 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Неклассифицируемые бластомы 4 страницагл. 26 I А 4 б б. Задние продольные венозные стволы, состоящие из одной заднемедиальной и двух заднелатеральных вен, собирают кровь от задних канатиков, задних рогов и белого вещества боковых канатиков. Стволы собираются в 5–10 корешковых вен, образующих эпидуральное сплетение. гл. 26 I А 4 в в. Позвоночное венозное сплетение (plexus venosus vertebralis) находится между стенками позвоночного канала и твёрдой оболочкой спинного мозга. гл. 26 I А 4 в (1)(1) Сплетение состоит из двух и более передних и задних продольных вен, соединённых между собой на разных уровнях. гл. 26 I А 4 в (2)(2) На уровне каждого межпозвонкового отверстия имеется анастомоз между эпидуральным сплетением и межрёберными, грудными венами и венами живота. гл. 26 I А 4 в (3)(3) Ни один из данных анастомозов не имеет клапанов, поэтому кровь из сплетения может свободно поступать в системный кровоток и наоборот. гл. 26 I А 5 5. Спинномозговая жидкость (СМЖ, liquor cerebrospinalis) гл. 26 I А 5 а а. После мозговой ткани и крови СМЖ — третья основная составляющая интракраниального содержимого. гл. 26 I А 5 б б. Общий объём СМЖ в норме составляет 150 мл, из них 25 мл содержится в желудочках мозга. Скорость образования СМЖ — 0,35 мл/мин. Около 80% ликвора образует сосудистое сплетение, остальные 10–20% — интерстициальное пространство мозга. гл. 26 I А 5 в в. Спинномозговая жидкость покидает желудочки мозга (ventriculi cerebri). Из боковых СМЖ поступает в III и IV желудочки, далее через отверстия Лњшка и МажандЋ — в большую цистерну (cisterna magna, cerebellomedullaris). гл. 26 I А 5 в (1)(1) Жидкость может циркулировать по субарахноидальному пространству или проникать через арахноидальные ворсинки в верхний сагиттальный синус и венозные сосуды твёрдой мозговой оболочки. гл. 26 I А 5 в (2)(2)Арахноидальные ворсинки (выросты мягкой мозговой оболочки) действуют как односторонние клапаны, позволяя СМЖ проникать в венозный синус; они открываются под давлением 5 мм рт.ст. гл. 26 I А 5 в (3)(3) Некоторое количество СМЖ всасывается оболочками спинного мозга. гл. 26 I А 6 6. Функциональная анатомия нервной системы гл. 26 I А 6 а а. Локальные повреждения действуют местно на неврологические функции при помощи следующих механизмов. гл. 26 I А 6 а (1)(1) Местная деструкция мозговой ткани. гл. 26 I А 6 а (2)(2) Сдавление и деформация ткани мозга с нарушением функций из-за натяжения аксонов с их последующим повреждением. гл. 26 I А 6 а (3)(3) Местный кровоток. При его ослаблении возникает либо ишемия, либо венозный застой. гл. 26 I А 6 а (4)(4) Электролитная и метаболическая активность мозга. Изменения активности в коре мозга влекут за собой образование эпилептического очага. гл. 26 I А 6 б б. Локализация повреждения — важный фактор, влияющий на состояние больного. гл. 26 I А 6 б (1)(1) Ствол мозга. Даже при малейшем его повреждении возникают тяжёлые последствия, т.к. здесь расположены жизненно важные центры (дыхательный, сосудодвигательный). гл. 26 I А 6 б (2)(2) Лобная (немая) область. Повреждения этой доли (вплоть до иссечения полюса) могут не привести к существенным неврологическим нарушениям. Но не следует думать о малой функциональной значимости всей лобной доли. Повреждение передней центральной извилины, также относящейся к лобной доле, вызовет грубейшие двигательные нарушения. гл. 26 I Б Б. Патогенез гл. 26 I Б 1 1. Отёк мозга. На различные повреждения мозг реагирует развитием отёка. Различают острый и хронический отёк мозга. Острый отёк вызывает бЏльшие нарушения неврологических функций, чем хронический. Степень развивающихся неврологических нарушений прямо пропорциональна скорости развития отёка мозга. гл. 26 I Б 1 а а. Виды отёка мозга гл. 26 I Б 1 а (1)(1) Отёк сосудистого происхождения (вазогенный) гл. 26 I Б 1 а (1) (а)(а) Вазогенный отёк (также называемый экстрацеллюлярным отёком белого вещества) — результат повреждения гематоэнцефалического барьера и выхода плазмы во внеклеточное пространство. гл. 26 I Б 1 а (1) (б)(б) Это наиболее часто встречающийся тип отёка, наблюдаемый клинически.