АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Показания. (5) Хроническая медуллярная флегмона

(1) Костный абсцесс

(2) Секвестр

(3) Активные свищи

(4) Костная гранулёма

(5) Хроническая медуллярная флегмона

(6) Патологический перелом или наличие секвестра или абсцесса

(7) Хронический сепсис вследствие остеомиелита

(8) Злокачественная дегенерация

· III. Травмы

гл. 21 III А А. Обзор

гл. 21 III А 1 1. Классификация переломов

гл. 21 III А 1 а а. По этиологии

гл. 21 III А 1 а (1)(1) Травматические.

гл. 21 III А 1 а (2)(2) Патологические, возникающие вследствие повреждения костной ткани (опухоли, остеомиелит, остеодистрофии и т.д.).

гл. 21 III А 1 б б. По виду перелома

гл. 21 III А 1 б (1)(1) Закрытые.

гл. 21 III А 1 б (2)(2) Открытые. Все открытые переломы считают первично инфицированными.

гл. 21 III А 1 в в. По анатомической локализации

гл. 21 III А 1 в (1)(1) Диафизарные.

гл. 21 III А 1 в (2)(2) Метафизарные.

гл. 21 III А 1 в (3)(3) Эпифазарные.

гл. 21 III А 1 г г. По плоскости перелома

гл. 21 III А 1 г (1)(1) Поперечные.

гл. 21 III А 1 г (2)(2) Косые.

гл. 21 III А 1 г (3)(3) Винтообразные.

гл. 21 III А 1 г (4)(4) Продольные.

гл. 21 III А 1 г (5)(5) Оскольчатые.

гл. 21 III А 1 д д. Переломы в большинстве случаев сопровождаются смещением фрагментов (переломы со смещением). Вид смещения зависит от направления, величины повреждающей силы и сокращения мышц. Различают следующие виды смещения:

гл. 21 III А 1 д (1)(1) по ширине,

гл. 21 III А 1 д (2)(2) по длине,

гл. 21 III А 1 д (3)(3) под углом,

гл. 21 III А 1 д (4)(4) ротационные.

гл. 21 III А 1 е е. Переломы осложнённые — с повреждением сосудисто-нервного пучка.

гл. 21 III А 2 2. Тяжесть повреждения костно-мышечной системы зависит от возраста больного, направления и величины повреждающей силы.

гл. 21 III А 2 а а. Локализация повреждения зависит от возраста больного.

гл. 21 III А 2 а (1)(1)У больных с несформированной костной системой слабое звено — зоны роста.

гл. 21 III А 2 а (2)(2) У больных в возрасте16–50 лет чаще происходят повреждения связочного аппарата.

гл. 21 III А 2 а (3)(3)У пожилых больных с возрастным остеопорозом типичная локализация перелома — метафиз.

гл. 21 III А 2 б б. Направление повреждающей силы определяет вид повреждения. Например, типично стригущее повреждение коленного сустава с разрывом медиальной коллатеральной связки при воздействии силы на область сустава с латеральной поверхности.

гл. 21 III А 2 б (1)(1) У детей и подростков типичны переломы по зоне роста дистального отдела бедра или проксимального отдела большеберцовой кости, плечевой кости и костей предплечья.

гл. 21 III А 2 б (2)(2) У больных старшего возраста типичны переломы хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, шейки бедренной кости.

гл. 21 III А 2 в в. Величина повреждающей силы зависит от скорости движения повреждающего объекта.

гл. 21 III А 2 в (1)(1) Высокоскоростные повреждения(например, при дорожно-транспортных происшествиях) вызывают сочетанные комплексные повреждения скелета (открытые или смешанные переломы).

гл. 21 III А 2 в (2)(2) Низкоскоростные повреждения (например, бытовые) вызывают простые изолированные повреждения связок, мышц или костей.

гл. 21 III А 3 3. Обследование больного

гл. 21 III А 3 а а. Определяют механизм травмы

гл. 21 III А 3 а (1)(1) Падение с высоты приводит к переломам пяточной кости, вывихам бедра, переломам в грудном и поясничном отделах позвоночника, переломам костей таза и сочетанным травмам.

гл. 21 III А 3 а (2)(2) Удар коленями (высокоскоростное повреждение). Возможны переломы надколенника, бедренной кости и вывих бедра.

гл. 21 III А 3 а (3)(3) Падение на вытянутую руку часто приводит к переломам дистальных отделов лучевой кости, головки лучевой кости, проксимального и дистального метафизов плечевой кости.

гл. 21 III А 3 б б. Клиническое обследование

гл. 21 III А 3 б (1)(1) Симптомы, позволяющие распознать перелом.

гл. 21 III А 3 б (1) (а)(а) Локальная боль.

гл. 21 III А 3 б (1) (б)(б) Припухлость.

гл. 21 III А 3 б (1) (в)(в) Деформация.

гл. 21 III А 3 б (1) (г)(г) Патологическая подвижность.

гл. 21 III А 3 б (1) (д)(д) Крепитация.

гл. 21 III А 3 б (1) (е)(е) Нарушение функции.

гл. 21 III А 3 б (2)(2) Для уточнения клинического диагноза производят рентгенологическое исследование.

гл. 21 III А 3 б (3)(3) При первичном осмотре и дальнейшем лечении обращают внимание на целостность кожных покровов.

гл. 21 III А 4 4. Лечение

а. Лечение проводят в специализированном стационаре.

гл. 21 III А 4 а (1)(1) Обезболивание. Вправление отломков при переломе и все дальнейшие манипуляции должны быть безболезненными. Применяют местное (короткая новокаиновая блокада, внутривенное и внутрикостное обезболивание, проводниковая и перидуральная анестезия) и общее обезболивание.

гл. 21 III А 4 а (2)(2) Репозиция возможна одномоментная и постепенная, закрытая (ручная, аппаратная, скелетное вытяжение) и открытая (хирургическая). При репозиции отломков учитывают механизм травмы. Манипулируют периферическим отломком, устанавливая его по отношению к центральному.

гл. 21 III А 4 а (3)(3) Вправленные отломки обездвиживают до костного сращения. Фиксируют, как правило, два смежных сустава в функционально выгодном положении. Фиксация отломков:

гл. 21 III А 4 а (3) (а)(а) гипсовая повязка (лонгетная или циркулярная);

гл. 21 III А 4 а (3) (б)(б) постоянное вытяжение (накожное, манжетное, скелетное, гипсовая тракционная повязка);

гл. 21 III А 4 а (3) (в)(в) остеосинтез.

гл. 21 III А 4 а (4)(4) Важную роль в лечении переломов играет своевременное назначение лечебной физкультуры.

гл. 21 III А 4 а (5)(5) Применяют средства, повышающие реактивность организма, его иммунные свойства и стимулирующие процессы репаративной регенерации.

гл. 21 III А 4 б б. Консервативное лечение — основной метод терапии переломов. При безуспешности консервативного лечения применяют открытую репозицию. Причиной неэффективности консервативной терапии обычно бывает интерпозиция мягких тканей или промежуточного осколка.

