АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АППАРАТОМ. На сагиттальном разрезе показаны соеди­ненные прямая и толстая кишки

Прочитайте:
  1. АППАРАТОМ
  2. АППАРАТОМ
  3. АППАРАТОМ

(ОКОНЧАНИЕ)


 
 

 

На сагиттальном разрезе показаны соеди­ненные прямая и толстая кишки. Сшива­ющий аппарат заряжен двумя рядами ско­бок, которые пройдут через ввернутые края кишок. После этого циркулярный скальпель внутри аппарата отсечет лишнюю ввернутую часть кишок.

Хирург вновь поворачивает крыльчатую гай­ку аппарата. Вращающими движениями аппа­рат медленно извлекают из пациентки через вновь созданный анастомоз.

10 Если имеется жизнеспособный саль- ник, его J-образный лоскут низводят в таз для укрытия анастомоза.

11 На сагиттальном разрезе изображен таз

после завершения наложения анасто-

моза АКК-аппаратом. Полость таза

заполнена стерильным солевым раствором (а), и


стерильный сигмоидоскоп введен через анус до уровня анастомоза (Ь). Осматривают вход в ана­стомоз. Если имеется дефект, то он будет заме­чен. В прямую кишку нагнетают небольшое ко­личество воздуха. Скобочный анастомоз не дол­жен пропускать воздух. При наличии дефекта ана­стомоза хирург заметит пузырьки воздуха на по­верхности солевого раствора. АКК-аппарат де­монтируют, и из него удаляют два кольцевидных участка ткани прямой и толстой кишок (с). Они обязательно должны быть целостными и иметь кольцевидную форму. Если кольцо разомкнуто, это свидетельствует о дефекте анастомоза. В та­ком случае анастомоз следует разобщить и нало­жить вновь или тщательно ушить дефект.

 

2 Если до операции производилось об-лучение таза, то в подходящем месте накладывают защитную разгрузочную трансверзостому.


338


339


ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ С НИЗКИМ АНАСТОМОЗОМ ПО STRASBOURG-BAKER


Метод Strasbourg-Baker подразумевает наложе­ние анастомоза «бок в конец» между сигмовид­ной кишкой и культей прямой кишки без вык­лючения из кровоснабжения нижней брыжееч­ной артерии. Он также обычно используется для сохранения передней геморроидальной артерии. Анастомоз по Strasbourg-Baker можно форми­ровать ручным швом или с использованием со­временного сшивающего аппарата (АКК).

Если кровоснабжение проксимального от­дела толстой кишки недостаточное из-за луче­вой терапии или наличия воспалительного про­цесса в кишечнике, при наложении анастомоза между толстой и прямой кишками существует опасность развития ишемии. В данном случае очень важно, чтобы сигмовидная кишка была достаточной длины и наложение анастомоза не вызвало повреждения верхней геморроидальной артерии, отходящей от нижней брыжеечной ар­терии. Если обе эти артерии повреждены, то недостаток кровоснабжения нисходящей обо­дочной и сигмовидной кишок компенсируется за счет средней толстокишечной артерии при целостности краевой артерии толстой кишки. А если имеется вероятность повреждения кра­евой артерии в результате облучения или вос­паления, то существует опасность развития ишемии части толстой и сигмовидной кишок.

МЕТОДИКА:

 

Изображены анатомия и брыжеечное кро­воснабжение нисходящей ободочной и сиг­мовидной кишок. Резекцию проксималь­ной части сигмовидной кишки выполняют ниже верхней геморроидальной артерии, если это возможно. К сожалению, уровень резекции мо­жет диктоваться распространенностью патоло­гического процесса.

 

Верхняя резекция завершена. АКК-аппа-рат с отделенной головкой введен через открытый конец сигмовидной кишки. Стержень аппарата после острого рассечения выведен через противобрыжеечный край киш­ки. На него надевают головку.

 

Кисетные швы накладывают вокруг куль­ти прямой кишки, противобрыжеечного края сигмовидной кишки и затягивают в месте выхода стержня.

340


Предупреждение. Чтобы избежать натяжения анастомоза, необходимо мобилизовать нисхо­дящий отдел толстой кишки на достаточном протяжении. Иногда ради этого приходится жер­твовать терминальной ветвью верхней гемор­роидальной артерии. Для обеспечения крово­снабжения терминального отдела толстой киш­ки и анастомоза следует, насколько это возмож­но, уделять внимание сохранению сигмовидных ветвей нижней брыжеечной артерии.

После наложения анастомоза АКК-аппа-ратом для подтверждения отсутствия дефек­тов анастомоза хирург должен выполнить три стандартных обследования: 1) ввести через анус стерильный сигмоидоскоп и тщательно визуально обследовать анастомоз; 2) в пря­мую кишку ввести небольшое количество воз­духа, а полость таза заполнить стерильным солевым раствором; появление пузырьков воз­духа свидетельствует о дефекте; и 3) провести ревизию двух циркулярных срезов кишок, уда­ленных из АКК-аппарата.

Во время резекции излишков сигмовидной кишки дистальнее накладываемого АКК-ап-паратом анастомоза хирург должен убедить­ся, что при наложении ТА-55 аппарат не прой­дет через верхнюю краевую артерию или одну из ее ветвей.

 

Поворачивают крыльчатую гайку, затем смыкают рукоятки аппарата, завершая формирование анастомоза. Обязательно находят терминальные ветви верх­ней геморроидальной артерии. Тупым инстру­ментом в брыжейке создают небольшое отвер­стие. Через него вводят аппарат ТА-55 и охва­тывают им излишнюю часть сигмовидной киш­ки. ТА-55-аппарат срабатывает, и избыточный участок кишки удаляется. По возможности сле­дует располагать ТА-55 аппарат дистальнее верх­ней геморроидальной артерии. Однако для до­статочной мобилизации толстой кишки иногда приходится жертвовать терминальными ветвя­ми верхней геморроидальной артерии. Создать анастомоз без натяжения важнее, чем сохра­нить артериальные ветви.


341


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 773 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)