АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задачи операции 3 страница

Эндоскопическая хирургия — область хирургии, позволяющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры без широкого рассечения покровов либо через точечные проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия (при ФЭГДС, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.).

· I. Этапы развития

гл. 28 I 1 1. Идею выполнять визуальный осмотр внутренних органов без широкого рассечения покровов в 1901 г. выдвинул Георг КЌллинг. Он произвёл “целиоскопию” (лапароскопию) в эксперименте на собаке, введя цистоскоп в брюшную полость после вдувания (инсуффляции) в неё воздуха. В том же году гинеколог из Петрограда Отт сообщил о «вентроскопии» — обследовании брюшной полости при помощи свечи, лобного зеркала и трубки, введённой через кульдотомическое отверстие. В 1910 г. шведский врач Якобеус применил эту технику, оперируя человека, он же ввёл в практику термин «лапароскопия».

гл. 28 I 2 2. Дальнейший прогресс был связан с развитием оптики. Немецкий гепатолог Кальк в 1929 г. разработал наклонные линзы для лапароскопа, в последний через 5 лет были встроены биопсийные щипцы.

гл. 28 I 3 3. В 1938 г. Янош ВЌреш из Венгрии разработал безопасную и снабжённую пружинным обтуратором иглу для наложения пневмоторакса. После прохождения иглы в полость обтуратор, “выпрыгивая”, прикрывает острие иглы и предупреждает случайную перфорацию или повреждение внутренних органов. В настоящее время иглу ВЌреша повсеместно применяют для наложения пневмоперитонеума.

гл. 28 I 4 4. В 1947 г. Рауль Палмер выдвинул принцип контроля внутрибрюшного давления при инсуффляции, а немецкий гинеколог и инженер, профессор Курт Земм разработал для этой цели автоматический инсуффлятор. Земм стал одним из наиболее продуктивных клиницистов и разработчиков в области лапароскопии. В 60-х гг. Земм заменил 78% “открытых” гинекологических операцийлапароскопическими с общей частотой осложнений, равной 0,28%. Тем самым была продемонстрирована безопасность и эффективность лапароскопии.

гл. 28 I 5 5. В 60–70-х гг. появились хирургические Центры, способствовавшие развитию эндохирургии, особенно в гинекологии. Несмотря на блестящие результаты отдельных хирургических Центров, лапароскопии не удавалось завоевать прочных позиций в практике общих хирургов. Лапароскопия, однако, временно потеряла популярность, когда была усовершенствована КТ и стали общедоступными биопсии, выполняемые под контролем УЗИ.

гл. 28 I 6 6. В СССР лапароскопия получила широкое распространение в 70–80-х гг. Значительные успехи были достигнуты хирургическими коллективами, которыми руководили ВС Савельев, ОС Кочнев, ВС Маят, ЮА Нестеренко, ЮМ Панцырев, ВД Фёдоров, ИД Прудков. В первую очередь это касалось неотложной лапароскопии при острых хирургических заболеваниях. Развивались не только диагностическая, но и лечебная лапароскопия: лапароскопические санация и дренирование брюшной полости, динамическая лапароскопия, различные виды органостомий. Особое внимание уделяли проблеме лечения острого холецистита и механической желтухи.

гл. 28 I 7 7. В 1977 г. Де Кок начал выполнять аппендэктомии с частичной лапароскопической поддержкой. Применение лапароскопии при обследовании молодых женщин, поступавших с подозрением на острый аппендицит, снизило частоту удаления неизменённых червеобразных отростков на 50%.

гл. 28 I 8 8. В 1986 г. Уоршоу применил лапароскопию для определения стадий рака поджелудочной железы. Точность диагностики достигла 93%.

гл. 28 I 9 9. Революция в эндоскопической технике произошла в 1987 г., когда группа японских инженеров сконструировала матрицу, позволяющую трансформировать видеосигнал для передачи на монитор. Это позволило (благодаря улучшению качества изображения, его увеличения в 30–40 раз, помощи ассистентов) начать выполнение радикальных хирургических вмешательств.

гл. 28 I 10 10. В 1987 г. французский хирург из Лиона Филипп МурЌ впервые успешно выполнил лапароскопическую холецистэктомию. Чуть позже такую же операцию сделали американские хирурги МакКЌрман и Сай (1988). Эндохирургическая техника за несколько месяцев кардинально изменила принципы лечения желчнокаменной болезни.

