III А 1 а а. Пазухи имеют сообщение с полостью носа.

гл. 20 III А 1 б б. Полости носа и синусов выстланы мерцательным эпителием.

гл. 20 III А 2 2. Лимфа оттекает к окологлоточным, заглоточным лимфатическим узлам, узлы второго порядка лежат по ходу внутренней ярЌмной вены; от тканей верхнечелюстной пазухи лимфа оттекает также и в околоушные лимфатические узлы, из передних отделов лимфа оттекает в подчелюстные лимфатические узлы (рис. 20 – 1).

Рис. 20-1

Рис. 20–1. Лимфатическая система полости носа и параназальных синусов. 1 — ярЌмные лимфатические узлы, 2 — заглоточные лимфатические узлы, 3 — околоушные лимфатические узлы

гл. 20 III Б Б. Классификация

гл. 20 III Б 1 1. БЏльшая часть опухолей (59%) поражает верхнечелюстную пазуху, 25% — носовую полость, 16% — синусы решётчатой кости и 1% — лобную и клиновидную пазухи.

гл. 20 III Б 2 2. Около 80% опухолей имеет гистологический тип плоскоклеточного рака.

гл. 20 III Б 2 а а. Опухоли, растущие в передних отделах носовой полости, хорошо дифференцированы.

гл. 20 III Б 2 б б. Опухоли из задней части носовой полости и решётчатой кости в большинстве случаев дифференцированы плохо.

гл. 20 III Б 2 в в. Рак носа и синусов обладает инфильтративным ростом. При этом метастазы в лимфатические узлы редки и возникают поздно.

гл. 20 III Б 3 3. Около 10–14% опухолей — аденокарциномы (в т.ч. аденоидная кистная карцинома).

гл. 20 III Б 4 4. Инвертные папилломы в 12–15% случаев ассоциированы со плоскоклеточным раком.

гл. 20 III В В. Клиническая оценка

гл. 20 III В 1 1. Характерны жалобы на заложенность носа, носовые кровотечения, местную боль, боли в зубах, опухолевидном образовании на шее, нёбе или альвеолах верхней челюсти, нарушение функции жевательных мышц.

гл. 20 III В 2 2. Диагностика

гл. 20 III В 2 а а. Объективный осмотр.

гл. 20 III В 2 б б. Риноскопия.

гл. 20 III В 2 в в. КТ особенно ценна для выявления остеопороза и распространения опухоли в орбиту или внутрь черепа.

гл. 20 III В 2 г г. Большђю помощь в диагностике оказывает биопсия подозрительного участка.

гл. 20 III Г Г. Стадии рака пазухи верхней челюсти

Т_х — опухоли с невыясненной распространённостью.

Т₀ — нет признаков первичного рака.

Т₁ — опухоль ограничена нижней частью преддверия носа, поражений кости нет.

Т₂ — опухоль ограничена верхней частью преддверия носа, кости нижней или медиальной стенок не поражены.

Т₃ — опухоль с экстенсивным ростом с вовлечением кожи щеки, глазницы, переднего отдела решётчатой пазухи или крыловидных мышц.

Т₄ — массивная опухоль, вовлекающая пластинку решётчатой кости, задний отдел пазух решётчатой кости, клиновидную кость, носоглотку, пластинку крыловидной кости или основание черепа.

гл. 20 III Д Д. Лечение

гл. 20 III Д 1 1. Рак верхнечелюстной пазухи

гл. 20 III Д 1 а а. Опухоли в стадии Т₁ и Т₂ лечат путём субтотальной или тотальной резекции верхней челюсти. Лучевую терапию применяют при подозрении на остаточную опухоль и при рецидивах.

гл. 20 III Д 1 б б. При опухолях стадий Т₃ и Т₄ вопрос о необходимости хирургического лечения решают после курса лучевой терапии. При необходимости выполняют удаление глазницы и резекцию кожи.

гл. 20 III Д 2 2. Опухоли решётчатой кости и носовой полости обычно подвергают лучевой терапии. Затем удаляют остаточную опухоль.

гл. 20 III Д 3 3. Опухоли с инфильтративным ростом можно лечить краниофациальной резекцией.

гл. 20 III Д 4 4. Инвертные папилломы удаляют единым блоком вместе с латеральной стенкой носа и решётчатой пазухой.

гл. 20 III Д 5 5. Лимфатические узлы с метастатическим поражением подвергают лучевой терапии, затем выполняют лимфаденэктомию.

гл. 20 III Е Е. Прогноз

гл. 20 III Е 1 1. Частота излечения около 30–35%.

гл. 20 III Е 2 2. 5-летняя выживаемость больных, леченных в стадии Т₁ и Т₂, составляет 70%.

гл. 20 III Е 3 3. 5-летняя выживаемость больных, леченных в стадии Т₃ и Т₄ составляет 15–20%.

· IV. ОПУХОЛИ носоглотки

гл. 20 IV А А. Анатомия

гл. 20 IV А 1 1. Носоглотка — носовая (начальная) часть глотки.

