АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология 4 страница

з. Стремление врача прикрыться авторитетом консультантов. По мере всё большей специализации медицины эта причина встречается всё чаще. Лечащий врач-хирург, не утруждая себя анализом клинических проявлений, приглашает консультантов, исправно фиксирует в истории болезни их суждения, подчас весьма противоречивые, и совершенно забывает, что ведущей фигурой в диагностическом и лечебном процессе является не врач-консультант, вне зависимости от его титула, а именно он — лечащий врач. То, что консультанты не должны отодвигать на второй план личность лечащего врача, отнюдь не противоречит разумной коллегиальности, консилиумам. Но абсолютно не допустим такой “путь” к диагнозу, когда хирург заявляет: “Пусть терапевт снимет диагноз правосторонней базальной плевропневмонии, инфекционист исключит кишечную инфекцию, уролог отвергнет заболевание почек, вот тогда я подумаю, нет ли у больного острого аппендицита.”

и. Пренебрежение необычным симптомом очень часто является причиной ошибок. Необычный симптом — признак, не характерный для данного заболевания или данного периода его течения. Например, у больного, несколько часов назад перенесшего экстренную аппендэктомию под общим обезболиванием, появилась рвота. Скорее всего это обычная постнаркозная рвота плохо подготовленного к операции больного. Совсем другое дело, когда рвота появляется на пятые сутки у того же пациента, что может быть признаком перитонита, ранней спаечной непроходимости или иной катастрофы в брюшной полости. Каждый необычный симптом требует экстренного выявления его истинной причины и выработки дальнейшей тактики, учитывающей эту причину. Лучше в подобных ситуациях созывать экстренный консилиум.

к. Увлечение разнообразными специальными методами исследования в ущерб клиническому мышлению — причина всё чаще встречающаяся в последние годы. Само по себе внедрение современных технологий в медицинскую практику прогрессивно; оно открывает новые диагностические возможности, меняя саму идеологию диагностического и лечебного процессов. Однако, у этого процесса есть и реальные нежелательные стороны, зависящие исключительно от врача. Во-первых, необоснованное назначение больному всех возможных в данной клинике исследований. Во-вторых, назначая инвазивные, потенциально опасные для жизни больного методы (зондирование полостей сердца, ангиография, лапароскопия и т.д.), врач не всегда задумывается о возможности их замены более безопасными. Наконец, стали появляться специалисты новой формации — своеобразные "компьютеризированные медики", опирающиеся в своих суждениях исключительно на данные "машинного" обследования и пренебрегающие анамнезом и физикальными методами исследования. АФ Билибин, выступая на Первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии (1969), сказал: "Самое печальное состоит в том, что развитие техники не совпадает с развитием эмоциональной культуры врача. Техника в наше время получает овации; мы не против этого, но мы бы хотели, чтобы овации получала также общая культура врача. Следовательно, речь идёт не о боязни техники, а о боязни того, что за увлечением техникой врач потеряет умение управлять своим клиническим мышлением." Прочтите, коллега, ещё раз эти слова и задумайтесь, насколько они актуальны именно сегодня!

Г. Условия, способствующие врачебным ошибкам

1. Экстремальные ситуации, требующие немедленных решений. Давно подмечено, что большая часть интраоперационных просчётов совершается при критических ситуациях (внезапное профузное кровотечение, остановка сердечной деятельности и т.д.). Поэтому чем сложнее ситуация, тем спокойнее, хладнокровнее, выдержаннее должен быть хирург.

2. Усталость хирурга, поток сложных операций также создают условия для ошибки. Хирург должен об этом помнить, концентрируя своё внимание и силы в такие моменты. Время после ночного дежурства не лучшее для операции.

3. Вынужденная необходимость выполнять работу, не свойственную основной специальности. К сожалению, отсутствие нужного специалиста (акушера-гинеколога, детского хирурга и т.д.) и ургентность ситуации нередко ставят хирурга перед необходимостью выполнения той или иной операции (ампутация матки при профузном кровотечении, кесарево сечение, трахеотомия у новорождённого и др.). Быстрая подготовка к необычной операции (план, методика) и максимальная собранность помогут с честью выйти из сложной ситуации. Однако оптимальным вариантом является вызов специалиста.

Д. Анализ врачебных ошибок

1. Анализ врачебных ошибок — обязательное условие сокращения их числа. Анализ должен быть постоянным, он не может сводиться к квартальным или годовым отчётам либо ограничиваться клинико-анатомическими конференциями. Лучше практиковать разбор допущенной ошибки на утренней конференции следующего дня.

