АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Порядок оказания срочной медицинской помощи 10 страница

гл. 24 II В 1 а а. Появляется в течение 3 или 4 декады жизни; у 10–20% больных малигнизируется.

гл. 24 II В 1 б б. Если биопсия подтверждает доброкачественность заболевания, лечение состоит в эксцизии или криотерапии. Больным с множественными поражениями показана местная химиотерапия (5-ФУ).

гл. 24 II В 2 2. Болезнь БЏуэна —предраковый дерматоз (форма внутриэпидермальной плоскоклеточной карциномы или карциномы in situ) проявляется появлением чётко ограниченных эритематозных бляшек, покрытых жёлтой ороговевшей коркой.

гл. 24 II В 2 а а. В области поражения нет лимфатических сосудов, что исключает возможность лимфогенного метастазирования.

гл. 24 II В 2 б б. Появляется в течение 4–6 декады жизни. Причина — накопление мышьяка в организме либо вирусы. Лечение такое же, как и при актиническом кератозе.

гл. 24 II В 3 3. Кератоакантома —доброкачественная эпидермальная опухоль волосяных фолликулов в виде одиночных или множественных шаровидных узлов с кратерообразным углублением в центре, заполненным ороговевшим эпителием. Локализуется на голове, шее и верхних конечностях.

гл. 24 II В 3 а а. Опухоль быстро прогрессирует в течение 2–8 нед с последующим спонтанным разрушением.

гл. 24 II В 3 б б. Лечение — эксцизия и биопсия опухоли. При гистологическом исследовании в 25% случаев обнаруживают плоскоклеточную карциному.

гл. 24 II Г Г. Невусы (родинки)

гл. 24 II Г 1 1. Обзор

гл. 24 II Г 1 а а. Невусы — пигментированные пятна кожи, могут малигнизироваться.

гл. 24 II Г 1 б б. Редко малигнизируются хорошо очерченные и однородно окрашенные невусы и родинки у детей.

гл. 24 II Г 2 2. Доброкачественные пигментированные образования

гл. 24 II Г 2 а а. Узловатые невусы —образования с тёмной и гладкой однородной поверхностью диаметром 1–2 см, развивающиеся из базального слоя эпидермиса. Локализуются обычно на ладонях и подошвах. Возможна трансформация в злокачественную меланому.

гл. 24 II Г 2 б б. Смешанные невусы —чётко очерченные образования коричневого или чёрного цвета диаметром менее 1 см. Развиваются на границе между эпидермисом и дермой или из дермы. Могут выступать над уровнем кожи. В редких случаях малигнизируются.

гл. 24 II Г 2 в в. Интрадермальные невусы отличаются более светлой окраской и исходят из дермы.

гл. 24 II Г 2 г г. Гигантские пигментированные невусы — образования с неровной узловатой поверхностью, содержащие волосы чёрно-коричневого цвета. Часто поражают значительные поверхности тела. Форму образований описывают как плавки, носки, перчатки и жилет. Малигнизируются в 10% случаев. Лечение — эксцизия с захватом здоровых тканей (поэтапно или с реконструкцией лЏскутами).

гл. 24 II Г 2 д д. Голубые невусы малигнизируются редко.

гл. 24 II Г 2 е е. Невусы ШпЋца (доброкачественные ювенильные меланомы)— образования с гладкой круглой поверхностью 1–2 см в диаметре. Цвет от розового до чёрного. Содержат большое количество клеток, развивающихся гнёздами в верхнем слое дермы. Малигнизация редка.

гл. 24 II Г 2 ж ж. Веснушки (эфелЋды)не малигнизируются. Их дифференцируют с невусами.

гл. 24 II Г 3 3. Лечение показано при узловатых и гигантских пигментированных невусах из-за их возможной малигнизации.

гл. 24 II Г 3 а а. Показания к иссечению любого пигментированного образования.

гл. 24 II Г 3 а (1)(1) Изменение цвета, размера, формы и консистенции.

гл. 24 II Г 3 а (2)(2) Болевой синдром.