гл. 20 IV А 1 а а. Сверху носоглотка прикрепляется к основанию черепа, а сзади к глоточному бугорку базилярной части затылочной кости, по бокам — к пирамидам височных костей.

гл. 20 IV А 1 а (1)(1) В слизистой оболочке расположена глоточная миндалина.

гл. 20 IV А 1 а (2)(2) На латеральной стенке открывается евстЊхиева труба.

гл. 20 IV А 1 б б. Передняя граница носоглотки представлена хоанами, снизу носоглотку ограничивает свободный край мягкого нёба.

гл. 20 IV А 2 2. Лимфа оттекает к латеральным заглоточным, тонзиллярным лимфатическим узлам и узлам, расположенным вдоль внутренней ярЌмной вены.

гл. 20 IV Б Б. Эпидемиология и классификация

гл. 20 IV Б 1 1. У больных раком носоглотки часто выявляют высокий титр АТ к вирусу ЭпстЊйна - Барр.

гл. 20 IV Б 2 2. Рак носоглотки чаще возникает у молодых людей.

гл. 20 IV Б 3 3. Около 85% носоглоточных опухолей эпителиальные, 7,5% — лимфомы. Эпителиальные опухоли обычно исходят из ямки Розенмњллера (расположена на латеральной стенке носоглотки).

гл. 20 IV В В. Клиническая оценка

гл. 20 IV В 1 1. Характерные проявления: носовые кровотечения, увеличение шейных лимфатических узлов, серозный средний отит, заложенность носа, головные боли, диплопия, паралич лицевого нерва, тризм, птоз и осиплость голоса. При первом обращении 60–70% больных имеет поражение лимфатических узлов, а 38% — вовлечение в процесс черепных нервов.

гл. 20 IV В 2 2. Диагноз

гл. 20 IV В 2 а а. Опухоли носоглотки лучше выявляют при помощи КТ и МРТ.

гл. 20 IV В 2 б б. Один из признаков — стойкое увеличение титра АТ к вирусу ЭпстЊйна - Барр.

гл. 20 IV Г Г. Стадии

T_IS — карцинома in situ.

Т₁ — опухоль ограничена одним участком либо диагностирована при помощи биопсии на фоне клинического благополучия.

Т₂ — опухоль вовлекает задневерхнюю и латеральную стенки.

Т₃ — опухоль распространяется на ротоглотку или полость носа.

Т₄ — опухолевый рост в полость черепа с поражением черепных нервов.

гл. 20 IV Д Д. Лечение

гл. 20 IV Д 1 1. Первично при всех эпителиальных опухолях носоглотки проводят лучевую терапию на область очага первичного поражения (носоглотка и обе стороны шеи).

гл. 20 IV Д 2 2. Радикальную шейную лимфаденэктомию применяют при наличии резидуальных лимфатических узлов при эффективности лучевой терапии первичной опухоли.

гл. 20 IV Е Е. Прогноз. 5-летняя выживаемость составляет 40% у больных, не имевших увеличения лимфатических узлов, и 20% — у больных с поражением узлов.

· V. Рак слизистой оболочки ротовой полости

гл. 20 V А А. Анатомия

гл. 20 V А 1 1. Полость рта спереди ограничена губами, а сзади — нёбными дужками. Ротовая полость включает губы, слизистую оболочку щёк, дёсны, твёрдое нёбо, передние две трети языка (ротовой язык) и дно рта.

гл. 20 V А 2 2. Лимфатический отток происходит в подбородочные, поднижнечелюстные и глубокие ярЌмные лимфатические узлы.

гл. 20 V Б Б. Этиологические факторы — курение, алкоголь, носительство ВПГ.

гл. 20 V В В. Патологическая анатомия Рак слизистой оболочки полости рта почти всегда имеет строение плоскоклеточного рака.

гл. 20 V Г Г. Клиническая оценка

гл. 20 V Г 1 1. Характерные симптомы — болезненные, длительно незаживающие язвы слизистой оболочки, дисфагия, увеличение шейных лимфатических узлов. Губы — наиболее частая локализация карциномы полости рта, реже бывают вовлечены язык, дно рта.

гл. 20 V Г 2 2. Диагноз

гл. 20 V Г 2 а а. Рентгенография нижней челюсти показана для исключения опухолевого поражения костей.

гл. 20 V Г 2 б б. Боли — симптом позднего процесса (стадия образования язв).

гл. 20 V Г 2 в в. Метастазы в лимфатические узлы в 30% случаев бывают скрытыми (определяют микроскопически). Метастатический процесс выявляют у 50% больных плоскоклеточной карциномой переднего отдела языка и у 58% больных раком дна ротовой полости.

гл. 20 V Д Д. Стадии

Т₁ — опухоль меньше 2 см по наибольшему диаметру.

Т₂ — размер опухоли от 2 до 4 см.

Т₃ — опухоль больше 4 см по наибольшему размеру.

