АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гемодинамические нарушения 4 страница

гл. 8 I Г 1 б б. Артериальная дилатация может осложниться дистальной эмболией и разрывом сосуда в области дилатации, возникающими в 3–5% случаев.

гл. 8 I Г 1 в в. Длительность проходимости сосуда после баллонной дилатации зависит от локализации поражения. Дилатация подвздошных и бедренных артерий даёт хорошие результаты, но проходимость небольших артерий восстанавливается на гораздо меньший срок.

гл. 8 I Г 2 2. Атерэктомические катетеры позволяют удалять бляшки из поражённых артерий и восстанавливать дистальный кровоток.

гл. 8 I Г 3 3. Лазеры используют для реканализации поражённого сосуда с последующим его расширением с помощью баллонного или атерэктомического катетера.

гл. 8 I Г 4 4. Возможна роторная дилатация, когда бляшку, окклюзирующую участок артерии, “высверливают” роторным катетером.

гл. 8 I Д Д. Оперативные методы лечения (см. главу 7)

· II. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

гл. 8 II А А. Клиническая картина

гл. 8 II А 1 1. Инфицирование стоп у больных сахарным диабетом может возникнуть после незначительной травмы.

гл. 8 II А 2 2. Периферическая невропатия у больных диабетом часто приводит к потере поверхностной и глубокой чувствительности, трофическим язвам подошвенной поверхности стопы. При инфицировании язв (чаще всего смешанной флорой, в т.ч. и анаэробными бактериями) могут развиться:

гл. 8 II А 2 а а. глубокий абсцесс плантарного пространства,

гл. 8 II А 2 б б. целлюлит дорсальной стороны стопы,

гл. 8 II А 2 в в. остеомиелит плюсневых или фаланговых костей,

гл. 8 II А 2 г г. некротическая гангрена стопы.

гл. 8 II А 3 3. Атеросклероз убольных диабетом возникает в более молодом возрасте, встречается чаще и стремительно прогрессирует.

гл. 8 II А 4 4. Гангрена. Причины:

гл. 8 II А 4 а а. поражение крупных сосудов (диабетическая макроангиопатия);

гл. 8 II А 4 б б. поражение мелких сосудов (диабетическая микроангиопатия).

гл. 8 II Б Б. Профилактика травм и тщательный уход за стопами

гл. 8 II Б 1 1. При малейших признаках инфицирования необходимо немедленно обратиться к врачу.

гл. 8 II Б 2 2. Обувь должна соответствовать размеру ноги.

гл. 8 II Б 3 3. Больной диабетом никогда не должен ходить босиком, т.к. даже незначительное повреждение кожи может привести к катастрофическим последствиям.

гл. 8 II В В. Лечение

гл. 8 II В 1 1. Иссечение некротических тканей.

гл. 8 II В 2 2. Постельный режим, исключение давления на поражённую область.

гл. 8 II В 3 3. Антибиотики широкого спектра действия.

гл. 8 II В 4 4. Постоянный контроль за содержанием сахара крови.

· III. ОККЛЮЗИРУЮЩиЕ ЗАБОЛЕВАНИя АОРТЫ И ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ

гл. 8 III А А. Клиническая картина окклюзирующих заболеваний аорты и подвздошных артерий зависит от степени ишемии нижележащих (по отношению к месту окклюзии аорты и подвздошных артерий) отделов. Ведущие симптомы связаны с ишемией нижних конечностей (например, утомляемость, парестезии, ощущение похолодания стоп). Одно из серьёзных проявлений окклюзии в области бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий — импотенция, связанная с ишемией органов таза и хронической недостаточностью кровоснабжения нижних отделов спинного мозга. Сочетание перечисленных симптомов в клинической практике носит название синдром ЛерЋша.

гл. 8 III А 1 1. Причины. Окклюзирующее поражение аорты, подвздошных артерий и их ветвей (рис. 8 – 2) чаще всего вызывает атеросклероз. Другие причины: неспецифический артериит (эндартериит, болезнь Такаќсу), коарктация аорты.

Рис. 8–2.

