Гемодинамические нарушения 6 страница

Конец формулы

гл. 8 VIII В 1 б (2)(2)Индекс выше 0,48 указывает на гипертензию, обусловленную патологией данной почки.

гл. 8 VIII В 1 б (3)(3)Индекс, приближающийся к нулю, указывает на подавление функции данной почки.

гл. 8 VIII В 2 2. Дуплексное сканирование применяют для оценки степени стеноза почечной артерии.

гл. 8 VIII В 3 3. Селективная почечная артериография — окончательное исследование для выявления стенозирующих поражений почечных артерий и определения тактики лечения.

гл. 8 VIII Г Г. Лечение стеноза почечной артерии зависит от этиологии и локализации поражения, состояния поражённой почки и клинического статуса больного. Cуществует несколько вариантов лечения: шунтирование, эндартерэктомия, чрескожная дилатация, нефрэктомия.

гл. 8 VIII Г 1 1. Чрескожная дилатация — эффективный метод лечения пациентов с поражением средней части почечной артерии. Такие поражения часто встречают у больных с фиброзно-мышечной дисплазией. Ранние и поздние результаты у хорошо отобранных больных превосходные. Метод редко используют при атеросклеротических поражениях устья почечной артерии, а также при поражениях, затрагивающих ветви почечной артерии.

гл. 8 VIII Г 2 2. Эндартерэктомия почечной артерии применяется при односторонних или двусторонних атеросклеротических поражениях устья почечных артерий.

гл. 8 VIII Г 3 3. Шунтирование почечной артерии дистальнее места поражения — наиболее распространённый метод.

гл. 8 VIII Г 3 а а. В качестве трансплантата предпочтительно использовать подкожную вену (у взрослых) и подчревную артерию (у детей).

гл. 8 VIII Г 3 б б. Основание трансплантата вшивают в аорту выше или ниже почечной артерии. Иногда используют другие источники кровоснабжения — печёночные, селезёночные и подвздошные артерии.

гл. 8 VIII Г 3 в в. У небольшого процента больных наблюдают множественные поражения, вовлекающие как ствол почечной артерии, так и ветви в области ворот. В таких случаях почка может быть извлечена, охлаждена и прооперирована ex vivo. Затем почку имплантируют на прежнее место или трансплантируют в таз.

гл. 8 VIII Г 4 4. Нефрэктомия — альтернативный метод у больных с односторонним поражением почечных артерий и здоровой почкой с другой стороны. Показания к операции: стойкая гипертензия и подавление функции здоровой почки. Обычно нефрэктомии подлежат нефункционирующие почки.

гл. 8 VIII Г 5 5. Медикаментозное лечение. Гипотензивные средства используют при умеренной гипертензии, вызванной стенозом почечной артерии (диастолическое АД 90–100 мм рт.ст.).

гл. 8 VIII Г 5 а а. Риск, связанный с медикаментозным лечением, выше при неустойчивом или трудно контролируемом АД.

гл. 8 VIII Г 5 б б. Медикаментозное лечение оптимальнее хирургического у больных с генерализованным атеросклерозом.

гл. 8 VIII Г 5 в в. Медикаментозное лечение менее результативно у детей и больных фиброзно-мышечной дисплазией.

гл. 8 VIII Г 6 6. Результаты лечения зависят от течения болезни, правильности предоперационного обследования и метода лечения.

гл. 8 VIII Г 6 а а. Фиброзно-мышечная дисплазия с локальным поражением артерий хорошо поддаётся лечению: у 90% больных гипертензия уменьшается или полностью исчезает.

гл. 8 VIII Г 6 б б. Операция при изолированных атеросклеротических поражениях также приносит хорошие результаты, если дистальные части почечных артерий не изменены.

гл. 8 VIII Г 6 в в. Больные с распространённым атеросклерозом плохо поддаются лечению.

· IX. ЭКСТРА- и интраКРАНИАЛЬНЫЕ АРТЕРИИ

гл. 8 IX А А. Обзор. Окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты сопровождаются ишемией головного мозга, верхних конечностей.

гл. 8 IX А 1 1. Основные причины заболевания

гл. 8 IX А 1 а а. Поражение собственно сосудистой стенки — неспецифический артериит, атеросклероз, специфические артерииты (в частности, сифилитический).