Развивается вокруг опухолей, абсцессов, мест хирургических вмешательств, участков ишемии или травмы. гл. 26 I Б 1 а (2)(2) Цитотоксический отёк гл. 26 I Б 1 а (2) (а)(а) Цитотоксический отёк происходит в сером веществе в результате метаболических нарушений астроглии, приводящих к внутриклеточному накоплению воды. гл. 26 I Б 1 а (2) (б)(б) Гематоэнцефалический барьер остаётся неповреждённым. гл. 26 I Б 1 а (2) (в)(в) Данный тип отёка возникает в результате ишемии и интоксикации. гл. 26 I Б 1 а (3)(3) Интерстициальный (гипоосмолярный) отёк гл. 26 I Б 1 а (3) (а)(а) Обусловлен снижением содержания белков плазмы крови. гл. 26 I Б 1 а (3) (б)(б) Наблюдают в околожелудочковых областях у больных с остро развившейся гидроцефалией. гл. 26 I Б 1 б б. Механизмы нарушения функций мозга при отёке гл. 26 I Б 1 б (1)(1) Ишемия, как результат повышения внутримозгового давления и снижения церебрального перфузионного давления. гл. 26 I Б 1 б (2)(2) Уменьшение диффузии кислорода. гл. 26 I Б 1 б (3)(3)Перекисное окисление липидов в мембранах. гл. 26 I Б 2 2. ВЧД гл. 26 I Б 2 а а. Внутричерепное пространство составляет примерно 1900 мл и включает 3 компартмента. гл. 26 I Б 2 а (1)(1) Мозг занимает около 85% (5% — экстрацеллюлярная жидкость, 45% — глиальная ткань и 35% — нейроны). гл. 26 I Б 2 а (2)(2) Кровь — 7%. гл. 26 I Б 2 а (3)(3) СМЖ — 7%. гл. 26 I Б 2 б б. Гипотеза МонрЏ – КЌлли. В норме ВЧД — сумма их давлений. гл. 26 I Б 2 б (1)(1) Для поддержания нормального ВЧД изменения одного компонента вызовут компенсаторные изменения двух других. гл. 26 I Б 2 б (2)(2) Важна скорость роста увеличения объёма. гл. 26 I Б 2 б (2) (а)(а) Медленно растущие опухоли (менингиома) могут значительно увеличиваться в объёме без каких-либо признаков изменения ВЧД и неврологических функций. гл. 26 I Б 2 б (2) (б)(б) Небольшое, но быстро растущее объёмное образование (острая эпидуральная или субдуральная гематома) вызывает значительное повышение ВЧД и грубую неврологическую симптоматику. гл. 26 I Б 2 в в. Взаимосвязь между ВЧД и внутричерепным содержимым описывает экспоненциальная кривая (рис. 26–1) с начальным пологим и последующим крутым восходящим отрезком. гл. 26 I Б 2 в (1)(1) При увеличении объёма одного компонента объём других должен снижаться для поддержания нормального ВЧД. гл. 26 I Б 2 в (2)(2) После определённой точки (т.е. после конца пологого участка кривой) малейшее увеличение объёма вызывает резкое повышение ВЧД (представлено крутым отрезком кривой). гл. 26 I Б 2 в (3)(3) В основном равновесие поддерживается оттоком СМЖ. При дальнейшем повышении объёма буферные свойства СМЖ истощаются, давление поддерживается за счёт эластических свойств вещества мозга и кровеносных сосудов (крутой отрезок кривой). гл. 26 I Б 2 в (4)(4) Верхняя граница нормального показателя ВЧД составляет 15 мм рт.