АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Показания. гл. 26 IX Е 2 (1)(1) Немедленное хирургическое вмешательство показано при нарастании неврологической симптоматики

гл. 26 IX Е 2 (1)(1) Немедленное хирургическое вмешательство показано при нарастании неврологической симптоматики.

гл. 26 IX Е 2 (2)(2) Если существуют признаки продолжающегося сдавления спинного мозга или нет динамики неврологического выздоровления, операция показана, но может быть отсрочена.

гл. 26 IX Ж Ж. Отдалённые осложнения повреждений позвоночника

гл. 26 IX Ж 1 1. Пролежни возникают при неадекватном использовании рамки СтрЋкера и ротокинетической кровати (РоторЌста). При развитии глубоких пролежней показано оперативное лечение.

гл. 26 IX Ж 2 2. Сгибательные контрактуры. Показано применение препаратов, обладающих миорелаксирующим эффектом (диазепам или баклофен), в особых случаях (пересечения нервного пути) производят ризотомию.

гл. 26 IX Ж 3 3. Висцеральные осложнения: образование камней в почках, пиелонефрит, почечная недостаточность.

гл. 26 IX Ж 4 4. Тромбоз глубоких вен — наиболее опасное осложнение. Для подтверждения диагноза проводят импедансную плетизмографию, сканирование с фибриногеном, меченым 125I; при необходимости используют венографию.

· x. Поражения межпозвонковых дисков

гл. 26 X А А. Обзор. Межпозвонковые диски содержат в центре мягкое по консистенции образование, называемое студенистым ядром (nucleus pulposus).

гл. 26 X А 1 1. Волокна, расположенные по периферии, называют волокнистым кольцом (annulus fibrosus), или капсулой диска.

гл. 26 X А 2 2. При выпадении грыжи межпозвонкового диска или его протрузии (выпячивании) происходит выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или даже сквозь образовавшееся отверстие в капсуле.

гл. 26 X А 3 3. Фрагменты могут отделяться полностью. В этом случае их называют свободными (секвестрированными).

гл. 26 X А 4 4. Выпавшие фрагменты могут сохранять связь с веществом диска.

гл. 26 X А 5 5. Обычно такие фрагменты выпадают через заднюю продольную связку (ligamentum longitudinale posterior) или под неё. При этом в ограниченном пространстве позвоночного канала происходит сдавление спинного мозга или нервного корешка (наиболее часто).

гл. 26 X А 6 6. Если существует контакт между фрагментом и нервным корешком, при сдавлении последнего развивается типичный радикулопатический (корешковый) синдром.

гл. 26 X Б Б. Грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

гл. 26 X Б 1 1. Этиология. Межпозвонковые диски подвержены дегенеративно-дистрофическим изменениям.

гл. 26 X Б 1 а а. Больные подросткового периода. Разрывы заднелатеральных отделов фиброзного кольца ведут к выпячиванию студенистого ядра, в результате чего происходит сдавление нервных путей или корешков.

гл. 26 X Б 1 б б. Больные старшего возраста. Разрывы дисков ведут к формированию грыж и развитию компрессионных синдромов.

гл. 26 X Б 2 2. Симптомы грыжи диска

гл. 26 X Б 2 а а. Сдавление приводит к стреляющим и ноющим болям.

гл. 26 X Б 2 б б. Тщательное неврологическое исследование позволяет уточнить локализацию повреждения.

гл. 26 X Б 3 3. Диагностические исследования

гл. 26 X Б 3 а а. Рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях.

гл. 26 X Б 3 б б. Миелография

гл. 26 X Б 3 в в. ЭМГ

гл. 26 X Б 3 г г. КТ

гл. 26 X Б 3 д д. МРТ

гл. 26 X Б 4 4. Лечение

гл. 26 X Б 4 а а. Консервативная терапия. Постельный режим, анальгетики, сосудистые препараты, витаминотерапия. После купирования острой фазы — ЛФК для повышения силы мышц.

гл. 26 X Б 4 б б. Показание к хирургическому вмешательству — неэффективность консервативной терапии при наличии признаков стабильной компрессии корешков или спинного мозга.

гл. 26 X В В. Грыжи межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника

гл. 26 X В 1 1. Клиническая картина

гл. 26 X В 1 а а. Первый симптом — боль в шее.

гл. 26 X В 1 б б. Корешковые симптомычасто сопровождают образование грыжи шейного диска.

гл. 26 X В 1 б (1)(1) Боль, иррадиирующая в руку (обычно стереотипно, в одно и то же место).

гл. 26 X В 1 б (2)(2) Грыжа шейного диска может сочетаться с онемением, дизестезией и слабостью, а также со снижением или выпадением рефлексов.

гл. 26 X В 1 в в. Наиболее часто возникают грыжи межпозвонковых дисков, расположенных между С₆ и С₇, С₅ и С₆.

гл. 26 X В 1 в (1)(1) У больного может быть спазм мышц шеи.

гл. 26 X В 1 в (2)(2) Боль усиливается при сгибании и разгибании шеи, при поворотах головы в стороны, а также при надавливании на теменную область.

гл. 26 X В 2 2. Лечение. Обычно таким больным необходимо только консервативное лечение: постельный режим, шейный воротник, шейные тракции, а также анальгетики, НПВС и мягкие мышечные релаксанты. Если консервативное лечение не приносит эффекта, можно применять хирургическое лечение.

гл. 26 X В 2 а а. Наиболее часто используют передний доступ —разрез медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем производят смещение сосудистого пучка кнаружи, трахеи и пищевода — кнутри, разрез капсулы диска и удаление центральных отделов диска для создания декомпрессии спинного мозга и нервных корешков.

гл. 26 X В 2 б б. Также возможен и задний доступ — ламинэктомия (удаление дужки позвонка). Потом осторожно смещают дуральный мешок с корешком и удаляют диск.

гл. 26 X В 3 3. Возможна и травматическая природа разрыва диска. В этой ситуации показана операция.

· xi. Повреждения периферических нервов

гл. 26 XI А А. Классификация

гл. 26 XI А 1 1. Неврапраксия —локализованная контузия нерва с последующей потерей его функции. Целостность аксонов сохранена, миелиновые оболочки интактны.

гл. 26 XI А 1 а а. Причины

гл. 26 XI А 1 а (1)(1) Прямой удар.

гл. 26 XI А 1 а (2)(2) Длительное сдавление.

гл. 26 XI А 1 а (3)(3) Растяжение.

гл. 26 XI А 1 а (4)(4) Огнестрельное ранение.

гл. 26 XI А 1 а (5)(5) Повреждение взрывной волной.

гл. 26 XI А 1 б б. Восстановление нарушенных функций происходит в течение 6 недель.

гл. 26 XI А 2 2. Аксонотмезис — разрыв аксонов при интактных миелиновых оболочках. Дистальный отдел аксона полностью перерождается. Так как миелиновые оболочки интактны, следует ожидать восстановления функции; скорость роста аксонов составляет приблизительно 1 мм/день.