гл. 8 IX А 1 б б. Патологическая извЋтость артерий, смещение их устьев, аномалии развития дуги аорты.

гл. 8 IX А 1 в в. Экстравазальные факторы, способствующие сдавлению сосуда извне (добавочные шейные рёбра, синдром передней лестничной мышцы и др.).

гл. 8 IX А 2 2. Распространённость. Каждый год в США регистрируется приблизительно 600000 инсђльтов, приводящих в 25% случаев к летальному исходу.

гл. 8 IX А 2 а а. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — третья по частоте причина смертей в США.

гл. 8 IX А 2 б б. Основная причина смерти среди больных с цереброваскулярными заболеваниями — повторный инсђльт, поражающий в течение 1 года до 9% пациентов.

гл. 8 IX А 3 3. Причины

гл. 8 IX А 3 а а. В85% случаев ОНМК возникает ишемия головного мозга вследствие:

гл. 8 IX А 3 а (1)(1)эмболии (наиболее часто),

гл. 8 IX А 3 а (2)(2)первичной окклюзии сосуда.

гл. 8 IX А 3 б б. В 15% случаев причина ОНМК — кровоизлияния, в т.ч.:

гл. 8 IX А 3 б (1)(1)в ткани головного мозга (наиболее часто);

гл. 8 IX А 3 б (2)(2)субарахноидальные (обычно при разрыве аневризм).

гл. 8 IX А 4 4. Симптоматика. Основная причина ОНМК — патологические процессы, происходящие в области бифуркации сонных артерий, сопровождающиеся частыми обмороками, различными неврологическими нарушениями и стойким снижением притока крови к головному мозгу. Эмболия продуктами распада атеросклеротических бляшек cонных артерий — основная причина ишемического инсђльта головного мозга. Различают следующие варианты ОНМК.

гл. 8 IX А 4 а а. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) проявляются эпизодами очаговых неврологических нарушений. Для классических ПНМК характерно внезапное начало, симптоматика полностью проявляется в течение 1–4 мин, быстрое разрешение приступа (обычно за 5–15 мин и всегда в течение 24 ч). Неврологические симптомы зависят от области ишемии головного мозга. Приступ разрешается бесследно.

гл. 8 IX А 4 а (1)(1)ПНМК обычно обусловлены эмболами, происходящими из атероматозной бляшки сонной артерии. Часто над поражённой артерией выслушивают шум.

гл. 8 IX А 4 а (2)(2)ПНМКпроявляется неврологическими симптомами поражения одного из полушарий.

гл. 8 IX А 4 а (2) (а)(а)Нарушение двигательной функции мышц (парезы, плегии) на контралатеральной стороне.

гл. 8 IX А 4 а (2) (б)(б)Нарушение чувствительности на контралатеральной стороне.

гл. 8 IX А 4 а (2) (в)(в)Частичная или полная афазия.

гл. 8 IX А 4 б б. Преходящая слепота — скоротечная монокулярная слепота (или выпадение поля зрения) вследствие эмболии сосуда сетчатки. При исследовании глазного дна можно обнаружить серый фибриновый эмбол или ярко-жёлтую холестериновую бляшку (бляшки ХолленхЏрста) в артерии сетчатки.

гл. 8 IX А 4 в в. Стойкое нарушение мозгового кровотока, или полный инсђльт

гл. 8 IX Б Б. Поражения вертебробазилярного бассейна. Причинно-следственную связь между поражением различных участков вертебробазилярной системы (рис. 8 – 10) и неврологическими симптомами установить очень трудно, поскольку симптоматика не имеет специфического характера. Чаще наблюдают следующие симптомы:

Рис. 8–10

Рис. 8–10. Артериальное кровоснабжение головного мозга

гл. 8 IX Б 1 1. нарушения двигательной функции конечностей, включая нижний парапарез (или параплегию) без потери сознания;

гл. 8 IX Б 2 2. нарушения чувствительности в конечностях;

гл. 8 IX Б 3 3. потеря зрения;

гл. 8 IX Б 4 4. атаксия, или нарушение походки.

