 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Осложнения 4 страницагл. 12 II Г 2 а а. При желудочно-кишечном кровотечении необходимо ответить на следующие важные вопросы. гл. 12 II Г 2 а (1)(1) Действительно ли у пациента в желудке и кишечнике имеется кровь? гл. 12 II Г 2 а (2)(2) Локализация источника. гл. 12 II Г 2 а (3)(3) Какова степень тяжести кровопотери? гл. 12 II Г 2 а (4)(4) Остановилось или продолжается кровотечение? гл. 12 II Г 2 б б. Классификации гл. 12 II Г 2 б (1)(1) По этиологии гл. 12 II Г 2 б (1) (а)(а) Язвенные кровопотери при: гл. 12 II Г 2 б (1) (а) (i)(i) хронических каллёзных и пенетрирующих язвах; гл. 12 II Г 2 б (1) (а) (ii)(ii) пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов; гл. 12 II Г 2 б (1) (а) (iii)(iii) острых язвах: [ I ] в результате токсического или лекарственного (салицилаты, стероидные гормоны) воздействия на слизистую оболочку желудка или кишки; [ II ] стрессовых (ожоговый, кардиогенный, травматический, психический шок); [ III ] при системных заболеваниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, капилляротоксикоз, лейкозы, цирроз печени, уремия и т.д.); [ IV ] эндокринных язвах (синдром ЗЏллингера-Эллисона, гиперпаратиреоидоз). гл. 12 II Г 2 б (1) (б) (б) Неязвенные кровотечения при: (i) варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии; (ii) ущемлённой грыже пищеводного отверстия диафрагмы; (iii) синдроме Мљллори - ВЌйсс (трещинах слизистой кардии желудка); (iv) эрозивном геморрагическом гастрите; (v) доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и кишки; (vi) дивертикулах пищеварительного тракта; (vii) химических ожогах желудка; (viii) инородных телах пищевода и желудка. гл. 12 II Г 2 б (2)(2) По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, тонкокишечные, толстокишечные. гл. 12 II Г 2 б (3)(3) По клиническому течению: остановившееся, рецидивирующее, продолжающееся. гл. 12 II Г 2 в в. Причины гастродуоденальных кровотечений гл. 12 II Г 2 в (1)(1) Язвенная болезнь — 71,2% гл. 12 II Г 2 в (2)(2) Варикоз вен пищевода — 10,6% гл. 12 II Г 2 в (3)(3) Геморрагический гастрит — 3,9% гл. 12 II Г 2 в (4)(4) Рак и лейомиома желудка — 2,9% гл. 12 II Г 2 в (5)(5) Прочие: синдром Мљллори-ВЌйсс, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожоги и травмы — 10,4% гл. 12 II Г 2 г г. План обследования гл. 12 II Г 2 г (1)(1) Анамнез. Хронические заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови. гл. 12 II Г 2 г (2)(2) Жалобы на слабость,головокружение, сонливость, обморочные состояния, жажду, рвоту кровью, дегтеобразный стул. гл. 12 II Г 2 г (3)(3) Объективные данные. Бледность кожи и видимых слизистых, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при незначительной кровопотери вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается, ЦВД снижается с самого начала. При ректальном исследовании — дегтеобразный стул. гл. 12 II Г 2 г (4)(4) Лабораторные данные. В первые 2–4 часа небольшое повышение Hb с последующим снижением. Снижение Hb и Ht — результат гемодилюции — прогрессирует с продолжением кровопотери, ОЦК снижается с нарастанием кровопотери. гл. 12 II Г 2 г (5)(5) ФЭГДС выявляет источник кровотечения, наличие тромбов в язве, опухоли. гл. 12 II Г 2 г (6)(6) Радионуклидное исследование основано на введении в кровь сывороточного альбумина (метка — радиоактивные йод или технеций) с последующим исследовании степени радиоактивности в зоне кровотечения. Метод применим лишь при продолжающемся кровотечении. гл. 12 II Г 2 д д. Тактика до операции гл. 12 II Г 2 д (1)(1) Экстренная госпитализация больного в хирургический стационар. Транспортировка — лёжа на носилках. гл. 12 II Г 2 д (2)(2) Комплексная гемостатическая терапия гл. 12 II Г 2 д (2) (а)(а) Инфузионная. e-Аминокапроновая кислота 5% — 200 мл, дицион 250 мг, 2 мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10% — 10 мл, фибриноген 1–2 г на 250 мл изотонического р-ра хлорида натрия, гемофобин 3% — внутрь, викасол 1% — 3 мл в/м. гл. 12 II Г 2 д (2) (б)(б) Местная. Строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение зонда СенгстЊкена-Блљкмура при кровотечении из варикозных вен пищевода и трещин