Рис. 8–2. Артерии абдоминальной области

гл. 8 III А 2 2. Симптомы

гл. 8 III А 2 а а. Долгое время заболевание может протекать бессимптомно, затем нарушается трофика тканей конечностей, что сопровождается гиперкератозом, деформацией ногтевых пластинок, выпадением волос на ногах, перемежающейся хромотой. Выраженная ишемия с гангреной пальцев стопы редко возникает при изолированном поражении аорто-подвздошного отдела и более характерна для неспецифического артериита.

гл. 8 III А 2 б б. Синдром Такаќсу встречают преимущественно у молодых женщин, а облитерирующий эндартериит — у мужчин наиболее деятельного возраста (от 20 до 40 лет).

гл. 8 III Б Б. Показания к оперативному лечению

гл. 8 III Б 1 1. Выраженная перемежающаяся хромота или боль в покое.

гл. 8 III Б 2 2. Атрофия тканей.

гл. 8 III Б 3 3. Эмболия периферических артерий.

гл. 8 III Б 3 а а. Причины. Окклюзии дистальных артерий нижней конечности могут быть вызваны фрагментами бляшек или тромбоцитарно-фибриновыми сгустками.

гл. 8 III Б 3 б б. Симптомы. У больного возникают небольшие множественные очаги некроза кожи или цианоз и болезненность пальца (синдром синего пальца).

гл. 8 III Б 3 в в. Лечение:восстановление проходимости поражённого сегмента артерии.

гл. 8 III Б 4 4. Импотенция (если исключены другие органические или психогенные причины) при значительных нарушениях гемодинамики в поражённых сосудах.

гл. 8 III В В. Методы оперативного лечения

гл. 8 III В 1 1. Эндартерэктомия — вскрытиепросвета и удаление атероматозной бляшки вместе с Ћнтимой. Эту технику применяют только при локальных поражениях аорты или общих подвздошных артерий (рис. 8 – 3). Существуют открытый, полузакрытый и закрытый способы эндартерэктомии.

Рис. 8–3.

Рис. 8–3. Полузакрытая эндартерэктомия [по ВС Савельеву и соавт., 1987]

гл. 8 III В 2 2. Аортобедренное шунтирование (рис. 8 – 4)

гл. 8 III В 2 а а. Дистальный анастомоз обычно накладывают на бедренную артерию, размещая основание трансплантата над проксимальной частью глубокой артерии бедра. Операция даёт хорошие результаты: у 85–90% больных шунты проходимы до 5 лет.

гл. 8 III В 2 б б. Проксимальный анастомоз должен быть выполнен рядом с местом отхождения почечных артерий, т.к. степень поражения аорты на этом участке наименьшая.

гл. 8 III В 2 в в. Операционная летальность — 1–5%. Основная причина смерти — инфаркт миокарда. Все больные перед операцией должны быть осмотрены кардиологом, даже если они не имеют симптомов ИБС.

Рис. 8–4

Рис. 8–4. Схема аортобедренного шунтирования. А — подготовка аортальной бранши сосудистого протеза (пунктиром указана линия среза); Б — фиксация аортальной бранши к нижнему углу “окна” в аорте П-образным швом; В — аортальная бранша вшита в “окно” непрерывным швом; Г — наложение дистального анастомоза с бедренной артерией [по ВС Савельеву и соавт., 1987]

гл. 8 III В 3 3. Внеанатомическое шунтирование — создание анастомозов между разными артериальными бассейнами

гл. 8 III В 3 а а. Бедренно - бедренное шунтирование применяют у больных с односторонним поражением подвздошной артерии. При хорошем отборе пациентов результаты неплохие; проходимость шунта в последующие 5 лет сохраняется в 70–75% случаев.

гл. 8 III В 3 б б. Подмышечно - бедренное шунтирование (рис. 8 – 5) проводят при противопоказаниях к аортобедренному шунтированию.

гл. 8 III В 3 б (1)(1)Летальность при данной операции небольшая, но проходимость шунта на отдалённых сроках ниже, чем при аортобедренном шунтировании (60–70%). Для обеспечения продолжительной проходимости шунта необходимы повторные операции тромбэктомии.