Т₄ — массивная опухоль с вовлечением в процесс нижней челюсти, крыловидных мышц, преддверия рта, корня языка или кожи.

гл. 20 V Е Е. Лечение

гл. 20 V Е 1 1. Опухоли в стадии Т₁ и N₀ лечат либо путём местного иссечения, либо лучевой терапией.

гл. 20 V Е 2 2. Стадии Т₂–Т₄ лечат комбинацией хирургического вмешательства и лучевой терапии.

гл. 20 V Е 2 а а. При раке языка и слизистой оболочки полости рта показано радикальное удаление опухоли с шейной лимфаденэктомией. При раке нижней губы выполняют подчелюстную лимфаденэктомию (операция Ванаха).

гл. 20 V Е 2 б б. При вовлечении в процесс нижней челюсти выполняют частичную её резекцию. Исключение составляют опухоли, распространяющиеся на шею медиально от нижней челюсти. В этом случае опухоль можно радикально удалить единым блоком вместе с тканью шеи, оставив интактной нижнюю челюсть.

гл. 20 V Е 2 в в. Дистанционная лучевая терапия проводится с суммарной очаговой дозой 40–45 Гр.

гл. 20 V Ж Ж. Прогноз

гл. 20 V Ж 1 1. 5-летняя выживаемость по всей группе больных с раком ротовой полости составляет приблизительно 65%.

гл. 20 V Ж 2 2. При раке губы 5-летняя выживаемость достигает 90%.

гл. 20 V Ж 3 3. Прогноз при раке языка зависит от локализации. Опухоли, вовлекающие основание языка, могут инвазировать пространство перед надгортанником. В таких случаях показана ларингэктомия.

· VI. Рак ротоглотки

гл. 20 VI А А. Анатомия (рис. 20 – 2).

гл. 20 VI А 1 1. Носоглотка переходит в ротоглотку на уровне нёба.

гл. 20 VI А 1 а а. Ротоглотка ограничена спереди свободным краем мягкого нёба; снизу — надгортанником; спереди — передней нёбной дужкой.

Рис. 20-2

Рис. 20–2. Глотка. 1 — носоглотка, 2 — ротоглотка, 3 — гортаноглотка. Указана частота (%) возникновения злокачественных опухолей в каждом отделе

гл. 20 VI А 1 б б. Ротоглотка включает мягкое нёбо, миндалины зева, заднюю и латеральную стенки глотки, основание языка.

гл. 20 VI А 1 в в. Окологлоточное пространство — область раннего распространения рака ротоглотки. В этом пространстве проходят языкоглоточный, язычный и нижний альвеолярный нервы, внутренняя верхнечелюстная артерия.

гл. 20 VI А 2 2. Лимфа от ротоглотки впадает в передние шейные лимфатические узлы (рис. 20 – 3).

Рис. 20-3

Рис. 20-3. Пути лимфооттока от глотки

гл. 20 VI А 2 а а. Опухоли мягкого нёба, латеральной стенки ротоглотки и основания языка метастазируют в заглоточные и окологлоточные узлы.

гл. 20 VI А 2 б б. Опухоли области ретромолярного треугольника могут поражать подверхнечелюстные узлы.

гл. 20 VI Б Б. Этиологические факторы — курение, алкоголь, ионизирующее излучение, иммунные дефекты.

гл. 20 VI В В. Клиническая оценка

гл. 20 VI В 1 1. Симптомы

гл. 20 VI В 1 а а. Боли в горле часто сопровождает боль в ухе на стороне поражения (иррадиирует по барабанной ветви языкоглоточного нерва).

гл. 20 VI В 1 б б. Субъективное чувство раздражения горла, затруднения движений языка (голос «едока горячей картошки»), дисфагия и кровотечение изо рта.

гл. 20 VI В 1 в в. Истощение.

гл. 20 VI В 1 г г. Увеличение шейных лимфатических узлов. Лимфатические узлы поражены метастазами у 76% больных раком основания языка и у 60% больных раком миндалин.

гл. 20 VI В 2 2. При первоначальном исследовании необходимо тщательно пропальпировать миндалины и основание языка.

гл. 20 VI В 3 3. Диагностика часто бывает поздней, т.к. на ранних стадиях заболевания (до выраженного роста опухоли и изъязвления) течение бессимптомно. Для правильной постановки диагноза необходима диагностическая биопсия.

гл. 20 VI Г Г. Стадии

T_IS — карцинома in situ.

Т₁ — образование размером до 2 см по наибольшей длине.

Т₂ — опухоль размером от 2 до 4 см по наибольшему диаметру.

Т₃ — опухолевое поражение размером больше 4 см.

Т₄ — опухоль больше 4 см с ростом в кость и/или мягкие ткани шеи, корня языка.

гл. 20 VI Д Д. Лечение

гл. 20 VI Д 1 1. При стадиях Т₁ и Т₂ показана лучевая терапия.

