АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Вскрывают брюшину и с медиальной сто­роны брыжейки.

Сосуды брыжейки последовательно захва­тывают зажимами и перевязывают нитью 2/0.

10 Ректосигмовидный отдел толстой кишки захватывают и пересекают с помощью сшивающего аппарата для

наложения желудочно-кишечных анастомозов.

11 Оставшийся участок брыжейки кли-пируют и пересекают книзу до крестца.

2 Тупым путем прямую кишку отслаи-вают от крестца и копчика. При этом матку и дистальный участок прямой кишки отводят вперед и вверх, а отслаивание производят пальцами, введенными в предкрес-тцовое пространство.

При этом важно не отклоняться в стороны, чтобы не повредить вены, проходящие по кра­ям крестца, и не вызвать тем самым массивное кровотечение.

13 Боковые связки кишки с обеих сторон захвачены зажимами, пе- ресечены и лигированы до само­го леватора.

Теперь сзади весь блок удаляемых органов свободен.

450

451

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

14 Мочевой пузырь отслаивают от лона по указанному пунктирной линией направлению.

15 Раскрыто пространство Retzius, и мочевой пузырь с проксимальными ²/₃ уретры отсепарован. Боковые свя­зочные структуры пузыря захватывают зажи­мами и пересекают. Теперь можно полностью отделить единый блок органов (мочевой пу­зырь, матка и прямая кишка) от стенок таза.

16 Пальцы хирурга введены в околопу- зырное и околопрямокишечное про-странства для того, чтобы определить обе стороны основной боковой соединяющей структуры. Передняя стенка околопузырного пространства и задняя стенка околопрямоки­шечного пространства уже удалены при рас­сечении боковых связок прямой кишки и свя­зок мочевого пузыря. Остающаяся большая со­единяющая ножка содержит в себе сплетение подчревных вен. Не следует пытаться лигиро-вать каждую вену отдельно. Всю ножку цели­ком захватывают зажимами, пересекают и ли-гируют возле стенки таза.

7 Это заключительный этап тех же дей- ствий на противоположной стороне.

18 Соединяющую ножку последователь-но лигируют. Работа хирурга облег- чается, если ассистент отводит блок органов в противоположную сторону.

9 Все боковые связочные структуры за- хвачены зажимами, пересечены и ли- гированы с обеих сторон. Удаляемый блок освобожден. Он удерживается только на уретре, влагалище и прямой кишке.

452

453

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

20 Блок органов отводят вверх, уретру обнажают и пересекают на уровне

леватора.

21 Пересекают влагалище.

22 Прямую кишку пересекают на уров-не леватора или выше (если есть воз- можность).

23 Показана полость малого таза после полной экзентерации. Влагалище ушито рассасывающейся нитью 0. Культя прямой кишки готова к наложению ана­стомоза с нисходящим отделом толстой киш­ки. Будет также выполнена уростомия по Коек (см. гл. 10, стр. 464).

24 Сформированы приводящее и отво-дящее устья. Обратите внимание на две полоски синтетической поли-гликоловой сеточки, проведенные через окна в брыжейке к приводящему и отводящему ко­ленам, вплотную к устьям. Буквы А—А', В—В' и С—С обозначают порядок наложения швов, с помощью которых будет сформирован ок­руглый резервуар, который предпочтительнее трубчатого.

25 Формирование накопительного ре- зервуара завершено. Своим отводя- щим коленом он подшит к подкож­ным тканям полигликоловой нитью 3/0. Из по­лости наружу выведен катетер, который на 3 недели фиксируют швом нейлоновой нитью 1/0, чтобы предотвратить его смещение.

Рядом с созданным по Коек накопительным резервуаром размещен закрытый катетер, ко­торый выведен наружу и тоже фиксирован швом на такой же срок. Обратите внимание, что оба мочеточника соединены с приводящим устьем методом «слизистая со слизистой» и в них вве­дены эластичные J-образные катетеры. Выво­дящий катетер в течение трех недель необхо­димо промывать каждые 2-4 ч для предотвра­щения его закупоривания слизью.