гл. 26 XI А 3 3. Невротмезис — полный разрыв аксонов и миелиновых оболочек. При наложении шва концы сопоставляют как можно ближе для оптимального восстановления функции. Однако возможны остаточные неврологические нарушения.

гл. 26 XI Б Б. Диагностика поражений периферических нервов. При повреждении нервов выявляют двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства в различных сочетаниях. Их можно сгруппировать в следующие синдромы.

гл. 26 XI Б 1 1. Синдром полного нарушения проводимости нерва (полный перерыв) проявляется сразу же после повреждения. Характеризуется отсутствием спонтанной боли и боли при давлении на проекцию нервного ствола ниже уровня повреждения. Трофические нарушения выявляют позже.

гл. 26 XI Б 2 2. Синдром раздражения нерва характеризуется спонтанными болями различной интенсивности и развитием вегетативных и трофических расстройств.

гл. 26 XI Б 3 3. Синдром сдавления нерва

гл. 26 XI Б 3 а а. Быстрое прогрессирование симптомов раздражения и выпадения, если сдавление обусловлено гематомой или отёком при ранении артерий конечности, неправильной иммобилизации или развивающемся инфекционном процессе.

гл. 26 XI Б 3 б б. Медленное развитие этих симптомов на протяжении нескольких недель при сдавлении нерва рубцами.

гл. 26 XI Б 4 4. Синдром частичного нарушения проводимости нерва (частичный перерыв) — сочетание различных компонентов других синдромов; наряду с явлениями выпадения, могут быть признаки раздражения или сдавления. О сохранённой частичной проводимости нерва свидетельствует симптом ТинЌля (иррадиация боли вдоль нервного ствола при поколачивании по рубцу или предполагаемому месту травмы). Характерны также спонтанные боли, иногда достигающие значительной интенсивности и превращающиеся у некоторых больных в каузалгию (жгучие боли).

гл. 26 XI Б 5 5. Синдром регенерации, определяемый на основании анализа динамики симптомов на протяжении от 1 мес до нескольких лет. Характеризуется медленно прогрессирующим, обычно частичным восстановлением двигательной и чувствительной функции нерва. Один из наиболее ранних признаков регенерации — парестезия (ощущение ползания мурашек) в зоне анестезии, указывающая на прорастание молодых аксонов.

гл. 26 XI В В. Лечение

гл. 26 XI В 1 1. Показания к немедленному хирургическому вмешательству

гл. 26 XI В 1 а а. Повреждения нервов верхней конечности.

гл. 26 XI В 1 б б. Чистые раны с ровными краями.

гл. 26 XI В 2 2. Открытые повреждения периферических нервов. Протяжённость повреждения периферических нервов становится известна только через несколько недель, поэтому восстановление протяжённости нерва откладывают на 3–4 нед.

Во время первичной обработки раны концы повреждённого нерва метят, накладывая швы на культи, что облегчает дальнейшее распознавание поражения и лечение.

гл. 26 XI В 3 3. Глубокие повреждения (огнестрельные ранения и глубокие разрывы). Степень восстановления функций определяют при помощи последовательных неврологических исследований и ЭМГ. Хирургическое вмешательство показано при отсутствии улучшения.

гл. 26 XI Г Г. Повреждения плечевого сплетения

гл. 26 XI Г 1 1. Анатомия. Плечевое сплетение (рис. 26 – 8) — анатомическая структура, образованная передними ветвями спинномозговых нервов С₅–Тh₁ и идущая от межлестничного пространства к подмышечной области.

гл. 26 XI Г 1 а а. Лучевой (n.radialis).

гл. 26 XI Г 1 б б. Подмышечный (n.axillaris).

гл. 26 XI Г 1 в в. Срединный (n.medianus).

гл. 26 XI Г 1 г г. Локтевой (n.ulnaris).

гл. 26 XI Г 1 д д. Мышечно-кожный (n.musculocutaneus).

Рис. 26-8

Рис. 26–8. Упрощённая схема плечевого сплетения

гл. 26 XI Г 2 2. Клиническая картина. Повреждения плечевого сплетения могут встречаться при тупой и проникающей травмах или при опухолевом поражении. Чаще происходят при травмах, когда значительное растяжение шеи приводит к разрыву плечевого сплетения.

гл. 26 XI Г 2 а а. Повреждение всего плечевого сплетения (т.е. всех трёх первичных стволов или всех пяти корешков сплетения) с полным нарушением проводимости сопровождается вялым параличом руки с отсутствием сухожильных и периостальных рефлексов, утратой всех произвольных движений верхней конечности и плечевого пояса. Выявляют анестезию всей руки (за исключением верхних участков дельтовидной области и внутренней поверхности плеча), выпадение суставно-мышечного чувства до лучезапястного, а иногда и до локтевого сустава включительно, возможен симптом ХЏрнера.

гл. 26 XI Г 2 б б. Повреждение отдельных стволов сплетения. Наиболее часто встречают следующие поражения.

гл. 26 XI Г 2 б (1)(1) Синдром верхнего паралича (паралич Эрба) возникает при поражении корешков С₅ и С₆ (из них формируется верхний ствол плечевого сплетения) или верхнего первичного ствола. Характеризуется невозможностью отведения плеча, его ротации и сгибания предплечья. Расстройство поверхностной чувствительности простирается по наружной поверхности плеча и предплечья. Большинство движений кисти и пальцев, а также хватательная функция кисти сохранены.

гл. 26 XI Г 2 б (2)(2) Синдром нижнего паралича (паралич Клњмпке) возникает при повреждении корешков С₈ и Th₁ или нижнего первичного ствола сплетения. Характеризуется параличом мелких мышц и сгибателей кисти и пальцев в сочетании с расстройством чувствительности по внутреннему краю плеча, предплечья и кисти. Часто развивается симптом ХЏрнера.

гл. 26 XI Г 3 3. Осмотр больного. Исследование повреждения плечевого сплетения комплексное. Оно включает не только исследование шейного отдела спинного мозга, но и оценку состояния разных групп мышц и зон чувствительности, относящихся к различным нервам. В целом обращают внимание на гипотонию лопаточных и ромбовидных мышц, подъём купола диафрагмы на стороне поражения (повреждение С₄ корешка или диафрагмального нерва), а также наличие синдрома ХЏрнера.

гл. 26 XI Г 4 4. Оценка включает клиническое исследование состояния нерва и ЭМГ. Можно использовать миелографию, КТ с контрастированием метризамидом, а также МРТ, чтобы оценить состояние корешков плечевого сплетения.

гл. 26 XI Г 5 5. Хирургическое лечение

гл. 26 XI Г 5 а а. Невролиз — выделение неповреждённого (или частично повреждённого) нерва из окружающих его рубцов или костной мозоли, вызывающих сдавление нерва.

гл. 26 XI Г 5 б б. Шов нерва. Основное показание к шву нерва — полная или очень значительная степень нарушения его проводимости при необратимом характере этого нарушения.