2. Первейшей целью анализа врачебной ошибки должен быть не поиск и наказание виновного, а поиск причины совершённой ошибки и путей её предупреждения. Но очень часто анализ ошибки подменяется поиском (а иногда "назначением") и наказанием виновного, сохраняя тем самым условия повторения той же ошибки в будущем.

3. Разбор ошибки должен проводиться деликатно, не унижая профессионального и человеческого достоинства врача, допустившего просчёт. Увы, куда чаще учиняется громовой разнос без ограничения в выражениях.

4. Главным действующим лицом при разборе ошибки должен быть сам врач, совершивший её. Когда бессонной ночью врач снова и снова возвращается мыслью к случившемуся, когда думает: "А почему я сделал так, а не иначе?", а утром надо обсуждать ошибку, но очень не хочется, то поневоле закрадывается мысль: "А может и не надо?" Скрыть медицинскую ошибку бывает довольно просто (медицина — не точная наука), но гоните эту мысль прочь! Ещё страшнее увидеть по прошествии времени, как Ваш коллега повторит сделанную Вами ошибку только потому, что Вы её скрыли!

5. Есть выражение: "На ошибках учатся". Бисмарку приписывают слова: "Только глупые люди учатся на своих ошибках, умные учатся на чужих". Врачу не подходят оба высказывания. Врач должен учиться на своих и на чужих ошибках, более того, он обязан учить других на своих ошибках, во имя уменьшения их числа!

· III. Ятрогенная патология в хирургии

А. Ятрогенные заболевания — психогенные или соматогенные патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача. В прошлые годы среди ятрогенных заболеваний отчётливо преобладали психогенные. Более того, в большинстве публикаций ятрогении рассматривались именно с этих позиций — "врач, не только не желая, но и не сознавая этого, становится источником тяжёлых переживаний своего больного" (РА Лурия, 1944). ИА Кассирский определил ятрогенные болезни, как "болезни функциональные и органические, непосредственной причиной которых являются действия врача: 1) психическое травмирование больного неумелым подходом (нарушение норм так называемой психической асептики); 2) неправильное проведение техники инструментального исследования, ошибочное введение лекарства и др."

Ятрогении — заболевания или патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача, причём последние могут быть: 1) ошибочными, необоснованными; 2) правильными,правомерными с позиций сегодняшнего дня; 3) вынужденными, умышленно направленными на временное создание ятрогенной патологии. Древний и никогда не теряющий своей высокой справедливости девиз врача: "Не вреди!", к сожалению не всегда оказывается выполним, и дело здесь не только в ошибках или неосторожных действиях. Ограниченные знания и возможности врача, многообразие непредсказуемых реакций организма больного на наши действия и препараты, необходимость применения потенциально опасных диагностических и лечебных манипуляций и операций, внедрение новейших инвазивных методик и, наконец, вынужденные ситуации, когда во имя спасения жизни больного, выбирая из двух зол меньшее, врач идёт на создание нового патологического состояния (кишечные и мочевые свищи, лапаростомия, гастростомия и т.д.) объясняют частоту ятрогений и важность этой проблемы сегодня.

Число ятрогенных заболеваний достаточно велико, хотя точный подсчёт их весьма затруднён и публикаций по этой малоприятной теме очень мало. Однако, в последние годы на первое место отчётливо вышли соматогенные (органические) ятрогении.

Б. Психогенные ятрогении — результат речевой небрежности врача. Хорошо известны случаи, когда во время осмотра врач провозглашает: "Печени нет!", имея ввиду, что печень не пальпируется. Реакция больного не предсказуема — от депрессии до обморока. Разговоры о возможном новообразовании (попытки использовать термины "канцер", "неоплазма", "це-эр" и т.д. недопустимы, т.к. значение этих слов давно известно больным), обсуждение плана операции, дискуссии о показаниях к различным методам лечения следует проводить вне палаты (всё вышесказанное относится и к детям!). Крупнейшие отечественные учёные неустанно подчёркивали роль слова, лечащего и разящего, воскрешающего и убивающего. "Наш больной — это личность, отягощённая ещё заботой о своём здоровье. Он ищет понимания своего горя не только по-научному, но и по-человечески" (АФ Билибин). "Следует помнить, что больные вообще, за редчайшим исключением, находятся в угнетённом состоянии духа. Для самого успеха лечения врач должен ободрять больного, обнадёжить выздоровлением" (ГА Захарьин).

