АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ведущие симптомы

гл. 11 II Д 5 (1)(1) Боль в грудной клетке, иррадиирующая в спину, шею, уши, нижнюю челюсть или верхние конечности.

гл. 11 II Д 5 (1) (а)(а) Появляется во время прохождения пищи по пищеводу.

гл. 11 II Д 5 (1) (б)(б) Возникает вне приёма пищи. В этом случае боли трудно отдифференцировать от обусловленных стенокардией.

гл. 11 II Д 5 (2)(2) Дисфагия носит непостоянный и преимущественно парадоксальный характер.

гл. 11 II Д 5 (3)(3)Возможна одинофагЋя, особенно после приёма горячей или очень холодной твёрдой пищи и жидкостей.

гл. 11 II Д 5 (4)(4) Иногда может спонтанно развиться острая боль в грудной клетке, сходная со стенокардией. Упоминают ночные боли, купируемые спазмолитиками, нитроглицерином, что даёт полную аналогию с клиникой стенокардии, ещё более затрудняющую диагностику.

гл. 11 II Д 5 (5)(5)У части пациентов развивается невроз.

гл. 11 II Д 6 6. Диагностика

гл. 11 II Д 6 а а. Рентгеноскопическое исследование в половине случаев не выявляет никакой патологии, но можно обнаружить деформацию пищевода в виде «чёток», «штопора», псевдодивертикулов. Перистальтика неравномерная и нерегулярная.

гл. 11 II Д 6 б б. Фиброэзофагоскопия обычно затруднена из за сильных загрудинных болей во время исследования.

гл. 11 II Д 6 в в. Эзофаготонокимография (манометрия пищевода) регистрирует:

гл. 11 II Д 6 в (1)(1)спастические сокращения пищеводной стенки в виде волн различной формы и амплитуды;

гл. 11 II Д 6 в (2)(2)эпизоды нормальной перистальтики, позволяющие дифференцировать эзофагоспазм от ахалазии;

гл. 11 II Д 6 в (3)(3)рефлекторное расслабление НСП;

гл. 11 II Д 6 в (4)(4)неполная релаксация НСП (приблизительно у 30% больных).

гл. 11 II Д 6 г г. Диагностическая фармакологическая проба с ацетилхолином и карбахолином отрицательная.

гл. 11 II Д 7 7. Лечение

гл. 11 II Д 7 а а. Консервативное лечение успешно в 50% случаев и основано на применении:

гл. 11 II Д 7 а (1)(1) антихолинергических средств,

гл. 11 II Д 7 а (2)(2) нитратов (короткого или пролонгированного действия),

гл. 11 II Д 7 а (3)(3) блокаторов кальциевых каналов,

гл. 11 II Д 7 а (4)(4) гидралазина для уменьшения амплитуды перистальтики,

гл. 11 II Д 7 а (5)(5)бужирования пищевода,

гл. 11 II Д 7 а (6)(6) баллонное растяяжение просвета пищевода.

гл. 11 II Д 7 б б. Оперативное лечение даёт хорошие результаты у эмоционально стабильных пациентов с выраженными проявлениями заболевания и при отсутствии патологии со стороны нижних отделов ЖКТ. В остальных случаях эффект, как правило, незначительный.

гл. 11 II Д 7 б (1)(1) Операция — эзофагомиотомия на большом протяжении (возможно от уровня дуги аорты до НСП). Во время операции следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить НСП и не нарушить его функцию, которая у таких пациентов обычно нормальная.

гл. 11 II Д 7 б (2)(2)При выраженном желудочно-пищеводном рефлюксе выполняется антирефлюксная операция.

· III. Повреждения пищевода

гл. 11 III А А. Повреждения пищевода — нарушения целостности стенки органа.

гл. 11 III А 1 1. Классификация

гл. 11 III А 1 а а. Внутренние (закрытые), со стороны слизистой оболочки;

гл. 11 III А 1 б б. Наружные (открытые), со стороны соединительнотканной оболочки или брюшины. Как правило, сопровождаются повреждением кожных покровов тела при ранениях шеи, грудной клетки и живота.