гл. 21 III А 4 в в. Остеосинтез осуществляют различными фиксаторами. Фиксирующие средства могут быть расположены внутри костномозгового канала (интрамедуллярная фиксация) и на поверхности кости (экстрамедуллярная фиксация); возможно одновременное применение обоих методов (экстраинтрамедуллярный остеосинтез).

гл. 21 III А 4 г г. Для остеосинтеза также применяют компрессионно - дистракционные аппараты (например, ИлизЊрова, Гудушађри, ВЏлкова-Оганесна). Метод успешно используют при лечении больных с закрытыми и открытыми переломами длинных трубчатых костей, при внутрисуставных переломах. Особое место метод занимает при множественных, сочетанных и комбинированных повреждениях. При последствиях травм, особенно осложнённых гнойной инфекцией, нередко становится методом выбора. Широкое применение получил чрескожный остеосинтез при лечении деформаций, укорочений конечностей, ложных суставов, врождённого вывиха бедраи др.

гл. 21 III А 4 д д. Показания к открытому вправлению и фиксации

гл. 21 III А 4 д (1)(1)Безуспешность консервативного лечения.

гл. 21 III А 4 д (2)(2) Патологические переломы.

гл. 21 III А 4 д (3)(3)Переломы костей, поражённых метастазами.

гл. 21 III А 4 д (4)(4)Множественная травма.

гл. 21 III А 4 д (5)(5)Повреждения у больных старшего возраста.

гл. 21 III А 4 е е. Показания для внешней фиксации включают ущемление мягких тканей над местом перелома и высокий риск инфицирования при внутренней фиксации.

гл. 21 III А 4 ж ж. Гипсовая иммобилизация — распространённый метод лечения, обеспечивающий раннюю нагрузку и движение в суставе.

гл. 21 III Б Б. Неотложные состояния

гл. 21 III Б 1 1. Открытые переломы

гл. 21 III Б 1 а а. Открытые переломы вызывают выраженный болевой синдром, опасны кровотечением и инфицированием места травмы.

гл. 21 III Б 1 б б. Лечение

гл. 21 III Б 1 б (1)(1) Тщательная хирургическая санация (желательно в течение 8 ч после травмы).

гл. 21 III Б 1 б (2)(2) Профилактическое введение антибиотиков.

гл. 21 III Б 1 б (3)(3) Введение ПСС (по показаниям).

гл. 21 III Б 2 2. Повреждения нервов и сосудов. Необходимо тщательное обследование состояния сосудов и иннервации травмированного и граничащего с ним участков. Лечение оперативное.

3. Закрытые переломы. Репозиция отломков и иммобилизация.

гл. 21 III В В. Переломы у детей

гл. 21 III В 1 1. Особенности переломов у детей

гл. 21 III В 1 а а. Хорошее кровоснабжение скелета и развитая сеть гаверсовых каналов обеспечивают способность костной ткани к быстрой регенерации (сращение переломов у детей происходит быстрее, чем у взрослых), но ослабляют её прочность. Преобладание органических веществ в костной ткани и толстая эластичная надкостница придают костям некоторую эластичность, поэтому у детей часто происходят поднадкостничные переломы по типу зелёной веточки и надломы кости. Типичные травмы детского возраста — эпифизиолиз и остеоэпифизиолиз. Диагноз ставят на основании данных клинического обсле­дования (припухлость, локальная болезненность) и рентгенографии. В некоторых случаях помогает сравнение рентгенограмм повреждённого и симметричного (здорового) сегмента конечности. На рентгенограммах выявляют следующие признаки.

гл. 21 III В 1 а (1)(1) Расширение или разрыхление зоны роста на всём протяжении.

гл. 21 III В 1 а (2)(2) Неравномерное расширение зоны роста — симптом открытого клюва птицы.

гл. 21 III В 1 а (3)(3) Костная тень, расположенная на границе эпифиза и метафиза — симптом костной пластинки.

гл. 21 III В 1 а (4)(4) Перелом метафиза, идущий в косом направлении от эпифизарного хряща.

гл. 21 III В 1 а (5)(5) При повторной рентгенографии через 8–10 дней после травмы обнаруживают обызвествлённую полоску отслоившейся надкостницы в области метафиза (если нет гипсовой повязки).

гл. 21 III В 1 б б. В связи с особенностями анатомического строения тел позвонков возникают трудности в диагностике компрессионных переломов позвоночника у детей. В сомнительных случаях рекомендуют проводить МРТ позвоночника. Интерес представляет фенЏмен самостоятельного расправления позвонка — способность тел позвонков восстанавливать анатомичес­кий размер после сжатия до 2/3 первоначальной высоты. Это объясняется упругостью и эластичностью костных трабекул губ­чатого вещества тел позвонков. Даже при значительной ком­прессии часть из них не разрушается полностью и сохраняет способ­ность к самопроизвольной коррекции деформации.

гл. 21 III В 1 в в. У детей редко происходят вывихи плеча, разрывы ключично-акромиального сочленения, повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава, разрывы межберцового синдесмоза голеностопного сустава и др. Эти травмы характерны для взрослых. При таком же механизме травмы у детей (благодаря большой прочности капсульно-связочного аппарата и наличию эпифизарных зон) возникают эпифизиолизы головки плечевой кости или переломы ключицы, эпифизиолизы дистального конца бедренной кости или проксимального эпифиза большеберцовой кости, эпифизиолизы или метаэпифизарные переломы большеберцовой кости.

гл. 21 III В 1 г г. Внутри - и околосуставные переломы составляют большую группу повреждений у детей. Именно при этих переломах наиболее часто допуска­ют ошибки, приводящие к тяжёлым последствиям. Нельзя надеяться, что со временем в процессе роста у ребёнка нивелируются деформации кости, возникшие после переломов. Недопустимы угловое, ротационное смещения и смещение по длине. При диафизарных переломах в случаях множественной сочетанной травмы допустимо смещение по ширине до 2/5 диаметра кости. При внутрисуставных переломах необходима точная репозиция отломков.

гл. 21 III В 2 2. Надмыщелковые переломы плечевой кости

гл. 21 III В 2 а а. Переломы дистального отдела плечевой кости у детей происходят наиболее часто. Перелом может быть внутрисуставным и околосуставным (плоскость излома проходит в непосредственной близости от прикрепления суставной капсулы). К внутрисуставным переломам относят чрезмыщелковые переломы плечевой кости, родовой эпифизиолиз, перелом головки мыщелка и блока плечевой кости. Околосуставные переломы включают чрезмыщелковые переломы и переломы надмыщелков. Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы по механизму травмы бывают разгибательными и сгибательными.

гл. 21 III В 2 б б. При клиническом осмотре выявляют припухлость, резкую болезненность, нарушение функции, деформацию (при смещённых переломах), крепитацию при смещении отломков. Переломы дистального эпиметафиза плечевой кости необходимо дифференцировать от вывихов предплечья. При переломах, кроме вышеперечисленных клинических симптомов, выявляют симптом МЊркса (в норме линия оси плеча перпендикулярна линии, проведённой через мыщелки плеча).