В. Органические ятрогении в последние годы привлекают всё возрастающее внимание. Причины их весьма многообразны и не могут быть сведены только к техническим ошибкам врача.

1. Причины органических ятрогений

а. Ошибочное введение лекарств (ошибки при расфасовке в аптеке или непосредственно при введении)

б. Технические нарушения при введении лекарств (подкожное введение гипертонических растворов с последующим некрозом)

в. Ошибочное введение иногруппной крови (ошибки при определении группы крови, совместимости и т.д.)

г. Ошибки при уходе за катетером, находящимся в магистральной вене (нарушение асептики и антисептики, приводящее к тромбофлебиту магистральных вен; случайное пересечение катетера при смене повязки с его последующей миграцией в полость сердца).

д. Технические погрешности при проведении инструментальных и специальных исследований и манипуляций, связанные с неопытностью врача, освоением новой методики, анатомическими особенностями и т.д. (например, перфорация пищевода при эзофагоскопии, повреждение трахеи при интубации или бронхоскопии, повреждение подключичной артерии при попытках катетеризации подключичной вены).

е. Ошибки при уходе за больными. Чаще это касается новорождённых и грудных детей (ожоги от грелок и др.).

ж. Низкое качество оборудования, аппаратуры, инструментов (венозные катетеры, приводящие к тромбозам и обладающие повышенной ломкостью; грубые кишечные зонды, приводящие к пролежням и т.д.).

з. Оставление инородных тел в операционной ране при полостных операциях.

и. Случайные осложнения диагностических манипуляций, не связанные с ошибкой врача (например, узлообразование при зондировании сердца; осложнения ангиографии, баллонной дилатации сосудов).

2. Широкое внедрение в хирургическую практику сложнейших инвазивных методов (зондирование полостей сердца, ангиография сосудов головного мозга, разнообразные пункционные и оперативные биопсии, аортография и др.), иногда сопровождающихся серьёзнейшими, опасными для жизни пациента осложнениями, остро ставит вопрос о чёткости определения показаний к выполнению этих методик. Врачу следует усвоить следующие правила, выдвинутые ИА Кассирским:

а. Никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни.

б. Если опасное исследование можно заменить менее опасным или совсем безопасным без ущерба для результативности, надо это делать.

в. Следует помнить о противопоказаниях к тем или иным опасным инструментальным исследованиям.

3. Помните о двух крайностях!

а. Появление новой методики, как правило, проходит три этапа:

(1) исходная настороженность;

(2) восторженно-огульное применение;

(3) конкретизация адекватных показаний по мере накопления опыта и осложнений.

б. Улучшение оснащения клиники иногда сопровождается желанием назначить именно эти, новейшие методы в ущерб рутинным, но подчас более безопасным и не менее информативным.

4. Наиболее часто встречающиеся органические ятрогении

а. Катетеризация магистральных вен (преимущественно подключичных) широко используется в хирургической практике. Её преимущества у пациентов, требующих длительной инфузионной терапии, бесспорны. Однако, бесспорна и реальная опасность угрожающих жизни осложнений (кровотечения при многократных попытках катетеризации; тромбофлебиты при нарушении правил асептики и антисептики; внутрисердечные тромбы вокруг катетера при низком качестве последних; миграция катетера в полость сердца при его отломе или пересечении). Сокращение числа перечисленных и других, менее опасных, осложнений требует соблюдения следующих правил:

(1) Показания к катетеризации магистральных вен должны определяться только заведующим отделением или ответственным хирургом (в ночное время). Эти показания должны быть занесены в историю болезни.

(2) Катетеризацию магистральных вен имеет право производить строго определённый круг специально подготовленных врачей (хирургов, анестезиологов-реаниматологов).

(3) Катетеризация магистральных вен и уход за катетером требуют строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики.

(4) В историю болезни вносятся: фамилия врача, проводившего катетеризацию; с какой попытки катетеризация удалась; были ли осложнения, если да, то какие; какой длины взят катетер; на какую глубину введён и как зафиксирован.

(5) Все осложнения, связанные с катетеризацией магистральных вен, должны быть предметом специального обсуждения на общебольничной конференции.

