АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология 8 страница

гл. 6 V В 2 2. Признаки доброкачественности

гл. 6 V В 2 а а. Метастазы в лёгких редко бывают солитарными.

гл. 6 V В 2 б б. Возраст моложе 40 лет (60–70% больных этой возрастной группы имеют доброкачественный характер поражения).

гл. 6 V В 2 в в. У больных, идущих на операцию по поводу неясных солитарных образований в лёгких, вероятность рака составляет около 33%, гранулёмы — около 33%, туберкулёза — около 20%.

гл. 6 V В 2 г г. Рентгенологические признаки доброкачественности

гл. 6 V В 2 г (1)(1) Наличие кальцификатов, особенно относительно крупных, округлых либо напоминающих зёрна кукурузы. При кальцификатах, напоминающих мелкие комочки с нечёткими контурами, следует заподозрить злокачественное поражение.

гл. 6 V В 2 г (2)(2) Отсутствие динамики на снимках, сделанных с перерывом в 1 год и более.

гл. 6 V В 2 г (3)(3) Диаметр образования менее 1 см. Чем крупнее подозрительное образование, тем больше вероятность его злокачественного характера.

гл. 6 V В 2 г (4)(4) Чёткая ограниченность. Множественные очаги, выявленные при КТ, но не обнаруживаемые на обзорных рентгенограммах, позволяют предположить метастазы, рак лёгкого или лимфогранулёматоз.

· VI. рак лёгкого

гл. 6 VI А А. Статистика. Заболеваемость раком лёгкого быстро растёт. Ранее рак лёгкого находили главным образом у мужчин старше 60 лет, но в настоящее время в некоторых развитых странах рак лёгкого занимает второе место среди онкологических заболеваний у женщин. В России рак лёгкого занимает по частоте второе место после рака желудка у мужчин и третье место после рака молочной железы и шейки матки у женщин.

гл. 6 VI Б Б. Этиология. Эпидемиологические исследования связывают возникновение рака лёгкого с действием следующих факторов.

гл. 6 VI Б 1 1. Курение. Существует прямая зависимость между курением и заболеваемостью раком лёгкого. Увеличение количества ежедневно выкуриваемых сигарет ведёт к учащению заболевания. Пассивное курение также связано с небольшим повышением заболеваемости.

гл. 6 VI Б 2 2. Промышленные канцерогены. Воздействие бериллия, радона и асбеста повышает риск развития рака лёгкого, а курение ещё больше увеличивает этот риск.

гл. 6 VI Б 3 3. Предшествующие заболевания лёгких. Возможно развитие аденокарцином в рубцовых участках при туберкулёзе или других заболеваниях лёгких, сопровождающихся фиброзом; подобные опухоли называют «раками в рубце».

гл. 6 VI Б 4 4. Некоторые болезни злокачественного роста (например, лимфома, рак головы, шеи и пищевода) приводят к повышенной заболеваемости раком лёгкого.

гл. 6 VI В В. Патологическая анатомия

гл. 6 VI В 1 1. Аденокарцинома — наиболее распространённый гистологический вариант рака лёгких. В группе злокачественных Џпухолей лёгких её доля составляет от 30 до 45%. Зависимость от курения не столь очевидна. Опухоль чаще поражает женщин. Обычное расположение — периферия лёгкого.

гл. 6 VI В 1 а а. Гистологическое исследование выявляет отчётливые ацинарные клеточные образования, исходящие из дистальных отделов воздухоносных путей.

гл. 6 VI В 1 б б. Характеристика

гл. 6 VI В 1 б (1)(1) Часто формирование аденокарциномы связано с рубцами в лёгких, возникающими в результате хронического воспаления.

гл. 6 VI В 1 б (2)(2) Рост может быть медленным, однако опухоль рано даёт метастазы, распространяющиеся гематогенным путём. Кроме того, возможно её диффузное распространение в ткани лёгкого по ходу ветвей трахеобронхиального дерева.

гл. 6 VI В 1 в в. Бронхиолоальвеолярный рак (вариант аденокарциномы) возникает в альвеолах, распространяется вдоль стенок альвеол и вызывает легко выявляемое рентгенологически уплотнение доли.

