АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Показания 8 страница

гл. 16 II Б 8 е е. В фазе гнойных осложнений (2–3 нед заболевания) показаны вскрытие абсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из сальниковой сумки и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны, секвестрэктомия и дренирование.

гл. 16 II Б 8 ж ж. Определение р_аО₂ и рентгенография грудной клетки. У больных с тяжёлым острым панкреатитом нередко развивается респираторный дистресс-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в большом количестве содержащий a-амилазу, обнаруживают в левой плевральной полости. В связи с этим у больных с тяжёлой формой острого панкреатита необходимо определять р_аО₂ и выполнять рентгенографию органов грудной клетки для ранней диагностики плеврита и пневмонии.

гл. 16 II В В. Рецидивирующий панкреатит часто возникает у больных, не злоупотребляющих алкоголем, и развивается в результате заболеваний желчевыводящей системы (желчнокаменная болезнь, холецистит, папиллостеноз).

гл. 16 II В 1 1. Диагностика рецидивирующего панкреатита направлена на выявление заболеваний желчевыводящей системы.

гл. 16 II В 2 2. Лечение рецидивирующего панкреатита зависит от этиологии.

гл. 16 II В 2 а а. Мероприятия, проводимые больным с желчнокаменной болезнью во время оперативного вмешательства.

гл. 16 II В 2 а (1)(1)Холецистэктомия.

гл. 16 II В 2 а (2)(2)Вскрытие и ревизия общего жёлчного протока.

гл. 16 II В 2 а (3)(3)Манометрия жёлчных протоков.

гл. 16 II В 2 в в. У многих больных, перенёсших холецистэктомию, сохраняются приступы рецидивирующего панкреатита, связанные с патологией желчевыводящих путей. У этих пациентов необходимо провести дальнейшее обследование, включающее УЗИ и эндоскопическую ретроградную папиллосфинктеротомию для выявления патологии желчевыводящей системы. Таким пациентам необходимо абсолютно исключить употребление алкоголя.

гл. 16 II В 2 г г. При тяжёлом поражении поджелудочной железы сфинктеропластика не даёт положительных результатов.

гл. 16 II Г Г. Хронический панкреатит. В основе хронического панкреатита лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции. Происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов.

гл. 16 II Г 1 1. Этиология хронического панкреатита разнообразна.

гл. 16 II Г 1 а а. При первичном хроническом панкреатите воспалительный процесс локализуется только в поджелудочной железе.

гл. 16 II Г 1 б б. Вторичный хронический панкреатитразвивается при желчнокаменной болезни, язвенной болезни, дивертикулах двенадцатиперстной кишки.

гл. 16 II Г 1 в в. В этиологии первичного хронического панкреатита играют роль травмы, аллергия, сужение вирзђнгова протока, хронический алкоголизм, нарушения кровообращения, приступы острого панкреатита.

гл. 16 II Г 2 2. Классификация клинико - морфологических форм: хронический холецистопанкреатит, хронический рецидивирующий панкреатит, индуративный панкреатит, псевдотуморозный панкреатит, калькулёзный панкреатит и псевдокистозный панкреатит.

гл. 16 II Г 3 3. Осложнения: кист� поджелудочной железы, стеноз вирзђнгова протока, тромбоз селезёночной вены, портальная гипертензия, сахарный диабет.

гл. 16 II Г 4 4. Клиническая картина

гл. 16 II Г 4 а а. Сильные опоясывающие боли в эпигастральной области с иррадиацией в плечо, лопатки, поясницу, сопровождающиеся диспептическими расстройствами.

гл. 16 II Г 4 б б. Эндокринная функция. Поражение поджелудочной железы приводит к возникновению недостаточности эндокринной функции поджелудочной железы со снижением толерантности к глюкозе или к развитию истинного сахарного диабета.

гл. 16 II Г 4 в в. Экзокринная функция. Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы приводит к развитию синдрома мальабсорбции с последующим снижением массы тела.

гл. 16 II Г 4 г г. Желтуха. Для хронического индуративного и псевдотуморозного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

гл. 16 II Г 4 д д. При пальпации отмечают болезненность в эпигастральной области и рёберно-позвоночном углу (симптом МЌйо - РЏбсона), положительные симптомы де МюссЋ, КЊча, ГрЏтта. При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы.

