АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Изменения метаболизма 9 страница

гл. 19 III Ж 2 2. Не эпулисные формы зернисто-клеточных опухолей встречают преимущественно у юношей.

гл. 19 III З З. Поражения челюстей, не связанные с зубами

гл. 19 III З 1 1. Гигантоклеточная гранулёма

гл. 19 III З 1 а а. Типы. Существует две формы этого поражения.

гл. 19 III З 1 а (1)(1) Центральные гранулёмы расположены внутри челюсти.

гл. 19 III З 1 а (2)(2) Периферические гранулёмы встречают на слизистой оболочке дёсен и альвеол. Периферические гранулёмы встречаются в четыре раза чаще, чем центральные.

гл. 19 III З 1 б б. Характеристика. Слизистая оболочка в целом интактна, но при центральных поражениях рентгенографически выявляют участки просветления.

гл. 19 III З 1 в в. Лечение. Метод выбора — иссечение или кюретаж.

гл. 19 III З 2 2. Фиброзная дисплазия челюсти. Часто обнаруживают в раннем возрасте.

гл. 19 III З 2 а а. Характеристика

гл. 19 III З 2 а (1)(1) Активно растёт у детей, а после достижения зрелого возраста размер не меняется.

гл. 19 III З 2 а (2)(2) Обычный признак — припухлость кости. Она может быть небольшой или настолько значительной, что вызывает асимметрию лица.

гл. 19 III З 2 а (3)(3) Верхняя челюсть вовлекается в процесс чаще нижней.

гл. 19 III З 2 а (4)(4) При рентгенографии выявляют остеосклероз, остеолиз или очаговые изменения.

гл. 19 III З 2 б б. Лечение

гл. 19 III З 2 б (1)(1) Операция показана при грубых деформациях, болях, нарушении функции.

гл. 19 III З 2 б (2)(2) Возможно (но не часто) злокачественное перерождение образования. Поэтому метод выбора — щадящая резекция.

гл. 19 III З 3 3. Торус — доброкачественное разрастание кости, обычно расположенное по срединной линии нёба (максиллярный торус) или по бокам от языка по направлению к премолярам (мандибулярный торус). Образования медленно растут и в общем не имеют значения, за исключением затруднения ухода за зубами.

гл. 19 III З 4 4. Остеомы — медленно растущие доброкачественные опухоли в пазухах, челюстях или наружных слуховых проходах. Если они затрудняют дренирование пазух или вызывают головные боли, их следует удалить.

гл. 19 III И И. Поражения гортани

гл. 19 III И 1 1. Ларингоцеле — расширение желудочков гортани или их отростков, приводящее к образованию воздушной кист�, сообщающейся с полостью гортани. При повышении давления в гортани (например, во время кашля, игре на духовых инструментах) увеличивается и размер ларингоцеле. Заболевание может привести к смерти вследствие асфиксии или дренирования гнойного содержимого кист� в трахеобронхиальное дерево.

гл. 19 III И 1 а а. Анатомия. Ларингоцеле могут быть одно- или двухсторонними. Они также бывают внутренние (внутри гортани) и наружные (видимые на шее), либо комбинированные.

гл. 19 III И 1 а (1)(1) Внутреннее ларингоцеле приводит к выбуханию ложной голосовой связки и черпаловидно-надгортанной складки.

гл. 19 III И 1 а (2)(2) Наружное ларингоцеле выглядит как припухлость шеи на уровне подъязычной кости спереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

гл. 19 III И 1 б б. Характеристика

гл. 19 III И 1 б (1)(1) Внутреннее ларингоцеле при увеличении размера вызывает осиплость голоса, одышку или стридор.

гл. 19 III И 1 б (2)(2) Наружное ларингоцеле увеличивается при кашле или пробе ВальсЊльвы.

гл. 19 III И 1 б (2) (а)(а) При перкуссии над ним определяют тимпанит.

гл. 19 III И 1 б (2) (б)(б) Во время опорожнения ларингоцеле (выхождения воздуха в гортань при понижении давления в ней) над образованием можно выслушать шипение.