гл. 20 VI Д 2 2. При метастатическом поражении лимфатических узлов показано комбинированное лечение.

гл. 20 VI Д 3 3. Наиболее частый вид операции — комплексная резекция (метод челюсть - шея).

гл. 20 VI Д 3 а а. Удаление опухоли, радикальная шейная лимфаденэктомия и резекция нижней челюсти.

гл. 20 VI Д 3 б б. Трахеостомия.

гл. 20 VI Д 3 в в. Ларингэктомия в следующих случаях.

гл. 20 VI Д 3 в (1)(1) Инвазия опухоли в преднадгортанное пространство.

гл. 20 VI Д 3 в (2)(2) Необходимость удаления основания языка и подъязычных нервов.

гл. 20 VI Е Е. Прогноз зависит от срока диагностирования.

гл. 20 VI Е 1 1. При раке миндалин 5-летняя выживаемость составляет от 63% в стадии Т₁ до 21% в стадии Т₄.

гл. 20 VI Е 2 2. Больные с раком основания языка имеют 5-летнюю выживаемость от 40 до 60% при стадии Т₁ и 10–20% при стадии Т₄.

гл. 20 VI Е 3 3. У больных с опухолями нёба 5-летняя выживаемость составляет 20–77%.

гл. 20 VI Е 4 4. Наличие метастазов в лимфатические узлы уменьшает 5-летнюю выживаемость.

· VII. Рак гортаноглотки и шейного отдела пищевода

гл. 20 VII А А. Анатомия (см. рис. 20 – 2).

гл. 20 VII А 1 1. Границы

Верхняя — плоскость, проходящая по верхнему краю свободного отдела надгортанника, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Нижняя — плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща, перпендикулярно к задней стенке глотки.

С гортанью — линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидных складок к вершинам черпаловидных хрящей.

С ротоглоткой — горизонтальная плоскость, проходящая на уровне ямок надгортанника к задней стенке глотки. Она включает грушевидные карманы, зону за перстневидным хрящём и заднюю стенку глотки.

гл. 20 VII А 2 2. Лимфатический отток

гл. 20 VII А 2 а а. Лимфа от грушевидных карманов оттекает в ярЌмно-сонные и среднеярЌмные лимфатические узлы.

гл. 20 VII А 2 б б. Лимфа от задней стенки глотки оттекает в заглоточные лимфатические узлы.

гл. 20 VII А 2 в в. Нижние отделы гортаноглотки дренируют паратрахеальные и нижние ярЌмные лимфатические узлы.

гл. 20 VII Б Б. Классификация и этиология

гл. 20 VII Б 1 1. В 95% случаев опухоль этой локализации — плоскоклеточный рак.

гл. 20 VII Б 2 2. Около 60–75% опухолей возникает в грушевидных карманах и 20–25% — на задней стенке глотки. Реже опухоль исходит из позадиперстневидной области.

гл. 20 VII Б 3 3. Предрасполагают к опухолевому росту курение, алкоголь, облучение.

гл. 20 VII В В. Клиническая оценка

гл. 20 VII В 1 1. Характерна триада (более 50% случаев): боль в горле, боль в ушах, дисфагия.

гл. 20 VII В 1 а а. Осиплость голоса и нарушение проходимости дыхательных путей — признак вовлечения в процесс гортани.

гл. 20 VII В 1 б б. Субъективное ощущение комка в горле, необходимость "прочистить горло".

гл. 20 VII В 1 в в. Шейные метастазы (в 41% случаев скрытые) обнаруживают у 75% больных с раком области грушевидного кармана и у 83% больных с раком стенки гортани (66% скрытых).

гл. 20 VII В 2 2. Диагноз подтверждают рентгеноскопией с контрастированием и ларингофарингоскопией с биопсией.

гл. 20 VII Г Г. Стадии

T_IS — карцинома in situ.

Т₁ — карцинома ограничена.

Т₂ — распространение опухоли на прилегающие области без фиксации половины гортани (голосовой связки).

Т₃ — распространение опухоли на прилегающие области с фиксацией половины гортани.

Т₄ — массивный опухолевый рост в кость, мягкие ткани шеи.

гл. 20 VII Д Д. Лечение

гл. 20 VII Д 1 1. Лечение зависит от стадии процесса.

гл. 20 VII Д 1 а а. Если на стадии Т₁/Т₂ верхушка грушевидного кармана не поражена, можно произвести ларингэктомию выше уровня голосовой щели.

гл. 20 VII Д 1 б б. При малых опухолях стадии Т₁ показана дистанционная лучевая терапия либо резекция через латеральный фаринготомический доступ.

гл. 20 VII Д 1 в в. При большинстве поражений стадий Т₃–Т₄ необходимы ларингофарингэктомия с радикальным шейной лимфаденэктомией и последующая лучевая терапия.

гл. 20 VII Д 1 г г. Наличие опухоли шейного отдела пищевода может быть показанием к удалению глотки, пищевода и гортани.