гл. 26 XI Г 5 б (1)(1) Первичный шов нерва накладывают одновременно с первичной хирургической обработкой раны

гл. 26 XI Г 5 б (2)(2) Отсроченный шов выполняют через 3–5 нед после первичной хирургической обработки раны.

гл. 26 XI Г 5 б (3)(3) Задача операции — как можно более точное противопоставление поперечных срезов нерва, сближение их почти вплотную, но без перегиба пучков. Существуют следующие виды швов нерва.

гл. 26 XI Г 5 б (3) (а)(а) Эпиневральный. Сшивают только оболочку нерва.

гл. 26 XI Г 5 б (3) (б)(б) Периэпиневральный. При наличии небольшого количества фасциальных пучков (8–10) в нервном стволе целесообразно, используя микрохирургическую технику, наложить отдельные швы на периневрий каждого пучка, а затем укрепить соединение наложением обычных эпиневральных швов.

гл. 26 XI Г 5 в в. Пластические методы замещения дефекта нерва применяют, если вследствие значительности дефекта (10–12 см и более) сблизить концы поврежденного нерва не удаётся.

гл. 26 XI Г 5 в (1)(1) Замещение дефекта аутотрансплантатами других нервов, например, отрезками кожных нервов (наиболее часто используют n.suralis — икроножный нерв), собранными в кабель.

гл. 26 XI Г 5 в (2)(2) Пластика дефекта нерва его ветвью, не имеющей большого функционального значения.

гл. 26 XI Г 5 в (3)(3) Замещение дефекта нерва алло- и гетеротрансплантатами большинством хирургов признано бесполезным.

гл. 26 XI Г 6 6. Прогноз при повреждении плечевого сплетения обычно неблагоприятный. Но если моторные или сенсорные функции нарушены неполностью, больной имеет неплохой шанс восстановить их (в той или иной степени).

гл. 26 XI Д Д. Синдром грудной апертуры — результат окклюзии подмышечной артерии или вены. Обычно проявляется сильной болью в подмышечной области или вдоль плеча. Если синдром не диагностирован или больной не получает адекватного лечения, нарастает мышечная слабость. Часто выбухание в надключичной области — единственный объективный признак, выявляемый при осмотре. Лечение — иссечение аномального шейного ребра.

Просмотр в режиме “Без скрытого текста” —

ЧТЕНИЕ by ЭГ —

ЧТЕНИЕ с распечатки —

· Детская хирургия

Раздел детской хирургии выделен из общей хирургии по ряду причин. Во - первых, при лечении детей и новорождённых необходимо учитывать их анатомические и физиологические особенности. Во - вторых, у детей встречают нарушения, характерные только для детского возраста.

· I. боль в животе

гл. 27 I А А. При обследовании ребёнка с острой болью в животе в первую очередь нужно решить вопрос о необходимости экстренного хирургического вмешательства.

гл. 27 I А 1 1. Абдоминальная боль можетне требовать хирургической коррекции. Такие заболевания часто возникают у детей до двух лет жизни.

гл. 27 I А 2 2. Источник боли может находиться и вне брюшной полости (например, нижнедолевая правосторонняя пневмония).

гл. 27 I Б Б. Заболевания, вызывающие абдоминальную боль и требующие хирургического вмешательства (острый живот).

гл. 27 I Б 1 1. Кишечная непроходимость. Возможные причины:

гл. 27 I Б 1 а а. зЊворот кишки,

гл. 27 I Б 1 б б. инвагинация,

гл. 27 I Б 1 в в. ущемление грыжи,

гл. 27 I Б 1 г г. спайки.

гл. 27 I Б 2 2. Острый аппендицит.

гл. 27 I Б 3 3. Воспаление дивертикула МЌккеля.

гл. 27 I Б 4 4. Абсцесс в брюшной полости.

гл. 27 I Б 5 5. Токсический мегаколон.

гл. 27 I Б 6 6. Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки.

гл. 27 I Б 7 7. Вторичная перфорация тонкой кишки(на фоне какого-либо воспалительного процесса).

гл. 27 I Б 8 8. Деструктивный холецистит.

гл. 27 I Б 9 9. Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства

гл. 27 I В В. Клиническая картина острого живота

гл. 27 I В 1 1. Рвота.

гл. 27 I В 2 2. Острое вздутие живота.

гл. 27 I В 3 3. Отсутствие перистальтики или её усиление вследствие кишечной непроходимости.

гл. 27 I В 4 4. Симптомы перитонита.

гл. 27 I В 4 а а. Напряжение мышц передней брюшной стенки.

гл. 27 I В 4 б б. Симптомы раздражения брюшины (Щёткина – Блњмберга, ВоскресЌнского и др.).

гл. 27 I Г Г. Состояния, вызывающие абдоминальную боль, но не требующие хирургического вмешательства

гл. 27 I Г 1 1. Запоры.

гл. 27 I Г 2 2. Энтериты, колиты.

гл. 27 I Г 3 3. Гепатиты.

гл. 27 I Г 4 4. Панкреатиты.

гл. 27 I Г 5 5. Холецистит (без деструктивных изменений).

гл. 27 I Г 6 6. Мезаденит.

гл. 27 I Г 7 7. Аскаридоз.

гл. 27 I Г 8 8. Иерсиниоз.

гл. 27 I Г 9 9. Инфекция мочевыводящих путей.

гл. 27 I Г 10 10. Мочекаменная болезнь.

гл. 27 I Г 11 11. Болезнь Шёнляйна-ГЌноха, гемолитико-уремический синдром, другие васкулиты.

гл. 27 I Г 12 12. Тромбоз мелких сосудов во время криза при серповидно-клеточной анемии.

гл. 27 I Г 13 13. Внебрюшные причины (пневмония, остеомиелит).

гл. 27 I Г 14 14. Редкие причины (порфирия, диабетический кетоацидоз, отравление свинцом, ревматизм, почечная колика, острый аднексит).

· II. Острый живот

Приказом Министерства здравоохранения РФ регламентирована обязательная госпитализация всех детей до 3 лет с болью в животе.

гл. 27 II А А. Острый аппендицит. Чаще болеют дети от 10 до 15 лет (менее 10% моложе 5 лет). На младший детский возраст приходится 3,5–5,5% всех случаев острого аппендицита у детей.

гл. 27 II А 1 1. Анатомические особенности

гл. 27 II А 1 а а. Короткий большой сальник у детей младшего возраста — причина редкого возникновения инфильтратов и частого развития разлитых перитонитов.

гл. 27 II А 1 б б. У детей червеобразный отросток нередко расположен в малом тазу, что обусловливает возможность возникновения тазового перитонита.

гл. 27 II А 2 2. Этиология и патогенез

гл. 27 II А 2 а а. Нарушение опорожнения червеобразного отростка функциональной или органической природы (например, обтурация просвета каловыми камнями или паразитами).