454

455

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ОКОНЧАНИЕ)

26 На сагиттальном разрезе изображен J-образный резервуар из толстой кишки, соединенный анастомозом с прямой кишкой с помощью сшивающего аппа-ратм. Формирование колостомы завершено.

27 В разрезе малого таза показан сфор-мированный анастомоз. Видно уши- тое влагалище.

28 Начинают формирование J-образ-

ного лоскута сальника. Сальник от-секают от большой кривизны же­лудка. Желудочно-сальниковую артерию не затрагивают.

29 Лоскут сальника перемещен в по-лость малого таза для закрытия дна.

30 На сагиттальном разрезе видно, как лоскут сальника закрывает полость таза и поддерживает петли тонкой кишки. Сформированный из толстой кишки J-образный резервуар соединен анастомозом с прямой кишкой. В — влагалище.

31 Изображена колостома, наложен-
ная на поперечную бодочную киш-

ку. Моча отводится в накопитель­ный резервуар, сформированный по Kock. J-образный резервуар анастомозирован с пря­мой кишкой. П — почка.

456

457

ФОРМИРОВАНИЕ ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ J-ОБРАЗНОГО РЕЗЕРВУАРА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

При оперативном лечении рака женских ге­ниталий часто удаляют ректосигмовидный от­дел толстой кишки. Потом выполняют рекон­структивные операции типа выведения нару­жу конечного участка сигмовидной кишки или очень низкой колоректостомии. После этих операций у пациенток могут происходить не­желательно частые опорожнения кишечника, до 6—8 раз в сутки. Назначение опиатов для решения этой проблемы может породить про­блему наркотической зависимости.

Цель описываемой операции состоит в со­здании калового резервуара, который позво­лит уменьшить частоту опорожнений кишеч­ника и устранит необходимость применения лекарств.

Физиологические последствия. Созданный резервуар обеспечивает увеличенную емкость для накопления каловых масс. При этом уве­личивается реабсорбция жидкости, и стул при­обретает оформленный характер, сохраняя при этом мягкость. Пациентка ощущает ос­лабление тенезмов.

МЕТОДИКА:

Нисходящая толстая кишка достаточно мобилизована. Для наложения колорек-тостомы по принципу «конец в бок» ме­тодом Strasbourg-Baker выбран соответствую­щий участок. Он должен иметь длину не менее 20 см. Такие размеры позволят сформировать восходящий и нисходящий отделы J-резервуара длиной по 10 см.

В нижней точке будущего резервуара, на про-тивобрыжеечном крае, делают колотое отверстие. В него вводят аппарат для автоматического на­ложения анастомоза, который соединяет стенки резервуара на расстоянии 5 см.

Предупреждение. Для наложения анастомоза «конец в бок» по методу Strasbourg-Baker важно хорошо мобилизовать поперечный и нисходящий отделы толстой кишки, чтобы избежать натяже­ния. Многие пациентки, которым производится данная операция, ранее подверглись облучению тазовой области. Поэтому у них следует стре­миться сохранить невредимыми нижнюю бры­жеечную артерию и ее верхние геморроидаль­ные ветви, которые будут кровоснабжать анас­томоз, способствуя заживлению и уменьшая ве­роятность расхождения швов и образования сви­щей. Хотя можно применять обычную технику наложения швов, но использование специаль­ного аппарата уменьшает травматизацию тканей, способствует точности наложения швов и зна­чительно сокращает время операции. Если па­циентка ранее подверглась облучению или у нее имеются какие-либо воспалительные изменения кишечника, ей следует наложить временную от­водящую колостому, которая должна функцио­нировать до полного заживления анастомоза, обычно в течение 8 недель.

Повторное, более глубокое введение ап­парата через это же отверстие для даль­нейшего соединения стенок еще на 5 см часто бывает затруднено. Удобнее сделать два небольших отверстия, по одному в каждом от­деле, с противоположной стороны, и ввести в них бранши аппарата, завершив соединение, на­чатое снизу. Эти небольшие отверстия затем легко закрыть с помощью другого степлера.