гл. 21 III В 2 в в. При вывихах наблюдают вынужденное положение конечности, симптом пружинящей фиксации, отсутствие крепитации, нарушение равнобедренности треу­гольника Гютера (образуется при соединении точек надмыщелков и вершины локтевого отростка).

гл. 21 III В 2 г г. Лечение. После анестезии (преимущественно наркоз) производят одномоментную репозицию с наложением гипсовой лонгетной повязки и последующим рентгенологическим контролем. При безуспешной одномоментной репозиции применяют скелетное вы­тяжение. По показаниям — чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез по ИлизЊрову.

гл. 21 III В 2 д д. Оперативное лечение проводят при безуспешности консервативного. Чаще применяют остеосинтез.

гл. 21 III В 2 е е. С 2-го дня после травмы назначают физиотерапию (УВЧ, магнитотерапия и ЛФК).

гл. 21 III В 3 3. Переломы костей предплечья

гл. 21 III В 3 а а. При изолированном переломе одной из костей клиника менее выражена, поэтому возможны диагностические ошибки. При сочетании перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой (перелом МонтЌджа) или при переломе лучевой кости с вывихом головки локтевой (перелом ГалеЊцци) нередко вывих не диагностируют. Для исключения ошибок рекомендуют производить рентгенографию с захватом области перелома и суставов (локтевого и лучезапястного). При полном смещении обеих костей предплечья целесообразна точная репозиция костных отломков с устранением вывиха.

гл. 21 III В 3 б б. Лечение. Одномоментное закрытое вправление с последующим наложением гипсовой лонгетной повязки и рентгенологическим контролем. При безуспешности закрытой репозиции применяют аппарат ИлизЊрова (детям старше 5 лет). В ранние сроки после травмы назначают физиотерапию (УВЧ, магнитотерапия, ЛФК).

гл. 21 III В 4 4. Переломы дистального отдела лучевой кости

гл. 21 III В 4 а а. По механизму травмы переломы дистального отдела лучевой кости могут быть разгибательными (до 85%) и сгибательными. По виду травмы такие переломы бывают поднадкостничными с повреждением зоны роста (эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы).

гл. 21 III В 4 б б. Лечение. Под наркозом производят одномоментную репозицию с учётом механизма травмы, накладывают гипсовую лонгетную повязку с последующей рентгенографией, назначают физиотерапию и ЛФК.

гл. 21 III В 5 5. Переломы бедренной кости

гл. 21 III В 5 а а. Наиболее часто происходит перелом в верхней или средней трети диафиза. Переломы шейки возникают редко.

гл. 21 III В 5 б б. Лечение. Показано скелетное вытяжение. После образования первичной костной мозоли накладывают фиксирующую гипсовую тазобедренную повязку. При безуспешности скелетного вытяжения применяют аппарат Илизарова (детям старше 5 лет) или производят открытую репозицию и остеотомию.

гл. 21 III В 6 6. Надмыщелковые переломы бедра и переломы проксимального отдела большеберцовой кости необходимо дифференцировать с повреждениями связочного аппарата коленного сустава.

гл. 21 III В 6 а а. При формировании костной системы практически не бывает повреждений связок.

гл. 21 III В 6 б б. При подозрении на повреждение коленного сустава проводят срочное рентгенографическое исследование для уточнения локализации повреждения.

гл. 21 III В 7 7. Переломы костей голени

гл. 21 III В 7 а а. По частоте переломы голени занимают второе место после переломов предплечья. Возможен изолированный перелом большеберцовой или малоберцовой кости, но чаще происходит перелом обеих костей голени.

гл. 21 III В 7 б б. Лечение. При изолированных поперечных переломах голени лечение консервативное: фиксация гипсовой повязкой после репозиции костных отломков. При ко­сых, винтообразных и оскольчатых переломах применяют скелетное вытяжение до образования первичной костной мозоли, далее — фиксацию гипсовой повязкой. При диафизарных переломах малоберцовая кость срастается быстрее и может препятствовать сбли­жению и сращению отломков большеберцовой кости, что может привести к замедленной консолидации и несращению перелома.

гл. 21 III Г Г. Переломы у взрослых

гл. 21 III Г 1 1. Перелом плечевой кости

гл. 21 III Г 1 а а. Различают переломы проксимального, дистального отделов и диафиза плечевой кости.

гл. 21 III Г 1 б б. Переломы проксимального метафиза (переломы хирургической шейки) встречают часто, преимущественно у пожилых людей. В зависимости от механизма травмы, различают абдукционный (отводящий) и аддукционный (приводящий) переломы хирургической шейки. В момент падения дистальный отломок обычно внедряется в проксимальный (вколоченный перелом). Для уточнения клинического диагноза и исключения перелома большого бугра плечевой кости проводят рентгенографию плечевого сустава и верхней трети плеча.

Лечение. При переломах со сме­щением после анестезии области перелома 1% р-ром новокаина производят одномоментную репозицию с последующим наложением лонгетной повязки по Тђрнеру.

гл. 21 III Г 1 в в. Лицам молодого и среднего возраста при значительном смещении отломков и при безуспешности консервативного лечения показаны открытая репозиция и остеосинтез.

гл. 21 III Г 1 г г. Переломы диафиза плечевой кости встречаются реже переломов её проксимального и дистального отделов. Переломы в средней и нижней трети плеча часто осложняются повреждением лучевого нерва.

Лечение. При неосложнённых переломах со смещением проводят скелетное вытяжение. При переломе с повреждением лучевого нерва проводят консервативное лечение. Полный разрыв лучевого нерва при закрытых переломах плеча бывает значительно реже. При свежих закрытых переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция показана при смещении отломков с интерпозицией мягких тканей.

гл. 21 III Г 2 2. Переломы костей предплечья

гл. 21 III Г 2 а а. Переломы костей предплечья делят на три группы.

гл. 21 III Г 2 а (1)(1) Внутрисуставные переломы в локтевом суставе (переломы лок­тевого отростка, венечного отростка, головки и шейки лучевой кости) без смещения и со смещением.

гл. 21 III Г 2 а (2)(2) Переломы диафиза костей предплечья без смещения и со смеще­нием отломков (перелом обеих костей), изолированный перелом локтевой кости без вывиха и с вывихом головки лучевой (перелом МонтЌджа), изолированный перелом лучевой кости без вывиха и с вывихом головки локтевой (перелом ГалеЊцци).

гл. 21 III Г 2 а (3)(3) Переломы дистального конца лучевой, локтевой или обеих костей со смещением и без смещения.

гл. 21 III Г 2 б б. Диагноз ставят на основании клинических данных и рентгенографии.

гл. 21 III Г 2 в в. Лечение обычно консервативное. После обезболивания производят одномоментную репозицию (при смещении) и фиксацию гипсовой повязкой. При переломах локтевого отростка со смещением и безуспешности консервативного лечения диафизарных переломов показаны открытая репозиция и остеосинтез или лечение по ИлизЊрову.

гл. 21 III Г 3 3. Переломы кисти

гл. 21 III Г 3 а а. Повреждения кисти, приводящие к тяжёлым нарушениям функции и нередко ведущие к инвалидности, происходят часто. Особенно тяжёлые травмы — открытые повреждения с переломами, повреждением сухожилий и кожи. При таких травмах следует одномоментно произвести репозицию отломков, восстановление целостности сухожилий, нервов и закрытие кожного дефекта.