гл. 24 II Г 3 а (3)(3) Узлы-сателлиты.

гл. 24 II Г 3 а (4)(4) Регионарная лимфаденопатия.

гл. 24 II Г 3 б б. Эксцизионная биопсия с участком здоровой кожи показана при всех образованиях. Дальнейшую терапию назначают, исходя из результатов гистологического исследования и локализации образования.

· III. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ кожи

гл. 24 III А А. Злокачественная меланома. Меланомой называется опухоль, клетки которой обладают способностью образовывать пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет тёмную окраску.

гл. 24 III А 1 1. Эпидемиология. Частота заболевания — 3 свежих случая на 100 тыс. населения ежегодно. С одинаковой частотой встречается в пожилом возрасте у мужчин и женщин. Заболеваемость меланомой быстро растёт в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5–10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. В США заболеваемость к 2000 году предположительно составит 1:150 жителей. Меланомой страдают чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет.

гл. 24 III А 2 2. Этиология. Длительное воздействие солнечных лучей—провоцирующий фактор развития опухоли.

гл. 24 III А 3 3. Заподозритьмеланому следует при изменениицвета, размера или формы невуса. Частая локализация опухоли у мужчин — спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин — грудь, нижние конечности.

гл. 24 III А 4 4. Классификация (критерии — гистологический вариант и распространённость опухоли).

гл. 24 III А 4 а а. Поверхностная меланома составляет 70% всех меланом. Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных — 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный.

гл. 24 III А 4 б б. Узловатая меланома встречается в 15% случаев. Синего цвета, без определённой локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный.

гл. 24 III А 4 в в. Акролентиговидная и слизистая меланомы (10% всех меланом) встречаются в старшем возрасте. Опухоль с неровными краями, чёрного цвета, может быть беспигментной. Растёт медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли.

гл. 24 III А 4 г г. Злокачественное лентЋго (меланотические веснушки) — самая редкая форма. Развивается на седьмом десятилетии жизни. Узелки в виде пятен от жёлто-коричневого до почти чёрного цвета, диаметром 1,5–3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

гл. 24 III А 5 5. Стадии. Определение стадии заболевания необходимо для выбора программы лечения. Критерии — размер опухоли, степень инвазии, поражение регионарных лимфатических узлов, наличие и локализация метастазов. Необходимо полное анамнестическое и клиническое обследование пациента.

гл. 24 III А 5 а а. Уровни инвазии меланомы по КлЊрку.

I. Опухолевый рост в пределах эпидермиса.

II. Опухоль проникает в сосочковый слой дермы.

III. Опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не проникает в сетчатый слой дермы.

IV. Опухоль проникает в сетчатый слой дермы.

V. Инвазия подкожной жировой клетчатки.

гл. 24 III А 5 б б. Толщина БрЌслоу — дополнительный метод определения стадии опухоли. Заключается в измерении глубины инвазии в мм.

гл. 24 III А 5 б (1)(1) Низкий риск метастазирования — опухоли I, II, III уровней по КлЊрку и глубиной инвазии менее 0,76 мм.

гл. 24 III А 5 б (2)(2) Высокий риск метастазирования — опухоли IV, V уровней по КлЊрку и глубиной инвазии более 1,5 мм.

гл. 24 III А 6 6. Лечение зависит от глубины инвазии. Выполняют тотальную резекцию со срочным гистологическим исследованием биоптата. Срочное гистологическое исследование срезов не определяет глубину инвазии.

гл. 24 III А 6 а а. Иссечение. Принятый ранее метод широкого иссечения кожи (5 см от края опухоли) в настоящее время оспаривают.

гл. 24 III А 6 а (1)(1) Для меланом in situ приемлемо иссечение здоровой кожи на расстоянии 0,1–1,0 см от края опухоли.

гл. 24 III А 6 а (2)(2) Для опухолей менее 0,75 мм в толщину достаточно иссечь 1–2 см здоровой кожи по периферии опухоли.

гл. 24 III А 6 а (3)(3) Для опухолей более 0,75 мм в толщину показано иссечение 3 см здоровой кожи.

