АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология 2 страница

гл. 3 V Б 5 5. Наркотические и седативные препараты, вызывающие печёночную энцефалопатию, противопоказаны.

гл. 3 V Б 6 6. Анестетики. Все ингаляционные анестетики в некоторой степени снижают печёночный кровоток. Изофлуран — препарат выбора, т.к. его воздействие на метаболизм печени минимально.

· VI. Сахарный диабет

гл. 3 VI А А. Обзор. Сахарный диабет, обусловленный абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, вызывающей нарушения обмена веществ, главным образом углеводного обмена. Больные хирургического профиля, страдающие диабетом, представляют собой особо сложную группу больных.

гл. 3 VI А 1 1. Летальность

гл. 3 VI А 1 а а. Операционная летальность у хирургических больных, страдающих сахарным диабетом, составляет приблизительно 2%.

гл. 3 VI А 1 а (1)(1) Сердечно - сосудистые осложнения — причина 30% летальных исходов.

гл. 3 VI А 1 а (2)(2) Сепсис, чаще вследствие стафилококковой инфекции, — причина 16% летальных исходов.

гл. 3 VI А 1 б б. Летальность при экстренных операциях в несколько раз выше, чем при плановых (например, летальность при экстренной холецистэктомии составляет 22% по сравнению с 1% при плановой холецистэктомии).

гл. 3 VI А 2 2. Возраст. Физическое развитие детей, страдающих диабетом, обычно опережает их паспортный возраст, поэтому им назначают лечение с расчётом на более старший возраст.

гл. 3 VI Б Б. Предоперационное обследование. При сборе анамнеза следует уделить особое внимание течению диабета и его лечению.

гл. 3 VI Б 1 1. Анамнез

гл. 3 VI Б 1 а а. Тактика лечения диабета (в т.ч. дозы инсулина), адекватность лечения.

гл. 3 VI Б 1 б б. Предрасположенность к развитию кетоацидоза, гипер- или гипогликемии, а также к непредсказуемым значительным колебаниям содержания глюкозы в крови.

гл. 3 VI Б 2 2. Клиническое обследование. Необходимо обратить внимание, осложнён ли диабетнефропатией, нейроциркуляторной дистонией, поражением периферических или венечных сосудов, ретинопатией.

гл. 3 VI Б 2 а а. Ретинопатия обусловлена нефропатией и нарушениями микроциркуляции.

гл. 3 VI Б 2 б б. Нейроциркуляторная дистония,возникающая в результате дегенерации элементов вегетативной нервной системы, характеризуется рядом симптомов.

гл. 3 VI Б 2 б (1)(1) Постуральная (позиционная) гипотензия.

гл. 3 VI Б 2 б (2)(2) Задержка мочи, обусловленная дисфункцией мочевого пузыря.

гл. 3 VI Б 2 б (3)(3) Замедление опорожнения желудка (диабетический парез желудка), запор или диарея вследствие нарушений перистальтики.

гл. 3 VI Б 2 б (4)(4) Импотенция.

гл. 3 VI Б 2 б (5)(5) Нарушения сердечной деятельности.

гл. 3 VI Б 2 в в. Периферическая полиневропатия с уменьшением или потерей чувствительности по типу носков и перчаток, болезненность в стопах, ослабление рефлексов, невропатические язвы стоп.

гл. 3 VI Б 2 г г. Частые инфекционные заболевания, возникающие вследствие снижения иммунитета (в т.ч. инфицирование невропатических язв).

гл. 3 VI Б 2 д д. Сердечно - сосудистые заболевания и гиперлипопротеинемия

гл. 3 VI Б 3 3. Лабораторные исследования. Определяют состояние водного и электролитного баланса, особенно при сопровождающемся рвотой и диареей обострении заболевания.

гл. 3 VI В В. Предоперационное ведение больных сахарным диабетом

гл. 3 VI В 1 1. Содержание глюкозы крови определяют часто, по возможности поддерживая его постоянным (не более 250 мг%).

гл. 3 VI В 2 2. Ацидоз. При ацидозе определяют газовый состав крови. Как правило, показатели содержания бикарбоната и рН бывают низкими. Снижение рН возникает в следующих ситуациях:

гл. 3 VI В 2 а а. диабетический кетоацидоз,

гл. 3 VI В 2 б б. молочнокислый ацидоз,

гл. 3 VI В 2 в в. задержка органических кислот в результате хронического заболевания почек.

