АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задачи операции 4 страница

гл. 28 III В 4 4. Осложнения

гл. 28 III В 4 а а. Ранения общего жёлчного протока при лапароскопических операциях происходят чаще, чем при аналогичных операциях, выполненных по “открытой” методике. Частота их колеблется от 0,2 до 1%. Повреждение общего жёлчного протока — одно из самых тяжёлых осложнений, связанных с лапароскопической холецистэктомией. Оно приводит к обструкции протока и желтухе, холангиту или жёлчному перитониту. Данное осложнение требует выполнения сложных реконструктивных операций на жёлчных протоках. Летальность при них достигает 20%, многие пациенты становятся «желчными калеками» на всю жизнь. Факторы риска повреждения внепечёночных жёлчных протоков.

гл. 28 III В 4 а (1)(1) Опасная анатомия

Анатомические варианты и аномалии развития жёлчных путей.

Выраженная жировая клетчатка в воротах печени.

гл. 28 III В 4 а (2)(2) Опасная патология

Острый холецистит.

Стихающий приступ острого холецистита (до 6 нед).

Склероатрофический жёлчный пузырь.

Синдром Мирризи.

Опухоли, кист� и цирроз печени.

Опухоли поджелудочной железы и хронический индуративный панкреатит.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

гл. 28 III В 4 а (3)(3) Опасная хирургия

Неправильная тракция.

Местное крово- или жёлчеистечение, затрудняющее визуализацию анатомических структур.

Неправильная последовательность мобилизации элементов жёлчного пузыря.

Электрохирургические и лазерные повреждения.

Этап обучения и освоения технологии (первые 20–30 операций, выполненных конкретным хирургом).

Выполнение холангиографии и холедохотомии.

гл. 28 III В 4 б б. Желчеистечение может исходить из ложа жёлчного пузыря (добавочные ходы Люшка) или из культи пузырного протока при его дегерметизации. При отсутствии жёлчной гипертензии желчеистечение прекращается самопроизвольно. При небольшом желчеистечении подпечёночный дренаж обеспечивает адекватный отток и позволяет обойтись без повторной операции. Обычно желчеистечение в раннем послеоперационном периоде свидетельствует о наличии препятствия естественному оттоку в виде холедохолитиаза, стеноза терминального отдела общего жёлчного протока, опухоли панкреатодуоденальной зоны.

гл. 28 III В 4 в в. Кровотечение из печёночной или пузырной артерии может потребовать для осуществления гемостаза перехода к немедленной лапаротомии. При возникновении осложнения на поздних сроках необходима повторная операция.

гл. 28 III В 4 г г. “Забытые” конкременты в общем жёлчном протоке могут быть выявлены при холангиографии. Нераспознанный холедохолитиаз может проявиться после операции в виде желчеистечения, механической желтухи или перемежающихся печёночных колик. Конкременты извлекают в ходе эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии.

гл. 28 III В 4 д д. Внутрибрюшные абсцессы, связанные с попаданием в брюшную полость инфицированной жёлчи или конкрементов, могут потребовать чрескожного дренирования или реоперации.

гл. 28 III В 4 е е. Частота перехода к “открытой” холецистэктомии колеблется от 2 до 10% (в зависимости от опыта хирурга и тяжести заболевания). К факторам, диктующим необходимость лапаротомии, относят продолжающееся кровотечение, инфильтрат в зоне «шейки» жёлчного пузыря, острый холецистит, обусловивший невозможность идентифицирования анатомических образований в зоне треугольника Кало, невозможность безопасно продолжать лапароскопическую операцию, подозрение на повреждение общего жёлчного протока.

гл. 28 III В 5 5. Лапароскопическая холецистэктомия — безопасная и достаточно эффективная операция в сравнении с открытым вмешательством. В настоящее время её считают операцией выбора при лечении желчнокаменной болезни, полипоза и холестероза жёлчного пузыря.