458

459

ФОРМИРОВАНИЕ ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ J-ОБРАЗНОГО РЕЗЕРВУАРА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

(ОКОНЧАНИЕ)

По краям отверстия в нижней точке J-резервуара и краям культи прямой кишки накладывают кисетные швы ней­лоном 2/0.

Через заднепроходное отверстие вводят ап­парат для наложения анастомоза «конец в ко­нец». Аппарат раскрывают, кисетные швы за­тягивают вокруг центрального стержня. Аппа­рат закрывают, активируют, и края анастомоза оказываются соединенными.

Через отверстие виден сформированный J-образный резервуар.

460

461

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ ПО КОСК

Данная операция может быть проведена паци­енткам, у которых отсутствует функция моче­вого пузыря из-за облучения либо ввиду хирур­гического удаления. Операция заключается в создании из подвздошной кишки накопитель­ного резервуара для мочи с целью последую­щего наружного ее выведения.

Операцию предложил Nils Kock в 1982 г., и она заключалась в создании простой накопи­тельной уростомы. Donald Skinner модифици­ровал операцию, исключив рефлюкс мочи. Дан­ная модификация полностью отвечает потреб­ностям онкогинекологов.

Физиологические последствия. Skinner и со-авт. показали, что создаваемый внутренний ре­зервуар для мочи, способный заменить отсут­ствующий мочевой пузырь, должен отвечать следующим требованиям: 1) вмещать 500— 1000 мл жидкости; 2) обеспечивать низкое внут­реннее давление после наполнения; 3) устра­нять кратковременные подъемы давления; 4) со­здавать истинное удержание мочи; 5) обеспе­чивать легкость катетеризации и опорожнения; 6) предотвращать рефлюкс мочи.

Как оказалось, слизистая оболочка под­вздошной кишки хорошо адаптируется к моче. Величина ворсинок в кишке постепенно умень­шается, и со временем они совершенно упло­щаются, что устраняет абсорбцию из мочи электролитов.

Предупреждение. Для выполнения операции необходимы определенные условия: 1) доста­точная функция почек (уровень креатинина ниже 3,0 мг/дл); 2) достаточная длина тонкой кишки (чтобы удаление 80 см подвздошной кишки не привело к развитию синдрома укоро­ченного кишечника) и 3) желание самого па­циента подвергнуться данной операции, при­чем, сознавая степень сопутствующего риска (в 10-15% возможны нарушения планируемых

функций, что требует дополнительных хирур­гических вмешательств).

Низкое давление внутри резервуара и высо­кое в устьях предотвращает рефлюкс и позво­ляет пациентке удерживать мочу. В соответствии с законом Лапласа низкое давление внутри ре­зервуара сохраняется и при больших объемах жидкости.

Для выполнения этой операции оптималь­ным является срединный разрез. Место нало­жения стомы должно быть определено еще до операции. У молодых стройных женщин мы предпочитаем делать это сразу выше линии ро­ста лобковых волос. У пожилых или ожирев­ших пациенток отверстие обычно формирует­ся выше, чтобы облегчить катетеризацию. Хи­рург не должен быть ограничен в своих дей­ствиях принятым до операции решением, ибо может оказаться, что длина брыжейки не по­зволяет разместить резервуар в намеченном месте. Отсутствие наружных мочеприемников снимает проблему их укрытия. Когда данная операция выполняется в сочетании с полной тазовой экзентерацией, то последняя должна выполняться в первую очередь. Для смещения петли подвздошной кишки должны быть устра­нены все внутрибрюшные спайки.

Таким образом, в онкогинекологической практике мы применяем операцию Коск в мо­дификации Skinner по медицинским показаниям в 85% случаев для предотвращения инфицирую­щего рефлюкса и поражения верхних мочевых путей, которые обычно сопутствуют пересадкам мочеточников в петли тонкой и толстой кишок, и в 15% случаев — для улучшения качества жиз­ни. Устранение наружного мочеприемника со всеми сопутствующими проблемами (запах, не­удобство) оказывает положительный эффект на самочувствие и самоощущение пациенток, в том числе и в сексуальном отношении.