гл. 8 IX В В. Каротидные шумы вызваны нарушением кровотока в сонных артериях. Их можно принять за сердечные шумы, проводящиеся на сосуды шеи. Однако, сердечные шумы обычно выслушивают с двух сторон на всех точках шеи, каротидный шум обычно выслушивают высоко на шее с одной стороны.

гл. 8 IX Г Г. Обследование больного с заболеванием сосудов головного мозга. Пациенты с неврологическими симптомами должны быть тщательно обследованы.

гл. 8 IX Г 1 1. Неинвазивное дуплексное исследование сонных артерий.

гл. 8 IX Г 2 2. КТ может выявить локализацию и размеры очага поражения головного мозга или иную интракраниальную патологию.

гл. 8 IX Г 3 3. ЭКГ, эхокардиограмма (если в качестве причины ОНМК заподозрено заболевание сердца), а также хЏлтеровский мониторинг (при подозрении на расстройства ритма).

гл. 8 IX Д Д. Медикаментозное лечение

гл. 8 IX Д 1 1. Антикоагулянты непрямого действия показаны в первую очередь пациентам с ОНМК, связанным с патологией сердца. Такие эмболии часто возникают после инфаркта миокарда (пристеночный тромбоз), а также у больных с ревматическим поражением сердца или у пациентов с фибрилляцией предсердий.

гл. 8 IX Д 2 2. Аспирин особо показан больным, уже перенёсшим инсђльт или ПНМК.

гл. 8 IX Д 3 3. Дипиридамол (курантил) не оказывает лечебного эффекта при лечении сосудистых заболеванийголовного мозга.

гл. 8 IX Е Е. Хирургическое лечение

гл. 8 IX Е 1 1. Показания к оперативному лечению

гл. 8 IX Е 1 а а. ПНМК или преходящая слепота — общепринятые показания к хирургическому лечению.

гл. 8 IX Е 1 б б. Бессимптомный стеноз сонных артерий (составляет более 75% от числа всех экстракраниальных стенозов) — спорное показание для операции. Операцию можно рекомендовать лишь в том случае, если прогнозируемый риск осложнений и смерти после операции не превышает 3%.

гл. 8 IX Е 1 в в. Инсђльт с последовавшим полным или почти полным выздоровлением может служить показанием к оперативному лечению при выраженном поражении сонной артерии и отсутствии противопоказаний.

гл. 8 IX Е 1 г г. Грубые неврологические расстройства, полная окклюзия внутренней сонной артерии, распространённый инсђльт, после которого у больного не восстановились неврологические функции, а также тяжёлые соматические заболевания— противопоказания к оперативному лечению.

гл. 8 IX Е 2 2. Наиболее распространённый метод — удаление атеросклеротических бляшек из сонных артерий (эндартерэктомия).

гл. 8 IX Е 2 а а. Цель операции — удалить изменённые части Ћнтимы общей, внутренней и наружной сонных артерий.

гл. 8 IX Е 2 б б. Во время операции артерию пережимают, что ведёт к снижению притока крови к головному мозгу, поэтому накладывают временный шунт. Обычно же наложение шунта зависит от следующего:

гл. 8 IX Е 2 б (1)(1)если значение обратного АД во внутренней сонной артерии (после пережимания общей и наружной сонных артерий) выше 50 мм рт.ст., то шунтирование не показано;

гл. 8 IX Е 2 б (2)(2) если сдавление общей и наружной сонных артерий приводит к выраженным изменениям ЭЭГ, необходимо шунтирование.

гл. 8 IX Е 2 в в. Во время операции и после неё необходим тщательный контроль АД.

гл. 8 IX Е 2 г г. Послеоперационные осложнения: инсђльт, ПНМК, кровотечение, повреждения черепных нервов (особенно X и XI пар), инфаркт миокарда.

гл. 8 IX Е 2 д д. Успешная операция эффективна.

гл. 8 IX Е 2 д (1)(1)Более 90% пациентов фактически выздоравливают.

гл. 8 IX Е 2 д (2)(2)Угроза повторного инсђльта в том же самом полушарии снижается примерно до 70%.

гл. 8 IX Е 3 3. Заслуживает внимание операция — наложение экстра - интракраниального микрохирургического анастомоза между корковой ветвью средней мозговой артерии и теменной ветвью поверхностной височной артерии.