гл. 3 VI В 3 3. Рентгеноконтрастные исследования у больных с сахарным диабетом увеличивают риск развития острой почечной недостаточности. Это особенно важно учитывать при ведении больных старше 40 лет с содержанием креатинина более 2 мг%.

гл. 3 VI Г Г. Предоперационное лечение

гл. 3 VI Г 1 1. Медикаментозная терапия

гл. 3 VI Г 1 а а. Пероральный приём гипогликемических препаратов прекращают за день до операции.

гл. 3 VI Г 1 б б. Препараты сульфонилмочевины имеют большой период полувыведения (для хлорпропамида — 38 ч), поэтому их приём прекращают за день до операции.

гл. 3 VI Г 2 2. Инсулинотерапия. Утром в день операции назначают половину или треть суточной дозы инсулина; проводят внутривенное введение раствора глюкозы для предотвращения развития кетоацидоза.

гл. 3 VI Д Д. Послеоперационное лечение. Дозу инсулина постоянно корригируют в зависимости от содержания глюкозы крови. После начала самостоятельного приёма пищи и снятия эмоционального стресса вновь подбирают адекватную дозу инсулина.

гл. 3 VI Е Е. Экстренные меры

гл. 3 VI Е 1 1. Гипергликемия. У больных диабетом, нуждающихся в экстренном хирургическом вмешательстве, содержание глюкозы крови может резко повыситься вследствие стрессовой ситуации. В таких случаях хирургическое вмешательство показано даже до полного купирования проявлений диабета.

гл. 3 VI Е 2 2. Диабетический кетоацидоз возникает у инсулинзависимых больных при содержании циркулирующего инсулина, недостаточном для утилизации глюкозы. В метаболических нарушениях важную роль играет повышение содержания глюкагона и гормонов стресса (адреналин, норадреналин, кортизол и гормон роста).

гл. 3 VI Е 2 а а. Симптомы: частое глубокое дыхание (дыхание КуссмЊуля), возникающее компенсаторно для коррекции метаболического ацидоза за счёт повышения выделения двуокиси углерода, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дегидратация(сухость кожи и слизистых оболочек, низкий тургор тканей, ортостатическая гипотензия вследствие сокращения ОЦК); в дальнейшем возникаетспутанность сознания, а у 10% больных развивается кома.

гл. 3 VI Е 2 б б. Лабораторные показатели

гл. 3 VI Е 2 б (1)(1)Повышение содержания глюкозы крови, чаще значительное, составляет в среднем около 500 мг% (22 ммоль/л).

гл. 3 VI Е 2 б (2)(2)Повышение содержания ацетоацетата, ацетона и b-гидроксибутирата в сыворотке крови и моче.

гл. 3 VI Е 2 б (3)(3) Концентрация бикарбоната сыворотки крови менее 10 мэкв/л и низкое значение рН крови. Анионная разница увеличена.

гл. 3 VI Е 2 б (4)(4) Повышение уровня глюкозы и кетоновых тел в моче.

гл. 3 VI Е 2 б (5)(5)Сначала повышение, а затем понижение концентрации калия в сыворотке крови.

гл. 3 VI Е 2 б (6)(6) Понижение концентрации натрия в сыворотке крови.

гл. 3 VI Е 2 б (7)(7)Повышение осмоляльности сыворотки крови более 300 мосм/кг.

гл. 3 VI Е 2 в в. Тактика

гл. 3 VI Е 2 в (1)(1) Кетоацидоз корригируют внутривенным введением жидкости, инсулина, раствора гидрокарбоната натрия, калия.

гл. 3 VI Е 2 в (2)(2) Операцию откладывают до коррекции кетоацидоза (нормализация рН, водного и электролитного баланса, содержания глюкозы крови).

гл. 3 VI Е 2 в (3) 3. Гиперосмолярные некетоацидотические состояния. Стрессовые ситуации, обусловленные операцией, инфекционные заболевания, чрезмерный приём пищи могут привести к гипергликемической гиперосмолярной коме, не связанной с кетозом, у диабетических больных старшего возраста. Принципы лечения: внутривенное введение жидкостей, инсулина и при необходимости калия.

· VII. ВИЧ-инфекция

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — РНК-содержащий ретровирус, впервые описан в 1981 г., вызывает выраженную недостаточность иммунитета. Конечная стадия ВИЧ-инфекции — синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД). Около 1,5 миллионов граждан США инфицировано вирусом иммунодефицита человека. Из них более 200000 имеют СПИД. Ежегодно число заболевших увеличивается в 1,2 раза. Существенное увеличение числа заражённых и больных в России ожидается к 1998 г.