гл. 28 I 11 11. С начала 90-х гг. началось стремительное распространение эндохирургии во всём мире. На сегодняшний день этим подходом выполняется 90% операций при желчнокаменной болезни и в гинекологии. Стремительно развиваются оперативная торакоскопия, лапароскопические операции на толстой кишке и желудке, при грыжах и в сосудистой хирургии. В середине 90-х гг. лапароскопические вмешательства приобрели популярность и стали повседневными. В России первую лапароскопическую холецистэктомию выполнил в 1991 г. Юрий Иосифович Галлингер. Большой вклад в дальнейшее развитие эндоскопической хирургии в России внесли СИ Емельянов, АС Балалыкин, АД Тимошин, КВ Лапкин.

· iI. общие принципы

гл. 28 II А А. Преимущества эндохирургии по сравнению с традиционными операциями

гл. 28 II А 1 1. Малая травматичность, что проявляется в виде снижения интенсивности послеоперационных болей, быстрого (1–2 сут) восстановления физиологических функций.

гл. 28 II А 2 2. Короткий госпитальный период. Многие операции выполняют амбулаторно либо они требуют лишь 2–3-дневного пребывания в хирургическом стационаре.

гл. 28 II А 3 3. Снижение срока утраты трудоспособности в 2–5 раз.

гл. 28 II А 4 4. Косметический эффект. Следы от проколов диаметром 5–10 мм не сравнимы с рубцами, остающимися после традиционных «открытых» операций, что особенно важно косметически.

гл. 28 II А 5 5. Снижение частоты и тяжести осложнений — раневой инфекции, послеоперационного пареза кишечника, спайкообразования, эвентрации и формирования грыж.

гл. 28 II А 6 6. Экономическая эффективность. Хотя стоимость эндохирургической операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счёт экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.

гл. 28 II Б Б. Показания к эндохирургическому вмешательству при данном заболевании те же, что и к операции, выполняемой «открытым» методом.

гл. 28 II В В. Относительные противопоказания: факторы, увеличивающие риск возникновения осложнений, либо усугубляющие течение сопутствующих заболеваний.

гл. 28 II В 1 1. При лапароскопии повышенное внутрибрюшное давление, связанное с созданием пневмоперитонеума, уменьшает венозный возврат и ухудшает экскурсию лёгких. Это опасно для пациентов, имеющих тяжёлые сопутствующие заболевания сердечно - сосудистой и легочной систем.

гл. 28 II В 1 а а. Обструктивные заболевания легких.

гл. 28 II В 1 б б. Сердечно-сосудистая недостаточность 2–3 степени.

гл. 28 II В 1 в в. Перенесённый инфаркт миокарда.

гл. 28 II В 1 г г. Перенесённые операции на сердце и крупных сосудах.

гл. 28 II В 1 д д. Врождённые и приобретённые пороки сердца.

В этих случаях показана операция без наложения пневмоперитонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ.

гл. 28 II В 2 2. Разлитой перитонит,требующий тщательной санации всех отделов брюшной полости, лучше лечить традиционным чревосечением. И всё же (при сомнении в диагнозе) операцию полезно начать с диагностической лапароскопии.

гл. 28 II В 3 3. Предшествовавшие внутриполостные операции из-за выраженного спаечного процесса могут затруднить введение троакаров и выполнение самого вмешательства эндохирургическим методом. Это наиболее вероятно после нескольких перенесённых операций.

гл. 28 II В 4 4. Риск кровотечения при тяжёлых коагулопатиях. Таких больных следует оперировать открытым способом, позволяющим прямое вмешательство в зонах возможного кровотечения.

гл. 28 II В 5 5. Больные, страдающие ожирением 3–4 степени, могут иметь настолько выраженный слой жировой клетчатки, что введение троакара становится затруднительным.

гл. 28 II В 6 6. Увеличенная матка на поздних сроках беременности может помешать созданию интраабдоминального пространства, достаточного для проведения лапароскопических вмешательств.

гл. 28 II В 6 а а. Тем не менее, даже в начале третьего триместра беременности успешно производятся эндоскопические аппендэктомии и холецистэктомии.

гл. 28 II В 6 б б. При лапароскопии дополнительный риск для плода не превышает аналогичный при “открытых” операциях.