гл. 27 II А 2 б б. Гематогенное распространение инфекции.

гл. 27 II А 2 в в. Тромбоз артериальных сосудов червеобразного отростка.

гл. 27 II А 3 3. Клиническая картина

гл. 27 II А 3 а а. Ребёнок становится вялым, плаксивым, отказывается от еды, занимает вынужденное положение на спине или правом боку с поджатыми к животу ногами.

гл. 27 II А 3 б б. У старших детей температура тела субфебрильная, гипертермия до 39–40 °C у детей младшего возраста.

гл. 27 II А 3 в в. Диспептические расстройства

гл. 27 II А 3 в (1)(1) Рвота — непостоянный признак.

гл. 27 II А 3 в (2)(2) У детей младшего возраста возможен жидкий стул. При тазовом остром аппендиците возникают боли в надлобковой области, частое болезненное мочеиспускание, тенезмы, ректальное исследование болезненно.

гл. 27 II А 3 г г. Дети старшего возраста жалуются на ноющую боль в эпигастрии, постепенно смещающуюся в правую подвздошную область.

гл. 27 II А 3 д д. Пальпаторно выявляют признаки местного перитонита.

гл. 27 II А 3 д (1)(1) Напряжение мышц передней брюшной стенки, иногда незначительное вздутие живота.

гл. 27 II А 3 д (2)(2) Болезненность в правой подвздошной области.

гл. 27 II А 3 д (3)(3) Положительные симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области — Щёткина-Блњмберга, РЏвзинга и др.

гл. 27 II А 3 е е. В периферической крови обнаруживают лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ крови — вспомогательный метод обследования. С его помощью можно подтвердить, но не снять диагноз острого аппендицита.

гл. 27 II А 3 ж ж. Пальцевое ректальное исследование

гл. 27 II А 3 ж (1)(1) Преректальная болезненность.

гл. 27 II А 3 ж (2)(2) При разлитом или тазовом перитоните —флюктуация.

гл. 27 II А 3 з з. Особенности клиники при тазовом аппендиците

гл. 27 II А 3 з (1)(1) Боли в надлобковой области.

гл. 27 II А 3 з (2)(2) Дизурические расстройства.

гл. 27 II А 3 з (3)(3) Болезненность при ректальном исследовании.

гл. 27 II А 4 4. Осложнения

гл. 27 II А 4 а а. Разлитой перитонит (особенно у детей до 3 лет из-за слабой способности к образованию спаек и короткого сальника).

гл. 27 II А 4 б б. Перфорация отростка.

гл. 27 II А 4 в в. Образование инфильтрата.

гл. 27 II А 4 г г. Абсцесс.

гл. 27 II А 4 г (1)(1) Тазовый.

гл. 27 II А 4 г (2)(2) Поддиафрагмальный.

гл. 27 II А 4 г (3)(3) Внутрипечёночный.

гл. 27 II А 4 г (4)(4) Межкишечный.

гл. 27 II А 4 д д. Пилефлебит.

гл. 27 II А 5 5. Диагностика

гл. 27 II А 5 а а. Анамнез.

гл. 27 II А 5 б б. Данные объективного осмотра (включая ректальное обследование).

гл. 27 II А 5 в в. Данные лабораторных исследований.

гл. 27 II А 5 г г. В неясных случаях показано УЗИ.

гл. 27 II А 6 6. Дифференциальная диагностика

гл. 27 II А 6 а а. Дифференцируют со следующими заболеваниями:

гл. 27 II А 6 а (1)(1) правосторонняя нижнедолевая плевропневмония;

гл. 27 II А 6 а (2)(2) дискинезия жёлчных путей, панкреатит, инфекционный гепатит;

гл. 27 II А 6 а (3)(3) почечная колика;

гл. 27 II А 6 а (4)(4) острый цистит (при клинической картине тазового аппендицита);

гл. 27 II А 6 а (5)(5) кишечные инфекции (например, дизентерия);

гл. 27 II А 6 а (6)(6) глистная инвазия;

гл. 27 II А 6 а (8)(7) аденовирусная инфекция;

гл. 27 II А 6 а (9)(8) предменструальный период (особенно перед менархе).

гл. 27 II А 6 б б. Любое сомнение в диагнозе следует трактовать в пользу более опасного для жизни ребёнка заболевания, т.е. в данном случае в пользу острого аппендицита.

гл. 27 II А 7 7. Лечение острого аппендицита только хирургическое.

гл. 27 II А 7 а а. При сомнительном диагнозе оправдана лапароскопия.

гл. 27 II А 7 б б. Предоперационная подготовка.

гл. 27 II А 7 б (1)(1) Коррекция водно-электролитного баланса.

гл. 27 II А 7 б (2)(2) Дезинтоксикационная терапия.

гл. 27 II А 7 б (3)(3) Нормализация температуры тела.

гл. 27 II А 7 в в. Аппендэктомию проводят по стандартной методике под общим обезболиванием.

гл. 27 II А 7 г г. Возможныразличные варианты лапароскопической аппендэктомии.

гл. 27 II Б Б. Инвагинация — внедрение части одной кишки в просвет другой — самая частая причина кишечной непроходимости у детей раннего возраста (в 92–95% случаев у детей первого года жизни). Чаще других встречают тонко-толстокишечную (илеоцекальную) инвагинацию, реже — тонко-тонкокишечную и толсто-толстокишечную.

гл. 27 II Б 1 1. Причины. Инвагинация — полиэтиологическое заболевание. Истинную причину инвагинации устанавливают только в 5% случаев.

гл. 27 II Б 1 а а. У детей первого года жизни обычно не находят анатомического субстрата, послужившего причиной инвагинации.

гл. 27 II Б 1 б б. У старших детей можно обнаружить образования, послужившие причиной инвагинации.

гл. 27 II Б 1 б (1)(1) Дивертикул МЌккеля (наиболее частое проявление — мелена).

гл. 27 II Б 1 б (2)(2) Опухоли (чаще лимфома).

гл. 27 II Б 1 б (3)(3) Инородное тело.

гл. 27 II Б 1 в в. В результате нарушения венозного оттока развиваются отёк, ишемия и некроз поражённой кишки с последующими перфорацией её стенки и развитием перитонита.

гл. 27 II Б 2 2. Предрасполагающие факторы

гл. 27 II Б 2 а а. Незрелость нервной регуляции кишечной перистальтики.

гл. 27 II Б 2 б б. Гиперплазия брыжеечных лимфатических узлов или пЌйеровых бляшек илеоцекальной области вследствие предшествующей вирусной инфекции.

гл. 27 II Б 2 в в. Субклиническая родовая травма шейного отдела позвоночника, сопровождающаяся дискинезией ЖКТ.

гл. 27 II Б 2 г г. Неправильное введение прикорма.

гл. 27 II Б 3 3. Клиническая картина

гл. 27 II Б 3 а а. Характерна триада симптомов

гл. 27 II Б 3 а (1)(1) Внезапная шоковая схваткообразная боль в животе, сопровождающаяся побледнением лица.