гл. 16 II Г 5 5. Диагностика

гл. 16 II Г 5 а а. Лабораторные методы исследования

гл. 16 II Г 5 а (1)(1) Белок. Диспротеинемия: увеличение содержания †- и €-глобулинов, уменьшение количества альбуминов и коэффициента “альбумины/глобулины”.

гл. 16 II Г 5 а (2)(2) Кровь. В период обострения лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение активности амилазы в крови и моче.

гл. 16 II Г 5 а (3)(3) Кал. При копрологическом исследовании выявляют креаторею (непереваренные мышечные волокна) и стеаторею (капли нейтрального жира), что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы.

гл. 16 II Г 5 а (4)(4) Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреатозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы.

гл. 16 II Г 5 а (5)(5) Морфин - прозериновая проба (морфин 1% — 1,0 и прозерин 0,05% — 1,0). Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче снижена.

гл. 16 II Г 5 а (6)(6) Внутренняя секреция. Исследование внутренней секреции с помощью двойной сахарной нагрузки по ШтЊубу - ТрЊуготту (натощак 50 г глюкозы и ещё 50 г — через час) выявляет увеличение концентрации глюкозы в крови (графически — двугорбая кривая с пологим спуском) вследствие недостаточности инсулярного аппарата у больных с поражением поджелудочной железы (кистЊ, рак, панкреатит).

гл. 16 II Г 5 б б. Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография. Для хронического панкреатита характерен гипо- и акинетический вид сокращения двенадцатиперстной кишки.

гл. 16 II Г 5 в в. Рентгенологическое исследование

гл. 16 II Г 5 в (1)(1) Обзорная рентгенография позволяет обнаружить камни в жёлчных путях, обызвествление стенок кист�, конкременты в поджелудочной железе.

гл. 16 II Г 5 в (2)(2) С помощью КТ можно определить размер и контуры поджелудочной железы, выявить опухоль или кисту.

гл. 16 II Г 5 в (3)(3) Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развёртывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистЊх поджелудочной железы.

гл. 16 II Г 5 в (4)(4) Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 0,1% — 1,0 мл, глюконат кальция 10% — 10,0 в/в) помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фЊтерова сосочка, дуоденобилиарный рефлюкс, контуры головки поджелудочной железы, развёрнутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки (симптом ФрЏстберга).

гл. 16 II Г 5 г г. При УЗИ определяют размер, структуру и контуры поджелудочной железы, выявляют кист� и камни в протоках железы.

гл. 16 II Г 5 д д. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет обнаружить опухоль фЊтерова сосочка, диаметр сужения и камни общего жёлчного протока, определить состояние панкреатического протока. Это исследование чрезвычайно важно для выбора хирургической тактики. Расширение панкреатического протока в сочетании с участками сужения (симптом цепи озёр) свидетельствует о протоковой гипертензии, требующей дренирующей операции.

гл. 16 II Г 5 е е. Селективные целиако - и мезентерикография позволяют выявить деформацию, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы.

гл. 16 II Г 5 ж ж. Радиоизотопные исследования (технеций, селен-метионин, радиоактивное золото). Определяют негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, нечёткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте или опухоли.

гл. 16 II Г 5 з з. При вирзунгографии, проводимой на операционном столе, уточняют диаметр и расположение панкреатического протока, выявляют конкременты.

гл. 16 II Г 6 6. Лечение хронического панкреатита. При первичном хроническом панкреатите показаны прямые вмешательства на поджелудочной железе, при вторичном — операции на жёлчных путях и смежных органах.

гл. 16 II Г 6 а а. Консервативное лечение направлено на купирование боли, снятие спазма сфинктера Одди, улучшение оттока панкреатического сока и жёлчи, коррекцию внешней и внутренней секреции поджелудочной железы.

гл. 16 II Г 6 а (1)(1) В период обострения необходимо подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы: голодание, минеральная вода, холинолитики, ингибиторы протеаз, спазмолитики, антигистаминные препараты, инфузионная терапия, антибиотики, паранефральная новокаиновая блокада, цитостатики, противовоспалительная лучевая терапия.

