АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задачи операции 8 страница

Обследуя больного, мы должны подтвердить (или отвергнуть) возможность тромбоэмболии. Поскольку мы предполагаем наличие митрального стеноза, осложнённого тромбозом левого предсердия и мерцательной аритмией, следует сделать ЭКГ и (при возможности) эхокардиоскопию. Из лабораторных показателей в первую очередь необходимо изучить коагулограмму, провести общий анализ крови и определить Ht. Всем больным с острой артериальной непроходимостью показано допплеровское УЗИ. Что касается ангиографии, то при остром начале заболевания, доказанном источнике эмболов и при отсутствии признаков хронической артериальной недостаточности необходимости в ней нет.

Результаты ЭКГ: нерегулярные желудочковые сокращения со средней частотой 100–110/мин, отсутствие зубца Р и частые нерегулярные волны f. Электрическая ось отклонена вправо. Признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка.

Данные лабораторных исследований: протромбиновый индекс 100%; фибриноген 360 мг%; время кровотечения 3,0 мин; Ht 44%. Общий анализ крови: эритроциты 4ѓ10¹²/л; Hb 10,5 г%; тромбоциты 300ѓ10⁹/л; лейкоциты 12ѓ10⁹/л, палочкоядерные 6, сегментоядерные 64, лимфоциты 25, эозинофилы 2, моноциты 3; СОЭ 15 мм/час.

Результаты допплеровского исследования: резкий обрыв кровотока в левой плечевой артерии между проекционными точками её среднего отдела и бифуркации. Патологических шумов проксимальнее места окклюзии нет.

ВОПРОСЫ

Как можно интерпретировать данные обследования?

Сформулируйте диагноз в развёрнутом виде.

Какова тактика лечения?

ОБСУЖДЕНИЕ

Изменения ЭКГ типичны для мерцательной аритмии. Учитывая правограмму, признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, а также характер сердечных шумов, можно с большой вероятностью предполагать митральный стеноз. Лабораторные исследования: протромбиновый индекс и содержание фибриногена на верхней границе нормы, время кровотечения ускорено, Ht на верхней границе нормы. Суммируя данные, их можно трактовать как проявления умеренно выраженной гиперкоагуляции. Общий анализ крови свидетельствует о воспалительной реакции. Данные допплеровского УЗИ свидетельствуют об эмболии бифуркации левой плечевой артерии (при тромбозе кровоток в зоне окклюзии снижается постепенно, проксимальнее неё возникают патологические шумы).

Диагноз должен состоять из двух частей. На первом месте указывают заболевание, послужившее причиной острой артериальной непроходимости. Необходимо указать степень недостаточности кровообращения (при её наличии). Во второй части конкретизируют вид острой артериальной непроходимости с указанием локализации места окклюзии и степени ишемии конечности. В нашем случае диагноз будет звучать так: ревматизм, неактивная фаза, митральный стеноз, тромб левого предсердия, мерцательная аритмия, эмболия бифуркации левой плечевой артерии, ишемия IIА степени.

Исходя из классификации ВС Савельева, при тромбоэмболии артерий экстренному хирургическому лечению подлежат больные, начиная с ишемии IБ степени (при более лёгкой степени ишемии операция может быть отсрочена; тем не менее, время ожидания эффекта от консервативной терапии не должно превышать 24 ч).

Операция выбора: непрямая эмбол- и тромбэктомия при помощи катетера ФЏгэрти.

Протокол операции. Под местной анестезией разрезом в левой локтевой ямке выделена плечевая артерия в области бифуркации. Артерия диаметром 6 мм, не пульсирует. Произведена поперечная артериотомия над бифуркацией плечевой артерии. Катетером ФЏгэрти, введённым в проксимальном направлении на 15 см, удалён эмбол размером 1,0ѓ0,6 см, а также тромб длиной 4 см, после чего появился сильный центральный кровоток и артерия стала хорошо пульсировать. Катетером также удалён эмбол из локтевой артерии. Артерия ушита. К моменту окончания операции конечность потеплела, но пульсация лучевой и локтевой артерий на запястье не восстановилась. Интенсивность болей уменьшилась, активные движения сохранены.

ВОПРОСЫ

Адекватно ли выполнена операция?