кардии, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0,1% р-р — 4 мл вместе с 100–150 мл 5% e-аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 столовой ложке этой смеси каждые 15 мин). гл. 12 II Г 2 д (2) (в)(в) Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% р-ром адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6, 7, 8. гл. 12 II Г 2 д (2) (г)(г) Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию. гл. 12 II Г 2 д (3)(3) Коррекция волемических нарушений гл. 12 II Г 2 д (3) (а)(а) Восполнение ОЦК. Переливание крови и её компонентов: 60–80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная — 200–800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды. гл. 12 II Г 2 д (3) (б)(б) Стабилизация гемодинамики. Сердечные, сосудистые, дыхательные средства. гл. 12 II Г 2 д (3) (в)(в) Ликвидация метаболического ацидоза —гидрокарбонат натрия 4% — 200 мл. гл. 12 II Г 2 д (3) (г)(г) Восстановление микроциркуляции. Реополиглюкин 400 мл в/в, трентал 5,0–15,0 мл на 250 мл физиологического р-ра. гл. 12 II Г 2 е е. Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФЭГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок отмывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удаётся добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, то это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удаётся отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови. гл. 12 II Г 2 ж ж. В диагнозе указывают:источник кровотечения, стабильность гемостаза, степень тяжести кровопотери (например, язвенная болезнь желудка, кровотечение средней степени тяжести. Продолжающееся кровотечение.). гл. 12 II Г 2 з з. Показания к операции гл. 12 II Г 2 з (1)(1) Экстренная операция —до 2 ч: продолжающееся кровотечение 2–3 степени тяжести, рецидив кровотечения. гл. 12 II Г 2 з (2)(2) Срочная операция (1,0–1,5 суток) — остановившееся кровотечение при наличии тромбов в язве, рецидив кровотечения в стационаре. гл. 12 II Г 2 з (3)(3) Плановые операции выполняются при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери лёгкой степени. гл. 12 II Г 2 з (4)(4) Больные с 4 степенью тяжести нуждаются в срочной реаниматологической помощи и при восстановлении гемодинамики до уровня 2–3 степени тяжести кровопотери (пульс 120–130/мин, АД — 60–80 мм рт.ст.) экстренной операции. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушений, метаболического ацидоза). гл. 12 II Г 2 и и. Цель операции гл. 12 II Г 2 и (1)(1) Выполнение надёжного гемостазапутём удаления язвы. гл. 12 II Г 2 и (2)(2) Выполнение патогенетически обоснованного радикального вида операции: резекция желудка (при язве, опухоли) или ваготомии. Резекция на выключение неприменима! гл. 12 II Г 2 к к. Тактика операции гл. 12 II Г 2 к (1)(1) Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматична должна быть операция. При крайне тяжёлом состоянии больного кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки (на передней стенки) может быть иссечена, а на задней стенки прошита. Рецидив кровотечения наблюдается в 20–30% случаях. гл. 12 II Г 2 к (2)(2) Если состояние больного позволяет (АД более 100 мм рт.ст.), то при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой. гл. 12 II Г 2 к (3)(3) При синдроме Мљллори - ВЌйсс выполняется гастротомия и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция БЌйе). гл. 12 II Г 2 к (4)(4) При кровотечении из варикозных вен пищевода и кардии показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой. гл. 12 II Г 2 к (5)(5) Кровоточащие опухоли желудка — показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии. гл. 12 II Г 2 л л. Послеоперационное ведение больныхосуществляется с учётом тяжести кровопотери, объёма операции и наличия сопутствующих заболеваний. гл. 12 II Г 2 л (1)(1) Больные находятся в отделении реанимации или интенсивной терапии. гл. 12 II Г 2 л (2)(2) Режим постельный до 4–5 дней, учитывая степень анемизации и объём операции. гл. 12 II Г 2 л (3)(3) Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000–4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5–2 л). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200–400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, р-р РЋнгера-ЛЏкка, витамины C, В, викасол). гл. 12 II Г 2 л (4)(4) Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием объёма и состава инфузионной терапии. гл. 12 II Г 2 л (5)(5) Антибиотикотерапия необходима, т.к. анемизированные больные предрасположены к инфекции. гл. 12 II Г 2 л (6)(6) Диета МЌйленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции стол 0 назначается с 3 дня, на 4–5 день — стол 1-б и к концу 2-й недели — стол 1. гл. 12 II Г 2 л (7)(7) Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 2–3 день. На 3-й день ставят очистительную клизму. Швы снимают: через один — на 4–5 дни, остальные — на 10-й день. гл. 12 II Г 2 м м. Реабилитация гл. 12 II Г 2 м (1)(1) Строгое соблюдение щадящего диетического и физического режимов в течение 6–8 мес. гл. 12 II Г 2 м (2)(2) Больным, перенесшим паллиативную операцию по поводу язвенного желудочного кровотечения, через 1 год рекомендуется стационарное обследование и (при обнаружении язвы) — плановая радикальная операция. гл. 12 II Г 3 3. Язвенный пилородуоденальный стеноз. Обструкция выходного отдела желудкаразвивается примерно у 5–10% больных с язвой. 80% случаев обусловлены рецидивами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (реже при язвах препилорического и пилорического отделов). Снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, полноты в эпигастрии, тошнотЊ и рвота непереваренной пищей (часто принятой за несколько часов) предполагают наличие обструкции. Физикальное обследование может выявить плеск желудочного содержимого. Диагноз подтверждают отсасыванием более 300 мл желудочного содержимого через 3–5 ч после приёма пищи. Лечение основано на применении назогастральной аспирации (не менее 72 ч) при контроле содержания ионов Н+, Na+, Cl–, К+. У 20–40% больных, получавших медикаментозное лечение, возникают рецидивы (необходимо хирургическое вмешательство). гл. 12 II Г 3 а а. Этиология и патогенез: рубцовое или воспалительно-спастическое сужение пилородуоденального канала, возникшее на почве язвенной болезни. Рубцовое перерождение привратника приводит к его ригидности, несмыканию, что создаёт условия для дуоденогастрального рефлюкса. Проникающая в желудок жёлчь ощелачивает антрум, стимулирует выброс гастрина и этим усиливает выработку соляной кислоты и пепсина. Возникает антрум-гастрит, а иногда язвы желудка. Создаются благоприятные условия для рецидива язвы двенадцатиперстной кишки. гл. 12 II Г 3 б б. Анамнез. Больные с язвенным пилородуоденальным стенозом обычно имеют многолетний «язвенный стаж», а некоторые в прошлом перенесли ушивание прободной язвы. гл. 12 II Г 3 в в. Классификация. Степень выраженности клинических, биохимических, рентгенологических, эндоскопических изменений зависит от стадии стеноза (табл. 12 – 1). гл. 12 II Г 3 в (1)(1) 1 стадия —компенсированный стеноз гл. 12 II Г 3 в (2)(2) 2 стадия —субкомпенсированный стеноз гл. 12 II Г 3 в (3)(3) 3 стадия —декомпенсированный стеноз гл. 12 II Г 3 г г. Жалобы гл. 12 II Г 3 г (1)(1) Компенсированный стеноз. Больные отмечают лишь тошнотђ, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, изжогу. гл. 12 II Г 3 г (2)(2) Субкомпенсированный стеноз. Чувство тяжести становится мучительным, беспокоят икота, отрыжка кислым, тошнотЊ, рвота застойной пищей, урчание в животе, слабость, жажда. гл. 12 II Г 3 г (3)(3) Декомпенсированный стеноз характеризуется нарастающей слабостью, постоянной жаждой, отрыжкой тухлым, частой рвотой пищей, съеденной накануне, иногда судорогами. гл. 12 II Г 3 д д. Объективные данные гл. 12 II Г 3 д (1)(1) Компенсированный стеноз существенно несказывается на общем состоянии больного. гл. 12 II Г 3 д (2)(2) Субкомпенсированный стеноз. Похудание, обезвоживание, понижение тургора кожи, бледность и обложенность языка. Желудок увеличен, иногда видимая глазом перистальтика и «шум плеска». гл. 12 II Г 3 д (3)(3) Декомпенсированный стеноз. Нарастание общей слабости, похудание и обезвоживание, бледность, частая рвота (приносит временное облегчение). Желудок значительно увеличен, опущен, выражен «шум плеска». Нарастает истощение. Табл. 12-1 Табл. 12–1. Дифференциальная диагностика стадий пилородуоденального стеноза