гл. 6 VI В 1 в (1)(1) Бронхоальвеолярный рак встречают в трёх формах: одиночный узел, многоузловая и диффузная (пневмоническая) формы.

гл. 6 VI В 1 в (2)(2) Прогноз относительно благоприятный.

гл. 6 VI В 2 2. Плоскоклеточный рак — второй по заболеваемости вариант рака лёгкого (25–40% случаев). Чётко прослеживается связь с курением.

гл. 6 VI В 2 а а. Гистологическое исследование. Предполагают, что опухоль возникает вследствие плоскоклеточной метаплазии эпителиальных клеток трахеобронхиального дерева.

гл. 6 VI В 2 б б. Характеристика

гл. 6 VI В 2 б (1)(1) Плоскоклеточный рак чаще выявляют вблизи корня лёгкого в виде эндобронхиальных поражений (в 60–70% случаев) или периферических округлых образований.

гл. 6 VI В 2 б (2)(2) Опухоль объёмная, вызывает обструкцию бронхов.

гл. 6 VI В 2 б (3)(3) Характерны медленный рост и поздние метастазы.

гл. 6 VI В 2 б (4)(4) Подвержена некрозу центральных участков с образованием полостей.

гл. 6 VI В 3 3. Мелкоклеточный (овсяно-клеточный) рак. Опухоль с высокой злокачественностью. Среди злокачественных опухолей лёгких её доля составляет около 20%.

гл. 6 VI В 3 а а. Гистологическое исследование выявляет гнездоподобные скопления или прослойки, состоящие из мелких круглых, овальных или веретеновидных клеток с круглым тёмным ядром.

гл. 6 VI В 3 а (1)(1) Клетки содержат секреторные цитоплазматические гранулы.

гл. 6 VI В 3 а (2)(2) Опухоль секретирует биологически активные вещества.

гл. 6 VI В 3 б б. Характеристика

гл. 6 VI В 3 б (1)(1) Обычно опухоль расположена центрально.

гл. 6 VI В 3 б (2)(2) Характерно раннее метастазирование гематогенным или лимфогенным путём.

гл. 6 VI В 3 б (3)(3) После своевременного иссечения небольших периферических опухолей стадии I на ранних сроках возможно полное выздоровление. Неудалённые опухолевые клетки в большинстве случаев реагируют на комбинированную химиотерапию.

гл. 6 VI В 3 в в. Прогноз плохой.

гл. 6 VI В 4 4. Крупноклеточный недифференцированный рак встречается редко (5–10% всех форм рака лёгкого).

гл. 6 VI В 4 а а. Гистологическое исследование выявляет большие опухолевые клетки без чётких признаков дифференцировки.

гл. 6 VI В 4 б б. Характеристика

гл. 6 VI В 4 б (1)(1) Может развиваться как в центральных, так и в периферических областях.

гл. 6 VI В 4 б (2)(2) Высокая степень злокачественности.

гл. 6 VI В 4 в в. Прогноз плохой.

гл. 6 VI Г Г. Клинические проявления

гл. 6 VI Г 1 1. Лёгочные симптомы: продуктивный кашель, одышка, боль в груди, лихорадка, кровохарканье, стрЋдор. Болезнь может протекать бессимптомно.

гл. 6 VI Г 2 2. Внелёгочные симптомы

гл. 6 VI Г 2 а а. Внелёгочные метастазы сопровождаются снижением массы тела, недомоганием, признаками поражения ЦНС, болями в костях.

гл. 6 VI Г 2 б б. Паранеопластические проявления (внелёгочные проявления, несвязанные с метастазами) возникают вторично вследствие действия гормонов и гормоноподобных веществ, выделяемых опухолью. Сюда относят синдром Кђшинга, гиперкальциемию, остеоартропатии и гинекомастию. Эктопическая секреция АКТГ вызывает гипокалиемию и мышечную слабость, неадекватная секреция АДГ приводит к гипонатриемии.

гл. 6 VI Г 3 3. Опухоль Пљнкоста (рак верхней доли лёгкого) может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических ганглиев; возможно разрушение позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, её отёк, синдром ХЏрнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола).