гл. 20 VII Д 2 2. Реконструкция циркулярных дефектов гортаноглотки и шейного отдела пищевода необходима для восстановления глотания. Вопрос о необходимости операции решают индивидуально. Типы реконструктивных операций.

гл. 20 VII Д 2 а а. Использование местных кожных лоскутов (шейный или дельтопекторальный).

гл. 20 VII Д 2 б б. Использование мышечно-кожных лоскутов на питающей ножке (из большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины).

гл. 20 VII Д 2 в в. Эзофагэктомия с последующей пластикой желудком или толстой кишкой для замещения пищевода.

гл. 20 VII Д 2 г г. Трансплантация свободного участка кишечника или лоскута из мягких тканей с наложением микрососудистых анастомозов (рис. 20 – 4).

Рис. 20-5

Алекс! На рисунке истребить факсимиле художника.

Рис. 20–4. Ларингофарингоэктомия с резекцией шейного отдела пищевода и пластика свободным сегментом тонкой кишки с микрохирургическими сосудистыми анастомозами

гл. 20 VII Е Е. Прогноз плохой, что связанос интенсивным инфильтративным ростом опухолей и высокой частотой метастазов.

гл. 20 VII Е 1 1. Общая выживаемость в течение пяти лет при опухолях гортаноглотки составляет около 30%.

гл. 20 VII Е 2 2. Она возрастает до 50% в случаях возможной ларингэктомии выше уровня голосовой щели.

· VIII. Рак гортани

гл. 20 VIII А А. Анатомия (рис. 20 – 5).

Рис. 20-5

Рис. 20–5. Гортань. 1 — преддверие гортани, 2 — межжелудочковый отдел, 3 — подголосовая полость

гл. 20 VIII А 1 1. Границы

Верхняя — замкнутая линия, проходящая по свободному краю надгортанника, верхнему краю черпалонадгортанных складок и вершинам черпаловидных хрящей. Анатомические образования, располагающиеся кпереди, латерально и кзади от этой линии, относятся к нижнему отделу глотки.

Нижняя — горизонтальная плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща.

гл. 20 VIII А 2 2. Отделы. Гортань делят на три отдела.

гл. 20 VIII А 2 а а. Преддверие гортани начинается от конца надгортанника, включает ложные голосовые связки и дно желудочков гортани (моргЊниев желудочек).

гл. 20 VIII А 2 б б. Межжелудочковый отдел расположен ниже свободных краёв истинных голосовых связок приблизительно на 1 см.

гл. 20 VIII А 2 в в. Подголосовая полость простирается до нижнего края перстневидного хряща.

гл. 20 VIII А 3 3. Лимфатический отток (рис. 20 – 6).

Рис. 20-6

Рис. 20–6. Пути лимфооттока от гортани. 1 — верхние, 2 — средние, 3 — нижние ярЌмные лимфатические узлы.

гл. 20 VIII А 3 а а. Преддверие гортани имеет богатую сеть лимфатических сосудов, направляющихся к глубоким ярЌмным лимфатическим узлам.

гл. 20 VIII А 3 б б. У голосовой щели лимфатическая система развита плохо.

гл. 20 VIII А 3 в в. Из подголосовой полости лимфа оттекает в преларингеальные и претрахеальные лимфатические узлы.

гл. 20 VIII Б Б. Классификация и этиология

гл. 20 VIII Б 1 1. Предрасполагающие факторы — курение, алкоголь.

гл. 20 VIII Б 2 2. Около 95–98% опухолей — плоскоклеточный рак.

гл. 20 VIII Б 3 3. Бородавчатая (веррукозная) карцинома — вариант плоскоклеточного рака — локально инвазивная, редко метастазирующая опухоль.

гл. 20 VIII В В. Клиническая оценка

гл. 20 VIII В 1 1. Симптомы: осиплость, стридор, кашель, кровохарканье, дисфагия и аспирация; объёмные образования на шее визуально определяют редко.

гл. 20 VIII В 2 2. Диагноз

гл. 20 VIII В 2 а а. Всем больным показана прямая ларингоскопия с биопсией.

гл. 20 VIII В 2 б б. Ларингографию, стробоскопическую ларингоскопию и КТ проводят по индивидуальным показаниям.

гл. 20 VIII Г Г. Стадии

T_IS — карцинома in situ.

Т₁ — опухоль ограничена первичным очагом.

Т₂ — опухоль распространяется на прилегающие области гортани.

Т₃ — опухоль ограничена гортанью с фиксацией её половины.

Т₄ — опухоль с деструкцией хрящей или распространением ниже гортани.

гл. 20 VIII Д Д. Лечение

гл. 20 VIII Д 1 1. Карциному in situ лечат путём иссечения поражённой слизистой оболочки голосовых связок.

гл. 20 VIII Д 2 2. Большинство поражений в стадии Т₁ подвергают лучевой терапии.

гл. 20 VIII Д 2 а а. Некоторые авторы рекомендуют испарение опухоли с помощью лазера.