гл. 11 III А 2 2. Этиология

гл. 11 III А 2 а а. Ятрогенные диагностические и лечебные манипуляции (эзофагоскопия, бужирование, кардиодилатация и назогастральная интубация ЖКТ, трахеостомия, интубация трахеи).

гл. 11 III А 2 б б. Травма пищевода во время операций на органах грудной клетки, шеи и живота.

гл. 11 III А 2 в в. Инородные тела.

гл. 11 III А 2 г г. Заболевания пищевода, ведущие к перфорации его стенки (опухоли, язвы, химические ожоги и т. п.).

гл. 11 III А 2 д д. Разрывы пищевода чаще всего происходят после рвоты (75% случаев), напряжения и кашля.

гл. 11 III А 2 д (1)(1) Синдром Мљллори – ВЌйсс (разрыв слизистой оболочки пищевода) проявляется кровотечением после сильного приступа рвоты. Хирургическое вмешательство требуется в 10% случаев.

гл. 11 III А 2 д (2)(2) Cпонтанный разрыв пищевода(синдром БурхЊве) обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. Диагноз подтверждается присутствием воздуха в левом средостении. Показано немедленное хирургическое вмешательство.

гл. 11 III А 2 е е. Нарушения координации ВСП и НСП в результате алкогольного опьянения, заболеваний ЦНС.

гл. 11 III А 2 ж ж. Ранения шеи, грудной клетки, живота, нанесённые холодным или огнестрельным оружием.

гл. 11 III А 2 з з. Разрывы пищевода при закрытых повреждениях тела.

Два последних повреждения сочетаются с множественными повреждениями соседних органов.

гл. 11 III А 3 3. Патологическая анатомия

гл. 11 III А 3 а а. Неполные повреждения пищевода в пределах одной или нескольких оболочек, но не всей стенки органа.

гл. 11 III А 3 б б. Полные повреждения пищевода на всю глубину стенки органа. При локализации:

в шейном отделе развивается около- или запищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи;

в грудном отделе — медиастинит, а при повреждениях плевры — плеврит, перикарда — перикардит;

в брюшном отделе — перитонит.

гл. 11 III А 4 4. Клиническая картина

гл. 11 III А 4 а а. Боль по ходу пищевода.

гл. 11 III А 4 б б. Ощущение инородного тела в пищеводе.

гл. 11 III А 4 в в. Гиперсаливация.

гл. 11 III А 4 г г. Кровавая рвота.

гл. 11 III А 4 д д. Подкожная эмфизема.

гл. 11 III А 4 е е. Выделение слюны через рану.

гл. 11 III А 5 5. Диагностика

гл. 11 III А 5 а а. Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгенографии. Она позволяет выявить эмфизему средостения или клетчатки шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум. Рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастным веществом в различных положениях тела (на спине, на боку, на животе) позволяет определить локализацию и размер дефекта.

гл. 11 III А 5 б б. Эзофагоскопия жёстким эзофагоскопом под наркозом.

гл. 11 III А 6 6. Лечение

гл. 11 III А 6 а а. Консервативное лечение лишь дополняет оперативное.

гл. 11 III А 6 а (1)(1)Полное исключение энтерального питания,

гл. 11 III А 6 а (2)(2)Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза,

гл. 11 III А 6 а (3)(3)Антибиотикотерапия направленного действия.

гл. 11 III А 6 б б. Хирургическое лечение Перед хирургическим методом лечения стоит задача ликвидации дефекта в стенке пищевода.

гл. 11 III А 6 б (1)(1) Радикальная операция возможна в течение первых 12–24 ч с момента повреждения. Широкое эффективное дренирование околопищеводной клетчатки тем или иным доступом.

гл. 11 III А 6 б (2)(2) Паллиативные операции

гл. 11 III А 6 б (2) (а)(а) В зависимости от уровня повреждения пищевода, выполняют дренирование флегмоны.

гл. 11 III А 6 б (2) (а) (i)(i) В шейном и верхнегрудном отделах пищевода до уровня Th₄–Th₅ — шейная боковая медиастинотомия (рис. 11–2).