ст. рис. 26-1 Рис. 26–1. Взаимосвязь давление–объём. ВЧД остаётся в пределах нормы до достижения критического объёма, выше которого давление резко повышается гл. 26 I Б 2 г г. Признаки и симптомы повышения ВЧД (внутричерепной гипертензии). гл. 26 I Б 2 г (1)(1) Головная боль распирающего характера, тошнотЊ, рвота на высоте головной боли. гл. 26 I Б 2 г (2)(2) Брадикардия. гл. 26 I Б 2 г (3)(3) Диплопия в горизонтальной плоскости вследствие пареза отводящего нерва, чаще проявляется при быстро прогрессирующем повышении ВЧД. гл. 26 I Б 2 г (4)(4)Паралич взора вверх (синдром ПаринЏ). гл. 26 I Б 2 г (5)(5) Непродуктивные формы расстройства сознания (оглушение, сопор, кома). гл. 26 I Б 2 г (6)(6) Отёк дисков зрительных нервов выявляют не только при внутричерепной гипертензии, но и при других заболеваниях (туберкулёзный менингит, тромбоз мозговых синусов, тромбофлебит вен коры головного мозга и т.д.). гл. 26 I Б 2 г (7)(7) Выбухание родничков и расхождение швов (у новорождённых). гл. 26 I Б 3 3. Компрессия и дислокация. При истощении всех защитных механизмов и продолжающемся повышении ВЧД мозг выбухает через ригидные внутричерепные образования — серп, намёт мозжечка, большое затылочное отверстие. При этом происходит сдавление вещества мозга, что проявляется клинически. гл. 26 I Б 3 а а. Выбухание в направлении серпа — перемещение мозга из супратенториального пространства вниз и в противоположную сторону (во фронтальной плоскости). гл. 26 I Б 3 б б. Выбухание в направлении намёта мозжечка (ункальное). гл. 26 I Б 3 б (1)(1) Возникает в тех случаях, когда парагиппокампальная извилина и крючок одного или обоих полушарий выбухают через вырезку намёта. Это встречается при диффузном набухании супратенториальных областей или всего мозга, а также при дополнительном объёме в большом полушарии, особенно в височной доле. гл. 26 I Б 3 б (2)(2) Неврологические признаки гл. 26 I Б 3 б (2) (а)(а) Прогрессирующее угнетение сознания. гл. 26 I Б 3 б (2) (б)(б) Ипсилатеральное расширение зрачка в результате сдавления III пары черепных нервов. гл. 26 I Б 3 б (2) (в)(в) Контралатеральный гемипарез в результате компрессии пирамидного пути, проходящего в ножках мозга. гл. 26 I Б 3 б (3)(3) В 50% случаев гемипарез бывает ипсилатеральный, а расширение зрачка ипсилатерально в 80% случаев. Расширение зрачка — более достоверный признак в определении локализации повреждения. В 20% случаев расширение зрачка возникает на стороне, противоположной стороне поражения, — ложный признак локализации (феномен КерноЊна-ВЏльтмана). гл. 26 I Б 3 г г. Выбухание через большое затылочное отверстие гл. 26 I Б 3 г (1)(1) Через большое отверстие выбухают миндалины мозжечка. гл. 26 I Б 3 г (2)(2) Стволовая компрессия может вызвать рефлекс Кђшинга (артериальная гипертензия, брадикардия, апноэ) и привести к летальному исходу. гл. 26 I Б 4 4. Мозговой кровоток и мозговое перфузионное давление гл. 26 I Б 4 а а. Обзор гл. 26 I Б 4 а (1)(1) Мозговой кровоток составляет примерно 50 мл / 100 г ткани мозга / мин, серое вещество имеет больший кровоток (75 мл/100 г/мин), чем белое вещество (25 мл/100 г/мин). гл. 26 I Б 4 а (2)(2) Кровоток прямо пропорционаленАД и радиусу сосудов (закон ПуазЌйля) и обратно пропорционален вязкости крови и длине кровеносных сосудов. Эти данные учитывают, когда необходимо улучшить мозговой кровоток (увеличивая диаметр сосудов и снижая вязкость крови). гл. 26 I Б 4 б б. Ауторегуляция мозгового перфузионного давления сохраняется в норме при медленных изменениях систолического АД в пределах от 65 до 160 мм рт.ст. При большой разнице между систолическим и диастолическим АД (50–200 мм рт.ст.) мозговой кровоток остаётся неизменённым и поддерживается на уровне 50 мл/100 г ткани мозга/мин. гл. 26 I Б 4 б (1)(1) При церебральных повреждениях, субарахноидальных кровоизлияниях и опухолях головного мозга этот показатель изменяется либо местно, либо тотально. гл. 26 I Б 4 б (2)(2) При возможности постоянного наблюдения за ВЧД и наличии у больного артериального катетера ауторегуляцию изучают, увеличивая систолическое давление на 10–16 мм рт.