гл. 6 VI Д Д. Диагноз

гл. 6 VI Д 1 1. Рентгенография органов грудной клетки

гл. 6 VI Д 1 а а. Опухоль может выглядеть как очаг, фокус, инфильтрат или ателектаз.

гл. 6 VI Д 1 б б. Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с большой вероятностью свидетельствуют о раке лёгких.

гл. 6 VI Д 2 2. КТ проводят для уточнения распространения опухоли и выявления метастазов в средостении.

гл. 6 VI Д 3 3. Бронхоскопия позволяет оценить распространение опухоли в проксимальном направлении, операбельность, получить материал для гистологического исследования и выяснить состояние противоположного лёгкого.

гл. 6 VI Д 4 4. Медиастиноскопия и торакоскопия необходимы в 5–10% случаев. Подобные инвазивные методы полезны в диагностике мелкоклеточного рака лёгкого, более склонного к росту в средостение, чем в просвет бронхов. Медиастиноскопию или медиастинотомию можно использовать для оценки операбельности лимфатических узлов корня лёгкого и средостения.

гл. 6 VI Д 5 5. Биопсия лимфатического узла. Проводят для исследования подозрительных в отношении метастазов шейных и надключичных лимфатических узлов.

гл. 6 VI Е Е. Классификация рака лёгких по стадиям. Стадии определяют, исходя из данных, полученных при дооперационном обследовании, медиастиноскопии, торакотомии и в результате гистологического исследования.

гл. 6 VI Е 1 1. T (первичные опухоли)

T_x. Существование опухоли доказано наличием злокачественных клеток в мокроте, но не выявлено ни при рентгенографии, ни при бронхоскопии.

T₀. Первичная опухоль не определяется.

T_IS. Карцинома in situ, преинвазивный рак.

T₁. Опухоль не более 3 см в диаметре, нет признаков инвазии (окружена паренхимой лёгкого или висцеральной плеврой, по данным бронхоскопии нет признаков поражения долевых бронхов).

T₂. Опухоль больше 3 см в диаметре или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом, обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень лёгкого. По данным бронхоскопии опухоль не должна распространяться проксимальнее долевого бронха (как минимум на 2 см дистальнее места разветвления главного бронха). Ателектаз или пневмония не должны быть тотальными (затрагивать всё лёгкое).

T₃. Опухоль любого размера, распространяющаяся на прилежащие ткани (например, плевру, грудную стенку, диафрагму, перикард). Нет поражения миокарда, крупных сосудов, трахеи, пищевода, позвонков. Опухоль может распространяться на главный бронх на расстояние до 2 см от места бифуркации трахеи.

T₄. Опухоль любых размеров, поражающая сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, позвонки, или наличие выпота в плевральной полости.

гл. 6 VI Е 2 2. N (поражение регионарных лимфатических узлов)

N₀. Нет видимых метастазов в регионарные лимфатические узлы.

N₁. Метастазы в перибронхиальные лимфатические узлы и/или лимфатические узлы корня лёгкого на стороне поражения.

N₂. Метастазы в лимфатические узлы средостения со стороны опухоли.

N₃. Метастазы в лимфатические узлы средостения, корня лёгкого с противоположной стороны (контралатеральные), глубокие шейные, надключичные или подключичные лимфатические узлы со стороны опухоли или на другой половине грудной клетки.

гл. 6 VI Е 3 3. M (отдалённые метастазы)

M₀. Отдалённых метастазов нет (не выявлены).

M₁. Отдалённые метастазы обнаружены.

гл. 6 VI Ж Ж. Лечение

гл. 6 VI Ж 1 1. Хирургическое лечение

гл. 6 VI Ж 1 а а. Удаление лёгкого или его части (лобэктомия, расширенная лобэктомия или пульмонэктомия) — единственный возможный путь лечения рака лёгкого. Производят резекцию поражённых участков лёгкого, регионарных лимфатических узлов и (при необходимости) поражённых прилежащих тканей.

гл. 6 VI Ж 1 а (1)(1) Лобэктомия. Выполняют при поражении, ограниченном одной долей.

гл. 6 VI Ж 1 а (2)(2) Расширенные резекции и пульмонэктомия. Выполняют, если опухоль поражает междолевую плевру или расположена близко к корню лёгкого.