гл. 20 VIII Д 2 б б. При вовлечении одной из голосовых связок или прорастании в подголосовую полость применяют гемиларингэктомию (вертикальная ларингэктомия).

гл. 20 VIII Д 2 в в. Небольшие поражения верхушки надгортанника также можно лечить путём ограниченной резекции.

гл. 20 VIII Д 3 3. Удаление преддверия (горизонтальную ларингэктомию) применяют при больших опухолях верхнего отдела гортани.

гл. 20 VIII Д 3 а а. В ходе операции удаляют надгортанник, черпало-надгортанные и ложные голосовые связки. Истинные голосовые связки сохраняют.

гл. 20 VIII Д 3 б б. При опухолях преддверия, переходящих на истинные голосовые связки, может быть признана необходимой супраларингэктомия.

гл. 20 VIII Д 4 4. При всех поражениях стадий Т₃ и Т₄ показана тотальная ларингэктомия в комбинации с радикальной шейной лимфаденэктомией и послеоперационной лучевой терапии.

гл. 20 VIII Д 5 5. Бородавчатую карциному лечат хирургическим путём.

гл. 20 VIII Е Е. Прогноз. 5-летняя выживаемость, зависящая от стадии, приведена ниже.

гл. 20 VIII Е 1 1. Стадия Т₁ — 85–90% при хирургическом или лучевом лечении.

гл. 20 VIII Е 2 2. Т₂ — 80–85%.

гл. 20 VIII Е 3 3. Т₃ — 75%.

гл. 20 VIII Е 4 4. Т₄ — 30%.

· IX. новообразования Наружного и среднего уха

гл. 20 IX А А. Анатомия

гл. 20 IX А 1 1. Отделы. Различают наружное, среднее и внутреннее ухо. Опухоль чаще поражает наружное ухо (ушную раковину, наружный слуховой проход) и среднее ухо.

гл. 20 IX А 2 2. Лимфатический отток из наружного уха и слухового прохода происходит к лимфатическим узлам района околоушной слюнной железы; сзади — к сосцевидным и вглубь — к ярЌмно-двубрюшным узлам.

гл. 20 IX Б Б. Классификация и этиология

гл. 20 IX Б 1 1. Предрасполагающие факторы — термические ожоги, хроническая гнойная инфекция, радиационное облучение, инсоляция.

гл. 20 IX Б 2 2. В 86% случаев опухоль этой локализации — плоскоклеточный рак. Базально-клеточная карцинома поражает 8% больных, меланома и аденокарцинома — по 2%, рабдомиосаркома и веретеноклеточная саркома — по 1%.

гл. 20 IX Б 3 3. Приблизительно в 80% случаев рак уха возникает в ушной раковине, в 15% — в наружном слуховом проходе и в 5% — в среднем ухе.

гл. 20 IX Б 4 4. Остеолизис височной кости расценивают как возможные метастазы аденокарциномы, гипернефромы, меланомы или другой первичной опухоли.

гл. 20 IX В В. Клиническая оценка

гл. 20 IX В 1 1. Характерные проявления —боли, серозно-слизистые, гнойные или геморрагические выделения, общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика.

гл. 20 IX В 2 2. Диагноз ставят на основании биопсии. Для определения локализации и распространения процесса используютКТ иМРТ.

гл. 20 IX Г Г. Лечение

гл. 20 IX Г 1 1. Рак ушной раковины обычно удаляют путём клиновидного иссечения.

гл. 20 IX Г 2 2. При глубоких и более распространённых опухолях операция также является методом выбора.

гл. 20 IX Г 2 а а. Опухоли слухового прохода, лежащие как минимум на 5 мм латеральнее барабанной перепонки, можно удалить путём иссечения наружного слухового прохода.

гл. 20 IX Г 2 б б. При вовлечении в процесс барабанной перепонки выполняют частичную (латеральную) резекцию височной кости. При этом удаляют наружный слуховой проход, барабанную перепонку, наковальню и молоточек. Лицевой нерв сохраняют.

гл. 20 IX Г 2 в в. Опухоли, поражающие среднее ухо, лечат путём удаления височной кости единым блоком.

гл. 20 IX Г 3 3. Лучевая терапия с суммарной дозой 50 Гр показана при рецидивах и невозможности удалить опухоль полностью.

гл. 20 IX Г 4 4. В некоторых случаях показана комбинированная терапия.

гл. 20 IX Д Д. Прогноз

гл. 20 IX Д 1 1. У больных, перенёсших резекцию височной кости, 5-летняя выживаемость составляет от 25 до 35% при условии полного удаления опухоли.

гл. 20 IX Д 2 2. Можно предполагать, что при опухолях ушной раковины выживаемость после лечения составляет 80%.

· X. Злокачественные опухоли околоушной слюнной железы

Злокачественные опухоли составляют 20% всех опухолей околоушной слюнной железы. Характерные симптомы — наличие опухоли, боли и паралич лицевого нерва, крайне редкие при доброкачественных опухолях.