гл. 28 III Г Г. Лапароскопическая аппендэктомия

гл. 28 III Г 1 1. Показания. Преимущества лапароскопии при этой операции проявляются не так ярко, как при лечении желчнокаменной болезни или гинекологических заболеваний. Традиционная аппендэктомия сама по себе — малотравматичное вмешательство, выполняемое через относительно небольшой разрез брюшной стенки. Лапароскопическая аппендэктомия показана у трёх групп больных.

гл. 28 III Г 1 а а. Острый аппендицит у детей. Именно в детском возрасте такие заболевания, как кишечная колика, мезоаденит, стафилококковый перитонит протекают под маской острого аппендицита. Это приводит к неоправданной аппендэктомии в 40% случаев. Диагностическая лапароскопия позволяет разрешить эту проблему. В случае подтверждения диагноза операцию целесообразно завершить лапароскопически.

гл. 28 III Г 1 б б. Невозможность исключить острый аппендицит в ходе динамического наблюдения. Больные с подозрением на острый аппендицит подлежат госпитализации в хирургический стационар для наблюдения. Под маской этого заболевания могут протекать острый холецистит, почечная колика, плевропневмония, болезнь КрЏна, воспаление дивертикула МЌккеля, рак слепой кишки и многие другие заболевания. Если диагностические сомнения не удаётся разрешить, показано выполнение лапароскопии. При подтверждении диагноза операцию целесообразно завершить лапароскопически.

гл. 28 III Г 1 в в. Подозрения на острый аппендицит у девушек и женщин репродуктивного возраста

гл. 28 III Г 1 в (1)(1) Острая гинекологическая и хирургическая патология имеют много общих клинических симптомов. По этой причине частота напрасных аппендэктомий у этой группы достигает 45%. Именно у них неоправданная аппендэктомия нередко приводит к развитию вторичного бесплодия на почве спаечного процесса, неясным болям в низу живота и косметическим дефектам.

гл. 28 III Г 1 в (2)(2) Лапароскопический доступ в этих случаях позволяет не только выполнить аппендэктомию малотравматичным способом, но и излечить такие гинекологические заболевания, как внематочная беременность, апоплексия яичника, пельвиоперитонит, воспалительные заболевания придатков матки, перекрут и разрывы кист яичника.

гл. 28 III Г 2 2. Относительные противопоказания

гл. 28 III Г 2 а а. Гангренозный и гангренозно - перфоративный аппендицит. Переход воспаления на купол слепой кишки с развитием тифлита уменьшает безопасность лапароскопической операции.

гл. 28 III Г 2 б б. Периаппендикулярный абсцесс лечат наружным дренированием и отсроченной аппендэктомией. В более благоприятной ситуации возможна “открытая” аппендэктомия и дренирование полости абсцесса.

гл. 28 III Г 3 3. Техника

гл. 28 III Г 3 а а. После создания пневмоперитонеума выше пупка вводят параумбиликальный троакар и осматривают органы живота. Уточняются диагноз и тактика.

гл. 28 III Г 3 б б. Устанавливают два дополнительных троакара в левой и правой подвздошных областях (рис. 28 – 5).

гл. 28 III Г 3 в в. Кончик аппендикса захватывают зажимом и приподнимают вверх, натягивая этим его брыжеечку.

Рис. 28-5

Рис. 28–5. Точки введения троакаров при лапароскопической аппендэктомии

гл. 28 III Г 3 г г. Брыжеечка отростка перевязывается лигатурой или пересекается электрохирургически в режиме монополярной или биполярной коагуляции (рис. 28 – 6). Возможна обработка аппендикса при помощи сшивающего аппарата (степлера) либо наложение клипс.

Рис. 28-6

Рис. 28–6. Электрохирургическое рассечение брыжейки червеобразного отростка

гл. 28 III Г 3 д д. Основание отростка освобождают от спаек. Культю обрабатывают лигатурным методом. При этом на основание аппендикса накидывают 3 эндопетли (рис. 28 – 7) либо накладывают сшивающий аппарат. Отросток отсекают, а слизистую оболочку осторожно коагулируют монополярным электродом.