гл. 19 III И 1 в в. Диагноз

гл. 19 III И 1 в (1)(1) На обзорной рентгенограмме можно увидеть тени кист, содержащих воздух.

гл. 19 III И 1 в (2)(2) При КТ можно выявить сообщение между внутренним и наружным компонентом ларингоцеле.

гл. 19 III И 1 г г. Лечение

гл. 19 III И 1 г (1)(1) Ларингоцеле, дающее симптоматику, удаляют хирургическим путём.

гл. 19 III И 1 г (2)(2) Ларингопиоцеле вскрывают, дренируют и в последующем удаляют.

гл. 19 III И 2 2. Мембраны гортани

гл. 19 III И 2 а а. Характеристика

гл. 19 III И 2 а (1)(1) Могут быть врождёнными или возникать после двухстороннего разрыва голосовых связок.

гл. 19 III И 2 а (2)(2) Будучи распространёнными, вызывают стридор, ослабление голоса и нарушение акта глотания.

гл. 19 III И 2 б б. Лечение. В большинстве случаев производят лазерную деструкцию мембран гортани. Часто необходима последующая коррекция специальными устройствами (например, стентом).

гл. 19 III И 3 3. Узелки голосовых связок

гл. 19 III И 3 а а. Анатомия. Узелки голосовых связок — доброкачественные образования, обычно возникающие на границе передней и средней трети истинных голосовых связок.

гл. 19 III И 3 б б. Этиология. Возникают при большой речевой нагрузке, приводящей к перенапряжению голосовых связок.

гл. 19 III И 3 в в. Лечение

гл. 19 III И 3 в (1)(1) Лучший метод лечения — изменение манеры речи или пения.

гл. 19 III И 3 в (2)(2) Хирургическая операция показана редко: лишь при троекратном безуспешном повторении курса речевой терапии.

гл. 19 III И 4 4. Полипы голосовых связок

гл. 19 III И 4 а а. Характеристика. Существует два признака, позволяющих отличить полипы голосовых связок от узелков.

гл. 19 III И 4 а (1)(1) Полипы голосовых связок обычно односторонние.

гл. 19 III И 4 а (2)(2) При полипах голосовых связок речевая терапия обычно безуспешна.

гл. 19 III И 4 б б. Лечение

гл. 19 III И 4 б (1)(1) Рекомендуют удалять полипы, используя микрохирургическую технику, избегая травматизации подлежащей lamina propria.

гл. 19 III И 4 б (2)(2) В некоторых случаях эффективно испарение с помощью лазера.

гл. 19 III И 5 5. Гранулёмы гортани

гл. 19 III И 5 а а. Анатомия. Гранулёмы гортани расположены на голосовых отростках черпаловидных хрящей.

гл. 19 III И 5 б б. Этиология. В большинстве случаев возникают после травмы (например, обычно эндотрахеальной трубкой).

гл. 19 III И 5 в в. Лечение

гл. 19 III И 5 в (1)(1) Часто эффективна антирефлюксная терапия.

гл. 19 III И 5 в (2)(2) Наилучший результат даёт удаление.

гл. 19 III И 6 6. Дислокация черпаловидных хрящей

гл. 19 III И 6 а а. Этиология. Результат травмы или длительной интубации.

гл. 19 III И 6 б б. Характеристика. Слабый голос с придыханием после экстубации вызывает подозрение на дислокацию черпаловидных хрящей.

гл. 19 III И 6 в в. Лечение. Необходимо срочное восстановление нормального положения хрящей, иначе наступит их фиксация в патологической позиции.

гл. 19 III И 7 7. Контактные язвы

гл. 19 III И 7 а а. Анатомия. Контактные язвы — нарушения целостности слизистой оболочки, обычно расположенные на задней поверхности голосовых связок.

гл. 19 III И 7 б б. Этиология. В некоторых случаях их вызывает травма (например, при интубации), иногда перенапряжение голоса, тяжёлый кашель или рефлюкс-эзофагит.