гл. 21 III Г 3 б б. При повреждении сухожилий сгибателей показано оперативное лечение — первичный шов сухожилий. При подкожных разрывах сухожилий разгибателей применяют остеосинтез.

гл. 21 III Г 4 4. Переломы позвоночника

гл. 21 III Г 4 а а. Переломы позвоночника — наиболее тяжёлые повреждения опорно-двигательной системы. Самый частый механизм повреждения — резкое насильственное сгибание, значительно превышающее объём движений. Дорожно-транспортные происшествия и падение с высоты — самые частые причины переломов позвоночника. Переломы тел позвонков делят на стабиль­ные и нестабильные повреждения.

гл. 21 III Г 4 б б. К нестабильным относят повреждения с разрушением зад­него связочного комплекса (межостистые, жёлтые связки и межпозвонковые суставы) и тенденцией к смещению позвонков. Переломы позвоночника подразделяют также на открытые (редко) и закрытые, осложнённые и неосложнённые. Могут быть сломаны тела позвонков, дужки, отростки. Окончательно диагноз ставят после рентгенографии, при необходимости проводят КТ.

гл. 21 III Г 4 в в. Лечение переломов поз­воночника проводят консервативно и оперативно (при осложнённых переломах). Существует два метода консервативного лечения.

гл. 21 III Г 4 в (1)(1) Иммобилизационный метод. Проводят постепенную репозицию (вытяжение на наклонной плоскости) в течение 4 нед, затем назначают ношение гипсового корсета, а через 6 мес — съёмного корсета в течение 1 года.

гл. 21 III Г 4 в (2)(2) Функциональный метод основан на создании «мышечного корсета» путём специальных систематических упражнений. Этот метод предусматривает бескорсетное ведение больных. Лечение в течение 3 мес стационарное, далее амбулаторное.

гл. 21 III Г 5 5. Переломы бедренной кости

гл. 21 III Г 5 а а. Переломы бедренной кости подразделяют на переломы проксимального конца (переломы шейки бедра, вертельные переломы), переломы диафиза верхней, средней и нижней третей, переломы дистального эпиметафиза. Переломы шейки бедра часто приводят к формированию ложного сустава шейки и аваскулярному асептическому некрозу головки бедра.

гл. 21 III Г 5 б б. Лечение оперативное — закрытый остеосинтез штифтом или пучком спиц, по показаниям — аллопластика головки бедренной кости. Переломы диафиза бедренной кости лечат консервативно.

гл. 21 III Г 5 в в. Традиционное лечение — вытяжение в течение 4–6 недель и гипсовая иммобилизация. Хороший метод — введение стержня в костно-мозговой канал.

гл. 21 III Г 6 6. Переломы костей голени

гл. 21 III Г 6 а а. Среди повреждений голени различают внутрисуставные переломы проксимального отдела большеберцовой кости, изолированные повреждения диафиза малоберцовой или большеберцовой кости, перелом обеих костей и повреждения дистального отдела костей голени.

гл. 21 III Г 6 б б. Лечение. Лучший метод — пластырная иммобилизация и вытяжение. По показаниям применяют пластинчатую фиксацию и введение штифта в костномозговой канал.

гл. 21 III Г 7 7. Переломы лодыжек составляют до 60% всех переломов костей голени. Преобладает непрямой механизм травмы.

гл. 21 III Г 7 а а. По механизму травмы разделяют пронационно-абдукционные, супинационно-аддукционные и ротационные (эверзионные) переломы лодыжек.

гл. 21 III Г 7 а (1)(1) Пронационно - абдукционные переломы. Переломы ДюпюитрЌна возникают при чрезмерной наружной ротации и отведении стопы. При этом разрывается дельто­видная связка или ломается внутренняя лодыжка на уровне сустав­ной щели. Продолжающееся силовое воздействие вызывает перелом наружной лодыжки и подвывих стопы кнаружи.

гл. 21 III Г 7 а (2)(2) Супинационно - аддукционные переломы. Переломы лодыжек МальгЌйня возникают при форсированном приведении стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки на уровне сустав­ной щели голеностопного сустава. При продолжающемся воздействии смещение стопы кнутри приводит к перелому внутренней лодыжки вместе с передневнутренней частью дистального эпиметафиза большеберцовой кости, происходит подвывих стопы кнутри. У детей при аналогичном механизме травмы возникает эпифизиолиз дистального эпифиза большеберцовой или малоберцовой кости.

гл. 21 III Г 7 б б. Диагноз ставят с учётом механизма травмы. Выявляют деформацию, припухлость, локальную болезненность, нарушение функции и патологическую подвижность. Характер смещения и повреждения уточняют при рентгенологическом исследовании.

гл. 21 III Г 7 в в. Лечение. После местного обезболивания производят одномоментную репозицию (с учётом механизма травмы) с последующей фиксацией стремявидной гипсовой повязкой в поло­жении гиперкоррекции. Необходимо раннее назначение физиотерапии (УВЧ, токи БернЊра, магнитотерапия) и ЛФК.

гл. 21 III Д Д. Вывихи. Вывихом называют полное и стойкое смещение суставных концов сочленяющихся между собой костей, сопровождающееся разрывом капсулы и связочного аппарата. Частичное смещение суставных концов — подвывих. Различают врождённые и приобретённые вывихи. Приобретённые вывихи чаще травматического генеза. Реже встречают патологические, паралитические и привычные вывихи. Травматические вывихи могут быть закрытыми, открытыми, осложнёнными и неосложнёнными. Травматические вывихи костей скелета составляют 2–4% всех повреждений опорно-двигательного аппарата.

гл. 21 III Д 1 1. Вывихи плеча

гл. 21 III Д 1 а а. Вывихи плеча происходят наиболее часто (50–60% всех вывихов). Различают передневерхние и передненижние вывихи плеча. Чаще происходят передненижние вывихи.

гл. 21 III Д 1 б б. Клиническая картина. Уплощение рельефа дельто­видной мышцы, резкая очерченность акромиального отростка, западение мягких тканей под ним, невозможность активных движений, пружинистость. Иногда вывих плеча осложняется сдавливанием плечевого сплетения, что ведёт к соответствующей неврологической симптоматике.

гл. 21 III Д 1 в в. Нередко возникает отрыв большого бугра.

гл. 21 III Д 1 г г. Лечение

гл. 21 III Д 1 г (1)(1) Местное обезболивание 1% р-ром новокаина. Вправление одним из наиболее распространённых способов.

гл. 21 III Д 1 г (2)(2) Методика КЏхера основана на использовании действия рычага. Последовательно воспроизводят движения, совершённые конечностью при возникновении вывиха, но в обратном порядке. Больного усаживают на стул, помощник удерживает больного по­лотенцем, 8-образной петлёй охватывающим повреждённый плечевой сустав в подмышечной впа­дине. Хирург приводит согнутую в локтевом суставе руку больного, смещает её вниз вдоль оси плеча, производит наружную ротацию и плавно выводит плечо вперёд и к срединной линии (нередко в этот момент происходит вправление). Последнее движение — забрасывание предплечья на здоровое надплечье с ротацией плеча кнутри.