гл. 3 VII А А. ВИЧ - инфекция. Заболевание хроническое. ВИЧ поражает клетки, имеющие на своей поверхности маркёр CD4 (например,Т-хелперы), связывающийся с гликопротеином оболочки ВИЧ. Страдают все звенья иммунитета, особенно — клеточное. Развиваются оппортунистические заболевания и опухолевые процессы. Спектр проявлений болезни зависит от степени иммуносупрессии.

гл. 3 VII А 1 1. Спектр и частота возникновения оппортунистических инфекций и опухолей зависит от степени иммуносупрессии и количества сохранившихся Т-лимфоцитов с маркёром CD4 (табл. 3 – 1).

Таблица 3-1

Табл. 3–1. Взаимосвязь между количеством CD4⁺ T-лимфоцитов и вторичной патологией при ВИЧ-инфекции

* При количестве CD4⁺T-лимфоцитов менее 500 показана антиретровирусная терапия (зидовудин)

^# Количество CD4⁺T-лимфоцитов <200 указывает на необходимость профилактики пневмоцистной пневмонии (бисептол, пентамидин).

гл. 3 VII А 2 2. Большинство вторичных инфекций лечат консервативно. Их осложнения могут потребовать оперативного вмешательства. Хирургические заболевания (например, тонкокишечная непроходимость при висцеральной форме саркомы КЊпоши) возникают менее чем у 5% больных СПИД.

гл. 3 VII А 3 3. Продолжительность жизни после инфицирования ВИЧ составляет 8–10 лет. Традиционные антиретровирусная терапия и профилактика пневмоцистной пневмонии удлиняют жизнь ещё на 1–2 года.

гл. 3 VII А 3 а а. Первоначальные результаты хирургических операций у больных СПИД были разочаровывающими. Послеоперационная летальность была велика, а увеличения долгосрочной выживаемости не было вообще.

гл. 3 VII А 3 б б. Последние исследования позволяют предположить, что заболеваемость и летальность после обширных операций у больных, инфицированных ВИЧ, значительно меньше, чем считали ранее. В первую очередь это касается больных, имеющих бессимптомную стадию ВИЧ-инфекции, и пациентов, оперированных по поводу заболеваний, не связанных со СПИД.

гл. 3 VII А 3 в в. Не следует воздерживаться от операций, способных спасти жизнь больного или улучшить её качество, либо уменьшить тяжесть течения болезни.

гл. 3 VII А 4 4. ВИЧ - инфицированных хирургических больных лечат по стандартным схемам.

гл. 3 VII Б Б. Обследование

гл. 3 VII Б 1 1. Анамнез

гл. 3 VII Б 1 а а. При сборе анамнеза выявляют факторы риска заражения ВИЧ (сексуальная направленность, внутривенные инъекции, гемотрансфузии, оперативные вмешательства, трансплантация органов и т.д.).

гл. 3 VII Б 1 б б. Особое внимание врач должен обратить на длительный субфебрилитет, генерализованную лимфаденопатию (увеличение 3 и более лимфатических узлов в 3 и более группах), гепатоспленомегалию, необъяснимую слабость — симптомы стадии начальных проявлений ВИЧ-инфекции.

гл. 3 VII Б 1 в в. Следует отметить ранее перенесённые оппортунистические инфекции, а также предыдущие результаты подсчёта количества Т-лимфоцитов и содержания сывороточных иммуноглобулинов.

гл. 3 VII Б 1 г г. Также следует документально регистрировать проводимую антиретровирусную терапию и результаты профилактики оппортунистических инфекций.

гл. 3 VII Б 2 2. Объективное исследование. В стадии начальных проявлений (стадия II ВИЧ-инфекции) у больного может быть мононуклеозоподобный синдром, включающий фарингит, повышение температуры тела, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, потливость; следует помнить, что в этот период больные серонегативны. В стадии вторичных заболеваний (стадия III ВИЧ-инфекции) появляются признаки иммуносупрессии, возникают оппортунистические заболевания: распространённые кандидозы кожи и слизистых оболочек, пневмоцистная пневмония, волосистая лейкоплакия, саркома КЊпоши; генерализованные инфекции, обусловленные условно патогенной флорой. Важно помнить, что у больного с иммуносупрессией ярких симптомов заболевания может не быть.