гл. 27 II Б 3 а (2)(2) Стул в виде комочков слизи, окрашенной кровью (малиновое желе).

гл. 27 II Б 3 а (3)(3) Пальпирующийся инвагинат — умеренно болезненное образование цилиндрической формы в правой подвздошной области или правом подреберье.

гл. 27 II Б 3 б б. Во время приступа болей ребёнок беспокоен, садится на корточки, встаёт на четвереньки. Болевые приступы чередуются со светлыми промежутками.

гл. 27 II Б 3 в в. Рефлекторная рвота (не во всех случаях).

гл. 27 II Б 4 4. Диагностика

гл. 27 II Б 4 а а. Анамнез.

гл. 27 II Б 4 б б. Данные объективного обследования.

гл. 27 II Б 4 в в. Данные рентгенографии органов брюшной полости.

гл. 27 II Б 4 в (1)(1) На обзорной рентгенограмме можно увидеть обеднённые газом участки в правом нижнем квадранте брюшной полости (чаще всего) или признаки кишечной непроходимости (чаши Клойбера), иногда затенение в проекции инвагината.

гл. 27 II Б 4 в (2)(2) Рентгенография с контрастированием барием или воздухом позволяет обнаружить инвагинат. Головка инвагината смотрится как рыбья пасть или клешня рака.

гл. 27 II Б 4 г г. Уточняют диагноз при помощи УЗИ или лапароскопии.

гл. 27 II Б 5 5. Дифференциальная диагностика. Чаще заболевание дифференцируют с дизентерией (табл. 27 – 1). Любое сомнение в диагнозе следует трактовать в пользу инвагинации.

Таблица 27-1

Табл. 27–1. Дифференциальная диагностика инвагинации и дизентерии

гл. 27 II Б 6 6. Лечение

гл. 27 II Б 6 а а. Лечение. Показана неотложная операция.

гл. 27 II Б 6 а (1)(1) Доступ — срединная лапаротомия.

гл. 27 II Б 6 а (2)(2) Дезинвагинация методом выдаивания (но не вытягивания) инвагината.

гл. 27 II Б 6 а (3)(3) Оценка жизнеспособности инвагинированной кишки. Жизнеспособность оценивают по следующим параметрам.

гл. 27 II Б 6 а (3) (а)(а) Цвет.

гл. 27 II Б 6 а (3) (б)(б) Вид брюшины.

гл. 27 II Б 6 а (3) (в)(в) Наличие перистальтики.

гл. 27 II Б 6 а (3) (г)(г) Наличие пульсации сосудов.

гл. 27 II Б 6 а (3) (д)(д) Проводят сравнительную термометрию.

гл. 27 II Б 6 а (3) (е)(е) При возможности проводят трансиллюминационную оценку кровообращения.

гл. 27 II Б 6 а (4)(4) При некрозе участка кишки необходимы резекция в пределах здоровой ткани, терминальная илеостомия (по показаниям).

гл. 27 II Б 6 б б. Лечение проводят в условиях отделения детской хирургии.

гл. 27 II Б 6 б (1)(1) Лечебную тактику определяет ряд факторов.

гл. 27 II Б 6 б (1) (а)(а) Срок, прошедший от начала заболевания.

гл. 27 II Б 6 б (1) (б)(б) Наличие или отсутствие перитонита.

гл. 27 II Б 6 б (1) (в)(в) Возраст ребёнка.

гл. 27 II Б 6 в в. При сроке заболевания не более 12–24 ч, отсутствии симптомов перитонита и возрасте до 1 года показано консервативное расправление контролируемым нагнетанием воздуха через прямую кишку. Консервативное лечение успешно в 75% случаев.

гл. 27 II Б 6 г г. При отсутствии эффекта от консервативного лечения или при наличии противопоказаний к нему (симптомы перитонита) показана лапаротомия с резекцией поражённого отдела кишечника.

гл. 27 II Б 7 7. Прогноз. При консервативном лечении в 5–15% случаев инвагинация сразу возникает снова. Если специфическая причина инвагинации не устранена, частота рецидивов также высока.

· Iii. Желудочно-кишечные кровотечениЯ

Кровотечения из ЖКТ у детей раннего и старшего возраста возникают довольно часто и могут представлять угрозу для жизни ребёнка. Анамнез заболевания, данные объективного осмотра и возраст больного позволяют только предположительно установить причину и источник кровотечения. Дополнительные исследования возможны только после стабилизации гемодинамики больного.

гл. 27 III А A. Диагноз. Диагностику при подозрении на желудочно–кишечное кровотечение осуществляют, последовательно отвечая на следующие вопросы.

гл. 27 III А 1 1. Действительно ли это кровотечение?

гл. 27 III А 1 а а. Рвотные массы и стул могут приобретать красный цвет из-за окрашивающих свойств пищи; висмут и железо окрашивает стул в чёрный цвет.

гл. 27 III А 1 б б. Необходимо подтверждение присутствия крови в кале с помощью реакции ГрЌгерсена.

гл. 27 III А 2 2. Каков характер кровотечения? Характер кровотечения помогает решить вопрос о его причине.

гл. 27 III А 2 а а. Рвота венозной кровью у детей старше 5–6 лет чаще возникает в результате кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

гл. 27 III А 2 б б. Рвота кофейной гущей или алой кровью характерна для язвенного кровотечения в верхних отделах ЖКТ.

гл. 27 III А 2 в в. Обильное выделение крови со сгустками из прямой кишки свидетельствует о язве мЌккелева дивертикула или гемангиоме кишечника.

гл. 27 III А 2 г г. Полоски крови на поверхности каловых масс характерны для полипа толстой или прямой кишки, трещины заднего прохода.

гл. 27 III А 2 д д. Стул в виде комочков слизи с примесью крови (малиновое желе) — признак инвагинации.

гл. 27 III А 2 е е. Жидкий стул с прожилками крови бывает при дизентерии.

гл. 27 III А 3 3. Диагностика

гл. 27 III А 3 а а. Методы лучевой диагностики

гл. 27 III А 3 а (1)(1) Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости позволяет выявить признаки кишечной непроходимости и наличие свободного газа в брюшной полости при перфорации полого органа брюшной полости.

гл. 27 III А 3 а (2)(2) Рентгеноконтрастные методы исследования с введением контрастного вещества per os при остром кровотечении противопоказаны.

гл. 27 III А 3 а (3)(3) Бариевая клизма — довольно редкий диагностический тест при подозрении на инвагинацию. Рекомендуют тест с дозированным заполнением толстой кишки воздухом (воздушное контрастирование).

гл. 27 III А 3 а (4)(4) Радиоизотопное сканирование. В/в вводят меченые ^99mТс эритроциты с последующей визуализацией. Возможна диагностика даже незначительного кровотечения.

гл. 27 III А 3 а (5)(5) Достаточно информативна ангиография.