гл. 21 III Д 1 г (3)(3) После вправления проводят рентгенологический контроль и фиксируют плечевой сустав гипсовой повязкой ДезЏ на 4 недели с одновременным назначением физиомеханотерапии (УВЧ, диадинамические токи, затем озокерит, грязевые аппликации, массаж, ЛФК).

гл. 21 III Д 2 2. Вывихи предплечья

гл. 21 III Д 2 а а. Вывихи предплечья по частоте занимают второе место среди вы­вихов костей конечностей. Различают вывихи предплечья кзади, кпереди, кнаружи, кнутри, вывихи головки лучевой кости, расходящиеся вывихи предплечья. Наиболее часто происходит задний вывих предплечья.

гл. 21 III Д 2 б б. Клиническая картина. Внешний вид больного характерен: рука слегка согнута в локтевом суставе, больной поддерживает её здоровой рукой. Увеличение в объёме локтевого сустава за счёт отечности и его деформация вследствие смещения локтевого отростка кзади. При пальпации выявляют локальную болезненность, пальпируют смещённый кзади локтевой отросток. Движения в локтевом суставе невозможны из-за боли.

гл. 21 III Д 2 в в. Лечение. Анестезия местная (1% р-ром новокаина) или общая. Вывих вправляют, уложив больного на спину. Ассистент тянет за предплечье больного, медленно сгибая руку в локтевом суставе. Хирург, надавливая большими пальцами на локтевой отросток, сдви­гает предплечье кпереди; одновременно остальными пальцами осуществляя давле­ние на область локтевого сгиба в противоположную сторону, смещает плечо кзади. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок. Фиксация гипсовой лонгетой на 10–12 дней с одновременным проведением курса физиомеханотерапии (УВЧ, магнитотерапия, ЛФК).

гл. 21 III Д 3 3. Вывихи бедра. Вывихи бедра часто возникают в результате высокоскоростных повреждений, особенно при дорожно-транспортных происшествиях.

гл. 21 III Д 3 а а. Различают четыре вида вывиха бедра (в зависимости от расположения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине): задневерхний (подвздошный), задненижний (седалищный), передневерхний (надлонный) и передненижний (запирательный).

гл. 21 III Д 3 б б. Клиническая картина. Вынужденное положение больного: при задневерхнем или задненижнем вывихе бедра конечность приведена, слегка согнута и ротирована кнутри. Активные движения невозможны, а пассивные болезненны и вызывают симптом пружинистой ригидности. Вершина большого вертела выше линии РЏзера-НелатЏна (прямая линия, в норме соединяющая передневерхнюю ость, вершину большого вертела и седалищный бугор).

гл. 21 III Д 3 в в. При передневерхнем или передненижнем вывихе бедра конечность отведена, ротирована кнаружи, согнута в тазобедренном суставе.

гл. 21 III Д 3 г г. Лечение. Вправление вывиха бедра производят под наркозом.

Вправление по способу КЏхера.

гл. 21 III Д 3 г (а)(а) Задний вывих бедра (подвздошный или седалищный). Пострадавший лежит на спине. Помощник фиксирует таз больного. Хирург поэтапно вправляет вывих. Первый этап — сгибание бедра и его максимальное приведение при смещении бедра по оси конечности. Второй этап — ротация бедра кнаружи. Вправление производят медленно. Третий этап — разгибание бедра, ротация его внутрь и отведение.

гл. 21 III Д 3 г (б)(б) Передний вывих бедра (надлонный или запирательный). Пострадавший лежит на спине. Помощник руками фиксирует таз больного к столу. Первый этап — ноге придают положение максимальной наружной ротации. Второй этап — ногу постепенно приводят, сгибают и ротируют внутрь при одновременном смещении по оси конечности. Третий этап — ногу разгибают и отводят. После вправления проводят скелетное вытяжение в течение 4 нед, назначают физиотерапию (УВЧ, диадинамические токи, магнитотерапия). Затем показаны ходьба на костылях до 10 нед, массаж, тепловые процедуры.

гл. 21 III Д 4 4. Вывихи голени

гл. 21 III Д 4 а а. Наиболее часто встречают передние и задние вывихи голени.

гл. 21 III Д 4 б б. Клиническая картина вывиха голени характерна: отёк, штыкообразная деформация, резкая болезненность. Активные и пассивные движения в повреждённом суставе невозможны. Попытка пассивно произвести движения вызывает резкую боль.

гл. 21 III Д 4 в в. Симптоматика вывихов голени напоминает картину при эпифизиолизах дистального отдела бедренной или проксимального отдела большеберцовой кости у детей. Окончательный диагноз и уточнение морфологии вывиха возможны после рентгенографии в двух проекциях.

гл. 21 III Д 4 г г. Вывихи голени сопровождаются повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава (боковые связки иногда могут остаться целыми). В последующем остаётся нестабильность коленного сустава. При таких вывихах часто возникают повреждения малоберцового нерва, подколенных артерии и вены.

гл. 21 III Д 4 д д. Лечение. Вправление вывиха голени производят под наркозом. Больной лежит на спине. Помощник производит вытяжение по оси нижней конечности. Хирург, надавливая на проксимальный отдел голени в направлении, противоположном смещению, вправляет вывих. Затем показаны гипсовая иммобилизация и рентгенологический контроль. Фиксация до 3 мес с обязательной физиотерапией до и после сня­тия гипсовой повязки.

гл. 21 III Е Е. Сухожильно - мышечные повреждения возникают при перенапряжении и форсированном растяжении мышцы.

гл. 21 III Е 1 1. Разрывы верхней части капсулы плечевого сустава

гл. 21 III Е 1 а а. Больные (чаще среднего и старшего возраста) жалуются на переменную боль в плечевом суставе.

гл. 21 III Е 1 б б. Обычно разрывы бывают мелкими. В этом случае необходимости в лечении нет.

гл. 21 III Е 1 в в. Если функция плечевого сустава не восстанавливается, прибегают к хирургическому лечению.

гл. 21 III Е 2 2. Разрывы сухожилий головки двуглавой или сухожилий надостной мышцы

гл. 21 III Е 2 а а. При разрыве сухожилий длинной головки двуглавой мышцы брюшко повреждённой мышцы теряет тонус, а при напряжении образуется полушаровидное выпячивание тестоватой консистенции.

гл. 21 III Е 2 б б. Выпадение функции надостной мышцы приводит к ограничению активного отведения плеча. При попытке больного отвести конечность более чем на 70° дельтовидная мышца резко сокращается, а надплечье поднимается кверху. Отведение болезненно, пострадавший может его выполнить только при ротации плеча кнаружи другими мышцами. При частичных разрывах надостной мышцы активное отведение конечности ограничено до 90–100°, пострадавший при этом испытывает резкую боль.

гл. 21 III Е 3 3. Разрывы четырёхглавой мышцы

гл. 21 III Е 3 а а. При клиническом обследовании выявляют небольшой отёк и уплотнение.