гл. 8 III В 3 б (2)(2)Несмотря на перечисленные недостатки, данная операция полезна в следующих случаях:

гл. 8 III В 3 б (2) (а)(а)у пациентов с серьёзными сопутствующими заболеваниями или у перенёсших несколько операций на органах брюшной полости, либо после лучевой терапии данной области;

гл. 8 III В 3 б (2) (б)(б)после удаления инфицированного аортального протеза, когда реваскуляризация может быть выполнена только альтернативным путём.

Рис. 8–5

Рис. 8–5. Схема подмышечно-бедренного шунтирования. А — обнажение подмышечной артерии (1 — подмышечная артерия, 2 — подмышечная вена); Б — формирование проксимального отдела туннеля для шунта; В — наложение анастомоза шунта с подмышечной артерией; Г — формирование дистального участка туннеля [по ВС Савельеву и соавт., 1987]

· IV. ОККЛЮЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ сосудов НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Эти заболевания включают поражения бедренных артерий, глубоких артерий бедра, подколенных артерий и артерий голени (рис. 8 – 6).

Рис. 8–6

Рис. 8–6. Артерии нижней конечности А — вид спереди, Б — вид сзади

гл. 8 IV А А. Причины. Наиболее частая причина заболеваний нижних конечностей — атеросклероз. Реже встречают облитерирующий эндартериит и неспецифический артериит.

гл. 8 IV А 1 1. Бедренная артерия поражается чаще всего. Окклюзия обычно возникает в дистальном отделе, где артерия проходит через сухожильную щель мышц-аддукторов бедра (hiatus tendineus adductorius). Наиболее распространённый симптом — перемежающаяся хромота, иногда незначительная (при хорошей коллатеральной сети).

гл. 8 IV А 2 2. Глубокая артерия бедра кровоснабжает бедро и имеет коллатерали с подколенной артерией. Начало сосуда часто бывает стенозировано, тогда как дистальная его часть обычно свободна от атеросклеротических бляшек.

гл. 8 IV А 3 3. Подколенная артерия может быть окклюзирована атеросклеротической бляшкой, сдавлена икроножнойили подколенной мышцами.

гл. 8 IV А 4 4. Большеберцовые артерии могут быть окклюзированы за счёт атеросклеротического процесса или эмболии. Окклюзию этих сосудов часто встречают у больных диабетом.

гл. 8 IV Б Б. Клиническая картина

гл. 8 IV Б 1 1. Больные с окклюзией артерий нижних конечностей обычно страдают перемежающейся хромотой (наиболее частый симптом). Возможно возникновение болей в покое и некроз тканей с появлением незаживающих язв.

гл. 8 IV Б 2 2. Другие симптомы: выпадение волос, изменение ногтевых пластинок, атрофия мышц поражённой ноги, побледнение кожи нижней конечности в поднятом состоянии и застойная гиперемия в опущенном положении.

гл. 8 IV Б 3 3. Клиническая классификация хронической ишемии нижних конечностей основана на выраженности болевого синдрома.

гл. 8 IV Б 3 а а. Стадия I — боль в икроножных мышцах появляется при спокойной ходьбе на дистанцию 1 км.

гл. 8 IV Б 3 б б. II А — пациент до появления болей может пройти более 200 м.

гл. 8 IV Б 3 в в. II Б — пациент до появления болей может пройти менее 200 м обычным (не медленным) шагом;

гл. 8 IV Б 3 г г. III — боли возникают в покое и при ходьбе до 25 м.

гл. 8 IV Б 3 д д. IV — появляются язвенно-некротические изменения нижних конечностей.

гл. 8 IV В В. Хирургическое лечение

гл. 8 IV В 1 1. Показания

гл. 8 IV В 1 а а. Некроз тканей голени или стопы ¾ показание для неотложной операции.

гл. 8 IV В 1 б б. Боль в покое. Этот синдром характеризует мучительная боль в стопе, возникающая при подъёме голени или в положении больного лёжа в постели. Облегчение приносит вынужденное (опущенное) положение ноги. Боль в покое говорит о выраженной артериальной недостаточности и указывает на необходимость оперативного вмешательства.