Ваши послеоперационные назначения?

Каким может быть отдалённый прогноз?

ОБСУЖДЕНИЕ

Поскольку во время операции удалось восстановить как центральный, так и ретроградный кровоток, её следует расценить как адекватную. Отсутствие пульса на сосудах предплечья в момент окончания операции скорее всего связано со спазмом сосудов. Через несколько часов пульс должен восстановиться. Потепление конечности, исчезновение боли, активные движения указывают на эффективность вмешательства. В сомнительных случаях можно провести ультразвуковое допплеровское исследование либо ангиографию.

Одна из главных опасностей послеоперационного периода — тромботическая реокклюзия артерии. Поэтому больной после операции необходимо немедленно назначить гепарин. Тромболитические препараты назначают лишь при развитии тромботической реокклюзии либо при тромбозе множества коллатеральных ветвей (не удаётся восстановить ретроградный кровоток из дистального отдела артерии после тромбэктомии). Кроме антикоагулянтов, назначают активаторы фибринолиза (никотиновую кислоту), дезагреганты (трентал, реополиглюкин), спазмолитики, витамин Е и т.д.

Отдалённый прогноз плохой, поскольку при сохранении тромбов в левом предсердии существует угроза повторных тромбоэмболий. Больная нуждается в радикальном лечении: открытой митральной комиссуротомии.

· объёмное образование на передней поверхности шеи

Женщина 36 лет обратилась к терапевту с жалобами на деформацию шеи, создающую косметические неудобства. Объёмное образование на передней поверхности шеи она заметила около 6 мес назад. Связать его возникновение с чем-либо она не может. За истекшее время размеры образования не изменились. Самочувствие больной хорошее. Пациентка нормостенической конституции. Пульс ритмичный, 60/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Status localis: образование с чёткими краями, размером около 40ѓ30 мм, занимает переднюю и отчасти правую боковую поверхность шеи. Его нижняя граница на 1 см не достигает ярЌмной вырезки грудины. Пальпаторно образование мягкое, смещается при глотании, с кожей не спаяно. Кожа над ним не изменена. Лимфатические узлы шеи не увеличены.

ВОПРОСЫ

Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае?

Каков наиболее вероятный диагноз?

Какова должна быть очерёдность обследования?

ОБСУЖДЕНИЕ

Необходимо дифференцировать следующие объёмные образования шеи: 1) абсцессы, 2) кист�, 3) заболевания щитовидной железы, 4) доброкачественные опухоли скелетных мышц, 5) липомы, 6) тератомы, 7) метастазы злокачественных опухолей, 8) лимфомы.

В данном случае легче всего дифференцировать абсцесс, поскольку в анамнезе нет признаков острого воспалительного заболевания, а мягкие ткани над образованием не изменены.

Большинство кист шеи связано с рудиментами щитовидно-язычногопротока. В 65% случаев они располагаются ниже подъязычной кости по срединной линии. Описанная клиническая картина очень напоминает проявления срединной кист�. Единственное, что вызывает сомнение — позднее обнаружение образования (в большинстве случаев срединные кист� диагностируют в детском возрасте).

Если мы имеем дело с увеличением щитовидной железы, нам придётся в дальнейшем дифференцировать: рак, эутиреоидный и тиреотоксический зоб, хронический тиреоидит.

Поскольку описанное образование смещается при глотании, оно не связано с мышцами. Следовательно, их опухоли можно исключить.

Липомы шеи обычно не смещаются при глотании, поскольку не связаны с хрящами гортани.

Тератомы обнаруживают вскоре после рождения (уже в раннем возрасте они вызывают тяжёлые нарушения дыхания и дисфагию). Поэтому тератома в данном случае маловероятна.

Метастатические опухоли шеи редко локализуются на её передней поверхности. Чаще всего их обнаруживают в проекции левого венозного угла, по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидных мышц, в поднижнечелюстной области. Кроме того, при метастатических опухолях должны быть признаки запущенного онкологического заболевания, отсутствующие в данном случае.

Обычное проявление лимфомы: единичный увеличенный и плотный лимфатический узел на шее. Болезнь ХЏджкена во многих случаях сопровождается общими симптомами: лихорадкой, потливостью, потерей массы тела, недомоганием.