гл. 21 III Е 3 б б. При движении в суставе слышен хлопок, больные испытывают слабость в нижней конечности.

гл. 21 III Е 4 4. Разрывы ахЋллова сухожилия

гл. 21 III Е 4 а а. Могут быть открытыми и закрытыми. Чаще встречают подкожные закрытые разрывы. При резком напряжении ощущается характерный треск в зоне повреждения. Боль тупая, усиливается в момент мышечного сокращения. При полном разрыве сухожилия характерны западение тканей и невозможность активного подошвенного сгибания. Облегчает диагностику МРТ.

гл. 21 III Е 4 б б. Для диагностики проводят тест ТЏмпсона — при сжатии икроножной мышцы сгибание стопы невозможно.

гл. 21 III Е 4 в в. Разрывы ахЋллова сухожилия подлежат оперативному лечению — сшиванию сухожилия с последующим наложением циркулярной гипсовой повязки от верхней трети бедра до пальцев стопы в положении сгибания голени и стопы под углом 150° на 8 недель. Через 4 недели после операции — смена гипсовой повязки с исправлением положения стопы и фиксацией в функционально выгодном положении. Продолжают физиотерапию и ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 3–4 мес.

Ж. Травматическая ампутация пальцев и сегментов конечностей

1. Классификация

а. По виду отчленения

1. Гильотинные

2. Электропилой

3. От раздавливания

4. Скальпированные

5. Тракционные (отрывы)

б. Виды повреждений

1. Неполное отчленение

2. Полное отчленение

3. Обширное повреждение (дефект) мягких тканей

2. Первая помощь и транспортировка

а. Основные задачи

(1) Восстановление и стабилизация жизненно важных функций организма.

(2)Правильная консервация отчленённого (повреждённого) сегмента конечности. Основной метод консервации — охлаждение ампутированных сегментов конечности до температуры +4–5 °С.

(3)Быстрая доставка пострадавшего в специализированный центр.

б. Примерный интервал времени, в течение которого пострадавший должен быть доставлен в центр реплантаций:

(1)для пальцев, кисти, стопы — до 24 часов (без охлаждения — 12–14 часов);

(2)для предплечья и голени — до 20–24 часов (без охлаждения — 10–12 часов);

(3)для плеча и бедра — до 12–16 часов (без охлаждения — 6–8 часов).

3. Показания к реплантации и реваскуляризации

Решение о необходимости операции принимают с учётом следующих факторов.

(1) Общее состояние больного

(2) Уровень и локализация повреждения

(3) Время, прошедшее с момента травмы

(4) Характер травмы

(5) Возраст и профессия больного

(6) Желание и психологическая готовность больного к длительному и трудному лечению

· IV. костные Опухоли

Клинические проявления опухолей опорно-двигательной системы многообразны. Для систематизации и клинического изучения опухолей опорно-двигательной системы предложено более 50 разнообразных классификаций. В целом опухоли разделяют на первичные и вторичные (метастатические).

гл. 21 IV А А. Первичные костные опухоли

гл. 21 IV А 1 1. Обзор

гл. 21 IV А 1 а а. Клиническая картина доброкачественных и злокачественных новообразований костей включает боль, отёк, реже патологические переломы при минимальной травме.

гл. 21 IV А 1 б б. Диагностика. Для дифференциации первичной опухоли от костных метастазов учитывают данные анамнеза.

гл. 21 IV А 1 б (1)(1) Клиническое обследование. Выявляют безболезненную опухоль.

гл. 21 IV А 1 б (2)(2) Рентгенография в двух перпендикулярных проекциях помогает определить, доброкачественна или злокачественна опухоль.

гл. 21 IV А 1 б (2) (а)(а) Рентгенологические признаки злокачественности

(i) Опухоль больших размеров.

(ii) Деструкция кости.

(iii) Прорастание опухоли в мягкие ткани.

гл. 21 IV А 1 б (2) (б)(б) Рентгенологические признаки доброкачественности

(i) Хорошо очерченное образование небольших размеров.

(ii) Толстый ободок склероза вокруг опухоли.

(iii) Опухоль не прорастает в мягкие ткани.

гл. 21 IV А 1 б (3)(3) Вспомогательные исследования — КТ, МРТ и сканирование с ^99mTc поражённой кости помогают определить стадию и распространённость опухоли и её анатомические взаимоотношения с прилежащими тканями.

гл. 21 IV А 1 б (4)(4)При подозрении на злокачественность опухоли проводят КТ грудной клетки для исключения метастазов в лёгкие, т.к. саркома в первую очередь метастазирует в лёгкие.

гл. 21 IV А 1 б (5)(5) Биопсия. Биопсию тщательно планируют, т.к. целесообразно при необходимости сразу произвести радикальную резекцию или ампутацию конечности.

гл. 21 IV А 1 в в. Лечение

гл. 21 IV А 1 в (1)(1) Хирургическое лечение — основной метод лечения как злокачественных, так и доброкачественных опухолей.

гл. 21 IV А 1 в (1) (а)(а) Доброкачественные опухоли. Проводят внутриочаговую или внутрикапсульную эксцизию опухоли. Возможно замещение дефекта костным трансплантатом.

гл. 21 IV А 1 в (1) (б)(б) Злокачественные опухоли. Резецируют в пределах здоровой ткани (отступя не менее 2 см от видимой границы опухоли).

гл. 21 IV А 1 в (1) (в)(в) Метастазы. Единичные (1–2) изолированные лёгочные метастазы саркомы (особенно остео- или хондросаркомы) подлежат резекции.

гл. 21 IV А 1 в (2)(2) Адъювантная терапия при злокачественных опухолях

гл. 21 IV А 1 в (2) (а)(а) Лучевая терапия. Некоторые опухоли (например, саркома Юинга) очень чувствительны к лучевой терапии. В остальных случаях лучевая терапия — вспомогательный метод лечения.

гл. 21 IV А 1 в (2) (б)(б) Химиотерапия. К некоторым химиотерапевтическим препаратам (метотрексат, циклофосфан) чувствительна остеогенная саркома.

гл. 21 IV А 2 2. Типы первичных опухолей кости

гл. 21 IV А 2 а а. Остеогенные опухоли кости

гл. 21 IV А 2 а (1)(1) Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) встречается в молодом возрасте (у лиц моложе 30 лет), поражает как эпифиз, так и метафиз длинных трубчатых костей.

гл. 21 IV А 2 а (1) (а)(а) Особенность опухоли в её морфологии: наряду с одноядерными овальными клетками типа остеобластов, встречаются многоядерные крупные гигантские клетки типа остеокластов.

гл. 21 IV А 2 а (1) (б)(á) Различают три формы опухоли: литическую, активно-кистозную и пассивно-кистозную.

гл. 21 IV А 2 а (1) (в)(â) Клиническая картина: боль в области поражения, деформация кости, возможны патологические переломы.

гл. 21 IV А 2 а (1) (г)(ã) На рентгенограмме остеобластокластома имеет вид овального очага просветления. Важным рентгенологическим признаком всех форм остеобластокластомы, отличающим её от туберкулёзных поражений кости, служит отсутствие остеопороза.