гл. 16 II Г 6 а (2)(2) В период ремиссии назначают полноценную диету, панкреатин, панзинорм, метионин, фестал, витаминотерапию, санаторное лечение.

гл. 16 II Г 6 б б. Хирургическое лечение показано при осложнённых формах хронического панкреатита (кистЊ, свищ, желтуха), неэффективности консервативной терапии, упорном болевом синдроме, индуративном или псевдотуморозном панкреатите, сопровождающемся механической желтухой или выраженным дуоденостазом.

гл. 16 II Г 6 б (1)(1) Прямые вмешательства на поджелудочной железе проводят при сужениях и камнях вирзђнгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных изменениях паренхимы железы, кальцинозе и псевдокисте. Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите — резекции и операции внутреннего дренирования.

гл. 16 II Г 6 б (2)(2) Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока жёлчи и панкреатического сока (холецистэктомия, холедохостомия, папиллосфинктеропластика и вирзунгопластика).

гл. 16 II Г 6 б (3)(3) Левостороннюю резекцию поджелудочной железы производят при выраженном фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе, кистЊх и свищах тела и хвоста железы. В зависимости от результатов вирзунгографии на операционном столе определяют показания к ушиванию культи железы или формированию панкреатоеюнального соустья по ДювЊлю или ПуэстЏу.

гл. 16 II Г 6 б (3) (а)(а) По ДювЊлю на культю железы накладывают анастомоз с изолированной петлёй тонкой кишки по Ру конец в конец или конец в бок, если просвет кишки ђже культи поджелудочной железы. Проксимальный конец тощей кишки анастомозируют с дистальной частью конец в бок.

гл. 16 II Г 6 б (3) (б)(б) По ПуэстЏу. В продольном направлении рассекают вирзђнгов проток культи железы и формируют анастомоз с изолированной петлёй тощей кишки по Ру. Продольную панкреатоеюностомию по ПуэстЏу выполняют при множественных стриктурах и камнях вирзђнгова протока, рубцовом процессе и блокаде панкреатического протока в области головки железы. Цель операции — декомпрессия протокового бассейна путём улучшения оттока панкреатического сока в кишечник.

гл. 16 II Г 6 б (4)(4) При изолированном стенозе устья вирзђнгова протока производят продольную панкреатоеюностомию в сочетании с вирзунгопластикой.

гл. 16 II Г 6 б (5)(5) При диффузном поражении поджелудочной железы показана её субтотальная резекция. При портальной гипертензии, вызванной сдавлением селезёночной вены поджелудочной железой, выполняют резекцию железы со спленэктомией для предупреждения возможных пищеводно-желудочных кровотечений.

гл. 16 II Г 6 б (6)(6) Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите направлены на иссечение язвы, дивертикула, подавление кислотообразующей функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа жёлчи и панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную железу, показана резекция желудка по Бильрот-I в модификациях. При язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложнённой вторичным панкреатитом, эффективна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями желудка или резекция желудка по Бильрот-II в модификациях.

гл. 16 II Г 6 б (7)(7) При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия. При неудалимых дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки.

гл. 16 II Д Д. Ложные кист� поджелудочной железы

гл. 16 II Д 1 1. Морфологические изменения

гл. 16 II Д 1 а а. Развитие ложной кист� поджелудочной железы начинается со скопления экссудата в сальниковой сумке, затем в результате фиброза стенок прилежащих органов формируются стенки кист�.

гл. 16 II Д 1 б б. Внутренняя поверхность ложных кист поджелудочной железы не выстлана эпителием, их стенки представляют соседние органы, изменённые в результате воспалительной реакции.

гл. 16 II Д 1 в в. Органы, образующие стенки ложной кист� поджелудочной железы, — желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка и брыжейка поперечной ободочной кишки. Основной орган, участвующий в формировании ложной кист� поджелудочной железы, — желудок, образующий переднюю стенку кист�.