Таким образом, мы можем предполагать либо заболевание щитовидной железы, либо срединную кисту шеи.

Для дифференциальной диагностики данных заболеваний в первую очередь можно применить УЗИ. Затем обычно проводят аспирационную биопсию образования тонкой иглой и цитологическое исследование пунктата.

УЗИ: правая доля щитовидной железы 55ѓ35 мм; левая доля 30ѓ25 мм; перешеек 25ѓ20 мм. В перешейке определяется гипоэхогенное образование (кистЊ?) размером 15ѓ15 мм. Правая доля также содержит две кист� 20ѓ15 и 10ѓ10 мм.

Цитологическое исследование: пунктат содержит коллоид, клетки фолликулярного эпителия и эритроциты.

ВОПРОСЫ

Какие выводы можно сделать на основании полученной информации?

Каким должно быть дальнейшее направление дифференциальной диагностики?

Сформулируйте диагноз на данном этапе.

Назначьте последующие диагностические исследования.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты УЗИ позволяют отвергнуть диагноз срединной кист� шеи. Данные цитологического исследования, казалось бы, исключают онкологическую природу заболевания. Однако, в отличие от биопсии толстой иглой, применённая методика иногда даёт ошибочные результаты (велика вероятность попадания иглы в здоровые ткани, лежащие рядом с опухолью).

Ясно, что у больной нет рака щитовидной железы II или более тяжёлой стадии (для такого рака характерна плотная консистенция, инфильтрирующее врастание в трахею и гортань, паралич голосовых связок). И всё же нельзя исключить карциному in situ и первую клиническую стадию опухоли.

Скорее всего, мы можем исключить тиреоидиты РЋделя и ХашимЏто. Во-первых, для них не характерны данные цитологического исследования (при зобе РЋделя железа фиброзно изменена, а тиреоидит ХашимЏто описывают как “лимфоидный зоб”). Кроме того, оба заболевания протекают с клиникой гипотиреоза, отсутствующей в данном случае.

Также с большой вероятностью мы можем исключить тиреотоксический зоб. Нормостеническое телосложение, нормальные частота пульса и АД свойственны эутиреоидному зобу.

Формулируя диагноз, мы должны дать ответ на три вопроса: 1) о характере изменения паренхимы железы; 2) об эндокринном статусе пациентки; 3) о степени увеличения железы. В нашем случае диагноз звучит так: узловой (перешейка и правой доли) эутиреоидный зоб III степени.

Для подтверждения диагноза необходимо провести тест поглощения ¹³¹I, радиоизотопное сканирование железы и (иногда) определить содержание тироксина, трийодтиронина и ТТГ в сыворотке крови.

Темп поглощения ¹³¹I: за 2 ч — 3%; за 24 ч — 12%; за 48 ч — 24% (нормальные показатели).

Радиоизотопное сканирование: в перешейке и правой доле щитовидной железы определяются “холодные” области.

Гормоны сыворотки: Т₄ — 100 нмоль/л; Т₃ — 1,6 нмоль/л (в пределах нормы).

ВОПРОС

Исходя из имеющейся в Вашем распоряжении информации, назначьте лечение (если консервативное, то какими препаратами; если оперативное, то какая именно операция показана).

ОБСУЖДЕНИЕ

Тактика лечения больной узловым эутиреоидным зобом неоднозначна. При отсутствии признаков малигнизации и нарушений синтеза гормонов лечение не показано. Американские авторы рекомендуют наблюдение в динамике, а при косметических неудобствах или появлении начальных признаков синдрома сдавления — назначение экзогенных тиреоидных гормонов. В то же время (в условиях России) такой подход может быть неверным, поскольку после Чернобыльской катастрофы заболеваемость раком щитовидной железы во всех возрастных группах резко возросла. К сожалению, ни одно из существующих ныне исследований не в состоянии достоверно исключить малигнизацию узла в щитовидной железе. Мы можем с известным риском для больной отсрочить операцию и назначить тиреоидин. В таком случае больную должны часто осматривать эндокринолог и хирург эндокринологического диспансера. При сохранении прежних размеров узлов или при их росте сомнения в необходимости операции отпадут. И всё же в данной ситуации благоразумнее оперировать больную с её согласия.