гл. 28 II В 7 7. Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозным расширением вен передней брюшной стенки, значительно увеличивает риск кровотечения. Лапароскопические доступы при этом состоянии нежелательны.

гл. 28 II В 8 8. Противопоказания при отдельных операциях во многом зависят от опыта специалиста в эндохирургии и могут со временем сужаться.

гл. 28 II В 9 9. При неясной анатомии, в технически сложных случаях или при развитии осложнений по ходу вмешательства операцию следует продолжить, выполнив чревосечение «открытым» методом. Всегда следует помнить, что эндохирургия — не специальность, а только метод, имеющий свои ограничения и предел разрешающей способности.

гл. 28 II Г Г. Предоперационная подготовка к лапароскопической операции та же, что и к аналогичному “открытому” вмешательству и направлена на оптимизацию психологического состояния больного и стабилизацию сопутствующих заболеваний.

гл. 28 II Г 1 1. Больной должен быть психологически подготовлен к тому, что при возникновении технических сложностей или осложнений возможен переход на немедленную лапаротомию. Для декомпрессии желательно установить зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь. Тем самым обеспечивается лучший обзор и предупреждается случайная перфорация полых органов троакаром или иглой ВЌреша.

гл. 28 II Г 2 2. Обезболивание. Операцию проводят под общим наркозом, поскольку бодрствующие больные плохо переносят растяжение брюшной стенки при инсуффляции газа.

гл. 28 II Г 3 3. Квалификация хирургов. Бригада, выполняющая лапароскопию, должна быть готовой к переходу на традиционную лапаротомию.

гл. 28 II Д Д. Инструментальное обеспечение. Выполнение эндохирургических операций требует специального, достаточно сложного и дорогостоящего, оборудования и инструментария.

гл. 28 II Д 1 1. Оборудование (рис. 28 – 1).

гл. 28 II Д 1 а а. Видеосистема, состоящая из видеокамеры, усиливающего устройства, видеомагнитофона и монитора.

гл. 28 II Д 1 б б. Инсуффлятор для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости.

гл. 28 II Д 1 в в. Источник света: ксеноново-галогеновый.

гл. 28 II Д 1 г г. Электрохирургический блок.

гл. 28 II Д 1 д д. АквапурЊтор — прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость.

гл. 28 II Д 1 е е. Лапароскоп.

рис. 28-1

Рис. 28–1. Комплекс оборудования для выполнения эндохирургических операций (сверху вниз): монитор, видеомагнитофон, блок видеокамеры, инсуффлятор, источник света, электрохирургический блок, аквапуратор

гл. 28 II Д 2 2. Инструменты

гл. 28 II Д 2 а а. Троакары (5 и 10 мм) для введения инструментов в полость.

гл. 28 II Д 2 б б. Электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием — петлевой, шарообразный и L-образный электроды. Диссектор и ножницы.

гл. 28 II Д 2 в в. Группа щипковых инструментов — зажимы хирургические и анатомические.

гл. 28 II Д 2 г г. Инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования.

гл. 28 II Д 2 д д. Инструменты для пункции органов и взятия биоптата.

гл. 28 II Е Е. Техника

гл. 28 II Е 1 1. Пневмоперитонеум. Лапароскопия требует создания определённого пространства внутри брюшной полости для осмотра органов и выполнения операции. За последнее время появились специальные устройства (лапаролифты), позволяющие механически приподнять брюшную стенку без инсуффляции газа. Всё же большинство лапароскопических вмешательств традиционно выполняют с использованием напряжённого пневмоперитонеума.

гл. 28 II Е 1 а а. Газовые смеси. Для образования пневмоперитонеума используют углекислый газ, воздух, закись азота, инертные газы. Предпочтение отдают углекислому газу. Его выбор обусловлен доступностью, дешевизной и тем, что СО₂ не поддерживает горение. Двуокись углерода быстро выделяется при дыхании, легко абсорбируется тканями, имеет высокий коэффициент диффузии, что важно для профилактики газовой эмболии.

гл. 28 II Е 1 б б. Доступы. Параумбиликально (выше или ниже пупка) выполняется полулунный разрез длиной 11–12 мм. Пневмоперитонеум создают инсуффляцией углекислого газа под давлением 10–12 мм рт.ст. через иглу ВЌреша. Затем брюшную стенку прокалывают 10 мм троакаром со стилетом. Для введения лапароскопа этот доступ применяют чаще остальных.