гл. 16 II Д 1 г г. Формирование кист� обычно продолжается 3–5 нед. За это время происходят окончательная организация её стенок и их превращение в плотные анатомические структуры.

гл. 16 II Д 1 д д. Возможность обратного развития ложных кист поджелудочной железы зависит от их размера. Маленькие кист� могут подвергаться обратному развитию. Кист� больших размеров с хорошо организованными стенками, как правило, обратному развитию не подвергаются.

гл. 16 II Д 2 2. Клинические симптомы

гл. 16 II Д 2 а а. Тупые боли в эпигастральной области, слабость, похудание и диспептические расстройства.

гл. 16 II Д 2 б б. При пальпации определяется малоподвижное опухолевидное образование, безболезненное, без чётких контуров. КистЊ головки поджелудочной железы может вызвать механическую желтуху и дуоденальную непроходимость.

гл. 16 II Д 2 в в. При малигнизации кист� прогрессируют похудание, слабость, снижение аппетита и трудоспособности, появляются метастазы в других органах.

гл. 16 II Д 2 г г. КистЊ хвоста и тела железы приводит к развитию портальной гипертензии (гиперспленизм, пищеводно-желудочные кровотечения).

гл. 16 II Д 2 д д. Осложнения кист: нагноение, разрыв, аррозивные кровотечения, образование свищей.

гл. 16 II Д 3 3. Диагностика

гл. 16 II Д 3 а а. Рентгенографически выявляют смещение желудка кпереди и влево, при кисте головки поджелудочной железы — сдавление антрального отдела, сужение просвета нисходящего отдела и развёртывание петли двенадцатиперстной кишки.

гл. 16 II Д 3 б б. КистЊ тела и хвоста железы смещает желудок кпереди и кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу. При этом размер ретровентрикулярного пространства увеличивается.

гл. 16 II Д 3 в в. В диагностике ложных кист также применяют УЗИ и КТ.

гл. 16 II Д 4 4. Лечение. Выбор вида и объёма операции зависит от локализации, размеров и содержимого кист�. Операцию выполняют через 5–6 мес после возникновения кист�, когда купируются воспалительные явления и сформируются стенки кист�.

гл. 16 II Д 4 а а. Наружное дренирование кист� показано при инфицированных, свежих, тонкостенных и больших кистЊх головки и тела железы в первые 2–6 нед с начала развития панкреонекроза. Наружное дренирование приводит к формированию панкреатического свища.

гл. 16 II Д 4 б б. По возможности выполняют внутреннее дренирование кист�.

гл. 16 II Д 4 б (1)(1)Наилучшим доступом для внутреннего дренирования считают доступ через заднюю стенку желудка, т.к. при этом можно точно определить место наиболее тесной связи между ложной кистой и задней стенкой желудка. Операцию выполняют эндоскопически или при чревосечении.

гл. 16 II Д 4 б (1) (а)(а)Заднюю стенку желудка, которая плотно спаяна с передней стенкой кист� после перенесенного воспаления, рассекают, вскрывая просвет кист�. По краям разреза накладывают швы для гемостаза и формирования проходимого соустья.

гл. 16 II Д 4 б (1) (б)(б)Таким образом, происходит постоянный сброс содержимого кист� в желудок с постепенным спадением стенок и облитерацией полости.

гл. 16 II Д 4 б (1) (в)(в) Эту же процедуру можно выполнить эндоскопически через гастроскоп. При этом гастроцистоанастомоз формируют путем электрохирургического рассечения стенок желудка и кист�.

гл. 16 II Д 4 б (2)(2)Если ложная кистЊ поджелудочной железы не фиксирована к полому органу, через который возможно её самостоятельное внутреннее дренирование, необходимо наложить анастомоз между кистой и отключённой петлёй тонкой кишки.

гл. 16 II Д 4 в в. Цистэктомия с дистальной резекцией поджелудочной железы и спленэктомией выполняется при небольших и сформировавшихся кистЊх хвоста и тела железы, особенно при подозрении на малигнизацию.