гл. 27 III А 3 б б. Эндоскопия

гл. 27 III А 3 б (1)(1) При кровотечении из верхних отделов ЖКТ в 90% случаев ФЭГДС позволяет выявить источник кровотечения (варикозное расширение вен пищевода, язва желудка, эрозивный гастрит, синдром Мљллори-ВЌйсс).

гл. 27 III А 3 б (2)(2) Колоноскопия — диагностическое исследование, необходимое при подозрении на кровотечение из толстой кишки. Позволяет выявить воспаление инфекционного или неинфекционного генеза (например, неспецифический язвенный колит) либо обнаружить структурные изменения кишечной стенки (например, полипы).

гл. 27 III Б Б. Лечение

гл. 27 III Б 1 1. Общие лечебные мероприятия по восстановлению гемодинамики необходимо проводить быстро и интенсивно, особенно при наличии ортостатической гипотензии.

гл. 27 III Б 1 а а. При массивном кровотечении для восстановления ОЦК показано переливание цельной крови или эритроцитарной массы и СЗП.

гл. 27 III Б 1 б б. После остановки кровотечения можно ограничиться переливанием эритроцитарной массы.

гл. 27 III Б 1 в в. С целью гемостаза назначают следующие препараты.

гл. 27 III Б 1 в (1)(1) Витамин К.

гл. 27 III Б 1 в (2)(2) СЗП.

гл. 27 III Б 1 в (3)(3) Тромбоцитарная масса.

гл. 27 III Б 1 в (4)(4) Аминокапроновая кислота.

гл. 27 III Б 1 в (5)(5) Глюконат кальция.

гл. 27 III Б 2 2. Лечение кровотечения из верхних отделов ЖКТ

гл. 27 III Б 2 а а. Возможен гемостаз при ФЭГДС (использование клея, коагуляция). При нарушении целостности слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ назначают антациды или антагонисты Н₂ - гистаминовых рецепторов. Необходимость в операции возникает редко.

гл. 27 III Б 2 б б. Лечение кровотечения из варикозных вен пищевода проводят несколькими способами.

гл. 27 III Б 2 б (1)(1) Вазопрессин обеспечивает снижение объёма висцерального кровотока. Назначают 0,3 ЕД/кг массы тела (до 20 ЕД) в течение 20 мин; скорость введения 0,2–0,4 ЕД/мин.

гл. 27 III Б 2 б (2)(2) Склеротерапия. Облитерировать варикозно расширенные вены можно непосредственным введением склерозирующих препаратов.

гл. 27 III Б 2 б (3)(3) Возможна хирургическая декомпрессия портальной системы путём формирования портокавального шунта. После введения в практику склерозирующих препаратов этот метод лечения применяют редко.

гл. 27 III Б 3 3. Кровотечения из нижнего отдела ЖКТ. Терапия зависит от причины кровотечения.

· iv. ВРОЖДЁННЫЕ ГРЫЖИ

гл. 27 IV А А. Грыжа — выхождение внутренних органов, покрытых брюшиной, через отверстия или слабые места брюшной стенки.

гл. 27 IV А 1 1. Составные части грыжи:

гл. 27 IV А 1 а а. грыжевые ворота;

гл. 27 IV А 1 б б. грыжевой мешок (брюшина, покрывающая выходящие органы);

гл. 27 IV А 1 в в. грыжевое содержимое.

гл. 27 IV А 2 2. Частота. Паховые грыжи составляют 93,2% случаев, пупочные — 3,8%, эмбриональные — 1,7%, грыжи белой линии живота — 0,7%, послеоперационные грыжи — 0,6%.

гл. 27 IV Б Б. Паховые грыжи. У детей заболевание обусловлено выхождением внутренних органов в просвет незаращённого влагалищного отростка брюшины (к моменту рождения он облитерирован у 75% новорождённых).

гл. 27 IV Б 1 1. Заболеваемость

гл. 27 IV Б 1 а а. Паховые грыжи выявляют у 1–3% детей.

гл. 27 IV Б 1 а (1)(1) Правосторонняя локализация составляет 60% случаев, левосторонняя — около 30%, грыжа бывает двусторонней в 10–15% случаев.

гл. 27 IV Б 1 а (2)(2) У мальчиков встречают в 6 раз чаще, чем у девочек.

гл. 27 IV Б 1 б б. У недоношенных детей заболеваемость в 1,5–2 раза выше.

гл. 27 IV Б 2 2. Клиническая картина

гл. 27 IV Б 2 а а. У 35% пациентов диагноз устанавливают в возрасте до 6 мес.

гл. 27 IV Б 2 б б. Данные анамнеза и объективного обследования.

гл. 27 IV Б 2 б (1)(1) Округлое образование или припухлость в паху, мошонке или половых губах.

гл. 27 IV Б 2 б (2)(2) Появляется во время повышения внутрибрюшного давления (при крике или натуживании).

гл. 27 IV Б 2 б (3)(3) Обычно исчезает после снижения внутрибрюшного давления, но в большинстве случаев легко возникает вновь.

гл. 27 IV Б 2 в в. Даже если в момент осмотра нет грыжевого выпячивания, можно обнаружить уплотнение семенного канатика — признак нерастянутого грыжевого мешка (симптом шёлковой перчатки).

гл. 27 IV Б 3 3. Лечение грыжи хирургическое. Даже при отсутствии пальпируемой грыжи, но при типичном анамнезе большинство хирургов склоняется к хирургическому вмешательству.

гл. 27 IV Б 3 а а. Выделение грыжевого мешка.

гл. 27 IV Б 3 б б. Вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Перевязка грыжевого мешка у основания и его отсечение.

гл. 27 IV Б 3 в в. Пластика передней стенки пахового канала по Ру–КраснобЊеву.

гл. 27 IV Б 4 4. Ущемление грыжи

гл. 27 IV Б 4 а а. У мальчиков ущемлённая грыжа обычно содержит кишечную петлю.

гл. 27 IV Б 4 а (1)(1) Велика вероятность развития обструкции и ишемии кишки с некрозом её стенки.

гл. 27 IV Б 4 а (2)(2) Отёчная ущемлённая кишка сдавливает сосуды семенного канатика, что приводит к ишемии яичек с их некрозом и атрофией.

гл. 27 IV Б 4 б б. У девочек, как правило, происходит ущемление яичника.

гл. 27 IV Б 4 в в. Лечение

гл. 27 IV Б 4 в (1)(1) Консервативное

гл. 27 IV Б 4 в (1) (а)(а) У детей первых месяцев жизни или при наличии тяжёлой соматической патологии на ранних сроках (до 12 ч) показаны следующие мероприятия:

тёплая ванна;

в/м 1% р-р промедола и 0,1% р-р атропина;

положение с приподнятым тазовым концом.

гл. 27 IV Б 4 в (1) (б)(б) Насильственные попытки вправления недопустимы.

гл. 27 IV Б 4 в (1) (в)(в) При неэффективности консервативного лечения в течение 2–3 часов показана операция.

