ЛАПАРОТОМИИ
Современная онкогинекология требует точного определения стадии злокачественного заболевания с целью выбора наиболее эффективного метода лечения. Применявшиеся ранее неинвазивные способы обследования теперь дополнились расширенной диагностической ла-паротомией. У многих больных может быть в действительности более распространенный процесс, чем это установлено при неинвазивных методах обследования.
Описываемое в данном разделе определение стадии онкогинекологического заболевания при хирургическом вмешательстве в основном касается карцином яичника и эндометрия. Значение этого метода в диагностике эпителиальных карцином шейки матки в настоящее время спорно. Возможность получения при диагностической ла-паротомии дополнительной информации не подлежит дискуссии. Вопрос в том, оправдают ли конечные результаты лечения те дополнительные лучевые нагрузки на области таза и аорты, которые последуют за результатами диагностической лапаротомии. Для хирурга очень важно обследовать поддиафрагмальное пространство и парааор-
МЕТОДИКА:
1 Пациентка располагается на спине или в видоизмененном положении для камнесе- чения, со слегка разведенными и параллельными полу бедрами, согнутыми и фиксированными на акушерских подставках коленями. Разрез брюшной стенки выполняют от лона и выше пупка, часто до мечевидного отростка.
и 3 Начинать исследование надо с поддиафрагмального простран-ства. Эту область осматривают непосредственно или через лапароскоп. При обнаружении под правым или левым поддиафраг-мальным пространством патологических изменений следует выполнить биопсию.
В пяти отдельных областях брюшной полости надо сделать смывы: под каждым куполом диафрагмы, в каждом боковом канале и малом тазу. Полученный материал посылают на цитологическое исследование.
Исследование забрюшинного пространства начинают с рассечения брюшины в области слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки.
380
тальную область до уровня почечных сосудов. Разрез по Pfannenstiel не дает такой возможности, поэтому применять его не следует.
Цель операции — получить точную информацию о распространении метастазов по брюшной полости.
Физиологические последствия. Наиболее значимым последствием лапаротомии является образование спаек. Это имеет отрицательное значение, если в дальнейшем планируются облучение таза и аорты или внутрибрюшная химиотерапия. Спайки фиксируют внутрибрюшные структуры, например, кишки, из-за чего они получают максимальную лучевую нагрузку. Спайки образуют карманы и препятствуют распространению химиопрепаратов к местам назначения.
Предупреждение. Через низкий поперечный разрез трудно выполнить поставленные диагностические задачи, поскольку затруднен доступ в верхний отдел брюшной полости. Для хорошего обзора почечных сосудов часто требуется мобилизация трейтцевой связки и дистального отдела двенадцатиперстной кишки.
Брюшину рассекают параллельно правой общей подвздошной артерии. Затем разрез продолжают вверх по аорте до дистального отдела двенадцатиперстной кишки.
Дистальный отдел двенадцатиперстной кишки и расположенную здесь же связку Трейтца мобилизуют для хорошего обзора почечных сосудов.
Иссечение лимфатических узлов начинают на уровне левых почечных артерии и вены, где берут начало правые и левые яичниковые сосуды. Затем его продолжают в достаточном объеме вдоль аорты.
Брюшину, покрывающую аорту, ушивают синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Теперь можно начинать сами онкологические операции: гистерэктомию по Wertheim при раке шейки матки, удаление злокачественной опухоли при раке яичника или экстрафасциальную гистерэктомию при раке тела матки.
381
СИСТЕМА ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ ВЕЩЕСТВ В ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ КАТЕТЕР (ПОРТ ДЛЯ КАТЕТЕРА)
Онкологическим больным часто приходится пунктировать и катетеризировать центральные и периферические вены для проведения химиотерапии, парентерального питания или взятия крови для исследования. У многих пациентов после многократного повторения данных процедур вены на руках ввиду потери проходимости становятся непригодными к дальнейшему использованию. В таких случаях может быть эффективным использование системы «порт для катетера» (ПДК).
Физиологические последствия. Ввиду того, что скорость кровотока в центральных венах выше, чем в периферических, в них снижена опасность развития химического воспаления от введения питательных растворов и химиопрепаратов.
Предупреждение. Пациентка должна располагаться в положении Trendelenburg. Это уве-
личивает центральное венозное давление и уменьшает риск воздушной эмболии венозной системы.
Нельзя оставлять в предсердии проводник катетера, поскольку его присутствие может вызывать аритмию.
Введенный через иглу катетер нельзя извлекать через нее же обратно. Срез иглы способен повредить катетер и даже отсечь его часть, которая превратится в инородное тело в венозной системе.
Для предотвращения газовой эмболии все шприцы или катетеры, подсоединяемые к центральной венозной системе, должны быть заполнены гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида.
383
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 829 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 |
|