б. Оставление инородных тел — особо драматичный раздел хирургии, трагедия для хирурга. Предложено множество методов, призванных предупредить это осложнение (салфетки только на инструментах, салфетки с металлической меткой с послеоперационным рентгенологическим контролем, интраоперационный подсчёт салфеток и т.д.), но наиболее эффективным остаётся повышенное внимание оперирующего хирурга, ассистентов и операционной сестры к этому вопросу. Следует помнить, что это осложнение бывает, как правило, в экстремальных ситуациях, например, при диффузных или профузных кровотечениях, иноперабельных опухолях, кровоточащих по линии их выделения и т.д.

· IV. Новые этические и деонтологические проблемы в хирургии

А. Бурный прогресс хирургии, анестезиологии и реаниматологии, открывающий новые возможности для лечения и спасения всё более тяжёлых больных, успехи хирургии у новорождённых, трансплантологии, реальная возможность длительного замещения жизненно важных функций организма поставили перед хирургом ряд сложнейших этических и деонтологических проблем (право больных на полную информацию о состоянии своего здоровья, эвтаназия, взятие органов для трансплантации у живых доноров и у новорождённых с анэнцефалией, внутриутробная коррекция ряда аномалий, забор крови для исследований, не связанных напрямую с лечением и др.).

Б. В последние годы в западных странах всё большее внимание уделяется правам больного — праве на информацию о состоянии его здоровья, праве на участие в обсуждении (и принятии!) того или плана лечения. Так, последний вариант кодекса Американской медицинской ассоциации и Европейская конвенция о правах человека и биомедицине предусматривает право больного на участие в решении вопросов, связанных с программой лечения, операцией и т.д. Готовы ли мы к пониманию такого подхода? Допустим ли он при отсутствии соответствующих юридических и этических документов (в России до сих пор преобладает покровительственное отношение к пациенту, права которого не закреплены ни в медицинских кодексах, ни в юридических документах)? Пока, по-видимому, каждому врачу следует решать этот вопрос применительно к конкретному больному и конкретной ситуации.

В. Самого серьёзного внимания заслуживает проблема “безнадёжных больных” и отношение к ней. Этот вопрос тесно связан с витающей в воздухе проблемой эвтаназии — искусственного умерщвления (“лёгкая смерть”) безнадёжного, мучительно страдающего больного. Продлевать эти страдания, несмотря на просьбы больного и родственников или гуманней прервать их? Поддерживать ли силы такого больного парентеральным питанием, искусственной вентиляцией лёгких или нет? Если да, то да каких пор? Понятно, что вопрос эвтаназии потребует обязательного законодательного акта, но обсуждение его идёт и высказываются самые противоположные точки зрения. СЯ Долецкий активно отстаивал необходимость разрешения эвтаназии и считал, что осуществлять её (естественно после юридически оформленного согласия больного и родственников) должен тот, кто спасает человеческие жизни — хирург. Эвтаназия может быть:

1. Активная — прекращение жизни безнадёжного пациента путём введения соответствующих медикаментов или отключения аппаратуры, поддерживающей жизнедеятельность организма (ИВЛ).

2. Пассивная — отказ от выполнения жизнеспасающей операции у больного с множественными пороками развития, каждый из которых угрожает жизни (например, отказ от операции по поводу атрезии пищевода у новорождённого с болезнью ДЊуна, комбинированным пороком сердца, экстрофией мочевого пузыря).

В то же время, принять любое из вышеназванных решений крайне трудно, подчас, просто невозможно! Конгресс США утвердил ряд законов, направленных на предупреждение ущемления прав ребёнка, включая новорождённого (!). Согласно этим законам отказ от жизнеспасающих операций у новорожденных допустим только в одной из следующих ситуаций:

1) Ребёнок длительно находится в необратимо коматозном состоянии.

2) Планируемая операция может лишь отсрочить летальный исход, либо направлена на коррекцию только одного из нескольких сочетанных жизнеопасных видов патологии.

3) Операция заведомо не обеспечит выживания ребёнка, а, соответственно, лечение в таких обстоятельствах было бы негуманным.

Г. В заключение приведём ряд высказываний мыслителей прошлого и современности. Прочтите их и вдумайтесь — ведь эти прекрасные слова обращены не только к Вам, они сказаны о Вас! Так будьте же достойны этих высоких слов!