гл. 19 III И 7 в в. Лечение. Положение в кровати с возвышенным головным концом, отказ от кофеина, шоколада, приёма пищи ночью, жирных и жареных блюд; терапия антацидами обычно приводит к быстрому заживлению язв.

гл. 19 III К К. Поражения околоушной слюнной железы

гл. 19 III К 1 1. Топография

гл. 19 III К 1 а а. Железа спереди покрывает жевательные мышцы, сзади проходит выше вертикальной ветви нижней челюсти, примыкая к наружному отверстию слухового прохода.

гл. 19 III К 1 б б. Железа окружена плотной фасциальной оболочкой. Напряжением этой фасции обусловлена сильная боль, сопровождающая острый отёк железы (например, приостром паротите).

гл. 19 III К 1 в в. Согласно классическим представлениям, околоушная железа имеет две доли: верхнюю и глубокую. Вероятно, в анатомическом отношении это не так, но при обсуждении хирургического лечения считают существующими обе доли.

гл. 19 III К 2 2. Отток слюны осуществляет стенЏнов проток. Он идёт кпереди, прободает щёчную мышцу и входит в ротовую полость напротив второго верхнего большого коренного зуба. Отверстие отмечено сосочком околоушной железы, его можно нащупать кончиком пальца.

гл. 19 III К 3 3. Иннервация (рис. 19 – 1)

АЛЕКС! “Основной ствол лицевого нерва выходяший”. нужна запятая после “нерва”

Рис. 19–1. Иннервация околоушной слюнной железы

гл. 19 III К 3 а а. Лицевой нерв вступает в заднюю часть железы сразу после выхождения из шилососцевидного отверстия. В веществе железы происходит деление нерва на два ствола, позднее дающих пять больших ветвей.

гл. 19 III К 3 а (1)(1) Височная

гл. 19 III К 3 а (2)(2) Скуловая

гл. 19 III К 3 а (3)(3) Щёчная

гл. 19 III К 3 а (4)(4) Нижнечелюстная

гл. 19 III К 3 а (5)(5) Шейная

гл. 19 III К 3 б б. Лицевой нерв отделяет верхнюю долю железы от глубокой.

гл. 19 III К 4 4. Опухоли. Приблизительно 80% опухолей околоушной железы доброкачественные. Чаще они бывают безболезненными. Многие из них мультицентричны и нередко дают местные рецидивы. Необходимы очень тщательные идентификация и хирургическое лечение, состоящее из удаления опухоли вместе со здоровой прилегающей тканью железы. При распространении на глубокую долю производят тотальную паротидэктомию. При операции по поводу доброкачественной опухоли околоушной железы следует сохранить лицевой нерв.

гл. 19 III К 4 а а. Смешанные опухоли названы так потому, что состоят как из стромальных, так и из эпителиальных клеток.

гл. 19 III К 4 а (1)(1) Эти опухоли относят к наиболее распространённым опухолям слюнных желёз; из всех опухолей околоушной железы они составляют 60%.

гл. 19 III К 4 а (2)(2) Хотя опухоли растут медленно, в момент первичного обращения к врачу они могут быть очень большими.

гл. 19 III К 4 а (3)(3) Смешанные опухоли околоушной слюнной железы во время операции часто выглядят легко вылущиваемыми (легко отделимыми от окружающих нормальных тканей). Однако при вылущивании неизбежно оставление гнёзд опухоли, приводящее к рецидиву и необходимости повторной операции.

гл. 19 III К 4 а (4)(4) В околоушной железе выявляют смешанные поражения типа гемангиом и лимфангиом.

гл. 19 III К 4 а (5)(5) Лучевая терапия не дает существенного эффекта.

гл. 19 III К 4 б б. Папиллярная лимфоматозная аденокистома (опухоль УЏртина)

гл. 19 III К 4 б (1)(1) Эти опухоли состоят из эпителиальных и лимфоидных элементов.

гл. 19 III К 4 б (2)(2) Опухоли (кист�) мягкие при пальпации.

гл. 19 III К 4 б (3)(3) При рассечении внутри опухоли находят слизеподобную субстанцию, напоминающую гной. Однако, несмотря на такой вид, опухоли по происхождению не воспалительные, а типично неопластические.