гл. 24 III А 6 б б. Лимфаденэктомия

гл. 24 III А 6 б (1)(1) Иссекают поражённые регионарные лимфатические узлы при опухолях уровней II–V.

гл. 24 III А 6 б (2)(2) Профилактическая и/или диагностическая лимфаденэктомия клинически здоровых лимфатических узлов, по мнению некоторых авторов, показана в следующих случаях.

гл. 24 III А 6 б (2) (а)(а) Расположение опухоли над группой лимфатических узлов при V уровне опухоли.

гл. 24 III А 6 б (2) (б)(б) Глубина инвазии более 0,75 мм при опухолях III–V уровней.

гл. 24 III А 6 в в. Адъювантная терапия (вспомогательная) показана для удлинения периода ремиссии.

гл. 24 III А 6 в (1)(1) Регионарная гипертермическая перфузия изолирует кровоток в конечности при помощи насоса-оксигенатора (аналога АИК). Вводимые химиопрепараты поступают только к поражённому органу, не оказывая общих побочных действий. Эффективность этого метода изучена недостаточно.

гл. 24 III А 6 в (2)(2) Химиотерапия с применением дакарбазина, кармустина, ломустина существенно не изменяет течения заболевания.

гл. 24 III А 6 в (3)(3) Иммунотерапия эффективна при лечении кожных метастазов.

гл. 24 III А 6 в (4)(4) Лучевая терапия. Паллиативную лучевую терапию применяют при лечении метастазов в мозг и кости.

гл. 24 III А 7 7. Прогноз зависит от состояния регионарных лимфатических узлов. При локализованной опухоли 5-летний уровень выживаемости 80–90%. При поражении регионарных лимфатических узлов показатель снижается до 30–50%. Больные с отдалёнными или висцеральными метастазами умирают в течение 12 мес.

гл. 24 III Б Б. Рак кожи возникает, как правило, на открытых участках тела; характеризуется медленным ростом и поздним метастазированием. Базальноклеточные и плоскоклеточные карциномы — основные формы. Базалиому встречают в 60% случаев кожного рака, а плоскоклеточную карциному — в 30%. Своевременно начатое лечение эффективно.

гл. 24 III Б 1 1. Базально - клеточная карцинома — часто встречающаяся опухоль кожи (чаще кожи головы и шеи) с ограниченным и медленным ростом.

гл. 24 III Б 1 а а. Этиология

гл. 24 III Б 1 а (1)(1)Инсоляция

гл. 24 III Б 1 а (2)(2)Радиация

гл. 24 III Б 1 а (3)(3)Мышьяк

гл. 24 III Б 1 а (4)(4)Ожоги, рубцы

гл. 24 III Б 1 а (5)(5)Генетически обусловленные поражения кожи (пигментная ксеродерма, синдром базально-клеточного невуса, альбинизм).

гл. 24 III Б 1 б б. Клиническая картина. Образование с жемчужными просвечивающими краями, эритематозными или пигментированными. Частый признак — сопутствующая телеангиэктазия. Опухоль может изъязвляться и инвазировать подлежащие ткани. Типы базально-клеточной карциномы: поверхностная, узловатая, пигментированная, склеродермоподобная (склерозирующая). Метастазирования не бывает.

гл. 24 III Б 1 в в. Лечение. Биопсия обязательна.

гл. 24 III Б 1 в (1)(1) Электродиссекция. Применяют при опухолях диаметром менее 1 см. Выздоровление наступает в 95% случаев.

гл. 24 III Б 1 в (2)(2) Близкофокусная лучевая терапия. Применяют при опухолях лица (во избежание косметического дефекта). Выздоровление наступает в 90% случаев. Недостаток метода — депигментация и атрофия кожи в местах облучения.

гл. 24 III Б 1 в (3)(3) Иссечение с первичным закрытием раны. Выздоровление наступает в 95% случаев. Позволяет изучить образец ткани с здоровыми краями. При необходимости на этом же этапе выполняют пластику.