Деонтология — нравственная стратегия и тактика врача, душа медицины и мудрость врачевания (Билибин АФ)

Медицина есть царица наук, ибо здоровье, безусловно, необходимо для всего великого и прекрасного на свете (Гааз ФП)

Медицина, которая служит человеку, слагается из искусства и науки, и над ними простирается чудесный покров героизма (Глязер Г)

Врачу необходимы гуманизм, бескорыстие, правдивость, учёность, скромность, трудолюбие, культурность, коллегиальность, участие в общественной жизни, постоянное совершенствование своих знаний и любовь к Родине! (Мудров МЯ)

Быть счастливым счастьем других — вот настоящее счастье и земной идеал жизни всякого, кто избирает врачебную профессию! (Пирогов НИ)

Основное в профессии врача — это увлечённость, пропущенная через призму трезвого анализа. Это — любовь к людям, гуманизм. Врач — это мыслитель и психолог, это исследователь, знакомый с физикой и химией, с современной медицинской техникой. По-прежнему важен и опыт (Билибин АФ)

Никогда лекарство не должно быть горше болезни (Виноградов ВН)

Если больному после беседы с врачом не становится легче — это не врач (Бехтерев ВН)

Врач, а не машина или лаборатория, должен ставить окончательный диагноз (Персианинов ЛС)

Мы должны всегда помнить о золотом правиле, которое рекомендовано нашими учителями, русскими врачами, о том, что мы можем предложить больному тот или другой метод, даже опасный, даже рискованный метод лечения, даже крупную новую операцию в том случае, если мы этот метод можем рекомендовать самому себе или своим близким (Петровский БВ)

Хороший врач — всегда исследователь. Он — исследователь если не в лаборатории, то у постели больного (Манассеин ВА)

На жизненном пути врача умение иметь дело с людьми — самая главная наука (Билибин АФ).

"Я не только не щажу себя и совершенно не пытаюсь выгораживать или ослаблять свои былые ошибки, но главнейшей своей задачей делаю анализ того, как, почему такая ошибка могла случиться (Юдин СС)

Нельзя врачевать тело, не врачуя душу (Сократ)

Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомлённые жизнью боятся открыто высказаться о своих ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не будет иметь страха перед сознанием своей ошибки (Бильрот)

Часть II

Просмотр в режиме “Без скрытого текста” —

ЧТЕНИЕ by ЭГ —

ЧТЕНИЕ с распечатки —

· ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ВЁРСТКА. На левой странице. Сергей! Посмотрите, хорошо ли будет выглядеть, если вставить №№ страниц

5. Общие подходы

6. Хирургия органов грудной клетки

I. Заболевания грудной клетки

II. Травмы

III. Заболевания плевры

IV. заболевания лёгких

V. Гамартомы, аденомы, cолитарные лёгочные опухоли

VI. Рак лёгкого

VII. Метастатические опухоли

VIII. Заболевания трахеи

IX. Заболевания средостения

7. Сердце

I. Обследование больных с пороками сердца

II. Приобретённые заболевания сердца

III. Врождённые пороки сердца

IV. Гипотермия и искусственное кровообращение

Просмотр в режиме “Без скрытого текста” —

ЧТЕНИЕ by ЭГ —

ЧТЕНИЕ с распечатки —

· Общие подходы

гл. 5 А А. Анатомия грудной полости

гл. 5 А 1 1. Грудная клетка (рис. 5 – 1) образована грудиной, рёберными хрящами, рёбрами, межрёберными промежутками, заполненными межрёберными мышцами, позвоночником. Нижняя граница грудной полости — диафрагма. Изнутри грудная клетка выстлана париетальной плеврой.

Рис. 5-1

Рис. 5–1. Грудная стенка [из: Way L.: Thoracic wall, pleura, lung, and mediastinum. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 6 изд, Los Altos, CA, Lange, 1983, с.268]

гл. 5 А 2 2. Средостение (рис. 5 – 2) — комплекс органов, лежащих между плевральными полостями. Средостение ограничено спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, снизу диафрагмой, сверху — верхней апертурой грудной клетки.

Рис. 5–2

Рис. 5–2. Анатомические отделы средостения. А — линия, разделяющая передний и задний отделы средостения; Б — линия, разделяющая верхний и нижний отделы средостения. 1 — передняя часть верхнего отдела средостения; 2 — задняя часть верхнего отдела; 3 — передняя часть нижнего отдела; 4 — средняя часть нижнего отдела; 5 — задняя часть нижнего отдела средостения

гл. 5 А 2 а а. Верхний отдел средостения расположен выше условной плоскости, проведённой через межпозвонковые диски Тh_4/5 и угол грудины (верхний край корня лёгкого). Межфасциальные пространства шеи переходят в верхнее средостение, поэтому возможно распространение инфекционного процесса с шеи на средостение. Фронтальная плоскость, проведённая через корни лёгких, условно делит верхний отдел средостения на две части — переднюю и заднюю.