гл. 12 II Г 3 е е. Дополнительные методы исследования гл. 12 II Г 3 е (1)(1) ЭКГ. гл. 12 II Г 3 е (2)(2) Общий анализ крови, Ht, ОЦК. гл. 12 II Г 3 е (3)(3) Общий анализ мочи. гл. 12 II Г 3 е (4)(4) Биохимические анализы крови: функциональные пробы печени, мочевина, протромбиновый индекс, белки и их фракции, электролиты крови. гл. 12 II Г 3 е (5)(5) Рентгеноконтрастное динамическое исследование желудка. гл. 12 II Г 3 е (6)(6) ФЭГДС. гл. 12 II Г 3 ж ж. Тактика. Язвенный гастродуоденальный стеноз — абсолютное показание к операции,т.к. излечение консервативными мерами невозможно, а прогрессирование стеноза усугубляет тяжесть состояния больного и становится опасным для жизни. гл. 12 II Г 3 з з. Цель операции гл. 12 II Г 3 з (1)(1) Устранение препятствия на пути продвижения пищи из желудка в кишечник. гл. 12 II Г 3 з (2)(2) Удаление стенозирующей язвы с восстановлением гастродуоденального или формированием гастроеюнального пассажа. гл. 12 II Г 3 з (3)(3) Стойкое подавление кислото- и пепсинопродуцирующей функций желудка. гл. 12 II Г 3 и и. Подготовка к операции. Продолжительность, объём и характер предоперационной подготовки зависят от степени стеноза и возникших вследствие этого нарушений гомеостаза. гл. 12 II Г 3 и (1)(1) Промывание желудка изотоническим раствором хлорида натрия или раствором РЋнгера-ЛЏкка в течение 3–5 дней по вечерам с целью санации, восстановления тонуса и улучшения кровообращения. гл. 12 II Г 3 и (2)(2) Коррекция водного и электролитного состава крови вливанием р-ра РЋнгера-ЛЏкка, изотонического р-ра хлорида натрия и др. гл. 12 II Г 3 и (3)(3) Коррекция углеводного обмена вливаниями 10–20% глюкозы до 500 мл с адекватным количеством инсулина (1 ЕД на 4,0 г глюкозы). гл. 12 II Г 3 и (4)(4) Коррекция белкового баланса введением плазмы, протеина, альбумина. гл. 12 II Г 3 и (5)(5) Коррекция волемических нарушений вливанием гемодеза, реополиглюкина, альвезина, декстранов. гл. 12 II Г 3 и (6)(6) Коррекция нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы. гл. 12 II Г 3 и (7)(7) Витаминотерапия: группа В, С, К. гл. 12 II Г 3 и (8)(8) При анемии — переливания крови. гл. 12 II Г 3 и (9)(9) При значительных потерях жидкости со рвотой объём вливаний может достигать 6–8 л (при условии равномерного круглосуточного введения). гл. 12 II Г 3 и (10)(10) Коррекция возникших обменных нарушений может быть проведена путём зондового питания при введении зонда или катетера за зону стеноза при помощи эндоскопа. гл. 12 II Г 3 к к. Выбор метода операции гл. 12 II Г 3 к (1)(1) Компенсированный и субкомпенсированный стеноз. Вид операции соответствует принципам, изложенным в разделе «Язвенная болезнь». гл. 12 II Г 3 к (2)(2) Декомпенсированный стеноз. Из-за значительного угнетения моторной функции желудка показана резекция желудка, ваготомия нежелательна. гл. 12 II Г 3 к (3)(3) При очень тяжёлом состоянии больного с декомпенсированным стенозом и непереносимостью радикальной операции возможно выполнение дренирующей желудок операции — гастроеюностомии. гл. 12 II Г 3 л л. Послеоперационное ведение. Необходимо пристальное внимание к восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника, а также коррекции водно-электролитных, белковых, волемических нарушений. гл. 12 II Г 4 4. Пенетрация в смежный орган — осложнение, как правило, дуоденальных язв задней стенки, пенетрирующих в поджелудочную железу. Боль обычно возникает внезапно, иррадиирует в спину. Часто отмечают повышение уровней амилазы и липазы сыворотки. Лечение — хирургическое. гл. 12 II Д Д. Осложнения после резекции желудка (постгастрорезекционные синдромы). Эти симптомокомплексы (кровотечения, анастомозит, несостоятельность анастомоза, щелочной рефлюкс-гастрит и др.) могут приводить пациентов к инвалидности. Их разделяют на ранние и поздние. гл. 12 II Д 1 1. Ранние осложнения возникают в первые 2 недели после резекции желудка. Кровотечения желудочно-кишечные, брюшнополостные (частота — 0,1–0,4%). Несостоятельность швов дуоденальной культи, анастомоза(0,5–4%). Анастомозит, перианастомозит (8–10%). Прочие. Абсцессы брюшной полости, ранняя спаечная кишечная непроходимость, панкреатит, пневмония. гл. 12 II Д 1 а а. Кровотечения в брюшную полость гл. 12 II Д 1 а (1)(1) Причины. Чаще — недостаточный гемостаз, реже — повреждения селезёнки, печени, поджелудочной железы, образование гематом, нарушения свёртывающей системы крови. гл. 12 II Д 1 а (2)(2) Клиническая картина. Прогрессивное нарастание тахикардии и снижения АД, Hb и Ht. гл. 12 II Д 1 а (3)(3) Профилактика. Перед зашиванием раны брюшной стенки хирургу необходимо тщательно обследовать брюшную полость и добиться полного гемостаза, к области дуоденальной культи или анастомоза подвести трубчатый сигнальный дренаж, и по отделяемому (кровь, жёлчь) после операции можно будет судить о характере возникшего осложнения. гл. 12 II Д 1 а (4)(4) Диагностика. Постнаркозная медикаментозная депрессия, инфузионная терапия, стимуляторы гомеостаза нивелируют общую картину кровотечения и затрудняют диагностику. Продолжающееся отделение крови по дренажу (до 200–250 мл в час) должно насторожить хирурга и потребовать неотложной релапаротомии, во время которой необходимо выявить и устранить источник кровотечения. При отсутствии дренажа следует воспользоваться УЗИ, лапароцентезом и лапароскопией. Нельзя надеяться на спонтанный гемостаз! гл. 12 II Д 1 б б. Желудочно - кишечные кровотечения гл. 12 II Д 1 б (1)(1) Причины. Недостаточный гемостаз по линии пересечения желудка и кишки, невыявленная и неудалённая вторая язва или опухоль. гл. 12 II Д 1 б (2)(2) Диагностика. После завершения формирования анастомоза необходимо промыть желудок через назогастральный зонд и оставить зонд для динамического наблюдения. Если при настойчивом промывании желудка не удаётся отмыть его до чистой воды и по зонду поступает свежая кровь, необходима гастротомия на 5–7 см проксимальнее анастомоза, ревизия культи желудка, всей зоны сечения желудка, губ анастомоза с прошиванием кровоточащих участков или устранением других причин. гл. 12 II Д 1 б (3)(3) Лечение. Введённый при операции тонкий назогастроинтестинальный зонд в течение двух суток хорошо осуществляет декомпрессию желудка и кишки, позволяет следить за гемостазом и переносится больными легче, чем повторное зондирование. Скопление в желудке значительного количества застойных масс нарушает кровообращение, усугубляет отёк в анастомозе и создаёт угрозу для состоятельности швов. Незначительные выделения (до 50 мл) алой крови по зонду требуют внимательного наблюдения за больным и местных гемостатических мер (промывание желудка холодным изотоническим раствором хлорида натрия с последующим введением 50 мл 5% e-аминокапроновой кислоты с 4 мл 0,1% р-ром норадреналина). Продолжающееся выделение по зонду свежей крови требует немедленной релапаротомии. Запоздалая операция в условиях глубокой анемии резко снижает шансы на благополучный исход. гл. 12 II Д 1 в в. Несостоятельность дуоденальной культи и анастомоза. При резекции желудка по одному из вариантов операции Бильрот-II в двенадцатиперстной кишке формируется «культя», а сама двенадцатиперстная кишка представляет слепой карман, в который впадают общий жёлчный и вирзђнгов протоки. Формирование дуоденальной культи — самый ответственный этап резекции желудка по Бильрот-II (особенно при язве двенадцатиперстной кишки) ввиду сложностей топографоанатомических отношений этой зоны и грубых рубцово-воспалительных изменений вокруг язвы. Несостоятельность дуоденальной культи чаще всего развивается в первые 3–7 дней после резекции желудка, её клиника зависит от вида несостоятельности (табл. 12 – 2). Табл. 12-2 Табл. 12–2. Характеристика несостоятельности дуоденальной культи и анастомоза
гл. 12 II Д 1 в (1)(1) Причины несостоятельности дуоденальной культи гл. 12 II Д 1 в (1) (а)(а) Общие гл. 12 II Д 1 в (1) (а) (i)(i) Анемия гл. 12 II Д 1 в (1) (а) (ii)(ii) Нарушения водно-электролитного, углеводного, белкового балансов гл. 12 II Д 1 в (1) (а) (iii)(iii) Иммунодефицит (применение стероидных гормонов, иммунодепрессантов) гл. 12 II Д 1 в (1) (а) (iv)(iv) Авитаминоз гл. 12 II Д 1 в (1) (а) (v)(v) Лёгочная, сердечно-сосудистая недостаточность гл. 12 II Д 1 в (1) (б)(б) Местные гл. 12 II Д 1 в (1) (б) (i)(i) Рубцовые и воспалительные изменения стенки двенадцатиперстной кишки и окружающих тканей Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 556 | Нарушение авторских прав |