ст. и наблюдая за изменениями ВЧД. гл. 26 I Б 4 б (2) (а)(а) При нормальной ауторегуляции ВЧД не изменяется. гл. 26 I Б 4 б (2) (б)(б) При нарушении ауторегуляции ВЧД изменяется параллельно с систолическим. Это происходит при параличе сосудистой регуляции в терминальных состояниях. гл. 26 I Б 4 б (3)(3) Мозговое перфузионное давление (МПД) составляет разницу между АД и ВЧД, т.е. МПД=АД–ВЧД. При падении МПД ниже 50 мм рт.ст. мозговой кровоток резко снижается. Поэтому при нейрохирургических вмешательствах необходимо поддержание МПД на уровне не ниже 50 мм рт. ст. гл. 26 I Б 4 в в. В физиологии мозгового кровообращения выделяют следующие понятия. гл. 26 I Б 4 в (1)(1) Динамическая мозаичность кровоснабжения — неодинаковая интенсивность кровотока в различных участках мозговой ткани (в конкретный момент времени), прямо зависящая от функциональной активности головного мозга. гл. 26 I Б 4 в (2)(2) Церебро - васкулярная реактивность — способность мозговых сосудов быстро и адекватно реагировать на изменения физической (например, повышение АД) и химической природы (например, увеличение содержания СО2 в крови), постоянно возникающие в системе мозгового кровообращения. гл. 26 I Б 4 в (3)(3) Функциональная устойчивость мозгового кровоснабжения — соответствие интенсивности кровотока функциональным потребностям мозговой ткани. гл. 26 I Б 4 в (4)(4) Функциональная гетерогенность. В один и тот же момент времени одни сосуды мозга могут находиться в состоянии физиологической констрикции, а другие — в состоянии физиологической дилатации. гл. 26 I Б 4 в (5)(5) Линейная скорость мозгового кровотока (в магистральных артериях) измеряется в мм/с при помощи транскраниальной допплерографии. гл. 26 I Б 4 в (6)(6) Кровенаполнение (пульсовое кровенаполнение) оценивают при реоэнцефалографии. Если проводить это исследование (а также транскраниальную допплерографию) на фоне нагрузок, можно оценить состояние системы регуляции мозгового кровоснабжения. · II. ОБСЛЕДОВАНИЕ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО больного гл. 26 II А А. Анамнез гл. 26 II А 1 1. Тщательно собранный анамнез может быть ключевым пунктом в диагностике нейрохирургической патологии. гл. 26 II А 2 2. Анамнез помогает установить тяжесть повреждения с помощью определения периодов антеро- и ретроградной амнезии (расстройство памяти до и после повреждения). гл. 26 II А 3 3. При опасных для жизни состояниях сбор анамнеза следует отложить. гл. 26 II Б Б. Клиническое обследование гл. 26 II Б 1 1. Витальные функции (признаки жизни). Определение АД, пульса и частоты дыхания может помочь установить локализацию повреждения, т.к. жизненно важные функции контролируются центрами продолговатого мозга. гл. 26 II Б 2 2. Гипертензия (рефлекс Кђшинга). Кђшинг впервые заметил, что сдавление мозговых центров ствола при повышении ВЧД проявляется гипертензией, брадикардией и поверхностным дыханием. Обычно реакция Кђшинга бывает терминальной реакцией, когда уже произошли необратимые изменения в стволовых структурах головного мозга. гл. 26 II Б 3 3. Гипотензия у нейрохирургического больного может быть вызвана нарушением симпатической иннервации сосудов в результате венозного депонирования крови. Она вторична при повреждениях гипоталамуса, ствола головного мозга и спинного мозга. гл. 26 II Б 4 4. Тип дыхания гл. 26 II Б 4 а а. Повреждения переднего мозга могут вызвать постгипервентиляционное апноэ. гл. 26 II Б 4 а (1)(1) В норме восстановление регулярного дыхания после периода гипервентиляции происходит сразу, хотя имеет место волнообразное снижение объёма вдыхаемого воздуха до момента восстановления рCO2. гл. 26 II Б 4 а (2)(2) Структурные и метаболические повреждения переднего мозга. У больных с такими повреждениями