гл. 21 IV А 2 а (1) (д)(ä) Остеобластокластому дифференцируют с другими костными опухолями и дисплазиями (хондрома, хондробластома, фиброзная дисплазия и др.).

гл. 21 IV А 2 а (1) (е)(å) Лечение остеобластокластом оперативное. Щадящая резекция кости с удалением опухоли и одномоментной костной пластикой (ауто-, гомотрансплантаты) — метод выбора.

гл. 21 IV А 2 а (2)(2) Остеоид - остеома. В настоящее время существует два мнения относительно природы остеоид-остеомы. Одни авторы рассматривают остеоид-остеому как хронический очагово-некротический негнойный остеомиелит. Другие авторы относят остеоид-остеому к опухолям.

гл. 21 IV А 2 а (2) (а)(а) Остеоид-остеому выявляют у лиц молодого возраста (11–20 лет), мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Обычно остеоид-остеома — солитарная опухоль, локализующаяся в любом отделе скелета (чаще в длинных трубчатых костях). На первом месте по частоте поражения стоит бедренная кость, затем большеберцовая и плечевая кости.

гл. 21 IV А 2 а (2) (б)(б) Клиническая картина. Больных беспокоят боли, особенно по ночам. Боли локализованные, усиливающиеся при надавливании на очаг. Кожные покровы без изменений. Рентгенографически выявляют очаг деструкции костной ткани овальной формы с чёткими контурами. Вокруг очага — зона остеосклероза за счёт периостальных и в меньшей степени эндостальных изменений. Для уточнения характера поражения и более чёткого выявления очага показана КТ. Дифференциальный диагноз остеоид-остеомы проводят с костным абсцессом БрЏди.

гл. 21 IV А 2 а (2) (в)(в) Лечение оперативное. После радикального удаления, как правило, остеоид-остеома не рецидивирует.

гл. 21 IV А 2 а (3)(3) Остеома — одна из наиболее морфологически зрелых доброкачественных опухолей скелета, происходящая из остеобластов. Диагностируют чаще в детском возрасте, иногда бывает случайной рентгенологической находкой.

гл. 21 IV А 2 а (3) (а)(а) Различают два вида остеом: компактную и губчатую. Губчатая остеома чаще локализуется в трубчатых костях. Компактная остеома может локализоваться в костях свода черепа, в придаточных пазухах. Рентгенодиагностика остеом не представляет трудностей. Компактная остеома даёт однородную бесструктурную интенсивную тень. Губчатая остеома трубчатой кости по мере роста смещается в сторону от сустава; на всём протяжении прослеживается истончённый кортикальный слой. Опухоль имеет трабекулярную структуру. Рост опухоли экзофитный.

гл. 21 IV А 2 а (3) (б)(б) Лечение оперативное — удаление опухоли с участком здоровой костной ткани.

гл. 21 IV А 2 а (4)(4) Остеогенная саркома — злокачественная опухоль, поражающая в основном подростков.

гл. 21 IV А 2 а (4) (а)(а) Остеогенная саркома гематогенным путём метастазирует в лёгкие, мозг и реже в кости.

гл. 21 IV А 2 а (4) (б)(б) Излюбленная локализация остеогенных сарком — длинные трубчатые кости, чаще бедренная, большеберцовая и плечевая.

гл. 21 IV А 2 а (4) (в)(в) Остеогенные саркомы подразделяют на остеолитические формы (характеризуются значительным разрушением костного вещества) и остеобластические (проявляются рентгенологически избыточным окостенением). В ряде случаев одновременно происходят процессы разрушения и патологического остеогенеза, такие формы называют смешанными.

гл. 21 IV А 2 а (4) (г)(г) Клиническая картина. Ночные боли, припухлость без чётких границ с инфильтративным ростом. На рентгенограмме выявляют очаг деструкции с нечёткими границами. Кортикальный слой в I стадии не разрушен. В дальнейшем, при разрушении кортикального слоя появляются периостальные разрастания (периостальный козырёк). Прорастание опухоли в костномозговой канал характеризуется разрежением костной структуры, напоминающей язычок пламени. Характерна реакция надкостницы по игольчатому типу — спикулы.

гл. 21 IV А 2 а (4) (д)(д) Длительное динамическое наблюдение недопустимо. В неясных случаях следует прибегать к биопсии кости.

гл. 21 IV А 2 а (4) (е)(е) Лечение остеогенных сарком — одна из наиболее трудных проблем костной онкологии. Существуют хирургические, лучевые, лекарственные (метотрексат, цисплатин и фосфамид) и комбинированные методы лечения.

гл. 21 IV А 2 а (5)(5) Саркома Юинга (злокачественная мезенхимома кости). Саркому Юинга и ретикулярную саркому кости относят к опухолям скелета. Дифференциальный диагноз между опухолью Юинга и первичной костной ретикулосаркомой можно провести только с помощью гистохимических методов (выявляют присутствие гранул гликогена в клетках опухоли Юинга и отсутствие их в клетках ретикулосаркомы).

гл. 21 IV А 2 а (5)(а) Частые места первичной локализации — кости таза (подвздошные) и длинные трубчатые кости конечностей. Опухоль Юинга чаще возникает у детей и подростков. Болеют люди и старше 30–50 лет.

гл. 21 IV А 2 а (5)(б) Клиническая картина. Первый симптом болезни — боль. Боли носят непостоянный характер. Появляется опухоль, несколько увеличивается объём поражённого сегмента кости. Лихорадка. В периферической крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

гл. 21 IV А 2 а (5)(в) Рентгенологическая картина опухоли многообразна. Выявляют рассеянный пятнистый остеопороз, деструктивные изменения кортикального слоя в виде эндостальной реакции, очагов деструкции, периостальной реакции в виде гиперостоза (луковичный периостит).

гл. 21 IV А 2 а (5)(г) Дифференциальная диагностика с остеогенной саркомой. В детском возрасте опухоль Юинга ошибочно может быть принята за остеомиелит.

гл. 21 IV А 2 а (5)(д) Лечение больных с опухолью Юинга можно разделить на несколько видов: оперативное, лучевая терапия, химиотерапия (винкристин, адриамицин, циклофосфамид), комбинированное лечение (оперативно-лучевое, оперативно-лекарственное, лекарственно-лучевое). Предпочтительно комбинированное лечение (лучевая и химиотерапия).

гл. 21 IV А 2 б б. Хондрогенные опухоли

гл. 21 IV А 2 б (1)(1) Хондрома — опухоль детского и юношеского возраста. Поражают чаще короткие трубчатые кости кисти и стопы. К хондромам следует относиться как к потенциально злокачественным опухолям. Хондромы разделяют на энхондромы и экхондромы.

гл. 21 IV А 2 б (1) (а)(а) Энхондрома — опухоль, располагающаяся внутри кости. В центре вздутого одиночного очага — гомогенное просветление неправильной округлой или овальной формы с чёткими контурами. На его однородном фоне обнаруживают единичные тени очагов обызвествления хряща.

гл. 21 IV А 2 б (1) (б)(б) Экхондрома — опухоль, исходящая из кости и растущая в сторону мягких тканей. На фоне уплотнения мягких тканей выявляют участки обызвествления различных размеров и интенсивности.