Поскольку мы курируем больную эутиреоидным зобом, необходимости в лекарственной предоперационной подготовке не возникнет.

Объём операции будет зависеть от операционных находок. В частности, при единичном узле (напоминающем доброкачественный), ограниченном одной долей, оптимальный метод — тотальное удаление доли и перешейка вместе с передней частью противоположной доли. Если же узел выглядит раковым и опухоль инфильтрирует за пределы доли, показана тотальная тиреоидэктомия.

Больной выполнена операция: тотально удалена правая доля вместе с перешейком, а также переднемедиальный отдел левой доли. На второй день после вмешательства пациентка отмечает онемение губ и появление чувства “ползанья мурашек” в кончиках пальцев.

ВОПРОСЫ

С каким осложнением мы встретились?

Какие провокационные пробы и лабораторные исследования подтвердят наши подозрения?

Ваша тактика?

Каков прогноз?

ОБСУЖДЕНИЕ

Парестезии после резекции щитовидной железы могут быть первыми признаками паратиреоидной недостаточности. Если не предпринять срочных диагностических и лечебных мер, могут возникнуть тяжёлые судороги.

Диагноз можно подтвердить провокационными пробами ТруссЏ или ХвЏстека (симптом ТруссЏ: наложение жгута на плечо вызывает судорожное сведение пальцев рук; симптом ХвЏстека: судороги мускулатуры рта при перкуссии в проекции лицевого нерва.) Осложнение не вызывает сомнений, если при определении содержания кальция в крови обнаруживают низкие величины (менее 1,2 ммоль/л).

Экстренная помощь — введение 10% р-ра глюконата кальция (или хлорида кальция) в/в в количестве 10–20 мл. Возможно, что инъекции придётся повторять неоднократно. Дополнительно можно назначить витамин D.

После гемиструмэктомии стойкий гипопаратиреоз маловероятен, поскольку у больной должна сохраниться как минимум одна из паращитовидных желёз. Через несколько дней она возьмёт на себя функцию утраченных, и признаки гипопаратиреоза пойдут на убыль.

· БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ

50-летняя домохозяйка доставлена в хирургическую клинику с жалобами на сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, тошнотђ, многократную рвоту, озноб, повышение температуры тела. Болеет сутки, приступ начался постепенно, через 2 ч после приёма жирной пищи. Ранее у больной дважды были аналогичные приступы.

ВОПРОСЫ:

Какие заболевания приводят к возникновению острых болей в правом подреберье?

Какое патологическое состояние следует исключить в первую очередь?

ОБСУЖДЕНИЕ

Больв эпигастрии и правом подреберье может наблюдаться при перфорации гастродуоденальной язвы, остром гепатите, печёночной колике, остром холецистите, остром аппендиците с подпечёночным расположением отростка, правосторонней плевропневмонии, опухоли желудка и печени, переломе рёбер справа.

Для перфоративной язвы не типичны пол, возраст, постепенное начало заболевания, рвота и аналогичные приступы в анамнезе. Для печёночной колики не характерны повышение температуры тела и озноб. Для плевропневмонии не типичны тошнотЊ и рвота. Для опухолевого процесса не характерно острое начало заболевания.

Наиболее вероятны острый холецистит или острый гепатит.

Для уточнения диагноза необходимо провести объёктивное обследование.

Данные объективного обследования: больная повышенного питания, частота дыхания 20/мин, АД 130/80 мм рт.ст., пульс 100/мин, температура тела 37,8 °C. Кожа и слизистые оболочки розового цвета. Язык суховат, обложен жёлтым налётом. Над лёгкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, где в проекции жёлчного пузыря определяется опухолевидное образование 5ѓ8 см, резко болезненное. Печень у края рёберной дуги, при пальпации безболезненна. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. На нижних конечностях отёчности и цианоза нет.

ВОПРОСЫ

Какие из этих симптомов кажутся Вам значимыми?

Какие причины могут привести к появлению опухолевидного образования в правом подреберье?

ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее важный симптом, выявленный при объективном обследовании, — опухолевидное образование в правом подреберье. Образование может быть дном напряжённого, увеличенного и воспалённого жёлчного пузыря.