463

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ ПО КОСК

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Изображены восходящая ободочная киш­ка, слепая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки. Заметьте, что бры­жейку рассекают в малососудистом участке Treves после разделения подвздошной кишки. Разрез по брыжейке проходит латеральнее под-вздошно-ободочно-кишечной артерии и меди-альнее верхней брыжеечной артерии. Крово­снабжение всего резервуара Коск обеспечива­ется верхней брыжеечной артерией и ее ветвя­ми. У верхнего края будущего резервуара уда­ляется участок кишки длиной 5 см с прилегаю­щим участком брыжейки. Это нужно для пос­ледующего перемещения отводящего участка кишки к месту, избранному для наложения уро-стомы. Отмеряют и отмечают первые 17 см киш­ки, из которых будет сформировано отводящее колено и отводящее устье. Следующий участок кишки длиной 22 см будет являться первой по­ловиной U-образного резервуара, а второй уча­сток, также длиной 22 см, будет второй поло­виной резервуара. Последние 17 см кишки пой­дут на формирование приводящего колена и при­водящего устья.

Два участка кишки длиной по 22 см со­единяют друг с другом U-образно узло­выми швами полигликоловой нитью 3/0. Полость кишки вскрывют электрокаутером в указанном пунктирной линией направлении, примерно на расстоянии 2 см от места при­крепления брыжейки. Линия рассечения рас­пространяется на 5 см на оба колена: приво­дящее и отводящее. При рассечении проис­ходит электрокоагуляция мелких сосудов по краям разреза.

На заднюю стенку резервуара с помощью прямой тонкой кишечной иглы наклады­вают обвивной шов полигликоловой ни­тью 3/0. Потом между первым рядом наклады­вают второй ряд таких же швов.

Начато формирование приносящих и выносящих устьев. В брыжейке создают отверстие (окно Deaver) длиной 8 см в соответствии с правилом Hendren, которое ут­верждает, что в брыжейке, примыкающей к стенке тонкой кишки, можно сделать отвер­стие длиной 4 см без риска вызвать некроз этого участка кишки. Причина — обильное коллатеральное кровоснабжение кишки. От­верстие длиной 8 см необходимо для атрав-матичной инвагинации и предупреждения об­ратного выхода инвагината. В просвет кишки вводят окончатый зажим, а маленьким зажи­мом снаружи участок стенки кишки вводят между браншами первого зажима. За 10—15 минут до начала этого этапа начинают внутривенное введение папаверина (300 мг в 500 мл изотонического раствора) для обеспече­ния релаксации кишечной мускулатуры и мяг­кой атравматичной инвагинации кишки. Следу­ет ожидать некоторого падения артериального давления, не превышающее 20 мм. рт. ст. для си­столического и 10 мм. рт. ст. для диастоличес-кого давления.

Через отверстие Deaver проводят полоску по-лигликоловой сетки шириной 2 см. После пол­ного сформирования устья сетка будет фикси­рована швами.

Продолжают инвагинацию под воздей­ствием мягких миорелаксантов. Участок кишки втягивается на расстояние 6—7 см.

В устье введен сшивающий аппарат ТА-55 4,8 мм, с помощью которого на стенки устья, на 2 и 10 часах, накладывают два ряда скобок.

464

465

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ ПО КОСК

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Стенки устья сшивают другим степлером между собой дважды, на 2 и 10 часах. Дан­ный аппарат не имеет лезвия. Внутрен­ний ряд скобок удаляют и это является пре­имуществом, поскольку не остается сквозных отверстий.

Есть другой способ формирования усть­ев. В задней стенке резервуара делают ма­ленькое отверстие. В это отверстие и в просвет устья вводят аппарат и сшивают обе стенки. Образовавшиеся сквозные отверстия должны быть ушиты узловыми швами полигли-коловой нитью 3/0 и только затем можно вы­полнять следующие этапы операции. Обратите внимание, что синтетическая сеточка в отвер­стии брюшины все еще не подшита.

Завершено формирование приводящего и отводящего устьев. Заметьте, что две по­лоски полигликоловой сеточки проведе­ны через отверстия в брыжейке приводящего и отводящего колен кишки. Буквы А—А', В-В', С—С обозначают порядок наложения швов, ко­торые сформируют округлый резервуар, кото­рый предпочтительнее цилиндрического.