после периода гипервентиляции возникает апноэ. Восстановление регулярного дыхания происходит после восстановления рCO2. гл. 26 II Б 4 б б. Глубокие повреждения полушарий мозга. Когда затронуты базальные ядра,появляется дыхание ЧЌйна - СтЏкса. гл. 26 II Б 4 в в. Когда имеются повреждения среднего мозга, появляется центральная нейрогенная гипервентиляция (глубокое дыхание с высокой частотой), вызывающая тяжёлый алкалоз. гл. 26 II Б 4 г г. Повреждения нижних отделов моста вызывают апноэ — полную остановку дыхания (остановка дыхания во время сна — тип УндЋны). гл. 26 II Б 4 д д. Стволовые повреждения лежат в основе различных типов патологического дыхания. гл. 26 II Б 4 д (1)(1) Атаксическое дыхание (тип БиЏта) — периодическое дыхание, при котором периоды апноэ прерываются несколькими нерегулярными глубокими вдохами, приступообразный тип дыхания ЧЌйна-СтЏкса. гл. 26 II Б 4 д (2)(2) Дыхание ЧЌйна - СтЏкса — поверхностные и редкие дыхательные движения постепенно учащаются и углубляются, достигнув максимума, вновь ослабляются и урежаются, после чего наступает пауза. гл. 26 II Б 4 д (3)(3) Агональное дыхание — редкое глубокое судорожное дыхание. гл. 26 II Б 4 е е. Дыхание КуссмЊуля — глубокое дыхание с высокой частотой, возникающее при диабетической и уремической комах. гл. 26 II Б 5 5. Гипертермия. Неврологические нарушения вызывают тяжёлую гипертермию до 40 °С. Причины гл. 26 II Б 5 а а. Гипертиреоидизм. гл. 26 II Б 5 б б. Тепловой удар. гл. 26 II Б 5 в в. Повреждения задних отделов гипоталамуса. гл. 26 II Б 5 г г. Эпилептический статус. гл. 26 II Б 5 д д. Лекарственная интоксикация (изониазид, амитриптилин, фенотиазины, карбидопа, леводопа). гл. 26 II Б 5 е е. Внутрижелудочковое кровоизлияние. гл. 26 II Б 6 6. Гипотермия. Холодная кома может развиться в следующих случаях. гл. 26 II Б 6 а а. Повреждение переднего отдела гипоталамуса. гл. 26 II Б 6 б б. Микседема. гл. 26 II Б 6 в в. Алкогольная интоксикация. гл. 26 II Б 6 г г. Тяжёлая гипогликемия. гл. 26 II Б 6 д д. Печёночная и почечная недостаточность. гл. 26 II В В. Неврологическое обследование. Проведение тщательного неврологического осмотра в некоторых случаях (например,при нарушении сознания) выполнить трудно. В такой ситуации приходится ограничиваться приёмами, не требующими активного участия больного (сокращённое обследование). Поочередно исследуют уровень сознания, функции черепных нервов, двигательную сферу и рефлексы, выявляют менингеальные симптомы. гл. 26 II В 1 1. Уровень сознания определяют в первую очередь. Для определения степени угнетения сознания и дальнейшего прогноза состояния больного хорошо себя зарекомендовала т.н. шкала ГлЊзго (шотландская шкала, см. табл. 22 – 3). гл. 26 II В 1 а а. В отечественной практике для оценки уровня сознания применяют следующую (традиционную) классификацию (см. табл. 26 – 1 и 26 – 2) гл. 26 II В 1 а (1)(1) Ясное сознание гл. 26 II В 1 а (2)(2) Оглушение: гл. 26 II В 1 а (2) (а)(а) умеренное (I) гл. 26 II В 1 а (2) (б)(б) глубокое (II) гл. 26 II В 1 а (3)(3) Сопор гл. 26 II В 1 а (4)(4) Кома: гл. 26 II В 1 а (4) (а)(а) умеренная (I) гл. 26 II В 1 а (4) (б)(б) глубокая (II) гл. 26 II В 1 а (4) (в)(в) запредельная (III) Табл. 26–1 Табл. 26–1. Классификация нарушений сознания
АН Коновалов и соавт., 1982 (рекомендована МЗ СССР как рабочая классификация) Из: БС Виленский Неотложные состояния в невропатологии, Л.: Медицина, 1986 Табл. 26–2 Табл. 26–2. Соответствие характеристик состояния сознания по шкале ГлЊзго традиционным терминам
гл. 26 II В 1 б б. Встречаются термины, не соответствующие ни одной из ранее перечисленных категорий. Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 633 | Нарушение авторских прав |