гл. 6 VI Ж 1 а (3)(3) Клиновидные резекции, сегментэктомия. Проводят при локализованной опухоли у больных из группы высокого риска.

гл. 6 VI Ж 1 б б. Противопоказания к торакотомии. Примерно у половины больных к моменту установления диагноза заболевание настолько запущено, что торакотомия нецелесообразна. Признаки неоперабельности:

гл. 6 VI Ж 1 б (1)(1) значительное вовлечение лимфатических узлов средостения со стороны опухоли (N₂), особенно верхних паратрахеальных;

гл. 6 VI Ж 1 б (2)(2) вовлечение любых контралатеральных лимфатических узлов средостения (N₃);

гл. 6 VI Ж 1 б (3)(3) отдалённые метастазы;

гл. 6 VI Ж 1 б (4)(4)выпот в плевральной полости;

гл. 6 VI Ж 1 б (5)(5) синдром верхней полой вены;

гл. 6 VI Ж 1 б (6)(6) поражение возвратного гортанного нерва;

гл. 6 VI Ж 1 б (7)(7)паралич диафрагмального нерва;

гл. 6 VI Ж 1 б (8)(8) тяжёлая дыхательная недостаточность(относительное противопоказание).

гл. 6 VI Ж 2 2. Вспомогательная (адъювантная) терапия. При некоторых опухолях на поздних стадиях показано проведение лучевой и химиотерапии (отдельно либо в сочетании).

гл. 6 VI Ж 2 а а. Лучевая терапия особенно эффективна при опухоли Пљнкоста. При других опухолях лучевую терапию обычно назначают в послеоперационном периоде больным, имеющим метастазы в средостении.

гл. 6 VI Ж 2 б б. Химиотерапия при раке лёгкого в большинстве случаев не помогает продлить жизнь больного и даже не оказывает паллиативного действия. Результат не зависит от того, используют ли её «в чистом виде» или в комбинации с хирургическим вмешательством. Комбинированная химиотерапия эффективна только при лечении мелкоклеточного рака лёгкого, особенно при сочетании с лучевой терапией.

гл. 6 VI Ж 2 в в. Дооперационная химиотерапия («в чистом виде» или в сочетании с лучевой терапией) для лечения опухолей в стадии IIIа, в частности, при N₂ степени вовлечения лимфатических узлов.

гл. 6 VI З З. Прогноз в первую очередь зависит от гистологического варианта опухоли и стадии болезни в момент установления диагноза.

гл. 6 VI З 1 1. 5 - летняя выживаемость в зависимости от клеточного типа

гл. 6 VI З 1 а а. Бронхоальвеолярный рак — 30–35%

гл. 6 VI З 1 б б. Плоскоклеточный рак — 8–16%

гл. 6 VI З 1 в в. Аденокарцинома — 5–10%

гл. 6 VI З 1 г г. Мелкоклеточный рак — менее 3%.

гл. 6 VI З 2 2. 5 - летняя выживаемость в зависимости от стадии процесса, установленной в ходе операции.

гл. 6 VI З 2 а а. Стадия I — 60–80%

гл. 6 VI З 2 б б. Стадия II — 40–55%

гл. 6 VI З 2 в в. Стадия IIIa — 10–15%.

· VII. Метастатические опухоли

гл. 6 VII А А. Метастатические опухоли в лёгких наблюдают часто. Лёгкое может быть единственной областью метастазирования первичной внелёгочной опухоли.

гл. 6 VII Б Б. Лечение

гл. 6 VII Б 1 1. Удаление из лёгких единичных или множественных метастазов.

гл. 6 VII Б 2 2. Наилучших результатов достигают при комбинированном лечении (сочетание хирургического лечения и химиотерапии). Такой подход часто применяют у больных с лёгочными метастазами остеогенной саркомы и у некоторых пациентов с метастазами рака толстой кишки.

· VIII. Заболевания трахеи

гл. 6 VIII А А. Анатомия

гл. 6 VIII А 1 1. Структура

гл. 6 VIII А 1 а а. Длина трахеи (от перстневидного хряща до бифуркации) в среднем составляет 11 см. Возможны колебания в диапазонах от 10 до 13 см в длину и от 1,8 до 2,3 см в диаметре.