· X. АНЕВРИЗМЫ

гл. 8 X А А. Классификация

гл. 8 X А 1 1. По этиологическому фактору.

гл. 8 X А 1 а а. Атеросклероз — основной этиологический фактор, приводящий к образованию аневризм аорты и её ветвей.

гл. 8 X А 1 б б. Более редкие причины — сифилис и аортит.

гл. 8 X А 1 в в. Травмы.

гл. 8 X А 1 г г. Врождённые аномалии.

гл. 8 X А 2 2. В зависимости от строения стенки аневризмы.

гл. 8 X А 2 а а. Истинная аневризма образуется в результате выпячивания поражённой патологическим процессом стенки аорты, поэтому её стенка состоит из тех же слоёв, что и стенка самой аорты.

гл. 8 X А 2 б б. Ложная аневризма — ограниченная рубцовой тканью полость, сообщающаяся с просветом аорты.

гл. 8 X А 3 3. По форме.

гл. 8 X А 3 а а. Мешотчатая

гл. 8 X А 3 б б. Веретенообразная

гл. 8 X А 3 в в. Расслаивающая

гл. 8 X Б Б. Аневризмы грудного отдела аорты

гл. 8 X Б 1 1. Клиническая картина

гл. 8 X Б 1 а а. Боли за грудиной, обусловленные растяжением нервных сплетений аорты. В отличие от стенокардии, они менее интенсивны, более продолжительны и не проходят после приёма нитроглицерина.

гл. 8 X Б 1 б б. Одышка, обусловленная сдавлением трахеи и бронхов аневризмой. Больные занимают вынужденную позу — лёжа на боку с высоко поднятым головным концом.

гл. 8 X Б 1 в в. Дисфагия — при сдавлении аневризмой нижнего отдела пищевода.

гл. 8 X Б 2 2. Диагностика. Основной метод диагностики — рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии грудной клетки видна гомогенная тень с дугообразными контурами, сливающимися с тенью аорты. Тень пульсирует синхронно с аортой. Кроме того, можно выявить узурацию грудины, рёбер и тел позвонков. В затруднительных случаях показана аортография.

гл. 8 X В В. Аневризмы брюшного отдела аорты. Атеросклероз — наиболее частая причина возникновения аневризм брюшного отдела аорты.

гл. 8 X В 1 1. Диагностика. Аневризмы брюшного отдела аорты обычно расположены ниже уровня отхождения почечных артерий. Их часто обнаруживают при физикальном обследовании или во время диагностики каких-либо заболеваний органов брюшной полости, когда проводят КТ, УЗИ или рентгенологическое исследование.

гл. 8 X В 1 а а. Рентгенологическое исследование. Кальцификацию стенки аневризмы брюшной аорты наблюдают в 60% случаев.

гл. 8 X В 1 б б. УЗИ и КТ живота позволяют наиболее точно определить локализацию и размеры аневризмы. КТ особенно полезна, т.к. она даёт возможность детально оценить взаимоотношения аневризмы с почечными и висцеральными сосудами и выявить возможные аномалии венозного русла.

гл. 8 X В 1 в в. Ангиография показана пациентам с артериальной гипертензией при стенозе почечных артерий, больным с подозрением на ишемию мезентериальных сосудов, а также пациентам с симптомами окклюзии дистальных артерий.

гл. 8 X В 2 2. Хирургическое лечение — замена поражённого участка аорты искусственными протезами.

гл. 8 X В 2 а а. Больные должны быть тщательно обследованы. Пациентам с выраженной или нестабильной стенокардией следует провести коронарографию и, если необходимо, до проведения операции на аорте — аортокоронарное шунтирование.

гл. 8 X В 2 б б. Во время операции за пациентом необходимо тщательное наблюдение.

гл. 8 X В 2 б (1)(1)Катетер СуЏна–ГЊнца используют для измерения давления в полостях сердца и величины сердечного выброса до, во время и после пережатия аорты.

гл. 8 X В 2 б (2)(2)Маннитол назначают для стимуляции диуреза во время операции.

гл. 8 X В 2 б (3)(3)Время пережатия аорты сводят до минимума. Зажимы снимают медленно, чтобы избежать снижения АД.