гл. 16 II Е Е. Наружные панкреатические свищи образуются после различных операций на поджелудочной железе (дренирование кист�, резекция железы), травм и особенно часто после перенесенного панкреонекроза. Сначала на коже брюшной стенки образуется припухлость с гиперемией, а затем формируется небольшое отверстие с серозным или серозно-гнойным отделяемым и отторжением секвестров поджелудочной железы. Из-за потери панкреатического сока развивается синдром мальабсорбции (слабость, похудание, потеря массы тела, снижение аппетита). На коже появляется мацерация.

Лечение. При неэффективности консервативной терапии выполняют следующие операции: иссечение и перевязка свищевЏго хода вблизи поджелудочной железы, фистулоеюностомия, фистулогастростомия, полное иссечение свища с формированием соустья между расширенным вирзђнговым протоком и выключенной петлёй тощей кишки. При локализации свища в области хвоста железы производят дистальную резекцию поджелудочной железы вместе со свищев�м ходом. Возможно выполнение бескровной окклюзии свищевЏго хода силиконовыми композициями.

· III. Злокачественные новообразования поджелудочной железы

гл. 16 III А А. Аденокарцинома поджелудочной железы составляет более 90% злокачественных заболеваний поджелудочной железы (второе место после карциномы толстой кишки как основной причины смертности при опухолях ЖКТ).

гл. 16 III А 1 1. Эпидемиология. Заболеваемостьаденокарциномой поджелудочной железы постоянно растёт, особенно среди мужчин в возрасте 50–60 лет.

гл. 16 III А 1 а а. В США аденокарцинома поджелудочной железы занимает четвёртое место в структуре онкологической смертности.

гл. 16 III А 1 б б. По оценке Американской Ассоциации Рака (данные 1985 г.) ежегодно от аденокарциномы поджелудочной железы в США умирает приблизительно 25000 человек.

гл. 16 III А 2 2. Этиология. Заболеваемость раком поджелудочной железы может быть связана с табакокурением, сахарным диабетом, воздействием асбеста. Риск карциномы поджелудочной железы значительно возрастает у больных с наследственными формами панкреатита.

гл. 16 III А 3 3. Патологическая анатомия. В большинстве случаев это аденокарциномы различной степени зрелости, дающие ранние и обширные метастазы в регионарные лимфатические узлы (парапанкреатические, мезентериальные и т.д.).

гл. 16 III А 4 4. Клинические проявления

гл. 16 III А 4 а а. Ранние симптомы аденокарциномы поджелудочной железы неспецифичны — боли в эпигастральной области, похудание, ноющие боли в спине.

гл. 16 III А 4 б б. Первым проявлением аденокарциномы поджелудочной железы могут быть тромбофлебиты мигрирующего характера (приблизительно у 10% пациентов).

гл. 16 III А 4 в в. Симптомы, проявляющиеся ко времени осмотра пациентов, зависят от локализации опухоли в поджелудочной железе.

гл. 16 III А 4 в (1)(1) Головка железы. Чаще всего рак поджелудочной железы развивается в её головке (50–80%). При этой локализации опухоли у 75% пациентов основными симптомами бывают похудание и механическая желтуха.

гл. 16 III А 4 в (1) (а)(а) Механическая желтуха появляется без болевого приступа, хотя приблизительно у 25% пациентов с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы возникают опоясывающие боли и неопределённый дискомфорт в эпигастрии.

гл. 16 III А 4 в (1) (б)(б)Поскольку поджелудочная железа расположена ретроперитонеально, обнаружение её опухолей на ранних стадиях при физикальном обследовании затруднено и становится возможным при значительных размерах опухоли (пальпируется опухолевидное образование в эпигастральной области) или при метастазировании.

гл. 16 III А 4 в (1) (б) (i)(i)При наличии пальпируемого опухолевидного образования (опухоль головки поджелудочной железы) приблизительно в 20% случаев уже можно говорить о неоперабельности.

гл. 16 III А 4 в (1) (б) (ii)(ii)Если опухоль увеличивается в размерах и при пальпации определяется увеличенный безболезненный жёлчный пузырь (симптом КурвуазьЌ), следует предположить опухолевую обструкцию панкреатических и/или желчевыводящих протоков. При этом жёлчный пузырь пальпируется менее чем у 50% пациентов.