гл. 3 VII Б 3 3. Лабораторные исследования. Если существует только подозрение на ВИЧ-инфекцию, диагноз подтверждают с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа и вЌстерн-блЏттинга. При диагностированной ВИЧ-инфекции определяют Ht, количество лейкоцитов, тромбоцитов, CD4⁺ T-лимфоцитов, CD8⁺ T-лимфоцитов, соотношение CD4⁺/CD8⁺ T-лимфоцитов (в норме этот показатель около 1,0); проводят общий анализ мочи. Биохимические анализы включают определение содержания альбумина, сывороточных иммуноглобулинов и проведение функциональных проб печени. Выполняют рентгенографию грудной клетки. Если имеются признаки оппортунистической инфекции, следует провести бактериологическое, серологическое и вирусологическое исследования.

гл. 3 VII Б 4 4. Лучевая диагностика. Пациентам с болью в животе неясного происхождения проводят УЗИ или КТ органов брюшной полости.

гл. 3 VII В В. Оценка степени риска

гл. 3 VII В 1 1. Больные СПИД подвержены осложнениям в гораздо большей степени, чем ВИЧ-инфицированные лица (не имеющие симптоматики).

гл. 3 VII В 1 а а. Летальность после больших полостных операций у больных СПИД составляет 33%, а у ВИЧ-инфицированных — 10%.

гл. 3 VII В 1 б б. Ни один лабораторный показатель, взятый отдельно от других (в т.ч. количество CD4⁺ T-лимфоцитов), не позволяет предсказать исход операции. Предположительные факторы высокого риска послеоперационных осложнений:

гл. 3 VII В 1 б (1)(1) оппортунистическая инфекция,

гл. 3 VII В 1 б (2)(2) недостаточная профилактика СПИД-ассоциированных заболеваний,

гл. 3 VII В 1 б (3)(3) гипоальбуминемия, обусловленная оппортунистической инфекцией.

гл. 3 VII В 2 2. Неотложные операции сопровождаются бЏльшим риском, чем плановые вмешательства.

гл. 3 VII В 2 а а. Летальность после неотложных лапаротомий у больных СПИД составляет от 11 до 24%.

гл. 3 VII В 2 б б. Хирургические заболевания, вызванные СПИД, увеличивают риск при неотложных операциях в 3–4 раза. Приблизительно для 37% больных необходимо повторное оперативное вмешательство.

гл. 3 VII В 3 3. Плохой прогноз типичен для висцеральной формы саркомы КЊпоши, недифференцированной лимфомы и Mycobacterium avium-intracellulare -инфекции.

гл. 3 VII Г Г. Профилактика инфицирования. При выполнении операции у больного СПИД следует строго придерживаться установленных правил.

гл. 3 VII Г 1 1. Поскольку перед операцией может быть не известно о ВИЧ-инфицированности больного, Центры по Контролю СПИД (США) рекомендуют учитывать возможность заражения любого больного и оперировать его с соответствующими предосторожностями (т.н. универсальные предосторожности).

гл. 3 VII Г 2 2. Кровь — наиболее частый источник заражения ВИЧ и вирусами гепатитов, передающихся парентеральным путём, в зоне действия хирурга. Другие жидкости, способные передавать ВИЧ: СМЖ, синовиальная, плевральная, перикардиальная и амниотическая, а также сперма и вагинальные выделения.

гл. 3 VII Г 3 3. Заражение в процессе профессиональной деятельности может произойти при контакте с кровью, загрязнённой ею биологической жидкостью или культурой вируса. Возможна чрескожная инокуляция, инфицирование открытой раны или повреждённой кожи либо слизистой оболочки. Риск передачи при уколе инъекционной иглой менее 0,03%. В плане заражения ВИЧ наиболее опасна кровь.

гл. 3 VII Г 4 4. Если есть вероятность контакта с кровью и биологическими жидкостями, перед процедурой необходимо одеть защитную одежду: перчатки, очки, маску и халат. Набор должен быть одноразовым и непроницаемым для жидкости.

гл. 3 VII Г 5 5. Следует выработать навыки работы, уменьшающие угрозу инфицирования.

гл. 3 VII Г 5 а а. Осторожно обращаться с острыми инструментами.

гл. 3 VII Г 5 б б. Обеспечить хорошее освещение и тщательную организацию операционного поля, уменьшающие вероятность случайного заражения.

гл. 3 VII Г 5 в в. Ткани раздвигать инструментами, а не руками.

гл. 3 VII Г 5 г г. Ограничить доступ в операционную "лишнему" персоналу.

гл. 3 VII Г 5 д д. Не доверять операции, связанные с риском заражения ВИЧ, неопытным хирургам.