гл. 5 А 2 а (1)(1) Передняя часть содержит вилочковую железу, лимфатические узлы, восходящую часть и дугу аорты, крупные вены. На границе с задней частью расположена трахея.

гл. 5 А 2 а (2)(2) Задняя часть содержит верхний отдел пищевода, лимфатический грудной проток и лимфатические узлы, левый и правый возвратные гортанные нервы, непарную вену.

гл. 5 А 2 б б. Нижний отдел средостения условно можно разделить на три части.

гл. 5 А 2 б (1)(1) Передняя часть расположена между задней поверхностью передней стенки грудной клетки и передней поверхностью перикарда; содержит внутренние грудные артерии и вены, а также окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы.

гл. 5 А 2 б (2)(2) Средняя часть содержит перикард, сердце, трахею, корни лёгких, диафрагмальные нервы и лимфатические узлы.

гл. 5 А 2 б (3)(3) Задняя часть расположена между задней поверхностью перикарда и позвоночником; включает нижний отдел пищевода, лимфатический грудной проток, лимфатические узлы, симпатические стволы, внутренностные и блуждающие нервы, грудную часть нисходящей аорты, непарную и полунепарную вены.

гл. 5 А 2 в в. Поскольку существуют различия в клинической картине заболеваний средостения (например,передних и задних медиастинитов), а также в методах их лечения, из практических соображений фронтальной плоскостью, проведённой через корни лёгких, средостение делят только на передний и задний отделы.

гл. 5 А 2 в (1)(1) Передний отдел включает переднюю часть верхнего отдела, а также переднюю и среднюю части нижнего отдела.

гл. 5 А 2 в (2)(2) Задний отдел содержит задние части верхнего и нижнего отделов.

гл. 5 А 3 3. Лёгкие и трахеобронхиальное дерево (рис. 5 – 3).

Рис. 5–3

Рис. 5–3. Лёгкие и трахеобронхиальное дерево [из: Thomas King and Craig Smith, Columbia Presbyterian Hospital, New York]

гл. 5 А 3 а а. Правое лёгкое имеет три доли (верхнюю, среднюю и нижнюю), разделённые двумя (косой и горизонтальной) щелями.

гл. 5 А 3 а (1)(1) Косая щель правого лёгкого отделяет нижнюю долю от средней доли.

гл. 5 А 3 а (2)(2) Горизонтальная щель правого лёгкого отделяет верхнюю долю от средней доли.

гл. 5 А 3 б б. Левое лёгкое имеет две доли (верхнюю и нижнюю), разделённые косой щелью. Обычно в левом лёгком отдельно выделяют язычковую часть (язычок).

гл. 5 А 3 в в. Бронхолёгочные сегменты (рис. 5 – 4)— отдельные части каждой доли, имеющие свой бронх и независимое кровоснабжение. По форме сегмент напоминает пирамиду с вершиной, направленной к корню лёгкого. В лёгком обычно выделяют 10 сегментов: 3 — в верхней доле (S₁ — верхушечный, S₂ — задний, S₃ — передний), 2 — в средней доле правого лёгкого (S₄ — латеральный, S₅ — медиальный) и гомологичном ей язычке левого лёгкого (S₄ — верхний язычковый, S₅ — нижний язычковый), 5 — в нижней доле (S₆ — верхушечный, S₇ — медиальный базальный, S₈ — передний базальный, S₉ — латеральный базальный, S₁₀ — задний базальный). Деление лёгких на сегменты позволяет точнее определять локализацию патологического процесса и выполнять экономные сегментарные резекции лёгкого.

Рис. 5–4

ЭГ — см. (не смотрел рисунок)

Рис. 5–4. Сегменты лёгких. А, В — правое лёгкое, Б, Г — левое лёгкое

гл. 5 А 3 г г. Трахеобронхиальное дерево включает трахею, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные, дольковые бронхи и бронхиолы. Стенка трахеобронхиального дерева состоит из четырёх оболочек: слизистой, подслизистой, фиброзно-хрящевой и адвентициальной.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 695 | Нарушение авторских прав