Рис. 28-7

Рис. 28–7. Наложение эндопетли на основание червеобразного отростка

гл. 28 III Г 3 е е. Аппендикс извлекают наружу, тщательно оберегая от контакта с ним ткани передней брюшной стенки. Для этого используют троакар, расширяющую гильзу либо полиэтиленовый мешочек–контейнер

гл. 28 III Г 3 ж ж. Брюшную полость тщательно промывают и дренируют.

гл. 28 III Г 4 4. Осложнения

гл. 28 III Г 4 а а. Подтекание кишечного содержимого из культи аппендикса, формирование интраабдоминальных абсцессов и кровотечение из брыжеечных сосудов. Их частота не превышает аналогичных осложнений при “открытом” вмешательстве.

гл. 28 III Г 4 б б. К “открытой” операции приходится переходить в 3–10% случаев, что обусловлено кровотечением, наличием абсцессов, особенностями расположения органа или невозможностью обеспечить безопасность культи аппендикса.

гл. 28 III Г 4 в в. Гнойные раневые осложнения возникают при «протаскивании» препарата через переднюю брюшную стенку.

гл. 28 III Г 4 г г. «Синдром пятого дня» — специфическое электрохирургическое осложнение лапароскопической аппендэктомии, связанное с термическим поражением купола слепой кишки при неосторожной коагуляции брыжеечки или слизистой оболочки культи. Проявляется признаками местного перитонита и тифлита. Требует чревосечения и дренирования подвздошной ямки, но редко заканчивается формированием кишечного свища.

гл. 28 III Г 4 д д. Рецидив острого аппендицита — парадоксальное, но встречающееся осложнение. Оно наблюдается при неполной аппендэктомии. Требует повторной операции.

гл. 28 III Г 5 5. Преимущества

гл. 28 III Г 5 а а. Лапароскопическая аппендэктомия сокращает срок госпитализации и время полного выздоровления, снижает потребность в анестетиках, частоту инфицирования ран. По сравнению с “открытой” аппендэктомией, при лапароскопическом вмешательстве несколько увеличиваются нагрузка на персонал и время операции (за счёт использования лапароскопических инструментов и технических особенностей вмешательства).

гл. 28 III Г 5 б б. Широкое внедрение лапароскопической аппендэктомии снизит связанную со спаечной болезнью после открытой аппендэктомии частоту бесплодия у женщин.

гл. 28 III Д Д. Лапароскопическая пластика при паховой и бедренной грыжах

гл. 28 III Д 1 1. Показания. Мнения о показаниях к лапароскопическому лечению паховых или бедренных грыж противоречивы. Многие хирурги не уверены в том, что лапароскопия обладает достаточными преимуществами по сравнению с “открытыми” операциями при первичных паховых грыжах. Частота рецидивов равна 3% (при пластике грыжевых ворот синтетической сеткой). В некоторых случаях лапароскопические грыжесечения проводят амбулаторно. При первичных грыжах лапароскопия даёт преимущества, состоящие в уменьшении травматичности операции, раннем возвращении к труду и занятию спортом. Эти достоинства должны быть взвешены, учитывая необходимость наркоза при лапароскопии (в сравнении с традиционным выполнением “открытых” операций под местной анестезией). Абсолютные показания к лапароскопическому грыжесечению: рецидивные и двухсторонние грыжи.

гл. 28 III Д 2 2. Относительные противопоказания. Ущемление органов или инфаркт кишечника в пределах грыжи — противопоказания к лапароскопическому доступу.

гл. 28 III Д 3 3. Техника

гл. 28 III Д 3 а а. Доступы. Лапароскопическое грыжесечение может быть выполнено через интраперитонеальный или через экстраперитонеальный доступы.

гл. 28 III Д 3 а (1)(1) Интраперитонеальные операции вызывают сомнения, поскольку они требуют общей анестезии и превращают открытую локальную операцию в большое абдоминальное вмешательство, увеличивающее риск повреждения кишечника, образования спаек и послеоперационной тонкокишечной непроходимости.