Для опухоли печёночного угла толстой кишки не характерно острое начало. Менее вероятно, что опухолевидное образование связано с нагноением кист� печени и поджелудочной железы.

Необходимо продолжить обследование больного.

Хирург назначил УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны, при котором обнаружен резко увеличенный в размерах жёлчный пузырь с утолщённой до 4 мм стенкой. В просвете — множественные конкременты 3–5 мм в диаметре. Общий жёлчный проток — 10 мм. Печень и поджелудочная железа не изменены.

В более подробной беседе выяснилось, что во время одного из приступов у больной были потемнение мочи и кожный зуд.

Лабораторные показатели: лейкоциты — 10,5ѓ10⁹/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 25 мм/час. Количество Hb и эритроцитов в пределах нормы.

Анализ мочи без отклонений от нормы.

Содержание трансаминаз в сыворотке крови в пределах нормы.

ВОПРОСЫ

Какие заболевания, отмеченные выше, могут быть теперь исключены из дифференциальной диагностики?

Какую лечебную тактику следует избрать хирургу?

ОБСУЖДЕНИЕ

Данные УЗИ подтвердили острый холецистит. Расширение общего жёлчного протока до 10 мм — косвенное подтверждение нарушения естественного пассажа жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Наиболее частая причина нарушения оттока — механическое препятствие, стриктуры терминального отдела общего жёлчного протока, опухоли головки поджелудочной железы или жёлчного протока. Потемнение мочи и кожный зуд в анамнезе позволяют заподозрить холедохолитиаз.

Тактика: консервативное лечение (голод, спазмолитики, антибиотики, инфузионная терапия) в течение 4–6 ч, что (в случае его неэффективности) послужит предоперационной подготовкой.

Через 6 ч от начала лечения боли сохраняются, при пальпации в правом подреберье определяется резко болезненное дно жёлчного пузыря 46 см.

Пульс 104/мин, температура тела 37,5 °C.

Анализ крови: количество лейкоцитов 12,510⁹/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 25 мм/час.

ВОПРОСЫ

Какова дальнейшая тактика хирурга?

Какой способ лечения следует избрать?

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённое лечение оказалось неэффективным. Сохраняются боли, нарастает лейкоцитоз. Показана срочная операция. При небольших сроках от начала заболевания (до 24 ч) возможна лапароскопическая холецистэктомия. Однако при расширении общего жёлчного протока до 10 мм, наличии желтухи в анамнезе необходима интраоперационная холангиография и, вероятно, ревизия желчевыводящих путей.

Больной выполнена лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружено, что жёлчный пузырь резко напряжён, увеличен в размерах. Произведена холангиография. В общем жёлчном протоке обнаружено 3 конкремента диаметром 5 мм, которые были удалены через холедохотомическое отверстие. Холецистэктомия.

Операция закончена установлением Т-образного дренажа в общий жёлчный проток и дренированием брюшной полости. Послеоперационное течение без осложнений.

· желтуха

У мужчины 40 лет появились ахоличный стул и тёмная моча, а через несколько дней — желтушное окрашивание кожи и склер. Шесть месяцев назад пациенту произведён остеосинтез в связи с переломом бедра. Лабораторные показатели: общий билирубин 4 мг%; прямой билирубин 3 мг%; АЛТ 75 МЕ/л; амилаза крови 32 МЕ/л; имеются АТ к Hb_s-Aг.

ВОПРОСЫ

Ваш предположительный диагноз?

Какие методы обследования следует провести?

ОБСУЖДЕНИЕ

Необходимо дифференцировать три вида желтухи: гемолитическую, паренхиматозную (в т.ч. и вирусную) и механическую. Исходя из того, что у больного обесцвечен стул, а уровень билирубина повышен преимущественно за счёт прямого, мы можем исключить гемолитическую желтуху. В то же время для дифференцировки паренхиматозной и механической желтух данных мало. Механическая желтуха неопластического происхождения возникает без болей (как и вирусная). Умеренно повышенное содержание АЛТ и появление в крови прямого билирубина могут быть при обоих видах желтух. Казалось бы, наличие АТ к HB_s-Aг и возможность госпитального заражения подтверждают инфекционный характер заболевания, но нельзя исключить и носительство вируса.

Необходимо провести УЗИ печени и желчевыводящих путей.