гл. 19 III К 4 б (4)(4) Злокачественное перерождение происходит редко; в основном у больных, перенёсших облучение шеи.

гл. 19 III К 4 б (5)(5) Опухоль обнаруживают у мужчин в шесть раз чаще, чем у женщин. Поражение в основном наблюдают в возрастной группе от 40 до 60 лет.

гл. 19 III К 4 в в. Доброкачественная лимфоэпителиальная опухоль (опухоль ГЏдвина)

гл. 19 III К 4 в (1)(1) Данная редкая опухоль чаще возникает у женщин средних лет и старше.

гл. 19 III К 4 в (2)(2) Для неё характерна медленно прогрессирующая лимфоидная инфильтрация железы.

гл. 19 III К 4 в (3)(3) Необходима осмотрительность, чтобы не спутать это поражение со злокачественной лимфомой.

гл. 19 III К 4 в (4)(4) Изредка опухоль ГЏдвина не имеет капсулы. В таких случаях она имитирует воспалительный процесс.

гл. 19 III К 4 в (5)(5) Рецидивы можно лечить небольшими дозами облучения.

гл. 19 III К 4 г г. Оксифильные аденомы состоят из ацидофильных клеток (онкоциты).

гл. 19 III К 4 г (1)(1) Чаще выявляют у пожилых больных.

гл. 19 III К 4 г (2)(2) Характерен медленный рост, поэтому размер обычно не превышает 5 см.

гл. 19 III К 5 5. Травмы околоушной слюнной железы. Раны в области околоушной железы могут затрагивать её паренхиму, стенЏнов проток или лицевой нерв.

гл. 19 III К 5 а а. Повреждения паренхимы без ранения стенЏнова протока обычно заживают самопроизвольно.

гл. 19 III К 5 б б. СтенЏнов проток. Если он ранен или пересечён, его следует восстановить на небольшом катетере. Последний подшивают к слизистой оболочке рта, сохраняя в течение 10 дней.

гл. 19 III К 5 в в. Повреждения лицевого нерва

гл. 19 III К 5 в (1)(1) Естественная регенерация возможна лишь при пересечении дистальной ветви.

гл. 19 III К 5 в (2)(2) Если ранен основной ствол, необходимо тщательное восстановление нерва путём выполнения первичного микрохирургического шва или аутотрансплантации нерва.

гл. 19 III К 5 в (3)(3) Если область повреждения трудно осмотреть, для облегчения сшивания нерва следует выполнить поверхностную паротидэктомию.

гл. 19 III К 5 в (4) При невозможности восстановления лицевого нерва выполняют миопластику поражённой стороны лица височной мышцей.

гл. 19 III К 6 6. Инородные тела удаляют.

гл. 19 III К 7 7. Острый гнойный паротит обычно развивается у обессиленных, обезвоженных больных при плохом уходе за ротовой полостью. В этом отношении группу особого риска составляют послеоперационные больные.

гл. 19 III К 7 а а. Этиология. Поражающим микроорганизмом обычно бывает Staphylococcus aureus.

гл. 19 III К 7 а (1)(1) Вероятно, он проникает в железу по стенЏнову протоку.

гл. 19 III К 7 а (2)(2) У обезвоженного больного, чьи слюнные железы не в состоянии активно секретировать слюну, возникают благоприятные условия для быстрого размножения микроорганизма.

гл. 19 III К 7 а (3)(3) Бактериальный процесс ведёт к интенсивной воспалительной реакции в железе с возникновением отёка и сильной боли.

гл. 19 III К 7 б б. Первоначальное лечение включает регидратацию, антибиотикотерапию и стимуляцию слюнотечения (например, периодическое сосание лимона).

гл. 19 III К 7 б (1)(1) Делают посев культуры бактерий из стенЏнова протока.

гл. 19 III К 7 б (2)(2) Первоначально назначают антибиотики, действующие на Staphylococcus aureus. По получении результатов бактериального посева подбирают конкретный антибиотик.