гл. 28 III Д 3 а (2)(2) Экстраперитонеальные операции остаются внебрюшинными на всём протяжении. Такая особенность исключает возникновение перечисленных выше осложнений. Также отпадает необходимость в наложении пневмоперитонеума. Данные операции могут быть выполнены под спинальной или перидуральной анестезией, что позволяет избежать последствий общего наркоза. Учитывая перечисленные преимущества, многие хирурги рекомендуют экстраперитонеальный доступ.

гл. 28 III Д 3 б б. Техника

гл. 28 III Д 3 б (1)(1)Разрез выполняют по срединной линии на 1 см ниже пупка. Со стороны грыжи рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Саму мышцу отводят латерально.

гл. 28 III Д 3 б (2)(2)Троакар, снабжённый баллоном–диссектором проводят вперёд, до задней стенки влагалища прямой мышцы, а затем осторожно продвигают к лобку в предбрюшинном пространстве. Последнее обеспечивается растяжением баллона с 700 мл физиологического р-ра. Образованную полость поддерживают, вдувая в неё углекислый газ под давлением 8 мм рт.ст.

гл. 28 III Д 3 б (3)(3)В предбрюшинное пространство вводят лапароскоп с углом зрения в 30° и два добавочных троакара (рис. 28 – 8).

Рис. 28-8

Рис. 28–8. Точки введения троакаров при лапароскопической экстраперитонеальной пластике грыж

гл. 28 III Д 3 б (4)(4)Вправляют грыжевой мешок. Обнажают лобковую кость, паховую связку, элементы семенного канатика, кђперову связку и нижние надчревные сосуды.

гл. 28 III Д 3 б (5)(5)Специальным степлером, предназначенным для лапароскопического грыжесечения, фиксируют полиэтиленовую сетку к лобковой кости, кђперовой и пупЊртовой связкам, а также латеральной стенке живота. На том операция завершается.

гл. 28 III Д 4 4. Осложнения

гл. 28 III Д 4 а а. Повреждение наружных подвздошных сосудов может возникнуть как следствие чрезмерной препаровки предбрюшинного пространства. Существует риск непосредственного ранения сосуда степлером. Ранения можно избежать, если не фиксировать сетку над сосудами, лежащими между 5-ю и 8-ю часами воображаемого циферблата в операционном поле.

гл. 28 III Д 4 б б. Повреждения подвздошно - пахового и бедренного нервов также связаны с наложением скобок. Знание анатомии прохождения данных нервов позволяет исключить наложение скобок на них.

гл. 28 III Д 4 в в. Образование спаек при интраперитонеальной операции может вызвать непроходимость тонкой кишки. Хирург должен быть осторожен при введении троакара с баллоном–диссектором. Последний может легко перфорировать брюшину и тем самым вынудить хирурга к переходу на внутрибрюшинный способ с присущими ему сложностями.

гл. 28 III Е Е. Лапароскопические операции на желудке

гл. 28 III Е 1 1. Показания

гл. 28 III Е 1 а а. В операции для снижения кислотности желудка нуждаются больные с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на фоне гиперацидного состояния, не излеченные медикаментозно (приблизительно 5% случаев).

гл. 28 III Е 1 б б. Клинически выраженный гастроэзофагальный рефлюкс при неэффективности консервативной терапии служит показанием к антирефлюксным вмешательствам.

гл. 28 III Е 1 в в. Показаниями к резекции желудка служат длительно не заживающие, не поддающиеся комплексному медикаментозному лечению язвы желудка, подозрение на озлокачествление язвы, опухоли желудка.

гл. 28 III Е 2 2. Относительные противопоказания

гл. 28 III Е 2 а а. Предшествовавшие операции на желудке или органах верхнего этажа брюшной полости могут препятствовать лечебной лапароскопии в связи со спаечной болезнью.

гл. 28 III Е 2 б б. Длительно существующая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы иногда приводит к фиксации пищевода в мышечном кольце. В результате его подвижность может стать недостаточной для выполнения лапароскопического грыжесечения.

гл. 28 III Е 2 в в. Пенетрация язвы в окружающие органы.

гл. 28 III Е 2 г г. Прорастание и метастазирование опухоли желудка.

гл. 28 III Е 3 3. Техника

гл. 28 III Е 3 а а. Фундопликация по НЋссену