При УЗИ выявлено расширение общего жёлчного протока до 10 мм ближе к воротам печени, умеренное растяжение жёлчного пузыря, содержащего осадок (но не конкременты). Головка поджелудочной железы обычных размеров. Печень увеличена, с явлениями гепатоза, незначительно расширенными внутрипечёночными протоками.

Начато лечение вирусного гепатита. Первоначально желтуха уменьшилась, но затем рецидивировала. Результаты повторного УЗИ без динамики. Контрольное исследование АТ к HB_s-Aг дало отрицательный результат.

ВОПРОС

Какие дополнительные методы обследования следует провести?

ОБСУЖДЕНИЕ

Следует выполнить рентгенографию с введением контрастного вещества в желчевыводящие пути.

По данным эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии выявлена опухоль большого дуоденального сосочка, частично перекрывающая его просвет. По данным биопсии — аденокарцинома.

ВОПРОСЫ

Какая операция необходима?

Какие послеоперационные осложнения возможны?

ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая злокачественный характер опухоли и возможное распространение её в головку поджелудочной железы и регионарные лимфатические узлы, следует планировать радикальную операцию — панкреатодуоденальную резекцию. Если удалить опухоль не представляется возможным, показана паллиативная операция — холецистоеюностомия.

После панкреатодуоденальной резекции наибольшую опасность представляет несостоятельность анастомоза между протоком поджелудочной железы и тонкой кишкой. Если не предпринять профилактические меры (например, временное наружное дренирование вирзунгова протока, назначение ингибиторов ферментов поджелудочной железы), анастомоз скорее всего будет разрушен агрессивным панкреатическим отделяемым. Другое возможное осложнение (особенно при субтотальной панкреатэктомии) — сахарный диабет. Реже возникают псевдокисты поджелудочной железы и наружные панкреатические свищи.

· Повреждения цнс

Мужчина 30 лет доставлен в приёмный покой через 2 ч после травмы с жалобами на сильную головную боль, тошнотђ, рвоту. Травма сопровождалась потерей сознания в течение нескольких минут. Обстоятельств травмы не помнит. Неврологически: оглушён, сонлив, светобоязнь, левосторонняя пирамидная недостаточность. Ригидность мышц затылка на 3 поперечных пальца, симптом КЌрнига — 100°. На краниограмме — трещина свода черепа.

ВОПРОСЫ

Ваш предположительный диагноз?

Какие дополнительные обследования необходимо выполнить?

Какова Ваша лечебная тактика?

ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая картина заболевания позволяет с уверенностью диагностировать ушиб головного мозга и заподозрить субарахноидальное кровоизлияние.

Необходимо выполнить пункцию спинномозгового канала для анализа ликвора и определения ликворного давления, эхоэнцефалоскопию.

Ликвор с кровью (цвет клюквенного сиропа), ликворное давление 250 мм вод.ст. Срединные структуры мозга не смещены.

ВОПРОСЫ

Окончательный диагноз?

Ваша тактика?

ОБСУЖДЕНИЕ

Ушиб головного мозга лёгкой степени, осложнённый субарахноидальным травматическим кровоизлиянием. Трещина свода черепа.

Поскольку внутричерепная гипертензия незначительна и, судя по клинической картине и результатам эхоэнцефалоскопии, данных за внутричерепную гематому нет — лечение консервативное, включающее дегидратацию (осмотические диуретики), транквилизаторы, препараты, нормализующие микроциркуляцию и метаболические процессы в тканях головного мозга.

· повреждение периферическОГО нервА

У мужчины 30 лет ранение ладонной поверхности нижней трети предплечья. Затруднены сгибательные движения I–III пальцев, пронация кисти. Ладонь уплощена вследствие гипотрофии возвышения I-го пальца, болевая гипестезия и жгучая боль на ладонной поверхности кисти и I–III пальцев, а также тыла концевых фаланг тех же пальцев.

ВОПРОСЫ

Какой нерв поражён?

Какие исследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза?

Какие лечебные мероприятия необходимо начать немедленно?