гл. 3 VII Д Д. Патология ЖКТ, не требующая операции

гл. 3 VII Д 1 1. Диарея — частый симптом СПИД. Принимая изнуряющий характер, она может привести к истощению и дегидратации.

гл. 3 VII Д 1 а а. Чаще возбудителями диареи бывают Clostridium difficile, Cryptosporidium, Isospora belli, Entamoeba histolytica, Giardia и вирусы.

гл. 3 VII Д 1 б б. Соматостатин может уменьшить тяжесть диареи при СПИД.

гл. 3 VII Д 2 2. Кишечное кровотечение чаще обусловлено инфекционным колитом. Вероятность кровотечения из злокачественной опухоли мала. Кроме типичных возбудителей кишечных инфекций заболевание могут вызывать вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ) и Entamoeba histolytica.

гл. 3 VII Д 3 3. Панкреатит может быть вызван вирусной инфекцией или применением пентамидина или 2',3'-дидеоксиинозина.

гл. 3 VII Е Е. Диагностические вмешательства

гл. 3 VII Е 1 1. Биопсия лимфатических узлов. Приблизительно у 20% больных, инфицированных ВИЧ, развивается генерализованная лимфаденопатия. В этой группе риск возникновения СПИД-ассоциированной лимфомы очень велик.

гл. 3 VII Е 1 а а. Аспирация через тонкую иглу применяется с целью получения жидкости для микробиологических, серологических и цитологических исследований.

гл. 3 VII Е 1 б б. Открытая биопсия может потребоваться для исключения опухоли либо для изучения гистологической архитектуры лимфомы. Биопсию не следует проводить, если её результат не изменит план лечения.

гл. 3 VII Е 2 2. Открытая, или торакоскопическая биопсия лёгкого необходима для диагностирования лёгочного процесса в том случае, если менее инвазивные диагностические вмешательства (например, бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж, трансбронхиальная биопсия, трансторакальная аспирационная биопсия) оказались безуспешными.

гл. 3 VII Ж Ж. Прочие хирургические заболевания. Стандартные показания к операциям (например, перфорация, обструкция кишечника, не поддающееся лекарственной терапии кровотечение, несомненные признаки прогрессирующего перитонита) распространяются и на ВИЧ-инфицированных.

гл. 3 VII Ж 1 1. Острый аппендицит — заболевание, возникающее у больных ВИЧ-инфекцией с обычной частотой. Несмотря на огромное количество инфекционных заболеваний, вовлечённых в дифференциальную диагностику, следует учитывать возможность острого аппендицита у больных с иммунодефицитом. В сложных ситуациях уточнить диагноз можно с помощью лапароскопии. Летальность и частота осложнений при аппендэктомии у ВИЧ-инфицированных больных обычные.

гл. 3 VII Ж 2 2. Болезни желчевыводящих путей

гл. 3 VII Ж 2 а а. Острый холецистит может быть вторичным — вследствие инфекции, вызванной Cryptosporidium или ЦМВ, практически не экскретирующимся; поэтому медикаментозная терапия цитомегаловирусного холецистита не эффективна, этиотропной терапии пока нет.

гл. 3 VII Ж 2 а (1)(1) Лучевая диагностика. Выявляют значительное утолщение стенок жёлчного пузыря, отёк.

гл. 3 VII Ж 2 а (2)(2) Холецистэктомия. Летальность и частота осложнений при холецистэктомии у ВИЧ-инфицированных больных такие же, как и у других больных.

гл. 3 VII Ж 2 а (3)(3) Во время холецистэктомии необходима интраоперационная холангиография для исключения обструкции жёлчных протоков, стеноза большого дуоденального сосочка.

гл. 3 VII Ж 2 б б. Поражения желчевыводящих путей при СПИД. У лиц, инфицированных ВИЧ-1, спектр дисфункции желчевыводящих путей широк: возможны холестаз, ампулярный стеноз, холангит и т.д. Для восстановления проходимости протоков может потребоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в сочетании с папиллосфинктеротомией и введением каркасных дренажей.

гл. 3 VII Ж 3 3. Спленэктомия показана, если у больного тромбоцитопения (в т.ч. связанная с иммунодефицитом), а лекарственная терапия не даёт эффекта. Частота осложнений и летальность после операции умеренные.

гл. 3 VII Ж 4 4. Заболевания ануса и прямой кишки чаще возникают у гомосексуалистов, инфицированных ВИЧ. Нередко для облегчения течения заболевания проводят паллиативные операции.