гл. 8 IV В 1 в в. Перемежающаяся хромота — относительное показание к операции. Если симптомы мешают больному работать или заниматься повседневными делами, то ему (после периода физических упражнений, снижения массы тела и отказа от курения) необходимо предложить операцию.

гл. 8 IV В 2 2. Методы

гл. 8 IV В 2 а а. Бедренно - подколенное шунтирование с использованием аутогенной большой подкожной вены — основной метод оперативного вмешательства. Аутотрансплантат из большой подкожной вены всегда вшивают в “перевёрнутом” положении для того, чтобы клапаны вены не препятствовали кровотоку. Если вены нет или она не пригодна для шунтирования, применяют искусственные протезы.

гл. 8 IV В 2 а (1)(1)Хотя отдалённые результаты при использовании искусственных протезов вполне удовлетворительны, по сравнению с венами они не так надёжны.

гл. 8 IV В 2 а (2)(2) Проходимость аутовенозного шунта в течение 5 лет сохраняется у 65–80% пациентов, конечность удаётся спасти в 90% случаев.

гл. 8 IV В 2 а (3)(3)Основная причина смерти после операции: инфаркт миокарда. Поэтому до проведения операции у больных следует выявлять скрытую коронарную недостаточность и лечить ИБС.

гл. 8 IV В 2 б б. Бедренно - большеберцовое шунтирование показано больным с поражением подколенной артерии. Используют два вида оперативных вмешательств, причём оба позволяют получить хорошие результаты.

гл. 8 IV В 2 б (1)(1) Аутотрансплантат из большой подкожной вены вшивают в “перевёрнутом” положении.

гл. 8 IV В 2 б (2)(2)Вену оставляют в ложе, но её клапаны делают несостоятельными (техника in situ).

гл. 8 IV В 2 в в. Профундопластика (восстановление проходимости ствола глубокой артерии бедра) при правильном выполнении приводит к уменьшению болей в покое и заживлению язв. Метод применяют у больных с повышенным риском окклюзии бедренной артерии и выраженным стенозом ствола глубокой артерии бедра. Операцию можно проводить под местной анестезией.

гл. 8 IV В 2 г г. Поясничная симпатэктомия помогает больным с заболеваниями артерий нижних конечностей, не поддающимися реконструкции. После шунтирующих операций поясничную симпатэктомию выполняют редко.

гл. 8 IV В 2 г (1)(1) Хороших результатов можно достичь у больных с умеренными болями в покое, с небольшими поверхностными язвами кожи или у пациентов, имеющих ЛПП более 0,3.

гл. 8 IV В 2 г (2)(2) Данная процедура редко показана больным с диабетом, т.к. у многих из них происходит «аутосимпатэктомия».

гл. 8 IV В 2 г (3)(3) Удаляют симпатические ганглии на уровне L₂, L₃ и L₄. Симпатэктомию можно также выполнить путём чрескожного введения в узлы раздражающего вещества (спирт, новокаин).

гл. 8 IV В 2 д д. Ампутация в некоторых случаях может не только сохранить жизнь, но и способствовать реабилитации больного. Приблизительно 50% ампутаций приходится на случаи, осложнённые сахарным диабетом.

гл. 8 IV В 2 д (1)(1) Показания к ампутации

гл. 8 IV В 2 д (1) (а)(а)Невозможно провести реконструкцию поражённых сосудов.

гл. 8 IV В 2 д (1) (б)(б) Обширная гангрена части стопы.

гл. 8 IV В 2 д (1) (в)(в) Сепсис, особенно вызванный газообразующими микроорганизмами.

гл. 8 IV В 2 д (1) (г)(г) Неспособность к самостоятельному передвижению (даже после успешной реваскуляризации).

гл. 8 IV В 2 д (2)(2) Реабилитация. Если возможно, уровень ампутации должен быть ниже колена. Это даёт лучший шанс для протезирования.

гл. 8 IV В 2 д (2) (а)(а)Наличие пульса в икроножной области или показатели чрескожного измерения рО₂ выше 40 мм рт.ст. на стороне ампутации обычно указывают, что заживление произойдёт первичным натяжением.