гл. 28 II Е 1 в в. Альтернативный (открытый) способ создания пневмоперитонеума применяютпри повторных операциях, когда в брюшной полости вероятно развитие спаечного процесса, и «слепое» введение иглы и троакара опасно повреждением внутренних органов. При этом необходима микролапаротомия.

гл. 28 II Е 1 в (1)(1)Ниже пупка кожу рассекают вертикально на протяжении 2–2,5 см, обнажают белую линию живота. Вокруг будущего разреза накладывают кисетный шов. Под контролем глаза вскрывают апоневроз и брюшину. Троакар без стилета вводят в свободное пространство. Шов завязывают и начинают инсуффляцию газа.

гл. 28 II Е 1 в (2)(2)Такая техника предупреждает перфорации или повреждения органов брюшной полости, изредка возникающие при использовании техники «слепого» введения троакара.

гл. 28 II Е 2 2. Осмотр органов брюшной полости. После введения лапароскопа, начиная с правого поддиафрагмального пространства, последовательно (по часовой стрелке) осматривают органы брюшной полости. При необходимости более детального осмотра органов через пятимиллиметровый троакар дополнительно вводится зажим. Состояние жёлчного пузыря, толстой кишки, тазовых органов, передней поверхности желудка и печени может быть оценено без затруднений. Для подробного осмотра других органов изменяют положение тела и вводят мягкий зажим-манипулятор.

гл. 28 II Е 3 3. Остальные троакары, необходимые для введения последующих инструментов, проводят в брюшную полость под контролем глаза, наблюдая прохождение троакара на мониторе. Каждая операция требует различной ориентации применяемых троакаров. Большинство лапароскопических вмешательств требует введения от двух до четырёх дополнительных троакаров.

гл. 28 II Е 4 4. Торакоскопия не требует инсуффляции газа, т.к. сама грудная клетка выполняет каркасную функцию и поддерживает необходимое пространство. Однако желательна раздельная интубация бронхов, т.к. торакоскопические операции лучше проводить при спавшемся легком.

гл. 28 II Е 5 5. Основной метод рассечения тканей и обеспечения гемостаза в эндохирургии — использование высокочастотного электрического тока от электрохирургического генератора. Ток подаётся на специальные инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие. Препаровка тканей ведётся в режиме резания и коагуляции.

На крупные трубчатые структуры накладываются лигатура, металлическая клипса или используются сшивающие аппараты.

гл. 28 II Ж Ж. Физиологические изменения при пневмоперитонеуме становятся клинически значимы при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой и лёгочной систем, а также в случае продолжительности операции более 2 ч.

гл. 28 II Ж 1 1. При инсуффляции углекислого газа возникают гиперкапния и ацидоз, которые в последующем быстро разрешаются.

гл. 28 II Ж 2 2. Вызванный инсуффляцией газа пневмоперитонеум уменьшает венозный возврат и снижает сердечный выброс. Нарушается венозная циркуляция в бассейне нижней полой вены.

гл. 28 II Ж 3 3. Пневмоперитонеум увеличивает системное сосудистое сопротивление и повышает диастолическое АД. Нарушается кровоток в артериях брюшной полости.

гл. 28 II Ж 4 4. Сдавление лёгких при поднятии диафрагмы снижает остаточную ёмкость и увеличивает мёртвое пространство.

гл. 28 II З З. Осложнения

гл. 28 II З 1 1. Общая летальность в эндоскопической хирургии составляет 0, 5%, а частота осложнений — 10%.

гл. 28 II З 2 2. Раневая инфекция наблюдается в 1–2% случаев, что приемлемо и сравнимо с частотой нагноения ран при аналогичных операциях, сделанных по открытой методике.

гл. 28 II З 3 3. Повреждения внутренних органов могут возникнуть при введении иглы для инсуффляции или троакаров, особенно при наличии спаек от предшествующих операций. Наиболее опасны ранения кишечника и крупных забрюшинных сосудов.

гл. 28 II З 4 4. Создание пневмоперитонеума под большим давлением (выше 16 мм рт.ст.) может привести к развитию таких осложнений, как пневмомедиастинум или подкожная эмфизема. Они склонны к спонтанному рассасыванию и редко приводят к таким существенным осложнениям, как ротация сердца или сдавление бифуркации трахеи.