гл. 24 III Б 1 в (4)(4) Микрографическая хирургия МЏза включает вычерчивание контуров опухоли для определения полноты резекции. Метод приемлем при рецидивах опухоли, при склерозирующей форме опухоли, при локализации опухоли на носу и в околоносовом пространстве. Уровень излечения 99%, немедленная пластика дает хорошие косметические результаты.

гл. 24 III Б 1 в (5)(5) Криотерапия. Вероятность образования рубцов минимальна.

гл. 24 III Б 1 г г. Рецидивы лечат широкой эксцизией.

гл. 24 III Б 2 2. Плоскоклеточная карцинома по частоте возникновения занимает второе место после базально-клеточной карциномы. Опухоль быстро растёт и метастазирует (гематогенно и лимфогенно).

гл. 24 III Б 2 а а. Этиология. Причинные факторы — длительная инсоляция, накопление в организме соединений мышьяка, нитратов. Часто плоскоклеточный рак развивается из предраковых поражений кожи, рассмотренных выше (см. II В).

гл. 24 III Б 2 б б. Клиническая картина. Опухоль представлена либо узлами-сателлитами, либо покрытой корочкой центральной областью изъязвления. Локализация опухоли: губы, околоносовые и подмышечные области. Плоскоклеточные карциномы гистологически подразделяют на дифференцированные и малодифференцированные.

гл. 24 III Б 2 в в. Лечение

гл. 24 III Б 2 в (1)(1) Лечение зависит от результатов биопсии.

гл. 24 III Б 2 в (1) (а)(а) Эксцизионная биопсия с захватом здоровых тканей. Показана при опухолях диаметром менее 1 см.

гл. 24 III Б 2 в (1) (б)(б) Инцизионная биопсия показана при больших образованиях или при локализации опухоли на лице.

гл. 24 III Б 2 в (2)(2) Методы лечения

гл. 24 III Б 2 в (2) (а)(а) Электродиссекция. Применяют при лечении опухолей диаметром менее 1 см у лиц пожилого возраста.

гл. 24 III Б 2 в (2) (б)(б) Эксцизия с первичным закрытием. Преимущество — достаточное количество материала для гистологического исследования. При больших образованиях необходимо выполнение пластики.

(i) Иссечение регионарных лимфатических узлов показано только при клинических проявлениях их поражения.

(ii) Часто регионарная аденопатия сопровождает изъязвившиеся образования. Необходима дифференциальная диагностика с неспецифическим процессом.

гл. 24 III Б 2 в (2) (в)(в) Близкофокусная лучевая терапия. Применяют, когда нежелателен косметический дефект.

гл. 24 III Б 2 в (2) (г)(г) Операция МЏза — успешный метод лечения.

гл. 24 III Б 3 3. Опухоли потовых желёз —редко встречающиеся новообразования экзокринных и апокриновых желёз. Возникают в пожилом возрасте. Часто метастазируют в регионарные лимфатические узлы, поэтому последние удаляют при иссечении первичной опухоли. Уровень 5-летней выживаемости составляет 40%.

· IV. опухоли мягких тканей

гл. 24 IV А А. Заболеваемость. Саркомы мягких тканей составляют около 1% всех злокачественных новообразований у взрослых. Опухоли мягких тканей почти одинаково часто поражают людей обоего пола. Основной возрастной контингент — больные зрелого возраста (20–50 лет), хотя саркомы достаточно часто (10–11%) встречаются и в детском возрасте. Различают приблизительно 20 типов сарком (в зависимости от склонности к метастазированию и инфильтрации).

гл. 24 IV Б Б. Гистогенез. Источник опухолей мягких тканей — самые разнородные по строению и происхождению ткани. В основном, это производные мезенхимы: фиброзная соединительная ткань, жировая, синовиальная и сосудистая ткани, а также ткани, связанные с мезодермой (поперечно-полосатые мышцы) и с нейроэктодермой (оболочки нервов).

гл. 24 IV В В. Классификация. Существует множество классификаций опухолей мягких тканей.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 639 | Нарушение авторских прав