гл. 6 VIII А 1 б б. Трахея сформирована 18–22 хрящевыми кольцами. Кольца трахеи сзади не замкнуты (задняя стенка трахеи — фиброзная мембрана). Первое кольцо соединено с перстневидным хрящом гортани.

гл. 6 VIII А 1 в в. Трахея подвижнав вертикальном направлении. При запрокидывании головы назад половина трахеи лежит вне грудной клетки (в области шеи). При наклоне головы вперёд вся трахея располагается за грудиной.

гл. 6 VIII А 2 2. Топография

гл. 6 VIII А 2 а а. Перешеек щитовидной железы лежит на втором или третьем хряще трахеи.

гл. 6 VIII А 2 б б. Плечеголовной ствол пересекает трахею в средней части.

гл. 6 VIII А 2 в в. Спереди дистальную часть трахеи прикрывает дуга аорты.

гл. 6 VIII А 2 г г. Пищевод прилежит к перепончатой части трахеи.

гл. 6 VIII А 3 3. Кровоснабжение трахеи осуществляется нижней щитовидной артерией, подключичной артерией, первой и второй межрёберными артериями, внутренней грудной артерией и плечеголовным стволом.

гл. 6 VIII Б Б. Врождённая патология

гл. 6 VIII Б 1 1. Виды

гл. 6 VIII Б 1 а а. Стеноз. Различают три типа стеноза трахеи: генерализованный, воронкообразный и сегментарный. При врождённом стенозе трахеи бронхи также могут быть сужены и деформированы. Иногда стеноз вызван поперечными перепонками трахеи.

гл. 6 VIII Б 1 б б. Врождённая трахеомалќция. Размягчение хрящей при этой патологии обусловлено давлением на трахею аберрантных (отклоняющихся от нормального пути) сосудов: дуги аорты, плечеголовного ствола, подключичной артерии, артериального протока (или артериальной связки после его облитерации), перекрещивающихся сонных артерий. Диаметр трахеи нормальный, но на её стенке существуют вдавления от аберрантных сосудов.

гл. 6 VIII Б 2 2. Диагноз

гл. 6 VIII Б 2 а а. Клинические признаки

гл. 6 VIII Б 2 а (1)(1) Стридор, постоянный или в виде приступов.

гл. 6 VIII Б 2 а (2)(2) Дисфагия.

гл. 6 VIII Б 2 а (3)(3) Частые респираторные инфекции.

гл. 6 VIII Б 2 б б. Диагностические исследования

гл. 6 VIII Б 2 б (1)(1) Томография трахеи с контрастированием газом.

гл. 6 VIII Б 2 б (2)(2) Трахеобронхоскопия.

гл. 6 VIII Б 2 б (3)(3) Селективная ангиография для выявления аномалий сосудов.

гл. 6 VIII Б 3 3. Лечение

гл. 6 VIII Б 3 а а. Стенозы и мембраны у детей обычно лечат консервативно, поскольку выполнять реконструктивные операции на растущей трахее нецелесообразно.

гл. 6 VIII Б 3 а (1)(1) Мембраны можно удалить эндоскопическим путём.

гл. 6 VIII Б 3 а (2)(2) В некоторых случаях необходима трахеостомия. Её выполняют на стенозированном участке трахеи, чтобы избежать повреждения здоровых участков.

гл. 6 VIII Б 3 б б. Расширение просвета трахеи при трахеомаляции проводят под бронхоскопическим контролем. В послеоперационном периоде некоторое время могут сохраняться стридор и затруднения при глотании.

· IX. ЗАБОЛЕВАНИЯ средостения

гл. 6 IX А А. Опухоли средостения. Доброкачественные опухоли встречаются чаще, чем злокачественные (4:1). Среди доброкачественных опухолей наиболее часты тератомы и невриномы, а среди злокачественных — опухоли лимфоидной ткани. В переднем средостении опухоли встречаются в два раза чаще, чем в заднем.

гл. 6 IX А 1 1. Классификация

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 588 | Нарушение авторских прав