гл. 28 II З 5 5. Пневмоторакс. При выполнении лапароскопии к развитию пневмоторакса могут привести ранение диафрагмы, большая диафрагмальная грыжа, либо спонтанный разрыв кист� лёгкого.

гл. 28 II З 6 6. Возможно развитие газовой эмболии вследствие непосредственной пункции сосуда иглой ВЌреша либо в результате «вдавления» газового эмбола в зияющий просвет сосуда, повреждённого при препаровке тканей. Это крайне редкое осложнение может быть фатальным.

гл. 28 II З 7 7. Электрохирургические повреждения могут проявляться в виде ожогов тканей либо в виде поражения электрическим током низкой частоты. Особенно опасны повреждения кишечника, которые несколько дней (вплоть до момента перфорации) могут оставаться нераспознанными и привести к развитию разлитого перитонита.

гл. 28 II З 8 8. Сердечно - сосудистый коллапс, обусловленный сниженным венозным возвратом и малым сердечным выбросом, может быть вызван пневмоперитонеумом у больных с тяжёлыми нарушениями функций сердца и лёгких.

гл. 28 II З 9 9. Послеоперационная боль в правом плече может быть следствием раздражения диафрагмы углекислым газом или быстрого её растяжения при инсуффляции. Боль длится недолго и разрешается самостоятельно.

гл. 28 II З 10 10. Сосуды или нервы передней брюшной стенки могут быть повреждены троакарами. Риск данных осложнений уменьшают, избегая проведения инструментов в проекции прямых мышц живота.

гл. 28 II З 11 11. Грыжи брюшной стенки иногда образуются в местах введения десятимиллиметровых троакаров.

· III. лапароскопические операции

гл. 28 III А А. Диагностическая лапароскопия

гл. 28 III А 1 1. Показания

гл. 28 III А 1 а а. Подозрение на острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Сомнения в диагнозе.

гл. 28 III А 1 б б. Тупая и острая травма живота с подозрением на повреждение внутренних органов.

гл. 28 III А 1 в в. Диагностика и определение стадии опухолевого процесса.

гл. 28 III А 1 г г. Уточнение диагноза при некоторых хронических заболеваниях ЖКТ (например, стадии и формы цирроза печени).

гл. 28 III А 1 д д. Необходимость в биопсии.

гл. 28 III А 2 2. Относительные противопоказания. Спайки от предшествовавших операций, патологическое ожирение и асцит — главные препятствия для успешной диагностической лапароскопии.

гл. 28 III А 3 3. Техника

гл. 28 III А 3 а а. После создания пневмоперитонеума вводят параумбиликальный троакар и выполняют визуальный осмотр органов живота.

гл. 28 III А 3 б б. При необходимости устанавливают добавочный троакар для введения манипулятора и более тщательного обследования органов.

гл. 28 III А 3 в в. Органы брюшной полости осматривают последовательно (по часовой стрелке), начиная с правого поддиафрагмального пространства. При необходимости брюшную полость промывают и дренируют.

гл. 28 III Б Б. Лапароскопическая декомпрессионная холецистостомия (рис. 28 – 2)

гл. 28 III Б 1 1. Показания

гл. 28 III Б 1 а а. Острый холецистит у соматически тяжёлых пациентов, не способных по общему статусу перенести чревосечение.

гл. 28 III Б 1 б б. Механическая желтуха при наличии функционирующего жёлчного пузыря и признаков билиарной гипертензии.

гл. 28 III Б 2 2. Относительные противопоказания

гл. 28 III Б 2 а а. «Отключённый» жёлчный пузырь.

гл. 28 III Б 2 б б. Наличие препятствия выше места впадения пузырного протока в общий жёлчный проток.

гл. 28 III Б 2 в в. Невозможность визуализировать стенку жёлчного пузыря из-за инфильтрата или рубцово-спаечного процесса.

гл. 28 III Б 3 3. Техника

гл. 28 III Б 3 а а. Справа по передней подмышечной линии ниже рёберной дуги на 5 мм троакаром пунктируют переднюю брюшную стенку.

гл. 28 III Б 3 б б. Через троакар вводят иглу диаметром 4 мм, несущую внутри дренажную трубку.

гл. 28 III Б 3 в в. Иглой пунктируют дно жёлчного пузыря, в его просвет сразу же вводят дренажную трубку на 10–12 см.