гл. 27 IV Б 4 в (2)(2) Хирургическое лечение

гл. 27 IV Б 4 в (2) (а)(а) Выделение и вскрытие грыжевого мешка.

гл. 27 IV Б 4 в (2) (б)(б) Фиксация ущемлённого органа.

гл. 27 IV Б 4 в (2) (в)(в) Рассечение ущемляющего кольца.

При косой паховой грыже недопустимо рассечение кольца вниз (опасность ранения бедренных сосудов) и медиально (опасность повреждения нижних надчревных сосудов).

гл. 27 IV Б 4 в (2) (г)(г) Оценка жизнеспособности ущемлённого органа с последующим его удалением или вправлением.

гл. 27 IV Б 4 в (2) (д)(д) Пластика передней стенки пахового канала.

гл. 27 IV Б 5 5. Осложнения операции

гл. 27 IV Б 5 а а. Повреждение семявыносящего протока.

гл. 27 IV Б 5 б б. Повреждение сосудов яичка.

гл. 27 IV Б 5 в в. Рецидив грыжи.

гл. 27 IV Б 5 г г. Ятрогенный крипторхизм возникает при мобилизации яичка во время операции и слабой фиксации в мошонке после пластики грыжевых ворот.

гл. 27 IV В В. Пупочная грыжа возникает чаще у девочек, патологию обычно выявляют в грудном возрасте.

гл. 27 IV В 1 1. Клиническая картина. Выявляют округлое выпячивание в области пупка, появляющееся при крике и натуживании. Пальпаторно определяют края грыжевых ворот и их диаметр.

гл. 27 IV В 2 2. Лечение

гл. 27 IV В 2 а а. Консервативное — в возрасте до 2 лет.

гл. 27 IV В 2 а (1)(1) Наложение стягивающей в поперечном направлении повязки из лейкопластыря.

гл. 27 IV В 2 а (2)(2) Массаж передней брюшной стенки.

гл. 27 IV В 2 б б. Хирургическое — в более старшем возрасте.

гл. 27 IV Г Г. Грыжа белой линии живота возникает обычно у детей старше 3 лет.

гл. 27 IV Г 1 1. Патогенез. Через дефект белой линии живота выпячивается предбрюшинная клетчатка, реже — сальник или кишечная петля.

гл. 27 IV Г 2 2. Клиническая картина. Течение часто бессимптомно. Иногда возникают тянущие боли в эпигастральной области.

гл. 27 IV Г 3 3. Диагностика. По срединной линии между пупком и мечевидным отростком грудины пальпируют слегка болезненное выпячивание. Данные анамнеза подтверждают диагноз.

гл. 27 IV Г 4 4. Лечение хирургическое.

гл. 27 IV Д Д. Диафрагмальные грыжи обусловлены наличием отверстий в диафрагме, позволяющих содержимому брюшной полости проникнуть в грудную.

гл. 27 IV Д 1 1. Заболеваемость: 1 на 1700 родов.

гл. 27 IV Д 2 2. Этиология. Обычно встречают два анатомических дефекта.

гл. 27 IV Д 2 а а. Отверстие БохдЊлека —дефект диафрагмы в задних латеральных отделах.

гл. 27 IV Д 2 а (1)(1) Этот вид грыжи (рис. 27 – 1) типичен для врождённых аномалий.

гл. 27 IV Д 2 а (2)(2) Чаще выявляют в левой половине диафрагмы.

гл. 27 IV Д 2 а (3)(3) Двусторонняя грыжа возникает в 10% случаев.

Рис. 27-1

Рис. 27–1. Грыжа БохдЊлека

гл. 27 IV Д 2 б б. Отверстие МоргЊньи —дефект переднего отдела диафрагмы справа и щель Ларрея слева. Грыжи этой локализации возникают реже, протекают менее тяжело.

гл. 27 IV Д 3 3. Классификация

гл. 27 IV Д 3 а а. Врождённые и приобретённые (травматические).

гл. 27 IV Д 3 б б. Истинные (имеют все компоненты грыжи) и ложные (не имеют грыжевого мешка).

гл. 27 IV Д 4 4. Диагностика. Первый признак — ухудшение дыхательной функции вследствие проникновения грыжи в полость грудной клетки.

гл. 27 IV Д 4 а а. Клиническое обследование

гл. 27 IV Д 4 а (1)(1) Тахипноэ и диспноэ, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз, раздувание крыльев носа.

гл. 27 IV Д 4 а (2)(2) Ослабление или отсутствие дыхательных шумов на поражённой стороне.

гл. 27 IV Д 4 а (3)(3) Смещение органов средостения в здоровую сторону.

гл. 27 IV Д 4 а (4)(4) Выслушивание перистальтических шумов в поражённой половине грудной клетки.

гл. 27 IV Д 4 а (5)(5) Ладьевидная форма живота вследствие миграции содержимого в грудную полость.

гл. 27 IV Д 4 б б. Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить типичные для диафрагмальной грыжи признаки.

гл. 27 IV Д 4 б (1)(1) Газовые пузыри с уровнями жидкости (желудок или петли кишки) в поражённой половине грудной клетки.

гл. 27 IV Д 4 б (2)(2) Смещение органов средостения в сторону, противоположную стороне поражения.

гл. 27 IV Д 4 б (3)(3) Коллапс лёгкого на стороне поражения.

гл. 27 IV Д 4 б (4)(4) После введения назогастрального зонда через пищевод его обнаруживают в поражённой половине грудной клетки.

гл. 27 IV Д 5 5. Оперативное вмешательство

гл. 27 IV Д 5 а а. Низведение грыжи в брюшную полость.

гл. 27 IV Д 5 б б. Закрытие грыжевых ворот (пластика или аллопластика при больших дефектах).

гл. 27 IV Д 5 в в. Ревизия органов брюшной полости для выявления ассоциированных врождённых аномалий (диафрагмальной грыже часто сопутствует незавершённый поворот кишечника).

гл. 27 IV Д 5 г г. Дренирование поражённой половины грудной клетки.

гл. 27 IV Д 5 д д. Формирование гастростомы для разгрузки ЖКТ (по показаниям).

гл. 27 IV Д 6 6. Прогноз у новорождённых с диафрагмальными грыжами зависит от срока выявления диафрагмальной грыжи и тяжести клинических проявлений.

гл. 27 IV Д 6 а а. Смертность в предоперационный период достигает 50%.

гл. 27 IV Д 6 б б. Купирование дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде зависит от компенсаторных возможностей второго лёгкого.

гл. 27 IV Д 6 б (1)(1) При диафрагмальных грыжах лёгкое с поражённой стороны часто гипоплазировано вследствие сдавления его грыжей в период внутриутробного развития.

гл. 27 IV Д 6 б (2)(2) При благоприятном исходе операции лёгкое с возрастом может развиться.

· v. Дефекты передней брюшной стенки

гл. 27 V А А. Существует два типа дефектов передней брюшной стенки: гастрошизис и омфалоцеле.