10 Резервуар все еще раскрыт. Через от- водящее устье с внутренней стороны проведен отводящий катетер. Он по­зволяет точно и плотно подшить сетчатую по­лоску в месте инвагинации узловыми швами по-лигликоловой нитью 3/0. Это надежно закроет само место инвагинации и предотвратит обрат­ный выход инвагината.

1 Накладывают швы в точках А-А', В— В', С-С.

2 Стенки резервуара закрывают обвив- ным швом полигликоловой нитью 3/0. Над первым рядом швов затем накла­дывают второй такой же ряд.

466

467

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ ПО КОСК

(ОКОНЧАНИЕ)

13 На полностью сформированном pe-зервуаре полигликоловая сетка укреп- лена над местами инвагинаций. В при­водящем колене кишки создают два отверстия. Через эти отверстия вниз по приводящему ко­лену через приносящее устье внутрь резервуа­ра вводят два эластичных J-образных катетера. Оба мочеточника подшивают к отверстиям, причем предварительно стенки мочеточников надсекают на глубину приблизительно 3 см.

14 J-образные катетеры проведены че-рез мочеточники в почечные лохан- ки. Мочеточники подшиты к прово­дящему колену кишки двумя слоями швов. Первый слой отдельных швов полигликоло-вой нитью 4/0 соединяет слизистые оболоч­ки. Второй слой накладывют между серозны­ми оболочкам мочеточников и кишки. Внут­ривенно вводят 3 мл индигокармина. Тща­тельно осматривают линию швов, чтобы убе­диться в ее герметичности. Обратите внима­ние, что концы мочеточниковых катетеров на­ходятся в просвете резервуара. Их изогнутые концы подтверждают, что они именно в по­лости, а не в устье.

15 Отводящее колено кишки выводят наружу через отверстие в коже по нижнему краю пупка. Для удержания выводящего катетера оно дополнительно плот­но охвачено полоской полигликоловой сетки. Обе эти меры — выведение наружу через узкое отверстие и охватывание сеткой — имеют це­лью сузить просвет отводящего колена и, та­ким образом, повысить в нем давление, чтобы оно как можно больше превосходило давление в самом резервуаре. Края колена фиксируют швами к наружному листку влагалища прямой мышцы живота.

6 Отводящее колено выведено наружу в области пупка и подшивается к кра- ям кожной раны.

7 Отводящее суженное колено кишки подшито к краям пупочного отвер- стия.

8 Выводящий катетер введен через от-водящие колено и устье внутрь ре- зервуара. Наружное отверстие сфор­мировано в области пупка. Справа изображены приводящие колено и устье с мочеточниками. Эластичные J-образные катетеры выходят из по­чечных лоханок, идут по мочеточникам, через приводящие колено и устье в полость резервуа­ра. Спустя три недели после операции их уда­ляют при цистоскопии.

Одновременно можно удалить закрытый дре­наж, который во время операции располагает­ся возле самого резервуара. Он необходим до полного заживления всех швов.

468

469

ФОРМИРОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА ИЗ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА

Операции по созданию нового влагалища на протяжении многих лет являются общепри­нятыми. Mclndoe описал методику операции для случаев, когда и мочевой пузырь, и пря­мая кишка находятся на своих обычных мес­тах (см. гл. 2, стр. 91). Но эта методика не­приемлема для пациенток, которые подверг­лись полной тазовой экзентерации с последу­ющей колоректостомией или без нее. Для та­ких случаев Berek и Hacker продемонстриро­вали возможность формирования передней стенки влагалища из лоскута сальника.

Изменяя форму лоскута сальника, который обычно используют для прикрывания дна ма­лого таза после полной тазовой экзентерации (с низкой колоректостомией или без нее), хи­рург может формировать цилиндр, создавая тем самым все стенки влагалища. Затем этот ци­линдр подшивается ко входу во влагалище, вы­стилается кожным лоскутом и становится впол­не нормально функционирующим влагалищем.