гл. 3 VII Ж 4 а а. Остроконечные кондиломы у лиц, поражённых ВИЧ, могут быстро расти, вовлекая значительные участки слизистой оболочки и достигая больших размеров. Часто происходит их неопластическая трансформация.

гл. 3 VII Ж 4 б б. Свищи прямой кишки санируют только при некротизации тканей.

гл. 3 VII Ж 4 в в. Хронические анальные язвы. Для исключения малигнизации показана биопсия. Следует провести микробиологическое исследование для выявления ВПГ, ЦМВ, трепонем, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi и кислотоустойчивых бактерий.

гл. 3 VII Ж 5 5. Колит, вызванный ЦМВ. ЦМВ-инфекция приводит к васкулитам, ишемии и некрозу кишечной стенки. При перфорации необходимо оперативное вмешательство. Не всегда можно точно определить площадь очага поражения. Поэтому рекомендуют резекцию явно изменённых участков заканчивать формированием концевой колостомы или илеостомы.

гл. 3 VII Ж 6 6. НехЏджкенская лимфома и саркома КЊпоши поражают ЖКТ в терминальной стадии СПИД. Возможные симптомы: кишечная непроходимость, воспалительные инфильтраты или кровотечение. Поражения обычно мультицентричны и диссеминированы. Желательно консервативное лечение. Операцию проводят лишь при отсутствии альтернативы.

гл. 3 VII З З. Послеоперационные осложнения. Частота осложнений у больных, страдающих ВИЧ-инфекцией, не выше, чем обычно. Инфекционные осложнения варьируют в зависимости от тяжести иммунодефицита.

гл. 3 VII З 1 1. Послеоперационная пневмония возникает часто, особенно у больных, находившихся на ИВЛ. У больных, имеющих низкое содержание CD4⁺ T-лимфоцитов, следует подозревать пневмоцистную пневмонию.

гл. 3 VII З 2 2. У многих больных без видимых причин возникает длительная послеоперационная лихорадка.

Просмотр в режиме “Без скрытого текста” —

ЧТЕНИЕ by ЭГ —

ЧТЕНИЕ с распечатки —

· Этика и деонтология в хирургии^*

Подстраничное примечание^*Автор главы 31 — МР Рокицкий Конец подстраничного примечания

Деонтологические проблемы всегда находились в центре внимания ведущих отечественных хирургов. Традиции, заложенные НИ Пироговым в его статьях и “Дневнике старого врача”, достойно продолжены плеядой выдающихся российских хирургов (АН Бакулев, БВ Петровский, ВИ Бураковский, АА Вишневский, СС Юдин, НН Петров, НМ Амосов и др.). Проблемы хирургической этики и деонтологии продолжают обсуждать на Международных конгрессах. Так, на Международном конгрессе детских хирургов Скандинавии в 1996 г. одна из проблемных лекций была посвящена новым этическим аспектам хирургии.

Развитие общества и прогресс медицины выдвигают принципиально новые проблемы и вопросы, знание которых обязательно для практикующего врача, тем более хирурга. Пересадка органов, новые возможности реанимации и длительного замещения важнейших жизненных функций организма, развивающаяся хирургия плода, коррекция комбинированных пороков развития — всё это и многое другое требуют новых правовых и этических подходов.

Бурная технизация и компьютеризация медицины наряду с бесспорными достоинствами имеет и серьёзный недостаток — на второй план отходят такие понятия, как клиническое мышление врача, его духовность, нравственные категории и т.д.

Прогрессивное внедрение в клиническую практику новейших сложных инвазивных методик значительно увеличило количество ятрогенных соматических заболеваний. Эти вопросы также не обсуждают в учебниках и руководствах.

Наконец, проблема ошибок в хирургии, не входящая в программы обучения студентов и молодых врачей, также не теряет своей значимости.

· I. Общие вопросы деонтологии

Медицинская деонтология — наука о долге медика перед больным и перед обществом, причём речь идёт не только о чисто профессиональных обязанностях, но и о нравственных аспектах, духовности, человечности. АП Чехов писал: “ Профессия врача — подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это. ” Ещё одна цитата, принадлежащая академику АП Карпинскому: “Я с глубоким уважением отношусь к благородной работе врачей, особенно хирургов, никогда не имеющих уверенности в следующей спокойной минуте ни днём, ни ночью, ибо промедление в хирургическом деле может быть смерти подобно. И я вижу, что нравственное удовлетворение в сознании избавления людей от неминуемой беды делает операторов людьми гуманными”.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 686 | Нарушение авторских прав