гл. 8 IV В 2 д (2) (б)(б) Частота успешной реабилитации зависит от уровня ампутации и достигает 60–70% для односторонних подколенных ампутаций и 10% для выполненных выше колена двусторонних ампутаций.

гл. 8 IV В 2 д (3)(3) Уровень послеоперационной летальности — около 13%. Половина смертей наступает вследствие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, а 25% — в связи с заболеваниями лёгких. Отдалённая летальность при ампутациях — 50% в течение 3 лет и 70% в течение 5 лет.

гл. 8 IV Г Г. Облитерирующий эндартериит. Синонимы: облитерирующий тромбангиит, спонтанная гангрена, облитерирующий эндокринно-вегетативный артериоз.

гл. 8 IV Г 1 1. Этиология болезни полностью не раскрыта. Предположительно она связана с курением.

гл. 8 IV Г 2 2. Патогенез. Изменения гемодинамики происходят в результате постепенного сужения и облитерации просвета средних и крупных артерий. Характерны разрастание Ћнтимы и последующий тромбоз. Чаще поражение распространяется в проксимальном направлении. Тромбоз нередко возникает и в венах, сопровождающих артерию (болезнь Бњргера). Нервные стволы поражаются вторичным ишемическим невритом. Вокруг поражённых сосудов образуются плотные рубцы. Протяжённость закупоренных участков может значительно варьировать (от 2 до 20 см). В обход места окклюзии развиваются коллатеральные пути. Возможен спазм магистральных и коллатеральных сосудов.

гл. 8 IV Г 3 3. Клиническая картина. Проявления облитерирующего эндартериита сходны с проявлениями облитерирующего атеросклероза. Их дифференциальные признаки приведены в таблице 8 – 1.

Таблица 8-1

Табл. 8–1. Дифференциальные признаки облитерирующих заболеваний нижних конечностей [по АА Вишневскому, 1972]

гл. 8 IV Г 4 4. Лечение. По сравнению с облитерирующим атеросклерозом реконструктивные операции на сосудах при облитерирующем эндартериите применяют относительно редко. Причина кроется в распространённом характере поражений, малом диаметре сосудов, нередком вовлечении в процесс подкожных вен, что делает их непригодными для использования в качестве шунта. Поэтому чаще выполняют поясничную симпатэктомию, иногда региональную периартериальную симпатэктомию. Большинство больных получает консервативную медикаментозную терапию. Применяют сосудорасширяющие препараты миотропного действия (папаверин, но-шпа, галидор), ганглиоблокаторы (бензогексоний, димеколин), спазмолитики, действующие в области периферических холинореактивных систем (андекалин), дезагреганты (реополиглюкин, трентал), активаторы фибринолиза (никотиновая кислота). Кроме того, назначают витамины группы В, витамин Е, аскорбиновую кислоту, солкосерил. Большое значение имеет физиотерапия (диадинамические токи, диатермия поясничной области, баротерапия, бальнеотерапия и т.п.).

· V. ОСТРАЯ ОККЛЮЗИЯ артерий НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Острая окклюзия артерий нижних конечностей характеризуется внезапным прекращением артериальногокровотока в конечности. За острой ишемией, если не предпринять срочного вмешательства, может последовать некроз. Обычные места расположения окклюзии — бедренная артерия, подвздошные, подколенные артерии и бифуркация аорты.

гл. 8 V А А. Причины. Острая непроходимость артерий может быть вызвана эмболией или тромбозом.

гл. 8 V А 1 1. Эмболия артерии — обтурация сосуда эмболом, мигрировавшим с потоком крови. Эмболии классифицируют в зависимости от первичного источника возникновения эмбола.

гл. 8 V А 1 а а. Левая половина сердца

гл. 8 V А 1 а (1)(1)Пристеночный тромб в результате аритмии, инфаркта миокарда, хирургической травмы, митрального стеноза, эндокардита и сердечной недостаточности любой этиологии.

гл. 8 V А 1 а (2)(2)Вегетации на клапанах.

гл. 8 V А 1 а (3)(3)Инородные тела.