Физиологические последствия. Стенки влага­лища создаются из сальника, который иннер-вируется блуждающим нервом. Обычно меха­нические воздействия на сальник (подергива­ние, растяжение) не вызывают приятных ощу­щений, которые обычно сопутствуют полово­му акту. Тем не менее 40% пациенток, которые подверглись данной операции, сообщали об ощущениях оргазма.

МЕТОДИКА:

На этом сагиттальном разрезе показан малый таз пациентки после операции пол­ной экзэнтерации тазовых органов. В дан­ном случае сформирован очень низкий анас­томоз между нисходящим отделом толстой киш­ки и культей прямой кишки. Сохранены самые нижние отделы влагалища и уретры, располо­женные на уровне леватора и ниже его. Лоскут сальника смещен книзу и подшит сзади к мысу крестца, а спереди — к лонному сочленению.

В верхней части рисунка виден лоскут сальника, выполняющий роль поддерж­ки тазового дна, и лежащие на нем пет­ли тонкой кишки. В нижней части рисунка изображена дистальная часть лоскута, свер­нутая в цилиндр. На боковую стенку цилинд­ра накладываются отдельные швы полигли-коловой нитью 3/0.

470

Другим физиологическим последствием яв­ляется возникновение гормональных эстроге-новых рецепторов в коже пересаженного лос­кута. Этот лоскут обычно берут в области яго­диц или бедер, где таких рецепторов нет, но со временем он становится гистологически нео­тличим от нормальной слизистой влагалища. До сих пор не подтверждено, что причиной этого может быть применение препаратов эстрогена.

Предупреждение. При формировании влага­лища непосредственно сразу после полного уда­ления тазовых органов, до пересадки кожного лоскута, следует быть уверенным в надежности гемостаза раневой поверхности. Если полной уверенности нет, то сформированную из саль­ника полость надо заполнить марлей или мяг­ким муляжом, покрытым кондомом. Кожный лоскут можно пересаживать через 6—12 дней, когда опасности кровотечения уже не будет.

После пересадки кожного лоскута вновь сформированное влагалище необходимо удер­живать в растянутом состоянии до полного за­живления. Для этого в течение 6 месяцев сле­дует носить эластичный мягкий муляж, извле­кая его только перед половыми сношениями. Затем, если пациентка не живет регулярной половой жизнью, муляж следует вводить толь­ко на ночь.

На этом рисунке промежности показаны вульва и вход во влагалище. Стенка саль­никового цилиндра подшивается ко входу во влагалище отдельными швами полигликоло-вой нитью 3/0.

Полностью сформированный из лоскута сальника цилиндр подшит ко входу во вла­галище.

471

ФОРМИРОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА ИЗ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА

(ОКОНЧАНИЕ)

Показано взятие кожного лоскута. РКП — расщепленный кожный лоскут.

Взятый лоскут кожи расправлен. Пластич­ный влагалищный муляж нужных разме­ров сформирован и помещен в кондом. Муляж обертывают кожным лоскутом, и края лоскута соединяют узловыми швами полигли-коловой нитью 4/0.

Покрытый кожей муляж вводят внутрь сальникового цилиндра.

На сагиттальном разрезе показан J-образный лоскут сальника, часть которого формирует тазовое дно, а другая часть — наружные стенки нового влагалища. Покрытый кожным лоскутом влагалищный муляж введен во вновь сформированное влагалище.

Большие половые губы легко, без натя­жения соединяют несколькими узловыми швами нейлоновой нитью 2/0 на 10 дней. Между швами виден край кондома, покрываю­щего влагалищный муляж.

На 10-й день после операции пациентку вновь обследуют в операционной под наркозом. Снимают швы на вульве, извлекают муляж, и тщательно обследуют кожный лоскут, высти­лающий новое влагалище.

В последующем пациентка должна носить мягкий эластичный влагалищный муляж на протяжении 6 месяцев. Его следует ежедневно извлекать, обмывать и после спринцевания вла­галища вставлять обратно.

Если пациентка не будет вести регулярную половую жизнь и/или пользоваться муляжом, это приведет к сужению вновь созданного вла­галища.

472

473

ФОРМИРОВАНИЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1669 | Нарушение авторских прав