гл. 16 III А 4 в (2)(2) Рак тела или хвоста поджелудочной железы встречается реже и проявляется на поздних стадиях, поскольку опухоли такой локализации вызывают механическую желтуху только в 10% случаев.

гл. 16 III А 5 5. Диагноз. Считается, что скрининговое обследование пациентов с целью выявления рака поджелудочной железы на ранних стадиях не оправдано, поскольку опухоли, доступные для скрининговой диагностики, как правило, уже инкурабельны.

гл. 16 III А 5 а а. Неинвазивные диагностические методики

гл. 16 III А 5 а (1)(1) КТ и УЗИ — наиболее точные методы исследования для диагностики рака поджелудочной железы, т.к. с их помощью можно обнаружить опухоли размерами 2–3 см.

гл. 16 III А 5 а (2)(2)Если опухоли поджелудочной железы достаточно больших размеров и смещают двенадцатиперстную кишку (поздние стадии), их можно обнаружить при рентгенографии верхних отделов ЖКТ.

гл. 16 III А 5 б б. Инвазивные диагностические методики

гл. 16 III А 5 б (1)(1) Чрескожная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ с последующим цитологическим исследованием пунктата с высокой точностью и практически без осложнений позволяет ставить диагноз злокачественного новообразования поджелудочной железы.

гл. 16 III А 5 б (2)(2) Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием для канюлирования протока поджелудочной железы фиброволоконного дуоденоскопа. После введения в проток рентгенконтрастного вещества выполняется серия снимков.

гл. 16 III А 5 б (2) (а)(а)Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Кроме того, возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы.

гл. 16 III А 5 б (2) (б)(б)Для выполнения успешного канюлирования протока необходим опытный эндоскопист.

гл. 16 III А 5 б (3)(3)При обследовании пациентов с механической желтухой эффективна чрескожная чреспечёночная холангиография.

гл. 16 III А 5 б (3) (а)(а)Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипечёночных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества с целью топической диагностики обструкции желчевыводящих путей.

гл. 16 III А 5 б (3) (б)(б)После катетеризации расширенных внутрипечёночных протоков следует провести катетер через участок обструкции (для разрешения механической желтухи), поскольку высокий уровень билирубина в крови приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений.

гл. 16 III А 5 б (3) (в)(в)Возможные осложнения этой процедуры — крово- и желчеистечение из места вкола иглы в печень и гнойные осложнения.

гл. 16 III А 5 в в. Лабораторные исследования. У 80% больных повышена активность щелочной фосфатазы в сыворотке, что обусловлено компрессией панкреатической части общего жёлчного протока. Часто отмечают повышенные уровни КЭАг, ЛДГ и сывороточной глутамат:оксалоацетат трансаминазы. Желтуху обнаруживают у 65% больных, а у 25% — высокие уровни амилазы сыворотки. Выявлена связь опухолевого маркёра СА19-9 и карциномы поджелудочной железы (чувствительность этого теста для карциномы поджелудочной железы составляет 80%, а специфичность — 90%).

гл. 16 III А 5 г г. Ангиография может выявить смещение или сдавление поджелудочной артерии или артерии двенадцатиперстной кишки. Венозная фаза может быть особенно информативной при закупорке верхней брыжеечной или селезёночной вен.

гл. 16 III А 5 д д. Проба со стимуляцией секретином выявляет снижение объёма панкреатической секреции при нормальном содержании ферментов и бикарбоната.

гл. 16 III А 6 6. Лечение

гл. 16 III А 6 а а. Панкреатодуоденальная резекция (операция УЋппла) при операбельных опухолях — стандартный метод хирургического лечения аденокарциномы головки поджелудочной железы

гл. 16 III А 6 а (1)(1) Операбельность опухоли устанавливают на операционном столе по нескольким критериям.

гл. 16 III А 6 а (1) (а)(а)Отсутствие метастазов в печень.

гл. 16 III А 6 а (1) (б)(б)Опухоль не прорастает ворота печени, воротную вену позади поджелудочной железы, область верхней брыжеечной артерии и другие органы брюшной полости.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 566 | Нарушение авторских прав