гл. 27 V А 1 1. Гастрошизис (внутриутробная эвентрация кишечника) — дефект передней брюшной стенки рядом с правильно расположенным пупком.

гл. 27 V А 1 а а. Выходящие наружу органы (средняя часть тонкой кишки, селезёнка, желудок, иногда печень) не покрыты брюшиной.

гл. 27 V А 1 б б. Кишечник отёчный, матовый в результате развития химического перитонита.

гл. 27 V А 2 2. Омфалоцеле (эмбриональная грыжа пупочного канатика) —дефект передней брюшной стенки в области пупка с выхождением внутренних органов, покрытых растянутыми и истончёнными элементами пуповины.

гл. 27 V А 2 а а. Заболевание обусловлено неполным срастанием складок передней брюшной стенки в эмбриогенезе.

гл. 27 V А 2 б б. Выходящие наружу органы покрыты брюшиной, поэтому признаков химического перитонита нет.

гл. 27 V А 2 в в. Чаще через дефект выпячиваются печень и тонкая кишка.

гл. 27 V А 2 г г. Ассоциированные аномалии. Приблизительно у 50% больных обнаруживают одну или несколько ассоциированных аномалий (например, трисомию по хромосоме 13 или 18, синдром БекуЋтта­–ВидемЊнна, сердечные, неврологические и мочеполовые мальформации).

гл. 27 V Б Б. Предоперационная подготовка одинакова при обоих заболеваниях.

гл. 27 V Б 1 1. Введение желудочного зонда через пищевод для разгрузки ЖКТ.

гл. 27 V Б 2 2. Инфузионная терапия.

гл. 27 V Б 3 3. Антибиотикотерапия.

гл. 27 V Б 4 4. Поскольку передняя брюшная стенка имеет дефект, необходима защита содержимого брюшной полости в целях предупреждения высыхания и охлаждения внутренних органов.

гл. 27 V Б 4 а а. При отсутствии выбухания органов вокруг дефекта накладывают марлевую повязку, смоченную раствором антибиотика.

гл. 27 V Б 4 б б. При выбухании органов накладывают плотную марлевую повязку с антибиотиками поверх специального пластикового покрытия.

гл. 27 V В В. Оперативное лечение

гл. 27 V В 1 1. Гастрошизис

гл. 27 V В 1 а а. Закрытие дефекта с натяжением тканей может нарушить кровоснабжение кишечника, брюшной стенки или нижних конечностей. Во избежание этого осложнения лучше выполнять поэтапное закрытие с помощью протезных материалов.

гл. 27 V В 1 б б. По показаниям накладывают гастростому для разгрузки ЖКТ. При необходимости показана резекция нежизнеспособных участков кишечника.

гл. 27 V В 2 2. Омфалоцеле. Выбор метода лечения зависит от размеров дефекта.

гл. 27 V В 2 а а. Методы лечения

гл. 27 V В 2 а (1)(1) Первичное закрытие.

гл. 27 V В 2 а (2)(2) Постепенное вправление.

гл. 27 V В 2 а (3)(3) При омфалоцеле без выбухания органов проводят консервативное лечение.

гл. 27 V В 2 б б. Консервативная терапия

гл. 27 V В 2 б (1)(1) Поверхность выпячивания обрабатывают раствором мербромина (меркурохрома).

гл. 27 V В 2 б (2)(2) Развивается воспаление с последующим формированием рубца, закрывающего дефект.

гл. 27 V В 2 б (3)(3) В дальнейшем оперируют вентральную грыжу, сформированную консервативным путём.

гл. 27 V В 2 в в. По показаниям накладывают гастростому для разгрузки ЖКТ.

гл. 27 V Г Г. Послеоперационный уход

гл. 27 V Г 1 1. При одномоментном закрытии дефекта часто возникает респираторный дистресс - синдром.

гл. 27 V Г 1 а а. Причина: вправленные органы увеличивают внутрибрюшное давление, что приводит к ограничению дыхательной экскурсии диафрагмы.

гл. 27 V Г 1 б б. Терапия: при необходимости применяют миорелаксанты в сочетании с ИВЛ.

гл. 27 V Г 1 в в. Введение миорелаксантов прекращают через некоторое время после снижения внутрибрюшного давления вследствие растяжения брюшных стенок и увеличения объёма брюшной полости.

гл. 27 V Г 2 2. При постепенном вправлении необходимо наблюдение за дыхательной функцией и гемодинамикой после каждой процедуры вправления.

гл. 27 V Д Д. Прогноз

гл. 27 V Д 1 1. Гастрошизис —тяжёлое заболевание с отдалёнными последствиями.

гл. 27 V Д 1 а а. Смертность составляет 10%.

гл. 27 V Д 1 б б. Резекция большого участка кишки может привести к развитию синдрома короткой кишки.

гл. 27 V Д 2 2. Омфалоцеле. Исход заболевания зависит от размера дефекта и наличия ассоциированных аномалий. Смертность составляет 20–60%.

· Vi. трахеопищеводные мальформации

Частота трахеопищеводных мальформаций 1 на 3000 рождений. Часто сочетаются с аномалиями других органов и систем.

гл. 27 VI А А. Типы трахеопищеводных мальформаций (рис. 27 – 2)

гл. 27 VI А 1 1. Атрезия проксимального конца пищевода с дистальным трахеопищеводным свищом — наиболее распространённый тип аномалий (86% случаев).

гл. 27 VI А 2 2. Простая атрезия пищевода без свища — 7% случаев.

гл. 27 VI А 3 3. Трахеопищеводный свищ без атрезии —5% случаев.

гл. 27 VI А 4 4. Проксимальный и дистальный трахеопищеводные свищи, комбинированные с проксимальной атрезией (нетипичный вид аномалий) — 2% случаев.

Рисунок 27-2

Рис. 27–2. Атрезия пищевода. А — атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищом; Б — проксимальный и дистальный слепые концы пищевода без свища; В — Н-свищ и Г — атрезия пищевода с проксимальным трахеопищеводным свищом

гл. 27 VI Б Б. Ассоциированные аномалии одного или нескольких органов и систем обнаруживают в 40% случаев.

гл. 27 VI Б 1 1. Пороки сердца типичны при данных аномалиях.

гл. 27 VI Б 2 2. Комплекс ПАТЭР

гл. 27 VI Б 2 а а. Состоит из нескольких компонентов.

гл. 27 VI Б 2 а (1)(1) Мальформации п озвоночника

гл. 27 VI Б 2 а (2)(2) Мальформации а нуса

гл. 27 VI Б 2 а (3)(3) Т рахео э зофагеальный свищ

гл. 27 VI Б 2 а (4)(4) Р адиальная дисплазия конечностей или р енальные нарушения

гл. 27 VI Б 2 б б. Комплекс может быть представлен одним пороком развития или их комбинацией (в любых сочетаниях).

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 618 | Нарушение авторских прав