гл. 20 X А А. Мукоэпидермоидная карцинома

гл. 20 X А 1 1. Опухоль возникает из протока железы. Наиболее частое злокачественное новообразование околоушной железы; среди всех опухолей этого органа её доля составляет 9%.

гл. 20 X А 2 2. Типы

гл. 20 X А 2 а а. Опухоли низкой злокачественности встречаются чаще, обычно у детей.

гл. 20 X А 2 а (1)(1) В большинстве случаев они бывают инкапсулированными и мягкими при пальпации.

гл. 20 X А 2 а (2)(2) Лечение — удаление опухоли с сохранением ветвей лицевого нерва, не вовлечённых в процесс.

гл. 20 X А 2 а (3)(3) При адекватном лечении опухолей низкой злокачественности 5-летняя выживаемость достигает 95%.

гл. 20 X А 2 б б. Высокозлокачественные опухоли крайне агрессивны, не имеют капсулы, широко поражают железу.

гл. 20 X А 2 б (1)(1) Радикальное лечение включает полное удаление железы вместе с лицевым нервом и радикальную шейную лимфаденэктомию. Шейную лимфаденэктомию (операцию Крайла или фасциально-футлярную лимфаденэктомию) выполняют даже при отсутствии пальпируемых лимфатических узлов, поскольку частота микроскопических метастазов очень велика.

гл. 20 X А 2 б (2)(2) Операцию обычно дополняют послеоперационной лучевой терапией.

гл. 20 X А 2 б (3)(3) При адекватном лечении 5-летняя выживаемость составляет 42%.

гл. 20 X Б Б. Смешанные злокачественные опухоли

гл. 20 X Б 1 1. По частоте смешанные злокачественные опухоли стоят на втором месте среди злокачественных опухолей околоушной железы, их доля составляет 8%.

гл. 20 X Б 2 2. Лечение— тотальная паротидэктомия. При пальпируемых лимфатических узлах и высокозлокачественных опухолях также выполняют шейную лимфаденэктомию.

гл. 20 X В В. Плоскоклеточная карцинома редко поражает околоушную железу.

гл. 20 X В 1 1. При пальпации она очень плотная. Её обычно сопровождают боли и паралич лицевого нерва.

гл. 20 X В 2 2. Необходимо дифференцировать это поражение от метастазов другой первичной опухоли головы или шеи.

гл. 20 X В 3 3. Лечение. Тотальная паротидэктомия с шейной лимфаденэктомией.

гл. 20 X В 4 4. 5-летняя выживаемость составляет 20%.

гл. 20 X Г Г. Другие поражения включают цилиндрому, аденокарциному из ацинозных клеток и аденокарциному.

гл. 20 X Г 1 1. Лечение — тотальная паротидэктомия.

гл. 20 X Г 2 2. При явном метастатическом поражении лимфатических узлов и высокозлокачественных опухолях дополнительно выполняют шейную лимфаденэктомию.

гл. 20 X Г 3 3. При высокозлокачественных, рецидивирующих и иноперабельных опухолях проводят пред- или послеоперационную лучевую терапию.

гл. 20 X Д Д. Злокачественная лимфома может возникнуть в железе как первичная опухоль. Лечение такое же, как и при других лимфомах.

· XI. Злокачественные заболевания кожи

А. Рак кожи составляет около 25% раковых заболеваний. В 90% случаев рак кожи возникает на голове или шее (см. главу 24 III Б).

гл. 20 XI А Базальноклеточные и плоскоклеточные карциномы. Базалиому встречают в 60% случаев кожного рака, а плоскоклеточную карциному — в 30%.

гл. 20 XI А а. Клиническая оценка

гл. 20 XI А а(1) Рак кожи растёт медленно, характерно появление язв.

гл. 20 XI А а(2) Метастазы в лимфатические узлы не типичны.

гл. 20 XI А б б. Лечение. Применяют удаление с помощью электроножа, криохирургию, иссечение, операцию по методу МЏза, лучевую терапию и 5-ФУ местно.

гл. 20 XI А б(1) Хирургическое иссечение показано при плоскоклеточной карциноме.

гл. 20 XI А б(2) Базалиомы области носогубных складок, медиального и латерального углов глазной щели и позадиушной зоны особенно агрессивны. Они могут прорастать глубоко и поэтому требуют расширенной резекции.

гл. 20 XI Б Б. Злокачественная меланома (подробнее см. главу 24 III А).

гл. 20 XI Б 1 1. Эпидемиология

гл. 20 XI Б 1 а а. Злокачественная меланома составляет 1% всех случаев рака.

гл. 20 XI Б 1 б б. В 20–30% случаев локализация меланом — голова и шея.

гл. 20 XI Б 2 2. Этиология

гл. 20 XI Б 2 а а. Инсоляция и наследственная отягощённость.

гл. 20 XI Б 2 б б. Меланомы могут возникать из пограничного невуса.