гл. 21 IV А 2 б (1) (в)(в) Лечение хондром только хирургическое — резекция кости с костной пластикой.

гл. 21 IV А 2 б (2)(2) Хондробластома — редкая опухоль, составляет 1–1,8% первичных опухолей кости. Встречается преимущественно в детском и юношеском возрасте. Излюбленная локализация — длинные трубчатые кости. Поражает эпифизы и метафизы (проксимальный и дистальный отделы бедренной кости, проксимальный отдел большеберцовой и плечевой костей).

гл. 21 IV А 2 б (2) (а)(а) Клиническая картина. Превалирует боль, отмечается небольшая припухлость, иногда ограничение движений в суставе и гипотрофия мышц.

гл. 21 IV А 2 б (2) (б)(б) Диагностика. Рентгенологически определяют неоднородный очаг деструкции округлой или овальной формы. Дифференциальный диагноз хондробластомы проводят с солитарной энхондромой и литической формой остеобластокластомы.

гл. 21 IV А 2 б (2) (в)(в) Лечение хондробластомы хирургическое.

гл. 21 IV А 2 б (3)(3) Хондромиксоидная фиброма — безболезненная доброкачественная опухоль. Её метафизарное эксцентрическое расположение в длинной трубчатой кости с истончением и вздутием кортикального слоя напоминает хондробластому.

гл. 21 IV А 2 б (3) (а)(а) Клинические проявления опухоли минимальны, довольно длительное время протекает бессимптомно и выявляется случайно на рентгенограммах в виде очага деструкции. Иногда очаг деструкции окружён склеротическим ободком. На фоне очага деструкции видны трабекулярный рисунок и петрификаты.

гл. 21 IV А 2 б (3) (б)(б) Лечение оперативное.

гл. 21 IV А 2 б (4)(4) Остеохондрома — доброкачественная, часто встречающаяся, легко пальпируемая костная опухоль.

гл. 21 IV А 2 б (4) (а)(а) Локализуется преимущественно в длинных трубчатых костях (медиальная поверхность проксимального метафиза плечевой, дистальный метафиз бедренной, проксимальный метафиз большеберцовой костей).

гл. 21 IV А 2 б (4) (б)(б) На рентгенограмме представлена в виде дополнительной тени, соединённой с костью ножкой, реже широким основанием. Контуры бугристые, неровные. При больших размерах опухоли обнаруживают выраженную деформацию соседних костей.

гл. 21 IV А 2 б (4) (в)(в) Остеохондрому дифференцируют с одиночными и множественными костно-хрящевыми экзостозами. Остеохондрома может малигнизироваться.

гл. 21 IV А 2 б (4) (г)(г) Лечение остеохондромы оперативное.

гл. 21 IV А 2 б (5)(5) Хондросаркома — злокачественная опухоль, состоящая из хрящевой ткани.

гл. 21 IV А 2 б (5) (а)(а) Выделяют первичные и вторичные хондросаркомы. Первичные хондросаркомы обычно свойственны лицам старше 30 лет. В детском возрасте хондросаркома встречается редко. Вторичные хондросаркомы встречаются у людей более старшего возраста (от 30 до 60 лет), растут медленно и поздно метастазируют. По локализации различают центральные и периферические хондросаркомы. Излюбленная локализация — в длинных трубчатых костях (эпиметафиз и метафиз).

гл. 21 IV А 2 б (5) (б)(б) Рентгенологическая картина хондросарком многообразна. При центральном расположении опухоли в кости определяется очаг деструкции с неровными и нечёткими контурами. У взрослых очаг деструкции распространяется в сторону сустава. Кортикальный слой истончается, разрушается. Эта картина преимущественно литического типа хондросаркомы. При втором типе хондросаркомы с преимущественным обызвествлением, встречающемся реже, участок склероза без чётких границ может заполнять костно-мозговой канал. Внутренний контур кортикального слоя сливается с этой обызвествлённой щелью. В меньшей степени выражены очаги деструкции. Они множественные, мелкие, без чётких контуров. При прорастании за пределы кости на рентгенограммах в мягких тканях выявляют выход опухоли за пределы кости. При третьем типе хондросаркомы (смешанном) определяют неоднородный очаг деструкции с нечёткими и неровными контурами, придающий поражённому отделу картину пористости. На этом фоне видна мягкотканная тень с включениями.

гл. 21 IV А 2 б (5) (в)(в) Лечение. Единственный метод лечения хондросарком — оперативное вмешательство. Его характер зависит от локализации опухоли, возраста больного, его общего состояния и степени злокачественности опухоли.

гл. 21 IV А 2 б (6)(6) Периостальная фибросаркома — опухоль, развивающаяся из наружного слоя надкостницы. Встречается в любом возрасте, преимущественно в среднем и пожилом. По локализации большинство случаев приходится на бедренную и большеберцовую кости. Для периостальной фибросаркомы характерно несоответствие между клиническими и рентгенологическими данными. Большая и плотная опухоль на рентгенограмме выглядит как округлое, овальное, реже крупнобугристое уплотнение. В ряде случаев в центре или по периферии этого уплотнения выявляют одиночный участок обызвествления. Периостальная фибросаркома растёт сравнительно медленно, может прорастать в подлежащую кость. Часто выявляют периостальную реакцию различной степени выраженности.

гл. 21 IV Б Б. Метастатическая болезнь. Костные метастазы различных опухолей встречаются гораздо чаще, чем первичные костные опухоли. Наиболее часто в кости метастазируют карциномы молочной железы, лёгкого, предстательной железы, щитовидной железы, почек.

гл. 21 IV Б 1 1. Диагностика

гл. 21 IV Б 1 а а. Болевой синдром.

гл. 21 IV Б 1 б б. Рентгенография обычно выявляет литическое образование. Некоторые опухоли молочной железы и предстательной железы на рентгенограммах представлены бластическими образованиями.

гл. 21 IV Б 1 в в. Сканирование костей — метод, применяемый при обнаружении на первичных рентгенограммах единичного литического образования.

гл. 21 IV Б 1 в (1)(1) При обнаружении множественных образований вероятность метастатической болезни велика.

гл. 21 IV Б 1 в (2)(2) Результаты сканирования определяют хирургический доступ для биопсии.

гл. 21 IV Б 2 2. Лечение

гл. 21 IV Б 2 а а. Профилактическая иммобилизация длинных трубчатых костей, поражённых метастазами, из-за большой вероятности патологического перелома, необходима в следующих случаях.

гл. 21 IV Б 2 а (1)(1) Образование поражает более половины окружности кости.

гл. 21 IV Б 2 а (2)(2) Протяжённость образования в длинной трубчатой кости больше диаметра кости.

гл. 21 IV Б 2 б б. Лечение большинства метастазов — лучевая терапия. При патологических переломах применяют внутреннюю фиксацию в комбинации с металлическими имплантатами и метилметакрилатным костным цементов для закрытия дефекта кости.

· V. артриты и периартриты

гл. 21 V А А. Классификация

гл. 21 V А 1 1. Артриты

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 617 | Нарушение авторских прав