гл. 19 III К 7 в в. Дренирование хирургическим путём необходимо, если процесс не удалось остановить вышеперечисленными мерами.

гл. 19 III К 7 в (1)(1) Разрез проводят вдоль угла нижней челюсти. Затем делают множественные горизонтальные разрезы в фасции околоушной железы.

гл. 19 III К 7 в (2)(2) Обычно абсцессы множественные. Каждый из них надо дренировать.

гл. 19 III К 7 в (3)(3) Для обеспечения адекватного оттока рану оставляют открытой.

гл. 19 III К 8 8. Калькулёзный сиаладенит — заболевание, приводящее к образованию камней в слюнных протоках. Может наступить обструкция протока с последующим воспалением и интермиттирующим болезненным набуханием железы.

гл. 19 III К 8 а а. Диагноз

гл. 19 III К 8 а (1)(1) На рентгенограмме можно увидеть тени конкрементов.

гл. 19 III К 8 а (2)(2) Сиалограмма с введением контраста в дренированный проток позволяет выявить область обструкции. Метод эффективен и при рентгенонегативных камнях.

гл. 19 III К 8 б б. Хирургическое лечение

гл. 19 III К 8 б (1)(1) При расположении камня около наружного отверстия протока конкремент удаляют через ротовую полость.

гл. 19 III К 8 б (2)(2) Если камень лежит глубоко в железе, его можно удалить через наружный разрез.

гл. 19 III К 8 б (3)(3) При множественных камнях и рецидивирующих болях следует удалить железу целиком.

гл. 19 III К 8 в в. Варианты. Возможен сиаладенит без образования конкрементов.

гл. 19 III К 8 в (1)(1) Если на сиалограмме видна стриктура в дистальном отделе протока, следует выполнить его дилатацию.

гл. 19 III К 8 в (2)(2) При длительном сохранении симптомов можно удалить железу.

· IV. ИНФЕКЦИИ

гл. 19 IV А А. Распространённые инфекции головы и шеи (средний отит, мастоидит, синуситы) лечат антибиотиками, назначаемыми в больших дозах в течение длительного времени.

гл. 19 IV Б Б. Гипертрофия и инфекции миндалин и аденоидов

гл. 19 IV Б 1 1. Обструктивная гипертрофия

гл. 19 IV Б 1 а а. Тонзиллэктомия в сочетании с аденоидэктомией улучшают состояние больных, страдающих от обструкции дыхательных путей, удушья во время сна, имеющих лёгочное сердце, дисфагию и задержку развития.

гл. 19 IV Б 1 б б. Аденоидэктомия показана детям с хронической непроходимостью носовых ходов.

гл. 19 IV Б 2 2. Рецидивирующие инфекции. Больные с возвратным аденотонзиллитом выздоравливают после тонзиллэктомии, сочетанной с аденоидэктомией. Относительное показание к операции — рецидивы инфекции 3–6 раз в год.

гл. 19 IV В В. Атипичная микобактериальная инфекция на голове или шее имеет проявления в виде воспалительного инфильтрата либо гнойного свища. Чаще поражает детей и подростков.

гл. 19 IV В 1 1. Обычно поражены околоушные или подчелюстные слюнные железы, однако инфекция не ограничена этой локализацией.

гл. 19 IV В 2 2. Типично рубцевание вышележащей кожи и образование свищей. Биопсия может привести к формированию хронического свищевЏго хода.

гл. 19 IV В 3 3. Лечение — иссечение хирургическим путём либо кюретаж и дренирование.

гл. 19 IV Г Г. Абсцессы шеи. При лихорадке и флюктуирующем образовании на шее наиболее вероятный диагноз — шейный абсцесс. Больным необходима неотложная помощь. Следует выявить источник инфекции и дренировать абсцесс. Поскольку хирургическое лечение глубоких абсцессов шеи сопряжено с риском повреждения сонной артерии, дыхательных путей и черепных нервов, его проводят лишь квалифицированные специалисты, хорошо знающие анатомию этой области и имеющие соответствующие навыки.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 613 | Нарушение авторских прав