гл. 20 XI Б 3 3. Лечение — широкое иссечение меланомы.

гл. 20 XI Б 3 а а. При поражении лимфатических узлов проводят радикальную шейную лимфаденэктомию (операция КрЊйла).

гл. 20 XI Б 3 б б. Лучевую терапию используют в качестве паллиативного метода лечения рецидивов.

гл. 20 XI Б 3 в в. Химиотерапию, в первую очередь дакарбазином, применяют при диссеминированных меланомах.

гл. 20 XI Б 5 4. Прогноз

гл. 20 XI Б 4 а а. Прогноз зависит от глубины поражения.

гл. 20 XI Б 4 а (1)(1) При стадии Т₁ 5-летняя выживаемость составляет 90%, при Т₄ — 10%.

гл. 20 XI Б 4 а (2)(2) При неувеличенных лимфатических узлах (N₀) 5-летняя выживаемость — 90%, при поражении N₁ и N₃ — 10%.

гл. 20 XI Б 4 б б. Прогноз крайне неблагоприятный при меланомах слизистых оболочек.

· XII. Внеорганные опухоли шеи

гл. 20 XII А А. Хемодектомы (параганглиомы) возникают из ткани хеморецепторов.

гл. 20 XII А 1 1. Они редко бывают злокачественными (в 2–6% случаев).

гл. 20 XII А 2 2. Параганглиомы часто мультицентричны и ассоциированы с другими злокачественными опухолями.

гл. 20 XII А 3 3. Их обнаруживают в каротидном тельце, узле блуждающего нерва, дуге аорты, луковице ярЌмной вены, внутри среднего уха, глазницы, носа, носоглотки или гортани.

гл. 20 XII А 3 а а. Опухоли каротидного тельца растут медленно.

гл. 20 XII А 3 а (1)(1) Характеристика

гл. 20 XII А 3 а (1) (а)(а) Поражения двухсторонние приблизительно в 3% случаев.

гл. 20 XII А 3 а (1) (б)(б) Большие опухоли могут вызвать дисфагию, обструкцию дыхательных путей и паралич черепных нервов.

гл. 20 XII А 3 а (1) (в)(в) Образования могут пульсировать и иметь сосудистые шумы.

гл. 20 XII А 3 а (2)(2) Диагноз подтверждают ангиографией сонных артерий. На снимках наблюдают усиленную васкуляризацию в области опухоли, расположенной в бифуркации сонных артерий.

гл. 20 XII А 3 а (3)(3) Лечение — удаление опухоли. При неоперабельных опухолях может стать необходимым шунтирование сонных артерий.

гл. 20 XII А 3 б б. Опухоли ярЌмного и барабанного гломусов

гл. 20 XII А 3 б (1)(1) Характеристика

гл. 20 XII А 3 б (1) (а)(а) Опухоли ярЌмного гломуса возникают из луковицы ярЌмной вены. Они могут поражать среднее ухо, лабиринт и череп, черепные нервы, особенно VII, IX, X, XI и XII пары.

гл. 20 XII А 3 б (1) (б)(б) Опухоли барабанного гломуса возникают во внутреннем ухе около барабанного нерва. Большинство больных имеет пульсирующий шум в ушах, характерны снижение слуха и головокружение.

гл. 20 XII А 3 б (2)(2) Обследование включает ангиографию всех четырёх сонных артерий, ретроградное контрастирование ярЌмной вены и КТ. Биопсии следует избегать.

гл. 20 XII А 3 б (3)(3) Лечение — удаление опухоли хирургическим путём.

гл. 20 XII А 3 б (3) (а)(а) Операция легко выполнима при малых опухолях барабанного гломуса.

гл. 20 XII А 3 б (3) (б)(б) Гломусные опухоли чувствительны к радиоактивному облучению, но излечить их лучевой терапией невозможно.

гл. 20 XII А 3 б (3) (в)(в) Новые методы операций на основании черепа дают возможность удалить все поражения в этой области. Лучевую терапию применяют при лечении рецидива и остаточной опухоли.

гл. 20 XII Б Б. Другие редкие злокачественные сосудистые опухоли головы и шеи.

гл. 20 XII Б 1 1. Ангиосаркомы возникают из клеток эндотелия сосудов.

гл. 20 XII Б 1 а а. Ангиосаркомы быстро растут, вовлекают кожные покровы, часто метастазируют.

гл. 20 XII Б 1 б б. Лечение —полное иссечение опухоли.

гл. 20 XII Б 2 2. Гемангиоперицитома возникает из перицитов.

гл. 20 XII Б 2 а а. Около 25% гемангиоперицитом расположено на голове и шее. Они локально инвазивны; способность их к малигнизации непостоянна. Нередки отдалённые метастазы, но распространение в регионарные лимфатические узлы бывает редко.

гл. 20 XII Б 2 б б. Лечение — иссечение хирургическим путём.

гл. 20 XII Б 3 3. Саркома КЊпоши