гл. 8 X В 2 б (4)(4)После снятия зажимов с аорты могут возникнуть нуждающиеся в срочной коррекции ацидоз и гиперкалиемия.

гл. 8 X Г Г. Атипичные аневризмы брюшной аорты

гл. 8 X Г 1 1. Воспалительные аневризмы характеризуют выраженные фиброзные изменения передней и боковых стенок аневризмы и подлежащих тканей.

гл. 8 X Г 1 а а. Двенадцатиперстная кишка часто плотно прилегает к стенке аневризмы, поэтому её можно повредить при попытке мобилизации последней. Хирургические манипуляции с аневризмой проводят после отделения острым путём кишки, припаянной к её стенке.

гл. 8 X Г 1 б б. Воспалительная реакция часто стихает после радикального хирургического лечения аневризм.

гл. 8 X Г 2 2. Микотические аневризмы брюшной аорты

гл. 8 X Г 2 а а. Обычно микотические аневризмы имеют мешковидную форму, атипичную локализацию и незначительную кальцификацию стенок.

гл. 8 X Г 2 б б. Характерны лихорадка, лейкоцитоз и признаки септической эмболии.

гл. 8 X Г 2 в в. Лечение следует начинать с посева крови и определения чувствительности возбудителей к антибиотикам. После направленной антибиотикотерапии больных оперируют.

гл. 8 X Г 2 в (1)(1)Если нет периаортального нагноения, область аневризмы заменяют искусственным трансплантатом.

гл. 8 X Г 2 в (2)(2)Если же есть выраженное нагноение, то аневризму с окружающими тканями резецируют, аорту перевязывают наглухо и накладывают внеанатомический шунт (например,подмышечно-бедренный).

гл. 8 X Д Д. Разрывы аневризм брюшной аорты

гл. 8 X Д 1 1. Риск разрыва зависит от размера аневризмы(обычно аневризму считают большой, если её диаметр вдвое больше диаметра сосуда).

гл. 8 X Д 1 а а. Риск разрыва аневризмы в течение пяти лет:

гл. 8 X Д 1 а (1)(1) меньше 4,5 см в диаметре — 9%;

гл. 8 X Д 1 а (2)(2)диаметр от 4,5 до 7 см — 35%;

гл. 8 X Д 1 а (3)(3)более 7 см в диаметре — 75%.

гл. 8 X Д 1 б б. Скорость увеличениядиаметрааневризмы более чем на 0,4 см в год служит показанием к операции.

гл. 8 X Д 2 2. Клинические и лабораторные данные

гл. 8 X Д 2 а а. Сильная боль в центральных отделах живота или в спине, временами локализующаяся в нижних отделах живота, паховой области, яичках.

гл. 8 X Д 2 б б. Пульсирующее образование в брюшной полости определяют более чем в 80% случаев.

гл. 8 X Д 2 в в. Во многих случаях возникает шок. При небольших разрывах АД может оставаться стабильным.

гл. 8 X Д 2 г г. Непосредственная визуализация с помощью КТ (возможна лишь при стабильном состоянии пациента с сомнительным диагнозом).

гл. 8 X Д 3 3. Хирургическое лечение разрывов аневризм аорты нужно проводить сразу, как только поставлен диагноз. Операционная летальность составляет 50–60%.

гл. 8 X Д 4 4. Операционные осложнения

гл. 8 X Д 4 а а. Почечная недостаточность возникает после операций по поводу разрыва аневризм в 21% случаев, у плановых больных — в 2,5% случаев. Летальность достигает 90%.

гл. 8 X Д 4 б б. Ишемический колит возникает в результате перевязки нижней брыжеечной артерии как при плановых удалениях аневризм, так и при операциях по поводу их разрыва. В той или иной мере колит проявляется у 6% оперированных в плановом порядке больных, а поражение всей стенки кишки с некрозом происходит только в 1–2% случаев. Ишемический колит необходимо заподозрить при появлении у пациента послеоперационной диареи, особенно если в кале появляется кровь. Обычно это осложнение можно диагностировать с помощью сигмоидоскопии. Летальность может достигать 50%. Лечение состоит в резекции некротизированного участка кишки, проксимальной колоностомии и закрытии просвета дистальной кишки (операция ХартмЊна).