гл. 8 V А 1 а (4)(4) Опухоли.

гл. 8 V А 1 б б. Аорта

гл. 8 V А 1 б (1)(1) Атеросклеротические бляшки.

гл. 8 V А 1 б (2)(2) Травма с последующим тромбозом.

гл. 8 V А 1 б (3)(3) Аневризма.

гл. 8 V А 1 б (4)(4)Инородные тела.

гл. 8 V А 1 в в. Лёгочные вены

гл. 8 V А 1 в (1)(1)Тромбоз.

гл. 8 V А 1 в (2)(2) Травма с последующим тромбозом.

гл. 8 V А 1 в (3)(3) Опухоли.

гл. 8 V А 1 г г. Правая половина сердца: при ДМПП и ДМЖП.

гл. 8 V А 1 д д. Вены большого круга кровообращения: при ДМЖП и ДМПП.

гл. 8 V А 2 2. Тромбоз артерии. Причины внутрисосудистого тромбообразования установил в 1856 г. Р. ВЋрхов. Им была сформулирована этиологическая триада: 1) повреждения сосудистой стенки, 2) изменения состава крови, 3) нарушение кровотока. Применительно к триаде Вирхова причины острых артериальных тромбозов систематизировал ВС Савельев с соавторами (1987).

гл. 8 V А 2 а а. Повреждения сосудистой стенки

гл. 8 V А 2 а (1)(1)Облитерирующий атеросклероз.

гл. 8 V А 2 а (2)(2)Артерииты.

гл. 8 V А 2 а (2) (а)(а)Системные аллергические васкулиты (облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит, узелковый периартериит).

гл. 8 V А 2 а (2) (б)(б)Инфекционные артерииты.

гл. 8 V А 2 а (3)(3) Травма.

гл. 8 V А 2 а (4)(4) Ятрогенные повреждения сосудов.

гл. 8 V А 2 а (5)(5)Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т.д.).

гл. 8 V А 2 б б. Изменения состава крови

гл. 8 V А 2 б (1)(1) Заболевания крови.

гл. 8 V А 2 б (1) (а)(а)Истинная полицитемия.

гл. 8 V А 2 б (1) (б)(б)Лейкозы.

гл. 8 V А 2 б (2)(2)Заболевания внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, злокачественные опухоли и др.).

гл. 8 V А 2 б (3)(3) Влияние лекарственных препаратов.

гл. 8 V А 2 в в. Нарушения кровотока

гл. 8 V А 2 в (1)(1)Экстравазальная компрессия.

гл. 8 V А 2 в (2)(2)Аневризма.

гл. 8 V А 2 в (3)(3) Спазм.

гл. 8 V А 2 в (4)(4)Острая недостаточность кровообращения, коллапс.

гл. 8 V А 2 в (5)(5) Предшествующая операция на артериях.

гл. 8 V Б Б. Клиническая картина. Проявления как тромбоза, так и эмболии одинаковы. В отечественной хирургии принята клиническая классификация острой ишемии конечности, помогающая определить характер и объём необходимого лечения.

гл. 8 V Б 1 1. Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке.

гл. 8 V Б 2 2. Ишемия I степени. Сохранены чувствительность и движения в поражённой конечности. Ишемия IA степени характеризуется чувством онемения, похолодания, парестезиями. При ишемии IБ степени появляются боли в дистальных отделах конечности.

гл. 8 V Б 3 3. Ишемия II степени. Характерны расстройства чувствительности, а также активных движений конечности: от пареза (степень IIА) до плегии (IIБ).

гл. 8 V Б 4 4. Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отёка (IIIА), а позднее — мышечной контрактуры: парциальной (IIIБ) или тотальной (III В).

гл. 8 V В В. Лечение. Тактика хирургического лечения острой артериальной непроходимости отражена в таблице 8 – 2.

Таблица 8-2

Табл. 8–2. Тактика хирургического лечения острой артериальной непроходимости [ ВС Савельев и др., 1987]

^*при эмболии на фоне хронической окклюзии артерий конечностей в сочетании с реконструктивной операцией

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 647 | Нарушение авторских прав