гл. 28 III Б 3 г г. Содержимое пузыря эвакуируют, а полость промывают.

гл. 28 III Б 3 д д. Извлекают троакар и иглу, а дренаж прочно фиксируют к коже.

гл. 28 III Б 3 е е. Подпечёночное пространство дренируют по показаниям.

Рис. 28-2

Рис. 28–2. Лапароскопическая декомпрессионная холецистостомия

гл. 28 III В В. Лапароскопическая холецистэктомия

гл. 28 III В 1 1. Показания

гл. 28 III В 1 а а. Хронический калькулезный холецистит.

гл. 28 III В 1 б б. Острый холецистит на сроках до 72 ч от начала заболевания.

гл. 28 III В 1 в в. Полипоз и холестероз жёлчного пузыря.

гл. 28 III В 1 г г. По мере накопления опыта показания к лапароскопическому варианту операции могут быть расширены.

гл. 28 III В 2 2. Относительные противопоказания

гл. 28 III В 2 а а. Больных, имеющих цирроз печени в терминальной стадии, асцит или портальную гипертензию в сочетании с желчнокаменной болезнью, лучше оперировать “открытым” способом.

гл. 28 III В 2 б б. Больные с подозрением на холедохолитиаз требуют эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии. Холедохолитиаз следует предположить при расширении общего жёлчного протока более 7 мм (по данным УЗИ), при наличии механической желтухи в анамнезе и повышении уровня печёночных проб (по данным биохимического исследования крови). В случае подтверждения диагноза выполняются эндоскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и экстракция конкрементов при помощи корзинки Дормиа. Затем производят лапароскопическую холецистэктомию. При невозможности разрешить холедохолитиаз эндоскопически, предпочтение отдаётся традиционной открытой операции.

гл. 28 III В 2 в в. Острый холецистит, осложнённый инфильтратом или на сроках более 72 ч от начала заболевания также следует считать относительным противопоказанием (в зависимости от опытности хирурга и степени воспалительных изменений). В сложных случаях “открытые” операции менее опасны в плане повреждения внепечёночных жёлчных протоков и элементов гепатодуоденальной связки.

гл. 28 III В 2 г г. Рак жёлчного пузыря, требующий выполнения более объёмного вмешательства.

гл. 28 III В 3 3. Техника

гл. 28 III В 3 а а. После создания пневмоперитонеума вводят параумбиликальный троакар и выполняют визуальный осмотр органов живота.

гл. 28 III В 3 б б. В брюшную полость вводят три дополнительных троакара (рис. 28 – 3)

гл. 28 III В 3 в в. На стенку жёлчного пузыря накладывают зажим и выполняют тракцию в латеральную сторону, открывая обзору треугольник КалЏ.

гл. 28 III В 3 г г. Создаётся положение, обратное позиции Тренделенбурга. Больного наклоняют на левый бок на 20–25°.

гл. 28 III В 3 д д. Брюшину рассекают по переходной складке U-образным разрезом по медиальной и латеральной поверхности жёлчного пузыря, а также над карманом ХартмЊна. Рассечение проводится электрохирургически при помощи L-образного электрода.

гл. 28 III В 3 е е. Выделяют пузырный проток и артерию, тщательно идентифицируя их соединения с жёлчным пузырём. Мобилизацию проводят методом «хобот слона» (наиболее безопасен при этой операции, рис. 28 – 4).

гл. 28 III В 3 ж ж. На данном этапе по показаниям выполняется интраоперационная холангиография через пузырный проток.

гл. 28 III В 3 з з. Иры! По файлу верное: 2 п или одно «п»?Клипируют проток и артерию в проксимальном и дистальном направлениях. Их пересекают ножницами между клипсами.

гл. 28 III В 3 и и. Жёлчный пузырь выделяют из ложа при помощи электрохирургического электрода. Орган извлекают через параумбиликальный троакар.

гл. 28 III В 3 к к. Подпечёночное пространство дренируют. Производят окончательный туалет брюшной полости.

гл. 28 III В 3 л л. Раны ушивают.

Рис. 28-3

Рис. 28–3. Точки введения троакаров при лапароскопической холецистэктомии

Рис. 28-4

Рис. 28–4. Метод «хобот слона» при выполнении лапароскопической холецистэктомии

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 609 | Нарушение авторских прав