ОБСУЖДЕНИЕ

Приведённые данные позволяют диагностировать повреждение срединного нерва. Для определения глубины его повреждения необходимо выполнить классическую электродиагностику срединного нерва и иннервируемых мышц. Это исследование может быть заменено ЭМГ мышц, иннервируемых срединным нервом. Необходимо немедленно обработать рану и назначить антибактериальную терапию.

Данные классической электродиагностики и ЭМГ: качественные и количественные изменения, свидетельствующие о полном перерыве нервного ствола, деиннервационная ЭМГ.

ВОПРОС

Ваша дальнейшая тактика?

ОБСУЖДЕНИЕ

Первичная хирургическая отсроченная обработка, сшивание концов пересечённого нерва, иммобилизация конечности не менее чем на 3 недели. Консервативная терапия направлена на быстрейшее восстановление проводимости по нерву.

· ТРавма

Мужчина 55 лет доставлен в приёмный покой в крайне тяжёлом состоянии. Известно, что час назад он, находясь за рулём, попал в автомобильную аварию. Больной цианотичен, дыхание поверхностное, затруднённое, пульс нитевидный. Видны симметричные вздутия на шее, в надключичных областях.

ВОПРОСЫ

Ваш предположительный диагноз?

Какие обследования необходимо выполнить немедленно?

ОБСУЖДЕНИЕ

Механизм травмы (удар о руль, сдавление грудной клетки в переднезаднем направлении) и данные первичного осмотра позволяют предположить закрытую травму лёгких с наличием одно- или двустороннего гемопневмоторакса. Припухлости в надключичных областях могут быть признаком медиастинальной эмфиземы (необходимо провести их пальпацию).

В первую очередь необходимо провести перкуссию и аускультацию лёгочных полей для выявления гемо- или пневмоторакса, определить расположение средостения. Пальпация рёбер и осторожное сдавливание в боковом и переднезаднем направлении поможет выявить переломы рёбер. Необходимо осмотреть живот и выявить возможные повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

При осмотре левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, межрёберные промежутки расширены. Признаков переломов рёбер не выявлено. При перкуссии границы сердца резко смещены вправо, слева по всем полям — тимпанит. Аускультативно слева дыхание не выслушивается. Живот напряжён в эпигастральной области, умеренно болезнен, симптомы раздражения брюшины слабо положительны. За время осмотра припухлость с шеи распространилась на лицо. При пальпации — симптом хрустящего снега.

ВОПРОСЫ

Ваш диагноз?

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Есть ли необходимость в проведении экстренных лечебных мероприятий?

ОБСУЖДЕНИЕ

Данные объективного осмотра позволяют остановиться на следующем диагнозе: закрытая травма грудной клетки с разрывом левого лёгкого, напряжённый пневмоторакс слева, острая дыхательная недостаточность, прогрессирующая медиастинальная эмфизема. Травма органов брюшной полости?

Для уточнения диагноза больному показана экстренная рентгенография органов грудной и брюшной полостей, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, анализы крови и мочи. В первую очередь необходимо разрешить напряжённый пневмоторакс (критическое состояние больного) — произвести плевральную пункцию слева в IV–VI межрёберных промежутках по передне- или среднеподмышечной линии.

При плевральной пункции слева удалено более 700 мл воздуха и 150 мл крови. Воздух продолжает поступать в плевральную полость. Состояние больного несколько улучшилось, уменьшились одышка, цианоз. Кровь, удалённая из плевральной полости, не сворачивается.

ВОПРОСЫ

Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Если кровь, удалённая из плевральной полости, не сворачивается, это свидетельствует о продолжающемся или остановившемся внутриплевральном кровотечении?

Как можно объяснить механизм нарастающей медиастинальной эмфиземы?

ОБСУЖДЕНИЕ

Плевральная пункция подтвердила диагноз напряжённого пневмоторакса слева. Постоянное поступление воздуха в плевральную полость — показание для немедленного дренирования левой плевральной полости. Угрожающее состояние больного заставляет отложить рентгенографическое обследование.

Дренирование плевральной полости следует проводить путём торакоцентеза.

Кровь, удалённая из плевральной полости, не сворачивается, что является свидетельством остановившегося внутриплеврального кровотечения (излившееся ограниченное количество крови смешалось с плевральным экссудатом; выпал фибрин; удалённая кровь не сворачивается).

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 701 | Нарушение авторских прав