рис 11-2

Рис. 11–2. Шейная боковая медиастинотомия. А — вскрытие гнойника: 1 — щитовидная железа, 2 — пищевод, 3 — трахея; Б — чресшейное дренирование заднего средостения по Каншину [из: ВК Гостищев «Оперативная гнойная хирургия», М.: Медицина, 1996]

гл. 11 III А 6 б (2) (а) (ii)(ii) В нижней части грудного отдела пищевода — нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савин˜х (рис. 11–4).

рис 11-3

Рис. 11–3. Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савин˜х [из: ВК Гостищев «Оперативная гнойная хирургия», М.: Медицина, 1996]

гл. 11 III А 6 б (2) (б)(б) Гастростомия для облегчения питания больного в послеоперационном периоде.

гл. 11 III Б Б. Инородные тела пищевода (ИТ)

гл. 11 III Б 1 1. Причины попадания ИТ в пищевод

гл. 11 III Б 1 а а. Непреднамеренные (случайное проглатывание).

гл. 11 III Б 1 а (1)(1) Привычка держать различные предметы во рту (дети, работники некоторых профессий).

гл. 11 III Б 1 а (2)(2) Поспешный приём пищи.

гл. 11 III Б 1 б б. Преднамеренное проглатывание ИТ психически больными.

гл. 11 III Б 1 б 2 2. Уровень задержки ИТ в пищеводе

гл. 11 III Б 2 а а. Острые инородные тела застревают в начальном отделе пищевода.

гл. 11 III Б 2 б б. Крупные и без острых углов предметы — в местах физиологических сужений.

гл. 11 III Б 3 3. Причины, способствующие задержке инородного тела

гл. 11 III Б 3 а а. Спазм мускулатуры пищевода в ответ на раздражение слизистой оболочки ИТ.

гл. 11 III Б 3 б б. Патологические изменения стенки пищевода.

гл. 11 III Б 3 б (1)(1) Опухоли.

гл. 11 III Б 3 б (2)(2) Стриктуры.

гл. 11 III Б 3 б (3)(3) Дивертикулы.

гл. 11 III Б 4 4. Степень повреждения стенки пищевода

гл. 11 III Б 4 а а. Ранняя перфорация стенки возможна при попадании острых ИТ.

гл. 11 III Б 4 б б. Некроз, пролежень и поздняя перфорация стенки при больших ИТ без острых углов.

гл. 11 III Б 5 5. Клиническая картина. Симптомы зависят от характера ИТ, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки органа.

гл. 11 III Б 5 а а. Симптомы

гл. 11 III Б 5 а (1)(1) Чувство страха.

гл. 11 III Б 5 а (2)(2) Боль, постоянная или при глотании, локализующаяся:

гл. 11 III Б 5 а (2) (а)(а) в горле,

гл. 11 III Б 5 а (2) (б)(б) в области ярЌмной ямки,

гл. 11 III Б 5 а (2) (в)(в) за грудиной.

гл. 11 III Б 5 а (3)(3) Дисфагия обусловлена спазмом мускулатуры пищевода и воспалительным отёком его слизистой оболочки.

гл. 11 III Б 5 а (4)(4) Регургитация, вплоть до полной непроходимости пищевода.

гл. 11 III Б 5 б б. Осложнения

гл. 11 III Б 5 б (1)(1) Кровотечение из повреждённых сосудов различной степени выраженности.

гл. 11 III Б 5 б (2)(2) Травматический эзофагит и перфорация стенки вследствие длительного пребывания ИТ.

гл. 11 III Б 6 6. Диагностика

гл. 11 III Б 6 а а. Многоосевое рентгенологическое исследование рентгеноконтрастных ИТ позволяет уточнить диагноз и определить их расположение.

гл. 11 III Б 6 б б. Эзофагоскопия показана во всех случаях, т.к. даёт возможность не только верифицировать ИТ, но и удалить его.

гл. 11 III Б 7 7. Лечение

гл. 11 III Б 7 а а. Консервативное. Удаление ИТ с помощью жёсткого эзофагоскопа.

гл. 11 III Б 7 б б. Хирургическое лечение заключается в эзофаготомии, удалении ИТ, зашивании стенки пищевода.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 649 | Нарушение авторских прав