гл. 8 X Д 4 в в. Острая ишемия нижних конечностей возникает в послеоперационном периоде в 7% случаев. Характерный симптом — исчезновение пульса на поражённой конечности. Причины ишемии — повреждение артерии зажимом или эмболия. Лечение: восстановление повреждённого участка или эмболэктомия.

гл. 8 X Д 4 г г. Ишемия спинного мозга — редкое осложнение (0,25% случаев) после хирургического лечения аневризм аорты. Причина — повреждение артерии АдамкЌвича, кровоснабжающей спинной мозг и исходящей от левой стороны брюшной аорты, обычно на уровне Th₈–L₁, а иногда ниже — до L₄. Ишемия спинного мозга вызывает классический синдром передней спинномозговой артерии, сопровождающийся:

гл. 8 X Д 4 г (1)(1)параплегией;

гл. 8 X Д 4 г (2)(2)недержанием кала и мочи;

гл. 8 X Д 4 г (3)(3)исчезновением болевой и температурной чувствительности ниже уровня повреждения, но сохранением вибрационной и проприоцептивной чувствительности.

гл. 8 X Д 7 7. Половые дисфункции

гл. 8 X Д 7 а а. Симпатические нервные волокна, контролирующие семяизвержение, пересекают левую общую подвздошную артерию вблизи бифуркации аорты. При их повреждении нарушается процесс эякуляции.

гл. 8 X Д 7 б б. Нарушения тазового кровотока в ходе реконструкции аорты могут вызвать импотенцию. При планировании метода замещения протеза следует сохранить кровоток хотя бы в одной подчревной артерии.

гл. 8 X Е Е. Аневризмы других артерий

гл. 8 X Е 1 1. Аневризмы подвздошных артерий обычно бывают продолжением аневризм аорты. Их можно выявить как пульсирующие массивные образования, пальпируемые при исследовании прямой кишки. Иногда происходит их прорыв в сигмовидную кишку или другой отдел пищеварительного тракта с признаками желудочно-кишечного кровотечения. Такие аневризмы редко бывают изолированными.

гл. 8 X Е 2 2. Аневризмы селезёночной артерии по частоте стоят на втором месте после аневризм брюшной аорты. Причины возникновения: фиброзная дисплазия, портальная гипертензия, многоплодная беременность, воспаление.

гл. 8 X Е 2 а а. Диагноз часто устанавливают случайно, когда на обзорной рентгенограмме в левом верхнем квадранте живота выявляют кольцевидный участок кальцификации.

гл. 8 X Е 2 б б. Частота разрывов небольших аневризм составляет 2%, достигая 90% при беременности. В 25% случаев разрывы аневризм приводят к летальному исходу.

гл. 8 X Е 2 в в. Показания к операции: разрыв, выраженная симптоматика (боли в левом верхнем квадранте живота) и наличие аневризм у женщин детородного возраста.

гл. 8 X Е 3 3. Аневризмы периферических артерий. Среди них чаще всего встречают аневризмы подколенной артерии.

гл. 8 X Е 3 а а. Клиническая картина

гл. 8 X Е 3 а (1)(1)Приблизительно 50% аневризм — двусторонние. Из них 25% сочетаются с аневризмами брюшной аорты.

гл. 8 X Е 3 а (2)(2) Разрывы редки, но часто возникают эмболии и тромбоз. Данные аневризмы должны быть оперированы сразу же после выявления.

гл. 8 X Е 3 а (3)(3) При объективном осмотре выявляют чрезмерно выраженную пульсацию в области подколенной артерии. УЗИ выявляет аневризму. Ангиография помогает выбрать метод реконструкции.

гл. 8 X Е 3 б б. Лечение. В большинстве случаев подколенные артерии лигируют и накладывают шунт. Попытки полного удаления аневризм опасны, поскольку высок риск повреждения близлежащих нервов и вен.

· ХI. Вазоспастические болезни

Вазоспастические болезни поражают преимущественно верхние конечности. Сосудистые спазмы возникают эпизодически, затрагивая в основном малые артерии и артериолы кисти и пальцев. Обычные симптомы: боль, онемение, похолодание и иногда изъязвления кожи. Сосудистый спазм обычно связан с коллагенозом, атеросклерозом, травмой и эмболией периферических артерий.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 655 | Нарушение авторских прав